AUDITORIA DO SUS Atoanode1976,asatividadesdecontrolenasade,institudaspeloentoInstitutoNacionalde Previdncia Social(INPS), eram desempenhadas pelos chamados supervisores, que atuavampor meiodeapuraesempronturiosdepacientese,principalmente,emcontashospitalares.Nessa poca, no havia auditorias diretas em hospitais, sendo as atividades desempenhadas apenas como umcontroleformaletcnico.Nessemesmoano,aschamadascontashospitalaresforam transformadas em Guias de Internao Hospitalar (GIH). Apartir de 1977,j nessa nova estrutura, foicriado o Sistema Nacional de Controlee Pagamentos deContasHospitalares,quebuscavaumcontrolemaisefetivodaproduoedosgastosna assistnciamdica,natentativadeinfluenciarnadiminuiodefraudeseirregularidades,poisa lgica em que foi desenvolvido o sistema de pagamento dos hospitais, quanto mais se faz, mais se paga, estimulava o faturamento de procedimentos pelos prestadores de servios. No ano de 1978 foi criada a Secretaria de Assistncia Mdica, subordinada ao Instituto Nacional de AssistnciaMdicadaPrevidnciaSocial(Inamps).Entreassuasaes,foiverificadaa necessidadedeseaperfeioaraGIH.Em1981,aAutorizaodeInternaoHospitalar(AIH) substituiuaGIHnoSistemadeAssistnciaMdico-HospitalardaPrevidnciaSocial.Em1983,o cargo de mdico-auditor foi reconhecido e a auditoria passou a ser feita diretamente nos hospitais. Assim,aprimeiranormatizaodeauditorianareadoatendimentodasadefoiinstitudapelo extintoInampspelaresoluon.45,de12dejunhode1984,referindo-seAuditoriaMdica, definidacomoumconjuntodeaesadministrativas,tcnicaseobservacionais,quebuscavama caracterizao do desempenho assistencial referenciado s unidades mdico-assistenciais prprias, contratadas,conveniadaseemregimedecogesto,comopropsitodepreservaroadequado cumprimentodasnormas,ndiceseparmetrosregulamentares,paraoalcancedoobjetivoda melhoriaprogressivadaqualidademdico-assistencial,daprodutividadeeosajustesoperacionais devidos, sob a garantia dos princpios ticos. Oobjetodetrabalhodaauditoria,nocontextodoantigoInamps,erareduzidoesimplificado, constituindo-se,basicamente,emrealizarauditoriasobreoprocedimentomdico-hospitalar, direcionandoseuobjetivo,naquelaocasio,paradarvisibilidadecompradeservios,poisa instituio atravessava uma crise de financiamento gerada por uma srie de distores e fraudes nos pagamentosdeprocedimentosiniciativaprivada,emrazodaexistnciadegrandesarranjos poltico-clientelistas entre o setor privado contratado e a tecnoburocracia da esfera federal. A auditoria no Sistema nico de Sade est organizada por meio do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), institudo pelo art. 6o, da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993, e regulamentado pelo Decreto n 1.651, de 28 de setembro de 1995, que estabelece suas atividades: I.Controledaexecuodosserviosparaverificarasuaconformidadecomospadres estabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento. II.Avaliaodaestrutura,dosprocessosedosresultadosalcanados,paraaferirsuaadequao aos critrios e parmetros exigidos de eficincia, eficcia e efetividade. III.Auditoriadaregularidadedosprocedimentospraticadosporpessoasnaturaisejurdicas, mediante exame analtico e pericial. Antes de 1999, as atividades de auditoria e de controle e avaliao estavam organizadas no mesmo departamentonoMinistriodaSade.AportariaGM/MSn.1.069.de19deagostode1999, estabelecenovaorganizao,separandoasatividadesdocontroleeavaliaodoSUSeas atividadesdeauditoria.Assim,em1dejunhode2000,odecretofederaln.3.496,criouo DepartamentoNacionaldeAuditoriadoSUS(Denasus),representadoemtodososestadosda FederaoenoDistritoFederal,enquantoasatividadesdecontroleeavaliaoficamsoba responsabilidadedaSecretariadeAssistnciaSade(SAS).Foiapartirdessadivisoqueo MinistriodaSadedefiniuqueasatividadesdecontrole,avaliaoeauditorianombitodo Ministrio ficariam organizadas da seguinte forma: I)oDepartamentoNacionaldeAuditoriadoSUSatuanoacompanhamentodaprogramao aprovadadaaplicaodosrecursosrepassadosaestados,municpioseaoDistritoFederalena verificaodaregularidadedosprocedimentospraticadosporpessoasfsicasejurdicas,mediante exame analtico, verificao in loco e pericial; e II)oDepartamentodeRegulao,AvaliaoeControledeSistemasatuanaimplementaodas atividades de controle e avaliao, mediante acompanhamento e monitoramento contnuo das aes eserviosdesenvolvidosnombitodoSUS,semprejuzodasatividadesdecontroleeavaliao pertinentes a cada rgo ou entidade do Ministrio. AsatividadesdoSNAdoSUSreferentesaocomponentefederalsodesenvolvidaspeloDenasus, rgoatualmenteinseridonaSecretariadeGestoEstratgicaeParticipativadoMinistrioda Sade.Essamudanafoirecenteeimplantadapelodecreton.5.841,de13dejulhode2006.A estruturaatualdoDenasuscompostadeumadireoetrscoordenaesgerais:Coordenao Geral de Auditoria, Coordenao Geral de Desenvolvimento, Normatizao e Cooperao Tcnica e Coordenao Geral de Infraestrutura e Logstica.O SistemaNacionaldeAuditoria (SNA) tem como missoexerceraesdeauditorianombitodoSUSparaamelhoriadaqualidadedaateno sade e compete verificar por intermdio dos rgos que o integram nos trs nveis, federal, estadual e municipal. PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO SNA Capilaridade,descentralizaoeaintegraoverticalparagarantiratuaoemtodooterritrio nacional, com diviso e definio de tarefas especficas de cada nvel de gesto do SUS. Integrao horizontal com outros rgos das estruturas gestoras do SUS, como planejamento, controleeavaliao,regulaoevigilnciaemsadeeoutrosrgospblicoscomooMinistrio Pblico, a Controladoria Geral da Unio, os Tribunais de Contas, entre outros. Foco na qualidade das aes e servios e nas pessoas, com nfase na mensurao do impacto das aes de sade e a respectiva aplicao dos recursos, na qualidade de vida e na satisfao do usurio. OPactodeGesto2006vemresgatararesponsabilidadesanitriadosgestoressobreseus muncipes,atribuindo-lhesaresponsabilidadedeproverapopulaodetodososrecursos necessriosparasuaatenointegral,sejanombitodoseuprpriomunicpiosejaemoutros sistemasmunicipais,pormeiodepactosintergestores.Nessaperspectiva,aauditoria,nastrs esferas de governo, mais precisamente estados e municpios, locus onde ocorrem s aes, dever verificarsistematicamenteseosgestoresdoSUSearededeserviossobsuaresponsabilidade esto realmente trabalhando em defesa da sade de sua populao. Asaesdeauditoria,vertentesdoprocessogestor,devemacompanharossistemas descentralizados da gesto, de forma a garantirocumprimentodos princpiosnorteadoresdoSUS. Comaevoluodadescentralizaodasaeseserviosdesadeeosrespectivosrecursos financeiros, a auditoria vem-se fortalecendo, gradualmente, para verificao da aplicao correta dos recursos, bemcomo vemmodificandoseu modo de operar, agregando ssuas aesa verificao do impacto da aplicao desses recursos para promover a ateno integral populao e seu grau de satisfao em relao aos servios que lhes so prestados. So rgos integrantes do Sistema Nacional de Auditoria (SNA): Ministrio da Sade por meio do Departamento Nacional de Auditoria do Sistema nico de Sade Denasus,epelasDiviseseServiosdeAuditoriaDiaudeSeaudnosNcleosEstaduaisdo Ministrio da Sade e no Distrito Federal. Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Componente Estadual de Auditoria. Secretarias Municipais de Sade, por meio do componente municipal de auditoria. Conceitualmente, a auditoria constitui-se em um conjunto de tcnicas que visam verificar estruturas, processose resultadose aaplicaode recursosfinanceiros,mediante aconfrontaoentreuma situao encontrada e determinados critrios tcnicos, operacionais ou legais, procedendo a exame especializadodecontrolenabuscadamelhoraplicaoderecursos,visandoevitaroucorrigir desperdcios,irregularidades,neglignciaseomisses.Aauditoriaverifica/constata,pormeiode exameanalticoepericial,alegalidadedosatosdaadministraooramentria,financeirae patrimonial, bem como da regularidade dos atos tcnicos praticados no mbito do SUS por pessoas fsicas e jurdicas integrantes ou participantes do sistema. O trabalho engloba o exame sistemtico e independente para determinar se as aes, servios e sistemas de sade encontram-se adequados na sua estrutura, processos e resultados e quanto aos aspectos de eficcia, eficincia e efetividade, na gesto do SUS. Na prtica operacional da auditoria, podem ser utilizadas tcnicas de observao, medio, ou outras ferramentas apropriadas, objetivando verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normasvigentesedeterminarseasaesdesadeeseusresultadosestodeacordocomas disposiesprevistasnosinstrumentosdeplanejamentoegesto.Suaaodeveter, essencialmente, carter educativo e ser isenta de presso poltica. Visa a otimizao/diminuio de custoseproveragestodeelementosparaquepossaanalisarcriticamentesuasaeseos servios que so colocados disposio dos usurios. uma ferramenta para o aprimoramento do sistema medida que propicia subsdios para a tomada de decises. Aauditoriadeveatuaressencialmentequandoasfunesdecontrole,avaliaoeregulao sinalizarem distores ou quando estas aes mostrarem-se insuficientes para prevenir ou corrigir as falhas. Portanto, a preexistncia desses mecanismos, associada aos instrumentos de planejamento e gestodoSUS,soelementosessenciaisparaafundamentaoeaaberturadeprocessosde auditoria.Trata-sedeumaferramentaimportantenagarantiadaefetividadedocontrolesocial.Os ConselhosdeSade,aoteremacessoaosprodutosdasauditorias,encontraroimportantes informaes para sua ao, possibilitando interferir positivamente na definio das polticas pblicas desadee/oureconduodasprticas,pormeiodoexercciodesuafunodeindutorda responsabilidadegovernamental,entendidacomoaqualidadedosgovernosemresponder confiana, suas necessidades e expectativas. OBJETIVOS DA AUDITORIA 1.Verificarevalidaraqualidade,apropriedadeeaefetividadedosserviosdesadeprestados populao, visando a melhoria progressiva da ateno sade. 2.Aferirapreservaodospadresestabelecidoseprocederaolevantamentodedadosque permitamaoscomponentesdoSNAconheceraqualidade,aquantidade,oscustoseosgastos na ateno sade; 3.Verificaroscomponentesdosprocessosdainstituio,servioousistemaauditado, objetivandoamelhoriadosprocedimentos,pormeiodadetecodedesviosdospadres estabelecidos; 4.Produzirinformaesparasubsidiaroplanejamentodasaesquecontribuamparao aperfeioamento do SUS e para a satisfao do usurio. 5.Possibilitaraocontrolesocialoconhecimentodefatoseatosdosgestoresdasade,deforma transparente, para compatibilizar e pactuar o interesse pblico. Para a realizao adequada de uma ao de auditoria, devem ser executados dois tipos de procedimentos ou fases, que so conhecidos como: analtico: conjunto de procedimentos especializados, que consiste na anlise de relatrios do sistema de informaes, processos existentes e documentos diversos, com a finalidade de avaliar se os servios e os sistemas de sade atendem as normas e padres previamente definidos, delineando o perfil da assistncia sade e seus controles; operativo: conjunto de procedimentos especializados que consiste na verificao in loco do atendimento aos requisitos legais ou normativos, que regulamentam os sistemas, servios ou atividades relativas rea da sade, por meio do exame direto de fatos, documentos e situaes. Para a execuo dessas fases, a analtica e a operativa, vrias tecnologias so utilizadas no processo de trabalho do auditor, constituindo-se como instrumentos essenciais que devem sempre subsidiar as suas atividades, variando apenas de acordo com o objeto a ser auditado. So elas: informaes de sade: estatsticas vitais, informaes epidemiolgicas e dados de morbidade, indicadores de sade e informaes demogrficas e scio-econmicas disponibilizas pelo Datasus e que podero servir de subsdios para a anlise objetiva da situao de sade; legislao atualizada: leis, decretos, portarias, normas, resolues; orientaes tcnicas: roteiros, manuais, protocolos clnicos e operacionais; sistemas informatizados e relatrios dos sistemas de informaes nacionais do SUS: SIA, SIH, Siab, SIM, Apac, CNES, Hiperdia, Sisprenatal, Siops e outros, disponibilizados pelo Datasus; tabelasdeprocedimentosdoSUS:listagemdeprocedimentosambulatoriaise hospitalares doSUSeseusrespectivosvalores;informaesprovindasdoprocessodegestodo sistemamunicipaldesade,taiscomoplanomunicipaldesade,relatriodegesto, ProgramaoPactuadaIntegradadaatenoasade(PPI),recursosdisponveisparaa sade,gastosnosetorsade,oscontratos/convniosdeprestadoresdeservios, informaesdosdiversossetoresdaSecretariaMunicipaldeSade,asquaisconstituem instrumentos essenciais ao exerccio das funes de auditoria. AUDITORIA ANALTICA Nesta fase, a equipe de auditoria rene-se e realiza as seguintes atividades: 1.Anlisedosdocumentosedadosdisponveisnossistemasinformatizados,quepermitam subsidiar e orientar a fase operativa (SIM, Sinasc, SIA, SIH, SIAB, Siops, SCNES e outros) e tambmdasinformaeslocaisdassecretariasestaduaisemunicipaisdesade,que devemsersolicitadasedisponibilizadaspelasmesmas.Destaanlise,deveserfeitoo diagnstico do objeto da auditoria, permitindo um melhor planejamento da fase operativa da auditoria; 2.Definio do escopo do trabalho, inclusive as unidades que devero ser visitadas; 3.Elaboraoeorganizaodospapisdetrabalho(documentos,relatriosextradosde sistemas informatizados, planilhas) de acordo com o objeto principal da auditoria; 4.Elaborao do relatrio analtico a partir das informaes levantadas nessa fase. AUDITORIA OPERATIVA OFCIO DE COMUNICAO: Orgodeauditoriaresponsvelpelaaoqueserdesencadeadadever,pormeiodeseu responsvel,encaminharofcioinformandoaogestorqueserrealizadaumaauditoriaemseu estado/municpio/unidadedeservio.Nessaocasio,poderserencaminhadoaogestoro ComunicadodeAuditoria.Seaauditoriaforrealizadapeloscomponentesestaduaisoumunicipais, as comunicaes devero tambm ser dirigidas aos prestadores de servios. COMUNICADO DE AUDITORIA CA OCAuminstrumentoutilizadoparasolicitaroficialmenteadisponibilizaodedocumentos, justificativaseesclarecimentos,notificarpendnciasnoatendidasesolicitarprovidncias.Dever ser enviado previamente para que a documentao solicitada seja providenciada com antecedncia, ou ser emitido sempre que houver necessidade durante a ao de auditoria. EXECUO Estafasedoprocessodetrabalhodaauditoriaconsisteessencialmentenodesenvolvimentodas atividadesoperativasrealizadasnossistemasmunicipalouestadual,serviosouemaes,, portanto,otrabalhodecampobaseadonoplanejamentoprvio,roteirosetcnicasdeauditoria, culminando com a elaborao do relatrio. PROCESSO DE EXECUO DA AUDITORIA OPERATIVA 1. Apresentao da equipe Ocoordenadoreaequipedeauditoresapresentam-seaogerentedaunidadeaserauditadae/ou gestordosistema,ocasioemqueentregaoofciodeapresentaoeexpe,deformasucinta,o escopodaauditoriaeprevisodeconclusodostrabalhos.Nessareunio,devesersolicitado espao fsico para a equipe bem como a identificao de um tcnico para contato, esclarecimentos e disponibilizao de documentos ou o que se fizer necessrio para a execuo dos trabalhos. Nesse momentopoderserentregueoComunicadodeAuditoria,casonotenhasidoenviado previamente.Deverserinformadoaogestor/gerentequeserrealizadaumareunioaofinaldos trabalhos. 2. Desenvolvimento dos trabalhos Asetapasaseguirdescritasaplicam-seatodasasauditorias,sejamelasdesistemas,servios ambulatoriaisehospitalares,urgnciaseemergncias,eletivasousobreaesisoladase/ou combinadas. 2.1. Recebimento dos documentos solicitados Nessa fase, d-se o recebimento da documentao previamente solicitada por meio de Comunicado deAuditoria.Se,porventura,houverpendnciasnaentregadealgumdocumentoessefatodeve gerarnovoCA,comaestipulaodeprazoparaentregaoujustificativaformaldositensno atendidos.Adocumentaodeverserformalmenterecebidaedeveconteraassinaturado responsvel. 2.2. Anlise da documentao oexamedosprocessos,atosformalizadoseoutrosdocumentosquepermitamaoauditorobter evidnciasouprovassuficienteseadequadasparaseutrabalho.Dentreosaspectosfundamentais paraanlisedequalquerdocumentorecebidopelaauditoriadeve-severificaraautenticidadedos documentos:ausnciaderasurasouemendas;caractersticasdopapeledesuaimpresso; acrscimodeletras,palavrasoufrasesemdocumentosdigitadosoumanuscritos;notasfiscaisde outrosestadossemvistodospostosfiscais;ocorretopreenchimentoecomposiodopronturio mdico. 2.3. Busca de evidncias a tcnica usada para validao do trabalho do auditor que considerada satisfatria quando rene as caractersticas: suficincia, adequao e pertinncia. 2.4. Solicitao de novos documentos Semprequeasevidnciasdemonstraremanecessidadedenovosdocumentoscomprobatrios estes devero ser solicitados. 2.5. Visita s unidades/setores/usurios Tem por objetivo verificar a qualidade, propriedade e efetividade da assistncia sade prestada aos usuriosdoSUSnareaambulatorialouhospitalar.Visa,tambm,aavaliaodaexecuodos programas,contratos,convnioseoutrosinstrumentoscongneres.Havendonecessidade,poder serfeitavisitaausurios,paraentrevistaououtrasaveriguaes.Entrevistarosusuriosparte importantenasauditoriasoperativas,oportunizando-lhesmanifestarem-sequantosuasatisfao emrelaoaosserviosquelhessoprestados.Entretanto,hquesetercuidadonessas entrevistas, mesclando usurios que j foram atendidos pelo servio e aqueles que ainda aguardam atendimento, como cautela para evitar manifestaes tendenciosas. Sempre que possvel, entrevistar os trabalhadores que executam as aes, buscando obter amostra significativa, de forma tambm a evitarinformaestendenciosas,noserestringindosomenteanlisededocumentosou observaoduranteavisita.Procurarsempreefetuarperguntascomquestesabertaseevitaras quepossibilitamapenasumaresposta(questesfechadas).umaferramentaquepermite comprovar se o que est descrito sobre normas e rotinas de fato realizado. Exemplo: Mostre-me o que e como voc faz, ao invs de verdade que vocs tm protocolos estabelecidos de servio?. 2.6. Acompanhamento do desenvolvimento dos trabalhos Esse o momento designado pelo coordenador para que a equipe se rena diariamente em horrio previamenteestabelecido,paraverificaroandamentodostrabalhos,odesempenhodecada integrante da equipe e se tudo o que foi planejado foi executado. Durante os trabalhos de campo, importante que o coordenador avalie os prazos estimados inicialmente, avaliando a necessidade de redimension-los. Caso necessrio, tomar as providncias cabveis. 2.7. Reunio de fechamento Aequipedeauditoriarene-secomoauditadoaofinaldostrabalhos,ocasioemquedeveser ressaltado,segundocritriotcnicodaequipe,conformidadesenoconformidadesjulgadas pertinentesdeseremabordadas.Ex.:ressaltaramelhoradeumindicador;faltademedicamentos essenciais,faltadecontrapartida;orientarogestorquantoaousoindevidoderecursosque porventura esteja ocorrendo por falta de conhecimento, etc. RESULTADOS Osresultadosdostrabalhosdeumaauditoriaestoapresentadosemumdocumentodenominado relatriodeauditoria.Porsuaimportncia,aseguirestodetalhadasassuascaractersticas principais. RELATRIO DE AUDITORIA O relatrio de auditoria o documento formal e tcnico que tem por finalidade fazer o relato dos fatos observados,dosdadosobtidosedasanlisesefetuadassobreodesempenhodoauditado, ensejandocomoprodutofinalsugestese/ourecomendaesparaprevenoecorreode rumos.Todasasno-conformidadeslevantadasdevemgerarrecomendaesdeaescorretivas. Ascrticas,quandopertinentes,devemserdirigidasaosfatos,nuncaspessoas.Estima-seque 80%dasrecomendaesfeitasnosoimplementadasporfaltadeclarezaeobjetividadedo relatrio. DEFESA DO AUDITADO O direito de defesa uma garantia constitucional. No mbito do SNA, o Decreto n 1.651/95, em seu art.10,estabeleceque,emcasodequalquerirregularidade,ficaasseguradooamplodireitode defesaaoauditado.Apsaelaboraodorelatriodeauditoria,restandopontosnojustificados e/ou glosas, deve-se encaminhar para o responsvel pela unidade auditada/gestor cpia do relatrio com a planilha de glosas e a planilha de qualificao dos responsveis, anexando o comunicado que estabelecer os fluxos e prazos para que o mesmo apresente sua defesa quanto s constataes da auditoria.Oprocessodeauditoriasomenteestarcompletoapsaanlisecriteriosadadefesa apresentada com a conseqente elaborao das concluses. A anlise da defesa deve ser realizada pela equipe que participou da auditoria, em funo do grau de conhecimento da ao. Quandono for possvel a anlise pelaequipe que participou da ao, essa dever ser feita por outros tcnicos da mesma unidade de auditoria.