Auditoria em gestão hospitalar
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Enfermeira Adelissa De Pizzol
AUDITORIA EM GESTÃO HOSPITALAR
Enfª Adelissa De Pizzol
Enfermeira Adelissa De Pizzol
Conhecimento
científico
ÉticaAnálise Sistemática
Gestão Hospitalar
Enfermeira Adelissa De Pizzol
Gestão Hospitalar
Gestão de Contas Hospitalares
HOSPITAL
CLIENTESOPERADOR
AS DE SAÚDE
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Gestão Estratégica
VISÃO DE FUTURO
O hospital depende de seus clientes...
Refere-se aos planos da alta administração para alcançar resultados consistentes com a missão e os objetivos gerais da organização;
Significa elaborar planejamentos e executá-los, visando alcançar os objetivos traçados de uma maneira eficaz;
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AUDITORIA
Atualmente, a auditoria é adotada como ferramenta de controle e regulação da utilização de serviços de saúde, especialmente na área privada, e tem seu foco dirigido para o controle de custos da assistência prestada;
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OBJETIVOS
Garantir resultados positivos e clientes satisfeitos requer que as organizações aprendam a associar baixos custos com excelência de qualidade para seus clientes
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Auditoria em Enfermagem É o processo de avaliação
sistemática do atendimento, visando uma melhor qualidade para pacientes com custo compatível com a assistência prestada.
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Objetivos
Auxiliar as organizações no processo de gestão, buscando soluções de controle e acompanhamento dos processos internos da instituição de saúde.
Propicir, às empresas, o controle dos erros, dos desperdícios e irregularidades, além de uma maior segurança para os usuários.
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Atuação
O foco financeiro-econômico :Controle de fraudes, quantidade e valores cobrados são condizentes com o procedimento prestado;
A análise qualitativa:estruturas disponíveis, qualidade do atendimento e percepção do paciente.
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Classificação das auditorias Auditoria operacional: análise da
atuação, controle e a execução da assistência;
Autorização prévia de procedimentos. Visitação hospitalar; Busca e produção de informações
relevantes em saúde; Revisão de faturamento dos prestadores
de serviços de saúde;
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Auditoria analítica Tem como foco os indicadores dos processos da
assistência e da própria auditoria. Nesse processo os auditores devem possuir conhecimentos relacionados aos indicadores de saúde e administrativos, e no que tange a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos;
Dessa forma são capazes de reunir informações relacionadas ao plano de saúde, bem como, quanto aos problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde;
Classificação das auditorias
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Auditoria clínica: Tem como foco a melhoria da qualidade dos processos e resultados dos cuidados e é o processo sistemático pelo qual os profissionais de saúde continuamente monitoram e avaliam suas práticas clínicas, a organização dos serviços, as funções gerenciais e as atividades educacionais.
Classificação das auditorias
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Informações necessárias para Auditoria Estratificar as informações:
Construir uma planilha dinâmica (ou programas específicos...)
Identificação do paciente; Evolução Médica e de Enfermagem; CID; Discriminação de materiais e
medicamentos (quantidade e valores) De acordo com o faturamento;
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Diárias e taxas; Honorários; Diárias; Taxas de salas de cirurgias; Taxas de salas de procedimentos
ambulatoriais; Gases medicinais; Procedimentos de enfermagem; Aluguéis de equipamentos;
Informações necessárias para Auditoria
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Como a cobrança deve ser feita? Cobrança compatível com a
prescrição médica; Seguir tabelas de preços: Brasíndice Simpro Tabela própria Protocolos
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SIMPRO/BRASINDICE
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Contrato com a operadora de Saúde Estabelecer as normas mediante
contrato; Tipos de cobrança:Fee for service conta aberta –
todo material, procedimentos e medicamentos são cobrados item a item.
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Fee for service – pacotes
FECHADO quando definido um
valor total para o procedimento, sem definição dos itens incluídos;
ABERTO na composição do
pacote são definidos todos os itens incluídos: honorários, diárias e taxas, gases medicinais, materiais e medicamentos, OPME
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c) Fee for service – DiáriaGlobal O pagamento com valor fixo para
serviços específicos por tempo pré determinado.
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Auditoria Prévia
É a Auditoria que antecede o procedimento, com embasamento de evidências científicas;
Análise de solicitações médicas – Aplicação da Medicina Baseada em Evidências;
avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização e analisa a cobertura do plano, critérios de indicação e viabilidade do plano de tratamento.
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Análise de Auditoria PréviaProcedimentos eletivos:
especialmente os cirúrgicos e exames diagnósticos disponibilizados pelo prestador, quando não caracterizam atendimento de urgência e/ou emergência.
Uso de materiais implantáveis: órteses, próteses e materiais especiais.
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Procedimentos com custos elevados: relacionados, ou não, aos métodos cirúrgicos dos itens anteriores e tratamentos oncológicos.
Sem cobertura: procedimentos que não tiverem cobertura dos planos ou seguros de saúde, como os estéticos e experimentais;
Sem habilitação: procedimentos para os quais não conste habilitação específica do prestador.
Análise de Auditoria Prévia
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Principais motivos de não conformidades Falta de código ou descrição do procedimento. Ausência de justificativa do médico assistente. Solicitação excessiva de códigos. Solicitação de produtos que não possuem
cobertura pelo plano contratado, ou de procedimentos não reconhecidos pelas sociedades médicas.
Resistência no envio de relatórios complementares, distorções, fraudes e desobediências às regras.
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Processos de Auditoria Prévia
Solicitação do tratamento/procediment
o proposto
Avaliação médica – medicina baseada em evidências
Utilização de
protocolos
Resposta em até 48
horas
Inicio do tratamento ou procedimento
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Auditoria Concorrente
Realizada no curso do tratamento; focar-se na boa assistência, no plano
de cuidados traçado para atender cada caso individualmente e na ação das diligências.
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Não conformidades mais comuns Falta de justificativa médica para longa
permanência. Mudança ou inclusão de procedimentos
sem liberação prévia. Utilização de medicamentos especiais,
órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem liberação prévia.
Ausência de evoluções diárias e/ou registros incompletos.
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Classificação
Autorizada;
Negada;
Pendente;
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Glosas
Um ou mais itens que não foram aceitos por inconformidades na conta hospitalar;
Pode ser procedimento, material ou medicamento.
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Glosas – Principais motivos Materiais e Medicamentos
incompatíveis com o tratamento; Tratamentos experimentais; Sem autorização da ANVISA (Off
Label);www.anvisa.org.br Não consta no rol; Uso excessivo de materiais e
medicamentos; Anotações de Enfermagem não
coerentes; Relatórios médicos incompletos;
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Auditoria Pós – Revisão de Contas
Auditoria realizada após tratamento; É de fundamental importância a
participação de profissionais das áreas médica e de enfermagem;
Levantamento e avaliação sistemática dos materiais e medicamentos;
Medicamentos: tipo, dosagem e quantidade;
Materiais: tipo e quantidade;
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É um processo minucioso, no qual são verificados os seguintes aspectos:
O diagnóstico médico. Os procedimentos realizados. Exames e seus laudos. Materiais e medicamentos gastos. Taxas hospitalares diversas. Relatórios de equipe multidisciplinar.
Auditoria Pós – Revisão de Contas
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AVERIGUAR:
Compatibilidade:
Autorização Administração
Auditoria Pós – Revisão de Contas
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Processo de Revisão de Contas
Recebimento do lote
de contas
Montagem da
planilha
Checagem da
prescrição com as
anotações de
Enfermagem
Análise de cada item da conta
Relatório final
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Medicações de alto custo Quimioterápicos:Herceptin 400 mg = R$ 11.940,00 – Câncer de mamaAvastin 400 mg = R$ 6.392,00 – Carcinoma de cólon e
retoAlimta 500 mg = R$ 7.139,42 – Câncer de pericárdio e
peritônioMabthera 500 mg = R$ 8.068,63 – Artrite reumatoide Hemoterápicos: a partir de R$ 500,00 Himunobiológicos: por volta de R$ 5.000,00 a dose Psicotrópicos: dorminid, propofol, morfina,
dolantina - a partir de R$ 100,00
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OPME
OPME = ÓRTESE, PRÓTESE E MATERIAIS ESPECIAIS;
Implantes cardíacos; a partir de R$ 10.000,00
Próteses e órteses; a partir de R$ 7.000,00
Sondas e Catéteres; a partir de R$ 2.000,00
Infusores quimioterápicos; (R$ 556,00)
Alimentação especial; (400,00) lata de 400g
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EXEMPLOS
Foram avaliados 3 operadoras de saúde do Estado de São Paulo.
Os Mat e Med foram avaliados por revisão de contas em tratamento quimioterápico;
Revisados: 1.815 contas Total: 5.149.226,12 Glosas: 1.198 contas Equivalente: 613.647,57 Gasto extra: 11,9%
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GESTÃO DA EFICIÊNCIA
Articular profissionais que explorem a ciência
Considera-se que “A vida não tem preço”, no entanto, para sua manutenção há um custo diário;
METAS PARA
REDUÇÃO DE
CUSTOS
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Metas para redução de custos Estabilidade de Medicamentos: Estabelecer pacotes de cirurgias: Estabelecer anotações de
enfermagem padrão: Compras de medicamentos de várias
dosagens: Evitar adaptações de materiais Fazer uso de ferramentas
administrativas para estabelecer metas; 5w2h, PDCA
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Sistema informatizado; Profissionais capacitados para
gerenciar e controlar; Estocar o mínimo possível; Controle de entrada e saída de
estoque; Gerenciamento de descarte de
resíduos; Não trocar o certo pelo duvidoso...
Nem tudo que parece realmente é....!!!!!!!!!!!!!!
Metas para redução de custos
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Economizar sim.... Baixa qualidade ..... Nunca!!
Metas para redução de custos
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Se a gestão hospitalar é o conjunto de tarefas para atingir eficazmente todos os recursos disponibilizados pela organização, otimizar o funcionamento dos setores e departamentos, busca pelo crescimento e satisfação de todos os envolvidos...
Metas para redução de custos
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Então... a função do gestor é administrar...
Planejar estratégias decrescimento; Coordenar recursos físicos, materiais e
humanos; Monitorar os resultados; Obter a recuperação e a satisfação do
paciente; ...em consonância com seu Código
de Ética
Metas para redução de custos
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Padronizar medicamentos,equipamentos, materiais de consumo, órteses e próteses.
Não é simples quando se está discutindo ganhos de empresas, profissionais e até operadoras.
Metas para redução de custos
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REFERENCIAS
CAMACHO, L. A. B.; RUBIN, H. R. Reliabity of Medical Audit in Quality Assessment of Medical Care. Caderno de Saúde Pública, 12(Supl.2): 85-93, Rio de Janeiro, 1996.
CAMELO, S. H. H.; PINHEIRO, A.; CAMPOS, D.; OLIVEIRA, T. L. Auditoria de Enfermagem e a Qualidade da Assistência à Saúde: uma revisão de literatura. Revista Eletrônica Enfermagem [Internet] 11(4): 1018-25; 2009.
COSTA, M. T. DA; ALEVATO, H. Auditoria Odontológica: uma ferramenta de gestão em saúde suplementar. VI Congresso Nacional de Excelência em Gestão. ISSN 1984-9354. Niterói, 2010.
D’AVILLA, R. L. A Ética Médica e a Bioética como Requisitos do Ser Moral: ensinando habilidades humanitárias em medicina. Revista Bioética, 18(2): 311-27; 2010.
DEPARTAMENTO NACIONANAL DE AUDITORIA DO SUS (DENASUS) – MINISTÉRIO DA SAÙDE. Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria, Brasília, 2004. Disponível em: <http://sna.saude.gov.br/download/MANUAL%20DE%20GLOSA%20DO%20SNA.pdf>. Acesso em 04 out. 2014.
FERREIRA, A. B. H. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. São Paulo: Positivo, 2010.
FRANCISCO, M. T. R. Auditoria em Enfermagem: padrões, critérios de avaliação e instrumentos. 3ªed. São Paulo: Cedas, 1993.
MORAIS, M. V. DE. Auditoria em Saúde. São Paulo: Saraiva, 2014. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 19
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LEITURA COMPLEMENTARA IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE
CUSTOS EM HOSPITAIS DE ENSINO - CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS
Medicina, Ribeirão Preto,2008; 41 (2): 135-42, abr./jun.
REVISÃO