ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

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Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign Yuri Moreira Assis Especialista Medicina Intensiva AMIB

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Revisão do SSC guidelines

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Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign

Yuri Moreira AssisEspecialista Medicina Intensiva AMIB

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Histórico As infecções graves são causa de mortalidade

importante desde o surgimento da humanidade

Apenas com o entendimento da existência de agentes microbiológicos causais (Pasteur, Koch, Lister) e com a descoberta dos antibióticos no século XX (Flemming) houve mudança na mortalidade

Diversos antibióticos diferentes foram descobertos ao longo da primeira metade do século XX, permitindo a cura de diversas doenças infecciosas graves históricas: febre puerperal, gangrena, sífilis, malária, etc.

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Histórico A partir da década de 60, já com a existência de

diversos antibióticos, reconhecemos dois tipos de infecção:

1. Resposta rápida aos antibióticos, com cura

2. Muito agressivas, comprometimento global, evolução muitas vezes ruim

Diversos termos: infecção generalizada, septicemia, sepsis, sepse passam a ser usados para descrever estas infecções de extrema gravidade

Alta mortalidade, mesmo com uso de antibióticos de largo expectro

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Histórico 2001 – Internacional Sepsis Definitions Conference:

consenso de especialistas organiza definições e o termo SEPSE passa a ser a única designação para os quadros infecciosos com comprometimento sistêmico:

SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica

SEPSE – SIRS associada a um processo infeccioso EXISTENTE OU SUSPEITO

SEPSE GRAVE – SEPSE com comprometimento de pelo menos um sistema orgânico

CHOQUE SÉPTICO – SEPSE com comprometimento hemodinâmico que demanda droga vasoativa

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Histórico 2002 – Criado o comitê do SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN,

uma iniciativa de SCCM, ESICM e International Sepsis Forum – e publicada a Declaração de Barcelona:

Diagnóstico – facilitar diagnóstico precoce e acurado, com definição única e clara de sepse

Tratamento – assegurar tratamento adequado e rápido com uso de medicamentos e intervenções com protocolos clínicos consistentes

Referência – organizar referências e guidelines internacionais reconhecidos universamente

Educação – prover liderança, suporte e informaçoes para os clínicos no manejo da sepse

Aconselhamento – prover cuidado e aconselhamento pós UTI para pacientes sépticos, com qualidade

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Histórico Meta da SSC – reduzir a mortalidade da sepse em 25%

em 5 anos

Setembro de 2003 – parceria com o Institute for Healthcare Improvement, que passa a implementar ferramentas de qualidade no tratamento da sepse, daí surgindo os bundles da SSC

2004 – publicados no Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine os primeiros Guidelines do SSC

2008 – segunda edição dos Guidelines

2010 – publicação de resultados de 15.000 pacientes tratados que mostram uma redução de risco relativo de 20% associado ao uso dos bundles

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Histórico 2012 – publicação da terceira edição dos Guidelines da

Surviving Sepsis Campaign, com a revisão dos bundles

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Definições Infecção – um processo patológico causado pela invasão

de tecido normalmente estéril, fluidos ou cavidade corporal por microrganismos patogênicos ou potencialmente patogênicos

SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica –definida por alterações dos sinais vitais e exames – febre (> 38°) ou hipotermia (< 36°), taquicardia (FC > 90), taquipnéia (FR > 20), leucocitose (> 12.000) ou leucopenia (< 4.000)

SEPSE – presença de SIRS com infecção conhecida ou suspeitada

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Definições SEPSE GRAVE – Sepse complicada com disfunção

orgânica – hemodinâmica (hipotensão), renal (elevação de creatinina), respiratória (queda na relação PaO2/FiO2), hepática (elevação das bilirrubinas), neurológica (alteração do estado mental)

CHOQUE SÉPTICO – Sepse com disfunção hemodinâmica grave que demanda uso de drogas vasoativas

Observar que os critérios são muito amplos MUITO SENSÍVEIS, POUCO ESPECÍFICOS

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Diagnóstico Diagnóstico é clínico, demanda alto grau de

SUSPEIÇÃO!!

Taquicardia, taquipnéia, febre, hipotermia, sonolência, agitação, extremidades frias, etc., etc., etc...

Grande lista de sinais e sintomas, NENHUM ESPECÍFICO!!!

Laboratorial – leucocitose, leucopenia, lactato, gasometria com acidose – SEM ESPECIFICIDADE

Biomarcadores – PCR, procalcitonina - ????????

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Diagnóstico

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Tratamento A partir da suspeição diagnóstica, utilizaremos os

Guidelines da SSC

A aplicação dos bundles inicia-se no momento da suspeita, não é necessária confirmação laboratorial, nem internação em UTI – a EMERGÊNCIA é o local onde o tratamento da sepse tem mais sucesso

Golden Hours – conceito implementado por Rivers et all(2001, EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT

OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK) – estudo realizadono departamento de emergência, casos conduzidos porresidentes

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Bundle da SSC

O novo bundle eliminou os pacotes de 6 e 24 horas

PASSA A VALER APENAS UM ÚNICO PERÍODO DE 6 HORAS, DIVIDIDO EM PACOTES DE 3 E 6 HORAS

3 horas:

1. Medir lactato arterial

2. Coletar todas as possíveis culturas – se possível antes da administração de antibióticos

3. Aplicar antibióticos de largo espectro empiricamente

4. Administrar 30 ml/kg de cristalóide para hipotensão ou lactato > 4 mmol/L ou 36 mg/dl

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Bundle da SSC

6 horas:

5. Aplicar vasopressores para hipotensão não responsiva – manter PAM > 65 mmhg

6. Na persistência de hipotensão apesar da ressucitação volêmica - CHOQUE SÉPTICO – ou lactato > 4 mmol/L ou > 36 mg/dl

Medir pressão venosa central – PVC

Medir saturação vensoa central – SvcO2

7. Medir novamente o lactato se inicialmente elevado

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GRAUS DE RECOMENDAÇÃO – GRADE

QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS

A – Alta – RCTs

B – Moderada – RCTs de menor impacto

C – Baixa – Estudos observacionais com controles

D – Muito baixa – Controlados de menor qualidade e opinião de especialistas

FORÇA DAS RECOMENDAÇÕES

1 – Forte – recomendamos

2 – Fraca - Sugerimos

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Recomendações Ressucitação inicial:

Inicialmente 30 ml/kg de cristalóide

A ressucitação deve ser feita em todos os pacientes, mas deve ser enfatizada nos com hipotensão após o primeiro desafio hídrico E / OU nos com lactato elevado

As metas para as primeiras 6 horas permanecem as mesmas (Grau de recomendação – 1C) PVC entre 8 e 12 mmhg

PAM acima de 65 mmhg

Débito urinário acima de 0.5 ml/kg/hora

ScvO2 acima de 70%

Nos pacientes com lactato elevado a meta é normalizar o lactato (2C)

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Recomendações Diagnóstico:

Coleta de culturas – todas as possíveis – antes da aplicação de antibióticos é o desejado

No entanto, SE HOUVER ATRAZO MAIOR QUE 45 MINUTOS NA COLETA DE CULTURAS, DEVE-SE PRIORIZAR A APLICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS (1C)

Coletar PELO MENOS 2 hemoculturas (aeróbios e anaeróbios), sendo uma percutânea e as demais pelos acessos vasculares que tenham mais de 48 horas (1C)

O uso de 1,3 beta-D-Glucana (2B, anticorpos mannana e anti-mannana, se disponíveis, podem ser úteis no diagnóstico das diferencial das candidíases (2C)

Estudos de imagem apropriados para detectar possíveis focos devem ser feitos imediatamente (UG)

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Recomendações Antibioticoterapia:

Administração de antibióticos efetivos na PRIMEIRA HORA após o reconhecimento do choque séptico (1B) e sepse grave (1C) é a meta da terapia

Aplicar antibióticos de largo espectro, UMA OU MAIS DROGAS, com atividade contra TODOS os prováveis patógenos – bactérias, fungos, vírus) que penetrem adequadamente nos tecidos supostos de serem foco da infecção (1B)

Rever antibióticos diariamente para DESCALONAMENTO (1B)

A terapia empírica não deve durar mais que 3 a 5 dias, devendo ser confirmada ou descalonada à luz da evidência microbiológica (2B)

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Recomendações Antibioticoterapia:

A duração da terapia é de 7 a 10 dias. Cursos maiores podem ser aplicados em pacientes com resposta lenta, focos não drenáveis, bacteremia por S. aureus, alguns fungos e vírus, pacientes com imunodeficiência, incluindo neutropenia (2C)

Antivirais devem ser iniciados o mais cedo possível em pacientes com sepse grave ou choque séptico de etiologia viral suspeita (2C)

Antibióticos não devem ser usados em pacientes com estados inflamatórios não infecciosos – pancreatites, pós operatórios, etc. (UG)

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Recomendações Controle do foco:

O diagnóstico anatômico específico deve ser feito o mais breve possível, e a intervenção deve ocorrer nas primeiras 12 horas após a identificação, se possível (1C)

Quando necrose peripancreática é o foco, a intervenção deve ser adiada até a definição da área de tecidos viáveis e não viáveis (2B)

Quando o controle de foco é necessário em pacientes graves é necessário, não deve ser adiado, mas a intervenção ideal é a de menor impacto, isto é, percutâneo é melhor que a céu aberto (UG)

NO CASO DE ACESSOS VASCULARES SEREM O FOCO DEVEM SER REMOVIDOS PRONTAMENTE, APÓS O POSICIONAMENTO DE OUTRO ACESSO (UG)

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Recomendações Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: FLUIDOS

Os cristalóides são os fluidos de ESCOLHA na ressucitação inicial da sepse grave e choque séptico (1B)

A SSC é CONTRA o uso de hidroxietilamido para ressucitação em sepse grave e choque séptico (1B)

Albumina 5% pode ser usada na ressucitação em sepse grave ou choque séptico quando é necessário um volume excessivo de cristalóides (2C)

O desafio hídrico deve ser no mínimo 30 ml/kg em pacientes com hipoperfusão e hipovolemia por sepse grave ou choque séptico. Maiores volumes e infusão mais rápida podem ser necessários. Uma parte do volume pode ser albumina (1C)

O uso de técnicas de expansão volêmica deve ser continuado enquanto houver melhora objetiva de parâmetros – FC, PA, pressão de pulso, fração de ejeção (UG)

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Recomendações Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:

VASOPRESSORES

A meta no uso de vasopressores é uma PAM > 65 mmhg (1C)

Noradrenalina (NE) é o vasopressor de escolha (1B)

Adrenalina (AD )pode ser adicionada ou substituir a noradrenalina quando é necessário aumentar a PAM (2B)

Vasopressina (VP) 0,03 unidades/min. pode ser adicionada a noradrenalina com a mesma finalidade (UG)

Baixas doses de vasopressina NÃO devem ser utilizadas no tratamento inicial da sepse grave ou choque séptico e doses maiores devem ser reservadas para terapia de resgate em casos refratários (UG)

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Recomendações Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:

VASOPRESSORES

Dopamina é um vasopressor alternativo em pacientes altamente selecionados – baixo risco de taquicardia ou bradicardia absoluta (2C)

Fenilefrina NÃO deve ser usada em sepse grave / choque séptico, a não ser em circunstâncias excepcionais –taquiarritimias graves com NE, débito cardíaco alto com pressão baixa refratária, resgate quando combinação de vasopressores falharam em atingir pressão adequada (1C)

DOPAMINA EM BAIXA DOSE NÃO DEVE SER USADA PARA PROTEÇÃO RENAL (1A)

Todos os pacientes em uso de vasopressores devem receber um cateter arterial e monitorização de PAM se disponível (UG)

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Recomendações Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:

INOTRÓPICOS

Dobutamina pode ser usada em dose acima de 20 mcg/kg/min. ou associada ao vasopressor em uso na presença de (1C):

Disfunção miocárdica sugerida por pressões de enchimento elevadas e débito cardíaco baixo

Sinais progressivos de hipoperfusão apesar de volume intravascular adequado e PAM adequada

Não usar esta estratégia para elevação de parâmetros hemodinâmicos para níveis supranormais (1B)

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Recomendações Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: CORTICÓIDES

NÃO USAR corticóides em adultos com choque séptico se terapia com fluidos e vasopressores são capazes de melhorar a hemodinâmica (2C)

Em caso contrário, SUGERE-SE o uso de hidrocortisona apenas na dose de 200 mg/dia (2C)

NÃO UTILIZAR O TESTE DE ESTIMULAÇÃO DO ACTH para identificar adultos com choque séptico (2B)

Em pacientes tratados, suspender hidrocortisona assim que suspensos os vasopressores (2D)

Corticóides não devem ser usados em pacientes sépticos na ausência de choque (1D)

Quando utilizar hidrocortisona, USAR EM INFUSÃO CONTÍNUA (2D)

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Ufa...

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Hemoderivados:

Uma vez resolvida a hipoperfusão, sem outros fatores extenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia aguda, RECOMENDA-SE EM ADULTOS transfundir hemoconcentrado apenas com hemoglobina abaixo de 7,0 g/dl , objetivando-se manter entre 7,0 e 9,0 g/dl (1B)

Não usar eritropoietina como tratamento da anemia associada a sepse grave (1B)

Plasma fresco congelado NÃO DEVE SER USADO para corrigir anormalidade laboratoriais da coagulação na ausência de hemorragias ou planejamento de procedimentos (1B)

Em pacientes sépticos, transfundir plaquetas apenas se contagem abaixo de 10 mi, se não houver sangramentos, abaixo de 20 mil se grande risco de sangramentos. Em caso de sangramentos ou planejamento cirúgico recomenda-se atingir contagens acima de 50 mil (2D)

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Imunoglobulina: NÃO USAR imunoglobulina em pacientes sépticos (2B)

Selênio: Não usar selênio intravenoso em pacientes sépticos (2C)

Proteína C reativa recombinante humana – não é mais produzida, não há mais recomendação associada

Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular: A sedação, contínua ou intermitente, deve ser minimizada, e

titulada por escalas específicas (1B)

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) devem ser evitados, principalmente na presença de SDRA, mas se necessários podem ser feitos em infusão contínua ou de forma intermitente e monitorizados pelo trem-de-quatro (1C). Um curso curto de BNM pode ser usado por 48 horas em SDRA grave (2C)

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:

Estratégia protetora é recomendada:

VC = 6 ml/kg (1A)

Pressão de platô > 35 cm/H2O (1B)

PEEP titulada para evitar colapso alveolar e atelectrauma (1B)

Ajustar PEEP necessária pela gravidade da SDRA (2C)

Manobras de recrutamento em hpoxemia grave (2C)

Posição prona pode ser usada em SDRA grave (P/F < 100) em locais com experiência nestas manobras

Cabeceira deve ser mantida elevada entre 30 e 45°, para minimizar o risco de PAV (1B)

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:

Continuação:

O uso de Ventilação não-invasiva deve pode ser tentado em pacientes altamente selecionados com avaliação de custo benefício (2B)

Um protocolo de desmame bem estruturado deve ser utilizado quando possível (1A)

O SSC RECOMENDA CONTRA o uso do cateter de artéria pulmonar em pacientes com sepse e SDRA (1A)

O uso de fluidos em pacientes com sepse e SDRA DEVE SER MAIS RESTRITIVO QUE LIBERAL (1C)

Na ausência de broncoespasmo os broncodilatadores não são recomendados (1B)

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Controle glicêmico

Recomenda-se uma abordagem baseada em protocolos em pacientes com sepse grave / choque séptico na UTI. O alvo é manter a glicemia abaixo de 180 mg/dl e não 110 mg/dl, como anteriormente. Deve ser iniciado com duas glicemias consecutivas acima de 180 mg/dl, com insulina venosa contínua (1A)

As glicemias devem ser medidas a cada 2 horas até a estabilização da glicose e da infusão de insulina, e a partir daí a cada 4 horas (1C)

As glicemias medidas com aparelhos padrão de glicemia capilar devem ser monitoradas com cautela, pois muitas vezes não correspondem a glicemia arterial ou venosa. No caso de não correspondência, utilizar sangue arterial de cateter instalado (UG)

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Terapia de substituição renal

Métodos dialíticos contínuos ou intermitentes são equivalentes em pacientes com sepse grave e insuficiência renal aguda (2B)

Usar métodos contínuos para facilitar o manejo do balanço hídrico em pacientes hemodinamicamente instáveis (2D)

Bicarbonato de sódio

NÃO UTILIZAR bicarbonato de sódio com o propósito de melhorar hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressores em pacientes com acidose láctica induzida por hipoperfusão com pH >7,15

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Profilaxia do TVP / TEP Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacológica

diária para TVP / TEP (1B).

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) uma vez ao dia é melhor que heparina não fracionada (HNF) 2 vezes ao dia (1B) que por sua vez é melhor que HNF 3 vezes ao dia (2C). Sendo o clearence da creatinina menor que 30 ml/min., usar dalteparina ou outra HBPM que tenha menor grau de metabolismo renal (2C) ou HNF (1A)

Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacológica combinada com métodos mecânicos de compressão intermitente sempre que possível (2C)

Pacientes com contraindicação ao uso de heparina não devem receber profilaxia farmacológica (1B), devendo ser feito uso de métodos mecânicos (2C) e quando reduzido o risco, iniciar heparina (2C)

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Recomendações Outras terapias de suporte:

Profilaxia da úlcera de stress Inibidor de bomba de prótons (IBP’s) ou antagonistas H2 podem ser dados a

pacientes com sepse grave / choque séptico que tem alto risco de sangramento (1B)

Quando se utilizar profilaxia, os IBP’s são superiores aos antagonistas H2 (2D)

Pacientes sem fatores de risco não precisam de profilaxia (2B)

Nutrição Iniciar nutrição oral, ou enteral NE) se necessário, como tolerado, ao invés de

buscar aporte calórico pleno ou manter apenas glicose intravenosa nas primeiras 48 horas (2C)

Evitar aporte pleno obrigatório na primeira semana. Ao invés, iniciar aporte menor e progredir como tolerado (2B)

Nos primeiros 7 dias, preferir NE ou NE com glicose IV do que nutrição parenteral (NPT) ou NE associada com NPT, em sepse grave / choque séptico (2B)

Não utilizar nutrição imunomodulada (ARG ou GLUT) em pacientes com sepse grave, choque séptico (2C)

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Pontos chaves Diagnóstico de SEPSE é clínico, exige alto índice de

suspeição

O Surviving Sepsis Campaign fornece uma abordagem sistematizada e sintética, tempo orientada, que tem reduzido a mortalidade objetivamente

O tempo de ação é a questão fundamental

No momento a orientação é uma série de ações iniciais integradas realizadas dentro de 6 horas, divididas em 2 pacotes, de 3 horas e de 6 horas, reunidas em um único bundle

As ações são simples e efetivas, NÃO demandam alta complexidade

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Pontos chaves Nas primeiras 3 horas:

1. Medir lactato

2. Coletar culturas

3. Iniciar antibióticos

4. Fazer cristalóides, 30 ml/kg, se hipotensão ou lactato alto

Na sequência, dentro das 6 horas:5. Fazer vasopressores – noradrenalina – se hipotensão

mantida

6. Na hipotensão persistente ou lactato alto: Medir PVC e se orientar pelas metas (8 a 12 mmhg)

Medir SvcO2 e se orientar pelas metas ( > 70%)

7. Medir o lactato seriadamente

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Pontos chaves NÃO ESQUECER!!!

Noradrenalina é o vasopressor de escolha

Não usar dopamina em baixa dose

Não usar fenilefrina

Ao usar corticóide, usar hidrocortisona 200 mg continua

Ventilação mecânica protetora – baixos volumes, pressões controladas, titular PEEP, menor FIO2 possível

Transfundir sangue apenas se absolutamente necessário, e se Hb < 7,0 g/dl

Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dl

Nutrir conforme as necessidades e possibilidades, mas não deixar em dieta zero

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Referências 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis

Definitions Conference, Intensive Care Medicine, 2003

Barcelona Declaration, 2002, em http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/About-Barcelona-Declaration.pdf

Rivers, E. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock, The N Eng J Med, nov2001

The Surviving Sepsis Campaign, emhttp://www.survivingsepsis.org

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