ATJ - Passo a Passo
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ATJ – PASSO A PASSO(Campbell, Áudio do workshop)
DEFINIÇÃOÉ uma cirurgia de substituição articular que envolve procedimentos ósseos e de partes
moles, buscando um equilíbrio entre estas partes, em um membro bem alinhado.
A sequência sempre será: corte femoral distal, corte femoral anterior, corte femoral
posterior, chanfros, corte tibial e balanço ligamentar.
São 5 cortes ósseos mais o balanço ligamentar.
Segundo o pessoal do workshop, o importante é saber o valgo e a rotação que se vai dar a prótese, bem como os parâmetros usados para isso, além das sequências de liberação medial e lateral durante o balanço ligamentar.
PREPARAÇÃOO paciente deve estar bem preparado clinicamente, com um planejamento cirúrgico
adequado, incluindo boas radiografias e com todo o material necessário disponível.
ANESTESIAA anestesia poderá ser geral ou raqui, conforme critério do anestesista em decisão
conjunta com o cirurgião e de acordo com as comorbidades do paciente.
POSICIONAMENTOO paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal com o joelho livre, são realizados
tricotomia e degermação da região operatória, tintura, campo inferior, campo superior, campos
laterais, malha tubular no pé para isolamento, colocação de garrote.
ACESSOA incisão cutânea padrão é a mediana anterior ao joelho e deve ser longa o suficiente para
evitar tensão excessiva na pele durante o afastamento. A incisão retinacular padrão é a
parapatelar medial que vai da borda medial do TQ, passando em torno do lado medial da patela,
até a borda medial do TP (estendendo-se 3 a 4 cm sobre a superfície ântero-medial da tíbia).
Com o joelho estendido, a patela é evertida (luxada lateralmente para a visualização articular).
Flexionando-se o joelho, o LCA e os cornos anteriores dos meniscos são removidos juntamente
com qualquer osteófito que possa ocasionar mau posicionamento (em caso de sacrifício do LCP,
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este pode ser removido neste momento ou mais tarde quando vai se fazer a entrada para o poste
central no fêmur). Para relaxar o mecanismo extensor e para melhorar a exposição, a tíbia pode
então agora ser deslocada anteriormente e rodada externa (atenção redobrada para a inserção
do TP!!!).
CORTES ÓSSEOSEspaço de extensão: é a distância entre o corte femoral distal e o corte tibial proximal
(medido em extensão).
Espaço de flexão: é a distância entre o corte femoral posterior e o corte tibial proximal
(medido em flexão).
Corte femoralA primeira coisa a ser feita é a identificação do canal medular do fêmur, pois a maioria dos
guias de corte do fêmur são intramedulares.
o Corte distal
- realizado com um valgo que varia de 3 a 8° (geralmente 5°), perpendicular ao eixo mecânico
desejado – geralmente o guia de corte já vem com esses 5°.
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- o guia de corte possui várias entradas para a serra, com o dispositivo chamado “asa de anjo”,
escolhe-se em qual entrada a serra será utilizada (escolhe-se aquela em que a asa de anjo
passou rente à região central do côndilo; o objetivo após o corte é ter uma imagem em “borboleta” com as duas asas sendo os côndilos e o corpo sendo a região central dos côndilos
– se cortou pouco, só teremos as asas da borboleta e se cortou muito, o corpo da borboleta
estará alargado).
- se houver contratura em flexão, retirar osso suficiente nesse momento para alargar o espaço de
extensão.
o Corte anterior
- os cortes femorais anterior e posterior determinam a rotação do componente femoral.
- tomar cuidado para não fazer um corte muito baixo pegando a cortical anterior e acabar tendo
que usar um CF pequeno (risco de fratura periprotética com o implante definitivo) – sempre usar
a asa de anjo antes dos cortes para ter uma ideia da quantidade de osso que será retirada.
o Corte posterior
- responsável pelo espaço de flexão.
- a rotação do CF é de 3° e pode ser determinada pelos seguintes métodos:
eixo transepicondilar (a mais fidedigna se os côndilos estiverem normais): fazer o corte
femoral posterior paralelo a uma linha traçada entre os epicôndilos femorais medial e
lateral.
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eixo ântero-posterior (linha de Whiteside): traçar uma linha entre o fundo da tróclea e o
topo da incisura intercondilar e fazer o corte femoral posterior perpendicular a esta linha.
côndilos femorais posteriores (esse é o usado pela prótese da JDR): fazer o corte em 3°
de RE.
superfície de corte da tíbia proximal (usado quando os côndilos são hipoplásicos,
nesse caso tem que cortar a tíbia primeiro): fazer o corte femoral posterior paralelo ao
corte tibial proximal após o equilíbrio de partes moles em extensão.
OBS: É importante o cirurgião usar todos esses pontos de referência sempre que possível
A rotação é responsável por um trilhamento patelar adequado.
o Chanfros
- finalizar o fêmur fazendo os cortes dos chanfros anterior e posterior; se for escolhido
componente com substituição do LCP, remover osso do fêmur correspondente à entrada (caixa)
intercondilar para acomodar o poste central (prótese póstero-estabilizada).
OBS: A prótese da JDR sacrifica o LCP, mas não tem esse poste central pois usa um
mecanismo de “prato fundo” no polietileno (que teoricamente tem o mesmo efeito, fornecendo
um arco de flexão semelhante).
A tendência das próteses atuais é de não preservar o LCP.
Os cortes geralmente se baseiam em parâmetros ósseos, porém em joelhos valgos
extremos, por exemplo, o côndilo lateral é hipoplásico, distorcendo a anatomia normal e
prejudicando o resultado.
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Corte tibialO corte da tíbia é sempre paralelo ao solo, levando em consideração o varo e o valgo, bem
como o slop tibial.
Retira-se sempre a menor quantidade possível de osso (2 mm do lado mais lesado –
muito pouco usado - ou 10 mm do lado menos lesado) – nunca diminuir a linha articular da tíbia
mais do que 10 mm.
O guia pode ser intra ou extramedular. O guia extramedular é preso na tíbia proximal e
distal, sendo que na parte distal é controlado o varo-valgo e o slop tibial. O alinhamento varo-valgo é guiado por uma haste externa que segue o terço médio da TAT, a crista da tíbia, o músculo do tibial anterior e o 2° raio do pé. O slop será de 0° em próteses que não preservam o LCP e de 5° naquelas que preservam.
Na hora do corte, sempre proteger a artéria poplítea com um Hohmann posterior e os
ligamentos colaterais com Hohmanns laterais.
BALANÇO LIGAMENTAR
Após os cortes ósseos, segue-se com o equilíbrio do tensionamento do varo-valgo e flexo-
extensão. Nesse momento, serão colocados os componentes teste (o polietileno é testado com
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uma “bolacha” que é introduzida no espaço articular com uma espécie de pá). O espaço de
extensão deve ser igual ao de flexão e as aberturas medial e lateral devem ser de no máximo 2
mm (e devem ser testadas em flexão e extensão).
Joelho varo: folgado lateral e tenso medial, valgo: folgado medial e tenso lateral.
Ordem de liberação medial: LCM profundo, osteófitos posteriores, inserção posterior do
semimembranáceo, LCM superficial, pata de ganso.
Ordem de liberação lateral: TIT (faz vários picos na fáscia e vai abrindo aos poucos),
tendão do poplíteo, LCL, cápsula.
Tenso em extensão: osteófitos posteriores (chamado de sexto corte) e cápsula posterior
(lembrar que antes disso, se tira primeiro mais osso do corte femoral distal segundo David, mas o
Campbell fala o contrário).
Se os espaços de flexão e extensão estiverem iguais, mas a prótese não couber, retira-se
mais osso da tíbia (afeta igualmente a extensão e a flexão).
Em último caso, se aumenta o polioetileno (apenas qdo está frouxo em flexão e
extensão)
São aceitos no máximo 2 mm de abertura medial e lateral.
IMPLANTAÇÃO DOS COMPONENTESApós tratamento das partes ósseas e do balanço ligamentar estar satisfatório, os
componentes testes são removidos e as superfícies ósseas são irrigadas com SF 0,9%.
Geralmente o CT é implantado primeiro e depois o CF, ambos sob cimentação. O joelho,
então, é estendido com cuidado ainda com a bolacha teste no lugar do polietileno para que
ocorra o assentamento completo dos componentes. Após isso, é feita mais uma vistoria da
cavidade articular em busca de detritos para então se colocar o polietileno definitivo.
Atualmente, a tendência é de se não fazer o implante patelar, pois não há evidências de
que a sua não realização cause mais dor (uma indicação formal de substituição patelar é artrite
inflamatória). Caso seja realizada, o componente patelar deve ser posicionado de forma
medializada.
FECHAMENTO DA FERIDALibera-se o garrote, tampona-se o joelho com compressas, segue-se com hemostasia
(principal sangramento: artéria geniculada súpero-lateral).
O retináculo é suturado e o joelho flexionado até 90° para assegurar que não haja
limitação da flexão e que haja correto trilhamento patelar. O tecido subcutâneo e a pele são
fechados com o joelho em 30 a 40° de flexão. O uso de dreno é controverso, mas a maioria dos
serviços ainda usam.