Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão
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Prof. Fernando Luiz Herkenhoff Vieira
Anti-hipertensivos
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FATORES DERISCO
CLASSIFICAÇÃO DEPRESSÃO ARTERIAL
DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCOCARDIOVASCULAR
AUMENTADO
LESÕES EM ÓRGÃO ALVO
Fonte: www.sbh.org.brFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoPortal da Hipertensão
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
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Estratificação do Risco Individual do Paciente Hipertenso
Fatores de risco Pressão Arterial
Normal LimítrofeHipertensão
estágio 1Hipertensão
estágio 2Hipertensão estágio 3
Sem fator de riscoSem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto
1 a 2 fatores de risco Risco baixo
Risco baixo
Risco médio Risco médio Risco muito alto
3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou
diabetes melitoRisco médio
Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto
Doença Cardiovascular Risco altoRisco
muito altoRisco muito
altoRisco muito
altoRisco Muito alto
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HEREDITARIEDADE - AMBIENTE
PRÉ-HIPERTENSÃO
HIPERTENSÃO LÁBIL
HIPERTENSÃO ESTABELECIDA
NÃO-COMPLICADA COMPLICADA
EVOLUÇÃO ACELERADA
MALIGNA
CARDÍACA HVE
ICC INFARTO
GRANDES VASOS ATEROSCLEROSE
CEREBRAL AVC ISQUÊMICO
AVC HEMORRÁGICO ISQUEMIA CEREBRAL
TRANSITÓRIA
RENAL NEFROSCLEROSE
INS. RENAL CRÔNICA
IDADE
0-30 ANOS
20-40 ANOS
30-50 ANOS
HISTORIA NATURAL HISTORIA NATURAL DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA
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1. Ingesta excessiva de sódio: aumenta volemia
2. Estresse: aumenta atividade simpática
3. Obesidade: hiperinsulinemia
4. Genética: retenção de sódio diminuição filtração renal alteração membrana celular
5. Fatores derivados do endotélio: endotelina
Hipertensão Arterial Primária Patogenia
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Hipertensão arterialComplicações
Órgão - alvo Hipertensivas Ateroscleróticas
Cérebro AVC Hemorrágico AVC Isquêmico
Coração Hipertrofia, ICC Doença Coronariana
Rins Nefrosclerose Ateromatose A. Renal
Vasos Dissecção Aórtica Aneurisma Arterial
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ClassificaçãoPressão Sistólica (mmHg)
Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 ≥ 90
Classificação do status pressórico
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Recomendações para seguimento
(prazos máximos para reavaliação)*
Pressão Arterial inicial (mmHg)**Seguimento
Sistólica Diastólica
< 130 < 85Reavaliar em 1 ano Estimular mudanças no estilo de vida
130-139 85-89Reavaliar em 6 meses *** Insistir em
mudanças no estilo de vida
140-159 90-99Confirmar em 2 meses *** Considerar
MAPA/MRPA
160-179 100-109Confirmar em 1 mês*** Considerar
MAPA/MRPA
180 110Intervenção medicamentosa imediata
ou reavaliar em 1 semana***
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PATOFISIOLOGIA E TRATAMENTO DE PATOFISIOLOGIA E TRATAMENTO DE HIPERTENSÃOHIPERTENSÃO
Hiperatividade do SNC/SNA-bloqueadores
-bloqueadores
Hiperatividade do SARAInibidores da ECA
AT1 ,Antagonistas da Renina
Retenção de sódio Diuréticos
Vasoconstricção aumentada Antagonistas do cálcio
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Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.
Atingir metas pressóricas preconizadas.
* < 140/90 mmHg (população geral).
* < 130/80 mmHg (diabéticos e doentes renais crônicos e de alto risco CV). (120/80)
Evitar a lesão de órgão alvos
Aumentar a sobrevida do paciente
Melhorar a qualidade de vida do paciente
Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.
Atingir metas pressóricas preconizadas.
* < 140/90 mmHg (população geral).
* < 130/80 mmHg (diabéticos e doentes renais crônicos e de alto risco CV). (120/80)
Evitar a lesão de órgão alvos
Aumentar a sobrevida do paciente
Melhorar a qualidade de vida do paciente
Objetivos do tratamento antihipertensivo
VII JOINTVII JOINTFonte: www.sbh.org.brFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoPortal da Hipertensão
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Monoterapia x Terapia CombinadaDiurético +
Inibidor da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueadores do receptor AT1
Betabloqueador
Esquemas Terapêuticos
Fluxograma para o Tratamento da Hipertensão Arterial
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DIURÉTICOS
BETA,ALFA BLOQUEADORES
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
I NIBIDORES DA ECA - ANTAGONISTAS DA RENINA
BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II
INIBIDORES ADRENÉRGICOS
Ação Central – agonistas alfa-2 centrais
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1-adrenérgicos
BETABLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICO
VASODILATADORES DIRETOS
Classes de anti-hipertensivos para o uso clínico
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Associação de Anti-hipertensivos
Classes distintas em doses menores
Tendência atual à adoção do tratamento inicial com um anti-hipertensivo + diuréticos
Terapêutica Anti-hipertensiva Combinada
Fluxograma para o Tratamento da Hipertensão Arterial
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Tratamento da hipertensão Diuréticos
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DIURÉTICOS – doses padrões de referência
DROGAS dose posologia
Inibidores da Anidrase
Acetazolamida (Diamox e G)
Diclorofenamida (Daranide)
250mg
50mg
1-4 x/dia
Diuréticos de Alça
Bumetanida (Bumex)
Ác. Etacrínico (Edecrin)
Furosemida (Lasix e G)
0,5-2mg
50-200mg
2,5-20mg
Única ou em duas tomadas
Diuréticos Tiazídicos
Benzotiazida (Exna)
Clortalidona (Higroton)
Hidroclortiazida (Esidrex)
25-100mg
12,5-25mg
25-50mg
2 x/dia
1x/dia
1,2x/dia
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DIURÉTICOS – doses padrões de referência
Drogas Nome com. Prep/posologia
Poupadores de Potássio
Espirolactona
Triantereno
Amilorida
Aldactone
Dyazide
Moduretic
12,5/25 mg
25/25mg
50/25mg
5/50mg (1 x/dia)
Osmótico Manitol
12,5g EV
(vol. urinário)
1-2g/kg
(Pr.intracraniana e intra-ocular)
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DIURÉTICOS REABSORÇÃO Na+ EXCREÇÃO
Na+
H2O
VOLEMIA DIURESE
DÉBITO CARDÍACO
PRESSÃO ARTERIAL
EFEITO INICIAL DOS DIURÉTICOS NO EFEITO INICIAL DOS DIURÉTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
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PRESSÃO ARTERIAL
ESTIMULA MECANISMOS COMPENSATÓRIOS CATECOLAMINAS
RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
REABSORÇÃO
Na+
H2O
RVP
Na+ e H2O
Parede arteriolar
Reatividade vascularRVP
HIPONATREMIA
VOLEMIA DISCRETAMENTE REDUZIDA
EFEITO CONTINUADO DOS DIURÉTICOS NO EFEITO CONTINUADO DOS DIURÉTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
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• Hipocalemia
• Hiponatremia
• Hiperuricemia
• Hiperglicemia
• Hipertrigliceridemia
• Aumento da resistência à insulina
Alguns efeitos colaterais Alguns efeitos colaterais adversos dos diuréticosadversos dos diuréticos
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Tratamento da hipertensão:Bloqueadores Beta Adrenérgicos
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BETA-BLOQUEADORES
Mecanismo de Ação
1.Bloqueio dos efeitos do sistema nervoso
simpático periférico
2.↓ Débito e freqüência cardíaca
3. ↓ Produção de renina e inibição do SARA
4. Modulação da regulação da PA no SNC
(Propranolol)
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BLOQUEADORES CONTINUADO
BLOQUEIO CARDÍACO
CONTRATILIDADE
FREQUÊNCIA CARDÍACA
DÉBITO CARDÍACO
ALDOSTERONA
PRÉ-CARGA
PRESSÃO ARTERIAL
BLOQUEIO RENAL
LIBERAÇÃO DE RENINA
ANGIOTENSINA II
RVP
EFEITO CONTINUADO DOS EFEITO CONTINUADO DOS -BLOQUEADORES -BLOQUEADORES NA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVANA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
![Page 24: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/24.jpg)
DROGAS QUE BLOQUEIAM OS RECEPTORES - ADRENÉRGICOS
NÃO SELETIVAS SELETIVAS COM ATIVIDADE
BLOQUEANDO
Nadolol
Propranolol
Sotalol
Tertalolol
Timolol
Alprenolol
Carteolol
Dilevalol
Oxprenolol
Penbutolol
Pindolol
Atenolol
Betaxolol
Bevantolol
Bisoprolol
Esmolol
Metoprolol
Acebutolol
Celiprolol
Carvedilol
Labetalol
Bucindolol
-ASI
+ASI
-ASI
+ASI
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Eficácia comprovada – prevenção secundária
do IAM – preço acessível – boa tolerabilidade
Principais Indicações
• Hipertensão associado ao estresse e
ansiedade
• Hipertensão em jovens
• Coronariopatias
• Taquicardia
• Tremor essencial
• Infarto agudo do miocárdio
Vantagens dos beta bloqueadores
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a) Asma Brônquica – Choque Cardiogênico –
(ICC). Bradicardias – BAV – Arteriopatia
periférica.
b) Não usar com Verapamil e Diltiazem.
Uso cuidadoso com diuréticos
c) Usar com cuidado no diabetes
Pode mascarar hipoglicemia
Efeitos Colaterais
Metabólicos: ↑ triglicérides (ASI) - ↓ HDL
Outros: ↓ tolerância ao exercício, insônia,
fadiga, bradicardia, disfunção erétil.
Contra-indicações dos beta-bloqueadores
![Page 27: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratamento da hipertensão:Inibidores da ECA
![Page 28: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/28.jpg)
Mecanismo de Ação
Atuam principalmente, por diminuir a formação de
Angiotensina II e também por reduzir a degradação da
bradicinina.
Efeitos Colaterais
•Tosse –10% dos casos tosse seca geralmente noturna
Hipercalemia (quando existe insuficiência renal)
• Urticária e outras reações alérgicas
Inibidores da ECA
![Page 29: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/29.jpg)
Bloqueio do SARA
A SÍNTESE DA ANG II LOCAL É INDEPENDENTE DA ECA
ANGIOTENSINOGÊNIO Fígad
oInibidor da
Renina
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
QUIMASE
BRADICININA
PEPTÍDEOS
Bloqueadores do Receptor
AT1
INIBIDOR
ECA
AT2AT1
![Page 30: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/30.jpg)
INIBIDORES DA ENZIMA INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINACONVERSORA DA ANGIOTENSINA
Captopril
Enalapril
Benazepril
Cilazapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
![Page 31: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/31.jpg)
Vantagens
• Bom perfil hemodinâmico
• Boa tolerabilidade
• Reduz hipertrofia ventricular esquerda e dos vasos de
resistência
• Eficazes na proteção renal, principalmente em diabéticos
• Eficazes na ICC
Desvantagens
• Tosse
• Hipercalemia
• Contra-indicação absoluta na gestação
Vantagens do inibidores da ECA
![Page 32: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/32.jpg)
RINSAumentam o fluxo sangüíneo renal e diminuem a resistência vascular renal proporcionalmente ao grau de ativação do sistema renina-angiotensina.
RINSDiminuem significativamente a pressão glomerular, com importante redução da esclerose e do agravamento progressivo da função renal.
METABOLISMOOs inibidores da ECA não afetam os metabolismos lipídico e glicídico. - Ação uricosúrica -
INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICASINIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICAS
![Page 33: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/33.jpg)
INIBIDORES DA ECA INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICAS ADICIONAISPROPRIEDADES BENÉFICAS ADICIONAIS
VASOSEm uso crônico, os inibidores da ECA reduzem ou revertem a hipertrofia e a fibrose da parede vascular.
CORAÇÃOPrevinem ou revertem o remodelamento do miocárdio, reduzindo a hipertrofia miocítica e a densidade do colágeno. Ação antimiotogênica do EDRF Efeito positivo do NO liberado pela bradicinina.
![Page 34: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/34.jpg)
Papel dos Receptores AT1 e AT2
ANGIOTENSINA II
AT1AT2
• Vasoconstrição
• Secreção de Aldosterona
• Proliferação de Miócitos
•Proliferação Vascular
• Vasodilatação
• Antiproliferação
• Apoptose celular
![Page 35: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/35.jpg)
ANTAGONISTA DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA IIANTAGONISTA DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II
Candesartan
Eprosartan
Ibesartan
Losartan
Valsartan
![Page 36: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/36.jpg)
Tratamento da Hipertensão comInibidores dos Canais de Cálcio
![Page 37: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/37.jpg)
Mecanismo de Ação (Dihidropiridinas)
Diminuição do cálcio citosólico com menor
ligação Ca++/calmodulina com
conseqüente relaxamento da musculatura
lisa dos vasos e dilatação das arteríolas,
redução da resistência periférica e queda
da pressão arterial.
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
![Page 38: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/38.jpg)
AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONÍVEIS AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONÍVEIS NO BRASILNO BRASIL
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO
Fenilalquilaminas - Verapamil
Benzotiazepinas - Diltiazem
Diidropiridinas - Amlodipina - Felodipina - Isradipina - Lacidipina - Nifedipina - Nisoldipina - Nitrendipina
![Page 39: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/39.jpg)
Vantagens
• Não interferem na função renal e não causam retenção de
sódio. Ao contrário têm ação natriurética.
• Não causam aumento de lípides, da glicemia e ácido úrico.
• Reduzem a hipertrofia ventricular esquerda.
Principais Indicações
- Doença hipertensiva
• Hipertensão sistólica isolada do idoso
• Doença coronariana e angina de peito (Verapamil, Diltiazem)
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
![Page 40: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/40.jpg)
•CONTRA INDICAÇÕES: Insuficiência hepática Insuficiência renal Insuficiência cardíaca Bloqueio A-V alto grau (Diltiazen , Verapamil)
•EFEITOS COLATERAIS: Hipotensão Constipação Tonturas Nervosismo Disfunção erétil Edema de membros inferiores
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
![Page 41: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/41.jpg)
• CLONIDINA - Derivado Imidazólico (1962)
• ALFA METIL DOPA - 1960
MEC. DE AÇÃO: Agonista 2 adr.(pós-sináptico) - C.V.M.
inibe o simpático redução tônus
FC RVP
REAÇÕES ADVERSAS: Sedação
Xerostomia
Sonolência
Impotência
Retenção hidrossalina
Disfunção erétil
Agonistas Adrenérgicos do SNC Agonistas Adrenérgicos do SNC
![Page 42: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/42.jpg)
Simpatolíticos de ação central
![Page 43: Aula Fernando - Antihipertensivos e tratamento da hipertensão](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022052410/548021ddb379596f2b8b59db/html5/thumbnails/43.jpg)
DROGA INICIAL ASSOCIAÇÃO
Diurético
- Betabloqueador - Alfa-2-agonista - Inibidor da ECA
Betabloqueador - Diurético - Antagonista Ca*
Antagonista Ca - Inibidor da ECA - Betabloqueador
*
Inibidor da ECA - Diurético - Antagonista Ca
* Apenas di-hidropiridínicos são associados a beta-bloqueadores
ASSOCIAÇÃO DE ANTIHIPERTENSIVOSASSOCIAÇÃO DE ANTIHIPERTENSIVOS
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INIBIDORES DA RENINAINIBIDORES DA RENINA
BW-175
CGP 38 560
YM-21095
ES-8891
RO 42-5892, remikiren
A-64662, enalkiren
FK 906
A-72517, zankiren
A-74273
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Aliskiren (Rasilez, Novartis), o primeiro Inibidor direto da renina por via oral, proporciona um controle mantido da pressão arterial durante 24 horas
Redução duradora e persistente da pressão arterial se observa tanto com a droga isolada ou com a associação do diurético hidroclorotiazida (HCTZ)
Inibidores diretos da renina
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ANTAGONISTAS DA ENDOTELINAANTAGONISTAS DA ENDOTELINA
ETA/ETB ETA ETB
TAK-044 BQ-123 BQ-788
Bosentan BQ-610 RES-701-1
PD145065 FR139317 RO-468443
L-744,453 IPI-725
L-751,281 A-127722.5
L-754,142 LU135252
SB209670 PD155080
SB217242 PD156707
BMS-182874
TBC11251
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(BLOQUEADORES DE RECEPTORES ALFA-
ADRENÉRGICOS)
MODO DE AÇÃO: São drogas que bloqueiam a ativação dos
receptores α1 periféricos pós-sinápticos.
Ocasiona queda da resistência periférica sem grandes
mudanças no débito cardíaco. (EFEITOS COLATERAIS:
Cefaléia, fraqueza, tontura, palpitações, hipotensão postural
(geralmente nas 1 as doses)
Vantagens: Bom perfil hemodinâmico, ↑ níveis de HDL-
Colesterol, não apresentam alterações metabólicas adversas.
Desvantagens: Taquifilaxia, efeitos colaterais.
PRAZOZINA - INDORAMINA - FENTOLAMINA -
SIMPATOLÍTICOS DE AÇÃO PERIFÉRICA E OUTROS FÁRMACOS OBSOLETOS