Atualizado em novembro de 2011 Eficácia dos tratamentos para a dependência do tabaco...

Atualizado em novembro de 2011

Eficácia dos tratamentos para a dependência do

tabaco

treatobacco.net


Comitê de efetividade

Chair Lindsay Stead The Cochrane Tobacco Addiction Group, University of Oxford, UK

Paul Aveyard University of Birmingham, UK

Michael Fiore Univ. of Wisconsin Medical School, USA

Jonathan Foulds Penn State University, Hershey, Pennsylvania, USA

John Hughes University of Vermont, Burlington, USA

Martin Raw Freelance consultant,and University of Nottingham, UK

Robert West University College London, London, UK


Eficácia do tratamento

• O objetivo da base de dados sobre eficácia é prover informação sobre tratamentos efetivos para a dependência do tabaco.

• As principais conclusões baseiam-se nos resultados de revisões sistemáticas da evidência proveniente de ensaios clínicos controlados com alocação ao acaso dos sujeitos às intervenções estudadas.

• São destacadas intervenções que se comprovou produzirem um aumento das taxas de cessação mantida por 6 meses ou mais depois do tratamento.

• Recomendações são baseadas em diretrizes clínicas e refletem a atualização mais recente das diretrizes norte-americanas, de 2008.


Aconselhamento breve oportunístico

Aconselhamento breve por um médico de cuidados primários durante consulta de rotina é efetivo em aumentar o número de fumantes que param por pelo menos 6 meses.

West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2.

1 The difference in >6 month abstinence rate between intervention and control/placebo in studies reported

Intervenção População-alvo Tamanho do efeito1

IC 95%

Aconselhamento breve oportunístico a parar de um clínico

Smokers attending GP surgeries or outpatient clinics

2% 1-3%


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

Aconselhamento oportunístico breve

• Pode desencadear uma tentativa de parar em 40 % dos casos.

• Redução do efeito com exposição repetida. • Efeito mínimo sobre fumantes graves na ausência de

TSN/bupropiona ou apoio comportamental.• Clínicos de atenção primária preferem dar a pacientes

com doenças relacionadas ao fumo mas o efeito não é maior neste grupo quando comparado com nenhuma intervenção.


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2.

Aconselhamento comportamental face a face

• Apoio comportamental com múltiplas sessões de aconselhamento individual ou em grupo ajuda a parar de fumar. Os seguintes componentes contribuem para a cessação:

– resolução de problemas;– treinamento de habilidades;– suporte social intrínseco ao tratamento.

• Relação dose-resposta entre a quantidade de contato terapeuta-cliente e sucesso na cessação.


Aconselhamento comportamental face a face

Intervenção População alvo

Tamanho do efeito

IC 95%

Aconselhamento comportamental intensivo face a face porespecialista

Fumantes moderados agraves em busca de ajuda para parar de fumar

7% 3-10%

Aconselhamento comportamental intensivo face a face porespecialista

Fumantes internados em hospital

4% 0%-8%

West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.


Efeito de clínica para fumantes


Efeito esperado da associação do efeito da medicação com o efeito do aconselhamento comportamental.

Intervenção População Efeito

Aconselhamento comportamental intensivo mais TSN ou bupropiona

Fumantes moderados a graves que procuram ajuda de clínica para fumantes

13-19%


1. Rice VH, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1. 2. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

Apoio comportamental face a face

• Enfermeiros podem ser eficazes quando treinados e contratados para este fim.1

• Aconselhamento especializado para gestantes fumantes é efetivo, mas aconselhamento breve feito por parteiras provavelmente não é.2

• Há pouca pesquisa sobre aconselhamento a fumantes adolescentes e nenhuma evidência conclusiva a respeito.2


10,812,3

13,1

16,8

13,9

0

5

10

15

20

Nointervention(reference

group)

Self-help Proactivetelephone

counselling

Individualcounselling

Groupcounselling

USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Taxa d

e ce

ssação

estima

da (%

)

Eficácia de diferentes abordagens para suporte comportamental


Intervenções de autoajuda

Interveções de autoajuda genéricas oferecidas sem suporte pessoal têm um efeito pequeno sobre as taxas de cessação. Seu impacto é menor e menos certo do que o de intervenções face a face.

Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

Intervenção População-alvo Tamanho do efeito

IC 95%

Materiais escritos de autoajuda

Fumantes à procura de ajuda para parar de fumar

1% 0%-2%


Outras formas de apoio

Telefonemas de um conselheiro podem ser mais efetivas do que materiais de autoajuda isolados.


USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16).

Intervenção População alvo Tamanho do efeito

IC 95%

Aconselhamento proativo por telefone

Fumantes que querem ajuda para parar de fumar mas que não estão recebendo aconselhamento face a face

2% 1% - 4%


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Terapia de Substituição de Nicotina

• TSN é efetiva em ajudar para parar de fumar. • Efetividade da TSN não depende da quantidade de

apoio comportamental face a face.• Todas as formas de TSN parecem ter efetividade similar. • Escolha do tipo pode se basear na susceptibilidade a

efeitos colaterais, preferência do paciente e disponibilidade.

• Há evidência de que fumantes pesados têm mais sucesso com a goma de 4mg do que com a de 2mg.

• Associar adesivo de noicotina com forma de TSN de ação mais rápida aumenta as taxas de sucesso.


TSN com apoio comportamental limitado

West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1.

Intervenção Tamanho do efeito

IC 95%

Goma de nicotina 4% 2% - 5%

Adesivo transdérmico de nicotina

6% 4% - 8%


TSN com apoio comportamental intensivo

West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1.

Intervenção Tamanho do efeito

IC 95%

Goma de nicotina 7% 5% - 8%

Adesivo transdérmico de nicotina

7% 5% - 8%

Spray nasal de nicotina 12% 7% - 17%

Inhalator de nicotina 8% 4% - 12%

Pastilha sublingual de nicotina 8% 6% - 10%


Cahill K, et al. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 1.

Agonistas parciais do receptor de nicotina

Tanto a vareniclina quanto a citisina efetivas como auxílio para parar

de fumar.


IC 95%

Vareniclina2,0 mg

Fumantes moderados a graves recebendo apoio comportamental

14% 11-17%

Citisina1,5 mg


6% 4-9%


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1.

Bupropiona

Bupropion is an effective aid to smoking cessation.


IC 95%

Bupropiona (300mg/dia SR)


8% 7%-9%


Bupropiona

• Evidência limitada a partir de um único ensaio terapêutico sugere que a bupropiona é mais efetiva do que o adesivo de nicotina isolado e que a combinação da bupropiona e do adesivo de nicotina é mais efetiva do que o adesivo de nicotina isolado.


Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: 17-31 Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Outros tratamentos farmacológicos

• Nortriptilina – Há evidência de efetividade deste antidepressivo tricíclico, mas, devido ao perfil de efeitos colaterais, ele deve ser considerado apenas como um tratamento de segunda linha depois da bupropiona e da TSN.

• Clonidina – Constatou-se que a clonidina é eficaz, mas sua utilidade é limitada pelos efeitos colaterais.


Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4. Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1. Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, 2000. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Outros tratamentos farmacológicos

• Outros tratamentos foram avaliados, mas os resultados são inconclusivos:

– inibidores do apetite

– benzodiazepínicos

– bloqueadores beta-andrenérgicos

– buspirona

– cafeína/efedrina

– cimetidina

– comprimidos de dextrose (suplemento alimentar)

– lobelina

– moclobemida (inibidor da monoamino-oxidase)

– inibidores de recaptação de serotonina


White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 1. Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;10.USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2008.

Acupuntura e hipnose

• Não se demonstrou que acupuntura ou hipnose ajudem a parar de fumar além do efeito placebo.


Parrott S, et al. Thorax. 1998; 53: S1-S38. Cromwell J, et al. JAMA. 1997; 278: 1759-1766.

Diretrizes

• Há forte evidência de que intervenções para o cessação do tabagismo são altamente efetivas em relação ao custo.

• Diretrizes norte-americanas e inglesas apresentam recomendações para a cessação do tabagismo :

– West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax. 2000; 55: 987-999

– Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/


Diretrizes da English Health Development Agency

• Registros atualizados e rapidamente acessíveis do status de consumo de tabagismo por parte dos pacientes deveriam ser mantidos por hospitais e médicos de atenção primária.

• Médicos de atenção primária deveriam aconselhar pacientes a parar de fumar e, quando apropriado, encaminhá-los a serviços especializados pelo menos uma vez por ano.

• Profissionais de hospitais deveriam aconselhar pacientes a parar e encaminhar na primeira oportunidade.

• Normalmente, fumantes de 10 ou mais cigarros por dia deveriam ser encorajados a usar terapia de substituição de nicotina ou bupropiona com auxílio para a cessação.


Diretrizes da English Health Development Agency

• Fumantes deveriam receber informação ponderada e acurada sobre a efetividade e segurança destes medicamentos.

• Um programa estruturado de apoio comportamental deveria ser disponível a todos os fumantes que queiram parar de fumar. Por razões de custo-efetividade, este apoio deveria involver tratamento em grupo, a menos que considerações práticas ou de outra natureza sugiram o contrário.


Diretrizes do US Public Health Service

• Sistemas de rastreamento clínico (como incluir os status do uso do tabaco entre os sinais vitais ou outros sistemas de aviso, como adesivos para prontuários ou avisos computadorizados) são essenciais para a avaliação, documentação e intervenção eficientes do uso do tabaco.

• Todos os pacientes devem ser perguntados sobre o uso do tabaco e avaliados sobre o interesse em parar.

• Todos os médicos deveriam aconselhar enfaticamente todos os pacientes fumantes a parar.



• Todos os médicos e demais profissionais de saúde deveriam realizar intervenções visando a cessação do tabagismo de modo repetido e consistente para todos seus pacientes.

• Pacientes deveriam ser encorajados a usar terapia de substituição de nicotina, bupropiona ou vareniclina para a cessação do tabagismo (ver base de dados sobre segurança para mais informação sobre o uso em populações especiais).

• Para serem mais efetivas, as intervenções deveriam incluir aconselhamento/contato individual, em grupo ou por telefone.



• Intervenções intensivas são mais efetivas do que intervenções

breves e deveriam ser usadas quando os recursos permitirem, mas

todos os fumantes deveriam ter a oferta de, pelo menos, uma

intervenção mínima ou breve.

• Intervenções para a cessação do tabagismo deveriam ajudar

fumantes a reconhecer e a lidar com problemas encontrados ao

parar (resolução de problemas/ treinamento de habilidades), prover

suporte social como parte do tratamento e encorajar fumantes a

buscar apoio da família e de amigos.

• Quando possível, fumantes tentando parar de fumar somente com

material de autoajuda deveriam receber acesso a apoio por

telefone.


Áreas para pesquisa adicional

• Elementos de intervenções comportamentais que aumentem sua efetividade.

• Efetividade de combinar:– Diferentes formulações de TSN;– TSN e tratamentos farmacológicos não nicotínicos.

• Uso de TSN ou de outros tratamentos farmacológicos por longo tempo para evitar a recaída ou reduzir danos.

• Intervenções para fumantes adolescentes.


Áreas para pesquisa adicional

• Aumentar acesso a intervenções efetivas. • Organização dos sistemas de saúde para a realização

de intervenções apropriadas. • Sequência ótima de combinações de tratamentos para

tentativas repetidas de parar.• Tratamento de fumantes com comorbidades.

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