ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL PÓS-GRADUAÇÃO...
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ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA VÂNIA MAGALHÃES SANTOS EFEITOS TERATOGÊNICOS NOS FETOS DE GESTANTES PORTADORAS DE TRANSTORNOS MENTAIS EM USO DE ANTIPSICÓTICOS Salvador-BA 2011
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ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
VÂNIA MAGALHÃES SANTOS
EFEITOS TERATOGÊNICOS NOS FETOS DE GESTANTES
PORTADORAS DE TRANSTORNOS MENTAIS EM USO DE
ANTIPSICÓTICOS
Salvador-BA
2011
VÂNIA MAGALHÃES SANTOS
EFEITOS TERATOGÊNICOS NOS FETOS DE GESTANTES
PORTADORAS DE TRANSTORNOS MENTAIS EM USO DE
ANTIPSICÓTICOS
Monografia apresentada à Atualiza Associação Cultural,
como requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Enfermagem Obstétrica, sob a orientação
do Prof. Drº Fernando Reis do Espírito Santo.
Salvador-BA
2011
S237e Santos, Vânia Magalhães
Efeitos Teratogênicos nos Fetos de Gestantes Portadoras de Transtornos Mentais em Uso de Antipsicóticos / Vânia
Magalhães Santos .– Salvador, 2011.
49f.; 50 cm.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu
em Enfermagem Obstétrica, Atualiza Pós-graduação, 2011. 1. Enfermagem obstétrica 2. Efeitos teratogênicos 3.
Gestantes 4. Antipsicóticos I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Atualiza Pós-graduação III. Título.
CDU 618.2
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568
RESUMO
Este estudo trata sobre a ocorrência dos efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras
de transtornos mentais em uso de antipsicóticos, assunto que só recebeu a atenção necessária
após os inúmeros episódios de defeitos congênitos morfológicos em crianças, que foram
expostas em seu período gestacional ao medicamento talidomida. Tem como objetivo
identificar através da literatura, os efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de
transtornos mentais em uso de antipsicóticos. A metodologia escolhida foi a pesquisa
bibliográfica tendo como referências artigos científicos e capítulos de livros. Foram
selecionados artigos que entrassem no critério de escolha e abordassem o uso de
antipsicóticos na gravidez, os efeitos teratogênicos causados pelos fármacos deste grupo e a
avaliação do tratamento com estes durante a gravidez considerando os riscos sobre os
benefícios. Os resultados obtidos apontam que os antipsicóticos quando usados na gestação
em altas doses são associados ao aparecimento de disfunções extrapiramidais no neonato
quando exposto em altas doses e por período prolongado, porém existem muitos fármacos que
necessitam de mais estudos para que se consiga aferir sobre a segurança ou não desta classe.
Sendo assim, é necessário ressaltar que o tratamento é de difícil manejo exigindo decisões
complexas, sempre visando em primeiro lugar a prevenção da ocorrência destes distúrbios
para proporcionar um bem estar materno e fetal.
Palavras Chave: Efeitos Teratogênicos. Fetos/Gestantes. Antipsicóticos
ABSTRACT
This study focuses on the occurrence of teratogenic effects in fetuses of pregnant women with
mental disorders taking antipsychotics, a subject that has received the necessary attention
after several episodes of morphological defects in children who were exposed by the drug
thalidomide during pregnancy . Aims to identify through the literature, the teratogenic effects
in fetuses of pregnant women with mental disorders taking antipsychotics. The chosen
methodology was the research literature with references as journal articles and book chapters.
We selected items that enter the criterion of choice and about the use of antipsychotics in
pregnancy, the teratogenic effects caused by drugs of this group and evaluation of treatment
with these during pregnancy due to the risks on the benefits. The results suggest that
antipsychotics when used in high doses during pregnancy are associated with the emergence
of extrapyramidal disorders in newborns when exposed at high doses for a prolonged period,
but there are many drugs that require more studies to be able to assess the safety of or not this
class. Therefore, it is necessary to emphasize that treatment is difficult to manage requiring
complex decisions, always aimed primarily at preventing the occurrence of these disorders to
provide maternal and fetal well-being.
Keywords: Teratogenic Effects, Fetal / Pregnant and antipsychotics.
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO.......................................................................................................................6
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Efeitos Teratogênicos..............................................................................................10
2.2 Etiologia..................................................................................................................12
2.3 Os Transtornos Psiquiátricos...................................................................................14
2.4 Tratamento..............................................................................................................21
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................................27
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................40
5 REFERÊNCIAS.....................................................................................................................45
6 APÊNDICE A........................................................................................................................48
1 INTRODUÇÃO
Apresentação do Objeto de Estudo
Segundo PERSUAD et al. (1985) apud MOORE (1990), a atenção para o papel das drogas na
etiologia das malformações congênitas humanas só foi obtida no inicio da década de 60, após
observações de dois pesquisadores, Lenz e McBride, em 1961, que descreveram as severas
malformações dos membros e outras causadas pelo uso da talidomida durante a fase inicial da
gravidez.
A talidomida é um tranqüilizante que era largamente prescrito para combater a hiperêmese
gravídica e “determina um quadro de deformidades músculo-esqueléticas, afetando
principalmente as extremidades e face que não é reproduzido em nenhuma outra síndrome,
embora, raramente, alguns dos efeitos característicos possam ocorrer espontaneamente”
(CORBETT, 2000, p.826-827). Atualmente a talidomida é um dos fármacos promissores no
combate a doenças como hanseníase, câncer, AIDS e tuberculose, exigindo, porém que se
faça avaliação e monitoramento médico constantes (LIMA,2000).
O uso de medicações no período da gestação é um fato comum. Um estudo realizado na
década de 50 com gestantes nos Estados Unidos revelou que 90% delas fizeram uso de algum
medicamento, sendo que 40% foram consumidos durante o primeiro trimestre de gestação
(SANSEVERINO et al, 2001).
A gravidez é um momento de importante mudança emocional para a mulher, havendo um
grande aumento do estresse e da ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica
adequada pode ser indispensável para o tratamento desses transtornos (MCGRATH (1999)
apud BALLONE (2002)).
O tratamento dos distúrbios psiquiátricos ocorridos na gravidez pode apresentar dilemas
difíceis, devendo envolver uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento.
Por isso o intercâmbio continuado entre da equipe de saúde deve ser incentivado fortemente, a
fim de assegurar o melhor resultado possível para a mãe e para o bebê (BALLONE, 2002).
Justificativa
O conhecimento a respeito do uso racional dos antipsicóticos na gravidez é um pré-requisito
essencial para uma eficiente assistência pré-natal à gestante portadora de transtornos mentais,
para que assim seja evitada ao máximo a ocorrência de efeitos teratogênicos em fetos
expostos por estes medicamentos.
A presente revisão de literatura faz-se então necessária desde o tempo de graduação da autora
que pela observação da pouca literatura sobre o tema e desconhecimento pela maioria dos
profissionais de saúde, elaborou o seguinte trabalho.
Problema
O que diz a literatura sobre os efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de
transtornos mentais em uso de antipsicóticos?
Objetivo
Identificar através da literatura, os efeitos teratogênicos nos fetos de gestantes portadoras de
transtornos mentais em uso de antipsicóticos.
Metodologia
Quanto à natureza, este trabalho é de natureza qualitativa, que segundo Marconi e Lakatos
(2007), esta metodologia se preocupa em analisar e interpretar aspectos mais profundos,
comparados com a pesquisa quantitativa, descrevendo assim, a complexidade do
comportamento humano. Esta análise fornece detalhes sobre as investigações, hábitos,
atitudes e tendências de comportamento, entre outros aspectos.
A pesquisa em relação aos objetivos é classificada como explicativa, já que busca entender o
contexto onde o fenômeno ocorre, com delimitação da quantidade de sujeitos pesquisados e
intensificação do estudo sobre os mesmos (CANZONIERI, 2010).
Trata-se de um estudo bibliográfico que se caracteriza segundo (VIEIRA; HOSSNE; 2001),
como uma revisão da bibliografia que mostra a evolução de conhecimentos sobre um tema
específico, aponta as falhas e os acertos dos diversos trabalhos na área pesquisada fazendo
críticas, elogios e resume o que é importante sobre o tema.
Estrutura do Trabalho
Este trabalho está dividido em cinco momentos: no primeiro momento é abordado o conceito
de efeitos teratogênicos, teratologia e definições acerca da ação dos teratógenos; o segundo
aborda as causas da ocorrência dos efeitos teratogênicos; o terceiro momento ressalta os
transtornos mentais ocorridos em gestantes em uso de antipsicóticos; o quarto momento foi
direcionado ao tratamento de tais transtornos ocorridos no período gestacional; e o último
momento enfoca convergências e divergências de diversos autores sobre a ocorrência de
efeitos teratogênicos em fetos de gestantes portadoras de transtornos mentais em uso de
antipsicóticos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 EFEITOS TERATOGÊNICOS
A teratologia é o ramo da ciência que estuda as causas, mecanismos e padrões do
desenvolvimento embrionário anormal, considerando que existem determinados estágios de
que são mais susceptíveis à ocorrência de efeitos teratogênicos (MOORE, 2000).
Segundo Sadler (1997), teratógenos são agentes causadores de anomalias, incluindo os
ambientais, como por exemplo, as medicações. Anomalias congênitas, malformações
congênitas e defeitos do nascimento são termos sinônimos usados para descrever os distúrbios
estruturais, do comportamento, funcionais e metabólicos presentes no momento do
nascimento.
Em relação aos defeitos congênitos, causas genéticas sugerem ser responsáveis por 15 a 20%
destes, e os teratógenos ambientais são comprovadamente associados a 7%, sendo que em
50% dos casos a origem permanece uma incógnita (SANSEVERINO, M.T. et al, 2001).
A ação dos teratógenos sobre o feto ou embrião depende de vários fatores como estágio de
desenvolvimento do concepto: durante a fase de organogênese, correspondente à terceira e
oitava semana de vida embrionária é o mais crítico, após este período os efeitos produzidos
são no sistema nervoso central e afeta o crescimento fetal; relação entre dose e efeito: as
manifestações anormais aumentam à medida que se incrementa a dose do agente, o que pode
ocasionar desde nenhum efeito até danos funcionais, malformações até morte fetal; genótipo
materno-fetal: a susceptibilidade ou resistência tanto da mãe como do feto, interfere na
manifestação e gravidade dos efeitos; e por último existe o mecanismo patogênico específico
de cada agente, que atua por mecanismos específicos sobre células e tecidos em
desenvolvimento (Id, 2001).
Ao se pesquisar a incidência de malformações congênitas na base de dados do Departamento
de Informática do SUS, o DATASUS, observa-se que a mortalidade hospitalar, em 2002, na
faixa dos zero a dezenove anos, foi de 1,13% para 3,33%. Na faixa de menores de um ano, a
mortalidade hospitalar foi de 3,59%, sendo 9,99% por casos de malformação (HOROVITZ,
LLERENA JR, MATTOS, 2005).
Dados atuais revelam que a incidência de óbitos de menores de um ano residentes em
Salvador no ano de 2007 por malformações congênitas foi de 16,7% (SESAB/SUVISA/DIS-
SIM, 2009).
Um serviço útil e especializado na identificação de efeitos teratogênicos no Brasil é o SIAT
(Serviço de informação sobre agentes teratogênicos) que foi implantado no Serviço de
Genética Médica do Hospital de Clinicas de Porto Alegre em 1990 e este possui dois
objetivos: prevenir o aparecimento de efeitos congênitos na espécie humana e
aprofundamento do conhecimento a respeito da teratogênese em humanos. Pode ser acessado
por gestantes, profissionais de saúde ou pesquisadores em geral. Atende também consultas
não só de Porto Alegre como de todo o Brasil. Consultas estas que podem ser feitas
pessoalmente, por telefone, fax ou e-mail, e contribui de forma positiva para pacientes e
profissionais de saúde em geral (SANSEVERINO, M.T. et al, 2001).
Contudo, é difícil a identificação de drogas teratogênicas, pois é grande o número de
substâncias químicas às quais o ser humano é exposto e pequeno o número das que são
testadas em animais, sendo que destas apenas trinta são comprovadamente teratogênicas ao
homem. O fato que impossibilita a comprovação é a dificuldade de investigação em seres
humanos, pois um agente pode ser inofensivo à animais e extremamente prejudicial ao
homem (Id, 2001).
2.2 ETIOLOGIA
Os psicofármacos são capazes de atravessar a barreira placentária, portanto o feto e o recém-
nato são particularmente sensíveis aos efeitos destes fármacos, pois a permeabilidade da
barreira hematoencefálica é maior que nos adultos. Aproximadamente por volta da quinta
semana de gestação, o transporte placentário se estabelece e qualquer substância administrada
à mãe tem o poder de atravessar a placenta, na maioria das vezes por difusão simples. Mas
também se deve considerar que quando os fármacos não atravessam a placenta, eles podem
atuar de forma indireta, causando modificações, por exemplo, na pressão arterial, no
equilíbrio eletrolítico ou na contratilidade uterina (SOARES, P., 2003).
Os princípios da teratologia estabelecem fatores que determinam a capacidade de um agente
de produzir efeitos de nascimento. Segundo esses princípios, a susceptibilidade à teratogênese
depende de diversos fatores, como o período da exposição, sendo que durante a terceira e a
oitava semana de gestação, o período de embriogênese, o concepto está mais sensível à
indução de anomalias do nascimento, levando se em consideração que cada sistema de órgãos
pode ter estádios de susceptibilidade. Apesar disso, essas anomalias podem acontecer em
outros períodos, tanto antes como depois da embriogênese. Outros fatores que determinam a
ocorrência e gravidade das anomalias são a dose, tempo de exposição a um teratógeno e
também ao genótipo do embrião e da mãe e sua relação com o meio ambiente (SADLER,
1997).
Malformações físicas grosseiras, por serem mais óbvias, são mais fáceis de serem detectadas
e documentadas, mas também deve se levar em conta de que a possibilidade de ocorrência de
seqüelas neurológicas, comportamentais, psicológicas e cognitivas, afetando o funcionamento
cerebral e a conduta, manifestando-se até anos depois do nascimento também existe, embora
não haja clara evidência deste fenômeno. A teratogenicidade morfológica fetal está associada
à exposição durante o período de organogênese ou durante as primeiras 12 semanas de
gestação. A síndrome perinatal corresponde a sintomas físicos e comportamentais notados
logo após o nascimento, atribuídos à administração de fármacos próximo a ou durante o
trabalho de parto e na maioria das vezes são de curta duração. As seqüelas comportamentais
são atribuídas à possibilidade de anormalidades neurocomportamentais ao longo da vida das
crianças expostas intra-útero a drogas teratogênicas (IDEM, 2003).
Teratógeno comportamental é todo e qualquer fármaco que atua sobre o sistema nervoso
central materno agindo também sobre o sistema nervoso central do embrião ou feto,
acarretando agravos no desenvolvimento neurológico e neurocomportamental, possivelmente
durante o período de organogênese, correspondente ao período que vai até o final da sétima
semana de idade gestacional, considerado como o de maior susceptibilidade à ocorrência de
teratogenicidade. No entanto, certas estruturas continuam o seu processo de desenvolvimento
e maturação durante toda a gestação e até mesmo durante o período neonatal precoce ou
mesmo a adolescência. Também se deve considerar que além de afetarem o desenvolvimento
morfológico e fisiológico do feto, certas drogas afetam a indução e o trabalho de parto, com
efeitos residuais sobre a conduta da criança depois do nascimento (SOARES, P., 2003).
2.3 Os Transtornos Psiquiátricos
Os transtornos psiquiátricos, como a ansiedade e alterações de humor, são frequentemente
encontrados na gravidez e são desencadeados por fatores psicológicos, sociais e familiares.
Contudo, o fato complica-se quando estas mulheres apresentam antecedentes destes e/ou de
outros transtornos. As drogas antipsicóticas são conhecidas também como neurolépticos e
tranquilizantes maiores, por isso são utilizadas para tratamento de diversos transtornos
psiquiátricos, como a esquizofrenia ou como adjuvantes, no qual pode-se citar a depressão
(NETTO, 2005).
A ocorrência de quadros depressivos concominantes ou secundários a doenças orgânicas é
fato bem estabelecido na literatura internacional. Quer como experiência de vida, ou seja,
tristeza quer como manifestação psiquiátrica, a depressão é um dos fenômenos psíquicos que
mais freqüentemente acompanha doenças orgânicas juntamente com a ansiedade. A detecção
destes quadros tem importância prática, pois, sabe-se que: a morbimortalidade clínica está
aumentada em indivíduos com sintomas depressivos; o tratamento da depressão instalada é
prolongado, em certos casos exigindo a internação da paciente; a adesão ao tratamento é baixa
(VILLAR, OLIVEIRA, 1998).
2.3.1 Esquizofrenia
Esta patologia é caracterizada pela presença de sintomas como delírio, alucinações, distúrbio
do pensamento, comportamento desorganizado, com duração aproximada de seis meses. O
diagnóstico é realizado na constatação de pelo menos dois destes sintomas no período
referido. A gestação em si não altera o curso da doença, mas as mulheres com história prévia
podem no período pós-parto apresentar um quadro agudo (NETTO, 2005).
Assim como outras patologias psiquiátricas, a esquizofrenia é uma doença crônica, e
encontrada em aproximadamente 1% da população mundial, sendo no Brasil registrados
cinqüenta e seis mil casos por ano. A esquizofrenia aliada à gravidez confere um quadro de
preocupação ao binômio mãe-concepto. A presença do alto risco biopsicossocial e genético da
doença não elimina a ocorrência da maternidade pelas mulheres portadoras, visto que muitas
vezes estas engravidam sem o devido planejamento. Assim sendo, é imprescindível que a
própria paciente ou familiares optem por algum método contraceptivo definitivo ou constante.
(SANTANA, 2009).
Como dito anteriormente, os riscos enfrentados pelas gestantes com esquizofrenia advém das
alterações psíquicas que a própria gestação favorece, assim como efeitos secundários da
medicação antipsicótica utilizada, principalmente no primeiro trimestre de gestação. E
Quando a mãe utiliza a medicação no final da gravidez, o que ocorre são os efeitos colaterais
com menor gravidade como dificuldade de sucção da criança, irritabilidade e tremores. Outro
efeito importante é a ocorrência de gestação com períodos mais curtos, problemas no parto e
baixo peso no recém nascido (BALLONE, 2002).
2.3.2 Transtorno Afetivo Bipolar
Segundo ALMEIDA-FILHO et al (1992) apud RIBEIRO et al (2005), este transtorno acomete
cerca de 1% da população brasileira. Apesar da baixa prevalência este revela-se um sério
problema de saúde pública devido ao impacto causado sobre a vida dos indivíduos e seus
grupos de convívio. Há pouco tempo atrás, o transtorno afetivo bipolar era denominado de
psicose maníaca-depressiva, porém esta nomenclatura foi abandonada devido ao fato de que
nem sempre este transtorno apresenta-se com sintomas psicóticos. O que determina este
transtorno é a alternância entre os estados depressivos e maníacos e estes podem acontecer em
um intervalo de tempo longo, dificultando o diagnóstico, pois uma pessoa pode ter uma fase
depressiva por anos e então apresentar um episódio maníaco (RIBEIRO et al, 2005).
Na maioria dos casos o início dos sintomas ocorre entre os vinte e trinta anos de idade, porém
pode acontecer também em idades avançadas. Não existe regra em relação à maneira como os
ciclos ocorrem; a fase maníaca pode vir primeiro ou não, o intervalo entre as fases varia de
dias, semanas, meses ou anos e também os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos
aos maníacos) o que dificulta e retarda o diagnóstico médico (RIBEIRO et al, 2005).
Quando analiza-se a presença deste distúrbio na gravidez, a preocupação volta-se para o
concepto, visto que a doença sem tratamento pode desenvolver impacto negativo na evolução
obstétrica e no desenvolvimento posterior da criança. Também é preocupante o abuso de
substâncias, nutrição inadequada, suicídio e abandono do pré-natal pela gestante (DE BORJA
et al, 2005 apud STOWE et al, 2001).
No período do puerpério o risco de internação por complicações do quadro aumenta em
aproximadamente sete vezes. Cerca de 20% a 30% das pacientes desenvolvem psicose
puerperal (DE BORJA, 2005).
2.3.4 Transtornos da Ansiedade
A ansiedade normal é sadia e necessária ao individuo à medida que o motiva e impulsiona
em seu cotidiano. A ansiedade chamada de anormal ou patológica é um estado emocional de
desconforto que vem acompanhado de manifestações decorrentes da hiperatividade do
sistema nervoso autônomo. A diferenciação entre os dois tipos é difícil de ser realizada,
porém toma-se como referência de diagnóstico a qualidade de vida do indivíduo. Na gestante
a ansiedade é patológica à medida que suas preocupações são exageradas ou infundadas,
ocupando grande parte de seu tempo, com crises de desconforto e muitas vezes atendimentos
de emergência (NETTO, 2005).
Os transtornos de ansiedade pertencem ao grupo mais prevalente entre os transtornos
psíquicos apresentados na população geral. Apenas recentemente os pesquisadores voltaram
sua atenção para a ocorrência deste distúrbio em mulheres, já que há estudos que evidenciam
um risco significativamente aumentado para estas ao longo da vida. Sendo essencial que as
potenciais causas e características destes transtornos sejam investigadas e tratadas (KINNYS,
WYGANT, 2005).
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo é um transtorno de ansiedade que acomete cerca de
2,5% da população geral sofre deste transtorno que caracteriza-se por pensamentos obsessivos
e comportamentos compulsivos e que consomem tempo ou interferem de forma significativa
na vida funcional, social e afetiva dos portadores. O diagnóstico avalia a presença dos
pensamentos obsessivos, definidos como aqueles que não podem ser controlados e retornam
de forma indesejada e freqüente; e também pelo comportamento compulsivo também não
controlado e reconhecido pelo indivíduo portador como rituais excessivos, irracionais de
repetição que dominam a vida do mesmo. A preocupação no manejo deste transtorno nas
gestantes se dá pelo fato destas mulheres apresentarem no período pós-parto pensamentos
intrusivos indesejados que se manifestam de forma agressiva ao recém-nascido, assim como
evitam situações como banhá-los, dormir com seu filho, usar facas no preparo de alimentos,
entre outras condutas do gênero guiadas segundo seus pensamentos e que possam agredir a
criança (NETTO, 2005).
Outro transtorno de ansiedade importante a ser citado é o transtorno do pânico, já que cerca de
33% da população geral ao longo de sua vida apresenta episódios de pânico em determinadas
situações. Contudo, apenas 3% desenvolvem a doença propriamente dita, freqüentemente
apresentada em mulheres entre vinte e trinta e cinco anos de idade. O diagnóstico preciso é
feito justamente através da diferenciação entre estes dois acontecimentos. Os episódios de
pânico são caracterizados pela cura duração com cerca de dez minutos, aparecimento súbito e
espontâneo. É descrito pelos pacientes como medo intenso de enlouquecer, morrer e perder o
controle. Quando se trata do transtorno de pânico ocorrem episódios recorrentes ou ataque
seguido de no mínimo um mês de preocupação persistente. Outro ponto a ser considerado
para o diagnostico diferencial é a presença dos seguintes sintomas: dispnéia, taquicardia, dor
precordial, sudorese, tremores, sensação de estranheza de si mesmo e sensação de irrealidade
(Id, 2005).
O início dos sintomas independe da idade gestacional e a maioria das gestantes tem história
pessoal do distúrbio. No final da gestação observa-se uma melhora do quadro, possivelmente
relacionada à ação sedativa da progesterona no sistema nervoso autônomo, contudo no
período pós-parto constata-se maior vulnerabilidade para o aparecimento ou exacerbação de
sintomas preexistentes (NETTO, 2005).
A última dos transtornos de ansiedade ser citado é a fobia social. Transtorno este que ocupa o
primeiro lugar em prevalência dos transtornos de ansiedade e o terceiro dos transtornos
psiquiátricos, perdendo apenas para a depressão e abuso de álcool. Caracteriza-se por medo
persistente a situações sociais, de desempenho ou julgamento de pessoas desconhecidas ou
não. Foram classificados dois subtipos deste transtorno, o generalizado e o não generalizado.
O subtipo generalizado inclui indivíduos com um amplo espectro de medos sociais, ao passo
que o subtipo não generalizado envolve a ansiedade limitada a situações específicas
(KINNYS, WYGANT, 2005).
Estudos revelam que as mulheres são mais suscetíveis e apresentam maior número de casos
registrados deste transtorno, assim como mais doenças psiquiátricas comórbidas. Essas
diferenças de gênero podem explicar o curso mais crônico, com maior gravidade de sintomas
e maior prejuízo funcional. De qualquer forma, o impacto dos hormônios sexuais femininos
no curso e na gravidade de ansiedade social ainda tem que ser cuidadosamente investigado
(KINNYS, WYGANT, 2005).
2.3.5 Depressão
Comumente, depressão é denominada popularmente como tristeza profunda. Na prática
caracterizada por uma síndrome de uma ou várias doenças. A tristeza é uma resposta normal
do organismo aos acontecimentos da vida como situações de perda, derrota, decepções e
outras adversidades. Ao se caracterizar depressão como sintoma, esta surge em variados
quadros clínicos como esquizofrenia, alcoolismo, demência, transtorno de estresse pós-
traumático e doenças clínicas. Enquanto síndrome, esta inclui alterações do humor como
irritabilidade e apatia; e também alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas a exemplo
de sono e apetite. Quando se fala em doença, tem sido classificada de diversas formas e
participa como integrante em distúrbios psiquiátricos (DEL PORTO, 2005).
Nos estados depressivos a característica mais proeminente e típica é a sensação de tristeza e
vazio, contudo nem todos os portadores relatam a sensação subjetiva de tristeza. Muitos
referem, sobretudo, a perda da capacidade de experimentar atividades em geral com prazer e
também a redução de interesse pelo ambiente ao seu redor. Ocorre a sensação de fadiga, perda
de energia, queixa de cansaço exagerado, alterações psicomotoras, principalmente lentidão e
retardo psicomotor. Podem ocorrer também em casos extremos, retraimento social, crises
repetidas de choro, delírios, alucinações e comportamento suicida (DEL PORTO, 2005).
Estudos com mulheres grávidas revelam a incidência da gravidez neste período e algumas
abordagens preventivas destinadas a gestantes no período pré-natal podem ser realizadas
como grupos de apoio ou Programas de Atenção à Gestante com atividades como
relaxamento, automassagem, cantigas de ninar, dinâmicas para se trabalhar sentimentos e
dúvidas que emergem na gestação, percepção e valorização da relação entre mãe e concepto e
importância da função do pai; o que resultou na queda da prevalência da depressão
(FALCONE, V.M. et al, 2005).
2.4 Tratamento
A regra de não administrar nenhum tipo de medicamento às mulheres gestantes deve ser
quebrada, visto que a prevalência de pacientes psiquiátricas grávidas é alta, devido à menor
consciência sobre a doença, menor capacidade de planejamento e controle comportamental e
também pela interação desfavorável entre psicotrópicos e anticoncepcionais. Este princípio é
válido principalmente quando o distúrbio psiquiátrico é severo, e se o uso de psicotrópicos for
necessário, o aborto terapêutico deve ser discutido. A escolha da droga deve ser
preferencialmente pelo grupo mais antigo e conhecido, sendo a monoterapia preferível em
relação à associação de fármacos. A prescrição e administração de medicações psicotrópicas à
pacientes gestantes, principalmente durante o primeiro trimestre, só devem ser feitas se
houver urgência concreta (SOARES, P., 2003).
Em virtude do próprio quadro psicótico, há um risco maior de morte fetal em mães portadoras
de tais distúrbios, por isso deve-se considerar a continuidade do tratamento com
neurolépticos, fazendo uma avaliação clínica criteriosa, apesar do pequeno risco teratogênico
destes. A administração das drogas deve ser com a mínima dose necessária e pelo menor
tempo possível. A manutenção do tratamento durante a gravidez, com droga antipsicótica
clássica, especialmente o haloperidol, é admissível durante o período pela ausência de efeitos
teratogênicos. Uma ou duas semanas antes do parto é recomendada a suspensão ou
diminuição do tratamento, a fim de evitar o aparecimento de efeitos adversos no recém
nascido, pois foram relatados aumento dos casos de depressão imunológica e de riscos de
complicações retinianas em recém nascidos cujas mães fizeram uso destes fármacos na
gestação (SOARES, P., 2003).
Em pacientes portadoras de transtorno afetivo bipolar que apresentam piora clínica do quadro
durante a gravidez, o uso de antipsicóticos é admissível, principalmente para o tratamento de
pacientes com história deste transtorno e predomínio de episódios maníacos, sendo que os
antipsicóticos constituem os psicofármacos de escolha para a substituição do lítio pelas
evidências de serem menores causadores de efeitos adversos no feto, mesmo que não haja
consenso acerca da ocorrência de alterações na avaliação neurocomportamental a longo prazo
e de não serem eficazes na prevenção de episódios depressivos e na profilaxia do distúrbio
(IDEM, 2003).
Em virtude de apresentarem falta de evidências quanto a teratogenicidade, e também da
menor ocorrência de efeitos anticolinérgicos, anti-histamínicos e hipotensores no recém
nascido, os antipsicóticos de alta potência como o haloperidol, fármaco mais estudado deste
grupo, são preferidos para o tratamento. O uso em altas doses e por período prolongado deve
ser evitado por ocasionar maior risco de aparecimento de sintomas extrapiramidais. Os dados
referentes aos antipsicóticos atípicos ainda são escassos, por isso seu risco durante a gestação
é considerado desconhecido, e conseqüentemente contra-indicado.Os antipsicóticos do tipo
depósito devem ser evitados para minimizar a exposição fetal aos fármacos (BLAYA et al,
2003).
Os riscos do uso de psicofármacos na gravidez são vários, e dentre eles estão a
teratogenicidade morfológica, que abrange os abortos, as malformações congênitas, os
retardos no crescimento, os efeitos carcinogênicos e as mutações, cujo risco é baixo para a
maioria das medicações psicotrópicas. Outro tipo de prejuízo para o concepto envolve a
toxicidade neonatal, causada pelo contato direto do feto, através da circulação placentária,
com substâncias tóxicas advindas do uso gastrintestinal, circulatório ou respiratório materno,
envolvendo efeitos reversíveis e dose-dependente do psicofármaco sobre o sistema nervoso
imaturo; e por fim estão as seqüelas neurológicas, comportamentais, psicológicas e cognitivas
a longo termo (SOARES, P., 2003).
É um fato estabelecido que todas as drogas antipsicóticas têm o poder de atingir o feto, em
razão de suas características farmacocinéticas as quais permitem a livre e rápida difusão
destes fármacos através da placenta. Os efeitos adversos mais comuns em pacientes que estão
em uso destes medicamentos são sedação, hipotensão, boca seca, constipação e sinais
extrapiramidais como a acatisia. Assim, um feto exposto a estes fármacos também pode
apresentar no momento do nascimento, sinais de disfunção extrapiramidais representados por
tremores, reflexos tendinosos profundos hiperativos e irritabilidade (SANSEVERINO et al,
2001).
Os estudos relativos à ação teratogênica dos fármacos desta classe são escassos, sendo a
clorpromazina a mais estudada. Não existem padrões claros quanto à teratogenicidade,
embora um estudo sugira uma incidência maior de malformações não cromossômicas em
grupo tratado com estes fármacos (SOARES, P., 2003).
Segundo Soares, C. et al (2001), o risco de malformações congênitas é maior após a
exposição do feto a agentes neurolépticos de baixa potência, dentre eles está o grupo das
fenotiazinas, grupo ao qual pertencem a clorpromazina, a tioridazina e a trifluoperazina, no
período do primeiro trimestre.
Já outros autores consideram o uso das fenotiazinas seguro tanto para o feto como para a
gestante, se for empregado em doses baixas, pois seu uso prolongado e em altas doses tem
sido relacionado a um quadro neonatal prolongado, porém reversível, de sinais
extrapiramidais, caracterizado mais especificamente por acatisia. Os efeitos deletérios em
longo prazo em crianças expostas intra-útero às fenotiazinas não foram estabelecidos
(SOARES, P., 2003).
Dentre as butirofenonas, a mais bem estudada é o haloperidol, sendo este não associado ao
aumento da taxa de malformações congênitas, a nenhum outro tipo de complicação na
gestação, nem no tratamento da hiperêmese gravídica nem no tratamento de quadros
psicóticos. Porém há um relato de caso relacionando seu uso por um período prolongado na
gestação e um quadro neonatal reversível de acatisia. No estudo sobre o uso da sulpirida na
gravidez foi constatado um aumento na concentração plasmática de ß-endorfina sem
implicações clínicas conhecidas para o embrião ou o feto em desenvolvimento, concluindo-se
que sua segurança durante o período permanece obscura (IDEM, 2003).
Entre os fármacos isentos de serem causadores de efeitos teratogênicos, além da
clorpromazina, estão a flufenazina, perfenazina, promazina e trifluoperazina, por estes não
provocarem malformações, natimortalidade ou abortamentos. Outros antipsicóticos como a
tioridazina, a mesoridazina, o tiotixeno, a pimozida e a molindona, não foram estudados em
relação aos seus poderes teratogênicos no ser humano. E em relação aos antipsicóticas
risperidona, olanpazina, loxapina e clozapina existem estudos escassos nesta área, com apenas
dois relatos avaliando alguns lactentes expostos à risperidona e clozapina, mas que não
mostraram evidências de malformações congênitas (SOARES, P., 2003).
Considerando a escassez de dados relativos a teratogenicidade dos neurolépticos, a conduta
mais prudente é evitar seu uso durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre. Há a
possibilidade de um aumento da ocorrência de anomalias congênitas em crianças cujas mães
usaram neurolépticos pela primeira vez entre a sexta e a décima semana de gestação. Quando
administradas antes do parto e em doses elevadas, as drogas antipsicóticas acarretam um risco
aumentado para diversos transtornos como icterícia neonatal, hiperbilirrubinemia, depósito
ocular de melanina, transtornos respiratórios, estados apáticos, letargia com ou sem alterações
do tônus e da excitação neuromuscular, perturbações estas que na maioria das vezes regridem
rapidamente. Assim como foi relatado o aparecimento de síndrome de abstinência transitória
em recém nascidos expostos às fenotiazinas, com a presença de tremores e vômitos, também
foram descritos recém natos com manifestações de sintomas extrapiramidais persistindo
meses após o nascimento, sintomas estes que incluíam opistótono, hipertonia muscular,
tremores e movimentos anormais nas mãos, podendo também ocorrer uma síndrome
atropínica (IDEM, 2003).
Apesar da conduta mais prudente seja evitar a gravidez nestas mulheres, como referido antes,
nem sempre o planejamento familiar ocorre. Por este fato a prevenção dos defeitos
teratogênicos pode ser feita na forma primária, secundária ou terciária. A prevenção primária
é a pré-concepcional com o intuito de evitar a ocorrência. A prevenção secundária é pré-natal,
o que evita o nascimento de embrião ou feto mal formado. A prevenção terciária é
principalmente pós-natal, evita a complicação destes efeitos, melhora a possibilidade de
sobrevida assim como a qualidade de vida. Outros fatores importantes devem ser citados
como a automedicação, a venda de medicação psicotrópica sem controle e falta de programas
de apoio e orientações à familiares e portadores de distúrbios psiquiátricos (SANSEVERINO,
M.T. et al, 2001).
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O aparecimento e desenvolvimento de distúrbios psiquiátricos em mulheres na época
reprodutiva e durante a gravidez é um fato comum, porém o tratamento neste período é
complexo e exige a tomada de decisões difíceis. Todos os psicofármacos atravessam a
placenta expondo assim o feto a diversos riscos como malformações congênitas, síndromes
perinatais e alterações neurocomportamentais de surgimento tardio ou não (BLAYA et al,
2005).
Deve se destacar que os riscos teratogênicos para o feto exposto intra-útero aos psicotrópicos
não são bem estabelecidos, pois muitos estudos sobre o tema possuem resultados
heterogêneos com metodologia duvidosa como pequeno número amostral e dificuldade em se
comprovar a existência de fatores associados como o uso de álcool e drogas pela gestante.
Adicionalmente, existem situações especificas no que concernem os distúrbios psiquiátricos
em que a interrupção da terapia medicamentosa pela gestante pode levar à piora do seu
quadro, acarretando assim em mais riscos para o feto em comparação com a manutenção da
terapia com psicofármacos, este dilema é a teoria do tratamento que baseia-se na relação
risco-benefício (SANSEVERINO et al, 2001).
A seguir serão descritos os artigos selecionados para a realização deste estudo, os quais
ponderam sobre os efeitos teratogênicos ocasionados pelo uso de antipsicóticos pela gestante
ou puérpera em processo de amamentação, com destaque para a prevalência, etiologia e
avaliação do tratamento tendo como base a relação risco versus beneficio.
ARTIGO 1: BALLONE, GJ. Gravidez e Psicotrópicos – in Psiqweb Psiquiatria Geral,
2002.
Para Ballone, o maior desafio em se tratar transtornos psiquiátricos em gestantes, está no
desconhecimento, comodidade e apreciação pelo “natural” de alguns médicos despreparados,
que preferem não prescrever medicação alguma durante este período, pois não têm suporte
científico para saber informações cruciais como em qual categoria de risco o fármaco a ser
prescrito se encontra, qual a porcentagem deste fármaco que atravessa a barreira placentária
ou em que época gestacional é mais perigosa a administração de medicamentos.
Tanto para médicos despreparados, como para os que estão informados sobre a dinâmica da
farmacologia gestacional, o tratamento com medicação em geral, e em especial a
antipsicótica, traz um enorme dilema. A avaliação neste caso deve ser baseada na análise
cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Para isto, é necessário que ocorra um
intercâmbio na equipe de saúde entre seus membros, juntamente com a gestante e sua família,
a fim de proporcionar o melhor resultado possível para a mãe e seu bebê.
O período gestacional é susceptível a muitas mudanças emocionais vividas pela mulher, com
presença de estresse e ansiedade, por isso o uso de medicação psicotrópica apropriada pode
ser indispensável para o tratamento destes transtornos (MCGRATH, 1999 apud BALLONE,
2002).
Os transtornos emocionais sofridos durante a fase gestacional afetam não só a qualidade de
vida da gestante, do cônjuge, da família e do bebê neste período, como também após o parto.
Deve se avaliar o risco de sofrimento da mãe portadora de algum transtorno psiquiátrico
simultâneo a gravidez e a possibilidade deste transtorno repercutir sobre a saúde do feto,
podendo a mãe causar algum prejuízo a este ou posteriormente à criança por violência ou
omissão de cuidados.
Sob o ponto de vista biológico, a esquizofrenia, por exemplo, quando bem tratada não é
contra-indicação para gravidez, porém tanto a mãe como seu filho são pacientes de alto risco
psicossocial. Por este motivo, a gravidez nestas condições é pouco recomendada considerando
o duplo risco, tanto para a mãe como para o filho, e a atuação conjunta de fatores biológicos,
psicossociais e genéticos atuando sobre esta. Outro fator de risco que se deve considerar é a
transmissão genética da doença para os descendentes, podendo estes manifestar sinais da
doença durante a infância, mas geralmente estes sinais aparecem nos indivíduos depois dos
quinze anos de idade. Para enfrentar todos estes riscos, a psiquiatria deve estar preparada, pois
não é um fato raro a paciente esquizofrênica engravidar sem planejamento.
O uso de antipsicóticos de baixa potência pode causar icterícia, movimentos extrapiramidais,
hiper e hiporreflexia no recém nascido. Já os de alta potência estão relacionados,
especialmente durante a sexta e a décima semana de gestação, à ocorrência de malformações
neonatais. Como existe um risco aumentado de morte fetal em pacientes que interrompem o
uso de antipsicóticos, deve-se avaliar o risco da suspensão medicamentosa nestes casos.
Além das alterações psíquicas advindas da gravidez, a gestante portadora de esquizofrenia
enfrenta riscos ligados aos efeitos secundários dos antipsicóticos quando usados
principalmente durante o primeiro trimestre. Quando utilizados no final da gravidez, o filho
pode apresentar depois do nascimento efeitos colaterais, como por exemplo, dificuldades na
sucção da mama, taquipnéia, taquicardia, irritabilidade, tremores, sudorese aumentada e
retenção urinária. Outro fator de risco é o aumento das probabilidades de complicações de
parto, incluindo-se períodos mais curtos de gestação e baixo peso no recém nascido. Porém,
estes riscos são considerados pelo autor como de menor gravidade. Para este, os riscos
maiores são a deficiência da atenção materna destinada ao filho e a transmissão genética do
transtorno.
O autor destaca que do ponto de vista científico, por se conhecer o modo como o transtorno
afeta a gestante, seus filhos e familiares; seria ideal a adoção de método anticonceptivo
constante ou definitivo. Porém, do ponto de vista ético, não se pode proibir que pacientes
psicóticas engravidem. No caso de uma gravidez em uma mulher portadora de distúrbio
mental como a esquizofrenia, as atenções pré-natais devem ser redobradas, com o uso mínimo
de medicamentos necessários para manter a paciente for a dos estados de crise. Se a
administração de medicação durante o primeiro trimestre for indispensável, recomenda-se o
uso de haloperidol ou trifluoperazina por serem considerados seguros na gravidez e lactação.
ARTIGO 2: SOARES, P.J. Uso de Medicação Psiquiátrica na Gravidez, in Psychiatry On-
line Brazil, 2003.
Para Soares, os transtornos psiquiátricos graves originam uma série de riscos para gestante e
seu feto, sendo estes proporcionais à intensidade dos sintomas e ao descontrole
comportamental próprio do transtorno mental. Os efeitos maléficos resultantes incluem a
recusa a cuidados pré-natais, falta de capacidade mental para seguir as orientações médicas,
desnutrição, abuso e dependência de álcool e drogas, tabagismo, aumento do risco de suicídio
pela mãe e auto-indução do parto; sendo assim relativamente previsíveis os riscos a que estas
pacientes estão expostas, exigindo da equipe de saúde conhecimento para manejar o
tratamento destes casos.
A psicose puerperal, afetada em mulheres portadoras de transtorno bipolar e esquizofrenia, ou
até naquelas sem história prévia de transtornos mentais, tem prevalência de 0,1 a 0,2%, e é
mais grave quando comparada com outros sintomas depressivos ocorridos durante a gravidez
e com a depressão pós-parto, por exemplo, com seus riscos podendo prolonga-se até por
vários meses. Tem um início rápido, aparecendo nos primeiros dias até a segunda e terceira
semanas após o parto e proporciona na maioria dos casos um prejuízo funcional para a
mulher, indicando um risco aumentado para suicídio ou infanticídio. Nestes casos, muitas
vezes torna-se necessário a internação hospitalar, mesmo que involuntária.
Existe uma evidência de um maior risco da ocorrência, recorrência ou exacerbação de
transtornos psiquiátricos em mulheres durante o período reprodutivo, podendo estes ocorrer
ou piorar durante a gravidez. Alguns estudos e relatos de casos reforçam este fato,
especialmente relacionado às gestantes que interrompem a medicação.
As drogas antipsicóticas, também chamadas de neurolépticos, atravessam a barreira
placentária com facilidade alcançando níveis abundantes tanto no feto como no liquido
amniótico.
As drogas do grupo das fenotiazinas (antipsicóticos de baixa potência) não estão claramente
evidenciadas como teratogênicos, embora haja um estudo que sugira a maior incidência de
malformações congênitas no grupo de pacientes gestantes tratadas com estes fármacos. O
autor destaca que a maioria dos estudiosos considera as fenotiazinas como seguras para serem
usadas durante a gestação se usadas em doses baixas. Sendo o seu uso em longo prazo
relacionado a ocorrência de um quadro neonatal prolongado, porém reversível, de sinais
extrapiramidais, caracterizado mais especificamente por acatisia. E também pode ocorrer
síndrome de abstinência após o nascimento de curta duração.
No grupo das butirofenonas (antipsicóticos de alta potência), a mais estudada é o haloperidol,
e apesar de houver um relato de acatisia neonatal reversível ocasionado pelo uso prolongado
durante a gestação, este grupo não é relacionado a um aumento da taxa de malformações
congênitas, nem outro tipo de complicação durante a gestação, seja no tratamento da
hiperêmese gravídica seja no tratamento de quadros psicóticos, porém é recomendado que se
interrompa ou diminua sua dose uma semana antes do parto para evitar o acontecimento de
efeitos adversos no neonato.
Em outros grupos de antipsicóticos há um número reduzido de estudos epidemiológicos e de
casos, portanto a melhor conduta é evitar o uso dos neurolépticos durante a gestação,
principalmente no primeiro trimestre. Porém deve-se ressaltar que em mães psicóticas há um
maior risco de morte fetal em relação ao pequeno risco teratogênico desta classe. Neste caso,
é importante avaliar cuidadosamente a manutenção da medicação na gravidez em doses
mínimas durante o menor tempo possível. O uso de preparações de depósito deve ser evitado
pelo risco aumentado de ocorrência de efeitos tóxico no neonato.
ARTIGO 3: VALADARES, G. C. Uso de Psicofármacos na Gravidez e no Pós-Parto.
Associação Brasileira de Psiquiatria, Boletim científico, edição 6, 2006.
Para a autora do artigo, deve-se considerar que a mulher passa por mudanças significativas em
diversos períodos da vida, incluindo a gestação, decorrentes de modificações físicas e
hormonais deste período. As teorias etiológicas sugerem uma vulnerabilidade feminina às
oscilações hormonais acentuando a sensibilidade a estressares fisiológicos, ambientais e
psicológicos vividos.
O tratamento das gestantes portadoras de distúrbios psiquiátricos envolve intervenções mais
conservadoras como orientação, educação individual ou em grupo, apoio nos cuidados pré-
natais, abordagem psicoterápica e até o uso de psicofármacos nos casos mais severos,
avaliando juntamente com a gestante e sua família, os riscos do tratamento medicamentoso
sobre os riscos da própria doença tanto para mãe como para o feto.
O tratamento com psicofármacos deve ser evitado nas doze primeiras semanas, mas se seu
uso for necessário, as doses precisam ser diminuídas a valores mínimos e com posologia
adaptada às necessidades da paciente para o controle dos sintomas, permitindo que esta dê
inicio ou continue com os cuidados pessoais e de pré-natal. A descontinuação do tratamento
com psicotrópicos pela gestante em uso decorrente de uma doença psiquiátrica ativa deve ser
avaliada sobre os riscos de tratar versus o risco de deixar que a doença evolua para quadros
mais graves, inclusive no período pós-parto.
Segundo o artigo, o uso de antipsicóticos atípicos (mais recentes) ainda não foi
suficientemente estudado, restringindo a relatos de casos na literatura científica. A conduta
mais adequada para o tratamento das desordens do humor no final da gestação ou no
puerpério é a prevenção da ocorrência de distúrbios agudos antes como depois do parto. A
necessidade do uso de fármacos no pós-parto deve ser avaliada considerando fatores como
diminuição da auto-estima, autoconfiança materna e prejuízo potencial para a relação mãe e
filho, para determinar se a potencialidade dos riscos do tratamento farmacológico sobre o feto
ultrapassa ou não os riscos de um distúrbio psiquiátrico materno não tratado.
A psicose pós-parto com início agudo é muito mais severa que a depressão ocorrida neste
mesmo período, por exemplo. Devido ao risco para ambos, mãe e filho, o cuidado psiquiátrico
é extremamente necessário, por vezes em ambiente hospitalar com uso potente e em doses
elevadas de antipsicóticos, estabilizadores do humor e ou antidepressivos. Em alguns casos
usa-se até a eletroconvulsoterapia (ECT).
Contudo, as informações sobre o uso dos psicotrópicos em geral, têm aumentado, o que gera
uma maior confiança na hora da prescrição de psicofármacos à estas mulheres. No entanto, a
decisão sobre o uso destes fármacos deve ser uma decisão avaliada cuidadosamente e
discutida em conjunto com a gestante e sua família, pois tem-se que avaliar se o uso irá trazer
mais benefícios do que riscos para ambos.
ARTIGO 4: BLAYA, C. et al. Diretrizes Para o Uso de Psicofármacos Durante a
Gestação e Lactação. Psicofármacos: Consulta Rápida. Porto Alegre, 2005.
Para Blaya et al, o tratamento de transtornos psiquiátricos na gestação é uma tarefa de difícil
manejo, pois muitas mulheres com transtornos de ordem psiquiátrica somente tomam
conhecimento da gravidez por volta da quarta semana de gestação, no período considerado
crítico para o desenvolvimento fetal com maior probabilidade de malformação fetal por se
tratar da fase de organogênese.
Apesar da morbidade associada às patologias psiquiátricas, existe uma tendência em se evitar
a administração de psicotrópicos neste período especifico, pois todos eles atravessam a
placenta fazendo com que a concentração sérica e fetal se tornem equivalentes.
Pela dificuldade em se fazer estudos controlados com placebos em pacientes grávidas por
questões éticas, a maioria dos dados disponíveis sobre a segurança dos psicofármacos são
obtidos através de relatos de casos, casos controle ou estudos epidemiológicos de coorte
retrospectivos, e cada um destes possuem limitações metodológicas inerentes, pois todos estes
dados contêm variáveis de confusão como estado clínico-nutricional, idade materna, etilismo
ou uso de drogas, tabagismo, toxinas ambientais, história genética de patologias psiquiátricas,
abortos anteriores, idade gestacional durante exposição aos psicofármacos total das
medicações utilizadas.
Em relação ao grupo das fenotiazinas, antipsicóticos de baixa potência, a maioria dos estudos
em relação a estes, não obteve associação com o aumento de malformações congênitas, sendo
os fármacos desta classe considerados seguros em doses baixas, tanto para mãe como para o
feto. Contudo, existe um estudo que relata a ocorrência de crianças expostas a antipsicóticos
no período pré-natal com peso e alturas menores que o esperado para a idade, embora os
estudos a cerca das anormalidades neurocomportamentais não terem encontrado nenhuma
evidência de alterações comportamentais, emocionais ou cognitivas. O aparecimento de
sintomas extrapiramidais como acatisia, tremor, dificuldade de sucção, hipertonia e
movimentos distônicos são relacionados ao uso prolongado em altas doses.
Quando se fala dos antipsicóticos de alta potência, as butirofenonas, só é possível aferir dados
sobre o haloperidol, por ser a medicação deste grupo mais estudada em relação ao uso durante
a gravidez. A maioria dos estudos realizados não o relacionou com a ocorrência de
malformações congênitas em crianças quando estas foram expostas durante o primeiro
trimestre gestacional, tratando-se assim de uma medicação considerada segura e mais usadas
por acarretar menos efeitos colaterais anticolinérgicos, hipotensores e anti-histamínicos.
Quando usado pela gestante em grandes doses e por período prolongado pode ocasionar o
aparecimento de sintomas extrapiramidais no recém nascido, com quadro de hiperatividade,
reflexos tendinosos profundos hiperativos, movimentos anormais e tremores. As alterações
comportamentais não foram encontradas em estudos feitos em humanos.
Concluindo, os autores ressaltam que os antipsicóticos de alta potência são os mais preferíveis
para uso na gestação por ocasionar menos efeitos adversos. Já os antipsicóticos atípicos são
menos estudados e possuem poucos dados referentes à sua administração durante este
período. Os antipsicóticos de depósito devem ser evitados pela gestante a fim de limitar a
exposição do feto à droga.
ARTIGO 5: SCHULER-FACCINI, L. et al.. Manual de Teratogênese. Porto alegre, 2001.
Neste artigo é relatado que a possível associação entre o uso de fármacos na gravidez e o
aparecimento de efeitos adversos no feto ou embrião gera uma série de questionamentos
devido à quantidade reduzida de estudos em animais e principalmente em humanos pela
dificuldade em se investigar a teratogenicidade nestes. Além disso, os estudos que
comprovam ou não a teratogenicidade embrio-fetal em animais não são equivalentes para o
homem e vice-versa, em razão das diferenças genéticas entre as espécies.
A dificuldade em se estudar fármacos em humanos caracteriza-se por motivos éticos em
função de fatores como dificuldade em se averiguar as medicações usadas pela gestante em
estudos de caso-controle e da grande quantidade de mulheres e crianças necessárias para se
comprovar a teratogenicidade ou segurança durante a gestação no caso de estudos
prospectivos ou de coorte.
O tratamento farmacológico com drogas psicoativas dos transtornos psiquiátricos na gestação,
bem como o uso não prescrito destas por tais pacientes, requer um desafio complexo para os
profissionais de saúde que se deparam com tais quadros. A razão disto é a grande
heterogeneidade de estudos disponíveis, sendo a maioria destes com presença de dificuldades
metodológicas como pequenos números amostrais e problema em se isolar os efeitos adversos
embrio-fetais desta classe de potenciais fatores de confusão como uso de álcool e outras
drogas. Sem contar que existem situações especificas dentro da clínica psiquiátrica em que a
interrupção da medicação pela gestante pode acarretar em mais riscos para o feto do que a
manutenção de seu uso.
É comprovado que todas as drogas psicotrópicas atravessam com facilidade a barreira
placentária, por isso é possível a ocorrência de efeitos adversos no feto, que envolvem
malformações, toxicidade neonatal e seqüelas comportamentais a longo prazo. A decisão do
uso de tais drogas deverá ser avaliada tomando-se o cuidado de evitar a exposição durante o
período crítico de desenvolvimento embrio-fetal (entre a terceira e oitava semana), e ser
discutida com a gestante e sua família em conjunto com a equipe de saúde que os assistem,
pois deve-se estabelecer esta decisão no binômio risco-benefício.
Em relação aos antipsicóticos, estes são descritos como causadores de efeitos adversos na
paciente tais como sedação, hipotensão, boca seca, constipação e sintomas extrapiramidais
como acatisia, podendo o recém nascido desenvolver estes sinais de disfunção extrapiramidal
manifestados por tremores, reflexos tendinosos profundos e irritabilidade.
Quando se discute sobre as fenotiazinas (antipsicóticos de baixa potência), deparamos com
resultados heterogêneos dos estudos feitos com animais, ressaltando que foram usadas doses
muito elevadas do que as utilizadas em humanos. Em relação ao homem, não foi encontrada
evidência de teratogenicidade e nem de efeitos deletérios a longo prazo quando estes
antipsicóticos são usados em doses baixas. Já quando são usados em altas doses e por período
prolongado de tempo são responsáveis pelo aparecimento de efeitos desfavoráveis como
sinais extrapiramidais no neonato, quadro este prolongado, porém reversível, caracterizado
mais especificamente por acatisia.
Ao passo em que existem estudos epidemiológicos extensos em humanos comprovando ou
não a segurança em termos de malformações fetais, natimortalidade ou abortamentos da
maioria dos fenotiazínicos, outros antipsicóticos não são beneficiados com estudos
epidemiológicos nem com pequenas séries de casos na literatura, não sendo possível assim
aferir sobre a segurança do uso na gestação de alguns fármacos específicos.
No grupo das butirofenonas (antipsicóticos de alta potência), o fármaco mais estudado é o
haloperidol, tornando-se assim possível somente inferir sobre os efeitos embrio-fetais destes.
Em estudos feitos em animais, o haloperidol evidenciou poder teratogênico e aumento na taxa
de perdas fetais quando foram utilizadas doses muito elevadas em comparação as usadas pelo
homem. Nos seres humanos há relatos de casos escassos com resultados controversos, porém
estes possuem fatores de confusão como o uso de outras drogas. Os estudos realizados na área
não evidenciaram o haloperidol causador de efeitos teratogênicos em fetos expostos intra-
útero.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da vasta bibliografia sobre o assunto, existem diversos psicofármacos que não
receberam a atenção devida e por isso as informações sobre estes ainda são vagas ou
controversas. Isso torna a decisão sobre o tratamento farmacológico para controle ou
prevenção dos sintomas decorrentes de distúrbios psiquiátricos um desafio complexo para
toda a equipe de saúde que assiste a gestante e sua família.
Como relata Ballone (2001), a atitude de se evitar completamente a administração de
psicofármacos na gravidez deve-se a uma comodidade e desconhecimento sobre a
farmacologia na gestação pela maioria dos profissionais que prescrevem medicamentos a
estas.
Estes dados evidenciam o fato de que é necessário não só a execução de novos estudos por
pesquisadores, como também o maior interesse dos profissionais da área de estarem a par do
assunto e sempre atualizados para atuar na assistência de forma satisfatória.
Todos os autores estudados concordam sobre o fato de que a administração de psicofármacos
durante a gravidez é uma decisão complicada que exige a avaliação criteriosa dos efeitos
adversos dos medicamentos, e dos malefícios para a gestante e o concepto, decorrentes da
patologia psiquiátrica apresentada pela mulher neste período. Decisão esta que deve ser
tomada em conjunto com a equipe de saúde e a gestante e sua família.
Segundo Valadares et al (2006), as estratégias de tratamento partem de intervenções mais
conservadoras como orientação e educação, suporte nos cuidados pré e pós natais e
abordagens psicoterápicas, até o uso de psicofármacos em caso de quadros severos.
Em casos de distúrbios mentais mais graves, após avaliação por profissionais de saúde e com
o consentimento da família, deve-se fazer o uso de antipsicóticos com posologias menores e
por períodos mais curtos a fim de se evitar ou controlar o aparecimento de crises nestas
pacientes, como recomendam os autores dos artigos.
De acordo com a maioria dos autores pesquisados, existe o risco de ocorrência, recorrência ou
exacerbação de distúrbios psiquiátricos na gravidez especialmente em relação às mulheres que
abandonam o tratamento medicamentoso, devendo-se então fazer uma avaliação quanto a
possibilidade ou não de se interromper o uso dos psicofármacos nestas pacientes.
A gravidez é um momento de mudança para a mulher. Fatores estressantes internos como
alterações fisiológicas e psicológicas da gestação aliadas a perturbações ambientais podem
propiciar o aparecimento ou piora do quadro psiquiátrico neste período.
Todos os autores referem os antipsicóticos como responsáveis pelo aparecimento de efeitos
extrapiramidais no neonato quando usados em altas doses pela gestante. Porém Ballone
(2001), aponta os antipsicóticos como responsáveis por causar, além dos efeitos colaterais
como distúrbios extrapiramidais, quadro de icterícia e maior risco de complicações no parto
quando usados no final da gravidez, como períodos mais curtos de gestação e baixo peso do
recém nascido.
Ainda segundo Ballone (20010, os antipsicóticos de alta potência, as butirofenonas, são
apontadas como causadoras de malformações neonatais. O fármaco mais estudado deste
grupo é o haloperidol, é considerado seguro para uso na gestação e menos causador de efeitos
adversos, porém é importante destacar que deve-se interromper ou diminuir a dose uma
semana antes do parto para evitar que ocorra efeitos adversos no neonato.
A prioridade é o bem estar mental da mulher portada de distúrbio mental durante a gravidez
para que esta possa não só ter uma vida saudável como também ter condições de proporcionar
a segurança do concepto na gravidez e posteriormente da criança. Desse modo, após uma
avaliação adequada, o uso de antipsicóticos neste período deve ser feita de modo racional.
A maioria dos autores concordam com o fato de que existem poucos estudos e relatos de
casos com resultados nem sempre confiáveis referentes ao uso dos antipsicóticos na gravidez,
principalmente em relação aos antipsicóticos mais recentes, o que acaba se tornando um
motivo para contra-indicar a maioria dos psicofármacos desta classe durante este período
específico.
Pode-se concluir que a conduta do tratamento farmacológico, caso necessário, deverá ser
baseada no uso de psicofármacos dando-se preferência para os mais estudados e com maior
evidência de segurança, e com a elaboração de um plano individual para cada paciente,
avaliando-a como um todo, tratando do distúrbio psiquiátrico e do bem estar materno e fetal.
Os estudos dos efeitos teratogênicos no homem só foram concretizados depois da tragédia da
talidomida que gerou inúmeras crianças com malformações em seus membros. Apesar da
enorme quantidade de dados disponíveis sobre o assunto, para muitos fármacos,
especialmente os mais novos como os antipsicóticos atípicos, não existem estudos que
comprovem ou não sua segurança na gravidez. Sem falar que nos estudos realizados,
inúmeros apresentam erros metodológicos que não conferem a estes credibilidade e confiança
para serem usados como referência no tratamento de gestantes portadoras de transtornos
psiquiátricos.
Quando se trata de pacientes que apresentem algum distúrbio psiquiátrico associado a
gravidez, deve-se ter atenção para algumas considerações. A primeira delas é que existem
etapas do desenvolvimento embrionário que são mais susceptíveis a ocorrência de efeitos
teratogênicos, o que corresponde na espécie humana ao primeiro trimestre, devendo-se assim
evitar a administração de fármacos neste período.
Porém, a recomendação mais pertinente ao se tratar destes pacientes, ou seja, gestante e feto, é
que o mais importante é o bem estar dos dois, mas com prioridade para a saúde mental
materna. Isso se deve ao fato de que a mãe precisa estar em ótimas condições para levar
adiante a gestação e criação deste filho, seguindo à risca as recomendações pré-natais e sem o
risco de causar malefícios a si própria, ao feto ou mais tarde a criança, como omissão de
cuidados, suicídio ou infanticídio.
Para isto, mesmo durante o primeiro trimestre de gravidez, deve-se avaliar se a paciente
necessita ou não de medicação psicotrópica. Se o uso for indispensável, são oferecidas doses
menores e por período menor de tempo, para que a gestante esteja apta a ter uma gestação e
uma vida saudáveis.
A realização deste estudo revelou que existem dados concretos em relação ao uso dos
antipsicóticos na gravidez, mas que também existem outros fármacos que são negligenciados
pelas pesquisas. Isso proporciona a reflexão sobre a necessidade de mais estudos pertinentes
sobre o tema e a investigação dos profissionais de saúde, que muitas vezes são
desconhecedores do assunto, em buscar e se aprofundar sobre a farmacologia na gravidez, o
que conseqüentemente gera uma melhor assistência às mulheres gestantes portadoras de
algum distúrbio psiquiátrico.
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APÊNDICE A - GLOSSÁRIO
Acatisia: impossibilidade de sentar-se (FORTES E PACHECO, 1968, p. 11).
Antipsicóticos: Também denominados neurolépticos. São medicamentos utilizados
principalmente no tratamento de psicoses, para redução ou alivio de sintomas como
delírios e alucinações; eles não curam a doença, mas controlam os sintomas (LOUZÃ, M.
R Dicionário Médico para o Público –Psiquiatria, Internet).
Apatia: estado de indiferença; inatividade; insensibilidade; falta de emoção (FORTES E
PACHECO, 1968, p. 108).
Esquizofrenia: É uma psicose, onde o paciente, sem causas ainda conhecidas e
geralmente iniciando-se por volta dos 15 ao 25 anos de idade, começa a apresentar
sintomas que vão afastando da realidade e acaba por construir um mundo particular,
fantasioso, absurdo, impossível de ser compartilhado com as outras pessoas (IDEM).
Extrapiramidais, Efeitos ou Sintomas: Sintomas, Efeitos ou Síndromes Extrapiramidais são
sinônimos. Significa um estado neurológico normalmente produzido pela Doença de
Parkinson ou, mais comumente, como efeito colateral dos neurolépticos ou antipsicóticos;
substâncias usadas no tratamento da esquizofrenia e outras psicoses (Dicionário de
Neurociências – In Psiqweb, Internet).
Hiperêmese: vômitos excessivos ou incoercíveis. H. gravídica: vômitos incoercíveis da
gravidez (FORTES E PACHECO, 1968, p. 563).
Hipertonia: extrema tensão muscular; rigidez muscular. Contratura de músculo ou grupo de
músculos (FORTES E PACHECO, 1968, p. 568).
Hipotonia: diminuição da tensão, da contração normal de músculo ou grupo muscular
(FORTES E PACHECO, 1968, p. 576).
Icterícia: derrame de bile no sangue, com anemia, pigmentação amarela generalizada da pele,
depósito de bile nos tecidos, adinamia, bradicardia (FORTES E PACHECO, 1968, p. 589).
Letargia: estado de indiferença; sonolência; modorna. Sono artificial provocado por meio de
sugestão (hipnose) ou medicação (narcose) (FORTES E PACHECO, 1968, p. 649).
Opistótono: espasmo do corpo contraído em arco dorsal (FORTES E PACHECO, 1968).
Psicoses: Conceitua-se psicose pelas características dos sintomas que a pessoa apresenta.
Estes sintomas são os delírios, que são crenças errôneas não fundamentadas em
evidências e as alucinações que são percepções também não fundamentadas em
evidências (ELKIS, H. Dicionário Médico para o Público –Psiquiatria, Internet).
Psicotrópico: que exerce ação sedativa ou ativante sobre o sistema nervoso. Droga
psicotrópica é aquela que exerce ação sedativa ou estimulante sobre o sistema nervoso
(FORTES E PACHECO, 1968, p. 937).
