Aula Sobre Malformacao Cavernosa Cerebra
-
Upload
ronaldosilvajr -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
description
Transcript of Aula Sobre Malformacao Cavernosa Cerebra
Os Cavernomas Cerebrais:
O que representam, como surgem
e o que sabemos sobre a doença
até o momento.
Programa Neurovascular
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Por Jorge Marcondes, MD, PhD
Rio de Janeiro, 2014
O que são os cavernomas ?
• Os cavernomas são lesões nas quais dilatações
anormais surgem em um grupo de vasos sanguíneos
cerebrais, cujo defeito leva à fluxo sanguíneo lentificado
e é associado à extravasamento local, geralmente sem
sintoma. Tais fenômenos levam à imagens típicas em
exame de ressonância magnética.
• Aparentemente são congênitos, quando isolados, mas
com componente genético e transmissão hereditária
quando surgem na forma de muitas lesões no mesmo
indivíduo.
Cavernomas Cerebrais
Aparência do cavernoma no tecido cerebral durante uma cirurgia para sua remoção
Visão das lojas caverno-sas no aumento micros-cópico do exame de histopatologia
Malformação Cavernosa Cerebral
• Prevalência estimada: 0,4 - 0,5% da população. Prevalência estimada: 0,4 - 0,5% da população.
( 1 em cada 200 pessoas na população )( 1 em cada 200 pessoas na população )
• Significa existência de um grande estoque de Significa existência de um grande estoque de
pessoas, na população geral, que apresenta a pessoas, na população geral, que apresenta a
doença sem sintomas e que não estão doença sem sintomas e que não estão
diagnosticados.diagnosticados.
Malformação Cavernosa Cerebral
HÁ DUAS FORMAS DE APRESENTAÇÃO
1. ESPORÁDICA – Uma única lesão detectada
2. FAMILIAR - Lesões múltiplas
3 genes CCM identificados e mapeados3 genes CCM identificados e mapeadosnos quais uma mutação pode causar nos quais uma mutação pode causar
cavernomascavernomas
Cromossoma 7 Cromossoma 3
CCM2 / MGC4607
CCM1/ KRIT1
CCM3 / PDCD10
APRESENTAÇÃO CLÍNICA ( sintomas)
• INCIDENTAL - Encontrado ao acaso, em exame de Ressonância Magnética
• CRISE CONVULSIVA
• DOR DE CABEÇA
• DEFICIÊNCIA NEUROLÓGICA
Cavernomas Isolados
• Cavernomas podem surgir de forma esporádica (lesão única). Nesse caso, provavelmente não há mutação genética associada.
• Tipicamente será uma lesão solitária e familiares do paciente não terão predisposição à doença assim como seus filhos.
Importante: Ressonância deverá ser com inclusão de
Sequências G-echo ou SWI
IMAGENS EM CAVERNOMAS
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL TORNOU-SE A
MELHOR FORMA DE VISUALIZAÇÃO DE CAVERNOMAS
NO CÉREBRO E NA MEDULA ESPINHAL, SENDO O
PADRÃO-OURO DE EXAME PARA A DOENÇA.
Mesmo após 20 anos de existência de
Ressonância Magnética, persistem
dúvidas quanto à prevalência da doença
devido ao grande número de pessoas
assintomática.
Diferença entre exames de imagem na capacidade de diagnóstico dos cavernomas
Cavernoma em tomografia computorizada, praticamente não-detectável.
Mesma lesão no exame de Ressonância na sequência SWI.
Sinais de micro-hemorragias Sinais de micro-hemorragias
TÍPICAS em sequências de TÍPICAS em sequências de
ressonância magnética ressonância magnética
(Depósito de baixo sinal de (Depósito de baixo sinal de
hemossiderina) hemossiderina)
Toda malformação cavernosa cerebral tem sinais Toda malformação cavernosa cerebral tem sinais de micro-hemorragias repetidas em imagem de micro-hemorragias repetidas em imagem
ressonância !ressonância !
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CAVERNOMAS NA SEQUÊNCIA
T2
G-Eco SWIT2
A Melhor forma de verificar um Cavernoma no Cérebro.
Artigo do programa Neurovascular da UFRJ definindo a melhor sequência de Ressonância para Identificação de múltiplos cavernomas.
Considerada padrão ouro para
neuroimagem de cavernomas
cerebrais, levando à maior
estimativa de múltiplas lesões e
real penetrância da forma familiar
da doença, quando comparada
com sequências T1 e T2.
RESSONÂNCIA NA SEQUÊNCIA SWI
Cavernomas podem estar associados frequentemente com anomalia venosa do desenvolvimento (AVD), também chamadas de "angioma venoso" nos laudos de Ressonância.
SWI também é a melhor sequência paraavaliar co-existência de AVD
Porém AVD pode ser um achado isolado em exame de ressonância e não ter significado clínico pois é a variação anatômica vascular mais frequente no cérebro humano.
O ANGIOMA VENOSO
Definição clínica de Hemorragia em
Malformação Cavernosa Cerebral
DEFINIÇÃO: Início agudo ou subagudo de sintomas como Início agudo ou subagudo de sintomas como
cefaléia, crise convulsiva, diminuição de consciência ou cefaléia, crise convulsiva, diminuição de consciência ou
novo/piora de déficit neurológico relacionado à novo/piora de déficit neurológico relacionado à
localização anatômica do cavernoma, associado à localização anatômica do cavernoma, associado à
imagem por exames de neuroimagens, patológica ou imagem por exames de neuroimagens, patológica ou
cirúrgica de recente hemorragia intra e / ou extra-cirúrgica de recente hemorragia intra e / ou extra-
lesional.lesional.ATENÇÃO: A definição A definição não inclui não inclui aumento de tamanho aumento de tamanho de um cavernoma ou existência de halo de de um cavernoma ou existência de halo de hemossiderina. hemossiderina.
Estudos recentes, analisando história natural dos cavernomas,
não detectaram multiplicidade como fator de risco para
hemorragia de lesõesThe natural history of intracranial cavernous malformations
Neurosurg Focus 30 (6):E24, 2011
Múltiplos cavernomas não significam risco aumentado de sangramento em
cada lesão
Paciente com inúmeras lesões, assintomático, aos 75 anos.
Registro de Doenças Negligenciadas
As chances de compreender melhor o
comportamento de uma doença, e fazer a
prospecção da sua história natural e
variação biológica entre indivíduos, estão
associadas à criação do seu melhor
registro possível em uma região ou país.
Aliança Cavernoma Brasil ( ACBra)
Um dos objetivos da Aliança Cavernoma Brasil
(ACBra) é auxiliar autoridades de saúde do
Brasil na identificação, a prevalência, além das
características clínicas e genéticas, dos
cavernomas cerebrais no Brasil, uma doença
ainda negligenciada em estatísticas de saúde.
NOTIFICAÇÃO
DENTRO DE CRITÉRIOS DE CAVERNOMAS
APÓS REVISÃO
INCLUIDO NO BANCO DE DADOS ( CLINICO,
GENÉTICO DE DE IMAGENS)
Acompanhamento Clínico e de Neuroimagens
ClinicosNeurocirurgiõesNeurologistas
Patologistas
Radiologistas
Encontrado em rotina de buscas de outras doenças
NÃOEXCLUIDOS
REGISTRO DE CAVERNOMAS
REGISTRO DE CAVERNOMAS
GENÉTICA?
• Conhecer o perfil genético da doença no Brasil não
significa apenas saber qual o gene afetado, quando for
identificado um(a) paciente com múltiplas lesões
cerebrais e com chances de 50 % de parentes de primeiro
grau terem a doença.
•Os diferentes genes que causam a doença ( CCM1, CCM2
ou CCM3) não são parecidos.
•Portadores de mutação no gene CCM3 podem ter forma
mais agressiva.
GENÉTICA?
• Futuro desenvolvimento de remédios no tratamento de
cavernomas dependerão de ensaios ( testes ) clínicos,
e a informação genética determinará qual paciente seria
candidato à determinado teste, ou se uma medicação
seria benéfica a todas às formas da doença.
• Conhecer o perfil genético do pacientes na população
brasileira será importante nesse sentido.
•Lesões múltiplas são marcadores de alta probabilidade de doença familiar.
•A penetrância familiar ( taxa de parentes com a doença) pode ser inicialmente avaliada com ressonância de familiares de primeiro grau.
• Portadores de cavernoma medular devem fazer Ressonância também do cérebro, sempre incluindo sequência G-Echo ou, se possível, sequência SWI, devido à chance aumentada de serem encontradas múltipas lesões.
Malformação Cavernosa Familiar
O Cuidado com Anticoagulantes
Pessoas com diagnóstico de malformação cavernosa
cerebral devem evitar uso de medicações que alterem a
coagulação sanguínea, tais como qualquer remédio
contendo ácido acetilsalicílico ( AAS), ginko-biloba e
anticoagulantes, entre outras.
Uso De Anti-inflamatório Não-esteroide - AINEs
Pacientes com Malformação Cavernosa Cerebral - CCM deve atentar-se quanto ao uso de medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides. Ainda que alguns pacientes façam uso de tais medicamentos, sem necessariamente apresentarem qualquer complicação relacionada à CCM, é possível que haja maior risco de hemorragia. Desta forma tal indicação deve ser discutida com o médico responsável pela prescrição, e apresentada ao neurologista que acompanha o paciente para que possam fazer a escolha mais assertiva quanto ao uso da medicação.
Pacientes com CCM e o Uso do Paracetamol
Em contraste aos AINEs o Tylenol (Paracetamol) é a
medicação recomendada para pacientes com CCM em
caso de dores de cabeça. Este é um analgésico comum e
até então não apresentou tendência à sangramentos em
pacientes com CCM.
CONCLUSÕES
• Cavernoma é uma das mais frequentes (0,5%)
malformações vasculares cerebrais e geralmente
manifesta-se com crise convulsiva.
• Ressonância magnética detecta potencialmente todos os
casos.
• Como existem chances de 50% dos casos serem
familiares torna-se mandatório exigir que sequências
como G-echo ou SWI sejam feitas para eliminar essa
possibilidade .
•Portadores de doença familiar, ao contrário dos
esporádicos, apresentam frequentemente múltiplas
lesões indolentes no tronco cerebral e devem ser
manuseadas conservadoramente sempre que possível.
•Portadores de lesão medular devem ser submetidos à
Ressonância cerebral, com as sequências G-ECHO ou
SWI, para descartar doença familiar.
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
• Em estudo de um grupo grande de pacientes no
estado do Rio de Janeiro confirmamos a prevalência
do perfil mutacional do gene CCM1 dos descendentes
hispânicos.
• Tal perfil é encontrado em 90% das famílias de todos
os artigos publicados até o momento.
• Casos familiares (múltiplos cavernomas)
assintomáticos, ou pouco sintomáticos, podem ser
acompanhados com observação.
• Cirurgia de retirada de um cavernoma nessas
circunstâncias, (múltiplas lesões), na qual existe
tendência a formarem-se outros cavernomas, deve ser
considerada apenas em casos de óbvio crescimento da
lesão, crises convulsivas que não respondem à
tratamento medicamentoso ou hemorragia recorrente.
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
• Em casos de epilepsia refratária à remédios deve-se
estudar cuidadosamente, caso a caso, para ser
verificada qual lesão é responsável pelas crises na
programação de eventual cirurgia.