Aula de revisatildeo

Epidemiologia IIINovembro 2010

EPIDEMIOLOGIA (ARTIGOS) lt-gt CLIacuteNICA

5 questotildees baacutesicas no manejo do 5 questotildees baacutesicas no manejo do pacientepaciente

1 Doutor o que eu tenho DiagnosticoDiagnostico

3 Doutor vou ficar bom PrognosticoPrognostico

2 Doutor afinal pq isso estaacute acontecendo CausaCausa

4 Doutor o que seraacute feito para me ldquocurarrdquo TratamentoTratamento5 Doutor o que eu tenho que fazer para eu isso natildeo ocorra outra vez PrevenPrevenccedilccedilatildeoatildeo

Questotildees cliacutenicas

Tipo de estudo Desenho

Diagnostico Estudos observacionais

Transversal - diagnoacutestico

Causa CoorteCaso-controleTransversal

Prognostico CoorteTratamento Estudos de

intervenccedilatildeoEnsaio cliacutenico randomizado

Prevenccedilatildeo

Desenhos de estudoTransversal

Fator(exposiccedilatildeo)

Doenccedila(desfecho)

tempo

observador

Nos estudos de diagnoacutestico testa-se um meacutetodo (ldquoexposiccedilatildeordquo) em relaccedilatildeo a outro meacutetodo que diferencia doente e natildeo doentes (teste ouro)

Uacuteteis para se conhecer prevalecircncias

Uacuteteis para se estudar ldquoassociaccedilatildeordquo quando exposiccedilotildees satildeo imutaacuteveis (ex sexo idade )

Prevalence of type 2 diabetes and impaired fasting glucose cross-sectional study of multiethnic adult population at the United States-Mexico border Diacuteaz-Apodaca BA tOBJETIVE To estimate prevalence of type 2 diabetes (diabetes) and impaired fasting glucose (IFG) in the border region between the United States of America and Mexico by ethnic origin and country of residence identify risk factors associated with both conditions and explore the extent to which these factors account for cross-border or ethnic disparities in prevalenceMETHODS From April 2001 to November 2002 hellip a questionnaire was administered on diabetes (self-reported) and lifestyle and a physical examination and blood sample were obtained A total of 4027 adults participated in the study 2120 Hispanics from the Mexican side of the border and 1437 Hispanics and 470 non-Hispanics (of whom 385 were classified as white) from the US side of the borderRESULTS The age-adjusted prevalence of self-reported hellip diabetes in Hispanics was 154 (166 on the Mexican side of the border and 147 on the US side) The age-adjusted prevalence of IFG was similar on both sides of the border (141 on the Mexican side and 136 on the US side)CONCLUSIONS Established risk factors for diabetes (eg age obesity and family history) were relevant and there was an inverse relationship between diabetes and education and socioeconomic level While diabetes prevalence is high on both sides of the US-Mexico border one-third of the cases remain undiagnosed suggesting a need for development and implementation of a public health program for prevention diagnosis and control of diabetes in the region

5 questotildees baacutesicas no manejo do 5 questotildees baacutesicas no manejo do pacientepaciente

1 Doutor o que eu tenho DiagnosticoDiagnostico

3 Doutor vou ficar bom PrognosticoPrognostico

2 Doutor afinal pq isso estaacute acontecendo CausaCausa

4 Doutor o que seraacute feito para me ldquocurarrdquo TratamentoTratamento5 Doutor o que eu tenho que fazer para eu isso natildeo ocorra outra vez PrevenPrevenccedilccedilatildeoatildeo

Questotildees cliacutenicas

Tipo de estudo Desenho

Diagnostico Estudos observacionais

Transversal - diagnoacutestico

Causa CoorteCaso-controleTransversal

Prognostico CoorteTratamento Estudos de

intervenccedilatildeoEnsaio cliacutenico randomizado

Prevenccedilatildeo

Desenhos de estudoTransversal

Fator(exposiccedilatildeo)

Doenccedila(desfecho)

tempo

observador

Nos estudos de diagnoacutestico testa-se um meacutetodo (ldquoexposiccedilatildeordquo) em relaccedilatildeo a outro meacutetodo que diferencia doente e natildeo doentes (teste ouro)

Uacuteteis para se conhecer prevalecircncias

Uacuteteis para se estudar ldquoassociaccedilatildeordquo quando exposiccedilotildees satildeo imutaacuteveis (ex sexo idade )

Prevalence of type 2 diabetes and impaired fasting glucose cross-sectional study of multiethnic adult population at the United States-Mexico border Diacuteaz-Apodaca BA tOBJETIVE To estimate prevalence of type 2 diabetes (diabetes) and impaired fasting glucose (IFG) in the border region between the United States of America and Mexico by ethnic origin and country of residence identify risk factors associated with both conditions and explore the extent to which these factors account for cross-border or ethnic disparities in prevalenceMETHODS From April 2001 to November 2002 hellip a questionnaire was administered on diabetes (self-reported) and lifestyle and a physical examination and blood sample were obtained A total of 4027 adults participated in the study 2120 Hispanics from the Mexican side of the border and 1437 Hispanics and 470 non-Hispanics (of whom 385 were classified as white) from the US side of the borderRESULTS The age-adjusted prevalence of self-reported hellip diabetes in Hispanics was 154 (166 on the Mexican side of the border and 147 on the US side) The age-adjusted prevalence of IFG was similar on both sides of the border (141 on the Mexican side and 136 on the US side)CONCLUSIONS Established risk factors for diabetes (eg age obesity and family history) were relevant and there was an inverse relationship between diabetes and education and socioeconomic level While diabetes prevalence is high on both sides of the US-Mexico border one-third of the cases remain undiagnosed suggesting a need for development and implementation of a public health program for prevention diagnosis and control of diabetes in the region

Questotildees cliacutenicas

Tipo de estudo Desenho

Diagnostico Estudos observacionais

Transversal - diagnoacutestico

Causa CoorteCaso-controleTransversal

Prognostico CoorteTratamento Estudos de

intervenccedilatildeoEnsaio cliacutenico randomizado

Prevenccedilatildeo

Desenhos de estudoTransversal

Fator(exposiccedilatildeo)

Doenccedila(desfecho)

tempo

observador

Nos estudos de diagnoacutestico testa-se um meacutetodo (ldquoexposiccedilatildeordquo) em relaccedilatildeo a outro meacutetodo que diferencia doente e natildeo doentes (teste ouro)

Uacuteteis para se conhecer prevalecircncias

Uacuteteis para se estudar ldquoassociaccedilatildeordquo quando exposiccedilotildees satildeo imutaacuteveis (ex sexo idade )

Prevalence of type 2 diabetes and impaired fasting glucose cross-sectional study of multiethnic adult population at the United States-Mexico border Diacuteaz-Apodaca BA tOBJETIVE To estimate prevalence of type 2 diabetes (diabetes) and impaired fasting glucose (IFG) in the border region between the United States of America and Mexico by ethnic origin and country of residence identify risk factors associated with both conditions and explore the extent to which these factors account for cross-border or ethnic disparities in prevalenceMETHODS From April 2001 to November 2002 hellip a questionnaire was administered on diabetes (self-reported) and lifestyle and a physical examination and blood sample were obtained A total of 4027 adults participated in the study 2120 Hispanics from the Mexican side of the border and 1437 Hispanics and 470 non-Hispanics (of whom 385 were classified as white) from the US side of the borderRESULTS The age-adjusted prevalence of self-reported hellip diabetes in Hispanics was 154 (166 on the Mexican side of the border and 147 on the US side) The age-adjusted prevalence of IFG was similar on both sides of the border (141 on the Mexican side and 136 on the US side)CONCLUSIONS Established risk factors for diabetes (eg age obesity and family history) were relevant and there was an inverse relationship between diabetes and education and socioeconomic level While diabetes prevalence is high on both sides of the US-Mexico border one-third of the cases remain undiagnosed suggesting a need for development and implementation of a public health program for prevention diagnosis and control of diabetes in the region

Desenhos de estudoTransversal

Fator(exposiccedilatildeo)

Doenccedila(desfecho)

tempo

observador

Nos estudos de diagnoacutestico testa-se um meacutetodo (ldquoexposiccedilatildeordquo) em relaccedilatildeo a outro meacutetodo que diferencia doente e natildeo doentes (teste ouro)

Uacuteteis para se conhecer prevalecircncias

Uacuteteis para se estudar ldquoassociaccedilatildeordquo quando exposiccedilotildees satildeo imutaacuteveis (ex sexo idade )

Prevalence of type 2 diabetes and impaired fasting glucose cross-sectional study of multiethnic adult population at the United States-Mexico border Diacuteaz-Apodaca BA tOBJETIVE To estimate prevalence of type 2 diabetes (diabetes) and impaired fasting glucose (IFG) in the border region between the United States of America and Mexico by ethnic origin and country of residence identify risk factors associated with both conditions and explore the extent to which these factors account for cross-border or ethnic disparities in prevalenceMETHODS From April 2001 to November 2002 hellip a questionnaire was administered on diabetes (self-reported) and lifestyle and a physical examination and blood sample were obtained A total of 4027 adults participated in the study 2120 Hispanics from the Mexican side of the border and 1437 Hispanics and 470 non-Hispanics (of whom 385 were classified as white) from the US side of the borderRESULTS The age-adjusted prevalence of self-reported hellip diabetes in Hispanics was 154 (166 on the Mexican side of the border and 147 on the US side) The age-adjusted prevalence of IFG was similar on both sides of the border (141 on the Mexican side and 136 on the US side)CONCLUSIONS Established risk factors for diabetes (eg age obesity and family history) were relevant and there was an inverse relationship between diabetes and education and socioeconomic level While diabetes prevalence is high on both sides of the US-Mexico border one-third of the cases remain undiagnosed suggesting a need for development and implementation of a public health program for prevention diagnosis and control of diabetes in the region

Prevalence of type 2 diabetes and impaired fasting glucose cross-sectional study of multiethnic adult population at the United States-Mexico border Diacuteaz-Apodaca BA tOBJETIVE To estimate prevalence of type 2 diabetes (diabetes) and impaired fasting glucose (IFG) in the border region between the United States of America and Mexico by ethnic origin and country of residence identify risk factors associated with both conditions and explore the extent to which these factors account for cross-border or ethnic disparities in prevalenceMETHODS From April 2001 to November 2002 hellip a questionnaire was administered on diabetes (self-reported) and lifestyle and a physical examination and blood sample were obtained A total of 4027 adults participated in the study 2120 Hispanics from the Mexican side of the border and 1437 Hispanics and 470 non-Hispanics (of whom 385 were classified as white) from the US side of the borderRESULTS The age-adjusted prevalence of self-reported hellip diabetes in Hispanics was 154 (166 on the Mexican side of the border and 147 on the US side) The age-adjusted prevalence of IFG was similar on both sides of the border (141 on the Mexican side and 136 on the US side)CONCLUSIONS Established risk factors for diabetes (eg age obesity and family history) were relevant and there was an inverse relationship between diabetes and education and socioeconomic level While diabetes prevalence is high on both sides of the US-Mexico border one-third of the cases remain undiagnosed suggesting a need for development and implementation of a public health program for prevention diagnosis and control of diabetes in the region

Performance of Glycated Hemoglobin for the Classification and Prediction of DiabetesSelvin EBackground Although glycated hemoglobin (HbA1c) is now recommended to diagnose diabetes its test performance for diagnosis and prognosis is uncertain Our objective was to assess the test performance of HbA1c against single and repeat glucose measurements for diagnosis of prevalent diabetes and for prediction of incident diabetes Design and

Methods Population-based analyses of 12485 participants The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study and a subpopulation of 691 participants in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) with repeat test results

Results Against a single fasting glucose ge126 mgdl the sensitivity (Sn) and specificity (Sp) of HbA1c ge65 for detection of prevalent diabetes were 47 and 98 respectively (AUC 0892) Against repeated fasting glucose (3 years apart) ge126 mgdl Sn improved to 67 and Sp remained high (97) (AUC 0936) Similar results were obtained in NHANES III against repeated fasting glucose 2 weeks apart The accuracy of HbA1c was consistent across age BMI and race groups For persons with fasting glucose ge126 mgdl and HbA1c ge65 at baseline the 10-year risk of diagnosed diabetes was 88 as compared to 55 among those persons with fasting glucose ge126 mgdl and HbA1c 57-lt65

Conclusions HbA1c performs well as a diagnostic tool when diabetes definitions that most closely resemble those used in clinical practice are used as the gold standard The high risk of diabetes among initially undiagnosed persons with both elevated fasting glucose and HbA1c suggests a dual role for fasting glucose and HbA1c for prediction of diabetes

Desenhos de estudoCoorte Intervenccedilatildeo

FatorTerapia(exposiccedilatildeo)

DoenccedilaCura(desfecho)

tempo

observador

Impact of Incident Diabetes and Incident Nonfatal Cardiovascular Disease on 18-Year Mortality

Diabetes Care 26848ndash854 2003

OBJECTIVEmdash To report long-term risks for total cardiovascular disease (CVD) and coronary heart disease (CHD) mortality associated with incident diabetes (using current diagnostic criteria) and with incident nonfatal CVD (NF-CVD)

RESEARCH DESIGN AND METHODSmdash A total of 11645 participants without diabetes or CVD at baseline from the Multiple Risk Factor Intervention Trial who survived to the end of the trial were grouped by during-trial incident diabetes andor NF-CVD events neither diabetes nor NF-CVD diabetes only NF-CVD only or both diabetes and NF-CVD Incident diabetes was defined by use of hypoglycemic agents or fasting glucose 126 mgdl at any time over the 6 trial years Proportional hazards models tested group differences in mortality over 18 post-trial years

Impact of Incident Diabetes and Incident Nonfatal Cardiovascular Disease on 18-Year Mortality

Diabetes Care 26848ndash854 2003

RESULTSmdash Among 3859 total deaths were 1846 from CVD and 1277 from CHD with death rates per 10000 person-years of 203 97 and 67 respectively Multivariate-adjusted hazard ratios (HRs) for total mortality were 275 (P 00001) for those with NF-CVD and diabetes both 192 (P 00001) for those with NF-CVD only and 149 (P 00001) for those with diabetes only relative to neither diabetes nor NF-CVD NF-CVD was associated with a higher hazard of death than diabetes for total (HR 129 P 00004) CVD (HR 176 P 00001) and CHD (HR 188 P 00001) mortality Only the subgroup of participants on hypoglycemic agents showed an equivalent risk of total mortality relative to participants with NF-CVD (HR 093 P 054)

CONCLUSIONSmdash Current diabetes diagnostic criteria conferred significantly increased total CVD and CHD mortality risks independent of the impact of NF-CVD NF-CVD was more strongly predictive of mortality

Preterm birth - a risk factor for type 2 diabetes The Helsinki Birth Cohort StudyKajantie E et al

Objective The association between low birth weight and type 2 diabetes is well established We studied whether preterm birth carries a similar risk Research Design and Methods The Helsinki Birth Cohort includes 13345 men and women born between 1934 and 1944 Of them 12813 had adequate data on length of gestation which we linked with data on special reimbursement for diabetes medication Results 51 of the subjects had received special reimbursement after age 40 In subjects born before 35 weeks of gestation the odds ratio for diabetes was 168 (95 confidence interval 106 to 265) as compared with those born at term After adjustment for birth weight relative to length of gestation it was 159 (100 to 252) Conclusions Preterm birth before 35 weeks of gestation is associated with an increased risk of type 2 diabetes in adult life The risk is independent of that associated with slow fetal growth

Impact of Incident Diabetes and Incident Nonfatal Cardiovascular Disease on 18-Year Mortality

Diabetes Care 26848ndash854 2003

OBJECTIVEmdash To report long-term risks for total cardiovascular disease (CVD) and coronary heart disease (CHD) mortality associated with incident diabetes (using current diagnostic criteria) and with incident nonfatal CVD (NF-CVD)

RESEARCH DESIGN AND METHODSmdash A total of 11645 participants without diabetes or CVD at baseline from the Multiple Risk Factor Intervention Trial who survived to the end of the trial were grouped by during-trial incident diabetes andor NF-CVD events neither diabetes nor NF-CVD diabetes only NF-CVD only or both diabetes and NF-CVD Incident diabetes was defined by use of hypoglycemic agents or fasting glucose 126 mgdl at any time over the 6 trial years Proportional hazards models tested group differences in mortality over 18 post-trial years

Impact of Incident Diabetes and Incident Nonfatal Cardiovascular Disease on 18-Year Mortality

Diabetes Care 26848ndash854 2003

RESULTSmdash Among 3859 total deaths were 1846 from CVD and 1277 from CHD with death rates per 10000 person-years of 203 97 and 67 respectively Multivariate-adjusted hazard ratios (HRs) for total mortality were 275 (P 00001) for those with NF-CVD and diabetes both 192 (P 00001) for those with NF-CVD only and 149 (P 00001) for those with diabetes only relative to neither diabetes nor NF-CVD NF-CVD was associated with a higher hazard of death than diabetes for total (HR 129 P 00004) CVD (HR 176 P 00001) and CHD (HR 188 P 00001) mortality Only the subgroup of participants on hypoglycemic agents showed an equivalent risk of total mortality relative to participants with NF-CVD (HR 093 P 054)

CONCLUSIONSmdash Current diabetes diagnostic criteria conferred significantly increased total CVD and CHD mortality risks independent of the impact of NF-CVD NF-CVD was more strongly predictive of mortality

Preterm birth - a risk factor for type 2 diabetes The Helsinki Birth Cohort StudyKajantie E et al

Objective The association between low birth weight and type 2 diabetes is well established We studied whether preterm birth carries a similar risk Research Design and Methods The Helsinki Birth Cohort includes 13345 men and women born between 1934 and 1944 Of them 12813 had adequate data on length of gestation which we linked with data on special reimbursement for diabetes medication Results 51 of the subjects had received special reimbursement after age 40 In subjects born before 35 weeks of gestation the odds ratio for diabetes was 168 (95 confidence interval 106 to 265) as compared with those born at term After adjustment for birth weight relative to length of gestation it was 159 (100 to 252) Conclusions Preterm birth before 35 weeks of gestation is associated with an increased risk of type 2 diabetes in adult life The risk is independent of that associated with slow fetal growth

Impact of Incident Diabetes and Incident Nonfatal Cardiovascular Disease on 18-Year Mortality

Diabetes Care 26848ndash854 2003

RESULTSmdash Among 3859 total deaths were 1846 from CVD and 1277 from CHD with death rates per 10000 person-years of 203 97 and 67 respectively Multivariate-adjusted hazard ratios (HRs) for total mortality were 275 (P 00001) for those with NF-CVD and diabetes both 192 (P 00001) for those with NF-CVD only and 149 (P 00001) for those with diabetes only relative to neither diabetes nor NF-CVD NF-CVD was associated with a higher hazard of death than diabetes for total (HR 129 P 00004) CVD (HR 176 P 00001) and CHD (HR 188 P 00001) mortality Only the subgroup of participants on hypoglycemic agents showed an equivalent risk of total mortality relative to participants with NF-CVD (HR 093 P 054)

CONCLUSIONSmdash Current diabetes diagnostic criteria conferred significantly increased total CVD and CHD mortality risks independent of the impact of NF-CVD NF-CVD was more strongly predictive of mortality

Preterm birth - a risk factor for type 2 diabetes The Helsinki Birth Cohort StudyKajantie E et al

Objective The association between low birth weight and type 2 diabetes is well established We studied whether preterm birth carries a similar risk Research Design and Methods The Helsinki Birth Cohort includes 13345 men and women born between 1934 and 1944 Of them 12813 had adequate data on length of gestation which we linked with data on special reimbursement for diabetes medication Results 51 of the subjects had received special reimbursement after age 40 In subjects born before 35 weeks of gestation the odds ratio for diabetes was 168 (95 confidence interval 106 to 265) as compared with those born at term After adjustment for birth weight relative to length of gestation it was 159 (100 to 252) Conclusions Preterm birth before 35 weeks of gestation is associated with an increased risk of type 2 diabetes in adult life The risk is independent of that associated with slow fetal growth

Preterm birth - a risk factor for type 2 diabetes The Helsinki Birth Cohort StudyKajantie E et al

Objective The association between low birth weight and type 2 diabetes is well established We studied whether preterm birth carries a similar risk Research Design and Methods The Helsinki Birth Cohort includes 13345 men and women born between 1934 and 1944 Of them 12813 had adequate data on length of gestation which we linked with data on special reimbursement for diabetes medication Results 51 of the subjects had received special reimbursement after age 40 In subjects born before 35 weeks of gestation the odds ratio for diabetes was 168 (95 confidence interval 106 to 265) as compared with those born at term After adjustment for birth weight relative to length of gestation it was 159 (100 to 252) Conclusions Preterm birth before 35 weeks of gestation is associated with an increased risk of type 2 diabetes in adult life The risk is independent of that associated with slow fetal growth

Desenhos de estudoCaso-Controle

Fator(exposiccedilatildeo)

Doenccedila(desfecho)

tempo

observador

Diabetes mellitus has been associated with breast cancer although no studies appear to have adequately assessed the association in Hispanic women a population with a high prevalence of diabetes The authors investigated this association in a population-based case-control study of Hispanic and non-Hispanic White women living in the southwestern United States Breast cancer cases diagnosed in 1999ndash2004 were identified through state cancer registries (1526 non-Hispanic Whites 798 Hispanics)

Age- and ethnicity-matched controls (1599 non-Hispanic Whites 924 Hispanics) were selected from commercial mailing lists and drivers license and Social Security records Diabetes history was assessed through interviewer-administered questionnaires

Having any type of diabetes was not associated with breast cancer overall (odds ratio = 094 95 confidence interval 078 112) Type 2 diabetes was observed among 19 of Hispanics and 9 of non-Hispanic Whites but was not associated with breast cancer in either group Gestational diabetes was inversely associated with breast cancer in both ethnic groups especially when first diagnosed at age le35 years (odds ratio = 054 95 confidence interval 037 079) In this study diabetes was not associated with breast cancer overall although the inverse association with gestational diabetes warrants further investigation

Population-based Case-Control Study of Diabetes and Breast Cancer Risk in Hispanic and Non-Hispanic White Women Living in US Southwestern States Rollison DE

MEDIDAS DE ASSOCIACcedilAtildeO

RISCO RELATIVO

bull PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS EXPOSTOS PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS NAtildeO EXPOSTOS

bull PROBABILIDADE Eacute ESTIMADA PELA PROPORCcedilAtildeO OBSERVADA

COORTE

COORTE

COORTE

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Diabetes mellitus has been associated with breast cancer although no studies appear to have adequately assessed the association in Hispanic women a population with a high prevalence of diabetes The authors investigated this association in a population-based case-control study of Hispanic and non-Hispanic White women living in the southwestern United States Breast cancer cases diagnosed in 1999ndash2004 were identified through state cancer registries (1526 non-Hispanic Whites 798 Hispanics)

Age- and ethnicity-matched controls (1599 non-Hispanic Whites 924 Hispanics) were selected from commercial mailing lists and drivers license and Social Security records Diabetes history was assessed through interviewer-administered questionnaires

Having any type of diabetes was not associated with breast cancer overall (odds ratio = 094 95 confidence interval 078 112) Type 2 diabetes was observed among 19 of Hispanics and 9 of non-Hispanic Whites but was not associated with breast cancer in either group Gestational diabetes was inversely associated with breast cancer in both ethnic groups especially when first diagnosed at age le35 years (odds ratio = 054 95 confidence interval 037 079) In this study diabetes was not associated with breast cancer overall although the inverse association with gestational diabetes warrants further investigation

Population-based Case-Control Study of Diabetes and Breast Cancer Risk in Hispanic and Non-Hispanic White Women Living in US Southwestern States Rollison DE

MEDIDAS DE ASSOCIACcedilAtildeO

RISCO RELATIVO

bull PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS EXPOSTOS PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS NAtildeO EXPOSTOS

bull PROBABILIDADE Eacute ESTIMADA PELA PROPORCcedilAtildeO OBSERVADA

COORTE

COORTE

COORTE

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

MEDIDAS DE ASSOCIACcedilAtildeO

RISCO RELATIVO

bull PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS EXPOSTOS PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS NAtildeO EXPOSTOS

bull PROBABILIDADE Eacute ESTIMADA PELA PROPORCcedilAtildeO OBSERVADA

COORTE

COORTE

COORTE

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

RISCO RELATIVO

bull PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS EXPOSTOS PROBABILIDADE DE ADOECER ENTRE OS NAtildeO EXPOSTOS

bull PROBABILIDADE Eacute ESTIMADA PELA PROPORCcedilAtildeO OBSERVADA

COORTE

COORTE

COORTE

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

COORTE

COORTE

COORTE

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

COORTE

COORTE

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

COORTE

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bull RISCO ENTRE OS EXPOSTOS = 51000 = 05

bull RISCO ENTRE NAtildeO EXPOSTOS = 21000 =02

bull RISCO RELATIVO= RR = 00050002=25

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Probabilidade versus Odds ou chance

bull Probabilidade ndash sucessototal de possibilidadesndash Qual a probabilidade de se tirar 5 16

bull Chance ndash sucessofracassondash Qual a chance de se tirar 5 15

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

CASO CONTROLE

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

CASO CONTROLE

Odds de um doente ser exposto 23178=01292Odds de um natildeo doente ser exposto 10190=0052Odds ratio = (01290052)=248

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

COORTE

Odds que uma pessoa exposta desenvolva a doenccedila 5995=0005Odds que uma pessoa natildeo exposta desenvolva a doenccedila 2998=0002Odds ratio= 00050002=251

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Medida de impacto

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeo

bull Risco atribuiacutevel entre os expostos

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bull Risco atribuiacutevel na populaccedilatildeondash Absolutondash Por cento

bull Risco atribuiacutevel entre os expostosndash Absolutondash Por cento

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Figure 12-1 A Total risks in exposed and nonexposed groups B Background risk C Incidence attributable to exposure and incidence not attributable to exposure

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Figure 12-2 The concept of attributable risk

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos =

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos =

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

COORTE

Risco atribuiacutevel entre os expostos = 0005 -0002 = 0003 ou 3 por 1000

Risco atribuiacutevel por cento entre os expostos = (00030005) 100= 60

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Kaplan-Meier curves for post-trial total mortality through 1999 for four groups defined by incident diagnosis of diabetes and NF-CVD

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Plt00001

Mediana de sobrevida

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Ameaccedilas agrave validade do estudo

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Validade interna

bull Os resultados do estudo podem ser atribuiacutedos aos fatores analisados

bull Tanto maior seraacute a validade interna quanto maior for a possibilidade de responder agrave questatildeo acima de forma afirmativa

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bullOcorre quando os resultados de uma associaccedilatildeo entre dois fatores podem ser imputados total ou parcialmente a um terceiro fator natildeo levado em consideraccedilatildeo (variaacutevel de confundimento)

Confundimento ndash definiccedilatildeo (1)

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bullAs variaacuteveis de confundimento estatildeo associadas ao mesmo tempo agrave variaacutevel de exposiccedilatildeo e agrave variaacutevel de desfecho

bullPodem mascarar um efeito existente (diminuindo a associaccedilatildeo existente) ou ser responsaacutevel por um efeito inexistente (aumentando um associaccedilatildeo inexistente)

bullEsta relaccedilatildeo existe na amostra e na populaccedilatildeo de estudo

bullA idade eacute um fator que exerce esse papel de confundimento frequentemente

Confundimento ndash definiccedilatildeo (2)

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Exemplo de confundimento

bullNum determinado estudo transversal observou-se uma associaccedilatildeo entre uso de contraceptivo oral (CO) e ocorrecircncia de IAM A tabela abaixo apresenta as primeiras informaccedilotildees do estudo

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Contraceptivo Oral (CO)

IAM+ IAM- Total

sim 25 73 98

natildeo 203 1383 1586

total 228 1456 1684

OR = 23

Tabela 1 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (CO) em pacientes com e sem IAM de 30 a 49 anos

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bullA chance de IAM entre as mulheres que usam CO eacute 23 vezes a chance de IAM entre as mulheres que natildeo usam CO

Exemplo de confundimento

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Tabela 2 OR de ter IAM segundo a faixa etaacuteria

Idade IAM+ IAM - Total40 -49 170 677 84730 - 39 58 779 837Total 228 1456 1684

OR = 337

Tabela 3 OR de usar CO segundo a faixa etaacuteria

IdadeCO CO- Total

40 -49 26 821 84730 - 39 72 765 837Total 98 1586 1684

OR = 034

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bullA variaacutevel idade estaacute associada ao desfecho bulla chance de uma mulher que teve IAM ter 40 a 49 eacute 337 a chance de uma mulher que natildeo teve IAM estar nessa faixa de idade

bullA variaacutevel idade estaacute associada agrave exposiccedilatildeo bulla chance de quem faz uso de CO ter 40 a 49 anos eacute 034 a chance de uma mulher que natildeo faz uso estar nessa faixa de idade

Exemplo de confundimento

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bull Haacute confundimentobull A idade estaacute associada tanto ao IAM quanto

ao uso de CObull A idade diminuiu a associaccedilatildeo real

Exemplo de confundimento

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bullO OR em para cada estrato de idade (30-39 e 40 a 49) eacute igual o OR para os dois estratos de idades em conjunto de 23 (exposto na tabela 1)

Anaacutelise estratificada

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Tabela 4 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 30 a 39 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 13 59 72Natildeo 45 720 765Total 58 779 837

OR = 353

Tabela 5 OR de exposiccedilatildeo a contraceptivo oral (OC) e IAM em mulheres de 40 a 49 anos

COIAM+ IAM- Total

Sim 12 14 26Natildeo 158 663 821Total 170 677 847

OR = 36

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bull O OR em cada um dos estratos foi superior ao OR considerando os dois estratos mostrando que a idade diminuiu a associaccedilatildeo real

bull Haacute um percentual maior de mulheres de 40-46 que enfartaram e um percentual menor de mulheres nessa faixa que usa CO levando agrave diminuiccedilatildeo da associaccedilatildeo observada no grupo todo

Anaacutelise estratificada

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

11

Interpretando Associaccedilotildees- Causal e Natildeo-CausalCausal Relaccedilatildeo natildeo causal

(parece ser causal por causa do fator de confusatildeo)

CO IAM

IAM

IDADE

CO

Real associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Real Associaccedilatildeo

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Confundimento e desenhos de estudo

bull Confundimento pode ocorrer em qualquer estudo observacional

bull Natildeo ocorre quando haacute randomizaccedilatildeo de uma amostra com muitos indiviacuteduos =gt os grupos de comparaccedilatildeo satildeo homogecircneos

bull Ele pode ser controlado atraveacutes do pareamento (soacute para variaacuteveis envolvidas no pareamento) e por anaacutelise multivariada

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

bull Estudo de coorte ndash associaccedilatildeo entre consumo de sal e incidecircncia de diabetes

bull 1000 pessoas que consumiam sal acima do prescrito ndash sem diabetes ou hipertensatildeo

bull 1000 pessoas que consumiam sal dentro do prescrito - sem diabetes ou hipertensatildeo

bull Acompanhadas por 5 anos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

Incidecircncia de diabetes consome sal gt do prescrito 2001000= 02Incidecircncia de diabetesconsome sal dentro do prescrito 50200= 005RR= 4

Seraacute que o RR eacute o mesma em hipertensos e natildeo hipertensos

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Outro exemplo de confundimentocoorte ndash consumo de sal e diabetes

HipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 194800 02425Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 24100 024RR= 1010417

Natildeo hipertensosIncidecircncia de diabetes em quem consome sal acima do prescrito 6200 003Incidecircncia de diabetes em quem consome sal dentro do prescrito 26900 0028889RR= 1038462

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

VIEacuteS X VALIDADE INTERNA

VIEacuteS= ERRO SISTEMAacuteTICO

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Vieacutes1 Eacute um erro sistemaacutetico 2 Ocorre no desenho do estudo3 Conduz a um resultado errado4 Temos que evitar natildeo haacute como corrigir depois

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Vieacutes

Erro sistemaacutetico =gt erro no resultado Aumento (superestimativa) ou

Diminuiccedilatildeo (subestimativa)

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

VIEacuteS DE SELECcedilAtildeO

VIEacuteS DE INFORMACcedilAtildeO

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Vieacutes de Seleccedilatildeo

Indiviacuteduos tecircm diferentes probabilidades de serem incluiacutedosperdidos na amostra do estudo no que se refere agrave exposiccedilatildeodesfecho em referecircncia agrave populaccedilatildeo de estudo

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Vies de seleccedilatildeo por perda seletiva

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoNatildeo haacute efeito da dieta na realidade

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Ensaio Cliacutenico RandomizadoObserva-se efeito da dieta-Perda seletiva

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Vies de seleccedilatildeo por auto-seleccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Dieta X SIM

Dieta XNatildeo

CoorteObserva-se efeito da dietaAuto-seleccedilatildeoQuem faz a dieta tem outros haacutebitos saudaacuteveis

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Vies de seleccedilatildeo por monitoramento Meacutedico

Na populaccedilatildeo

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

ACO ndash anticoncepcional oral

DiabetesSIM

DiabetesNAtildeO

Uso de ACO SIM

Uso de ACO NAtildeO

Na seleccedilatildeo do estudo caso-controle as usaacuterias de ACO fora mais monitoradas ndash foram identificadas mais diabeacuteticas

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bullEstudo caso-controlendashdiabetesnatildeo diabetes bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre uso de contraceptivos e diabetes bullmulheres que tomam anti-conceptivo tecircm gt probabilidade de serem selecionadas por em geral procurarem mais cuidado meacutedicomonitoramento

bullvieacutes eacute positivo bullaumenta a associaccedilatildeo real bull mais expostas (uso contraceptivo) entre os casos (diabetes) -procurei mais por diabetes entre expostas

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de casos

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bullEstudo caso-controle ndash consumo de alcooldoenccedila coronariana bullpode haver associaccedilatildeo espuacuteria entre consumo de alcool e doenccedila coronarianabullcasos ndash emergecircncia por IAMbullcontroles ndash emergecircncia por trauma

bull vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real bull mais controles expostos do que na populaccedilatildeo geral bull traumas relacionados ao consumo aumentado de alcool

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bull Estudo caso-controle para estudo de fatores de risco para cacircncer de pacircncreasbull casos e controles selecionados entre pacientes do mesmo meacutedico para evitar vies de ldquotipo de clientelardquobull meacutedico eacute gastroenterologistabull maior probabilidade dos controles terem problemas gastricosbull maior probabilidade dos controles jaacute se absterem do consumo de alimentos que poderiam ser fatores de risco para ca de pacircncreasbull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

Vies de seleccedilatildeo por seleccedilatildeo de controles

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

bull comportamento pode mudar devido aos proacutedromos somente nos casos

bullse for um caso-controlendash vieacutes ndash a exposiccedilatildeo diminuiraacute em casos que assumem comportamento sem risco para evitar algo que eles jaacute estatildeo sentindo embora ainda natildeo diagnosticado

bull nesse caso o vieacutes eacute negativo bull diminui a associaccedilatildeo real

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

VIEacuteS DE informaccedilatildeo

Erro sistemaacutetico na medida ou diangoacutestico de um evento =gtOs resultados podem ser imputados agrave maneira como as variaacuteveis satildeo conceituadas ou medidas

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Ensaio Cliacutenico Randomizado

Exposiccedilatildeo = intervenccedilatildeo

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Ensaio cliacutenico diagrama

Populaccedilatildeo de estudo

Tratamento em estudo

Placebo ou Tratamento padratildeo

(controle)

CuraCura

Natildeo cura

CuraCura

Natildeo cura

amostra

randomizaccedilatildeorandomizaccedilatildeo

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

RANDOMIZACcedilAtildeO

Eacute a alocaccedilatildeo aleatoacuteria dos indiviacuteduos aos grupos de comparaccedilatildeo

Geralmente realizada atraveacutes de uma tabela de nuacutemeros aleatoacuterios

Garante a comparabilidade dos grupos a seleccedilatildeo natildeo enviesada dos participantes ndash natildeo haacute auto-seleccedilatildeo nem interferecircncia do investigador

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Randomizaccedilatildeo

bull Obter dois grupos semelhantes e comparaacuteveisndash Sexo

ndash Idade

ndash Raccedila

ndash Severidade de doenccedila

ndash Aderecircncia ao tratamento

bull Tabela 1 ndash ldquoBaselinerdquo

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Ebbeling CB et al Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults a randomized

trial JAMA 2007297(19)2092-102bull DESIGN SETTING AND PARTICIPANTS Randomized trial of obese

young adults (aged 18-35 years n = 73) conducted from September 2004 to December 2006 in Boston Mass and consisting of a 6-month intensive intervention period and a 12-month follow-up period

bull INTERVENTIONS A low-glycemic load (40 carbohydrate and 35 fat) vs low-fat (55 carbohydrate and 20 fat) diet

bull MAIN OUTCOME MEASURES Body weight body fat percentage determined by dual-energy x-ray absorptiometry and cardiovascular disease risk factors

Apoacutes a randomizaccedilatildeo

SUCESSO DA RANDOMIZACcedilAtildeO

bull Depende de

bull Geraccedilatildeo adequada de um sequumlecircncia imprevisiacutevel (poreacutem reprodutiacutevel)

bull Ocultamento

bull Tamanho da amostra Caso o tamanho da amostra seja insuficiente os grupos podem natildeo ficar comparaacuteveis sendo necessaacuterio controlar fatores de confundimento

Ocultamento (concealment)

bull Quem controla a entrada de pacientes

bull De preferecircncia fora do serviccedilo

bull Para estudos multicecircntricos - central telefocircnica

bull Para um uacutenico centro ndash funcionaacuterio natildeo envolvido com a

pesquisa

bull Quando nada disso eacute possiacutevel apenas o envelope opaco

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Para evitar vieacutes poacutes randomizaccedilatildeo

ndash Vieacutes do paciente

ndash Vieacutes do meacutedico

ndash Vieacutes do avaliador

ndash Vieacutes laboratorial

ndash Vieacutes do estatiacutestico

bull Vieacutes do pacientendash O conhecimento do tipo de tratamento pode afetar a evoluccedilatildeo e

adesatildeo

bull Vieacutes do meacutedicondash O conhecimento pode afetar o modo de cuidar e lidar com o

paciente

ndash Pode levar ao paciente a desconfiar que tratamento estaacute recebendo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Vieacutes do avaliadorndash O conhecimento pode influenciar o diagnoacutesticondash Esse vieacutes vai afetar diretamente o resultado do

estudobull Vieacutes do laboratoacuterio

ndash Pode influenciar o modo de conduzir o teste ou levar a retestes

ndash Pode apresentar problema mesmo em testes ldquoobjetivosrdquo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

not Anaacutelise por intenccedilatildeo de tratamento ndash para manutenccedilatildeo dos grupos tal qual foram formados pela randomizaccedilatildeo

ndash Anaacutelise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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SUCESSO DA RANDOMIZACcedilAtildeO

bull Depende de

bull Geraccedilatildeo adequada de um sequumlecircncia imprevisiacutevel (poreacutem reprodutiacutevel)

bull Ocultamento

bull Tamanho da amostra Caso o tamanho da amostra seja insuficiente os grupos podem natildeo ficar comparaacuteveis sendo necessaacuterio controlar fatores de confundimento

Ocultamento (concealment)

bull Quem controla a entrada de pacientes

bull De preferecircncia fora do serviccedilo

bull Para estudos multicecircntricos - central telefocircnica

bull Para um uacutenico centro ndash funcionaacuterio natildeo envolvido com a

pesquisa

bull Quando nada disso eacute possiacutevel apenas o envelope opaco

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Para evitar vieacutes poacutes randomizaccedilatildeo

ndash Vieacutes do paciente

ndash Vieacutes do meacutedico

ndash Vieacutes do avaliador

ndash Vieacutes laboratorial

ndash Vieacutes do estatiacutestico

bull Vieacutes do pacientendash O conhecimento do tipo de tratamento pode afetar a evoluccedilatildeo e

adesatildeo

bull Vieacutes do meacutedicondash O conhecimento pode afetar o modo de cuidar e lidar com o

paciente

ndash Pode levar ao paciente a desconfiar que tratamento estaacute recebendo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Vieacutes do avaliadorndash O conhecimento pode influenciar o diagnoacutesticondash Esse vieacutes vai afetar diretamente o resultado do

estudobull Vieacutes do laboratoacuterio

ndash Pode influenciar o modo de conduzir o teste ou levar a retestes

ndash Pode apresentar problema mesmo em testes ldquoobjetivosrdquo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

not Anaacutelise por intenccedilatildeo de tratamento ndash para manutenccedilatildeo dos grupos tal qual foram formados pela randomizaccedilatildeo

ndash Anaacutelise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Ocultamento (concealment)

bull Quem controla a entrada de pacientes

bull De preferecircncia fora do serviccedilo

bull Para estudos multicecircntricos - central telefocircnica

bull Para um uacutenico centro ndash funcionaacuterio natildeo envolvido com a

pesquisa

bull Quando nada disso eacute possiacutevel apenas o envelope opaco

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Para evitar vieacutes poacutes randomizaccedilatildeo

ndash Vieacutes do paciente

ndash Vieacutes do meacutedico

ndash Vieacutes do avaliador

ndash Vieacutes laboratorial

ndash Vieacutes do estatiacutestico

bull Vieacutes do pacientendash O conhecimento do tipo de tratamento pode afetar a evoluccedilatildeo e

adesatildeo

bull Vieacutes do meacutedicondash O conhecimento pode afetar o modo de cuidar e lidar com o

paciente

ndash Pode levar ao paciente a desconfiar que tratamento estaacute recebendo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Vieacutes do avaliadorndash O conhecimento pode influenciar o diagnoacutesticondash Esse vieacutes vai afetar diretamente o resultado do

estudobull Vieacutes do laboratoacuterio

ndash Pode influenciar o modo de conduzir o teste ou levar a retestes

ndash Pode apresentar problema mesmo em testes ldquoobjetivosrdquo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

not Anaacutelise por intenccedilatildeo de tratamento ndash para manutenccedilatildeo dos grupos tal qual foram formados pela randomizaccedilatildeo

ndash Anaacutelise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Para evitar vieacutes poacutes randomizaccedilatildeo

ndash Vieacutes do paciente

ndash Vieacutes do meacutedico

ndash Vieacutes do avaliador

ndash Vieacutes laboratorial

ndash Vieacutes do estatiacutestico

bull Vieacutes do pacientendash O conhecimento do tipo de tratamento pode afetar a evoluccedilatildeo e

adesatildeo

bull Vieacutes do meacutedicondash O conhecimento pode afetar o modo de cuidar e lidar com o

paciente

ndash Pode levar ao paciente a desconfiar que tratamento estaacute recebendo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Vieacutes do avaliadorndash O conhecimento pode influenciar o diagnoacutesticondash Esse vieacutes vai afetar diretamente o resultado do

estudobull Vieacutes do laboratoacuterio

ndash Pode influenciar o modo de conduzir o teste ou levar a retestes

ndash Pode apresentar problema mesmo em testes ldquoobjetivosrdquo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

not Anaacutelise por intenccedilatildeo de tratamento ndash para manutenccedilatildeo dos grupos tal qual foram formados pela randomizaccedilatildeo

ndash Anaacutelise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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bull Vieacutes do pacientendash O conhecimento do tipo de tratamento pode afetar a evoluccedilatildeo e

adesatildeo

bull Vieacutes do meacutedicondash O conhecimento pode afetar o modo de cuidar e lidar com o

paciente

ndash Pode levar ao paciente a desconfiar que tratamento estaacute recebendo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

bull Vieacutes do avaliadorndash O conhecimento pode influenciar o diagnoacutesticondash Esse vieacutes vai afetar diretamente o resultado do

estudobull Vieacutes do laboratoacuterio

ndash Pode influenciar o modo de conduzir o teste ou levar a retestes

ndash Pode apresentar problema mesmo em testes ldquoobjetivosrdquo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

not Anaacutelise por intenccedilatildeo de tratamento ndash para manutenccedilatildeo dos grupos tal qual foram formados pela randomizaccedilatildeo

ndash Anaacutelise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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bull Vieacutes do avaliadorndash O conhecimento pode influenciar o diagnoacutesticondash Esse vieacutes vai afetar diretamente o resultado do

estudobull Vieacutes do laboratoacuterio

ndash Pode influenciar o modo de conduzir o teste ou levar a retestes

ndash Pode apresentar problema mesmo em testes ldquoobjetivosrdquo

MASCARAMENTO OU CEGAMENTO

ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

not Anaacutelise por intenccedilatildeo de tratamento ndash para manutenccedilatildeo dos grupos tal qual foram formados pela randomizaccedilatildeo

ndash Anaacutelise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

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Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

not Anaacutelise por intenccedilatildeo de tratamento ndash para manutenccedilatildeo dos grupos tal qual foram formados pela randomizaccedilatildeo

ndash Anaacutelise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

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Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Revisatildeo Sistemaacutetica e Meta-anaacutelise

IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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IntroductionStatin therapy is effective for reduction of cardiovascularevents and is generally recognised as being safe andwell tolerated

However researchers of six large randomised placebo-control trials have reported conflicting results about the development of diabetes in patients taking such drugs

These findings have raised questions about the safety of long-term use of statins and led to calls for a systematic exploration of the possible effect of statin therapy on incident diabetes Overestimation of clinical benefit or underestimation of risk is potentially of major public health importance

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Objetivo do artigo

bull To resolve this uncertainty we investigated this effect by undertaking a meta-analysis of all available published and unpublished data from large placebo-controlled and standard-care-controlled statin trials

Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Questatildeo de pesquisa

Uso de estatinas aumenta o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2

Revisatildeo Sistemaacutetica

Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

Cook et al 1995 J Clin Epidemiol 48(1)167-71

Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

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Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Revisatildeo de estudos atraveacutes de uma estrateacutegia que limita o vieacutes na reuniatildeo sistemaacutetica com avaliaccedilatildeo criacutetica e siacutentese de todos os estudos relevantes sobre um toacutepico especiacutefico

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Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Meta-anaacutelise

bullAnaacutelise que combina e integra os resultados de estudos independentes considerados homogecircneos

bullTem como propoacutesito explicar possiacuteveis inconsistecircncias entre eles e calcular uma medida-sumaacuterio de seus resultados

META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

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Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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META-ANAacuteLISE

Combina estudos homogecircneosAumenta o nuacutemero de observaccedilotildees Aumenta o poder estatiacutestico de detectar os efeitos

Quando se lida com estudos conduzidos em circunstacircncias distintas os resultados diferentes podem contribuir para a melhor compreensatildeo do fenocircmeno que se deseja investigar

META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

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Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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META-ANAacuteLISE- como

bull O efeito da intervenccedilatildeo tratamento eacute calculado como uma meacutedia ponderada dos efeitos de cada estudo

bull Os pesos satildeo o inverso da variacircncia do efeito do tratamentointervenccedilatildeo de cada estudo (que estaacute associado com o tamanho da amostra)

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

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Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

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Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Heterogeneidade cliacutenica

bull Estudos diferem quanto agraves caracteriacutesticas dos participantes (idade severidade) intervenccedilatildeo (dose) duraccedilatildeo do acompanhamento variaacutevel de desfecho

Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Heterogeneidade metodoloacutegica e estatiacutestica

Os desenhos de estudo satildeo diferentes

Heterogeneidade estatiacutestica Variaccedilatildeo entre os resultados dos estudos eacute maior do que a esperada ao acaso

Intervalos de confianccedila de alguns estudos natildeo englobam os riscos relativos observados por outros estudos

Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

bull De pacientesbull De intervenccedilotildeesbull De desfechos

Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

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Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Testando a heterogeneidade

Qui-quadrado para heterogeneidade bull Se p-valor gt 010 natildeo rejeito a hipoacutetese nula de

igualdadebull Se p-valor lt 010 rejeito igualdade e confirmo

heterogeneidade entre os estudos

Teste I2 ndash percentual de heterogeneidade que excede acaso

bull 0-25 - baixabull 26-50 - moderadabull gt 50 - alta

Medida sumaacuterio

Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

IC do OR

avaliaccedilatildeo da heterogeneidade

Manejo da Heterogeneidade

bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

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bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

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Medida de associaccedilatildeo

Peso =tamanho do quadrado

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Manejo da Heterogeneidade

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bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

ndash Combinar estudos usando efeitos aleatoacuterios - conhecer um efeito meacutedio

Anaacutelise de subgrupo

bull Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipoacutetese)

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Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

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bullA presenccedila da heterogeneidade natildeo eacute um problema para a meta-anaacutelise mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenccedilatildeo tratamento varia em diferentes circunstacircncias

bullPossibilidades

ndash Natildeo combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade ndash anaacutelise de sub-grupos

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bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

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Statins and risk of incident diabetes a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Sattar et al The Lancet 2010

Copyright copy2000 BMJ Publishing Group Ltd

Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Sutton A J et al BMJ 20003201574-1577

Graacutefico de funil para avaliar vieacutes de publicaccedilatildeo

Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

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Vieacutes de idioma

bullEgger et al (Lancet 1997) comparaccedilatildeo entre artigos publicados em diferentes liacutenguas mostraram que 63 dos artigos publicados em inglecircs tinha achados estatisticamente significativos (pgt005) contra 35 dos publicados em alematildeo

3 VIEacuteS DE CITACcedilAtildeO

Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

4 VIEacuteS DE MUacuteLTIPLAS PUBLICACcedilOtildeES

Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (informaccedilatildeo)

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Predominacircncia entre as referecircncias bibliograacuteficas de artigos que decircem respaldo aos achados do autor do artigo no qual se identificaram essas referecircncias

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Estudos com resultados estatisticamente significativos costumam ter muacuteltiplas publicaccedilotildees e apresentaccedilotildees em eventos cientiacuteficos Isso faz com que eles tenham maior chance de serem identificados no processo de busca

Vieses em estudos de Revisatildeo Vieses em estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)Sistemaacutetica (seleccedilatildeo)

bull 1 Vieacutes de extraccedilatildeobull Ocorre quando estudos satildeo avaliados de forma natildeo

padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

bull 2 Vieacutes do investigador bull Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar

sugestionado Pode ser minimizado ocultando-se a identificaccedilatildeo do artigo (avaliaccedilatildeo mascarada)

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padronizada permitindo heterogeneidade na extraccedilatildeo dos dados Pode ser minimizado com a adoccedilatildeo de instrumentos validados

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