Aula de Desenhos e Organogramas Epidemiológicos.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESCOLA DE ENFERMAGEM DE NATAL

Desenhos de Estudos Epidemiológicos

MATHEUS DE SOUSA MATA

CONTEÚDO DA APRESENTAÇÃO

• Características da Pesquisa Epidemiológica

• Tipologia dos desenhos de estudos em Epidemiologia

• Desenhos de estudos: Ecológico, Transversal, Caso-controle, Coorte e Intervenção

Características, aplicação, medidas de ocorrência e associação, vantagens e limitações.

OBJETIVOS

• Conhecer e diferenciar os desenhos de estudos em Epidemiologia.

• Identificar usos, vantagens e limites de cada desenho da pesquisa epidemiológica.

INTRODUÇÃO

EPIDEMIOLOGIA

Revendo Conceitos

INTRODUÇÃO

Epidemiologia é o estudo da frequência e distribuição dos eventos de saúde e

dos seus determinantes nas populações humanas, e a aplicação deste estudo na

prevenção e controle dos problemas de saúde.

(LAST, 1995)

A Epidemiologia apresenta três aspectos principais (objetivos):

• Estudos dos determinantes de saúde-enfermidade.

• Análise das Situações de Saúde.

• Avaliação de tecnologias e processos no campo da saúde.

INTRODUÇÃO

(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)

Estratégias de Pesquisa em Epidemiologia

O quê? Quem? Quando? Onde? Como?

Qual o objeto do estudo? Qual será a população estudada?

Onde será realizado? Os dados serão de que período?

COMO A PESQUISA SERÁ REALIZADA? – DESENHO DO

ESTUDO


Dimensões para a caracterização dos tipos de estudo

1-) Tipo de Unidade de Observação

Agregados Humanos Indivíduos membros desses agregados

ESTUDO AGREGADO

Versus ESTUDO

INDIVIDUADO



Estudo individuado

Maria

Idade: 25 anos

Antônia

José

Idade: 60 anos

Idade: 15 anos

Estudo agregado

Média de idade: 30 anos


Posição Passiva: - Observação

- Sem Interferência

Posição Ativa: - Intervenção - Controlada e

Sistemática - Experimentação

2-) Papel do Investigador:


3-) Estratégia de Observação (Temporalidade)

• Único momento

• Singular

• Transversal Instantânea

• Seguimento

• Longitudinal Serial

Tempo

Tempo



Tempo

Instantânea

Seriada

Tempo

0 5 anos 10 anos

Tipologia dos Desenhos de Investigação

Ensaios Comunitários Longitudinal Intervenção

Inquéritos

Estudos Seccionais Transversal

Observacional

INDIVIDUADO

Estudos de Coorte

Estudos de Caso-Controle

Longitudinal

Ensaios Clínicos Longitudinal Intervenção

Estudos de Séries Temporais

Longitudinal

Estudos Ecológicos Transversal

Observacional

AGREGADO

Denominações Correntes

Referência Temporal

Posição do Investigador

Tipo Operativo

(ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)

Outro conceito importante

Exposição e Desfecho Desfecho de interesse: Variável Dependente Exposição ou fatores de risco: Variável Independente Vão depender da pergunta do estudo!


Variáveis do estudo

ESTUDOS ECOLÓGICOS

Conteúdo da apresentação


Características:

• A unidade de análise é uma população – Área geográfica delimitada

• Analisa comparativamente variáveis globais: • Indicadores de vida e saúde: médias

referentes à população total

Não se analisam as informações no nível individual



Usos - Avaliação de situação de saúde

- Gerar hipóteses etiológicas

- Avaliar efetividade de intervenções na

população

- Identificação de padrões de ocorrência de agravos



• Comparar regiões distintas

• Avalia nível de exposição e doença em agregados

Múltiplos Grupos

• Evolução das taxas ao longo do tempo Séries

Temporais

• Combina as características dos estudos anteriores Mistos

(MEDRONHO, 2009)

• Comparar regiões distintas

• Avalia nível de exposição e doença em agregados

Múltiplos Grupos

- São Transversais

- Visa a comparar taxas de doenças entre regiões durante o mesmo período de tempo


Múltiplos Grupos

População do Bairro Beira Rio População do Bairro da Lagoa

Média de Renda: 1.200,00 Pressão Arterial Média: 120 x 85 mmHg

Média de Renda: 800,00 Pressão Arterial Média: 128 x 89 mmHg

Múltiplos Grupos

• Identifica padrões espaciais

• Limites • Sub-representação de regiões com poucos casos • Autocorrelação espacial: semelhanças entre regiões próximas



• Evolução das taxas ao longo do tempo Séries

Temporais

- São longitudinais

- Uma mesma área ou região é investigada em diferentes momentos do tempo

- Cada unidade de tempo é considerada uma unidade ecológica completa

- Permite prever tendências futuras da doença (MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)


Média de Renda: 800,00 Pressão Arterial Média: 128 x 89 mmHg

Média de Renda: 1.100,00 Pressão Arterial Média: 122 x 85 mmHg

População do Bairro Beira Rio 2000 2010


Taxas ajustadas de mortalidade por doença cardiovascular para população adulta de 20 a

74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.

Ano

2010 2005 2000 1995 1990

Taxa

po

r 1

00

00

0

250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

Sul

Sudeste

Norte

Nordeste

C Oeste

Brasil

Brasil e Regiões

Fonte: Ministério da Saúde, 2009.

• Combina as características dos estudos anteriores Mistos

2009

2010 2011 Fonte: SIM, CGIAE/SVS/MS

Percentual de Investigação de Óbitos em Mulheres em Idade Fértil 2009-2011, Brasil

Estudos Ecológicos

Vantagens e Alcance:

• Facilidade de planejamento e implementação: utiliza base de dados secundária

• Baixo custo relativo

• Simplicidade analítica

• É um estudo gerador de hipóteses (MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)

Desvantagens e Limitações:

• Fragilidade da medida de exposição

• Baixo poder analítico

• Não há acesso aos dados individuais

• Dados de diferentes fontes – qualidade variável da informação.

• Falácia ecológica: redução dos achados a nível individual

Estudos Ecológicos


ESTUDOS TRANSVERSAIS

Estudos Transversais


Inquéritos


Observacional

INDIVIDUADO

Estudos de Coorte


Longitudinal



Longitudinal


Observacional

AGREGADO




Tipo Operativo


Características:

• Fotografia (instantâneo) da SITUAÇÃO DE SAÚDE de uma amostra definida

• Base: Avaliação individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo



• Características da população são medidas ao mesmo tempo

• São relativamente rápidos

• Utiliza amostra que pode ser representativa de uma população

• Instrumentos simples, equipes numerosas e bem treinadas



Usos - Grande utilidade para realização de

diagnósticos globais de saúde

- Identificação de fatores possivelmente associados a uma condição de saúde

- Planejamento em saúde



Tempo

t


Medidas de ocorrência e associação

Razão de Prevalência: Pe/Pne



OBESO NÃO OBESO Total

SEDENTARISMO 40 10 50

NÃO SEDENTÁRIO 5 45 50

Total 45 55 100



Razão de Prevalência: Pe/Pne

OBESO NÃO OBESO Total

SEDENTARISMO 40 10 50

NÃO SEDENTÁRIO 5 45 50

Total 45 55 100


Blog “Ciência Maluca”, revista Superinteressante, Ed. Abril. On line.

Sumarizando

- Mede frequência do fenômeno em determinado ponto do tempo

- Fornece uma estatística descritiva – prevalência

- E estatísticas analíticas – Razão de prevalência e Diferença de prevalências (DP)

- Não há espera para observar o EFEITO - Rápido e mais barato

- Menor perda de participantes (MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)


Desvantagens Não estabelece relação causal Apenas um exame pontual da relação exposição –doença no momento Não é adequado para estudar doenças raras


ESTUDO DE CASO-CONTROLE

Estudo de Caso-controle


Inquéritos


Observacional

INDIVIDUADO

Estudos de Coorte


Longitudinal



Longitudinal


Observacional

AGREGADO




Tipo Operativo


Serve para: Comparar a frequência de exposição entre os casos com a frequência de exposição entre os controles Ideal para estudo de doenças raras (< 10%) ou com período de latência prolongado, para a identificação de fatores de riscos Fornece pistas importantes para serem seguidas em estudos mais consistentes, como os de coorte


Início do estudo

Tempo

Expostos

Não Expostos

Expostos

Não Expostos


A população do estudo é composta por: - Um grupo de “casos” (doentes/agravo) - Um grupo de “controles” (não casos)

VINDOS DE UMA POPULAÇÃO DE BASE ou REFERÊNCIA


FONTES DE CASOS E CONTROLES

• Vigilância em Saúde: doenças com notificação compulsória

• Hospitais • Escolas • Serviço Militar • Local de Trabalho • Óbitos

• Amostras probabilísticas da população de onde o caso emerge

• Pacientes de uma instituição onde os mesmo pacientes são atendidos

• Vizinhos, parentes, colegas de escola ou de trabalho.

• Óbitos por outras causas ou sobreviventes

CASOS CONTROLES


Cuidados especiais: • É necessário ter certeza de que a exposição

precedeu a doença

• Critérios de inclusão e exclusão de casos e de controles devem ser claros , precisos e padronizados

• Pareamento: precisão e controle de

confundidores


• Geralmente não há medidas de ocorrência • Odds Ratio ou Razão de Chances

OR= a*d/b*c


Vantagens e alcance: - Muito útil para doenças raras - Baixo custo relativo - Pode ser conduzido em períodos relativamente

curtos - Permite avaliar múltiplas exposições - Não requer amostras muito grandes - Permite testar hipóteses


Desvantagens: - Não é capaz de produzir medidas de

ocorrência/frequência

- Sujeito a viés: de Memória; de seleção de casos e controles; viés de diagnóstico

- Dificuldade de se afirmar causalidade: exposição no passado

ESTUDO DE COORTE

Estudo de Coorte


Inquéritos


Observacional

INDIVIDUADO

Estudos de Coorte


Longitudinal



Longitudinal


Observacional

AGREGADO




Tipo Operativo

Estudo de Coorte

Características:

• Permite inferir causalidade

• Mensuração da Exposição: questionários, medidas físicas ou testes

• Mensuração do desfecho: padronizada e uniforme para todos os membros da coorte

• Avaliação periódica da coorte

• O tempo de acompanhamento deve ser suficiente para que ocorra o efeito

Estudo de Coorte

Usos:

• São iniciados quando há evidências científicas suficientes que indiquem a necessidade de explorar causalidade

• Podem ser usados quando se introduz no ambiente um novo agente que altera o risco para diversas doenças.


Tempo

0 5 anos

Exposição

Estudo de Coorte

Parte-se de um grupo de não doentes para

acompanhamento por um período de tempo

Parte-se do desfecho para investigar a

exposição a fatores de risco que aconteceram

no passado

Coorte prospectiva Coorte retrospectiva

Estudo de Coorte

Medidas de Ocorrência e Associação:

• Incidência ou mortalidade • Risco Relativo e Risco Atribuível

RR= Ie/Ine (a/a+b)/(c/c+d) RA= Ie-Ine (a/a+b)-(c/c+d)

Estudo de Coorte

Exemplos de Coorte: Coorte de Framingham (EUA): doenças cardiovasculares Coorte Elsa (Brasil): 15.105 participantes. Doenças crônicas

Estudo de Coorte

Vantagens e alcances:

• Inferência de causalidade e medidas diretas de risco

• Estabelecimento da sequência temporal da associação

• Estudo permite diferentes desfechos e diferentes exposições

• Tem alto poder analítico (cálculo de medida de risco)

Estudo de Coorte

Desvantagens e limites:

• São longos e caros

• Inadequado para doenças raras

• Vulnerável ao viés de seleção • Super-representação de expostos • Desistências e perdas ao longo do tempo


ESTUDO DE INTERVENÇÃO

Estudo de Intervenção


Inquéritos


Observacional

INDIVIDUADO

Estudos de Coorte


Longitudinal



Longitudinal


Observacional

AGREGADO




Tipo Operativo


Características: • Pode ser aplicado a indivíduos, famílias

ou comunidades • O investigador introduz um elemento

para transformação do estado de saúde dos indivíduos ou grupos estudados

• As intervenções devem ser seguras e eficazes


Usos dos estudos de intervenção: • Testar hipóteses etiológicas • Avaliar a eficácia/efetividade de

procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos


INTERVENÇÃO

GRUPO I

EXPERIMENTAL

NÃO INTERVENÇÃO OU

INTERVENÇÃO PADRÃO

GRUPO II

CONTROLE

POPULAÇÃO

ESTUDO


Randomização


Passos de um ensaio randomizado: 1.Definir o que avaliar 2.Definir as variáveis de efeito a serem

medidas 3.Definir a população 4.Estimar o tamanho da amostra

necessária para o estudo 5.Elaborar o protocolo e submeter ao

Comitê de Ética na Pesquisa (CEP)


Passos de um ensaio randomizado (cont.): 6. Selecionar amostra – aplicar critérios de inclusão 7. Excluir os não elegíveis 8. Medir as variáveis relevantes na “linha de base” 9. Randomizar a amostra – formação dos grupos


Passos de um ensaio randomizado (cont.): 10. Aplicar a intervenção (de forma duplo-cega, se possível) 11. Seguimento do coorte 12. Medir as variáveis de efeito 13. Análise- comparar os grupos


Medidas de associação

Eficácia da Intervenção


Vieses em potencial:

• Escolha da amostra • Erros da randomização • Cegamento • Perdas de Seguimento Viés de publicação


Vantagens e alcances

• É a forma mais eficaz de avaliar efeitos de medicamentos, novos tratamentos, intervenções sociais, e definir políticas públicas.

Desvantagens e limites:

• Comparações entre diferentes estudos de intervenção são limitadas

• Baseia-se em um modelo muitas vezes simplista e fragmentador do objeto da saúde.

• É eticamente limitado

RESUMO

1. Definição dos objetivos; 2. Escolha do desenho de estudo adequado,

segundo a viabilidade do estudo e os

recursos disponíveis; 3. Identificação da população do estudo 4. Planejamento e condução da pesquisa 5. Coleta, análise e interpretação dos dados; 6. Divulgação dos resultados

Norteados pela preocupação com a qualidade dos dados – questões éticas!

REFERÊNCIAS

Medronho RA. Epidemiologia, 2a ed. Edição, Atheneu, São Paulo, 2009.

Almeida Filho, N; Rouquayrol, MZ. Elementos de Metodologia Epidemiológica.

In: ROUQUAYROL, MZ; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Saúde. 6. ed.

Rio de Janeiro: MEDSI/Guanabara Koogan, 2003. Cap.6, p. 149-177.

Kelsey J; Whittemore A; Evans A; Thompson W. Methods in Observational

Epidemiology 1996. 2nd ed. New York: Editora Oxford, 1996.

Last J.M. A Dictionary of Epidemiology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press;

1995.

Bonita, R. Beaglehole, R. Kjellström, T. Epidemiologia básica. Organização

Mundial da Saúde. 2ª Ed. Santos Editora, 2006.

Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos

essenciais. 3rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.

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