Auditoria Medica

Apostila de Auditoria de Contas médicas

Introdução

Após anos dedicados à análise de contas médicas sentimos necessidade de

produzir um material onde pudéssemos orientar e aperfeiçoar o aprendizado de pessoas

que apreciam este tipo de trabalho.

O material produzido tem o intuito de iniciar o profissional de contas médicas, porém temos a plena

consciência de que só a prática e a dedicação farão de você um grande profissional.

No início dos anos 60, alguns grupos preocupados com a qualidade do

serviço de saúde que recebiam, criaram associações para ratearem as empresas de

saúde.

Estes grupos foram crescendo e já nos anos 70 encontramos grandes

assistências médicas iniciando suas atividades no mercado brasileiro. As assistências

médicas ofereciam e oferecem serviços médicos para pessoas que estivessem dispostos

a pagar mensalmente um valor e usufruir de uma rede de médicos, laboratórios e

hospitais credenciados que atendiam e recebiam após o atendimento o pagamento dos

serviços prestados através da assistência médica.

Nos anos 80, com a degradação do serviço público de saúde, o povo

brasileiro sentiu necessidade de se ligar a alguma assistência médica e com isso tivemos

um crescimento surpreendente neste mercado. Várias empresas colocaram seu produto

no mercado com planos diferenciados para todos os tipos de coberturas e processos.

No entanto, as relações entre empresa, prestador de serviço e usuário nem

sempre foi das melhores e com abusos cometidos o governo federal se viu obrigado a

criar a lei 9656 com intuito de melhorar estas relações e não prejudicar nenhuma das

partes.

Hoje no Brasil temos empresas de assistência médica em grupo, auto

gestão e reembolso.

O Departamento de Contas Médicas possui uma das funções de maior importância na ADMINISTRAÇÃO FINANCEIRA de um Plano de Saúde, o analista de contas médicas.

Tem como objetivo conferir todas operações de prestação de serviços,

matérias, medicamentos que estão contidos nas contas hospitalares apresentadas ao

http://simplesantis.blogspot.com/2012/08/apostila-de-auditoria-de-contas-medicas_15.html

Plano de Saúde.

O sistema de valores apresentado é efetuado pelas partes usando-se uma

tabela definida pelo contrato firmado entre contratante e prestador. Através deste, a

administração conhece a rentabilidade dos serviços e clinicas podendo assim gerir os

custos, qualidade e receitas.

Dentro dessa ótica o contas medicas é um sistema básico para

Administração de Recursos Financeiros, que monitora constantemente o fluxo dos

serviços prestados aos clientes dos Planos de Saúde.

Diante de todo o exposto, torna-se necessário atentar a todos os

procedimentos ligados a esta área que poderá ter um papel fundamental nas

negociações, e no desempenho de suas atividades.

O conteúdo deste material visa preparar o Auditor Técnico de Contas

Médicas, de forma a criar um diferencial com o qual a organização deverá trabalhar para

minimizar os custos tornando-se mais competitiva em um mercado em crescimento.

1. OBJETIVOS

1.1. Objetivos

§ Proporcionar ao profissional uma visão global das

condições de trabalho e aprendizagem, visando à síntese da teoria, a

prática e a instrumentalização profissional por meio da participação

em atividades com enfoque em análise de conta médicas.

§ Possibilitar que os auditores atuem como

profissionais integrados ao ambiente de trabalho, de modo a

fomentar hábitos de conduta que primem pela ética e moral

profissional.

§ Desenvolver habilidades nos diversos segmentos

da análise de contas de modo a poder atuar em empresas em

qualquer ramo da atividade do Contas Médicas.

§ Dar suporte técnico para que o profissional seja

dotado de visão critica e desenvolva a criatividade par se adaptar ás

novas exigências do mercado.

2. SISTEMA DE CONTAS MÉDICAS

O desenvolvimento da área hospitalar nestes últimos anos tem se

caracterizado por muitas alterações com um constante desenvolvimento da área da

saúde, com esta modificação que está cada vez mais intensa o uso das técnicas de

gerenciamento de recursos se torna mais utilizada nas empresas.

Sendo uma área em expansão, cresce a demanda no mercado de trabalho

e a procura por profissionais qualificados que estejam preparados a atuar nesta área.

Na complexidade do processo de Contas Médica deve se levar em

consideração o elevado volume de contas hospitalares e ambulatoriais, ou as condições

contratuais que fazem da análise do faturamento uma atividade trabalhosa e complexa,

principalmente pela necessidade de cumprir prazos para determinar os pagamentos junto

aos fornecedores.

O controle operacional interno é destinado a assegurar o cumprimento dos

objetivos específicos do sistema de contas médicas, compreendendo os métodos e

procedimentos para assegurar a eficiência operacional.

A Auditoria técnica interna é um dos elementos do controle operacional que

tem como objetivo, a avaliação da documentação entregue pelo prestador de serviços.

O profissional de contas médicas deve possuir discernimento e conhecer a

tabela AMB, analisa-la assim com toda a documentação apresentada, para isso as

instruções gerais são muito importantes, pois através dela se adquire base teórica para

uma glosa. A glosa será mantida mediante as negociações realizadas pelo recurso de

glosa com o prestador, para que isto aconteça à teoria é fundamental.

Assim, se torna necessário adquirir conhecimento sobre as principais regras

de instruções gerais da tabela AMB que são a base para uma auditoria de contas

médicas.

As informações necessárias para a avaliação do sistema são obtidas através

das tabelas, manuais de procedimento e contratos, que devem ser periodicamente

revistos e atualizados.

São de responsabilidade da auditoria:

ü Avaliar os procedimentos e determinar o grau de

confiabilidade das informações;

ü Verificar os valores e assegurar que a cobrança esta de

acordo com o contrato;

ü Reportar falhas observadas;

ü Estabelecer base para as glosas;

ü Recomendar ação corretiva e modificações de

procedimentos a serem reavaliados no contrato.

2.1. Instruções Gerais

A presente Lista de procedimentos foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as

especialidades e tem como finalidade estabelecer valores referenciais para os procedimentos

médicos; tornando viável sua implantação exclusivamente nos diversos tipos de convênios e planos

de saúde.

Os valores de remuneração para todos os procedimentos desta tabela

poderão estar expresso em CH (Coeficiente de Honorários Médicos) ou em moeda

vigente (R$ - REAL).

2.2. Normas Gerais

Os valores de remuneração médica das áreas de clínicas geral e

especializada, quando os pacientes estiverem internados, serão cobrados por dia de

internamento, e equivalente a uma visita hospitalar, respeitando o que consta do capitulo

2 item d - “pacientes comprovadamente graves”.

Todos os atos médicos, cirúrgicos hospitalares, em consultório, bem como

os de diagnose e terapia terão seus valores estabelecidos na presente Lista de

Procedimentos.

Os atendimentos serão realizados em consultório particular ou nas

instituições Medicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e horários

preestabelecidos.

A entrega e avaliação dos exames complementares, quando decorrentes do

primeiro atendimento, não serão considerados como uma nova consulta. Porém, isto não

implica em obrigatoriedade da realização de novo exame, nem na limitação do numero de

Consultas: Cód. 00.01001-4 CH 50

O valor de remuneração atribuído a cada procedimento inclui os cuidados

pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital e

até 10 dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a remuneração pelos serviços

prestados passa a ser regida conforme critério estabelecido para as visitas hospitalares:

Cód. 00.02.001-0.

Vídeo-Laparoscopia e Video-Endoscopia

Ø Os honorários médicos relativos a procedimentos cirúrgicos realizados por

vídeo-laparoscopia ou vídeo-endoscopia corresponderão a duas vezes a

remuneração prevista nesta lista para os mesmos procedimentos realizados por

técnica convencional. Estes honorários estão sujeitos ao item 6 destas instruções.

Ø Os honorários médicos relativos a procedimentos diagnósticos realizados

por vídeo-laparoscopia ou vídeo-endoscopia corresponderá a uma vez e meia a

remuneração prevista nesta lista para os mesmos procedimentos realizados por

técnica convencional. A estes honorários não se aplica o item 6 destas instruções.

Ø

Acréscimos de valores nos atos cirúrgicos:

Quando se verificar durante o ato cirúrgico a indicação de atuar vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a remuneração da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor acrescido de 50% do previsto para os outros médicos praticados, desde que haja um código especifico

Para o conjunto:

Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso,

será adicionado ao preço da considerada principal ou de maior porte, o equivalente a 70%

do valor referente às demais.

Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos

diferentes, a remuneração devida será feita a cada umas delas de acordo com o previsto

nesta lista.

Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou

assistência de outro especialista a remuneração devida será paga de acordo com o

atendimento prestado e previsto no capitulo referente à especialidade.

Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, deve se remunerar

não a somatória do conjunto, mas apenas o ato principal.

Auxiliares de Cirurgia

A remuneração dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos correspondera ao

percentual de 30% dos honorários do cirurgião para primeiro auxiliar, 20% para o segundo

e terceiro auxiliares; quando o caso exigir também para o quarto auxiliar, e deverão ser

pagas de forma direta e independente da do cirurgião.

Quando uma equipe num mesmo ato cirúrgico realizar mais de um

procedimento, o número de auxiliares será igual ao do previsto para o procedimento de

maior porte e a remuneração desses auxiliares será calculada sobre a totalidade da que

for devida ao cirurgião.

Condições de Internação e Complementação de Honorários Médicos Esta lista de procedimentos constitui referência para os casos de internação

em Acomodações Coletivas (enfermarias ou quartos com dois ou mais leitos).

Quando o paciente estiver internado em acomodações (quarto individual ou

apartamento), a remuneração médica incluído nos capítulos II e IV e dos procedimentos

ressalvado em outros capítulos será acrescida de 100% (cem por cento).

Se o paciente estiver internado em acomodações hospitalares superiores, diferentes

das previstas nos subitens anteriores e daquelas normalmente programadas e autorizadas pelas suas

respectivas instituições patrocinadoras, a remuneração médica estará liberada para uma

complementação a ser negociada entre as partes, podendo esta Lista de Procedimento servir como

referência.

Quando o paciente pertencer a uma categoria especial (com direito a

internação em apartamento), mas atendido em Regime Ambulatorial, a remuneração

médica para os procedimentos incluídos nos capítulos II e IV e os ressalvados em outros

capítulos será acrescidas em 100% (cem por cento). Os atos médicos ambulatórias e de

Diagnose (capitulo III) não estão sujeitos as condições deste item, exceto quando previsto

nas observações da própria especialidade.

3.O Auditor Técnico de Contas Médicas

Com a abertura de várias empresas de saúde no Brasil, surgiu um

profissional específico para sua área, que é o Analista de Contas Médicas. Este

profissional tem a função de analisar e pagar as contas médicas dentro de todas as

normas estabelecidas pelo convênio e o prestador de serviços, caso contrário as glosas

são efetuadas.

Para o auditor técnico, a glosa significa o não cumprimento de algum item

pré-estabelecido.

Esta atividade vem crescendo no Brasil nos últimos anos, pois é este

profissional que poderá diminuir os custos de uma empresa de saúde. Para isso, ele

deverá conhecer todas as normas da empresa, tabelas de preços e fazer da lógica

matemática seu grande instrumento de trabalho.

O auditor técnico não tem o poder de efetuar glosas médicas ou de

enfermagem, porém em casos em que se possa provar a legalidade da glosa, esta será

efetuada.

Significado e aplicação das glosas

O termo “glosa” significa recusa de pagamento, podendo ser parcial ou total.

Glosa parcial: negativa de pagamento de parte de um item, devido às

quantidades excessivas, quantidades cobradas incompatíveis com as autorizadas, etc. Ao

aplicar este tipo de glosa, parte da cobrança será liberada.

Glosa total: significa que o pagamento de determinado item não será

efetuado por diversas razões, tais como: falta de autorização, carência, não cobertura,

erro de preenchimento, etc.

As glosas podem caracterizar-se de duas formas distintas:

− Glosa administrativa: glosas praticadas pela área de contas com

base nas normas pré-estabelecidas, acordos e cláusulas contratuais.

− Glosa técnica: glosas praticadas por uma área médica, pois estão

diretamente associadas a conceitos e condutas médicas.

Glosa é tudo aquilo que não foi pago para o prestador, ou seja, as divergências apuradas no decorrer

do trabalho. A maior parte das empresas utiliza sistemas de informação para capturar todos os

dados.

O fluxo das informações que precisam ser revisadas é muito grande e para se adequar ao volume

de informações ao prazo de fechamento, utiliza-se código numérico para o cadastro das glosas. As

empresas criam para cada tipo de glosa e um número, cadastrando-as no sistema.

Os códigos utilizados para as glosas dependem de cada empresa. Este foi um meio de padronizar as

glosas e simplificar o entendimento e a negociação no recurso de glosa.

Para cada ficha analisada, a cobrança apresentada deve conter o valor da glosa, o valor pago para o

prestador e o motivo da glosa (código).

As glosas são feitas sempre na cobrança apresentada. Não se deve escrever em prontuários, pois é

um documento que pertence ao paciente.

Após a analise, deve-se calcular toda a glosa realizada, verificando toda a análise, entregando-a

para digitação.

3.1Conduta

O profissional de Contas Médicas trabalha com profissionais e as dúvidas

surgem no decorrer do trabalho. Sempre que possível, tire as suas dúvidas com os

médicos e enfermeiras.

Seu trabalho deve estar fundamentado nos conhecimentos, capacidade e

experiência profissional adquirida.

Antes de se iniciar a análise o auditor deve estar familiarizado com os

procedimentos e contratos para assegurar maior compreensão sobre o sistema de

faturamento utilizado pelo prestador.

Todo o auditor deve ter conhecimento para instituir um programa básico de

auditoria, capaz de auxiliá-lo na averiguação de qualquer tipo de prestador.

O objetivo do programa é estabelecer um plano de ação em relação ao

serviço, avaliar a eficácia dos procedimentos e dirigir a execução do trabalho.

O programa compreende uma série de procedimentos ordenados que,

através de sua aplicação, permite ao auditor analisar o serviço prestado de forma que se

possam evidenciar as falhas através da glosa. Este programa é conhecido como check

list, vide exemplo.

EXEMPLO: CHECK LIST DE AUDITORIA TÉNICA OPERACIONAL

1- Verificar se as prescrições médicas estão de acordo com a cobrança.

2- Averiguar as quantidades de medicações estão de acordo com o material cobrado.

3- Averiguar as quantidades de luva e água destilada nas medicações.

4- Quando o paciente estiver em soroterapia não pagar a água destilada para

medicações EV /IV.

5- Todas as inalações com oxigênio devem ser prescritas pelo médico.

6- Verificar a quantidade de oxigênio dia e hora do início e dia e hora do término.

7- Os aparelhos devem conter hora e dia de início e término.

8- Verificar a utilização de Sala RPA, Repouso todas devem conter horário de início e

término.

9- Monitoração, ar medicinal, cardioversor são aparelhos que devem estar prescritos.

10- Toda salinização ou heparinização de scalp deve ser prescrito pelo médico( manter

veia/internação).

11- Mat./Med. de custo elevado além de prescrito necessita ser autorizado pedir para

verificar a autorização (acima de R$500).

12- Verificar a quantidade de fios usados nas cirurgias em caso de excesso CORTAR 1/3

se necessária.

13- Todas as medicações devem ser checadas pela auxiliar de enfermagem com horário

de realização.

14- Medicações não checadas serão consideradas sem efeito.

15- Salas de tratamento para imobilização não gessada devem ser verificadas

16- Alguns aparelhos na UTI já estão incluso não tem honorário médico.

17- O Faco utilizado para cirurgia ocular já tem ponteira não pagar a troca sem a devida

necessidade.

18- Material contaminado não pagar a contaminação é de responsabilidade do

HOSPITAL.

19- Toda troca de gesso antes de 7 dias deve ser justificada.

20- Sala de desinfeção deve ser utilizada para pacientes contaminados ou cirurgias

contaminadas isso deve ser descrito pelo médico ou enfermagem.

21- Se o paciente esta com oxigenioterapia verificar se não há duplicidade de cobrança

nas inalações c /O2.

22- Materiais com equipo, polifix, scalp, discofix verificar a necessidade de troca.

23- Pagar uma aplicação de soro por dia e no máximo três ao dia.

24- Pagar pulseira apenas em caso de parto.

25- Cepacol, Knell, óleo e sabonetes são medicações de higiene e limpeza não pagar.

26- Álcool , bolinhas de algodão, copos descartáveis e PVPI são considerados materiais

de consumo .

27- Verificar se as medicações de 3º geração estão prescritas, pois estão fora dos

pacotes.

28- Verificar autorização e quantidade de Hemoterapia (Sangue e Derivados)

29- Avaliação para nutrição parenteral pagar 1 a cada 3 dias.

30- Avaliação de Fisioterapeuta pagar uma cada 10 sessões.

31- Materiais e medicamentos para higiene pessoal são de responsabilidade do paciente.

32- Garrote, termômetro, papagaio e cuba são materiais esterilizáveis não pagar.

33- Bandejas e carrinhos de cirurgias verificar se tem cobertura.

34- Kits cirúrgicos são compostos de fio verificar se estão sendo cobrados a parte e cortar

o excesso por conveniência( aquilo que mais compensar).

35- Intensivista não plantonista não pagar se houver cobrança de plantonista na UTI.

36- Cultura negativa não existe necessidade de antibiograma

37- Verificar os laudos dos exames.

38- Não pagar tratamento conservador em P.S.

39- Verificar os laudos dos RX para cobrança de Redução Incruenta (sem corte) se há

fratura ou deslocamento/promoção dolorosa.

40- Punção / drenagem /Sutura ler as prescrições e verificar os materiais, pois às vezes

não há necessidade de bisturi.

41- Verificar a quantidade de anestésicos, xilocayna, etc.

42- Quando existir cobrança de PA (Pressão arterial) verificar se foram anotadas todas as

quantidades corretamente.

43- Verificar o conteúdo dos pacotes o que está incluso e suas exclusões.

44- Verificar as pasta de contrato.

45- Tudo o que sair fora do pacote deve ser prescrito e autorizado.

46- Verificar os cálculos de Honorários Médicos e valores de exames

47- Verificar a quantidades de auxílios descritos na AMB.

48- Cobrança de 30% do horário noturno de estar caracterizado urgência/emergência

APÓS 24 horas não existe essa caracterização, pois é obrigação do hospital prestar o

serviço 24 horas durante a internação.

49- Verificar se existe consulta de retorno( antes de 15 dias/ conforme contrato)

50- Todos os diagnósticos devem ser iguais ou similares (Ex. tosse/laringite )

51- Consulta em procedimento cirúrgico não pagar a menos que o procedimento seja

menor que 100CH.

52- Verificar os preços na SIMPRO ou Brasíndice conforme contrato.

53- Quando houver mais de uma cirurgia na mesma via de acesso 1º 100% e a 2º 50%

54- Cirurgia Bilateral 1º 100 % 2º 70% em anestesista 1º 100% e 2º 50% na AMB/90.

55- Quando for em via de acesso diferente 1º 100% e 2º 70%.

56- Em caso de 3 cirurgias mesma via e Bilateral para cirurgião e auxilio 1º 100% 2º 70%

e 3º 70% da segunda, para anestesista 1º 100%%, 2º 70%e 3º 50% conforme AMB/90

57- As regras na AMB/92 são diferentes para anestesista onde a 3º cirurgia será 70%.

58- Horário Noturno AMB/90 das 19h às 7h do dia seguinte.

59- Horário Noturno AMB/92 das 22h às 6h do dia seguinte.

60- Hemograma já inclui avaliação de plaquetas

61- Os exames de HIV são sempre realizados em dois sendo 2 dois na bolsa e dois no

receptor.

62- A utilização de bolsa e descartáveis no sangue será uma por componente

hemoterapico dado.

63- Todos os exames que tiverem Igg e Igm devem estar no pedido os dois tipos.

64- Não pagar tratamento em P.S., pois sendo um pronto socorro ou pronto atendimento

não é local para tratamento.

65- Todos os exames de custo elevado devem ter autorização.

66- Todas as fisioterapias devem estar assinadas e autorizadas, o paciente de assinar a

cada realização.

67- As avaliações devem ser prescritas e carimbadas pelo médico.

68- Visitas paga-se uma por dia de internação em caso de necessidade de atuação de

outro especialista deve haver prescrição e solicitação médica.

69- A solicitação médica deve conter assinatura e carimbo

70- Os laudos devem estar assinados e carimbados

71- Não se aceita Xerox de contas tudo deve ser original.

72- As senhas e prorrogações devem conter a quantidade de dias autorizados.

73- Medicações de custo elevado devem ser verificadas e pagas conforme quantidade

descrita.

74- Nenhum procedimento cirúrgico deve ser totalmente glosado sem uma justificativa

médica exceto por falta de senha.

75- As autorizações das auditorias médicas externas devem ser por escrito.

76- Não aceitar acordos verbais.

77- Todas as glosas realizadas pelos auditores médicos são de responsabilidades deles

em caso de desacordo mostrar para o supervisor.

78- Nunca discutir com os médicos os procedimentos e procurar em caso de dúvida

sempre a opinião dos mesmos.

79- A glosa medica de ser feita pela auditoria médica sempre por escrito.

80- Em tomografias e ressonância verificar a quantidade dos contrastes utilizados.

81- Sempre ler as observações das instruções da AMB.

82- Tomografia 1º 100% e 2º 70% e 3º 50%

83- Ressonância 1º 100% e 2º 80%

84- Todos os procedimentos autorizados devem ser cobrados conforme o código que está

na autorização.

Com base nos parâmetros do Check list, o auditor técnico poderá observar

os procedimentos realizados pelo prestador de uma forma que possa assegurar a

legitimidade da documentação apresentada.

Deve-se sempre verificar o contrato, pois em muitos casos, as modificações

contratuais não são repassadas ao setor de Contas Médicas.

Na auditoria técnica não se discute a conduta médica, apenas é verificado se todos os

procedimentos estão de acordo com a cobrança realizada.

4.Atendimento ao Prestador de Serviços

As empresas de saúde têm como principal aliado o prestador de serviços.

O bom atendimento ao conveniado é o reflexo de que a relação prestador e convênio

está dando bons frutos.

Este relacionamento está ligado ao auditor técnico de contas médicas, pois ao efetuar

uma glosa indevida estaremos criando no prestador uma certa insegurança com relação ao nosso

trabalho. Por isso as glosas devem ser transparentes e claras.

Importância do conhecimento das negociações com prestadores

O conhecimento dos acordos firmados com os prestadores (hospitais, clínicas e

laboratórios) auxiliará no processo de análise, pois além de promover uma análise mais criteriosa,

possibilitará que se perceba as falhas da área de faturamento.

Ao detectar as inúmeras falhas, sempre presentes nas contas médicas, o analista

deverá contactar o responsável pelo faturamento e orienta-lo da melhor forma possível,

promovendo assim um trabalho em parceria.

Importância do acesso aos contratos

É imprescindível que o auditor técnico estabeleça contacto com as apólices

contratadas com as empresas clientes, podendo dessa forma tomar conhecimento das exclusões e

coberturas específicas.

Utilizando essas apólices como material de apoio poderão ser evitados diversos erros

nos pagamentos que normalmente trazem prejuízos à todos os lados (segurado x cliente x prestador

x seguradora).

Devolução de documentos

Ao devolver uma conta ao prestador, ou seja, ao local de origem, implica na recusa

integral de pagamento.

Podem ser ocasionadas pelos mesmos motivos que originam as glosas, sendo que

nesta situação não é efetuado qualquer crédito em conta corrente do prestador.

Tanto as glosas quanto as devoluções, sejam elas em carácter técnico ou

administrativo, devem ser criteriosas e devidamente informadas aos referenciados antes da data do

pagamento através de demonstrativos claros e objetivos.

5.Tipos de Formulários

Os formulários podem apresentar “lay-out” diversificados em relação às diversas

empresas disponíveis no mercado e em relação aos serviços realizados.

Os mesmos devem ser concisos, contendo itens e mensagens de fácil interpretação e

linguagem acessível.

Basicamente os formulários devem possuir os seguintes campos:

− Nome e código do prestador (CGC / CRM)

− Nome e código do usuário

− Data de atendimento

− Período de internação

− Local de atendimento

− Tipo de atendimento

− CID

− CRM

− Descrição e código do serviço realizado

− DHE

− Posição do médico

− Quantidade cobrada

− Valor por itens

− Valor total

− Assinaturas (usuário / prestador)

6.Tabelas

As assistências médicas são empresas estruturadas para dar bom

atendimento aos seus associados e para que o atendimento se concretize, temos que

formar uma equipe de médicos, hospitais e laboratórios para atendê-los, que são

chamados de credenciados. Estes são pagos através de contratos firmados entre as

partes. Estes contratos são a forma como o prestador irá receber pelos serviços

prestados, neles constam qual a tabela usada para cálculo e as datas de pagamentos.

Tabela AMB

Tabela de Honorários Médicos da Associação Médica Brasileira é a tabela

mais utilizada pelos convênios.

Nela encontraremos todos os procedimentos médicos e seus valores

estipulados em CH.

CH é o coeficiente de Honorários que será multiplicado pela US que é a

unidade de serviços.

A tabela AMB é apresentada em edições anuais, por isso teremos a AMB/90,

AMB/92, AMB/96 e AMB/2000, porém os convênios adotam a AMB/90.

Veremos a tabela dividida em:

− Instruções gerais;

− Consultas;

− Clínica geral e especializada;

− Diagnose e terapia;

− Clínica Cirúrgica.

Todo analista tem como objetivo a leitura e interpretação de todos os nomes

da tabela para facilitar o cálculo. Por isso, estaremos constantemente durante o curso,

manuseando, lendo e interpretando cada observação que consta ao final de cada grupo.

Tabela do Prestador

O prestador de serviços terá sempre um contrato firmado entre ele e o

convênio, este contrato lhe permitirá o atendimento a conveniados e o pagamento pelos

serviços prestados.

Alguns prestadores apresentam tabelas de preços para os serviços como

taxas, diárias, etc.

Esta tabela deve estar sempre em dia e com todos os valores contratados,

caso contrário, a glosa será efetuada.

Tabela APAMO

É a tabela usada para o pagamento de procedimentos ortopédicos nos

ambulatórios, nela encontraremos os valores fixados para cada procedimento.

BRASÍNDICE

Nesta tabela constam todos os medicamentos com seus respectivos valores.

Encontraremos nela também os contrastes e alguns materiais. Esta tabela será referência

para pagamentos de medicamentos e contrastes.

Tabela CIÉFAS

Seria a tabela AMB, porém com os valores fixados em reais e não em CH.

Tabela Simpro

Tabela em que constam todos os valores de materiais, por fabricante. Estes

valores são apresentados nos valores comerciais, porém os prestadores poderão ter um

acréscimo sobre este valor, desde que esteja contratado. O valor mais freqüente é de

30% de comercialização.

CID(Classificação Internacional de Doenças)

Tabela que codifica todos os tipos de patologias internacionalmente

reconhecidas.

A divisão é realizada através das variações de doenças de base.

Ex.: doenças do aparelho respiratório

doenças do aparelho digestivo

neoplasias

Essa tabela é imprescindível à área de contas, pois possibilita detectar,

através do código informado na conta, a doença do paciente.

Além destas tabelas encontraremos muitas outras dependendo da localidade

onde se encontra o prestador de serviços.

Temos tabelas regionais como às do Rio de Janeiro (Assoc. Dos Hospitais

do Estado do Rio de Janeiro)

7. Exames Laboratoriais e Diagnose

SADT’s – Serviços Auxiliares e Terapias são considerados os serviços que auxiliam o

médico na descoberta da doença e no tratamento dela.

1º) Alergologia

2º) Anatomia Patológica

3º) Cardiologia

4º) Endoscopia

5º) Medicina de Reabilitação

6º) Hemoterapia

7º) Genética

8º) Patologia Clínica

9º) Tisiopneumologia

10º) Quimioterapia do Câncer

11º) Medicina Nuclear

12º) Radiodiagnóstico

13º) Ultrassonografia

14º) Tomografia

15º) Radioterapia

16º) Ressonância Magnética

Todos esses itens serão estudados separadamente para que o

entendimento fique mais claro.

Porém, ao realizar uma auditoria técnica em uma conta, devemos verificar alguns itens que são de extrema importância, detalhes que podem passar despercebidos.

Procedimento:

1º) Alergologia

São exames realizados pelo médico alergista, que auxiliam na identificação de elementos que possam causar alergias. Ex.: pó, leite, ácaros, etc. São os conhecidos testes alérgicos.

2º) Anatomia Patológica

§ Anatomo-Patológico Cód. 21.00.000-0: refere-se à

análise do material retirado, uma peça. A peça pode ser retirada

durante um exame ou ato cirúrgico. Cada peça retida dos órgãos

examinados deve ser remunerada separadamente.

Patologia é a ciência que estuda as doenças. Exames de avaliação de

material retirado do paciente, realizados por um patologista.Estes exames são realizados

após biópsia ou retirada de peça cirúrgica.

São exames que auxiliam ao médico verificar se o material retirado

apresenta sinais de células cancerosas ou tendência. Estes exames são realizados da

seguinte maneira: o médico realiza a retirada do material, que pode ser por biópsia,

retirada de peça, etc. E envia ao laboratório para análise do patologista, desta análise

surgirá o laudo que possibilitará ao médico o diagnóstico.

Exemplos de anátomos patológicos:

− Líquido de secreção vaginal

− Retirada de peça cirúrgica

− Retirada de pólipos

− Retirada de nevus (dermatologia)

Resumindo, todo material retirado do paciente deverá ser enviado para o

anátomo patológico. Nunca confundir biópsia com anátomo patológico.

Biópsia é o ato de retirar o material do paciente e o anátomo é o estudo do

material que identificará do que ele foi produzido.

Vale lembrar que as observações da tabela deverão ser obedecidas à risca.

Muitas empresas só pagam o anátomo patológico quando acompanhado da cópia do

laudo, por isso, verificar sempre as normas do convênio para o pagamento.

Para cada material retirado será cobrado anátomo, porém a biópsia usa as

regras dos honorários médicos.

3º) Cardiologia

Nesta especialidade encontraremos todos os exames para diagnose de

doenças do coração.

Fazem parte os eletrocardiogramas, ecocardiogramas, Cod. 22.00.000-0etc.

Verificar sempre na hora da análise se o prestador está autorizado a realizar estes

exames, e se eles não necessitam de autorização prévia.

4º) Endoscopias

São exames em que há introdução do endoscópio para observação e

retirada de fotos do local examinado, são eles: endoscopia digestiva, colonoscopia,

laparoscopia e endoscopia pleural.

Nestes exames o paciente recebe anestésico e medicamentos, então, além

da cobrança do exame, terão a cobrança de taxas, materiais e medicamentos.

Estes exames são considerados exames ambulatoriais, pois o paciente

permanece em observação por um período.

É comum a cobrança de biópsias e anátomos patológicos, pois em caso de

ser observado algo anormal, o médico já realiza a retirada do material e envia para

anátomo. Pagaremos o exame, a biópsia e o anátomo.

Verificar sempre o item de observações da tabela de honorários e a

necessidade de autorização prévia para o procedimento.

Endoscopia peroral

Não podem ser cobrados 24.02.001-4 Laringoscopia + 24.02.004-4 Traqueoscopia + 24.03.001- Broncoscopia, quando realizados na seqüência. Deve-se pagar 1 vez o código de maior valor.

5º) Medicina de Reabilitação

São as fisioterapias de recuperação realizadas em clínicas de fisioterapias. Exercícios realizados para auxiliar a reabilitação do paciente. Fisioterapias Cod. 25.00.000-0

6º) Genética

São os exames de genética específicos que tratam do aconselhamento

genético.

§ Exames genético-clínicos: Cód. 26.00.000-0.

Entende-se por exames genéticos o ato médico de avaliação de cada

caso e conduta cabíveis.

7º) Hemoterapia

Emprego terapêutico de sangue seja qual for seu método de administração: injetação, injeção e transfusão. Toda bolsa de sangue utilizada será avaliada para uso. Pagaremos a unidade de sangue, os honorários e os exames da bolsa. Verificar sempre observações da AMB.

§ Hemoterapia: Cód. 27.00.000-0: sua conferência

baseia-se na cobrança enviada. Devem-se conferir os códigos

cobrados e calcular o ch. Em geral, os bancos de sangue têm

contratos diferenciados.

8º) Patologia Clínica

Os exames de patologia clínica são realizados em laboratórios de análises

clínicas. Normalmente são exames que não necessitam de autorização por terem baixo

custo.

Porém, ao analisarmos uma conta, deveremos verificar itens que são de

extrema importância. No pedido médico deverá conter:

− Nome do médico

− CRM

− Data da solicitação

− Todos os exames cobrados deverão ser os pedidos pelo médico

− Verificar sempre os exames que já incluem a realização de outro. Ex.: prova de

função reumática, inclui exames como a hemossedimentação que não poderá ser

cobrada separadamente.

§ Patologia Clinica: Cód. 28.00.000-0: os exames

laboratoriais como bioquímica, sangue, urina, fezes e liquor, todos

são realizados em um laboratório. Em geral sua análise é simples,

sendo apenas dificultada pelas siglas às vezes utilizadas pelos

médicos solicitantes, mas com o profissional adquire experiência. O

exame de liquor deve ser acrescentado a cobranças de uma punção

que se não necessitar de anestesista será encontrada no cód.

28.09.000-0. No caso da necessidade de um anestesista poderá se

encontrada com o cód. 49.03.019-1.

Dentro da parte de análises clínicas, encontraremos os exames separados por grupos:− Bioquímica;

− Esperma;

− Fezes;

− Hematologia;

− Hormônios;

− Imunologia;

− Líquidos;

− Microbiologia;

− Urologia;

− Patologia Clínica Ocupacional;

Porém salientamos abaixo algumas observações importantes a serem verificadas na análise:

BIOQUIMICA 28.01.000-0

� 28.01.058-2 Curva glicêmica não pode ser pago pelo código

28.01.097-3 Glicemia multiplicado várias vezes.

� 28.01.110-4 Lipidograma completo (inclui lipídeos totais, colesterol,

triglicerídeos e eletroforese de lipoproteínas). Não serão permitidas cobranças de

códigos individuais já previstos em conjunto com este código nem cobranças em

aberto de códigos aqui contidos que ultrapassem o valor em CHs do código inicial.

FEZES 28.03.000-1

� Quando o pedido médico for de colheita múltipla (MIF) pagar o

código 28.03.015-0 Parasitológico colheita múltipla, não 28.03.014-1 Parasitológico 3

vezes.

�

HEMATOLOGIA 28.04.000-7

� 28.04.013-9 Coagulograma já prevê 28.04.070-8 TS, 28.04.064-3

Prova do laço, 28.04.067-8 Retração do coágulo, 28.04.056-2 Contagem de plaquetas,

28.04.073-2 Tempo de protrombina e 28.04.079-1 ITTPA, não podendo ser cobrados

em conjunto com o primeiro e se houver pedido em separado, pagar o código em

conjunto com o primeiro e se houver pedido em separado, pagar o código de

coagulograma.

� Quando o pedido for de hemograma completo (28.04.048-1) não

pagar o código de plaquetas (28.04.056-2), nem qualquer outro código que já faça

parte do exame como 28.04.041-4 Hematócrito, 28.04.042-2 Hemoglobina, 28.04.053-

6 Leucograma.

MICROBIOLOGIA 28.10.000-0

� Só pagar antibiograma (28.10.003-4 / 28.10.004-2 / 28.10.005-0) se

houver resultado positivo para a cultura.

� 28.10.029-8 Hemocultura inclui o antibiograma ( 28.20.003-4)

quando necessário, não podendo ser cobrado separadamente.

IMUNOLOGIA 28.06.000-8

� Maneira correta de pagar as sorologias para hepatite:

PEDIDO MÉDICO CÓDIGOS INCLUÍDOS

Sorologia Para Hepatite A � 28.06.010 Anticorpos IGG

contra vírus hepatite A

� 28.06.011 Anticorpos IGM

contra o virus

Sorologia Para hepatite B � 28.06.020 Antígeno

Austrália (HBSAG), HA para ou 28.06.021

RIE ou EIE para

� 28.06.023 Antigeno “E” da

hepatite B (HBE AG)

� 28.06.008 Anticorpos

contra antígeno de superfície hepatite B

(anti-HBS)

� 28.06.007 Anticorpos

contra antígeno “E” da hepatite B (anti-HBE)

� 28.06.006 Anticorpos IGG

contra antígeno “C” da hepatite B (anti HBC-

IGG)

� 28.06.119 Anticorpos IGM

contra antígeno “C” da hepatite B (anti HBC-

IGM)

Sorologia Para Hepatite C � 28.06.165 Anticorpos

hepatite C

Sorologia Para Hepatite � Todos anteriores

LÍQUOR 28.09.000-4

� Não esquecer que o código 28.09.009-8 Rotina de Liquor já inclui:

Características gerais

Contagem global e especificas das células

Dosagem de cloretos

Glicose

Proteínas

Reações de globulinas

VDRL

Não aceitar cobranças conjuntas em separado

URINA 28.13.000-6

� Se a solicitação é urina I 28.13.0367 Rotina de Urina , não pagar

28.13.037-5 Sedimentoscopia quantitativa.

DIVERSOS 28.14.000-1

Cuidado com os códigos desse grupo que já englobam vários exames, quando houver

cobranças destes em conjunto com outros códigos:

28.14.003-6 Perfil reumatológico

28.14.006-0 Prova de atividade de febre reumática

28.14.007-9 Prova de função hepática

9º) Tisiopneumologia

São exames relacionados ao pulmão. Ex.: Prova de função pulmonar.

Verificar sempre se há necessidade de autorização prévia.

§ Tisiopneumologia: Cód. 29.00.000-0: a análise dos

exames de tisiopneumologia deve seguir o padrão, estes exames são

solicitados pelo pneumologista.

10º) Quimioterapia do Câncer

Trata-se de tratamento do câncer através de drogas químicas de última

geração, estas drogas destroem as células cancerosas.

Paciente internado

Paciente em laboratório

São procedimentos de custo elevado em função dos medicamentos

utilizados. Portanto, é comum que o convênio exija a autorização mesmo quando

realizado dentro da internação.

§ Quimioterapia: Cód.30.00.000-0: a quimioterapia

pode ser um procedimento que exige certo cuidado devido à forma

fragilizada do paciente. Sua remuneração poderá ser consecutiva de

sete dias, sendo que a primeira quimioterapia terá um valor

diferenciado. O paciente ambulatorial poderá ter tratamento mensal,

quinzenal ou semanal dependendo do médico que o assiste. Os

medicamentos, taxas, materiais serão pagos a parte.

11º) Medicina Nuclear

É a parte dos diagnósticos que realizam os exames através de instrumentos radioativos ou por técnicas de radioimunoensaio.

§ Medicina nuclear: Cód. 31.00.000-0: estes exames

são realizados por um método especifico para diagnóstico de câncer

e tumores, e podem incluir a cobrança de material.

Estes exames são realizados em laboratórios especializados em

radioimunoensaio in vitro.

Esta técnica usa anticorpos impregnados com substância fluorescente (cor

verde), normalmente usados nos exames de hormônios. Nas cintilografias, normalmente é

usado o Iodo. Este Iodo no nosso organismo funciona como uma luz que é captada pelo

equipamento e o médico ou técnico pode avaliar a área examinada. Ex.: Cintilografia

óssea onde o paciente usa uma dose de Iodo radioativo e após 2 horas o paciente volta

para realizar o exame, como o Iodo percorreu todo o organismo, o equipamento tem

condições de mapear todo o sistema ósseo do paciente e verificar onde estão as perdas

de massa óssea.

Além da cintilografia óssea, temos vários tipos de exames e técnicas

diferentes para seus resultados.

Porém, os laboratórios continuam a cobrar o medicamento utilizado, como

contraste. No caso de cobrança, verificar sempre se o medicamento está correto e se o

laboratório tem permissão para a cobrança, verificar também qual a conduta da empresa

com relação a autorização desses exames.

Abaixo relação de alguns exames e seus respectivos contrastes:

Relação de Radioisótopos utilizados nos exames de Medicina Nuclear

DescriçãoCód. AMB

Medicamento

Cintilografia Paratireóide Cardiolite, 99mTc

Linfocintilografia Dextran, 99mTc

Tratamento Metástases Ósseas Samário

Cintilografia de Miocárdio - Necrose 31.01.002-4 Pirofosfato, 99mTc

Cintilografia de Miocárdio Perf. Repouso

Cintilografia de Miocárdio Perf. Esforço

31.01.003-2

31.01.004-0

Cardiolite, 99mTc

Cintilografia Glândulas Salivares 31.02.002-0 99mTc

Cintilografia Hepática 31.02.003-8 Estanho Coloidal, 99mTc

Cintilografia Fígado e Vias Biliares 31.02.004-6 Estanho Coloidal, 99mTc

Refluxo Gastro Esofágico 31.02.009-7 Estanho Coloidal, 99mTc

Cintilografia da Tireóide 31.03.001-7 131|

Cintilografia da Tireóide c/ Iodo 123 31.03.001-7 123|, 99mTc

Pesquisa de Corpo Inteiro 31.03.003-3 131|

Teste de Supressão 31.03.005-0 131|, 99mTc

Teste de Perclorato 31.03.006-8 131|, Perclorato

Cintilografia Renal com DMSA 31.04.001-2 DMSA, 99mTc

Cintilografia Renal com DTPA 31.04.008-0 DTPA, 99mTc

Cintilografia Óssea Corpo Total 31.06.002-1 Osteolite (MDP), 99mTc

Cintilografia Fluxo Sanguíneo Ósseo 31.06.003-0 Osteolite (MDP), 99mTc

Cintilografia Cerebral 31.07.001-9 Perclorato, 99mTc

Cintilografia com Gálio 31.08.001-4 Gálio

Aspiração Pulmonar 31.09.001-0 Estanho Coloidal, 99mTc

Cintilografia Pulmonar - Perfusão 31.09.003-6 Macroagregado, 99mTc

Tratamento Hipertireoidismo - Graves 31.10.001-5 131|

Tratamento Hipertireoidismo – Plummer 31.10.002-3 131|

Cintilografia com MIBG 31.11.004-5 Metaiodobenzilguanidina

12º) Radiodiagnósticos

São as radiografias ou exames de RX.

Radiografia é a formação de um filme fotográfico da imagem de im corpo interposto entre

esse filme e uma fonte de RX, cada exame segue esta cobrança:

− Nº de incidências;

− Custo operacional;

− Honorário médico;

− Metragem do filme utilizado;

As incidências são o n.º de posições que se é radiografada.

O filme terá seu valor calculado para cada exame, partindo-se do valor do

metro quadrado.

Existem casos em que o médico solicita uma posição a mais do que o

determinado, então seguiremos a regra da AMB, que autoriza a cobrança de 20% do valor

programado, mais o m2 consumido do filme.

Não esquecer de verificar sempre as instruções específicas.

Em alguns exames haverá a utilização de contraste.

Contrastes são drogas que facilitam a realização dos exames de difícil

visualização . Estas drogas são específicas para o tipo de exame realizado. Ex.: Urografia

excretora, exame que avalia as funções renais e o contraste utilizado é o Telebrix.

Em função da aplicação do contraste, o laboratório poderá (desde que

contratado) a utilização de sala, materiais, medicamentos e taxas.

Não esquecer que em alguns exames existe a necessidade de anestesia,

então estará pagando conforme as regras da anestesia.

§ Radiologia: Cód.32.00.000-0: os exames de Raio-X

se diferenciam pela cobrança de filme, os valores utilizados nos

filmes são fornecidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Algumas

características de exames radiológicos:

- Todos os materiais são cobrados a parte dos exames.

- Os segmentos se referem: coluna lomba incidência antero

posterior, coluna lombar incidência lateral, fêmur proximal direito,

fêmur proximal esquerdo, antebraço, tíbia, etc.

- Biopsia orientada por RX, US,CT além do código deve ser

cobrado o exame.

- Os Intervencionistas são pagos quando houver solicitação do

médico.

Abaixo seguem alguns contrastes e quantidades utilizados para alguns exames:

− Cobrança de 2 vezes código que já prevê bilateralidade:

32.01.004-4 Mastóides ou rochedos

32.01.005-2 Tomografias de mastóides ou rochedos

32.01.006-6 Órbitas – Lat. – obl. – Hirtz

32.01.013-3 Articulação temporo-mandibular

32.01.016-8 Condutos auditivos internos

32.03.013-4 Mãos e punhos para idade óssea

32.08.005-0 Mamografia

32.08.007-7 Xeromamografia

− Quando solicitada densitometria óssea, pagar 32.04.013-0 Densitometria Óssea. O

código 31.11.005-3 Densitometria óssea duo-energética só deve ser utilizado quando

for especificada em guia ou pedido médico.

− Parâmetros de contrastes:

Bário

Exame Copos de bário

(150 ml)

32.06.006-8 Rx contrastado de esôfago 1

32.06.007-6 Rx contrastado de estômago e duodeno 2

32.06.008-4 Rx contrastado de esófago-estômago-duodeno 2

32.06.009-2 Rx trânsito intestinal 2

32.06.010-6 Rx clister opaco 4

Contraste iodado

Exame Ampolas

32.06.001-7 Colangiografia pré-operatória 1

32.06.002-5 Colangiografia pós-operatória 1

32.06.003-3 Colangiografia venosa 2

32.07.001-2 Urografia excretora 2

32.07.004-7 Uretrocistografia 3

32.09.001-3 Broncografia unilateral 1

32.09.005-6 Ductografia (por mama) 1

32.09.006-4 Sialografia (por glândula) 1

32.09.007-2 Histerossalpingografia 1

32.09.010-2 Artrografia 1

32.12.005-2 Flebografia de membro (unilateral) 4

Contraste não iônico

Exame Ampolas

32.10.009-4 Mielografia 1

34.01.005-0 Tomo-mielografia 1

13º) Ultrassonografias

São exames em que os aparelhos captam a vibração acústica de uma região

examinada, transformando a imagem em filme.

Pagaremos da mesma forma que pagamos o RX, porém, não se esquecer

de verificar o ultrasson com Doppler, que pagaremos com acréscimo conforme

observação da tabela de honorários.

§ Exames ultras-sonográficos: Cód 33.00.000-0: Os

exames ultra-sonográficos podem ser com Doppler que são exames

mais precisos onde podemos ver todos os aspectos coloridos, a

solicitação médica define a necessidade.

O exame de ultrasson é uma grande conquista da medicina, muitas cirurgias

são realizadas com o auxílio do ultrasson, que facilita ao médico a realização da cirurgia.

Também podemos ter a cobrança de anestesia que será paga conforme as

regras da tabela de honorários.

Abaixo algumas observações referentes aos exames de US:

� Cobrança de 2 vezes código que já prevê bilateralidade:

33.01.012-9 Quando USG de mamas

� Cobrança de código já englobado em código anterior:

33.01.001-3 Abdome superior não pode ser cobrado em conjunto com 33.01.002-1 Abdome total

33.01.003-0 Aparelho urinário não pode ser cobrado em conjunto com 33.01.002-1 Abdome total

33.01.010-2 Hipocôndrio direito não pode ser cobrado em conjunto com 33.01.001-3 Abdome

superior e nem com 33.01.002-1 Abdome total

33.01.013-7 Pélvica só pode ser cobrada com 33.01.014-5 Pélvica transv aginal se o pedido

médico constar os dois exames

33.01.017-0 retroperitônio, grandes vasos e supra renais não pode ser cobrado em

conjunto com 33.01.003-0 Aparelho urinário e nem 33.01.002-1 Abdome total

� Atenção aos pedidos de Doppler (Retirado de tabela CBR-

CIEFAS-ASASPE):

PEDIDO MÉDICO PAGAMENTO

Sistema Venoso de Membro Inf (D ou E) 1 x 33.01.023-4

Sistema Venoso de Membros Inf (D e E) 2 x 33.01.023-4

Sistema arterial de Membro Inf. (D ou E) 1 x 33.01.023-4

Sistema arterial de Membros Inf. (D e E) 2 x 33.01.023-4

Artéria Carótida (D ou E) 1 x 33.01.022-6

Artérias Carótidas (D e E) 2 x 33.01.022-6

Artérias Carótidas Vertebrais (D e E) 2 x 33.01.023-4

Aorta Abdominal 1 x 33.01.021-8

Aorta e Ilíaca 2 x 33.01.022-6

Caso o pedido médico especifique doppler colorido, deve ser acrescido em 100% o valor do exame. Se o médico não especificou se é colorido e o recurso cobrar como colorido, está correto, pois o doppler convencional está em desuso e os médicos já não especificam mais no pedido, no entanto, se o pedido especificar doppler convencional, não pagar o acréscimo do colorido.

14º) Tomografia Computadorizada

Procedimento análogo à radiografia, porém com as imagens jogadas no computador para ampliação e detecção de irregularidades.

§ Exames Tomográficos: Cód.34.00.000-0: as

tomografias podem ser realizadas em mais de uma área e são

cobradas da seguinte forma:

- Quando solicitado o exame de duas áreas: 1ª 100 % e a 2ª

70%.

- Quando solicitado o exame de 3 áreas: 1ª 100% , 2ª a 70%

e 3ª a 50%.

- Os valores dos filmes serão somados.

A tomografia será cobrada como RX e usaremos também contrastes.

Vale lembrar que as tomografias têm regras próprias, quando realizadas em

mais de uma região, verificar sempre as observações da tabela de honorários.

− Cobrança de 2 vezes o código que já prevê bilateralidade:

34.01.008-4 Quando para articulações temporo mandibulares

34.01.009-2 Tomografia computadorizada para mastóides ou ouvidos

34.01.012-2 Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares

− Cobrança de código já emglobado em código anterior:

34.01.008-4 não pode ser cobrado 2 ou 3 vezes caso solicitação peça TC de crânio e/ou

órbitas e/ou sela túrcica.

− Parâmetros de contrastes:

Contrastes iônicos

Exame Volume

34.01.006-8 TC de crânio 50 – 150 ml

34.01.011-4 TC pescoço 100 – 150 ml

34.01.001-7 TC abdome superior 150 – 200 ml

34.01.010-6 TC abdome pelve 150 – 200 ml

34.01.013-0 TC tórax 150 – 200 ml

15º) Radioterapias

É a aplicação terapêutica das radiações eletromagnéticas de curto comprimento de onda.

Distingue-se por ter como função a destruição de células cancerosas. Estas radioterapias

devem ser acompanhadas pelo radioterapeuta e o nº de sessões prescritos devem estar

autorizadas.

§ Radioterapia: Cód. 35.00.000-0: análise de

radioterapia são por sessões que só excederam os limites contidos

na AMB por solicitação médica sendo utilizada no tratamento de

tumores malignos. Em condições habituais de tratamento o número

máximo de aplicações permissíveis está descrito na tabela. O mesmo

deverá enviar um relatório justificando aos auditores a necessidade

de exceder os limites.

16º) Ressonância Magnética

É um método diagnóstico em que se obtém imagens do interior do corpo

humano sem uso de RX ou outras formas de radiação ionizantes.

O hidrogênio é o componente primário humano da molécula da água que

constitui aproximadamente 69% do peso corporal e é responsável pela formação de

imagens.

O paciente é colocado em um campo magnético no qual se aplicam ondas

de radio freqüência e esta combinação produz imagens de alta qualidade.

Este exame ainda não existe na tabela AMB/90, porém usamos os valores

da tabela AMB/92.

Como no RX, temos os valores estipulados para filme, custo operacional e

honorários. Utilizam também contraste, taxas, materiais e medicamentos.

Por tratar-se de exame de alto custo, os convênios normalmente pedem que

seja autorizado.

É comum a solicitação de anestesia neste exame, pois muitas pessoas não

conseguem ficar na parte interna do aparelho (claustrofobia), por isso são anestesiadas.

Crianças também são sedadas para a realização do exame. Vale lembrar

que a observação pode ser usada também na tomografia.

As observações da tabela de honorários devem ser seguidas, pois para

exames de várias regiões não pagaremos integral.

§ Ressonância Magnética: Cód.36.00.000-0: os

exames de ressonância e contraste são cobrados a parte, seguindo

o BRASÍNDICE. Em caso da realização de dois exames no

mesmo período, o primeiro será 100% e o segundo em diante será

no valor de 80%.

Abaixo alguns parâmetros para pagamento de contrastes mais utilizados e suas

respectivas quantidades:

36.01.011-1 RM de ATM 36.01.014-6 RM de coxo-femoral

� Parâmetros de contrastes:

Paramagnéticos

Exames Volume

36.01.001-4 RM de crânio 10 – 20 ml

36.01.005-7 RM de pescoço 10 – 20 ml

36.01.007-3 RM de torax 10 – 20 ml

36.01.009-0 RM de abdome superior 10 – 20 ml

36.01.010-3 RM de bacia ou pélvis 10 – 20 ml

36.01.018-9 Angiografia por RM (por segmento) Carótida cervical 30

ml

Cérvico-torácica 30

ml

Aorta torácica 25 – 30

ml

Aorta abdominal 25 – 30

ml

Ilíacas e MMII 30

ml

Listagem de nomes comerciais dos vários tipos de contrastes:

Exame Iônicos Não iônicos Paramagnéticos

TC Telebrix 30

Conray 30

Conray 60

Uromiron

RM Dotaren

Magnevistan

Magnograf

Angiografias Telebrix

Conray 60

Reliev 60

Uromiron

Angiografías de

aorta, MMII e

Telebrix 38

Vascoray

Henetix

Clarograf

MMSS Reliev 76

Hexabrix

Iopamiron

Optiray

Urografias e

cistografias

Telebrix

Colangiografias Telebrix 30

Conray 60

Reliev 60

Uromiron

Histerosalpingografi

a

Telebrix-histero

8 CLÍNICAS E LABORATÓRIOS

8.1 Atendimento Ambulatorial

Caracteriza-se como um atendimento ambulatorial aquele em que o paciente

realiza algum procedimento em hospital ou clínica e deste gera a cobrança de vários itens

sem a cobrança de diária.

Nos atendimentos ambulatoriais geralmente existe a cobrança de uma

consulta, porém não é uma regra.

Nos atendimentos ambulatórias poderemos ter a cobrança de:

1º) Taxas

2º) Sala ambulatorial

3º) Materiais e medicamentos

4º) SADT’s

5º) Honorários

O atendimento pode até ser parecido com uma internação, porém não

existirá a cobrança de diária.

A auditoria técnica em clínicas e laboratórios utiliza os capítulos de 1 a 3 na

tabela AMB, de um modo geral são cobranças de diagnose, terapia e consultas

ambulatoriais ou de pronto atendimento.

Todos os itens apresentados a seguir são básicos, mas não se deve

esquecer que o contrato define a forma da cobrança e da análise.

Deve-se ter em mente que cada empresa tem sua forma de trabalho mais

alguns itens são básicos já que a parte técnica baseia-se nas tabelas de um modo geral,

o que pode diferir são os contratos . Cada empresa tem uma forma diferente.

A guia do pedido do médico solicitante deverá ser o inicio da análise. A

solicitação médica , a senha autorizada e a assinatura do paciente deverão ser

conferidas. Se a guia estiver totalmente preenchida, o nosso próximo passo deverá ser o

calculo do que foi solicitado.

8.2 FORMULÁRIO (Anexo 1: Formulário Completo)

CLINICATipo .Tipo Nº Data

Paciente Idade Sexo

Hipótese CID

Medicação/proced./cons.esp./exame

Código Clinica Especialidade

CRM Carimbo / Medico solicitante

Inicio de sintoma

Na auditoria técnica necessita-se conhecer todas as partes relacionadas; cada item de conferência precisam ser minuciosamente observados, sabendo defender a posição assumida em nossa análise quando nos for solicitado. Sendo assim, a base teórica de cada item deve ser analisada antes de uma tomada de decisão.

Para as consultas todas as especialidades em geral utilizam para este tipo

de cobrança o código 00.01001-4 que equivale a 50 ch. De um modo geral todas as

consultas tem validade por 15 dias na mesma especialidade, em qualquer outra o

pagamento será normal.

CH = Coeficiente de honorários

As consultas compreendidas nos horários de 19h às 7h do dia seguinte,

sábado após as 12h e domingo em qualquer horário terão um acréscimo de 30% , por que

caracterizam atendimentos de urgência ou emergência.

Em diagnose podem ocorrem diversos tipos de cobrança. Cada

especialidade seguirá seu contrato especificando o tipo de atendimento ao qual terá

direito de prestar.

Exemplo de Diagnose:

Os exames de eletrocardiograma e ecocardiograma são da especialidade de cardiologia,

portanto, o credenciado será um cardiologista.

As clinicas mais trabalhosas em geral, são as de fisioterapia, ortopedia e

oftalmologia.

As clínicas de fisioterapias (cód. 25.00.000-0) devem ser analisadas

atenciosamente pois existem muitos detalhes que podem fazer diferença na hora da

análise, como por exemplo:

§ as senhas devem ser conferidas com cuidado pois

existem muitos códigos similares;

§ as quantidades autorizadas (numero de sessões)

na senha do paciente;

§ as assinaturas do paciente.

As clinicas ortopédicas (52.00.000-0) de modo geral, são analisadas pela tabela APAMO ou por pacotes (acordos realizados pelo credenciamento com o qual estipulam um teto para os procedimentos). Demonstramos a seguir, um exemplo de cobrança de Pronto atendimento ortopédico:

Nome do Paciente:

Fulano de Tal

Data de Atendimento:

13/01/02

Convênio:

Intercalados

Diagnostico: Fratura Braço D Orientação:Tala ante braquio palmar

Consulta R$ 10,50

52.23001-5 30ch x 0,21 R$ 6,30

Taxa de sala para imobilização R$ 21,60

Malha tubular 0,8 metro R$ 1,53

Algodão 15cm 3 unidades R$ 1,26

Gesso 10cm 2 unidades R$ 4,10

Crepe 10cm 1 unidades R$ 1,12

Crepe 15 cm 2 unidades R$ 3,38

Esparadrapo 0,5 metro R$ 0,56

Malha tubular 6cm 1,5 metro R$ 2,00

Algodão 20 cm 1 unidade R$ 0,55

Total Geral R$ 52,90

Nesta cobrança ainda pode ser acrescentada a sala para gesso e a retirada de gesso, se for o caso de

retorno do paciente.

A tabela APAMO serve de base para as cobranças ortopédicas realizadas,

através dela temos um parâmetro do material usado no procedimento cobrado. É

importante salientar que cada clinica possui um contrato, por esta razão tem que se ler

com atenção para avaliar a cobrança. As instruções gerais de ortopedia também

possuem suas características próprias, assim vamos verificar na tabela AMB , quais as

características dessa cobrança.

As clinicas oftalmológicas tem uma característica única pois incluem

anamnese, inspeção, exame das pupilas, exame sumário da motilidade ocular, medida de

acuidade visual e refração, exame do fundo do olho (oftalmoscopia direta), biomicroscopia

do segmento anterior e avaliação sumaria do senso cromático.

A tonometria (50.00.000-0), quando se fizer necessária sua execução, deve

ser remunerada segundo a tabela AMB.

Clinicas de endoscopia (cód.23.00.000-0) realizam em geral dois tipos de

atendimentos: os endoscópicos diagnósticos e cirúrgicos.

As endoscopias diagnósticas auxiliam o diagnóstico mais preciso do

paciente. E as endoscopias cirúrgicas são procedimentos realizados para retirada ou

colocação de material. Os endoscopistas podem necessitar de auxílio, o qual será

remunerado conforme a tabela AMB.

1º) Taxas

Nos procedimentos ambulatoriais é comum a cobrança de taxas como

observação, aplicação de medicamentos, etc.

Estas taxas devem estar sempre contratadas pelo prestador e deverão estar

prescritas pelo médico e condizer com o diagnóstico.

2º) Taxa de sala ambulatorial

Existem pequenas cirurgias que podem ser efetuadas em ambulatório e não

necessitam de internação. São as de porte 0 e porte 1.

O pagamento desta sala segue o critério do contrato, quanto tempo de

duração e horário de urgência.

Cirurgias de porte 0 e 1 têm pequena duração e com isto não precisamos

nos preocupar com o tempo. Importante verificar se realmente existe a necessidade de

utilização da sala.


São usados como nas internações, porém devem estar prescritos pelo

médico e confirmados pelo enfermeiro.

Verificar sempre as quantidades e valores.

4º) SADT’s

Alguns exames devem ser realizados em ambulatórios, pois necessitam do

uso de contraste e medicamentos. São eles: endoscopias, colonoscopias, etc. Além disso,

existem diagnósticos que necessitam de exames. Ex.: nas fraturas estaremos pagando

também o RX, tomografia, etc.

5º) Honorários Médicos

Serão pagos conforme tabela de honorários e respeitando sempre as regras

de pagamentos.

Os atendimentos ambulatoriais representam grande parte do faturamento da

clínica ou do hospital.

Nestes atendimentos deveremos prestar muita atenção, principalmente nos

atendimentos de ortopedia que deveremos estar pagando dentro das normas.

Por isso existe a tabela Apamo, que oferece o valor a ser pago em material e

medicamento, não dando chance a excessos.

Em resumo, os atendimentos ambulatoriais serão sempre analisados e

pagos.

Aqui vão algumas dicas para pagamento de procedimentos ortopédicos e

outros:

a) Nunca pagar consulta ortopédica e curativo quando existe uma redução ou

tratamento conservador de fratura;

b) Havendo uma pequena cirurgia, nunca pagar uma consulta ou curativo;

c) Taxa de observação, pagar no máximo 6 horas, após isso a internação já é

necessária;

d) Ler atentamente as observações da tabela de honorários.

9 Hospitais e Pronto Socorro

A auditoria técnica realizada em hospital é considerada a mais trabalhosa pois deve ser analisado o

prontuário de uma forma detalhada. Existem varias formas de apresentação de contas Nota de

debito, ficha de atendimento, prontuário, Ficha de anestesista, são formas de capturar os custos e

apresenta-los. Pode-se ter diversas formas de apresentação variando conforme o tipo de empresa

médica e seu porte e as necessidades de informações.

O médico auditor avalia e confere os honorários, a enfermeira auditora confere as quantidades de

medicação e material utilizado, os analistas conferem os preços de materiais e medicamentos,

taxas , diárias e quantidade de senha e autorizações.

A análise das fichas de pronto socorro deve-se conter os seguintes dados: assinatura do paciente,

carimbo e assinatura do médico, diagnóstico e descrição (anamnese). Sua conferência baseia-se na

descrição e solicitação do médico; os exames pedidos também dependem de autorização em caso de

exames especiais. Toda a consulta deve ter um intervalo, isso significa que o paciente não poderá

retornar antes desse período.

Em P.S. não existe retorno, o atendimento é considerado como emergência ou urgência, de forma

que com esta característica não pode gerar novos atendimentos. O paciente deverá ser orientado a

procurar a rede credenciada. Por este motivo os contratos especificam : se o paciente retornar com o

mesmo diagnóstico sem um intervalo mínimo previamente especificado em contrato, esta consulta

gerará glosa.

Os medicamentos utilizados no atendimento serão conferidos conforme o contrato de modo geral

pelo BRASÍNDICE ou SIMPRO. Na parte de medicamento usa-se para verificação do

medicamento, o índice para cálculo é de 0,7 ou 42,85%. A forma de calculo é feita por quantidade,

de forma que cada “ml” equivale a 20 gotas de medicamento. Se for comprido ou cápsula a caixa, é

dividida pela quantidade de comprimidos, para se estabelecer um valor unitário.

Os materiais também seguem as especificações do contrato para sua análise. Na parte de material

depende do contrato de cobertura para materiais importados e prótese, os materiais simples devem

ter seu valor verificado pela SIMPRO ou BRASÍNDICE. As metragens dos materiais devem ser

calculados para se obter o preço unitário.

Exemplo: malha tubular caixa c/ 5 de 50 metros. O índice de comercialização depende do contrato,

que em geral, variam de 15% a 35%. As taxas devem seguir o contrato do credenciado; e suas

variações às vezes são calculados pelo analista. Se houver necessidade de repouso, deverá constar

na guia de atendimento, o horário de início e termino da permanência do paciente.

Todos os serviços prestados devem estar expressos, com valor e quantidade expresso no formulário

de cobrança.

9.1 Formulário Ficha de Atendimento

H O S P I T A L

Maternidade e Pronto Socorro

RG----------------------------------

Data Nasc.------------------------

Sexo--------------------------------

Documentos----------------------

--------------------------------------

Convênio:------------------------------------------------

Paciente:-----------------------------------------------------------------------------------------------

Endereço:----------------------------------------------------------------------------------------------

Bairro/Munic.:-----------------------------------------------------------------------------------------

MOTIVO DO ATENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO EXAME CLINICO

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___-

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________

EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS/SOLICITADOS

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

------

DIAGNÓSTICOS PRINCIPAL

CONDUTA_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________-

-------------------------------------------- ____________________

Ass.e carimbo Médico responsável Assinatura do Paciente

9.2 Prontuários

A análise dos prontuários devem seguir as especificações da auditoria médica. Os honorários devem

seguir a tabela AMB; as taxas e diárias devem ser contadas. Esta conferência é muito trabalhosa, e

deve ser cuidadosamente elaborada.

Todo material e medicamento devem estar de acordo com a prescrição do

médico , as medicações devem estar checadas pela enfermagem. A visita deve estar

prescrita assim como avaliação e conduta. Não pode ser cobrada mais de uma visita por

dia, em caso de avaliação, necessita-se apenas de conduta descrita pelo médico e a

solicitação do médico responsável.

Os procedimentos realizados durante a internação do paciente devem estar

descritos no prontuário. As cirurgias devem constar na ficha anestésica do paciente,

assim como os nomes de todos os médicos que participaram da cirurgia. As cirurgias

devem estar descritas pelo médico, e na folha de sala ou nota de débito devem constar

todo material utilizado no procedimento cirúrgico.

Internação Clínica

Trata-se de internações em que o paciente não necessita de internação

cirúrgica. Nestas internações devemos observar sempre os itens que seguem abaixo:

1º) Diagnóstico

2º) Nº de dias autorizados e o tipo de acomodação

3º) Uso de equipamentos

4º) Taxas


6º) SADT’s

7º) Honorários Médicos

1º) Diagnóstico

Antes de analisarmos, devemos observar o diagnóstico do paciente para que a análise se torne mais completa.Ex.: um paciente com dor abdominal apresenta um diagnóstico amplo que pode até resultar em cirurgia.

2º) Diárias

É extremamente importante verificar-se o n7 de dias autorizados e o tipo de

acomodação que o paciente irá utilizar.

A acomodação depende do tipo de plano enfermaria ou apartamento.

Salientamos ainda que as novas regras da lei 9656 acarreta mudanças na

acomodação do paciente.

Para pacientes menores, com a lei antiga é permitido o uso de acomodação

em quarto individual ou apartamento com acomodação para o acompanhante, já na nova

lei, o menor será internado de acordo com seu plano e caberá ao acompanhante arcar

com as despesas.

3º) Uso de equipamentos

Os equipamentos de quarto podem ser pagos normalmente, porém a

cobrança de aparelhos de UTI como bombas de infusão deverão ser justificadas através

do uso de medicamentos que podem ser administrados pela bomba. Ex.: antibióticos de

5ª geração.

Equipamentos Disponíveis em Centro Cirúrgico

Aparelho de Shaver para Artroscopia:

Equipamento utilizado para desbaste, reconstruções de joelhos, ombros e articulações.

Sua utilização confere rapidez ao procedimento cirúrgico reduzindo o tempo da cirurgia

trazendo com isso, benefícios ao paciente. Para seu funcionamento é necessário estar

conectado à rede elétrica, e também de lâminas de shaver que são descartáveis.

Aspirador Ultassônico:

Equipamento que realiza a fragmentação, irrigação e sucção da lesão. Utilizado

principalmente nas neurocirurgias. Para seu funcionamento é necessário estar conectado

à rede elétrica. Utiliza-se uma caneta especial esterilizada, soro para irrigação e filtros que

impedem o retorno da secreção para o equipamento danificando-o.

Bisturi Laser:

Equipamento que realiza a vaporização de tecidos através da aplicação de raio laser.

Para seu funcionamento é necessário estar conectado à rede elétrica. Em alguns

procedimentos cirúrgicos pode-se acoplar o bisturi a um microscópio. Utiliza-se canetas

esterilizadas e acessórios específicos.

Bisturi de Argônio:

Equipamento que faz a coagulação por meio de um feixe de plasma de argônio. Está

técnica permite obter excelentes índices de coagulação, reduzindo consideravelmente o

tempo no procedimento cirúrgico e assegurando menor risco de infecção no pós-

operatório. Este equipamento faz uma coagulação rápida e homogênea, ideal para

grandes áreas de sangramento em tecidos muito vascularizados e em grandes cirurgias.

Possibilita a diminuição do uso do bisturi elétrico em até 70%, minimizando os efeitos

adversos da passagem da corrente pelo paciente com menor dano aos tecidos biológicos

sadios. Redução de hemostasia (perda de sangue) em até 50%. Melhor visualização do

campo cirúrgico, principalmente nos procedimentos laparoscópicos, pois não provoca

geração excessiva de fumaça e odores. O próprio fluxo do gás limpa o campo afastando o

sangue e outros fluidos. Não produz combustão em tecidos adiposos (gordura). Formação

de escara mais consistente e aderente ao tecido reduzindo o risco de sangramento pós-

operatório. Melhor cicatrização. Possui alta eficiência em tecidos de alta impedância como

ossos, cartilagens, ligamentos e membranas externas de órgãos. É utilizado em cirurgia

cardiovascular, otorrinolaringológica, colecistectomia, transplante e ressecção de fígado,

cirurgia de trauma, ortopédica, torácica, urológica. Para seu funcionamento, a unidade

controladora do fluxo de gás argônio deve ser conectada ao bisturi elétrico. Utiliza-se uma

caneta especial provida com um eletrodo central, responsável pela condução da corrente

de alta freqüência gerada pelo bisturi, e por um condutor interno por onde fluirá o gás.

Bisturi Ultrassônico:

Equipamento que utiliza energia ultrassônica para permitir o corte e/ou coagulação

hemostática de tecido. O sistema é constituído de um gerador ultrassônico, um pedal,

uma peça de mão e diversos instrumentais para cirurgias abertas e minimamente

invasivas. Oferece muita segurança, pois não passa corrente elétrica e, portanto, não

causa danos aos tecidos biológicos sadios. Há uma melhor visualização do campo

cirúrgico, pois não há geração de fumaça. Atua na área da lesão preservando as

estruturas próximas (menor destruição dos tecidos), por isso é recomendado para regiões

delicadas. Coagulação com grande efeito hemostático. Para seu funcionamento é

necessário conectá-lo à rede elétrica.

Facoemulsificador:

Equipamento utilizado para a fragmentação da catarata através de irrigação, aspiração e

emulsificação. Para seu uso é necessário estar conectado à rede elétrica, instrumentais

esterilizados e kit especial (fornecido pelo fabricante/representante). Poderá também ser

utilizado para vitrectomia anterior quando ocorrer o rompimento da cápsula anterior, para

isso basta conectar um acessório específico que é a sonda de vitrectomia.

Fotocoagulador Eyelite:

Equipamento destinado à aplicação de laser através de sonda específica, no interior do

olho, mais especificamente na câmara posterior (retina). Para seu funcionamento é

necessário estar conectado à rede elétrica e ao microscópio por cabo e utilizar um filtro

(Doctor Filter) e uma sonda esterilizada.

Litotriptor:

Equipamento que utiliza uma sonda eletrohidráulica (probe) que possui dois eletrodos

isolados em sua ponta e, através da descarga de uma faísca elétrica repetida

rapidamente entre estes eletrodos utilizados, provoca a vaporização de um pequeno

volume de água, criando ondas de choque que fragmentam o cálculo. A ponta da sonda é

montada em um elemento guia de modo que sobressaia 1cm do nefroscópio, protegendo

então o sistema óptico de descarga elétrica e permitindo a visualização direta da sonda

quando ela estiver em contato com o cálculo. Após o cálculo ter sido quebrado em

pequenos fragmentos, a sonda é removida e substituída por um aparelho de sucção que é

usado para aspirar fragmentos. Para seu funcionamento é necessário estar ligado à rede

elétrica e a utilização de uma peça de mão para conectar-se à sonda.

Manta Térmica:

Equipamento elétrico que, através de uma manta, aquece a área corporal do paciente

sobre a qual foi colocada. Este aquecimento se dá pelo aumento da temperatura do ar

que circula nesta manta. Para seu funcionamento é necessário estar conectada à rede

elétrica e "mantas" de material especial que não agridam a derme do paciente.

Monitor de EEG Bispectral:

Equipamento modular que está sendo adquirido para compor o novo centro cirúrgico.

Através da conexão de eletrodos fixados na cabeça, mede o grau hipnótico do paciente

(níveis de sedação). Sua utilização garante economia dos agentes anestésicos

empregados na cirurgia e também benefícios ao paciente que receberá menos

anestésico na mistura.

Monitor de Pressão não Invasiva:

Equipamento utilizado para verificar e medir a pressão sistólica e diastólica e média, em

todos os tipos de cirurgias. Para seu funcionamento é necessário estar ligado à rede

elétrica e conectado ao paciente através de um manguito que será insuflado

automaticamente em períodos pré-ajustados pelo anestesista.

Monitorização Débito Cardíaco:

Sistema utilizado para medir o fluxo sanguíneo que sai do coração. Seu uso é necessário

para fornecer ao médico parâmetros confiáveis de qual será a melhor maneira de se

intervir (qual tratamento será aplicado) com o paciente. É necessário utilizar sensores de

temperatura reusáveis e cateteres especiais descartáveis que serão introduzidos na

região do coração onde se mede o fluxo sanguíneo.

Balão Intra Aórtico:

Equipamento que aumenta a perfusão coronariana e cerebral, através de um cateter tipo

balão instalado na aorta torácica do paciente, sendo insuflado em sincronia com os

batimentos cardíacos. Para seu funcionamento é necessário estar conectado à rede

elétrica e gás nitrogênio.

Sistema de Artroscopia:

Equipamento que possibilita ao médico um tratamento moderno e atual das lesões

articulares, pois permite uma visualização direta da articulação, principalmente joelho.

Este procedimento é realizado com o auxílio de ópticas e de uma microcâmera acoplada

ao equipamento de vídeo. Por meio do Shaver (aparelho motorizado delicado e preciso),

que é introduzido dentro da articulação por punções (incisões com menos de 5mm), são

realizadas as técnicas cirúrgicas. A cirurgia artroscópica apresenta inúmeras vantagens

sobre a cirurgia aberta, tais como: diagnóstico preciso das lesões intra articulares; diminui

agressão por ser menos invasiva; pós operatório com menos dor.

A artroscopia pode ser dividida em três fases: Diagnóstica, de Extirpação e de

Reconstrução. O equipamento completo de cirurgia artroscópica compõe-se de vídeo-

câmera, fonte de luz fria, ópticas (endoscópios), shaver, monitor, vídeo printer, vídeo

cassete, fibra óptica e instrumentais específicos para artroscopia. Para seu funcionamento

é necessário estar conectado à rede elétrica.

Sistema de Histeroscopia:

O Equipamento de Vídeo Histeroscopia Diagnóstica é indicado nas situações em que a

visualização da cavidade uterina permitirá ao médico um diagnóstico claro e uma correta

orientação terapêutica, substituindo a curetagem uterina diagnóstica, ou seja, é utilizado

para visualização direta de cavidade na especialidade de ginecologia. Para seu uso em

cirurgias, é necessário a utilização de ópticas com camisas cirúrgicas, pinças especiais,

bisturi de alta freqüência e uma micro câmera acoplada ao equipamento de vídeo. Os

procedimentos em que utiliza-se o SVH oferecem menor risco cirúrgico e possibilita que o

paciente tenha um rápido retorno às suas atividades normais. Para seu funcionamento é

necessário estar conectado à rede elétrica e da utilização de gás carbônico.

Sistema de Laparoscopia:

Conjunto de equipamentos que possibilita a realização de procedimentos diagnósticos e

terapêuticos com visualização direta das cavidades. É possível a realização de cirurgias

não abertas através de cânulas de metal (trocartes) que são inseridas no abdome. A

visualização interna é feita através de uma micro-câmera que garante maior definição da

imagem desejada. O equipamento completo de cirurgia laparoscópica é composto por

vídeo câmera, insuflador, fonte de luz fria, monitor, fibra óptica, ópticas (endoscópios),

vídeo cassete e diversos instrumentais cirúrgicos específicos para vídeo laparoscopia.

Para seu funcionamento é necessário estar conectado à rede elétrica, e de gás carbônico

que é insuflado no abdome do paciente.

Sistema de Nasoscopia:

Conjunto de equipamentos composto por televisão, vídeo, câmera e óptica. Utilizados

para a captação, transmissão e gravação de imagens durante procedimentos cirúrgicos

na especialidade de otorrino. Para seu funcionamento é necessário estar conectado à

rede elétrica e de ópticas (endoscópios).

Sistema de Uroscopia:

Equipamento utilizado para visualização direta da uretra e sistema urinário. Para seu funcionamento

é necessário estar conectado à rede elétrica, fibra ótica e instrumentais específicos para cada tipo de

cirurgia.

Trepano / Craniotomo:

Equipamento utilizado para perfurar e serrar ossos (calota craniana) em neurocirurgia.

Para a realização dos procedimentos cirúrgicos são necessárias serras, brocas

específicas e ponteiras retas ou anguladas que são acopladas ao motor (peça de mão).

Para seu funcionamento é necessário que esteja conectado a um cilindro de gás

nitrogênio e de um pedal que aciona o movimento do motor.

Unidade Criogênica:

Equipamento utilizado em cirurgias oftalmológicas na parte de retina. Para seu

funcionamento é necessário estar conectado a um tipo de gás, que pode ser o nitrogênio

ou o gás carbônico, e utilizar acessório específico esterilizado (caneta).

Videoverlay:

Equipamento utilizado para a captação de imagens da cirurgia e parâmetros do

facoemulsificador. Para seu funcionamento é necessário estar conectado à rede elétrica,

ao facoemulsificador e ao microscópio através de cabos apropriados.

Vitreófago:

Equipamento utilizado para cirurgias de retina e vitreo (câmara posterior). Para seu

funcionamento é necessário estar conectado à rede elétrica, a um gás (nitrogênio super

seco) e conectar instrumentais específicos e um kit especial (fornecido pelo

fabricante/representante).

4º) Taxas

O hospital ou clínica poderá cobrar taxas como aplicação de medicamentos, aplicação de soro, taxa de banho no leito, etc. Porém cabe ao analista verificar a existência de tais taxas e pagá-las de acordo com a tabela de preços e observar sempre quais as taxas que estão inclusas na diária.


Todos materiais e medicamentos prescritos ao paciente deverão constar em

prontuário médico.

Nos casos em que o prontuário médico não é enviado, a auditoria deverá ser

feita pela enfermagem, em caso de não haver este profissional, o bom senso deverá

prevalecer, verificando-se a quantidade dos medicamentos em relação ao tempo de

internação.

Os preços dos materiais e medicamentos deverão obedecer os preços

contratados.

6º) SADT’s

São os serviços auxiliares de diagnósticos e terapias, são os exames de

laboratório, RX, terapias, etc.

O pagamento desses serviços também deverá obedecer ao contrato

firmado, porém com exceção às fisioterapias, os serviços serão pagos de acordo com a

acomodação, embora alguns convênios ainda não concordem com essa cobrança .

1 x AMB para enfermaria

2 x AMB para apartamento

Algumas empresas de saúde costumam pagar os fisioterapeutas como

técnicos e não como honorários médicos, desta forma prevalece o contrato e não a

acomodação.

7º) Honorários médicos

− Pacientes internados – 1 visita ao dia

− Pacientes crônicos – 3 visitas semanais

− Pacientes comprovadamente graves – mais de uma visita ao dia, para

especialidade diferentes desde que estejam devidamente justificadas pelo

médico responsável pela internação .

Pagamos os honorários do clínico obedecendo sempre o tipo de

acomodação:

1 x AMB para enfermaria

2 x AMB para apartamento

Em todos os casos se houver necessidade de um outro especialista, deverá estar sempre justificado pelo médico e pagaremos não como visita e sim como consulta hospitalar. Todos os cálculos e formas de pagamento deverão obedecer a tabela contratada para pagamento de honorários.

Internação Cirúrgica

São casos em que o paciente necessita de intervenção cirúrgica.

Nestes casos as internações apresentam mais itens a serem analisados.

Para facilitar o entendimento, dividimos a internação em itens:

1º) Diagnóstico

2º) Procedimento e número de dias autorizados

3º) Centro cirúrgico

4º) Equipamentos no c.c

5º) Taxas (procedimentos hospitalares e de enfermagem)


7º) SADT’s

8º) Orteses e próteses


10º) Gasoterapia

1º) Diagnóstico

O diagnóstico em todo tipo de internação é de extrema importância, uma vez que dele poderemos avaliar todo o período da internação.

2º) Procedimentos e n.º de diárias autorizadas

Para cada tipo de procedimento cirúrgico teremos o n.º de dias

preestabelecidos pelo setor de autorizações de guias do convênio, este n.º de dias poderá

variar de paciente para paciente.

Nestes casos caberá ao médico justificar o motivo pelo qual o paciente ficará

internado mais que o permitido, e ao setor de autorizações analisar e prorrogar se

necessário o analista verificará o n.º de diárias, procedimento e tipo de acomodação

autorizado. Caso haja divergência a glosa deverá ser aplicada.

3º) Centro Cirúrgico (sala cirúrgica)

Toda internação cirúrgica necessita de um centro cirúrgico ou sala cirúrgica

que comporte o porte da cirurgia. Este porte deverá ser verificado através do porte

anestésico de cada procedimento, em casos de mais de um procedimento, o porte

anestésico será o de maior valor ou conforme o contrato firmado.

Abaixo, tabela de porte anestésico:

Porte 1 Sala pequena

Porte 2 Sala média

Porte 3

Porte 4 Sala grande

Porte 5

Porte 6 Sala especial

O item importante, a saber, para pagamento da sala cirúrgica são as cláusulas do contrato, uma vez que para cada prestador encontraremos cálculos diferentes a serem efetuados. Exemplos:

− Centro cirúrgico horário de urgência, acréscimos de acordo com contrato

− Cirurgias contaminadas, acréscimo de acordo com contrato

− Cirurgias com duração maior que o tempo de 2 horas, acréscimo de acordo com

contrato

4º) Equipamentos no centro cirúrgico (sala cirúrgica)

No centro cirúrgico (sala) o paciente poderá usar equipamentos que serão pagos

conforme tabela de preços do prestador. Exemplo:

− Taxa de anestesia

− Taxa de oxigênio

− Taxa de oxímetro

− Taxa de protóxido de azoto

Importante é observar no contrato ou tabela quais os itens que estão

inclusos na taxa de sala.

Também fazem parte da sala cirúrgica a taxa de sala de recuperação pós-

anestésica (TRA), momento em que o paciente aguarda a recuperação para ir ao quarto.

5º) Taxas

Após o término da cirurgia, o paciente necessita de cuidados da

enfermagem. Esses cuidados serão pagos na forma de taxa de aplicação, venóclise,

banho no leito, curativos, etc.

Nessas taxas, o importante também é se observar se não existem itens que

estão inclusos na diária.

Se estas taxas não estão inclusas em diárias, e seus valores estão

estipulados em tabela estaremos pagando.

As taxas de enfermagem deverão ser pagas sempre se verificando os

medicamentos utilizados e o n.º de dias de internação.

Atentar-se às taxas de venóclise (aplicação de medicamentos no soro),

muitos convênios partem do princípio que esta taxa não deve ser paga se o paciente

estiver no soro, outros pagam levando em consideração que o profissional efetua a

aplicação mesmo sendo no soro. Neste caso, verificar sempre qual a norma da empresa.

6º) SADT´s (Serviços auxiliares / diagnósticos)

São os serviços auxiliares de diagnósticos e terapias. São os exames de

laboratório, RX, terapias, etc.

Serão pagos conforme contrato firmado. Salvo fisioterapias, que serão

pagas conforme norma da empresa.

Verificar sempre o pedido médico para o procedimento cobrado.


Conforme instrução da internação clínica, será o pagamento de materiais e

medicamentos, salvo os materiais e medicamentos do centro cirúrgico.

Em casos de cirurgia, verificar sempre materiais que estão inclusos na taxa

de sala. Exemplos:

− Cidex

− Glutacid

− Cânula de Grudel (mat. reutilizável)

− Desencrostante enzimático: líquido usado para limpeza do aparelho endoscópico

− Habitane

Estes materiais e medicamentos deverão ser glosados, porém se a norma

da empresa for pagar, desconsidera-se a observação.

8º) Órteses e próteses

Prótese: Substituir a substância perdida do osso.

Órtese: É o que sustenta a prótese.

Estes materiais deverão estar sempre autorizados pela empresa, pois são materiais de alto custo. Em alguns casos, até apresentar a Nota Fiscal de aquisição.


Toda a internação cirúrgica terá um nº de profissionais que poderão atuar no

ato cirúrgico. Para cada um deles o pagamento será de acordo com o que segue:

− Cirurgião: 100%

− 1º auxiliar: 30% do cirurgião



− Anestesista: 100%

− Auxiliar de anestesia: 30% do anestesista

− Instumentador: 10% do cirurgião

− Perfusionista: para cirurgias cardíacas

Na tabela de honorários (AMB, Ciefas, etc.) teremos o nº de profissionais

necessários para cada cirurgia. Todos os profissionais deverão fornecer CRM, nome e

CPF, no caso do instrumentador, o CRM não é necessário, porém verificar se o convênio

paga este profissional.

Observar também que as cirurgias em horário de urgência, tem 30% de

acréscimo para os honorários médicos.

Quando deparamos com várias cirurgias no mesmo ato cirúrgico, devemos

obedecer sempre às regras da tabela de honorários, no caso da Tabela AMB-90 (tabela

mais usada) o pagamento da primeira cirurgia será 100% e das demais 70% ou 50% (se a

equipe for a mesma).

Para melhor entendimento, abaixo teremos uma tabela na qual será possível

fazer o cálculo do cirurgião e do anestesista que tem regras diferentes.

Nos casos em que duas ou mais equipes diferentes atuarem, o pagamento

será 100% para cada cirurgião dentro do procedimento efetuado.

Vale sempre lembrar que devemos ser detalhistas no pagamento de

honorários médicos, pagar somente dentro das regras da tabela de honorários médicos

usada.

Sempre que for autorizados dois procedimentos cirúrgicos diferentes e

estiver sendo cobrado apenas um, verificar se não há pagamento anterior, pois não

devemos nos esquecer que para mais de um procedimento as regras devem ser

aplicadas 100%, 70% e 50%.

Tabela para cálculo de múltiplas cirurgias

Cirurgião

INTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS (Anestesista)

Muitas pessoas confundem as instruções gerais mesmo sendo praticamente

iguais, mas nas tabelas AMB 90 existe um ponto que se difere no item 7; nas tabelas

atuais este item é igual ao das normas seguidas para cirurgias.

“7. Em casos de cirurgias bilateral no mesmo ato anestésico,

INEXISTINDO código especifico na presente Tabela, os honorários do

anestesiologista serão acrescidos de 50% do valor atribuído ao primeiro ato

cirúrgico.”

Além das normas deve-se sempre prestar atenção a observação descrita no

final de cada especialidade, cada uma abrange normas específicas para a especialidade

em que estamos trabalhando.

Anestesista

Tabela de Portes Anestésicos

Porte Número de CH

0 Não comporta anestesista

1 175

2 250

3 370

4 500

5 750

6 1100

7 1600

Importante ressaltar que os honorários médicos sofrerão acréscimo de 100%

quando o paciente encontrar-se internado em apartamento.

10º) Gasoterapias

Administração de gases com o objetivo de manter as funções vitais do paciente em

funcionamento.

Normalmente utilizados em pacientes comatosos e/ou apresentando quadro

de insuficiência respiratória.

As cobranças podem ser efetuadas de diversas formas, dependendo do tipo

de contrato estabelecido com o hospital.

Ex.: Oxigênio

(por dia / por hora/ à cada duas horas/ hora subseqüente, etc.);

Ar comprimido


Gás carbônico


Protóxido de azoto


10 Internação Obstétrica

Trata-se da internação para parto. O parto pode ser normal ou cesárea. Em ambos

pagaremos como na internação cirúrgica, porém outras taxas serão utilizadas para serviços do recém

nascido, são elas:

� Taxa de reanimação RN

� Diária de berçário

� SADT’s do recém nascido (T4, feniocetuinúria, tipo sanguíneo, etc.)

A internação obstétrica prevê 2 dias para parto normal e 3 dias para parto cesárea.

Havendo necessidade de permanência da mãe ou do RN, o prestador deverá pedir

junto ao convênio autorização para os demais dias de internação.

Honorários médicos para internações obstétricas

Nas internações obstétricas teremos um grupo de médicos conforme explicação da

internação cirúrgica, porém teremos a participação de um outro profissional que é o neonatologista,

médico que dará os primeiros cuidados ao recém nascido.

Os honorários do neonatologista incluem os cuidados da sala de parto cujo código é

o 0003003-1 e as visitas ao RN no período de internação que serão cobrados pelos códigos

0003001-5 (parto normal) e 0003002-3 (parto cesárea), que já prevêem o n.º de visitas para cada

tipo de parto.

Outros especialistas deverão estar devidamente justificados.

Outra informação importante é que em se tratando de um parto em horário de

urgência os honorários dos médicos serão acrescidos de 30%. Porém o neonatologista só receberá a

urgência pelo código que paga a assistência ao

RN na sala. (Verificar sempre, pois algumas empresas não pagam a

urgência para este profissional). Porém as visitas serão pagas sem o acréscimo da

urgência.

Internação em UTI

Este tipo de cirurgia é indicado para pacientes em estado grave que

necessitam de cuidados intensivos. Os critérios para pagamento são muito parecidos com

os outros tipos de internação. Pois podemos ter, dentro da internação de UTI, tanto a

internação clínica quanto à internação cirúrgica.

Este tipo de internação é o mais caro e os detalhes devem ser analisados

com critério.

Pagaremos diárias, taxas, equipamentos, materiais e medicamentos, todos usando os mesmos critérios das anteriores, porém na parte de honorários médicos os critérios mudam.

Honorários para internação em UTI

Com base na tabela AMB/90, observamos que a acomodação da UTI é

coletiva, então devemos utilizar os critérios desse tipo de acomodação, ou seja, 1 x AMB,

porém alguns convênios pagam conforme o plano do paciente. Verificar sempre o critério

da empresa.

Os honorários médicos para internação em UTI dividem-se em:

1º) Plantão UTI (12 horas)

2º) Intensivista não plantonista

3º) Clínico

4º) Procedimentos clínicos-cirúrgicos

1º) Plantão UTI (12 horas)

Pagaremos 2 plantões por dia de UTI.

Trata-se de um profissional médico que permanece na UTI por 12 horas,

dando assistência ao paciente. Estão inclusos alguns procedimentos nos honorários do

plantonista que não devem ser pagos conforme a AMB. São eles: intubação, punção

venosa, monitorização, cardioscopia, assistência ventilatória, desfibrilação e cardioversão.

Verificar sempre na tabela de honorários da AMB/90.

2º) Intensivista

Profissional médico que permanece também na UTI, muitas empresas não pagam este profissional, pois alegam que já existe o plantonista. Nestes casos convém sempre conhecer os critérios da empresa. Caso seja pago, pagar 100 CH’s por dia de UTI.

3º) Clínico

Muitos pacientes necessitam de um clínico para acompanhar além do

plantonista. Pagaremos dentro do critério da empresa como visita hospitalar, caso

contrário a glosa deverá ser aplicada.

4º) Procedimentos clínico-cirúrgicos

São procedimentos que são efetuados no paciente durante a permanência na UTI. Ex.: − colocação de sonda para hemodiálise / naso duodenal;

− implante de marca passo;

− diálise;

− acesso venoso;

− traqueostomia;

− avaliação clínica enteral e parenteral, etc.

Estes procedimentos devem ser pagos conforme critérios da AMB e não

estão incluídos nos honorários do plantonista.

Verificar sempre o critério da empresa para o tipo de acomodação.

Exercícios propostos para avaliação de conhecimento em

SADT

1)Sabendo-se que o CH é 0,27 e o filme R$ 16,20 m2, calcular e codificar os exames abaixo:

� Hemograma� Parasitológico de fezes 3 amostras� Perfil reumatológico� Sorologia para hepatite B� Látex� Glicose� Colesterol total + frações� Triglicerídeos� Marcadores tumorais� Marcadores hormonais� Urina I� Cultura de urina� BHCG� Curva glicêmica 6 dosagens� Espermograma

� Creatinina� Grupo sanguíneo� Fenilcetonúria� Fator RH� Ácido úrico� RX seios da face (2 inc.)� RX coluna cervical (3 inc.)� RX pé D (2 inc.)� RX crânio (3 inc.)� RX bacia (1 inc.)� RX quadril (2 inc.)� Mamografia� USG tórax� USG fígado� USG pélvico� USG próstata via abdominal� USG crânio� USG obstétrico c/ Doppler� Tomografia abdome superior� Tomografia articulação coxo-femural� Tomografia do tórax� Tomografia dos pés D e E� Tomografia do crânio + abdome superior + tórax� Tomografia joelhos + coxo-femural

� RM crânio + joelho D� RM coluna cervical + torácica� RM coxo-femural� RM pés D e E� RM coração

Exercícios propostos para avaliação de conduta em P.S. e Ambulatorios

1. Um paciente encontra-se em observação no ambulatório com diagnóstico de cefaléia grave, o horário de atendimento é as 23:00hrs do dia 04/05/2001. Mencione quais os itens que poderiam ser cobrados pelo prestador.

2. O Hospital apresenta a cobrança de um atendimento realizado dia 03/09/2001 às 14:00hrs, de ortopedia em que é cobrado tratamento conservador + consulta em horário de urgência. Qual seria a conduta do analista?

3. Paciente teve uma fratura exposta no dia 05/09/2001, onde foi cobrada a redução da fratura. Após 5 dias o paciente retornou ao hospital e foi cobrada a consulta. Você pagaria esta consulta? Por quê?

4. Prestador de serviços tem em seu contrato a menção de acréscimo de 20% na taxa de sala para atendimentos em horário de urgência. O que você entende por isso?

5. O prestador cobrou RX de um atendimento ambulatorial, porém não existe a solicitação do médico, porém apresentou resultado do exame. Qual seria a conduta do analista?

6. Em cirurgias ambulatoriais realizadas em horário de urgência, é correto a cobrança do acréscimo de 30%?

7. Analisando um atendimento de ortopedia, foi verificado que a quantidade de gesso estava além do previsto. O que fazer nesta situação?

8. Na cobrança de honorários de quimioterapia ambulatorial, foram cobrados os códigos 30.01.001-2 e 30.02.001-8. Qual seria o procedimento correto?

Exercícios para avaliação de conduta em Internação

1. Um paciente foi ao hospital e internou-se e o prestador não solicitou autorização,

após a alta do paciente o prestador enviou a cobrança ao convênio. Qual seria a

conduta do analista?

2. O médico cirurgião solicitou determinada cirurgia, após o término da cirurgia

preencheu a guia do convênio com outro código. O que fazer nesses casos?

3. Em uma UTI o paciente encontra-se em observação 24 horas, é o correto a

cobrança a cada 12 horas de um plantonista?

4. Em uma cirurgia de porte 1, foi cobrada a taxa de sala porte 2. O que fazer nesses

casos?

5. Em cirurgias realizadas em horários de urgência, podemos acrescentar 30% aos

honorários dos médicos, porém se você verificar que se trata de uma cirurgia eletiva

(ex.: postectomia), você pagaria este acréscimo?

6. Paciente internou-se em enfermaria e o prestador está cobrando 2 x AMB para

honorários médicos. Você pagaria? Justifique.

7. Prestador solicitou 3 diárias de internação, porém na cobrança da internação cobrou

5 diárias. Qual seria a conduta do analista?

8. Em uma internação cirúrgica de histerectomia total, houve a cobrança de visitas de

um cardiologista. Você pagaria? Justifique.

9. Após o parto, o RN permaneceu no hospital por mais 15 dias. Qual seria a conduta

do hospital nestes casos?

10. Por que pagamos o neonatologista nos casos de parto?

Exercício sobre Cirurgias:

Sabendo-se que o valor do CH é 0,27. Calcule e codifique as cirurgias abaixo para

cirurgião, auxiliares e anestesista:

1. Parto cesárea em apartamento às 23:00hrs.

2. Varizes bilateral em enfermaria 3 leitos às 8:00hrs.

3. Postectomia em enfermaria 2 leitos às 10:00hrs.

4. Histerectomia total em apartamento às 8:00hrs.

5. Curetagem pós aborto em apartamento às 22:00hrs.

6. Amigdalectomia em apartamento às 8:00hrs.

7. Septo nasal + turbinectomia bilateral em enfermaria às 8:00hrs.

8. Tireoidectomia total+ timectomia em apartamento às 8:00hrs.

9. Herniorrafia inguinal bilateral + postectomia em apartamento às 8:00hrs.

10. Laparotomia exploradora + apendicectomia complicada em enfermaria às 01:00hrs.

11. Fratura do úmero bilateral + fratura do joelho esquerdo em enfermaria às 02:00hrs

Abreviações mais usadas

US - Unidade de serviçosCH - Coeficiente de honoráriosDUM - Data da última menstruaçãoICO - Insuficiência coronarianaICC - Insuficiência cardíacaTCE - Traumatismo crânio encefálicoGEA - Gastroenterocolite agudaIVAS - Infecção das vias aéreas superioresHAS - Hipertensão arterial sistêmicaOMA - Otite média aguda (dor de ouvido)ITU - Infecção do trato urinário

PVM - Prolapso da válvula mitralTVP - Trombose venosa profundaDDA - Diarréia e desidratação agudaTPM - Depressão pré ou pós-menstrualBCP - BroncopneumoniaECG - EletrocardiogramaEEG - EletroencefalogramaEAP - Edema agudo do pulmãoTU - TumorUGD - Úlcera gastro duodenalUTI - Unidade de terapia intensivaAVC - Acidente vascular cerebralAVI - Acidente vascular isquêmicoPA - Pressão arterialPVC - Pressão venosa central

11 Conceitos

Doença

Toda situação que provoque perturbação à saúde. Podem ocorrer distúrbios estruturais

e/ou funcionais de um ou mais órgãos do organismo.

Doença Crônica

Tem evolução lenta e de longa duração, de caráter irreversível e resistente aos

tratamentos propostos.

Ex.: bronquite crônica

Doença Aguda

De início súbito e evolução rápida.

Ex.: Infarto

Doença Sub-aguda

É mais prolongada e menos ativa que a forma aguda.

Ex.: Angina do peito

Doença congênita

É aquela adquirida no útero materno e presente no nascimento.

Ex.: Hidrocefalia

Doença Pré-existente

Todo e qualquer tipo de patologia e/ou seqüelas de acidentes ocorridos em um prazo

superior à 2 anos antes da contratação do seguro.

O maior índice verificado refere-se a doenças crônicas e congênitas.

Doença de notoficação compulsória

São patologias controladas pelo ministério da saúde devido seu caráter epidemiológico conforme

“Diário Oficial da Nação de 09/08/96 – Portaria nº 1100 de 24/05/96”.

Em todo território nacional:

� Aids

� Cólera

� Coqueluche

� Dengue

� Difteria

� Doença de Chagas (caso agudo)

� Meningite

� Febre amarela

� Febre tifóide

� Varíola

� Hanseníase

� Hepatite viral

� Leishmaniose

� Oncocercose

� Peste

� Poliomielite

� Raiva humana

� Rubéola

� Sarampo

� Sífilis congênita

� Tétano

� Tuberculose

Áreas específicas:

� Esquistossomose (exceto nos estados: MA, PI, CE, RN, PB, AL,

PE, SE)

� Filariose (exceto Belém)

� Malária (exceto região da Amazônia)

12 Bibliografia:

Tabela De Honorários Médicos, elaborada pela Associação Médica

Brasileira (AMB), Edições 1990, 1992,1996 e 1999, São Paulo.

CIEFAS, 2001, São Paulo.

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