Aula Programa Saúde da Família

PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)

Seu principal propósito: • Reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo

tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros.

A estratégia do PSF• Prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma

integral e contínua.Quanto ao atendimento:• Prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos,

enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família.

Assim, • Profissionais e população acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade, o que

facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade.

DIRETRIZES OPERACIONAIS

PRINCÍPIOS BÁSICOSA estratégia do PSF incorpora e reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) - universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade - e está estruturada a partir da Unidade Básica de Saúde da Família, que trabalha com base nos seguintes princípios:

Caráter substitutivo, complementariedade e hierarquização• A Unidade de Saúde da Família está inserida no primeiro nível de ações e serviços

do sistema local de assistência, denominado atenção básica. • Atenção integral aos indivíduos e famílias - promoção, proteção e recuperação;• Equipe multidisciplinar;• Porta de entrada do sistema local de saúde;• Referência e contra-referência;• Atuação centrada nos princípios da vigilância à saúde.

Adscrição da clientelaTerritorialização• A Unidade de Saúde da Família trabalha com território de abrangência definido e é

responsável pelo cadastramento e o acompanhamento da população vinculada (adscrita) a esta área.

• Recomenda-se que uma equipe seja responsável por uma área onde residam de 600 a 1000 famílias, com o limite máximo de 4.500 habitantes.

Cadastramento da Clientela• Visitas domiciliares;• Identificação: componentes familiares, morbidade referida, condições de moradia,

saneamento e condições ambientais, ...• Início do vínculo da unidade de saúde/equipe com a comunidade.

Instalação das Unidades de Saúde da Família• Postos de saúde, centros de saúde ou unidades básicas de saúde.

Composição das EquipesEquipe multiprofissional• Cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um

auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS).

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• Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos - poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais.

• A Unidade de Saúde da Família pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade.

Atribuições das EquipesMédico:Atende a todos os integrantes de cada família, independente de sexo e idade, desenvolve com os demais integrantes da equipe, ações preventivas e de promoção da qualidade de vida da população.

Enfermeiro:Supervisiona o trabalho do ACS e do Auxiliar de Enfermagem, realiza consultas na unidade de saúde, bem como assiste às pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem, no domicílio.

Auxiliar de enfermagem:Realiza procedimentos de enfermagem na unidade básica de saúde, no domicílio e executa ações de orientação sanitária.Agente Comunitário de Saúde:Faz a ligação entre as famílias e o serviço de saúde, visitando cada domicílio pelo menos uma vez por mês; realiza o mapeamento de cada área, o cadastramento das famílias e estimula a comunidade.

Cada equipe é capacitada para:• conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, por meio de

cadastramento e diagnóstico de suas características sociais; demográficas e epidemiológicas;

• identificar os principais problemas de saúde e situações de risco aos quais a população que ela atende está exposta;

• elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença;

• prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda, organizada ou espontânea, na Unidade de Saúde da Família, na comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;

• desenvolver ações educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de saúde identificados

BASES DAS AÇÕES DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Espera-se, dos integrantes da Saúde da Família, que estejam preparados para dar solução aos principais problemas de saúde da comunidade, organizando sua atividade em torno de Planejamento de Ações, Saúde, Promoção e Vigilância, Trabalho Interdisciplinar em Equipe e Abordagem Integral à Família.

I. Planejamento das Ações

A equipe deve:• Conhecer os fatores determinantes do processo saúde-doença do indivíduo, das

famílias e da comunidade;• Estabelecer prioridades entre problemas detectados e traçar estratégias para sua

superação;• Conhecer o perfil epidemiológico da população de sua área de abrangência;

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• Garantir estoques regular de todos os insumos para as estratégias e funcionamento da USF.

II. Saúde, Promoção e Vigilância à Saúde

A equipe deve:• Conhecer os fatores (sociais, políticos, econômicos, ambientais, culturais,

individuais) que determinam a qualidade de vida da população adstrita;• Entrar em articulação com outros setores da sociedade e movimentos sociais

organizados, integrando ações para a qualidade de vida da comunidade;• Estimular a participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das

ações de saúde;• Articular, com a rede institucional local, ações integradas para a melhoria constante

da qualidade de saúde da população.

III. Trabalho Interdisciplinar em Equipe

A equipe deve:• Conhecer e analisar o trabalho de toda a equipe, verificando as atribuições

específicas e do grupo, na USF, no domicílio e na comunidade;• Compartilhar conhecimentos e informações para o desenvolvimento de trabalho em

equipe;• Participar da formação e do treinamento de pessoal auxiliar, voluntários e

estagiários de outros serviços, preparando-os para identificar os principais problemas biológicos, mentais e sociais da comunidade.

IV. Abordagem Integral da Família

A equipe deve:• Compreender a família de forma integral e sistêmica, como espaço de

desenvolvimento individual e de grupo, dinâmico e passível de crises;• Identificar a relação da família com a comunidade;• Identificar processos de violência no meio familiar e abordá-los de forma integral,

organizada, com participação das diferentes disciplinas e setores e de acordo com os preceitos legais e éticos existentes.

REORGANIZAÇÃO DAS PRÁTICAS DE TRABALHO

Diagnóstico da Saúde da Comunidade

Planejamento/programação local

Complementariedade

Abordagem multiprofissional

Referência e contra-referência

Educação Continuada

Estímulo à ação intersetorial

Acompanhamento e avaliação

Controle social

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ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO

Priorizar Sensibilização e divulgação

Adesão

Recrutamento, seleção e contratação de recursos humanos

Capacitação das equipes

Treinamento introdutório

Educação continuada e ou permanente

Financiamento

Atribuições dos membros das equipes:

Médico:Atende a todos os integrantes de cada família, independente de sexo e idade, desenvolve com os demais integrantes da equipe, ações preventivas e de promoção da qualidade de vida da população.Enfermeiro:Supervisiona o trabalho do ACS e do Auxiliar de Enfermagem, realiza consultas na unidade de saúde, bem como assiste às pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem, no domicílio.Auxiliar de enfermagem:Realiza procedimentos de enfermagem na unidade básica de saúde, no domicílio e executa ações de orientação sanitária.Agente Comunitário de Saúde:Faz a ligação entre as famílias e o serviço de saúde, visitando cada domicílio pelo menos uma vez por mês; realiza o mapeamento de cada área, o cadastramento das famílias e estimula a comunidade.

Cada equipe é capacitada para:

· conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, por meio de cadastramento e diagnóstico de suas características sociais;· demográficas e epidemiológicas;· identificar os principais problemas de saúde e situações de risco aos quais a população que ela atende está exposta;· elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença;· prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda, organizada ou espontânea, na Unidade de Saúde da Família, na comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;· desenvolver ações educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de saúde identificados

Como Implantar :

A implantação do Programa Saúde da Família depende, antes de tudo, da decisão política da administração municipal, que deve submeter a proposta ao Conselho Municipal de Saúde e discutir o assunto com as comunidades a serem beneficiadas. O Ministério da Saúde,

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juntamente com as Secretarias Estaduais de Saúde, está empenhado em dar todo o apoio necessário à elaboração do projeto e à sua implantação, que começa com as seguintes etapas:· identificar as áreas prioritárias para a implantação do programa; mapear o número de habitantes em cada área;· calcular o número de equipes e de agentes comunitários necessários;· adequar espaços e equipamentos para a implantação e o funcionamento do programa;· solicitar formalmente à Secretaria Estadual de Saúde a adesão do município ao PSF;· selecionar, contratar e capacitar os profissionais que atuarão no programa.Para mais informações sobre como implantar o PSF em seu município, procure a Secretaria Estadual de Saúde.

Monitorização e Avaliação:

O acompanhamento das ações e os resultados das atividades realizadas pelas equipes do PACS/PSF são monitorados pelo Sistema de Informação de Atenção Básica (Siab). Criado em 1998, foi pensado como instrumento gerencial dos Sistemas Locais de Saúde, adotando como conceitos básicos território, problema e responsabilidade sanitária, completamente inserido no contexto de reorganização do SUS no país, o que fez com que assumisse características distintas dos demais sistemas existentes. Tais características significaram avanços concretos no campo da informação em saúde. Dentre elas, destacamos:

• micro-espacialização de problemas de saúde e de avaliação de intervenções; • utilização mais ágil e oportuna da informação; • produção de indicadores capazes de cobrir todo o ciclo de organização das ações de

saúde a partir da identificação de problemas; • consolidação progressiva da informação partindo de níveis menos agregados para mais

agregados.

O Siab é um sistema de informação territorializado, cujos dados são gerados por profissionais de saúde das equipes de saúde da família, coletados em âmbito domiciliar e em unidades básicas nas áreas cobertas pelo PACS/PSF. O fato da coleta de dados se referir a populações bem delimitadas tem possibilitado a construção de indicadores populacionais referentes às áreas de abrangência do Programa, que podem ser agregadas em diversos níveis.A agregação dos dados confere grande agilidade ao Sistema, gerando uma informação oportuna, no processo de decisão em saúde, o que tem sido apontado com uma de suas vantagens. Aliada a esta característica, o seu grande nível de desagregação favorece sua utilização enquanto instrumento de planejamento e gestão local. Entre os diversos Sistemas de Informação em Saúde, é o que trabalha com o nível de desagregação das microáreas. O Siab possui um amplo elenco de indicadores, permitindo a caracterização da situação sócio-sanitária e do perfil epidemiológico e o acompanhamento das ações de saúde desenvolvidas. Vale destacar que se trata do único sistema de informação de saúde que disponibiliza indicadores sociais, permitindo aos gestores municipais monitorar condições sócio-demográficas das áreas cobertas, que só estão disponíveis neste nível de desagregação nos anos censitários.Os limites do SIAB estão relacionados, principalmente, à realização de análises que requerem a individualização de dados, às restrições relacionadas ao fato de só abranger unidades básicas de saúde onde atuam equipes de saúde da família, a problemas de natureza tecnológica do sistema informatizado e ao fato de apresentar um elenco muito extenso de variáveis a serem coletadas e formulários a serem preenchidos.Com relação a esta última questão, vale ressaltar que este não é um problema específico do SIAB, mas reflexo da organização histórica do próprio sistema de saúde e de seus efeitos sobre os sistemas de informação. A multiplicidade de formulários a serem preenchidos nas unidades de saúde para atender às demandas dos diferentes sistemas, a inexistência de uma cultura institucional de análise e a pouca qualificação dos profissionais de saúde no manejo de informações tem implicado na pouca utilização de dados pelos diferentes níveis do sistema, criando uma enorme contradição na medida em que o esforço de produção da informação em saúde se sustenta na possibilidade de sua efetiva utilização para o conhecimento da realidade e para o processo de decisão.

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Os principais instrumentos de coleta do SIAB são:

• Ficha de cadastro das famílias e levantamento de dados sócio-sanitários, preenchida pelo agente comunitário de saúde (ACS) no momento do cadastramento das famílias, sendo atualizada permanentemente;

• Fichas de acompanhamento de grupos de risco e de problemas de saúde prioritários, preenchidas mensalmente pelos agentes comunitários de saúde, no momento de realização das visitas domiciliares;

• Fichas de registro de atividades, procedimentos e notificações, produzidas mensalmente por todos os profissionais das equipes de saúde.

Os dados gerados através das fichas de coleta são, em grande parte, agregados, e alguns deles são consolidados antes de serem lançados no programa informatizado. Uma vez processados os dados, são produzidos os relatórios de indicadores do SIAB. São eles:

• Consolidado de famílias cadastradas – apresenta os indicadores demográficos e sócio-sanitários por micro-área, área, segmento territorial, zona (urbana/rural), município, estado e região;

• Relatório de Situação de Saúde e Acompanhamento das Famílias - que consolida mensalmente as informações sobre situação de saúde das famílias acompanhadas por área, segmento territorial, zona (urbana/rural), município, estado e região;

• Relatório de produção e marcadores para avaliação - que consolida mensalmente as informações sobre produção de serviços e a ocorrência de doenças e/ou situações consideradas como marcadoras por área, segmento territorial, zona (urbana/rural), município, estado e região.

Reformulação do Siab:

- Desde o ano de 2001, levando-se em conta os limites do Siab acima relacionados bem como a necessidade de racionalizar a coleta de dados no nível local e o número de sistemas e aplicativos, o MS vem trabalhando na perspectiva de disponibilizar um sistema de informação, que amplie seu escopo e extrapole os limites do PACS/PSF. Ampliando o conceito da atenção básica e das atribuições desse nível de atenção, atualmente vem elegendo o que seria objeto de monitoramento a ser contemplado pelo sistema, de acordo também com a Política de Informação e Informática para o SUS.As discussões avançaram no sentido do Siab estar incorporando variáveis e indicadores essenciais para o monitoramento da atenção básica do sispré-natal, Sis-Hiperdia, Siapi, SIA e Sistema Bolsa-Alimentação além da integração com o Sistema Cartão Nacional de Saúde, Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Scnes) e Sistema do cadastro nacional de usuários e domicílios (Cadsus).Inova ao trazer para o contexto do monitoramento as ações voltadas para a vigilância e a promoção da saúde. Neste sentido, as discussões e definições têm passado por todas as áreas que têm interface com a atenção básica, garantindo os avanços do Siab atual, já referidos anteriormente.A etapa final de reformulação do Siab está prevista para o 1º semestre de 2004. A proposta que vem sendo desenhada e o acompanhamento junto às secretarias estaduais e municipais de saúde integra a política de institucionalização da avaliação na atenção básica, contribuindo para a reorganização da atenção à saúde.

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Os principais instrumentos de coleta do SIAB são:

• Ficha de cadastro das famílias e levantamento de dados sócio-sanitários, preenchida pelo agente comunitário de saúde (ACS) no momento do cadastramento das famílias, sendo atualizada permanentemente;

• Fichas de acompanhamento de grupos de risco e de problemas de saúde prioritários, preenchidas mensalmente pelos agentes comunitários de saúde, no momento de realização das visitas domiciliares;

• Fichas de registro de atividades, procedimentos e notificações, produzidas mensalmente por todos os profissionais das equipes de saúde.

Os dados gerados através das fichas de coleta são, em grande parte, agregados, e alguns deles são consolidados antes de serem lançados no programa informatizado. Uma vez processados os dados, são produzidos os relatórios de indicadores do SIAB. São eles:

• Consolidado de famílias cadastradas – apresenta os indicadores demográficos e sócio-sanitários por micro-área, área, segmento territorial, zona (urbana/rural), município, estado e região;

• Relatório de Situação de Saúde e Acompanhamento das Famílias - que consolida mensalmente as informações sobre situação de saúde das famílias acompanhadas por área, segmento territorial, zona (urbana/rural), município, estado e região;

• Relatório de produção e marcadores para avaliação - que consolida mensalmente as informações sobre produção de serviços e a ocorrência de doenças e/ou situações consideradas como marcadoras por área, segmento territorial, zona (urbana/rural), município, estado e região.

Reformulação do Siab:

- Desde o ano de 2001, levando-se em conta os limites do Siab acima relacionados bem como a necessidade de racionalizar a coleta de dados no nível local e o número de sistemas e aplicativos, o MS vem trabalhando na perspectiva de disponibilizar um sistema de informação, que amplie seu escopo e extrapole os limites do PACS/PSF. Ampliando o conceito da atenção básica e das atribuições desse nível de atenção, atualmente vem elegendo o que seria objeto de monitoramento a ser contemplado pelo sistema, de acordo também com a Política de Informação e Informática para o SUS.As discussões avançaram no sentido do Siab estar incorporando variáveis e indicadores essenciais para o monitoramento da atenção básica do sispré-natal, Sis-Hiperdia, Siapi, SIA e Sistema Bolsa-Alimentação além da integração com o Sistema Cartão Nacional de Saúde, Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Scnes) e Sistema do cadastro nacional de usuários e domicílios (Cadsus).Inova ao trazer para o contexto do monitoramento as ações voltadas para a vigilância e a promoção da saúde. Neste sentido, as discussões e definições têm passado por todas as áreas que têm interface com a atenção básica, garantindo os avanços do Siab atual, já referidos anteriormente.A etapa final de reformulação do Siab está prevista para o 1º semestre de 2004. A proposta que vem sendo desenhada e o acompanhamento junto às secretarias estaduais e municipais de saúde integra a política de institucionalização da avaliação na atenção básica, contribuindo para a reorganização da atenção à saúde.

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