ATUALIZAÇÃO EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR FEMININO E COLPOSCOPIAATUALIZAÇÃO EM...

• ATUALIZAÇÃO EM PATOLOGIA DO ATUALIZAÇÃO EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR TRATO GENITAL INFERIOR FEMININO E COLPOSCOPIA FEMININO E COLPOSCOPIA

• Dr José Benedito de Lira Neto

• CONDUTA NAS CITOLOGIAS CONDUTA NAS CITOLOGIAS ALTERADAS ALTERADAS

Diretrizes do Comitê de PTGIC da Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGICSOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC


PREVENÇÃO DO CÂNCER PREVENÇÃO DO CÂNCER GINECOLÓGICOGINECOLÓGICO

SCREENING: identificação de uma doença não manifesta, através de propedêutica clínica ou armada, em pessoas aparentemente saudáveis, contidas ou não

em um grupo de risco para determinado tipo específico de doença

Objetivo: simples aplicação de exames a baixo custo, visando a cobertura de uma grande percentagem de pessoas, na tentativa de detectar o maior número de

doentes possível.

GUIDELINE FOR THE EARLY DETECTION OF CERVICAL NEOPLASIA AND CANCER AMERICAN CANCER SOCIETY

A Cancer Journal for Clinicians – nov/dec - 2002

2001 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

JAMA – april, 2002

SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES TRATMENT GUIDELINES 2002

Center for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia - USA

• OBJETIVOS:– Rastreamento precoce: CIN e Ca– Novas recomendações para rastreamento– Quando interromper o rastreamento– Mulheres histerectomizadas– Intervalo de rastreamento – Uso da biologia molecular (PCR, CH)

Colpocitologias alteradas - Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap.

Mineiro da SBPTGIC


Mineiro da SBPTGIC

• CONSIDERAÇÕES:– Citologia de Papanicolaou tem limitações.– Sensibilidade para HSIL: 70-80%– Fatores limites: lesões pequenas,

localizações inacessíveis, presença de poucas células anormais, presença de células inflamatórias e/ou sanguineas.


Mineiro da SBPTGIC

– Rastreamento:• Início: 03 anos após o início da vida sexual

• Pode-se iniciar mais tarde em mulheres com menos de 21 anos de idade

• Evidencias mostram baixo risco para CIN nos tres primeiros anos de exposição ao HPV

• Possibilidade de sobre-tratamento quando realizado antes

• Desnecessário realizar rastreamento quando ainda não iniciou vida sexual ativa completa


Mineiro da SBPTGIC

– Rastreamento:• Regressão de LSIL em adolescentes mais frequentes

que em mulheres adultas– 13 a 21 anos: 90 %

– Acima de 21 anos: 50-80%

• LSIL em mulheres jovens – 81% contem HPV-HR – progressão para HSIL: 3% em 3 anos

• Citologia LSIL, em adolescentes, somente 1,7% terá um diagnóstico histológico de HSIL

Moscicky et al (Ped Acad S A M – jul/2002


Mineiro da SBPTGIC

– Rastreamento:• Tempo de progressão de CIN II

para Ca in situ ou invasor: – Abaixo de 25 anos: 54 a 60 meses– De 26 a 50 anos: 41 a 42 meses– Acima de 51 anos: 70 a 80 meses

Nasiell, et al Obstet Gynecol, 1983


Mineiro da SBPTGIC

– Rastreamento – quando interromper• Acima de 70 anos de idade com colos normais com 3 ou

mais citologias satisfatórias sem alterações ou com citologias sem alterações nos últimos 10 anos– Manter:

» Mulheres que nunca fizeram citologia

» Mulheres com passado de Neoplasia cervical

» Mulheres com história de exposição ao DES

» Mulheres imunocomprometidas


Mineiro da SBPTGIC

– Rastreamento – mulheres histerectomizadas• Não indicado em casos de doenças benignas do útero

• Manter: – Histerectomias subtotal

– Quando não foi possível descartar a possibilidade de CIN previamente: realizar 3 rastreamentos consecutivos – interromper se normais sem história previa de citologias alteradas nos últimos 10 anos

– Histerectomias por CIN II/III: citologias a cada 4-6 meses. Com 3 citologias consecutivas normais e satisfatórias, desde que com citologias negativas 18 a 24 meses – interromper o rastreamento

– História de Cancer cervical

– Exposição ao DES


Mineiro da SBPTGIC

– Rastreamento – intervalo• Anual: citologia de Papanicolaou

• a cada dois anos: citologia em base líquida

• Mulheres após os 30 anos, com 3 citologias normais e satisfatórias podem ser rastreadas a cada 2/3 anos, exceto nas expostas ao DES, HIV (+), imunossuprimidas

• Sem dados suficientes quanto ao beneficio de aumentar a freqüência do rastreamento nas fumantes, acima de 30 anos de idade.


Mineiro da SBPTGIC

– Rastreamento – intervalo• Coorte de 5.862 coletas vaginais

após histerectomias por doenças benignas:

– 79 mulheres (1,1%) com células anormais

– Tempo médio de seguimento: 19 anos– VPP: zero

Pearcek. F. et al, N Engl J Med, 1996


Mineiro da SBPTGIC

• Rastreamento – citologia em base líquida• Indicações:1. Follow-up de citologias convencionais com diagnóstico

de ASC ou LSIL, antes de encaminhar para colposcopia

2. Vantagens: coleta em colos com sangramento e/ou inflamação; utilização de material residual para testes de biologia molecular quando necessário

3. VPP maior e menor índice de falsos-negativos para alterações de células glandulares


Mineiro da SBPTGIC

• I. ASC-US - Inclui alterações sugestivas mas não definitivas para no máximo lesão de baixo grau.

- associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após

- sem processo inflamatório e/ou atrofia: encaminhar para a colposcopia

1. Colposcopia anormal – biopsiar

2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina:


Mineiro da SBPTGIC

• a. a. Revisão mantendo o diagnosticoRevisão mantendo o diagnostico – – a.1 realizar biologia molecular (quando disponível)a.1 realizar biologia molecular (quando disponível) BM (+) para vírus de alto BM (+) para vírus de alto

risco: repetir citologia e colposcopia a cada 6 meses risco: repetir citologia e colposcopia a cada 6 meses dois controles subsequentes negativos – controle dois controles subsequentes negativos – controle habitualhabitual

BM (+) para vírus de baixo BM (+) para vírus de baixo risco ou (-): controle habitualrisco ou (-): controle habitual

a.2 citologia e colposcopia a cada 6 meses (quando a.2 citologia e colposcopia a cada 6 meses (quando biologia molecular não disponível). Dois controles biologia molecular não disponível). Dois controles subseqüentes negativos – controle habitualsubseqüentes negativos – controle habitual

• b.b. Revisão mostra citologia sem alterações: controle Revisão mostra citologia sem alterações: controle habitualhabitual


Mineiro da SBPTGIC

II) ASC-H – Inclui alterações sugestivas mas não conclusivas para Lesão de Alto Grau (HSIL).

- associado a processo inflamatório e/ou atrofia: corrigir as alterações – repetir a citologia 4 semanas após.


1. Colposcopia anormal – biopsiar

2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina


Mineiro da SBPTGIC

a. Revisão mantendo o diagnostico –

a.1 realizar biologia molecular (quando disponível)

BM (+) para vírus alto risco repetir citologia e colposcopia em 3 a 6 meses

BM (+) para vírus de baixo risco ou (-) repetir citologia e colposcopia 6 a 12 meses

a.2 Revisão mostra citologia sem alterações: repetir citologia em 6 meses

b. repetir citologia 3 a 6 meses (biologia molecular não disponível)


Mineiro da SBPTGIC

• 3. Colposcopia insatisfatória – JEC não visualizada

a. Revisão mantendo o diagnostico – realizar biologia molecular

BM (+) para vírus alto risco: repetir citologia e colposcopia em 3 a 6 meses

. BM (+) para vírus de baixo risco ou (-)repetir citologia e colposcopia 6 a 12 meses


Mineiro da SBPTGIC

• III) III) AGC - AGUSAGC - AGUS (“Atypical glandular (“Atypical glandular cells of undetermined significance” = cells of undetermined significance” = Células glandulares atípicas de Células glandulares atípicas de significado indeterminado) significado indeterminado) Compreendem espectro morfológico que Compreendem espectro morfológico que vai da possibilidade de um processo vai da possibilidade de um processo reativo benigno, até o adenocarcinoma reativo benigno, até o adenocarcinoma “in situ”.“in situ”.


Mineiro da SBPTGIC

• DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS:– Endometriose cervical,

– Deciduose,

– Metaplasia tubária,

– Ductos de Gartner,

– Hiperplasia microglandular endocervical,

– Pólipo endocervical e endometrial,

– Reação de Arias-Stella e

– Infecção clamidial


Mineiro da SBPTGIC

• CondutaConduta:: fazer revisão de lâmina sempre. fazer revisão de lâmina sempre.

AGC - ENDOCERVICALAGC - ENDOCERVICAL

. associada a processo inflamatório e/ou . associada a processo inflamatório e/ou atrofia – tratar e repetir em 45 diasatrofia – tratar e repetir em 45 dias

· associado a DIU: retirar o DIU e repetir em · associado a DIU: retirar o DIU e repetir em 45 dias45 dias

· manutenção do diagnostico: encaminhar · manutenção do diagnostico: encaminhar para colposcopiapara colposcopia


Mineiro da SBPTGIC

• 1. Colposcopia com JEC e canal bem visualizado a. Sem anormalidade: escovado de canal ou

curetagem de canal a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia

intra-epitelial: cone clássico a.2 curetagem com resultado negativo para

neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses a.2.1 negativos: quatro resultados

trimestrais subseqüentes negativos passar a controle habitual

a.2.2 qualquer resultado positivo: cone clássico

b. Alterada: biopsiar


Mineiro da SBPTGIC

• 2. Colposcopia insatisfatória: curetagem de canal

a.1 curetagem com diagnostico de neoplasia intra-epitelial: cone clássico

a.2 curetagem com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em 3 meses

a.2.1 negativos: quatro resultados trimestrais subseqüentes negativos passar a controle habitual

a.2.2 qualquer resultado positivo: cone clássico


Mineiro da SBPTGIC

- AGC - ENDOMETRIAL Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia

– histeroscopia – curetagem uterina)- AGC - OUTROS Mesmo esquema para os acima

- Presença de células endometriais fora do período menstrual:

Propedêutica da cavidade endometrial (ultrasonografia – histeroscopia – curetagem uterina)


Mineiro da SBPTGIC

• IV) LSIL (Low grade squamous intraepitelial lesions)



1. Colposcopia anormal – biopsiar a. LSIL Lesão no ectocervice:

acompanhar ou tratar com métodos destrutivosLesão adentrando o canal – a.1 limite endocervical visível: acompanhar ou

fazer excisão ampla da ZT com CAF a.2 limite endocervical não visualizado: excisão

ampla da ZT com CAF


Mineiro da SBPTGIC

b. biópsia: HSIL (ver conduta adiante) b. biópsia: HSIL (ver conduta adiante)

2. 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormaisColposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – solicitar revisão de lâmina– solicitar revisão de lâmina

a. Mantem diagnostico: controle semestrala. Mantem diagnostico: controle semestral

b. Sem alterações: controle habitualb. Sem alterações: controle habitual

3. 3. Colposcopia insatisfatória sem anormalidades visíveisColposcopia insatisfatória sem anormalidades visíveis: : repetir citologia e colposcopia 3-6 meses repetir citologia e colposcopia 3-6 meses


Mineiro da SBPTGIC

• V) HSIL (Hight grade squamous intraepitelial lesion)




Mineiro da SBPTGIC

• 1. 1. Colposcopia anormalColposcopia anormal – biopsiar – biopsiar

a. LSIL – rever citologia/colposcopia e anatomo-patológicoa. LSIL – rever citologia/colposcopia e anatomo-patológico

Revisão da citologia mostra LSIL : conduta Revisão da citologia mostra LSIL : conduta item IIIitem III

Revisão da citologia mantem diagnostico de Revisão da citologia mantem diagnostico de HSIL– procedimento excisional com CAFHSIL– procedimento excisional com CAF

b. HSIL – cirurgia de alta freqüênciab. HSIL – cirurgia de alta freqüência

Exame da peça confirma HSIL ou menor, com margens Exame da peça confirma HSIL ou menor, com margens livres ou comprometidas: controle com citologia e colposcopia de 3 livres ou comprometidas: controle com citologia e colposcopia de 3 a 6 meses por dois anos; controle habitual após a 6 meses por dois anos; controle habitual após

Exame da peça mostra invasão: estadiar Exame da peça mostra invasão: estadiar


Mineiro da SBPTGIC

2. 2. Colposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormaisColposcopia, com vaginoscopia, sem achados anormais – revisão de lâmina– revisão de lâmina

a. Mantém diagnostico: realizar cone clássico ou por a. Mantém diagnostico: realizar cone clássico ou por CAFCAF

b. Sem alterações: controle habitualb. Sem alterações: controle habitual

3. 3. Colposcopia insatisfatóriaColposcopia insatisfatória: revisão de lâmina: revisão de lâmina

a. Confirmado diagnostico: realizar cone clássico ou a. Confirmado diagnostico: realizar cone clássico ou por CAFpor CAF

b. Citologia sem anormalidades: controle habitualb. Citologia sem anormalidades: controle habitual

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