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Aula 11 Fisiologia Renal

O sistema renal pertence ao sistema urinrio. A urina formada nos rins e conduzida pelos ureteres para a bexiga, rgo armazenador de msculo liso que tem uma elevada complacncia. A bexiga armazena a urina at o momento em que sua distenso evoca o reflexo da mico e a urina eliminada atravs da uretra para o meio externo. Toda a fisiologia do ureter e da bexiga (toda fisiologia da mico) revestida de msculo liso, portanto o grande estmulo para que haja o movimento da urina atravs das vias urinrias, o movimento da distenso. A distenso pela presena da urina evoca um movimento miognico: a distenso do msculo liso altera os canais SOC, canais operados pelo estiramento, onde h fechamento dos canais de potssio, abertura de canais de clcio, resultando em contrao. O movimento contrtil, a peristalse, do ureter existe na fisiologia normal para propelir a urina da pelve renal bexiga, s que essa peristalse em condies normais imperceptvel, no h dor, desconforto, nenhum tipo de percepo desse movimento peristltico. Porm quando h presena de um clculo renal tentando atravessar o ureter para chegar a bexiga, h desenvolvimento de uma peristalse mais intensa, uma resposta contrtil mais intensa, que d origem clica renal ou nefrtica, dada pela extenso excessiva do ureter. A clica renal est nitidamente relacionada ao aumento da contratilidade do ureter, ento quando se faz o tratamento dessa clica utilizado substncias que relaxam a musculatura lisa ou bloqueiam a ao de alguma substncia endgena como a acetilcolina ou prostaglandinas que contraem determinadas musculaturas lisas. Durante todo o trajeto renal, ureteral, a urina estril, livre de bactrias, porm quando ela atinge a bexiga que possui contato com a uretra a urina j no considerada to estril. Principalmente na uretra da mulher que curta e prxima sada do trato gastro-intestinal h uma contaminao dessa regio o que faz com que bactrias possam ascender pela uretra e por isso a bexiga j no considerada to estril. Por isso importante que a urina uma vez na bexiga no reflua pelos ureteres para que no haja uma infeco ascendente, para que o paciente no faa uma pielonefrite e essa infeco acometa a estrutura renal. O ureter quando penetra a bexiga faz um trajeto oblquo na musculatura detrusora (msculo liso da bexiga) e cada vez que o msculo detrusor se contrai para promover a eliminao da urina pela uretra (reflexo da mico) ele oblitera completamente o ureter, evitando que haja refluxo vesicoureteral, refluxo da urina. Uma das caractersticas do sistema renal, analisando o rim do ponto de vista hemodinmico, o rim responsvel por um consumo de O2 de aproximadamente 6% do consumo total do organismo. O rim possui muitos transportadores ativos, gastando energia com a reabsoro, secreo, com as bombas de ATP, com os transportaores, gastando muito ATP, portanto esse consumo de 6% no um consumo baixo. O corao, que possui um consumo de O2 de aproximadamente 12% do consumo total do organismo possui a mesma massa dos rins, porm consome o dobro da energia que o rim consome. No que o rim consuma pouco O2, mas o corao consome o dobro do que o rim vai consumir. O fluxo sanguneo possui uma relao diretamente proporcional ao consumo de O2 que um determinado rgo tem, ento seguindo essa lgica se o corao consome o dobro de energia que o rim, o corao deveria receber um fluxo sanguneo maior, o fluxo que flui pelas coronrias deveria ser o dobro do que o que flui pela artria renal, porm isso no acontece. Quando oferecido ao organismo o dbito cardaco, o volume de sangue que o VE ejeta na aorta a cada minuto, apenas 4% do valor do dbito cardaco vai constituir a circulao coronariana, ao passo que desse dbito cardaco , ou seja, 25% destinado ao rim. O fluxo sanguneo renal excede e muito a capacidade que o rim tem de usar o O2 que est chegando at ele, pois o

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consumo dele no to alto em relao ao seu fluxo que corresponde a 25% do dbito cardaco. Porque o rim recebe um fluxo to elevado? porque esse fluxo sanguneo no est indo ao rim apenas para nutri-lo, mas tambm para ser filtrado, para que o rim possa controlar a fisiologia renal. Qualquer circunstncia que comprometa o fluxo sanguneo renal compromete, portanto, a funo renal. Quando um paciente sofreu uma hemorragia, um choque hemorrgico, choque circulatrio de alguma natureza, ele tem uma queda da PA que pode comprometer o fluxo renal levando a uma insuficincia renal aguda. Na insuficincia renal aguda no h perda de nfrons e a causa mais comum de insuficincia renal aguda, quase 80% dos casos, a insuficincia renal pr-renal. Na insuficincia renal pr-renal o paciente ainda no possui nenhuma leso de nfron, nenhuma leso tubular, o problema dele o fluxo sanguneo que no est chegando adequadamente at os rins porque o paciente est chocado. O rim como depende do fluxo sanguneo que est chegando at ele para poder fazer sua primeira funo, ele um rgo que tenta manter a sua perfuso dentro de um limite de variao de PA mdia. A PA mdia normal em torno de 100mmHg, ento quando h uma variao de presso entre a faixa de 75mmHg a 180mmHg, o rim consegue mais ou menos manter constante seu fluxo sanguneo alterando sua resistncia apesar da variao de presso. Quando a presso cai muito, abaixo de 75mmHg, a fisiologia renal comea a decair e a insuficincia renal que causada pela hipotenso, pela queda da PA abaixo da faixa, sempre causada pela queda do fluxo sanguneo renal, chamada de insuficincia renal pr-renal. A unidade morfolgica e funcional do rim o nfron, o rim possui milhares de nfrons e cada um deles funciona isoladamente, cada nfron capaz de trabalhar sozinho. Com a idade avanada vai havendo uma perda gradativa da massa de nfrons, a partir dos 40 anos acredita-se que h perda de aproximadamente de 10% da massa de nfron a cada dcada, por exemplo, uma pessoa de 80 anos perdeu 40% da massa de nfrons que ela tinha normalmente. Um nfron pode suprir a deficincia de outro, h nfrons de sobra exatamente pra garantir que essas perdas no venham a comprometer muito a funo renal, essa pessoa de 80 anos quando submetida a dosagem de uria, creatinina, pode ter seus exames normais, pois mesmo com a perda gradativa de nfrons, os nfrons remanescentes podem suprir a funo renal, e por isso, tambm, que uma pessoa pode viver com apenas um rim, por isso um rim pode ser doado que a pessoa no vai entrar em um quadro de insuficincia renal. O nfron constitudo de uma estrutura inicial chamada de corpo renal, corpsculo renal. Quando o sangue filtrado, ele cai na cpsula de bowman. O conjunto: capilares glomerulares (glomrulo) e a cpsula de bowman chamado de corpo ou corpsculo renal, que o primeiro segmento do nfron. Nesse segmento inicial do nfron ocorre a primeira etapa da formao da urina: a filtrao glomerular. A filtrao glomerular um processo passivo, ocorre por gradiente de concentrao, e pouco seletivo, no na filtrao que ocorre o controle da fisiologia normal, o controle dos eletrlitos, por exemplo, a pessoa pode estar desidrata, mesmo assim a gua vai ser filtrada. A filtrao glomerular a primeira etapa da formao de urina, por isso se no houver um fluxo sanguneo chegando aos glomrulos renais o filtrado no vai passar do glomrulo para a cpsula de bowman. O corpsculo renal d a interface entre o sangue, que o capilar glomerular, e a estrutura renal que a cpsula de bowman. A membrana capilar se encosta com a membrana da cpsula de Bowman, a relao que o sangue faz com o rim, a estrutura sangunea (capilar) se encosta com a estrutura renal (cpsula de bowman) formando a membrana de filtrao. atravs da membrana de filtrao que a filtrao glomerular ocorre. A filtrao glomerular a passagem do glomrulo para a cpsula de bowman. Diariamente so filtrados por dia 180L de gua, 26000mEq de sdio (mais de 80% desse sdio

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reabsorvido), 180g de glicose e outros nutrientes. A filtrao proporcional ao que est no plasma, portanto se as substncias que so permeveis pela membrana e no possuem nenhum impedimento fsico como, por exemplo, a albumina que tem alto peso molecular e carregada negativamente, fatores que impedem sua movimentao pela membrana de filtrao, vo ser filtradas. Nenhuma clula, nenhum elemento slido do sangue vai ser filtrado: hemcias, clulas brancas, todo tipo de celularidade no so filtrados, por isso que no o sangue que est sendo filtrado, mas sim o plasma, o fluxo plasmtico renal. Todo filtrado glomerular tem tudo que h no plasma, exceto as protenas plasmticas (albumina, globulina, fibrinognio) e substncias ligadas a elas, por isso o filtrado que vai cair na cpsula de Bowman chamado de ultrafiltrado do plasma. Observando a excreo, dos 180L filtrados de gua 1-2L vo ser excretados, dos 26000mEq de sdio, 150mEq so excretados e o resto reabsorvido. Se o paciente estiver com um hiponatremia ou uma hipernatremia o rim vai controlar isso alterando esses valores. A glicose e os aminocidos normalmente no aparecem na urina portanto so 100% reabsorvidos, no sofrem depurao. Algumas substncias no so reabsorvidos, so totalmente eliminadas, por exemplo: creatinina. Obs: Inulina: substncia exgena que totalmente filtrada, no reabsorvida e nem secretada. A depurao da ilunina fornece a taxa de filtrao glomerular, ela um indicador da taxa de filtrao glomerular. No utilizada para fins prticos pois ela no produzida pelo nosso organismo, teria que ser administrada. Ento para descobrir a TFG observa-se a depurao (clearance) da creatinina que o paciente diariamente produz e filtra. A creatinina utilizada, pois ela filtrada e excretada, no sofre reabsoro nem secreo. No poderia, por exemplo, fazer um clearance do sdio pois ele filtrado e reabsorvido.

A grande funo dos tbulos renais a reabsoro, que possui um grande gasto de energia.

Filtrao/Dia Excreo/dia gua 180L 1-2L Sdio 25560mEq 150mEq Glicose 180 g 0 Cloreto 19440mEq 180mEq Bicarbonato 4320mEq 2mEq

Uma substncia quando filtrada pelo glomrulo renal vai passar para os tbulos renais: - Tbulo Contorcido Proximal divido em segmentos: S1, S2 e S3. Nele j ocorre uma grande reabsoro do que filtrado. Caractersticas do tbulo: possui uma superfcie (uma rea) grande, suas clulas possuem borda em escova, caracterstica de todos os epitlios que absorvem, promovendo uma grande reabsoro. A gua, sdio, bicarbonato, clcio e todas as outras substncias, exceto o magnsio, so mais reabsorvidos quantitativamente no TCP. A reabsoro no TCP no muito controlada, ou seja, no h quase hormnios atuando nele. O TCP possui um grande nmero de mitocndrias, a regio do nfron que mais as possui, para fornecer ATP para os transportes ativos envolvidos no trabalho de reabsoro. - Ala de Henle: depois que o lquido tubular sai do TCP ele cai na ala de henle. Ela possui 3 segmentos distintos: ramo descendente fino, ramo ascendente fino, ramo ascendente espesso. Depois da ala de henle o lquido vai para o TCD.

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- Tbulo Contorcido Distal: possui uma parte inicial chamada de distal inicial ou convoluto e uma parte chamada de distal final. - Tbulo coletor: drena para a pelve renal onde j acabou a formao da urina.

Na ala de henle, TCD inicial e final vai ter a participao hormonal. A medida que o lquido vai se encaminhando para o final do nfron, vai diminuindo as taxas de reabsoro. Os hormnios que vo regular a volemia, a natremia, potassemia vo atuar no final do nfron: a aldosterona atua no tbulo distal e o ADH no tbulo coletor. Uma substncia que no foi filtrada pelo glomrulo renal ou no foi totalmente filtrada e precisa ser eliminada vai sofrer o processo de secreo tubular. O processo de secreo tubular o movimento contrrio da reabsoro, o movimento do sangue para a luz tubular, ento pela secreo tubular h acrscimo na urina de uma substncia que no foi filtrada. A secreo pode ocorrer ao longo de todo nfron. A filtrao glomerular no a nica forma de colocar uma substncia no nfron. Ento a excreo renal de uma substncia : tudo aquilo que foi filtrado pelo glomrulo renal, menos o que reabsorvido (que vai da luz tubular para o sangue) e mais o que secretado (que vai do sangue para luz tubular):

Excreo = filtrao reabsoro + secreo

Funes renais:

Regulao do volume de gua corporal (controle da volemia): controle do retorno venoso, da presso arterial. Se a pessoa ingere pouca gua o rim vai poupar mais gua, se ingere muita gua, ele vai eliminar mais, ele pode variar muito o dbito urinrio em relao a quantidade de gua ingerida. O rim alvo do controle hormonal, e no caso da gua quem controla o ADH, ele o responsvel pela liberao de mais ou menos urina (mais diluda ou mais concentrada).

Controle eletroltico: um dos papis mais fundamentais da fisiologia renal. H o controle do clcio, potssio, etc que so excretados e reabsorvidos. A aldosterona atua ao nvel do tbulo distal final controlando a potassemia.

Controle do equilbrio cido-bsico: normalmente o nosso metabolismo produz mais cidos (exemplo: cido ltico) do que bases, nosso organismo tem uma tendncia a acidose. O rim ele poupa o bicarbonato (normalmente s 1 a 2 mEq de bicarbonato so eliminados ao dia, h uma intensa reabsoro) e o pH da urina comparada ao pH do sangue mais cida, pois est se eliminando cido e poupando base.

Controle da PA Controle da osmolaridade sangunea: a osmolaridade uma relao soluto/solvente.

A osmolaridade do plasma se mantm aproximadamente em 270mosm/L. Se h uma reduo h uma hiposmolaridade se h um aumento dessa osmolaridade se tem uma hiperosmolaridade, os dois quadros do problema em relao a migrao da gua. Quando h alterao da osmolaridade do plasma, o nosso organismo apresenta osmoreceptores que detectam a osmolaridade do plasma e esto localizados ao nvel hipotalmico, onde: - Se houver um aumento da osmolaridade (sangue com mais solutos do que solventes, possui pouca gua para diluir esses solutos): a osmolaridade aumentada atua no hipotlamo que vai fazer com que haja liberao do ADH que vai atuar no ducto coletor final inserindo as aquoporinas para aumentar a reabsoro de gua. O ADH um hormnio antidiurtico, ao invs de eliminar a gua, a gua reabsorvida para o sangue e vai diminuir os solutos que esto concentrados fazendo com que a osmolaridade, que estava alta, volte ao normal.

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Conservao dos nutrientes: quando h uma substncia filtrada pelo glomrulo e ela considerada um nutriente (glicose, aminocido), ela vai ser totalmente reabsorvida.

Excreo de resduos metablicos e substncias exgenas: por exemplo a taxa de eliminao renal da creatinina total, pois no h interesse para o nosso organismo de reabsorv-la. J a uria 50% dela eliminada. Dos resduos eliminados, a uria e a creatinina so importantes para avaliar a funo renal e podem ser medidas num exame de sangue. A elevao da uria e creatinina so indicadores da insuficincia renal.

Gliconeognse controle da glicemia de jejum. A gliconeogenese uma forma de se defender contra a hipoglicemia e o rim ajuda o fgado nesse processo de formao de novas molculas de glicose. No caso de um jejum extremo, prolongado, que necessria a formao de uma grande quantidade de glicose o rim tem a propriedade de fazer essa gliconeogenese e ajudar no controle da glicemia. A falta de glicose fatal, mata o indivduo na hora, j o excesso mata os indivduos aos poucos. Se tem um paciente em coma com distrbio dos carboidratos e no tem como saber se naquele momento ele est hipoglicmico ou hiperglicmico, se administra insulina ou glicose? Glicose, pois se ele estiver hiperglicmico no vai ser essa glicose administrada que vai piorar a situao dele, e se ele estiver hipoglicmico ele vai acordar imediatamente do coma. Porm se ele estiver hipoglicmico e for administrada insulina, o paciente morre na hora.

- Hormnios hiperglicemiantes: glucagon, GH, adrenalina, cortisol, hormnio tireoidiano. - Hormnios hipoglicemiantes: insulina

O organismo tem vrias defesas contra a hipoglicemia e s 1 defesa contra a hiperglicemia, porque o organismo sabe que mais grave uma hipoglicemia do que uma hiperglicemia. A hipoglicemia grave porque a clula nervosa s usa a glicose como fonte de energia, por isso quando h uma hipoglicemia h os sintomas neuroglicopenicos (neuroglicopenia: falta de glicose na clula nervosa). Funo hormonal: Hormnios endcrinos e parcrinos so secretados pelos rins. - Hormnios parcrinos (hormnio local): a clula renal produz o hormnio e ele atua localmente, no prprio rim. Eles so reguladores da fisiologia renal, ajudam a controlar a filtrao glomerular, a funo tubular, eles atuam controlando a fisiologia renal. Exemplos: adenosina, prostaglandinas, endotelina, angiotensina. - Hormnios endcrinos: caem na corrente sangunea e vo atuar distancia, atuam em outros lugares. Exemplo: eritropoetina. A clula renal quando percebe que tem uma deficincia de O2, ela no sabe o porque da deficincia, e a hipxia desencadeia a funo hormonal da clula renal, que vai liberar na corrente sangunea a eritropoetina. A eritropoetina atua na medula ssea para a produo da eritropoiese que a sntese dos glbulos vermelhos. A produo de eritropoetina acontece na fisiologia normal a fim de controlar o hematcrito, a relao entre a quantidade de clulas vermelhas e o plasma. Se o paciente tem uma insuficincia renal crnica (no aguda), ele pode ter uma produo menor de eritropoetina, levando a um quadro de anemia. Quando o paciente tem um hematcrito abaixo de 33% (o normal de 40%) um indicador de anemia, e o paciente vai precisar uma administrao de eritropoetina (existe eritropoetina sinttica que dada por via subcutnea para pacientes com insuficincia renal crnica). Um paciente com insuficincia renal crnica perde gradativamente nfrons . Se por acaso uma pessoa doa um rim, o outro capaz de produzir uma fisiologia renal completamente normal, ele no fica sobrecarregado,

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porm se o paciente est perdendo nefrons gradativamente por uma leso, como por exemplo, a diabetes (causa nmero 1 da insuficincia renal crnica) ou uma hipertenso arterial, os outros nfrons ficam sobrecarregados. Esse paciente candidato a dilise: rim artificial onde o sangue do paciente passa para uma mquina e filtrado, controlando a PA, a osmolaridade, conservando os nutrientes, etc, porm as funes hormonais a mquina no faz. Ento o paciente vai voltar to anmico quanto entrou nesse processo de dilise, por isso alm da dieta e da dilise, necessrio administrar eritropoetina pra ele. Outro hormnio endcrino produzido a renina que d origem ao sistema renina angiotensina aldosterona, que um sistema endcrino. A renina vai agir no angiotensinognio, substrato plasmtico, formando angiotensina I, II e terminando com a aldosterona que liberada pela crtex adrenal. Existe um sistema renina angiotensina que parcrino, que a produo local de angiotensina II, que tem uma ao reguladora do calibre dos vasos renais e pode controlar a filtrao glomerular. Ento a renina pode ser endcrina (controlando aldosterona, PA) ou parcrina, produzindo localmente angiotensina II. Outra funo hormonal do rim a liberao do calcitriol (forma ativa da vitamina D). A vitamina D formada na pele ou ingerida na alimentao, uma vitamina D que no est capacitada para executar as funes que ela precisa, ela precisa sofrer dupla hidroxilao. A primeira hidroxilao ocorre a nvel heptico e a hidroxilao da posio 1 ocorre a nvel renal. Apenas ao nvel renal h formo produo final da vitamina D3 ativada que o calcitriol. Na insuficincia renal, na criana pode ocorrer o raquitismo renal, pois no tendo o rim no vai haver hidroxilao e formao do calcitriol. No tendo a vitamina D3 ativada, no vai haver absoro de clcio na dieta, o TGI s absorve clcio com a ao da vitamina D3 ativada, ento o paciente vai ter uma hipocalcemia. O paratormnio vai tentar aumentar a concentrao de clcio no sangue tirando clcio do osso, provocando um enfraquecimento sseo que na criana d o raquitismo e no adulto d a osteomalcea (perda do mineral do osso). Se o paciente tem uma insuficincia renal, mesmo que ele faa dilise essa funo no resolvida, ele vai ter que tomar calcitriol (vitamina ativada).

INSUFICINCIA RENAL A partir do que o rim faz possvel montar o quadro da insuficincia renal, pois esse paciente tem a perda da funo do nfron. Caractersticas da insuficincia renal: - Paciente precisa fazer uma dieta com controle da gua ingerida: a gua tem que ser limitada pois os rins no esto funcionando para poder fazer o controle da volemia. Um paciente que no restringe a quantidade de gua ingerida e apresenta um quadro de insuficincia renal comum ele fazer uma hipertenso arterial, edema por hipervolemia. A hipervolemia aumenta a presso capilar e h extravasamento de gua do intravascular para o interstcio. - Paciente pode apresentar um descontrole do potssio e uma ingesto de potssio maior do que a capacidade renal de eliminar esse potssio, desenvolvendo um quadro de hiperpotassemia. Dependendo do valor de potssio nessa hiperpotassemia, o paciente indicado a fazer dilise urgente, pois essa hiperpotassemia pode causar: arritmias, alteraes graves na conduo cardaca levando ao aparecimento de focos ectpicos e vrias arritmias. - Tendncia a acidose, pois os cidos formados no esto sendo eliminados pela urina. - Hipertenso arterial: no consegue controlar a volemia, no consegue eliminar sdio e gua tendo uma reteno hidro-salina que aumenta a volemia, aumenta o retorno venoso, aumenta o dbito cardaco e aumenta a PA.

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- A elevao da uria e creatinina so indicadores da insuficincia renal.

Resumindo, paciente tem: - Hipervolemia - Edema - Hipertenso - Hiperpotassemia - Acidose - Elevao da uria e da creatinina - Anemia (pela no produo de eritopoetina) - Hipocalcemia (devido a no formao da vitamina D3 ativada)

Fluxo sanguneo renal/ vascularizao renal

Tanto o processo de filtrao, quanto o de reabsoro e secreo sempre uma troca sangue tbulo: - Filtrao as substncias vo: sangue cpsula de bowman - Reabsoro: tbulo sangue - Secreo: sangue tbulo Para que isso ocorra tem que ter sangue, vasos sanguneos, o tempo todo fazendo interface com a funo renal. A fisiologia renal jamais se comporia se no houvesse o fluxo sanguneo passando por ali. A primeira formao do glomrulo renal vem da artria renal. A artria renal quando vai entrar no rim sofre vrias ramificaes. No hilo renal h entrada e sada dos vasos e a sada do ureter, ento a artria renal entra no hilo trazendo o fluxo sanguneo. Logo ela d origem as artrias interlobares (que separam os rins em lobos), que vo fazer um arqueamento formando as artrias arqueadas. As artrias arqueadas dividem o rim em duas pores: crtex renal e medula renal. Todos os nfrons so corticais. As artrias arqueadas do origem as artrias interlobulares e a artria interlobular d origem a arterola aferente. A arterola aferente se capilariza dando uma rede de capilares chamada de glomrulo. O glomrulo vai estar acoplado a primeira poro do tbulo renal que a cpsula de bowman, ento em cada glomrulo = 1 nfron. A maioria dos nfrons so os que tm os glomrulos localizados na zona cortical e so chamados de nfrons corticais. Outros nfrons, em menor quantidade, comeam na juno crtex/medula e so chamados de nfrons justamedulares. Os nfrons corticais possuem alas de Henle curtas que penetram apenas em uma pequena extenso no interior da medula, j os nfrons justamedulares possuem alas de Henle longas que mergulham profundamente no interior da medula, em direo s papilas renais. Isso causa um impacto na concentrao de urina. Quanto mais profunda as alas de Henle, maior a concentrao da urina. A medula renal tem um interstcio medular e ela inicialmente tem uma osmolaridade de 300mOsm, j no final dela a osmolaridade est em 1400mOsm, ento a medida que vai ficando mais profundo na medula renal, a tonicidade do interstcio vai sendo maior. Isso importante, pois a concentrao mxima da urina que se pode ter depende desse valor de osmolaridade do interstcio renal. Por exemplo o camelo tem alas de Henle imensas e a medula renal dele vai a uma osmolaridade absurda (3000/4000mOsm), por isso ele concentra a urina mais do que os humanos e consegue sobreviver por mais tempo no deserto. A capacidade mxima de concentrar a urina nossa a dos nfrons

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justamedulares que vo at 1400mOsm. A tonicidade da medula vai determinar a concentrao da urina. O rim possui um mecanismo de dupla capilarizao, como tem o sistema porta-hipofisrio e o sistema porta-heptico. A capilarizao renal organizada da seguinte forma:

Arterola aferente origina os capilares glomerulares sai a arterola eferente origina os capilares peritubulares (nfron cortical) ou vasa recta (nfron justamedular)

Ento o capilar glomerular est entre duas arterolas: ligado na sua poro inicial a arterola aferente e na poro final ao invs de uma vnula ele est ligado a arterola eferente. Por isso que analisando a presso do capilar glomerular verifica-se que ela altssima: 60mmHg (sendo que a presso capilar mdia de 17,3mmHg no resto do organismo), a presso se mantm alta devido ao fato de ele estar entre duas arterolas que tem o tnus muito elevado. Essa presso alta fundamental para a etapa de filtrao glomerular. A arterola eferente vai originar outra rede de capilares: - se os capilares estiverem nos nfrons corticais vo ser chamados de capilares peritubulares. Esses capilares se enovelam em volta dos tbulos renais e vo ter uma presso muito menor, pois eles tm a finalidade de reabsoro. O capilar peritubular vai estar ligado vnula, territrio venoso. Ento a funo dos capilares peritubulares a de reabsorver, mas tambm a de nutrir os tbulos. O capilar no resto do organismo possui uma extremidade arterial e uma venosa e h uma grande diferena de presso nessas extremidades. Na extremidade arterial de um capilar qualquer do organismo predomina a filtrao e na venosa a reabsoro, j no capilar glomerular isso no ocorre, a presso sempre to alta, por no ter uma extremidade venosa, que s vai ocorrer filtrao. Os capilares peritubulares comeam a se enovelar pelos tbulos e possuem a finalidade de reabsoro e secreo, predominando a reabsoro. 10 a 20% dos nfrons so os justamedulares: para os nfrons justamedulares longas arterolas eferentes estendem-se dos glomrulos para a regio externa da medula e ento se dividem em capilares peritubulares especializados denominados vasa recta, que se estendem para o interior da medula, acompanhando paralelamente as alas de Henle. Vasa recta (vasos retos) um tipo de vaso que ao invs de ser enovelado ele faz uma ala, acompanha a ala de Henle. A resistncia dos vasos retos maior do que a resistncias dos vasos peritubulares, pois eles so compridos (o comprimento aumenta a resistncia e diminui o fluxo sanguneo)

- O fluxo sanguneo renal de aproximadamente 25% do dbito cardaco, ento ele vale 1250mL/min (um dbito cardaco de 5-6L/min), do dbito cardaco vai para o rim. - O fluxo plasmtico renal de aproximadamente 600mL/min. - O fluxo cortical (local onde esto os nfrons) rpida e corresponde a 90% do total, 90% do fluxo vai para os nfrons corticais. - O fluxo medular um fluxo lento e corresponde a 10% do total (devido a alta resistncia dos vasos retos).

A medula renal tem uma alta tonicidade, ela hipertnica em relao ao plasma. Essa tonicidade encontra-se no lquido intersticial renal. A manuteno de uma medula renal hipertnica faz parte da fisiologia renal. Transportadores existentes na ala de Henle faz com que NaCl e uria sejam jogado no interstcio medular (altas concentraes de soluto e no gua) aumentado a tonicidade/osmolaridade da medula, deixando-a hiperosmtica. A tonicidade mxima que a urina pode ter a tonicidade da medula onde

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aquela urina est sendo formada, ento se um nfron desce profundamente na medula, ele pode formar uma urina de 1400mOsm. Os nfrons justamedulares que mandam a ala de Henle mais profundamente na medula, vo formar uma urina mais concentrada do que nos nfrons corticais. O organismo constri essa osmolaridade, h transportadores ativos na ala de henle que vo gastar energia para colocar o NaCl no interstcio medular, construindo a tonicidade da medula. O nosso plasma tem uma osmolaridade de 280mOsm, ento se o sangue hiposmolar em relao a medula e ele passar rapidamente e em grande quantidade pela medula renal, ele vai equiparar a osmolaridade da medula a sua osmolaridade, ou seja, ele vai pegar os solutos e jogar gua no interstcio, acabando com a tonicidade, e no conseguindo concentrar depois a urina. Ento importante que o fluxo sanguneo que passa pela medula no destrua a hiperosmolaridade que o rim construiu, por isso o fluxo tem que ser lento e 10% do total, no pode lavar a medula. Substncias que dilatam os vasos renais, diurticos, comprometem a concentrao da urina pois eles lavam a medula wash out, eles aumentam o fluxo medular (faz com que ele seja rpido) e vai ser jogada gua na medula diminuindo os solutos e a medula vai ficar hiposmolar. Se a medula ficou hiposmolar a urina vai ficar hiposmolar, pois a urina um retrato da medula. muito importante que se tenha os vasos retos, pois eles ajudam a manter a osmolaridade elevada da medula renal, eles no criam essa osmolaridade elevada, quem cria so os tbulos renais, e mant-la hipertnica uma forma de concentrar a urina. S tem urina concentrada se a medula for hipertnica. Quanto maior a osmolaridade da medula, mais o fluxo vai ficando mais lento e menor.

Filtrao glomerular Do fluxo plasmtico renal de 600Ml/min o que vai ser filtrado? A taxa de filtrao glomerular, a nvel do glomrulo o que est passando para a cpsula de bowman em torno de 125mL/min (que d os 180L/dia), isso corresponde a 20% do fluxo plasmtico renal (frao de filtrao = 20%). A eliminao de 1% do filtrado. Ento se filtrado 125ml/min, vai ser eliminado 1% do filtrado, ou seja, entre 1 a 2 mL/min (60-120mL/h) corresponde ao dbito urinrio. A principal funo renal portanto a de reabsoro. Para entender a filtrao necessrio entender primeiramente o que o glomrulo.

Estrutura glomerular e barreira de filtrao

O processo de filtrao a passagem de uma substncia do sangue para o interior da cpsula de Bowman, que j uma estrutura do nfron e possui o epitlio do nfron e o endotlio do vaso. A membrana de filtrao altamente porosa, possui uma permeabilidade elevada e s no deixa passar as clulas do sangue (hemcias, leuccitos), protenas e substncias ligadas as protenas, o resto dos constituintes do plasma so tudo filtrados. O filtrado glomerular que vai cair na cpsula de bowman e vai dar uma taxa glomerular de 125mL/min, vai ser um lquido que o ultrafiltrado do plasma, pois ele possui tudo que o plasma tem: mesma concentrao de sdio, potssio, cloro, bicarbonato, hidrognio - menos albumina, globulina, fibrinognio (protenas). Obs: Glomerulopatias: leses da membrana glomerular, paciente podendo apresentar protena na urina, por exemplo. Capilares glomerulares: quando a arterola aferente vai dar origem a rede de capilares, ela vai dar uma mdia de 50 capilares por glomrulos.

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Membrana de filtrao: O capilar no tem msculo liso, ento os elementos do capilar so o endotlio e a membrana basal. A membrana de filtrao formada:

- endotlio do capilar (parede do vaso): descontnuo com fenestraes de 750A. Capilares so regies onde h sempre passagem de substncias, eles tem uma permeabilidade sempre maior do que uma artria, uma veia, arterola, vnula, entretanto os capilares variam de permeabilidade comparados entre si, por exemplo: os capilares menos permeveis so os constituintes da barreira hematoenceflica que selecionam bem o que vai passar pro tecido nervos, j capilares hepticos so altamente permeveis. Os capilares glomerulares so considerados bem permeveis pois so descontnuos e possuem fenestraes. As fenestraes ficam entre uma clula endotelial e outra. - membrana basal: apresenta justaposta a ela protenas chamadas de sialo protenas que possuem cargas negativas, ento tudo que positivo te mais facilidade para atravessar essa membrana do que o que negativo. O que negativo repelido. Essa influncia da negatividade vai depender do peso molecular da substncia que est se propondo a atravessar essa membrana, por exemplo: o cloro negativo, mas ele passa livremente, tanto quanto o sdio que positivo, pois o cloro to pequeno que essa diferena na carga no vai afetar. J a albumina que carregada negativamente e j tem o peso molecular maior, a negatividade ajuda a albumina a no passar pela membrana basal. - Epitlio da Cpsula de Bowman: a cpsula de bowman forma um clice para receber o glomrulo e as clulas desse epitlio se chamam podcitos. Esses podcitos apresentam uns ps, projees que vo em direo a membrana basal para segur-la, chamados de pediclios. Os podcitos no esto colados na membrana basal, os pediclios que comunicam um ao outro. Entre os pediclios h as fendas de filtrao.

Entre os podcitos no h buracos, mas protenas que ancoram outras protenas que fazem redes entre esses podcitos: - podocina: molcula de ancoragem - nefrina: faz uma rede, que ajuda a formar uma barreira para repelir uma protena, por exemplo. Alguma coisa que tenha passado pelo endotlio vascular e que caiu na membrana basal, a nefrina pode ajudar a segurar. A barreira ento constituda por elementos que vem da membrana basal e elementos que vem tambm dos pedicelios. Muitas doenas auto-imunes podem destruir essa nefrina (glomerulopatias) e se ela destruda h aumento da permeabilidade dessas membranas e comea a passar pra urina albumina e elementos que no passariam normalmente. A permeabilidade dessa membrana como um todo vai dar a caracterstica que o coeficiente de filtrao = Kf. O kf est relacionado com o aspecto histolgico, depende do tamanho do buraco entre as clulas endoteliais, do buraco entre a rede da nefrina, as caractersticas da membrana, etc. A taxa de filtrao glomerular proporcional ao kf, quanto maior o kf maior a permeabilidade da membrana (aumenta o kf, aumenta a filtrao), porm quando se quer afetar a taxa de filtrao glomerular, no comum mexer com o kf, pois o kf uma relao histolgica. O kf mais modificado na doena do que na fisiologia, por exemplo, se o paciente apresenta uma glomerulopatia que uma reao inflamatria ou fibrtica e deixa a membrana mais espessa o kf vai cair e a TFG cai tambm. Ento doenas inflamatrias glomerulares que fazem o espessamento da membrana pela reao inflamatria, por deposio de tecido fibroso, deixam essa membrana menos permevel, reduzindo o kf e a TFG que so diretamente

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proporcionais, o paciente vai filtrar menos. Ao nvel dos tbulos s pode ser processado o que foi filtrado, ento se a TFG diminuda o paciente est se encaminhando para um quadro de insuficincia renal. Se o paciente apresentar uma leso dessa membrana, e ela fique frouxa, deixando passar albumina e outras protenas, o kf e a TFG esto aumentando. Vrias doenas podem comprometer o kf: sndrome nefrtica, sndrome nefrtica.

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