AULA 13 - Febre Amarela

Celso TavaresFAMED / UFALDIVEP / SES

;,,,

FEBRE AMARELA

Dra. Maria Paula Mourão/FMTAM

Monath, TP

Maria Paula Mourão, FMTAM

IEC-MS

Fonte: Peters CJ, 2002

Maria Paula Mourão, FMTAM

Doença infecciosa aguda, febril, de natureza viral,

de curta duração (<12 dias), de gravidade variável,

imunoprevenível, caracterizada clinicamente, na

maioria das vezes, por formas assintomáticas ou

oligossintomáticas e, nas formas graves, por

manifestações de insuficiência hepática e renal,

podendo evoluir para morte em cerca de uma

semana.

A IMPORTÂNCIA DA FEBRE AMARELA

- IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO• Acomete cerca de 200.000 pessoas no mundo a cada ano e causa

em torno de 30.000 mortes (OMS)

• Letalidade elevada (~ 50%)

• Elevado potencial epidêmico

• Alto custo social e econômico em situações de surtos e epidemias

• Reemergência em áreas silenciosas há décadas (Brasil)

- CICLO SILVESTRE NÃO PASSÍVEL DE ELIMINAÇÃO

- SEM TRATAMENTO ESPECÍFICO

- DOENÇA VISCEROTRÓPICA PÓS-VACINAL

- CLAMOR PÚBLICO

FA: DISTRIBUIÇÃO DE CASOS E TAXA DE LETALIDADE NO BRASIL. 1982-2008*

Fonte: SINAN/SVS/MS

*Dados provisórios

ÁREAS DE RISCO PARA FEBRE AMARELA SILVESTRE

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FA SILVESTRE: DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR UF. BRASIL, 1999 – 2008*

Fonte: SINAN/SVS/MS – Dados até 09/02/2009

Fora da Amazônia

FEBRE AMARELA – definições

AMAZÔNIA LEGALAMAZÔNIA X

A Amazônia é uma região na América do Sul definida pela Bacia do Rio Amazonas e coberta em grande parte por floresta tropical (Floresta Amazônica ou Hiléia Amazônica), que cobre 60% do território brasileiro.

A Amazônia Legal engloba 9 Estados (AC, AM, AP, MT, PA, RO, RR, TO, MA) e foi instituída (Lei 1.806, de 06/01/53) visando planejar o desenvolvimento da região amazônica.

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/index.htm

1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE 1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE

RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.

2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO 2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO

POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA

QUE OCORRE PREDOMINANTEMENTE NA QUE OCORRE PREDOMINANTEMENTE NA

AMAZÔNIA.AMAZÔNIA.

1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE 1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE

RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.

2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO 2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO

POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA

QUE OCORRE PREDOMINANTEMENTE NA QUE OCORRE PREDOMINANTEMENTE NA

AMAZÔNIA.AMAZÔNIA.

UMA CONSTATAÇÃO

CASOS DE FAS POR REGIÃO. BRASIL, 1932 A 2008*

1932 a 1970

BRASIL = 1.584

Norte: 104 (6,6%)

Centro-Oeste: 329 (20,8%)

Sudeste: 1.003 (63,2%)

Nordeste: 36 (2,3%)

Sul: 112 (7,1%)

1971 a 2008

BRASIL = 801

Norte: 268 (33,5%)

Centro-Oeste: 285 (35,6%)

Sudeste: 130 (16,2%)

Nordeste: 111 (13,9)

Sul: 7 (0,9%)

Fonte: SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

Período: 1930 a 1939 Período: 1940 a 1949

1 - 56 - 15

16 ou +

Total de casos por município

A FEBRE AMARELA NO BRASIL

Fonte: SVS/MSFonte: SVS/MS

1 - 56 - 15

16 ou +





Vacinação desde 1937 (altas CV)

Baixa oferta de serviços de saúde

Fragilidade da VE

Ocorrência em áreas remotas

População esparsa

Baixo potencial de disseminação

Vacinação desde 1937 (altas CV)

Baixa oferta de serviços de saúde

Fragilidade da VE

Ocorrência em áreas remotas

População esparsa

Baixo potencial de disseminação

Áreas de vacinação mais recente

Maior oferta de serviços de saúde

VE mais estruturada

Maior acesso aos serviços

Áreas densamente povoadas

Alto potencial de disseminação

Áreas de vacinação mais recente

Maior oferta de serviços de saúde

VE mais estruturada

Maior acesso aos serviços

Áreas densamente povoadas

Alto potencial de disseminação

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/inde.htm

PERFIL ENDÊMICOPERFIL ENDÊMICO PERFIL EPIDÊMICOPERFIL EPIDÊMICO

Ano Extra Amazônia Amazônia Legal Total

N % N % N %

1999 11 12,9 65 85,5 76 100,0

2000 69 81,2 16 18,8 85 100,0

2001 32 78,0 9 22,0 41 100,0

2002 6 40,0 9 60,0 15 100,0

2003 58 90,6 6 9,4 64 100,0

2004 0 0,0 5 100,0 5 100,0

2005 0 0,0 3 100,0 3 100,0

2006 0 0,0 2 100,0 2 100,0

2007 8 61,5 5 38,5 13 100,0

2008 41 89,1 5 10,9 46 100,0

Total 225 64,3 125 35,7 350 100,0

CASOS DE FAS CONFIRMADOS POR ANO, SEGUNDO ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008*

Fonte: SINAN/MS* Dados até fevereiro/2009

SURTOS DE FAS POR ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008

MG(Serro)

N=64

GO (Chapada dos

Veadeiros)

N=85

MG (Ditvinópolis

)N=41

GO, DF, MS, RS

N=46

PA(Marajó), TO, GO

N=76

SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

FEBRE AMARELA NO BRASIL, 2007/2008

* Dados até 28/02/2009

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MSFonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

ÁREAS COM RECOMENDAÇÃO DE VACINAÇÃO CONTRA FA. BRASIL, 2008.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA FA

SILVESTRE URBANA

DIFERENÇAS?

LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA HOSPEDEIRO

VETOR

O PAPEL DOS MACACOS

HOSPEDEIRO PREFERENCIAL TEMPORÁRIO viremia de 2 a 6 dias de duração, mortalidade elevada e aquisição de imunidade duradoura;

AMPLIFICADORES possibilitam a infecção de um grande nº mosquitos

DISSEMINADORES propagação do vírus no seu território

Hospedeiros primários (mantêm o vírus amarílico no foco natural)

Todos os primatas não humanos Marsupiais - ? Gênero Caluromys (cuíca-lanosa, gambazinho) sorologia positiva para FA em Goiás (1972)

OS MOSQUITOS

Vetores e Reservatórios

Capacidade vetora - depende do grau de contato com os macacos, hospedeiros sensíveis, longevidade;

Mais abundantes nas copas das árvores (preferência dos macacos), atividade diurna com pico nas horas mais quentes;

Longevidade - até 2 meses, em condições favoráveis. Propagadores do vírus (alcance do vôo)

PERÍODO EXTRÍNSECO DE INCUBAÇÃO

Tempo entre infecção do mosquito e momento em que se torna infectanteVaria de 9 a 12 dias no Aedes aegypti, que uma vez infectado, assim permanecerá durante toda a vida

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Do 1º dia antes do início dos sintomas até o 3º ou 4º dia de doença (período de viremia)

HOSPEDEIROS SECUNDÁRIOS

HOMEM

vertebrados que não figuram habitualmente no foco natural, mas podem se infectar ao penetrar no ecossistema ou a serem picados por vetores infectados

0

50

100

150

200

250

300

Ign. < 5a 5 a 14 a 15 a 29 > 30

Distribuição dos casos de Febre Amarela segundo faixa etária. Brasil, 1980 - 2003*

Masculino

Feminino514 (78,5)

114 (21,5)

Distribuição dos casos de Febre Amarela segundo sexo. Brasil, 1980 - 2003*

TRANSMISSÃOAMÉRICAS

Macacos

Hg .janthinomysSa .chloropterus

Macacos

Homem

Homem

Aedesaegypti

Aedesaegypti

Aedes albopictus???

Hg .janthinomysSa. chloropterus

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA

IMUNIDADE PERMANENTE

INFECÇÃO SINTOMÁTICA

GRAVE LEVE

IMUNIDADE PERMANENTE

RECUPERAÇÃOMORTE

LETALIDADE

• Formas graves: aproximadamente 50 %

• Todas as formas clínicas: 5 %

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

• 3 a 6 dias

ASPECTOS CLÍNICOS

IMUNIDADE

ATIVA

• Doença

• Vacina

Passiva

• Lactentes filhos de mães imunes – 6º mês

ESPECTRO DA INFECÇÃO

Período de Infecção3 - 6 dias (viremia)

Febre

Aspectos clínicos

Cefaléia Calafrios Mialgia Dor lombar Náusea Mal estar Prostração Tonturas

Congestão conjuntivalSinal de Faget

Pe

río

do

de

R

em

iss

ão 2

– 2

4 h

Regressão dos

sintomas

Período de Intoxicação3 - 8 dias

CefaléiaDor epigástricaVômito negroProstraçãoMal estarIcteríciaOligúria anúriaDor no HDHipotensão choqueEstupor coma HipotermiaHemorragiasConvulsões

MORTE

(15 a 25%) Co

nva

les-

Co

nva

les-

cen

çace

nça

2 –

4 s

em

.2

– 4

se

m.

Astenia

RECUPERAÇÃORECUPERAÇÃO

Monath, 2001:

Pe

río

do

de

R

em

iss

ão 2

– 2

4 hPeríodo de Infecção

3 - 6 dias (viremia)

Febre

Aspectos laboratoriais

LeucopeniaNeutropenia

AST>ALTProteinúria

Infecção eImunidade Viremia

Período de Intoxicação3 - 8 dias

AST>ALT Proteinúria Azotemia Hipoglicemia

Acidose

ÓBITO

Anticorpos

Co

nv

ale

s-c

enç

a2

– 4

se

m.

RECUPERAÇÃO

Anticorpos

Dias

50 3 7 9 120- 6

Ictericia

Hemorragia

IgGViremia

IgM

Febre

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA

Forma leve:

febre baixa e cefaléia e, às vezes, náuseas e vômitos

Duração: 2 a 3 dias

Diag. Diferencial: gripe, dengue clássico, doenças dos tratos urinário e digestivo.

Indistinguíveis de outras doenças infecciosas febris agudas

.

FORMA MODERADA:febre alta de início súbito e cefaléiaNáuseas e vômitosCalafriosMialgia e artralgia generalizadasDor lombo-sacralColúriaIcterícia (ausente em alguns casos)Duração: 2 a 3 dias, geralmente evoluindo para a curaDiag. Diferencial: malária, hepatites, febre tifóide, rickettioses, outras arboviroses

REMISSÃO Duração: 2 a 48 horas

Forma grave:

Instalação do período de intoxicação, com exacerbação dos sintomas gerais.

Hematêmese

Icterícia

Outros sangramentos, inclusive hematúria

Oligúria e anúria

Sinal de Faget

Duração: 5 a 7 dias, evoluindo frequentemente para a morte

Diag. Diferencial: malária grave, hepatites, leptospirose, febre tifóide, rickettioses, sepsis, outras arboviroses, intoxicação por P, halotano

Peters, CJ, 2002

O VÔMITO NEGRO“BORRA DE CAFÉ”

Indicadores prognósticos

• Rápida progressão do período de intoxicação e aumento acelerado da bilirrubina sérica

• Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento de coagulação intravascular disseminada

• Insuficiência renal por necrose tubular aguda

• Aparecimento precoce de hipotensão

• Choque

• Coma e convulsões

- Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C., 1987

A TRÍADE

ALBUMINÚRIA

SANGRAMENTOS

ICTERÍCIA

DIAGNÓSTICO LAB. INESPECÍFICO

HEMOGRAMA: Leucocitose c/ neutrofilia e DE (inicial )Leucopenia c/ linfocitose e DE (3º, 4º dia)+eosinopeniahemoconcentração

AMINOTRANSFERASES: tem valor prognóstico AST(TGO) e ALT(TGP) > 1.000 UI

URÉIA/CREATININA: Aumentadas e nas formas graves até 5-6 vezes do normal

BILIRRUBINAS: Pode chegar a 20 mg/dl

URINA: Proteinúria, hematúria, cilindrúria. Oligúria nas formas graves

PESQUISA DE VÍRUSIsolamento: camundongos swiss recém-nascidos e cultura de células C6/36Detecção de ácido nucléico: PCR

DETECÇÃO DE ANTICORPOSEnsaio imunoenzimático: Mac-ElisaELISA IgM e IgGInibição da hemaglutinação

EXAME HISTOPATOLÓGICO E DETECÇÃO DE ANTÍGENO POR IMUNOHISTOQUÍMICA

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

FÍGADO: - necrose médio-zonal dos lóbulos hepáticos; - esteatose; - degeneração eosinofílica dos hepatócitos: (corpúsculos de Councilman)

IMUNOHISTOQUÍMICA: Detecção de antígenos virais em tecidos, utilizando anticorpo marcado com enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase).

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE - P.C.R. Permite detecção de fragmentos do ácido nucléico viral presentes nos tecidos.

Formas levesIndistinguíveis de outras DIP agudas

Formas clássicasMaláriaLeptospiroseHepatites viraisFebre tifóideSepsisFHDOutras febres hemorrágicas virais

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HEMOGRAMA: leucocitose c/ neutrofilia e DE+ eosinopenia

TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas (< 200 U)

URÉIA/CREATININA: Aumentadas

BILIRRUBINAS: Hiperbilirrubinemia por aumento de BD

URINA: Proteinúria, Hematúria, Leucocitúria

LEPTOSPIROSE

HEMOGRAMA: leucopenia c/ linfocitose (DC)

HEMOCONCENTRAÇÃO

PLAQUETOPENIA

TRANSAMINASES: ALT/AST normais ou discretamente elevadas

ALBUMINA: < 3,5g na FHD

DENGUE

HEPATITES VIRAIS

AMINOTRANSFERASES: aumentadasaumentadas BILIRRUBINAS: hiperbilirrubinemiaiperbilirrubinemia

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE: aumentadaumentada

FOSFATASE ALCALINA : aumentadaumentada

MARCADORES VIRAIS: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

HEMOGRAMA: Anemia (30%), Leucopenia (37%) e Plaquetopenia (56%) nas infecções por P.falciparum.

TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas discretamente

BILIRRUBINAS: aumentadas nos quadros com icterícia (hemólise)

MALÁRIA

ESPECÍFICO: PESQUISA DE PLAMÓDIO (gota espessa) ; IMUNOTESTES (Parasight); IMUNOFLORESCÊNCIA; ELISA e PCR.

TRATAMENTO

CONTROLE

CASO 1:CASO 1:• Síndrome febril aguda (3-4 dias)• Icterícia e colúria

• Assistência médica– AST= 3.465 UI (10-40)– ALT = 8.600 U/L (10-55)– Bb total = 15mg/dL (0-1)– Leucócitos = 9.000 cels/mm3 (4.000-9.000)– Plaquetas = 90.000 cels/mm3 (150.000-400.000)

FMTAM, 2002

CASO 2:CASO 2:• Síndrome febril aguda (5 dias)• Dor abdominal alta e vômitos• Icterícia, colúria e equimoses

• Assistência médica– AST= 8.650 UI (10-40)– ALT = 10.900 U/L (10-55)– Bb total = 20 mg/dL (0-1)– Leucócitos = 2.000 cels/mm3 (4,000-9,000)– Plaquetas = 70.000 cels/mm3 (150.000-400.000)– Creatinina = 5,7 mg/dL (0,6-1,5)

FMTAM, 2003

Resultados de exames específicos:

Sorologia para Dengue: negativa

Marcadores para Hepatites Virais: negativos

Sorologia para Leptospirose: negativa

Sorologia para Hantavirose: negativa

Sorologia para Febre Amarela : positiva

Histopatológico: hepatite fulminante compatível com FA

Referências:

Zouraide Guerra Antunes Costa e equipe da SVS / MS

GT-ARBOVIROSES Tel: (61) 3213-8181

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