Atlas de Técnicas Avançadas em Cirurgia

Atlas de

Técnicas Avançadas em C

irurgia

Atlas de Técnicas Avançadasem CirurgiaVijay P. Khatri, MBChB, FACS

Khatri

Classificação de arquivo recomendada:CIRURGIA GERAL

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Vijay P. Khatri

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Técnicas Avançadas em Cirurgia

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Capítulo 4 • Excisão de Glândula Submandibular e Dissecção do Triângulo Submandibular 31

Duto submandibular

Gânglio submandibular

Glândula submandibular

Veia facial

Artéria facial

Glândula submandibular com tumor

Ramo da mandíbula

Figura 4-3.

Figura 4-2.

Pneumonectomia Radical

Francesco Leo, MD, PhD e Lorenzo Spaggiari, MD, PhD

I. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL

Indicações

u A pneumonectomia geralmente é necessária em casos de câncer pulmonar de não pequenas células ou carcinoides. A indicação pode ser por comprometimento do brônquio fonte, da artéria ou veia pulmonar, invasão transcissural, metástases para linfonodos interbrônquicos ou do lobo superior em tumores do lobo inferior, ou por combinação das causas acima. A pneumonectomia também pode ser necessária nos tumores primitivos do mediastino (timoma, sarcoma) que infiltram o hilo pulmonar.

u A indicação de pneumonectomia para metástases pulmonares é controversa, e esta decisão deve ser tomada no contexto de uma discussão multidisciplinar.

u A pneumonectomia deve ser considerada como o último recurso nos casos de destruição do parênquima pulmonar por doença benigna (principalmente tuberculose), pois a morbidade e a mortalidade são maiores quando comparadas com a pneumonectomia eletiva para o câncer.

Avaliação Pré-operatória

u Exames importantes no estagiamento pré-operatório são a tomografia computadorizada (TC) do tórax e do abdome superior, a broncoscopia e a tomografia da emissão de pósitrons (pet TC). A relação entre o tumor e os vasos pulmonares pode orientar o tipo de dissecção necessária (Fig. 5-1). A tomografia do crânio é desejável nos candidatos a pneumonectomia com doença clínica no estágio III, mesmo na ausência de sintomas neurológicos.

u A função respiratória é avaliada através da gasometria arterial, espirometria (se possível, com avaliação da capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono [DLCO]) e da cintilografia da perfusão pul-monar. Consideramos a pneumonectomia contraindicada nos pacientes com volume expiratório forçado no primeiro segundo ou DLCO abaixo de 30% do valor previsto. Os testes de esforço são úteis para melho-rar a avaliação do risco em casos duvidosos, pois os pacientes com consumo de oxigênio durante o esforço máximo (VO2max) entre 10 e 15 mL/kg/min são considerados de alto risco, e o risco é proibitivo naqueles com VO2max inferior a 10. O ecocardiograma deve ser feito no pré-operatório de todos os casos, pois a hipertensão pulmonar aumenta drasticamente o risco de complicações.

u É esperado um aumento da mortalidade para a pneumonectomia em pacientes com 70 anos ou mais, e também nos pacientes com história prévia de cardiopatia isquêmica, e quando o pulmão afetado é o mais bem perfundido.

u A quimioterapia no pré-operatório pode aumentar o risco de complicações respiratórias.u Na obtenção do consentimento, os pacientes devem ser informados acerca da mortalidade pós-operató-

ria esperada (5% a 8%) e das possíveis repercussões na qualidade de vida.

II. TÉCNICA CIRÚRGICA

Posição

u O paciente é colocado em decúbito lateral com um coxim na altura da ponta da escápula com o braço abduzido em 90 graus e fixado delicadamente, para evitar tensão no plexo braquial (Fig. 5-2, A).

36

CapÍtULO 5

Capítulo 5 • Pneumonectomia Radical 37

Incisão

u Nosso acesso preferido é a toracotomia lateral pela ausência de danos definitivos na parede torácica. Esta incisão engloba todos os tipos de ressecção pulmonar, como a substituição da veia cava superior (VCS), pneumonectomia em manga, ou ressecção atrial esquerda. Os músculos encontrados durante a toracotomia estão apresentados na Figura 5-2, B.

u A incisão é feita na altura do quinto espaço intercostal, com separação das fibras do músculo serrátil anterior.

Figura 5-1. A posição do tumor na tomografia computadorizada oferece uma previsão do tipo de dissecção necessário na artéria pul-monar. A artéria pulmonar direita pode ser abordada por uma dissecção extrapericárdica (1), intrapericárdica (2), ou no seio de Theile (3). a, Aorta ascendente; b, veia cava superior; c, tronco comum da artéria pulmonar; d, artéria pulmonar direita; e, artéria intermediária; f, aorta descendente.

a cb

de

f

1 2 3

Figura 5-2.

Marcação na bordainferior da escápula

A

B

B A

B

38 Seção II • Dissecção Cervical Modificada

u Nas grandes massas paramediastinais ou quando há comprometimento da confluência da jugular com a subclávia, pode ser utilizada a esternotoracotomia (meia concha) ou a toracotomia anterolateral com-binada com abordagem através do manúbrio.

u A esternotomia pode ser preferível nos tumores do mediastino.

Dissecção Principal

u Antes de iniciar a ressecção, quatro aspectos devem ser considerados durante a operação:s Se não houver diagnóstico pré-operatório, a existência de malignidade deve ser definida.s A suspeita de metástases pleurais deve ser verificada através do exame de congelação.s Deve-se evitar qualquer dano definitivo (nervo frênico, ligadura vascular) até se determinar a possi-

bilidade de ressecção após exploração completa.s Nos casos de câncer pulmonar, a dissecção completa do mediastino deve anteceder a ressecção.

Dissecção Hilar à Direitau A veia pulmonar inferior é circundada após liberação do ligamento pulmonar inferior. O pulmão é

afastado anteriormente, a pleura mediastinal é incisada, e os linfonodos subcarinais são dissecados (Fig. 5-3). Após a ligadura de uma ou mais artérias brônquicas, a parte posterior do brônquio fica exposta.

u Neste momento, o pulmão é afastado posteriormente, e a porção anterior do hilo é dissecada. A porção visível da artéria pulmonar (AP) acima da veia pulmonar superior é o tronco mediastinal (artéria de Boyden) para o lobo superior. A dissecção de todo o tronco da AP direita requer a manobra de Price-Thomas, a secção da extensão pericárdica (Fig. 5-4), que conecta a VCS com o espaço entre o tronco de Boyden e a artéria intermediária, que está por debaixo da veia pulmonar. Após a secção deste ligamento, a VCS é separada do tronco principal da artéria, obtendo-se um espaço adequado para a ligadura.

u Neste momento, a veia superior é circundada e afastada para baixo para facilitar a exposição da artéria, que agora está isolada (com dissecção no plano subadventício e com emprego de uma pinça grande com extremidade romba).

Dissecção do Hilo Esquerdou A primeira parte da dissecção é similar à dissecção na pneumonectomia à direita. Após a divisão dos

ramos pulmonares do nervo vago e de pelo menos uma artéria brônquica, o espaço entre a aorta des-cendente, esôfago e brônquio fonte inferior esquerdo é aberto com exposição da região subcarinal.

u A veia pulmonar superior pode ser reparada antes da artéria, uma vez que o plano anatômico entre elas esteja identificado. A dissecção linfonodal da janela aorto-pulmonar facilita a exposição arterial neste nível. Deve se tomar cuidado para evitar uma lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo, que se localiza nesta região.

u A AP esquerda é mais curta que a artéria direita, o o seu plano subadventício deve ser descoberto ante-riormente (a) para alcançar o espaço atrás da veia superior (afastada para baixo) e posteriormente (b) para alcançar a borda superior do brônquio fonte esquerdo. Estes dois pontos correspondem à entrada e a saída do dissector quando ele dá a volta na porção inferior “as cegas” da artéria. Nesta região deve ser posicionada uma pinça vascular reta para controlar uma lesão acidental da AP durante a dissecção.

Dissecção Intrapericárdicau Quando a extensão tumoral não permite o preparo seguro dos vasos, o pericárdio deve ser aberto; e os

vasos, isolados neste local. O saco pericárdico deve ser aberto na frente da veia pulmonar superior para evitar lesão do nervo frênico.

u Veias pulmonares: a dissecção da veia pulmonar costuma ser fácil, pois estas veias possuem uma grande porção intrapericárdica. Após isolar a veia pulmonar inferior direita, a reflexão que une esta veia com a veia cava inferior deve ser seccionada.

u Artéria pulmonar: A AP direita pode ser isolada no interior do pericárdio em dois pontos diferentes, na face lateral da VCS (que é mais simples), ou no espaço entre a borda medial da VCS e a aorta ascen-dente, no seio de Theile (que é mais trabalhoso). Na primeira situação, após separar a artéria da VCS, um dissector rombo é passado no plano subadventício orientado pelo dedo indicador esquerdo por detrás. No segundo caso, o seio de Theile é exposto com afastamento delicado da VCS e afastamento mais intenso na aorta ascendente. Neste momento, o pericárdio posterior é incisado ao longo da borda superior e inferior da artéria, e o vaso é circundado.

u No lado esquerdo, é comum que apenas a parte inferior da artéria esteja dentro do pericárdio. Após a sua porção extrapericárdica ter sido identificada, o pericárdio é seccionado, e a dissecção continua na parte inferior entre a artéria e o brônquio. Em seguida, passa-se o dissector, e o vaso é circundado. A secção do ligamento arterioso facilita esta manobra.

Ligadura Vascularu O momento da ligadura vascular não tem importância com respeito a derramamento de células neo-

plásicas ou engurgitamento pulmonar. Nos casos convencionais, preferimos iniciar com a veia pulmo-nar inferior, passando para a veia pulmonar superior e, finalmente, para a artéria pulmonar. Para a ligadura, preferimos o uso do grampeador (Endo GIA Universal Roticulador 30-2.5, Autosuture, Norwalk,

Capítulo 11 • Esofagectomia Radical com Linfadenectomia em Dois ou Três Campos 77

Figura 11-1. A, Imagem de TC evidenciando uma configuração topográfica normal do esôfago ao nível do esôfago médio. B, Imagem de TC de um tumor de estadiamento clínico T4. A parede esofágica está claramente espessada e não há nenhum plano adiposo entre o tumor e a parede posterior do tronco do brônquio principal, enquanto um plano gorduroso claro é visível como uma linha escura separando o esôfago e a aorta descendente. C, Imagem de TC de um tumor de estadiamento clínico T4: não há plano adiposo entre o esôfago espessado e os brônquios, bem como entre o tumor e a aorta e a imagem correspondente do tumor ao PET. TC, tomografia computadorizada; PET, tomografia por emissão de pósitrons.

Esôfago

Esôfago

Parede esofágica

Aorta

Aorta

AortaBrônquio principalBrônquio principal

Tumor

A

C

B

Figura 11-2. Paciente com um tumor T2 pela ecoendoscopia. A deglutição de bário (ou esofagografia) revela uma massa polipoide (seta). À TC a parede esofágica está ligeiramente espessada. O PET scan evidencia captação no esôfago médio (seta preta). TC, tomografia computadorizada; PET, tomografia por emissão de pósitrons.

Parede esofágica


Veia ázigos

Pulmão esquerdo

Esôfago

Pleura parietal(borda cortada)

Ducto torácico

Aorta

u O princípio básico da operação consiste em uma ampla ressecção peritumoral em bloco. Esse procedi-mento inclui toda a gordura periesofágica adjacente, a veia ázigos, o ducto torácico e os linfonodos do mediastino posterior e da região subcarinal. A dissecção é iniciada pela ligação de todos os ramos da veia ázigos e dos ramos arteriais para o esôfago vindos da aorta descendente. O ducto torácico também é identificado e removido em bloco (Fig. 11-4). A dissecção prossegue posteriormente atrás do esôfago, em direção ao lado anterior. Um plano de dissecção é feito entre o esôfago e o pericárdio, movendo-se progressivamente na direção cranial até a região da carina, abrangendo em bloco os linfonodos subca-rinais (Fig. 11-5). Ambos os nervos vagais são divididos, e a dissecção prossegue até o ápice torácico. A dissecção linfonodal na janela aortopulmonar e ao longo dos nervos recorrentes é realizada separada-mente e existe um grande cuidado para não danificar esses nervos (Fig. 11-6). Os linfonodos do tronco braquicefálico são os mais altos removidos.

u Inferiormente a dissecção termina no nível do hiato esofágico. As incisões do ligamento frenoesofágico e do peritônio subjacente podem facilitar a dissecção abaixo do diafragma durante a parte abdominal da intervenção. Após o fechamento do tórax, o paciente retorna para a posição supina e é preparado para uma laparotomia e cervicotomia.

Figura 11-4.

Figura 11-5.

Espaço subcarinal


Figura 11-8.

Tumor no esôfago

Tubo gástrico

Artéria gastroepiploicaesquerda

Vasos gástricos curtos

Artéria gástrica esquerda

Artéria gástrica direita

Figura 11-9.

6-7 cm

artéria esplênica e do hilo do baço são removidos separadamente para se obter uma linfadenectomia completa do nível II (Fig. 11-7).

u O estômago agora é tubulizado pela ressecção da curvatura menor, utilizando-se um grampeador linear cortante. A curvatura menor é seccionada de cima para baixo até aproximadamente 3 cm acima do piloro. Geralmente a linha do grampeamento é reforçada por um plano de sutura contínua (Fig. 11-8). Se o comprimento do tubo gástrico for insuficiente, realiza-se uma manobra de Kocher para mobilizar o duodeno e a cabeça do pâncreas.

u No caso de uma linfadenectomia em dois campos, é realizada uma cervicotomia esquerda (Fig. 11-9). O músculo esternocleidomastóideo e os vasos sanguíneos das artérias carótidas são afastados lateral-mente. Após a artéria tireoidiana inferior ser dividida, o esôfago cervical torna-se prontamente visível e geralmente é necessária uma pequena dissecção para completar a mobilização esofágica no pescoço.

u A parte superior do tubo gástrico, que ainda está conectada à extremidade distal da curvatura menor, já seccionada, e o esôfago, são puxados pela incisão cervical até que o tubo gástrico entre no campo operatório. Após a secção do esôfago, é realizada uma anastomose terminolateral, geralmente na parte anterior do tubo gástrico. A anastomose é geralmente realizada em dois planos com sutura contínua: absorvível para o plano interno e não absorvível para o plano externo (Fig. 11-10 e Fig. 11-13).


III. TÉCNICA CIRÚRGICA: ABORDAGEM DO LADO ESQUERDO

u A abordagem torácica esquerda é considerada, por muitos autores, como a abordagem-padrão para o carcinoma do esôfago inferior e da cárdia.

Posição

u O paciente é colocado na posição supina com o lado esquerdo elevado com um coxim para permitir a extensão torácica completa da incisão toracoabdominal.

Incisão

u Nessa operação, a cavidade torácica é penetrada através do sexto espaço intercostal. Após seccionar a margem costal, o diafragma é incisado em sua borda por uma incisão em T invertido; a parte curta do T incisa alguns centímetros da parede abdominal. Esta abordagem permite uma ótima visão direta, tanto do abdome quanto da cavidade torácica através de uma incisão única, possibilitando a realização de um procedimento radical.


u Todo o esôfago torácico pode ser dissecado pelo lado esquerdo. A dissecção do esôfago abaixo do arco aórtico torna necessária apenas a ligadura e a secção das artérias bronquiais abaixo do arco. A mobili-zação prossegue pela dissecção romba atrás do arco aórtico em direção ao ápice da cavidade torácica. A pleura mediastinal acima do arco aórtico é aberta. A linfadenectomia do abdome e do mediastino pos-terior é realizada como descrito anteriormente. Após a secção do esôfago, o tubo gástrico é levado para cima, pelo hiato e por trás pelo arco aórtico. O tubo gástrico é fixado temporariamente no coto esofágico, no ápice da cavidade torácica.

Fechamento

u A incisão é, então, fechada, e o paciente é colocado na posição supina. Após a cervicotomia esquerda o coto esofágico, conectado ao tubo gástrico, é exteriorizado no campo operatório e é realizada uma eso-fagogastrostomia cervical.

IV. ABORDAGENS TÉCNICAS ALTERNATIVAS (PRÓS/CONTRAS) E DICAS

u Utilizar a abordagem do lado direito com a anastomose realizada por uma incisão cervical, conforme descrito, é denominado procedimento de McKeown (ou ressecção em três incisões). Uma técnica alter-nativa consiste em se realizar a anastomose na parte superior do tórax, e é denominada procedimento de Ivor-Lewis (ou ressecção em duas incisões), evitando uma incisão separada no pescoço.

u A esofagogastrostomia pode ser realizada manualmente (Fig. 11-12) ou com dispositivos de grampea-mento cirúrgico. Pode ser usado um grampeador circular cirúrgico, ou especificamente, quando for realizada a anastomose cervical, pode ser usado um grampeador linear, para se obter uma anastomose semimecânica, produzindo um alargamento em forma de V (Fig. 11-13).

Esofagectomia Trans-Hiatal

u Esse método pode ser adequado para os tumores originados a partir da cárdia e da junção esofagogástrica (JEG).

u A operação é iniciada com uma laparotomia mediana; a incisão se estende a partir do processo xifoide até um pouco abaixo do umbigo. Após a mobilização do lobo hepático esquerdo, o hiato esofágico pode ser inspecionado quanto à invasão de órgãos adjacentes. Em sequência, o estômago é mobili-zado. O esôfago é liberado do hiato e, se necessário, pode ser incluída uma margem circundante de diafragma na peça cirúrgica. Em seguida, o tendão central do diafragma esquerdo é incisado, abrindo, deste modo, o mediastino inferior. Os tecidos adiposos periesofágicos das pleuras parietais direita e esquerda e do pericárdio são incluídos na amostra cirúrgica. Esse procedimento pode ser estendido pelo menos até as veias pulmonares inferiores. A parte mais proximal do esôfago (normal), e até agora não mobilizada, é mobilizada bruscamente ou descolada, com a utilização de um dissector de veias, a partir do pescoço. Após completar a dissecção intra-abdominal, é criado um neoesôfago a partir do estômago. Durante esse procedimento são removidos os linfonodos ao longo das artérias gástricas direita e esquerda, da artéria hepática comum abaixo da veia porta e ao longo da artéria esplênica. O tubo gástrico é tra-cionado pelo espaço pré-vertebral até o pescoço, onde é feita uma anastomose esofagogástrica.

84 Seção III • Esôfago

Coto esofágico

Tubo gástrico

Alternativas para o Carcinoma Precoce

u No carcinoma precoce, em especial o tipo T1a do esôfago de Barrett longo, podem ser usadas abordagens menos invasivas, pois no tipo T1a a probabilidade do envolvimento de linfonodos é mínima e, desse modo, não é necessária uma linfadenectomia extensa. Se o segmento de Barrett for menor do que 5 cm, pode ser utilizada a operação de Merendino. Essa operação é feita por uma laparotomia mediana supe-rior e consiste em uma esofagectomia parcial do esôfago inferior com interposição de uma alça jejunal. Ambos os nervos vagais são mantidos intactos.

u Uma outra alternativa, mais adequada ao tratamento do câncer precoce em esôfago de Barrett longo, é a esofagectomia total laparoscópica e toracoscópica e reconstrução com o tubo gástrico. Alguns autores, entretanto, preferem a esofagectomia trans-hiatal com preservação vagal, seguida de interposição de um longo segmento colônico, via mediastino posterior. Estas operações denominadas de minimamente invasivas supostamente resultariam em uma recuperação mais rápida.

V. CUIDADO PÓS-OPERATÓRIO ESPECIAL

u Como na maioria das intervenções torácicas maiores, a extubação precoce é considerada benéfica, pois permite ao paciente retomar o mecanismo de tosse normal, que é responsável pela manutenção de uma via aérea desobstruída. A combinação de tosse eficiente e fisioterapia torácica é de importância primordial na prevenção de infecção pulmonar. Igualmente importante é a cuidadosa monitoração da

Figura 11-12.

Figura 11-13. Anastomose semimecânica: a linha em V indica a linha do grampeamento cirúrgico resultando na ampliação da anas-tomose em forma de V.

Capítulo 23 • Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica 179

Túnel Retrogástricou Uma pinça introduzida no quadrante superior direito é avançada do pilar direito para a esquerda, man-

tendo-se perto do hiato sob visão direta. O instrumento é empurrado até que sua ponta se torne visível na área de dissecção do ligamento frenogástrico (Fig. 23-4).

Figura 23-1.

5-10 mm

5 mm

10 mm

10 mm5 mm

Figura 23-2.

Figura 23-3. Figura 23-4.

Ressecção Gástrica Vertical Laparoscópica com Duodenal Switch

Manish Parikh, MD e Michel Gagner, MD, FRCSC, FACS


u Esofagogastroduodenoscopia para excluir patologia gástrica e duodenal, incluindo infecção por Helico-bacter pylori. Quando H. pylori estiver presente, os pacientes são tratados antes da cirurgia.

u Seriografia gastrointestinal superior, quando o paciente foi submetido a um procedimento bariátrico anterior.

u Liberação médica.u Avaliação psiquiátrica e instrução por nutricionista ou dietista.u Colonoscopia, em pacientes com mais de 50 anos de idade.u Avaliação para apneia obstrutiva do sono (se aplicável). u Dieta de líquido claro na véspera da cirurgia.


Posição

u Uma mesa Alphastar (Maquet, Rastatt, Germany) com suportes de placa para os pés é utilizada.u Uma posição francesa, com as pernas separadas é utilizada, com as pernas abduzidas, mas não flexio-

nadas e devidamente protegidas.u O cirurgião situa-se entre as pernas do paciente, o primeiro assistente (retrator do fígado e operador da

câmera) fica no lado direito do paciente, e o segundo assistente, no lado esquerdo.

Incisão (Colocação do Trocarte)

u São sete trocartes no total (Fig. 24-1):s Um trocarte de 10 mm no umbigo (nós preferimos a técnica aberta para entrar na cavidade perito-

neal); laparoscopia para diagnóstico é então realizada com laparoscópio de 10 mm, com 30 graus.s Três trocartes de 10-12 mm — um na posição paramediana epigástrica esquerda para o sistema óptico

e um na posição subcostal direita na linha hemiclavicular (retração do fígado) e um na posição subxifoide.

s Dois trocartes de 10-15 mm — um na linha hemiclavicular esquerda, quatro dedos de largura inferior à margem costal e um na linha hemiclavicular direita, imediatamente superior ao umbigo.

s Uma porta de 5 mm na linha lateral axilar anterior esquerda ao trocarte. u Um segundo insuflador é anexado para facilitar a manutenção do pneumoperitônio (15 mm Hg de

dióxido de carbono).

182

CAPÍTULO 24

Capítulo 24 • Ressecção Gástrica Vertical Laparoscópica com Duodenal Switch 183

Figura 24-1.

10-12 mm

5 mm10-15 mm

10 mm

10-15 mm10-12 mm

10-12 mm

MonitorMonitor


u Nós preferimos começar com a gastrectomia vertical em vez da ileoileostomia distal, porque, às vezes, os pacientes não podem tolerar o pneumoperitônio e pode ser necessário um procedimento abreviado. Nestes casos, a realização de apenas uma gastrectomia constitui um procedimento eficaz e abreviado, sem comprometer o paciente. Alguns meses mais tarde (depois de uma perda de peso significativa), o paciente pode retornar para a conclusão do duodenal switch.

Gastrectomia Verticalu O paciente é colocado na posição de Trendelenburg reversa íngreme, e a mesa é inclinada para o lado

direito e para baixo para otimizar a visualização da junção gastroesofágica.u O laparoscópio é colocado através do trocarte paramediano epigástrico esquerdo de 10 mm. Quando o

estômago estiver distendido, o anestesista deve colocar uma sonda orogástrica para descomprimir o estômago; esta sonda deve ser removida logo que a descompressão do estômago seja realizada para impedir qualquer problema durante o grampeamento subsequente.

u Um afastador de fígado de 10 mm (afastador do tipo “em leque”) é colocado no portal subcostal direito para retrair anteriormente o fígado e expor todo o estômago e a junção gastroesofágica. As portas de trabalho do cirurgião são o trocarte subxifoide e o trocarte subcostal esquerdo. O segundo assistente retrai o omento lateralmente com uma pinça intestinal através do trocarte lateral esquerdo de 5 mm.

u A dissecção começa ao longo da curvatura maior distal pela divisão dos ramos da artéria gastroepi-ploica, próximo da parede gástrica, com o bisturi ultrassônico. A curvatura maior é desvascularizada desta forma proximal ao nível do pilar esquerdo (incluindo a divisão dos vasos gástricos curtos, Fig. 24-2, A). A pinça do segundo assistente é, em geral, reposicionada superiormente para maximizar a

Capítulo 24 • Ressecção Gástrica Vertical Laparoscópica com Duodenal Switch 187

u O íleo é seccionado com um grampeador linear de 2,5 mm (45 mm de comprimento são suficientes), reforçado com Seamguard Bioabsorbable (via trocarte hemiclavicular esquerdo). O bisturi ultrassônico é utilizado para dividir mais 1 a 2 cm de mesentério entre as duas extremidades do intestino. Dividir mais do que 1 a 2 cm do mesentério é desnecessário e coloca a anastomose em risco de se tornar isquêmica.

u A pinça permanece no intestino distal (com a fita umbilical) para manter a orientação adequada. A linha de grampo e o material de suporte são completamente retirados do íleo distal para permitir a entrada do grampeador circular de 21 mm. A fita umbilical é removida a seguir. Cuidados devem ser tomados para assegurar que não há torção do mesentério ou erros de identificação das alças intestinais, percorrendo o intestino novamente a partir da válvula ileocecal proximalmente até o íleo seccionado (e aberto).

Anastomose Duodenoilealu Uma sutura está ligada ao perfurador do CEEA 21 para facilitar a recuperação. O CEEA21 é preso a uma

capa plástica de câmera (para proteção da ferida) com uma Steri-Strip e é introduzido no local pelo trocarte hemiclavicular direito.

u Três pinças são utilizadas para triangular a extremidade aberta do íleo: duas são colocadas na posição de 2 e 10 horas, e a terceira pinça na posição de seis horas, ao lado do mesentério.

u O grampeador é manobrado suavemente na enterotomia ileal distal e é levado em direção cefálica em sentido horário para o coto duodenal contendo a bigorna. As duas primeiras pinças são removidas. A pinça na posição de seis horas permanece no lugar para evitar que o grampeador saia do intestino. É fundamental que o íleo seja trazido para o duodeno (e não vice-versa) com pouca ou nenhuma tensão. O omento necessita ser dividido para facilitar este processo, como descrito anteriormente.

u O primeiro assistente movimenta-se entre as pernas do paciente, e o cirurgião permanece no lado esquerdo do paciente (o segundo assistente fica do lado direito do paciente retraindo o fígado anteriormente).

u O perfurador de plástico branco é avançado através da parede antimesentérica do íleo aproximada-mente de 6 a 7 cm distal à abertura do íleo. O perfurador é removido segurando o fio de sutura ligado ao mesmo . A bigorna (no duodeno) é, em seguida, unida com o grampeador. É importante que não haja tecido entre o íleo e o duodeno, e nenhuma compressão da parede do intestino (o que pode criar uma obstrução mais tarde).

u O grampeador é disparado e uma anastomose terminolateral é criada. O CEEA 21 não é um grampeador com a ponta virada, portanto de duas a três rotações dele são necessárias em conjunto com a contratra-ção do antro para puxar o CEEA através da anastomose.

u Em seguida, a Steri-Strip que prende o protetor de ferida é removido, e o CEEA também é removido, enquanto avança o protetor de ferida sobre a ponta do grampeador para evitar que este entre em contato com a ferida.

u O cirurgião volta à sua posição entre as pernas do paciente, e o primeiro assistente retorna para o lado direito. O trocarte hemiclavicular direito é reinserido.

u A alça ileal aberta é inspecionada para sangramento. Qualquer secreção procedente da enterotomia pode indicar um sangramento da duodenoileostomia e deve ser avaliada. Quando não houver sangramento da alça aberta, um grampeador linear de 2,5 mm (45 mm de comprimento) reforçado com Bioabsorbable Seamguard (através do trocarte subxifoide ou hemiclavicular esquerdo) é utilizado para seccionar a alça cega. As pontas do grampeador devem estar no mesentério ileal para assegurar que o íleo aberto foi completamente fechado (de outro modo, pode ocorrer fístula para dentro do mesentério). A peça é extraída do local pelo trocarte hemiclavicular direito.

u A linha de grampos da duodenoileostomia (incluindo os cantos superior e inferior) é reforçada com uma sutura contínua Maxon 3-0. Nós preferimos suturas absorvíveis monofilamentares, pois as suturas per-manentes (p. ex., suturas de fios de seda) são associadas com úlceras marginais e estenoses . Uma manobra útil para proporcionar uma exposição adequada do canto superior (onde as fístulas são mais propensas de ocorrer) é a colocação, pelo segundo assistente, da pinça de apreensão no antro e a sua retração para o quadrante inferior esquerdo do paciente para puxar a anastomose em direção à linha média. Para facilitar a exposição da face posterior da linha de grampos, o segundo assistente deve segurar o antro posterior e delicadamente retraí-lo em direção ao ombro direito do paciente.

u Em seguida, o anestesista insere um catéter orogástrico 18 Fr imediatamente proximal à anastomose e depois instila cerca de 120 mL de azul de metileno misturado com solução salina com uma seringa Tumi. Simultaneamente, o cirurgião pinça o íleo distal à duodenoileostomia. A área ao redor da anastomose é irrigada com solução salina para ajudar a identificar qualquer azul de metileno. Uma vez que o teste foi completado e nenhuma fuga foi diagnosticada, o remanescente gástrico é completamente aspirado e o catéter orogástrico é removido.

Ileoileostomia Distalu O cirurgião e o primeiro assistente retornam para o lado esquerdo do paciente, e o laparoscópio é colo-

cado através do trocarte epigástrico esquerdo em posição paramediana. A mesa é inclinada para o lado esquerdo e para baixo, e o paciente é colocado em ligeira posição de Trendelenburg.

u O cirurgião utiliza uma pinça intestinal de 5 mm no portal subxifoide e umbilical para conduzir o tubo alimentar de distalmente à duodenoileostomia para o nível dos grampos colocados anteriormente no mesentério ileal (a 100 cm proximal à válvula ileocecal).

u Nós preferimos a técnica de grampo triplo “M”, que é uma anastomose completamente grampeada, que proporciona uma grande anastomose patente, evitando o risco de estreitamento do lúmen do intestino, durante o fechamento da enterotomia (Fig. 24-5). Os clipes no mesentério ileal são removidos.

Capítulo 29 • Pancreatectomia Distal Subtotal com e sem Preservação Esplênica 221

Figura 29-2.

Figura 29-3.

Pancreatectomia Distal com Preservação Esplênicau Quando é realizada a pancreatectomia distal com preservação do baço, temos duas alternativas: manu-

tenção do baço com ou sem a preservação dos vasos esplênicos.u Nessa última técnica, após a divisão do omento gastrocólico, a artéria esplênica é ligada e seccio-

nada (Fig. 29-3).u A face posterior do corpo e da cauda do pâncreas é removida do retroperitônio até o hilo esplênico ser

claramente identificado.

222 Seção V • Pâncreas

u Um grampeador linear de 60 mm é colocado entre a extremidade distal da cauda do pâncreas e o hilo esplênico (incluindo a entrada dos vasos gástricos curtos e os vasos gastroepiploicos esquerdos). O baço permanece vascularizado somente por esses vasos (Fig. 29-3).

u O corpo e a cauda do pâncreas são movimentados para a direita do paciente. A veia esplênica é identi-ficada, ligada e dividida em sua junção com o eixo venoso mesentérico portal (Fig. 29-3).

u A transecção do pâncreas é realizada como descrito anteriormente (Fig. 29-2).u Na técnica da pancreatectomia distal com preservação esplênica e manutenção dos vasos esplênicos, a

dissecção das bordas superior e inferior do pâncreas é realizada como previamente descrito, para iden-tificar a artéria esplênica que emerge do tronco celíaco e a junção entre a veia esplênica e a veia mesen-térica superior.

u Um túnel atrás do istmo do pâncreas é criado entre os vasos esplênicos e a parede posterior do pân-creas para permitir a transecção do colo do pâncreas com a utilização de um grampeador de 30 mm.

u A artéria esplênica e a veia esplênica são cuidadosamente dissecadas desde a face posterior do pâncreas até que o hilo esplênico seja alcançado. Grande parte deste processo pode ser realizada por dissecção romba, mas existem vasos pequenos entre o pâncreas e os vasos esplênicos que precisam ser identifica-dos, a seguir coagulados ou ligados e seccionados.

u Um grampeador linear de 30 mm dividirá as aderências vasculares entre a cauda do pâncreas e o hilo esplênico.

Fechamento

u Uma incisão na linha média é fechada por aproximação da linha alba com sutura de monofilamento 1-0. Uma incisão subcostal bilateral é fechada em camadas pela aproximação dos músculos da parede abdominal anterior com sutura de monofilamento 1-0.

III. TÉCNICA CIRÚRGICA: CIRURGIA LAPAROSCÓPICA

Posição

u Utilizando nossa abordagem, o paciente é colocado em decúbito lateral médio com o lado esquerdo para cima. O cirurgião e o assistente ficam do lado esquerdo do paciente, e o auxiliar com a câmera e a ins-trumentadora do centro cirúrgico ficam do lado oposto.

Colocação do Trocarte

u Quatro trocares de 10 a 12 mm são inseridos na parede abdominal 3 a 4 cm acima do umbigo, na área do xifoide, subcostal sobre a linha axilar média e subcostal à linha clavicular média.

u Dois monitores são utilizados. O pneumoperitôneo com CO2 é utilizado. A pressão abdominal é moni-torada e mantida em 14 mmHg. Usa-se um laparoscópio de 30 graus. O fígado é explorado visualmente e por ultrassonografia laparoscópica (sonda de 7,5 MHz, 10 mm de diâmetro, B-K Medical, Gentolfe, Dinamarca).


Pancreatectomia Distal com Preservação Esplênica e Preservação dos Vasos Esplênicosu O primeiro passo é começar a secção do ligamento esplenorrenal e a dissecção da fáscia subjacente

lateral ao baço. O ligamento esplenocólico é dividido por um bisturi harmônico ou dispositivo Liga-Sure®. O ângulo esplênico do cólon é mobilizado para baixo. O omento gastrocólico é amplamente aberto ao nível dos vasos mesentéricos e, em seguida, são visualizados o corpo e a cauda do pâncreas. A face anterior do pâncreas é exposta pela secção das aderências entre as superfícies posteriores do estômago e do pâncreas. Deve-se tomar cuidado para preservar os vasos gástricos curtos e os gastroepiploicos esquerdos.

u A borda inferior do pâncreas é dissecada, e o corpo e a cauda do pâncreas são completamente destacados do retroperitônio. Essa mobilização do pâncreas distal permite a visualização da parede posterior da glândula, onde a veia esplênica é facilmente identificada (Fig. 29-4). A veia esplênica é afastada da parede pancreática posterior por uma dissecção romba cuidadosa. A ampliação visual através do lapa-roscópio permite um excelente controle de pequenas veias pancreáticas, que são coaguladas utilizando o LigaSure® ou o bisturi harmônico, ou submetidas a clipagem com clipes de titânio. Um túnel é criado entre a veia esplênica e o pâncreas. A artéria esplênica é identificada através desse espaço por meio de uma cuidadosa dissecção romba com um dissector curvo.

u A seguir, o pâncreas é seccionado com um grampeador linear endoscópico de 60 mm (Fig. 29-5). Geral-mente, são necessárias duas aplicações do grampeador.

Capítulo 29 • Pancreatectomia Distal Subtotal com e sem Preservação Esplênica 223

u A cauda do pâncreas é acessada e tracionada anteriormente com uma pinça de 5 mm e aplica-se tração para expor os pequenos ramos da artéria e da veia esplênica, as quais são coaguladas utilizando o Liga-Sure (Fig. 29-5). O dissector prossegue lateralmente até o atingir o hilo esplênico. A área vascular conec-tada à extremidade da cauda do pâncreas e ao baço é transectada com um grampeador linear endoscópico de 60 mm (Endo GIA). Outra opção é preservar o baço, onde os pequenos vasos que conectam a cauda do pâncreas ao vaso esplênico são expostos e, a seguir, ligados e coagulados (Fig. 29-6).

Figura 29-4.

Figura 29-5.

Capítulo 41 • Segmentectomias Hepáticas 305

Figura 41-1.

Figura 41-2.

A

B

Capítulo 41 • Segmentectomias Hepáticas 307

Definição da Estratégia Cirúrgicau A estratégia cirúrgica apropriada é definida com base nos achados da USIO no que diz respeito à relação

entre o tumor e os ramos portais e VHs. As relações e as estratégias cirúrgicas relacionadas são classifi-cadas da maneira a seguir:s Ramo portal (tipo A) ou VH (tipo 1) em contato com o carcinoma hepatocelular (CHC) encapsulado

sem descontinuidade da parede do vaso na USIO: a ressecção vascular não está associada; apenas a enucleação no nível do contato vascular é realizada (Fig. 41-6, A).

Figura 41-4. O pedículo portal (PP) e a veia hepática (VH) apre-sentam diferentes espessuras de parede na ultrassonografia intraope-ratória. Além disso, o PP é representado por pelo menos dois buracos, que representam a artéria e a veia porta, ou três, quando inclui-se o duto biliar — sempre para os ramos de primeira e segunda ordens, e quando dilatados nos casos de PPs mais periféricos, como aqueles mostrados na figura.

PP

PP

VH

VH

Figura 41-5. A veia hepática (VH) possui uma parede espessa nos fígados cirróticos na ultrassonografia intraoperatória.

VH

Figura 41-6. A, Esse paciente apresenta um carcinoma hepatocelular (HCC, na figura) localizado na porção paracaval do segmento I em contato com a veia porta direita (VPD, na figura), não havendo sinal na ultrassonografia intraoperatória (USIO) com infiltração direta; as setas indicam o contato com a parede do vaso (linha hiperecogênica), que aparece intacta. A operação consiste em uma segmentectomia do segmento I. P5-8, Ramo portal para os segmentos V e VIII. B, Metástase no fígado de câncer colorretal (MTX) na USIO mostrando seu contato, sem invasão (setas) com a parede da veia hepática média (VHM) próxima à sua confluência com a veia cava inferior. A cirurgia consiste em uma segmentectomia do segmento IV superior e do segmento VIII, o que inclui a ressecção da MHV. C, Imagem da USIO de uma metástase no fígado de câncer colorretal (MTX) inva-dindo a parede (setas) da veia hepática direita (VHD) próximo à sua confluência com a veia cava inferior (VCI). A cirurgia consiste em segmentec-tomia dos segmentos VII e VIII, o que inclui a ressecção da VHD.

314 Seção VII • Hepatobiliar

Compressão do Ramo Portal

u As ressecções subsegmentares são viáveis sem o clampeamento da artéria hepática e a punção dos ramos portais que os alimentam. Uma vez que tal ramo portal tenha sido identificado pela USIO, ele é compri-mido utilizando-se a sonda da USIO em um lado do lobo do fígado e o dedo no lado oposto (Figs. 41-13 e 41-14). Nessa direção, é possível induzir uma isquemia transitória da porção subsegmentar do fígado distal ao sítio de compressão. Essa porção pode ser marcada com o eletrocauterizador; a compressão é, então, liberada, e a subsegmentectomia é realizada (Fig. 41-15). Essa técnica é simples, rápida, não inva-siva e reversível. Além disso, a possibilidade de modificar o sítio da compressão e, dessa forma, o volume ressecado permite que a ressecção seja dimensionada de acordo com as características do tumor e o estado do fígado em questão. Junto com as segmentectomias da seção IV, essa cirurgia representa uma alternativa à técnica de punção, que é menos reprodutível que esses dois últimos métodos.

u A USIO permite seguir o plano de dissecção em tempo real, mantendo-o constante em relação à extre-midade do tumor e modificando sua direção, caso seja necessário. Isso acontece porque é possível visu-alizar o plano de dissecção na USIO, que aparece como uma linha ecogênica devido à captura de bolhas de ar e de coágulos entre as faces das superfícies cortadas (Fig. 41-16). Caso o plano de dissecção não esteja claramente visível, ele pode ser mais bem visualizado com o auxílio da inserção de gaze, ou gaze concebida especificamente de silicone, entre as faces das superfícies cortadas. Essas técnicas permitem que o cirurgião mantenha o plano de dissecção apropriado. Os artefatos que permitem à USIO mostrar o plano de dissecção podem mascarar estruturas como os ramos portais, que devem ser ligados ou inver-samente respeitados. Por essa razão, para melhor visualização dos pontos-alvo onde os ramos portais devem ser divididos, a técnica do gancho descrita anteriormente é utilizada (Fig. 41-17, A e B). Quando a cobertura glissoniana é exposta e esqueletizada, ela é circundada com um ponto, o qual é visualizado na USIO como um ponto ecogênico que apresenta uma sombra posterior. Sob controle sonográfico, o ponto, segurando o vaso exposto, é gentilmente puxado para cima e estica ligeiramente o ramo portal. O ponto de tração é demonstrado claramente na USIO. Caso o ramo portal exposto não esteja claramente visível devido ao seu colapso, o clampeamento da tríade portal é liberado para permitir que ele se encha de sangue e, então, o ramo portal é ligado e dividido e a segmentectomia é completada utilizando-se a USIO como guia.

u Em ambas as segmentectomias, tanto do lado esquerdo quanto do lado direito, os dedos da mão esquerda são posicionados no nível onde o plano de dissecção termina para guiar o cirurgião enquanto ele disseca o fígado na trajetória apropriada.

Figura 41-15.

Colocação de Bomba de Infusão na

Artéria Hepática

M. Margaret Kemeny, MD, FACS e Anthony J. Froix, MD


u A arquitetura da artéria hepática e suas ramificações devem ser determinadas antes da colocação da bomba. Isso pode ser realizado por qualquer meio disponível. Os cortes finos provenientes da tomografia computadorizada (64 corte ou maior) têm tornado a arteriografia desnecessária. Ela pode delinear também as metástases hepáticas. Os troncos celíaco e hepático comuns devem ser visualizados junta-mente com o inicio da artéria gastroduodenal (AGD) (Fig. 42-1). Deve-se tomar cuidado para definir a artéria gástrica esquerda, devido à possível presença de uma artéria hepática esquerda acessória ou que substituiu essa artéria. Além disso, a artéria mesentérica superior deve ser visualizada para descartar uma artéria hepática direita acessória ou substituta. A relação do início da artéria gastroduodenal com a bifurcação da artéria hepática em ramos esquerdo e direito é crítica para a colocação da bomba. Caso o início esteja na mesma área da bifurcação, formando uma trifurcação, o fluxo proveniente da bomba pode ir para um ou outro ramo e não ser igualmente distribuído. Isso não é desejável, e um dos ramos da artéria hepática deve ser ligado. O propósito é ter todo o sangue arterial que flui para o fígado pas-sando pelo catéter da bomba. Dessa forma, todos os ramos acessórios ou substituídos devem ser ligados. Essa informação deve ser conhecida antes da colocação da bomba.

u Outros testes pré-operatórios que podem ser úteis incluem a varredura por tomografia com emissão de pósitrons. Essa varredura é a melhor ferramenta disponível atualmente para identificar metástases fora do fígado. A bomba é um tratamento para pacientes que apresentam metástases no fígado. Como é um tratamento regional, as metástases que não estão no fígado não serão beneficiadas com a bomba. As metástases extra-hepáticas devem ser identificadas, pois geralmente sua presença é um critério de exclusão para a colocação da bomba.


Posição

u O paciente é colocado na mesa de operação em uma posição supina. O tórax inferior, a partir da região abaixo dos mamilos, e o abdômen inteiro são, então, preparados e cobertos. Caso o paciente tenha uma ostomia, ela pode ser coberta com um curativo do tipo Tegaderm ou outra cobertura oclusiva. É muito importante minimizar ao máximo a chance de contaminação, por que se a bomba torna-se infectada, ela geralmente precisa ser removida e não pode ser substituída.

Incisão

u Os antibióticos pré-operatórios devem ser administrados antes da incisão. Geralmente os antibióticos pós-operatórios devem ser contínuos até antes da alta do paciente para amplificar a proteção contra uma infecção na ferida. A ocorrência de uma infecção no ferimento pode ser desastrosa, pois a bolsa da bomba pode ser contaminada, o que resulta na sua remoção.

u Uma incisão na linha média é utilizada desde o xifoide até o umbigo. Caso a colocação da bomba esteja sendo realizada em conjunto com uma ressecção do fígado, qualquer forma de incisão necessária para a ressecção é apropriada (Fig. 42-2).

316

capítulo 42

Atlas de

Técnicas Avançadas em C

irurgia

Atlas de Técnicas Avançadasem CirurgiaVijay P. Khatri, MBChB, FACS

Khatri

Classificação de arquivo recomendada:CIRURGIA GERAL

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Técnicas Avançadas em Cirurgia

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