CONDUTAS EM PERDA GESTACIONAL

DE REPETIÇÃO

Condutas em Infertilidade

Clínica Pró-CriarReprodução Assistida

Belo Horizonte – MGBrasil

o 3 ou mais perdas espontâneas, consecutivas, antes da 20ª a 24ª semana

Alberman, 1988; Salat-Baroux, 1988; Crosignani, 1991

o 2 ou mais perdas consecutivas antes da 24ª semanaMiller et al., 1980

CONCEITO

o 10 a 15% das gestações clínicas – abortamento Warburton, 1964; Daya, 2000; Regan, 1988

o 0,5 a 2% - abortamento de repetição Tho et al., 1979; Alberman, 1988; Coulam, 1991

Idiopática - 40%

60%

Coulam, 1986; Clifford et al., 1994

CAUSAS

GenéticaAnatômicaInfecciosaEndócrinaImunológica

Hill et al., 1992; Clifford et al., 1994;Stephenson, 1996

o Mais de 90% das alterações cromossômicas resultam em abortamento, ocorrendo principalmente antes de 10

semanasJacobs & Hassold, 1987

o A incidência de anormalidades cromossômicas diminui com o evoluir da gestação

o 29 a 60% dos abortamentos de repetição são de causa genética

Stern et al., 1996; Ogasawara et al., 2000; Carp et al., 2001

CAUSA GENÉTICA

Alteração mais frequente – translocação balanceada2ª causa mais freqüente – inversão cromossômica

Carp et al., 2004

DIAGNÓSTICOo Cariótipo do casalo Cariótipo do produto

o PGD

RCOG, 2003Evidência IVRecomendação C

Ogilvie et al., 2001; Scriven et al., 2001

GENÉTICA

TRATAMENTOo Aconselhamento genéticoo FIV + PGD (X, Y, 13, 15, 16, 18, 21 e 22)

o Doação de gametas

o 15 a 25% dos abortamentos estão associados com anomalias mullerianas

Portuonodo et al., 1986

o Incidência de anomalias mullerianas na população em geral – 2 a 4%

Ashten et al., 1988; Raga et al., 1997

o A prevalência de anormalidade uterina em perda gestacional 1,8 a 37,6%

Grimbizis et al., 1997

o Prevalência maior em mulheres com perdas tardiasAcien, 1997

FATOR ANATÔMICO

DIAGNÓSTICO

HisterossalpingografiaUltra-sonografiaHisterossonografia

US 3 D – promissorJurkovic et al., 1995; Raga, 1996

HisteroscopiaVideolaparoscopia

Clifford et al., 1994Soares et al., 2000

Todas mulheres com perda gestacional de repetição devem realizar um US

RCOG, 2003

FATOR ANATÔMICO

TRATAMENTO

o Associação de útero septado com mal passado obstétrico implica em tratamento cirúrgico

o Queda de 88% para 5,9% na taxa de abortamento após metroplastia histeroscópica

Homer et al., 2000

ÚTERO SEPTADO

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL

o Perda gestacional no 2º trimestre

o US endovaginal – útil para o diagnósticoOwen et al., 2001

o Cerclagem

FATOR ANATÔMICO

CAUSA ENDÓCRINASOP

o A prevalência de SOP é maior em pacientes com perda gestacional de repetição quando comparado com a população em geral

Clifford et al., 1994; Raj Rai et al., 2000

o Metformina diminui a perda no 1º trimestre Jakubowicz et al., 2002

Gluek et al., 2002

o Supressão hipofisária pré-gestacional não melhora as taxas de nascidos vivos

Clifford et al., 1996 - Evidência Ib

Segurança da Metformina

Não há nenhum caso de: acidose lática maternaHipoglicemia maternaAnomalia congênitaCIURPerda fetal de 2º ou 3º trimestreHipoglicemia neonatal

Desenvolvimento motor e social adequado

Gluek et al., 2002

o Associação com perdas recorrentesAndo et al., 1992; Hirahara et al., 1996

o Alteração na foliculogênese e maturação oocitária

Hirahara et al., 1998Evidência Ib

o O sucesso da gestação é significativamente maior no grupo tratado (bromocriptina até 9 semanas)

CAUSA ENDÓCRINA

HIPERPROLACTINEMIA

o Suporte de fase lútea com progesterona - efeito benéfico

Meta análise – Daya, 1989

CAUSA ENDÓCRINA

INSUFICIÊNCIA LÚTEA

o Diagnóstico - ?????

o Suporte de fase lútea: diminuição na taxa de abortamento

OR 0.39, 95% CI 0.17 to 0.91

Cochrane Review, 2004

Progesterona vaginal 100mg BID até a 12ª semana

DIABETES E TIREOIDOPATIA

Diabetes bem controladoTireoidopatia tratada

não é fator de risco para abortamento recorrente

o A prevalência de diabetes e disfunção da tireóide em pctes com abortamento recorrente é semelhante ao esperado na população em geral

Clifford et al., 1994; Bussen et al., 1999; Li et al., 2000

Mills et al., 1988; Abalovich et al., 2002

CAUSA ENDÓCRINA

o A pesquisa de:

toxoplasmoserubéola citomegalovírussífilisherpes

desnecessária

RCOG, 2003Evidência IIIRecomendação C

o Screening e tratamento de vaginose bacteriana - Mulheres com perda no 2º trimestre e PPT

RCOG, 2003Evidência IRecomendação A

CAUSA INFECCIOSA

ANTICORPOS ANTI-TIREOIDIANOS

CAUSA IMUNOLÓGICA

o Mulheres com perdas recorrentes não apresentam mais anticorpos circulante que os controles

Esplin et al., 1998

o A presença de anticorpos antitireoidianos em mulheres com eutireoidismo e história de perdas recorrentes não altera os resultados gestacionais

Rushworth et al., 2000

A pesquisa de rotina de anticorpos antitireoidianosnão é recomendada

Evidência IIIRecomendação B

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES – 15%

TROMBOFILIAS

o Anticoagulante lúpico: dRVVT – mais sensível e específico que PttaPeaceman, 1993

o Anticorpo anticardiolipina - ELISA

2 testes positivos com intervalo de 6 semanas:

anticoagulante lúpicoanticorpo anticardiolipina IgG e/ou IgM títulos altos ou médios

Recomendação C

IgG IgM

- <10 <8+ baixo 10 a 19 8 a 19+ médio 20 a 50 20 a 80+ alto >50 >80

Fator V de Leiden Mutação do fator V – baixa taxa de nascido vivo

37.5% x 69.5% OR 3.75 CI 1.3 – 10.9Rai et al., 2002

TROMBOFILIAS

Resistência à Proteína C ativadaQuando ativada inibe a ação dos fatores de coagulação V e VIII

Rai et al., 2001

Relação significativa entre resistência à proteína C ativada e perda gestacional recorrente antes da 12ª semana

OR 3.48 CI 1.58 – 7.69Rey et al., 2003

Deficiência de proteína SOR 14.72 CI 0,99 – 218,01 – p=0,05

Rey et al., 2003

Mutação do gene da protombinaOR 2.05 CI 1.18 – 3.54

Mutação MTHFR

Não é um fator de risco para perda gestacional

OR 0.98 CI 0.55 – 1.72Rey et al.,2003

Deficiência de antitrombina III

Não há associação entre perda fetal

recorrente – 0,88; 0,17 – 4,48

esporádica – 1,54; 0,97 – 2,45Rey et al., 2003

PERDA FETAL PRECOCE RECORRENTE

o fator V de Leideno resistência à proteína C ativadao deficiência de proteína So mutação do gene da protombina

PERDA FETAL TARDIA RECORRENTE

o fator V de Leideno deficiência de proteína So mutação do gene da protombina

Rey et al., 2003

TRATAMENTOo Taxa de nascido vivo em mulheres com abortamento recorrente associado a ac antifosfolípides tratadas somente com baixa dose de aspirina – 40%

Melhora significativa com a associação com baixa dose de heparina – 70%

Rai et al., 1997 Evidência Ib

o Associação de baixa dose de heparina e aspirina reduziu a taxa de perda em 54% quando comparado com aspirina isolada

Empson et al., 2002Evidência Ia

Aspirina – 100mg/dia

Heparina fracionada – 5.000UI SC TID enoxaparina – 40mg/dia SC

Carbonato de cálcio – 500mg BID prevenção de osteopenia

CAUSA IMUNOLÓGICA

As várias formas de imunoterapia não demonstraram diferença significativa entre os grupos controle e tratamento

o Imunização com células paternas (11 trials, 596 mulheres) OR: 1.05 95%, CI 0.75 – 1.47

o Imunização com células de doador (3 trials, 156 mulheres) OR: 1.39 95%, CI 0.68 – 2.82

o Infusão membrana torfoblástica (1 trial, 37 mulheres) OR: 0.40 95%, CI 0.11 – 1.45

o IVIG OR: 0.98 95%, CI 0.61 – 1.58

Cochrane, 2002Evidência IaRecomendação A