Atencao Basica.cosendey.bermudez.reis.Silva.oliveira.luzia

8/14/2019 Atencao Basica.cosendey.bermudez.reis.Silva.oliveira.luzia

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):171-182, jan-mar, 2000

ARTIGO ARTICLE

Assistência farmacêut ica na atenção

básica de saúde: a experiência de três

estados brasileiros

Provision of essential medicineswithin basic health care: the experienceof three Brazilian States

1 Serviço de Farmácia,Hospital UniversitárioClementino Fraga Filho,

Universidade Federaldo Rio de Janeiro.

Av. Brigadeir o Trompowsky s/n, Ilha do Fundão,

Rio de Janeiro, RJ21941-590, Brasil.

[email protected] Núcleo de Assistência

Farmacêutica, EscolaNacional de Saúde Pública,

Fundação Oswaldo Cruz.Rua Leopoldo Bulhões 1480,

Rio de Janeiro, RJ21045-900, Brasil.

[email protected] Hospital Evandro Chagas,Fundação Oswaldo Cruz.

Av. Brasil 4365, Manguinhos,Rio de Janeiro, RJ

21045-900, Brasil.

Marly Aparecida Elias Cosendey 1

Jorge Antônio Zepeda Bermudez 2

André Luis de Almeida dos Reis 2

Hayne Felipe da Silva 2

Maria Auxiliadora Oliveira 2

Vera Lúcia Luiza 3

Abstract In the context of recent changes in the Brazili an drug supply system at the na tionallevel, mainly the deactiva tion of CEME (a government agency under the Ministry of Health thatdealt wi th drug supply policy) and the increasing decentrali zation of activi ties under the Uni-fied National Health System (SUS), three Brazilian States – Paraná, São Paulo, and Minas Gerais– have established programs for the distribution of essential drugs for primary health care. A na-tionwide program for the procurement and supply of 32 dr ugs for primar y health care (the so-called “Basic Pharma cy Program”) is currently being implemented by the Ministry of Health, tobe decentra lized subsequently. This art icle discusses the establishment of State-level drug poli-cies for primary health care through the ana lysis of the three pioneering programs encompassing drug selection, procurement, storage, distribution, and use.Key words Essential Drugs; Drug Policy; Drug Assistance

Resumo No contexto das mudanças ocorridas no sistema de fornecimento de medicamentos emnível nacional no Brasil, com destaque para a desativa ção da Central de Medicamentos (CEME),e da crescente descentral ização das ações de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS),três estados brasileiros – Para ná, São Paulo e Minas Gerais – elaboraram, dentro da política deassistência farma cêutica, programas envolvendo a distri buição de medicamentos essenciais pa-ra a atenção primária de saúde. O Ministério da Saúde está atua lmente implementando umprograma nacional de aquisição e distribuição de um elenco de 32 medicamentos para a aten-ção primária (“Programa Farmácia Básica”) que deverá ter suas atividades posteriormente des-central izada s. A discussão aqui proposta tem por objetivo fornecer subsídios para a organi zaçãoe/ou estruturação da assistência farmacêutica estadual no que concerne à atenção primária desaúde, por meio da análise destes três programas pioneiros, envolvendo as atividades de seleção,aquisição, estocagem, distribuição e uso de medicamentos.Palavras-chave Medicamentos Essenciais; Política de Medicamentos; Assistência Farmacêutica




básicas de medicamentos por especialidades, aorganização de eventos científicos, o planeja-mento e a coordenação de mecanismos de dis-tribuição e venda de medicamentos em todo oterritório nacional (Bermudez, 1995).

A CEME passou por várias fases desde suacriação. Por ser um órgão que estava ligado di-

retamente à Presidência da República, estariasujeita às influências das várias correntes ideo-lógicas e dos interesses políticos que predomi-navam na época. Por isso, desviava-se dos seusobjetivos iniciais, na medida em que o contex-to político se alterava.

Em 1975 foi instituída a Relação Nacionalde Medicamentos Essenciais (RENAME) pelaPortaria no 223 do Ministério da Previdência e Assistência Social, com a proposta de ser pe-riodicamente revisada (Bermudez, 1995).

A RENAME era um instrumento estratégicoda Política Nacional de Medicamentos. Técni-cos da CEME, após diversos estudos, chegarama listar 305 substâncias farmacêuticas (fárma-cos básicos) que possibilitariam atender 99%das necessidades médicas da população, racio-nalizando os critérios e procedimentos decompra (Pereira, 1995).

Após 15 anos da última revisão publicadano país, a RENAME foi finalmente atualizadaem 1998, seguindo diretrizes recomendadaspela OMS, tendo por base a revisão feita em1993 pela CEME, mas não di vulgada, além derevisão da literatura mundial recente. Nestanova edição, conferiu-se ênfase à avaliação desegurança e eficácia, além de se considerar arespeito da disponibilidade dos produtos nomercado interno. A nova lista contém 303 prin-cípios ativos em 545 apresentações destinadasa atender as principais nosologias prevalentesno Brasil (MS, 1998).

Embora a RENAME seja uma lista de medi-camentos prioritários, o seu fornecimento porparte do governo para as unidades de saúde foideficiente durante um grande período da exis-tência da CEME. “ Ainda assim, a RENAME sim-boliza um esforço na direção de uma assistênciafarmacêutica mais eficaz e de melhor qualida-de” (Pepe & Veras, 1995:19).

Em 1987, entrou em operacionalização aFarmácia Básica, que foi uma proposta gover-namental para racionalizar o fornecimento demedicamentos para a atenção primária de saú-de (Bermudez, 1992). Foi idealizada como ummódulo-padrão de suprimento de medicamen-tos selecionados da RENAME, que permitiam otratamento das doenças mais comuns da po-pulação brasileira, especialmente aquelas vol-tadas para o nível ambulatorial. Os módulos-padrão foram planejados para atender as ne-

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA 173

cessidades de três mil pessoas por um períodode seis meses, constando de 48 medicamentos.Posteriormente, foram acrescentados à Farmá-cia Básica medicamentos de uso contínuo, to-talizando 60 medicamentos considerados demaior demanda na rede pública de saúde (Me-dici et al., 1991; Bermudez, 1995).

Em 1987, ano em que o programa foi im-plantado, apenas 3.370 dos 4.600 municípiosbrasileiros foram beneficiados com a FarmáciaBásica. As descontinuidades nos fornecimen-tos nos anos posteriores impediram que esteprograma tivesse um desempenho mais satis-fatório. Em 1989 o programa contemplou 50milhões de pessoas (Medici et al., 1991), por in-termédio de mais de 19.200 farmácias básicasimplantadas (Castelo et al., 1991).

Para Bermudez (1995:137) “o módulo de Far-mácia Básica pode ser identificado, em grandeparte, como um instrumento de favorecimentodo clientelismo político que contribuiu para adistorção da CEME de suas finali dades iniciaise para o quadro de esvaziamento político quecaracterizou as consecutivas mudanças em suavinculação institucional”.

Embora na concepção da Farmácia Básicatenham sido consideradas as diversidades re-gionais, a sua implantação por um módulo-pa-drão em nível nacional não contemplou estasdiversidades. O mesmo módulo-padrão erafornecido para todas as regiões do Brasil queapresentam perfis epidemiológicos totalmentediferenciados. Este fato teve como conseqüên-cia a falta de alguns medicamentos e o excessode outros, o que incorria em desperdício. A fal-ta de planejamento na produção e distribuiçãodos medicamentos do programa fazia com queas unidades de saúde recebessem muitos me-dicamentos com a data de validade próxima aovencimento, o que promovia grandes perdas,pois todas as unidades encontravam-se abar-rotadas destes produtos, impossibilitando in-clusive seu remanejamento.

Em 1988, com a promulgação da NovaConstituição Federal do Brasil, foi conferido aoEstado o papel de assegurar a saúde de formauniversal, integral e equânime, incluindo a as-sistência farmacêutica. Apesar disto, no perío-do compreendido entre 1991 e 1992, a CEMEreduziu a 20% seus níveis históricos de cober-tura da demanda de medicamentos para o SUS(Bermudez, 1995).

Para Pereira (1995:95) “a partir de 1990, como advento do governo Collor, os problemas deindefinição dos objetivos da CEME se agrava-ram. A CEME passou por uma fase de agitação emudanças caóticas. Sua estrutura administrati-va foi desmontada usando-se como pretexto a





ção de medicamentos; criar instrumentos quecolaborem no processo de conscientização eesclarecimento da população sobre o uso cor-reto dos medicamentos; responsabilizar-se,frente à Secretaria Estadual de Saúde, pela dis-tribuição exclusiva à rede SUS dos medica-mentos enviados pelo PFB-PR, garantindo

prescrição e dispensação adequadas.O programa foi implantado em abril de

1995 e os critérios utilizados para a seleção dosmunicípios que recebem o PFB-PR foram da-dos populacionais atualizados e o Índice de Sa-lubridade (IS). O cálculo deste índice contem-plou indicadores de saúde, sociais e de servi-ços (Strozzi, 1997). Desta forma, cada municí-pio recebeu uma pontuação referente ao índi-ce de salubridade. Quanto maior o IS, melhor asituação do município em relação aos indica-dores avaliados. De acordo com este índice, osmunicípios foram ordenados e subdivididosem quatro grupos por ordem de prioridade:prioridade 1 (menor IS), recebem 100% das co-tas previstas, segundo base populacional; prio-ridade 2, recebem 75%; prioridade 3, recebem50% e prioridade 4, recebem 25%. Mediante ra-cionalização dos recursos disponíveis utilizan-do-se dos critérios descritos anteriormente, to-dos os municípios do estado recebem medica-mentos do PFB-PR, em quantidades variáveise dependentes do IS. Em fevereiro de 1998, oPFB-PR atendia a uma população de cerca de3.909.000 habitantes, que corresponde a apro-ximadamente 43% da população do estado.

O gasto mensal com o programa é de cercade R$912.000 (U$796.500) , que equivale a umcusto individual de cerca de R$0,23/hab/mês(U$0,20).

O processo de distribuição de medicamen-tos é centralizado e começa com a emissão deguias de remessa e separação por destinatáriofeita pelo CEMEPAR. Os medicamentos são en-caminhados às Regionais de Saúde, acompa-nhados das guias de remessa com as cotas des-tinadas a cada município que integra a Regio-nal. As Regionais encarregam-se da separaçãoe repasse dos medicamentos às SecretariasMunicipais de Saúde que, por sua vez incum-bem-se da distribuição às unidades de saúde,mediante critérios estabelecidos pelas instân-cias gestoras locais. O controle da distribuiçãodos medicamentos é realizado nos três níveis(central, regional e local) segundo guias de re-messa e inventários trimestrais de estoque edispensação de medicamentos e tem por obje-tivo evitar perdas, faltas ou excessos de medi-camentos. Entretanto, é de ressaltar que, ao se-guir o modelo CEME, cada município recebe onúmero de módulos-padrão, que é composto

por quantidades fixas sempre dos mesmos me-dicamentos, independente do consumo dosprodutos.

O controle de estoque no nível central (CE-MEPAR) é informatizado, o que permite umaprogramação mais eficiente da distribuição,além de facilitar o controle dos prazos de vali-

dade e possibilitar a manutenção de estoquesem quantidades adequadas às necessidades.No depósito do CEMEPAR são recolhidas amos-tras dos produtos e enviadas aos laboratórioscredenciados para realização das análises físi-co-químicas e microbiológicas.

Com o objetivo de incentivar a prescriçãoracional de medicamentos e assegurar uma as-sistência farmacêutica de qualidade, foramelaborados e distribuídos materiais educativosque contêm informações sobre farmacologiaclínica e terapêutica (guia farmacoterapêuti-co), além de outros materiais informativos pa-ra a equipe de saúde e usuários e o desenvolvi-mento de cursos, com ênfase nos medicamen-tos, para os profissionais de saúde envolvidos.

Est ado d e São Paulo: d ose cert a – Prog rama

de Assistência Farmacêutica

No estado de São Paulo, o Programa de Assi s-tência Farmacêutica (PAF) passou por um pe-ríodo de planejamento que durou cerca de oitomeses. Nesta fase foi feito o diagnóstico dasnecessidades de medicamentos em nível deatenção primária e selecionado o elenco demedicamentos essenciais que fariam parte doPAF, de acordo com os seguintes critérios: de-manda histórica de consumo de medicamen-tos, fornecida pelos municípios; adequação àSétima Lista de Medicamentos Essenciais daOMS; capacidade de produção do medicamen-to pela FURP (Fundação para o Remédio Popu-lar), que possibilita a garantia da continuidadedo fornecimento com medicamentos de quali-dade. Utilizando-se o critério de demanda his-tórica, foram selecionados inicialmente 75 me-dicamentos, que foram reduzidos a 38 produ-tos, pela utilização dos dois outros critérios ci-tados anteriormente. Sendo a lista compostapor 32 princípios ativos em 40 apresentaçõesque, segundo a secretária-executiva da Comis-são de Medicamentos Básicos, Harue Ohashi,cobre entre 70 e 80% das patologias registra-das nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs). A quantificação dos medicamentos foi feita pa-ra grupos de 1.000 habitantes com base nademanda histórica com o objetivo de atender100% das necessidades (CSI/SESSP, 1996; DPA/CSI/SESSP, 1996; GTPA/CSI/SESSP, 1996; FURP,s/d).



COSENDEY, M. A . E. et al .176


Em contrapartida ao recebimento dos me-dicamentos do PAF, os municípios comprome-tem-se em reordenar e melhorar a assistência àsaúde; organizar farmácia local obedecendo àsboas práticas de estocagem; fornecer insulina,cujo abastecimento pelo Ministério da Saú-de, através do programa de diabetes, não vem

atendendo às necessidades dos serviços; estru-turar a área física em condições adequadas àguarda de medicamentos; racionalizar a pres-crição e a dispensação de medicamentos; esta-belecer protocolos de tratamentos para as pa-tologias predominantes; implementar meca-nismos de controle sobre o consumo de medi-camentos do programa; apresentar mensal-mente à Diretoria Regional de Saúde (DIR) ma-pa de consumo dos medicamentos do PAF,preenchido e assinado por autoridade sanitá-ria local; disponibilizar e capacitar recursoshumanos para o PAF; distribuir os medicamen-tos somente na rede do SUS a pacientes cadas-trados nas UBSs. O não cumprimento destasobrigações incorre em suspensão provisória dofornecimento de medicamentos, podendo ocor-rer o descredenciamento do município.

Após a fase de planejamento, iniciou-se emagosto de 1995 a realização de um projeto pilo-to nos municípios da região de Sorocaba, umadas mais pobres do estado, conhecida comoramal da fome. O projeto piloto incluiu, alémdo fornecimento de medicamentos, um semi-nário de implantação com o objetivo de pro-mover a integração dos profissionais de saúdede cada unidade que receberia os medicamen-tos do PAF; capacitar os gestores municipais eregionais para a sua implantação e sensibilizá-los para o compromisso, viabilização e cons-trução em parceria, respeitando as realidadesregionais e locais. Os participantes destes se-minários eram os médicos e farmacêuticos dasUBSs, prefeitos, coordenadores e secretários desaúde.

O critério utilizado para inclusão dos mu-nicípios no PAF foi de base populacional e a or-dem de inclusão foi a disponibilidade e a mo-bilização de cada regional para a realização dosseminários de implantação. A implantação doPAF na Coordenadoria de Saúde do Interior(CSI) ocorreu em três fases (CSI/SESSP, 1998).Na primeira fase, foram incluídos 491 municí-pios com população de até 30.000 habitantes,atendendo a 5.382.367 pessoas; na segunda fa-se, foram incluídos 90 municípios com popula-ção até 120.000 habitantes, atendendo mais5.473.069 pessoas; e na terceira fase, foramincluídos 14 municípios com população até250.000 habitantes, atendendo a mais 2.501.369pessoas. Em fevereiro de 1998, dos 606 municí-

pios da CSI, 595 são atendidos pelo PAF, co-brindo uma população de 13.356.805 habitan-tes, que representa 74,7% de sua população ecerca de 45% da população total do estado. En-contra-se em fase de estudo a ampliação doPAF para o restante do estado.

Em outubro de 1995, foi implantado nos

municípios participantes do programa o Siste-ma de Informação do Programa de AssistênciaFarmacêutica (SISPAF), que permitiu conhecero consumo real e a disponibilidade dos medi-camentos do programa em cada municípioparticipante. Este sistema permite que as DIRsefetuem remanejamento de itens que estejamem excesso, de um município para outro emum período inferior a três meses. O SISPAF te-ve como conseqüências possibilitar uma me-lhor análise e planejamento dos padrões deconsumo e uma economia na distribuição dosmedicamentos para cada município, possibili-tando a expansão do PAF para municípios compopulação de até 120.000 habitantes.

A previsão inicial de gasto com os medica-mentos dos PAF foi de R$1.200.000/mês (U$1.050.000/mês), para atender a uma popula-ção de 5 milhões de pessoas. O custo aproxi-mado dos medicamentos do programa é deR$2.500.000/mês (U$2.200.000/mês) para aten-der cerca de 13 milhões de pessoas, a um custoindividual de R$0,19/hab/mês (U$0,16/ hab/mês).

A distribuição dos medicamentos do PAF éfeita pela FURP, baseada na análise do consu-mo, elaborada pelo SISPAF, consoante crono-grama previamente estabelecido. Os municí-pios consolidam relatórios de consumo men-sal de suas UBSs, que são remetidos às DIRs.Estas, por sua vez, consolidam os mapas deconsumo de suas regiões, enviando a informa-ção consolidada para a Secretaria Estadual deSaúde que faz os pedidos à FURP de acordocom o crograma de pedido/entrega. O prazoestabelecido entre pedido e entrega é de apro-ximadamente sete dias. A entrega dos medica-mentos é feita com regularidade diretamenteàs UBSs sempre pelo mesmo funcionário daFURP e é recebida por pessoas autorizadas pe-lo Secretário Municipal de Saúde. A periodici-dade da entrega é trimestral em dias fixos, se-guindo um cronograma preestabelecido.

O acompanhamento e a supervisão do PAFem cada um dos municípios, desde a sua im-plantação, é feito pelas DIRs em conjunto comos gestores municipais do programa. As DIRsrealizam reuniões locais segundo a necessida-de de cada UBS, além de visitas periódicas e re-gulares aos municípios, avaliando in loco comoestá o nível de consumo dos 40 itens do PAF.





Visando incentivar a prescrição racional eas boas práticas de estocagem e dispensaçãode medicamentos, foram elaborados materiaisinformativos escritos e audiovisuais. É distri-buído ainda material informativo para os usuá-rios e promovidos seminários de sensibilizaçãopara médicos, farmacêuticos, enfermeiros e se-

cretários de saúde. Até junho de 1996, segundo o Departamen-

to de Planejamento e Avaliação da Coordena-doria de Saúde do Interior (DPA/CSI/SESSP,1996), entre os resultados alcançados pelo PAFdestacam-se: a efetiva relação de co-parceriaentre o estado e os municípios; utilização dosmedicamentos do programa como instrumen-to para reorganização dos ser viços; recupera-ção da credibilidade e viabilidade de planeja-mento da linha de produção da FURP e a inte-gração da assistência farmacêutica às ações eprogramas de saúde priorizados pelo municí-pio.

Estado de Minas Gerais: Farmácia Essencial

Minas Gerais foi o terceiro estado brasileiro aimplementar uma política de medicamentospara o nível primário de saúde pelo ProjetoFarmácia Essencial (PFE) e já contou com a ex-periência neste tipo de programa dos estadosde São Paulo e Paraná. O PFE dispõe de uma re-lação de 36 medicamentos, sendo 29 princípiosativos, que atendem às patologias mais fre-qüentes do estado. Utilizou-se como critériopara a seleção dos medicamentos estudos dedemanda feitos pelas Diretorias Regionais deSaúde (DRSs), da lista de medicamentos daFarmácia Básica CEME de 1987, da Oitava Listade Medicamentos Essenciais da OMS, da Listade Medicamentos dos programas de São Pauloe Paraná, com base nas quais foi feita umaponderação de acordo com a li nha de produ-ção da Fundação Ezequiel Dias (FUNED) e osrecursos disponíveis, considerando também ocritério de prioridade para o tratamento damaioria das patologias atendidas pelas UBSs. A quantificação dos medicamentos foi feita parasuprir as necessidades de um grupo de 3.000 ha-bitantes por um período de três meses (FUNED,1997; SESMG/FUNED, 1997).

A contrapartida dos municípios ao recebi-mento dos medicamentos são: assinatura deconvênio com a Secretaria Estadual de Saúde/Fundação Ezequiel Dias (SES/FUNED); comple-mentar as necessidades de medicamentos parao atendimento da atenção ambulatorial; utili-zar os medicamentos exclusivamente na rededo SUS, só podendo ser fornecidos medianteprescrição da unidade de saúde que recebe a

FE; organizar seu armazenamento, distribui-ção e dispensação; criar condições físicas eoperacionais para a organização da assistênciafarmacêutica; apresentar mapa de consumotrimestral da FE devidamente preenchido e as-sinado pelo responsável; oferecer recursos hu-manos com perfil adequado à assistência far-

macêutica, promovendo sua capacitação; pa-dronizar condutas terapêuticas para o trata-mento das patologias predominantes, implan-tando protocolo de tratamento; assegurar in-vestimentos e financiamentos crescentes parao setor saúde, informando as aplicações finan-ceiras feitas no setor; organizar a assistência àsaúde, estruturando sua rede dentro do preco-nizado pelo SUS; utilizar instrumento legal pa-ra formalizar os serviços de assistência farma-cêutica dentro da estrutura de assistência àsaúde; implementar sistema de controle e ava-liação sobre a utilização de medicamentos;criar instrumentos que colaborem no processode informação e conscientização da populaçãosobre a utilização de medicamentos. O nãocumprimento das obrigações pelo municípioimplicará suspensão provisória do forneci-mento de medicamentos ou no cancelamentodo convênio. O convênio prevê ainda contra-partidas da SES/FUNED que são: garantir adistribuição de cotas trimestrais; repassar aosmunicípios informações técnicas sobre medi-camentos e assessorá-los na organização daassistência farmacêutica; avaliar periodica-mente a execução do programa bem como re-visar a relação de medicamentos.

Como São Paulo, o estado de Minas Geraistambém possui um Sistema de Informação doPrograma Farmácia Essencial – SISAFE – queapresenta os mesmos objetivos e estrutura doSISPAF. No estado de Minas Gerais, entretanto,o SISAFE encontra-se totalmente informatiza-do, inclusive no nível local.

O PFE, que destina-se a municípios compopulação até 20.000 habitantes, teve inícioem maio de 1997 cuja implantação ocorre emtrês etapas. Na primeira etapa, de agosto a de-zembro de 1997, o programa foi implantadonos 250 municípios mais carentes do estadocom população até 20.000 habitantes, selecio-nados com base no Índice de Desenvolvimen-to Humano (IDH), da Fundação João Pinheiro.No segundo ano, a partir de janeiro de 1998previa-se a implantação em mais 300 municí-pios utilizando os mesmos critérios e, no ter-ceiro ano (1999), em mais 155 municípios, to-talizando 705 municípios com população infe-rior a 20.000 habitantes, atendendo a uma po-pulação total de 6.000.000 de pessoas. Em fe-vereiro de 1998, o PFE encontra-se implantado





em 382 municípios, atendendo a uma popula-ção de 3 milhões de habitantes, que correspon-de então a cerca de 18% da população total doestado.

O IDH (IPEA,1996) é composto por trêscomponentes básicos do desenvolvimento hu-mano: longevidade, conhecimento (nível edu-

cacional) e padrão de vida. Valendo-se destescomponentes é feito o cálculo do IDH, pon-tuando os municípios conforme o seu grau dedesenvolvimento. Este índice foi utilizado tam-bém para estabelecer a ordem de inclusão dosmunicípios no PFE, ou seja, os municípios commenor IDH foram incluídos primeiro no pro-grama. A estratégia de implantação do PFE ini-cia-se na sensibilização dos municípios paraadesão ao programa e capacitação dos profis-sionais necessários à sua implantação, por in-termédio de seminários regionais, incluindoainda internato rural de acadêmicos de farmá-cia, contrapartida dos municípios e controle deestoque para a reposição dos medicamentos.Esses seminários contam com a presença obri-gatória do Secretário Municipal de Saúde, mé-dicos, farmacêuticos e auxiliares de saúde e éuma condição estabelecida para o recebimen-to dos medicamentos.

O gasto mensal com medicamentos do PFEé de cerca de R$517.000 (U$451.000) que equi-vale a um custo individual de aproximadamen-te R$0,17/hab/mês (U$0,15/hab/mês).

O programa é gerenciado pelos gestoresmunicipais do SUS, com apoio técnico dasDRSs e supervisionado pela FUNED.

A distribuição dos medicamentos é feita tri-mestralmente pela FUNED em parceria com aSES/DRS, diretamente às UBSs, em caminhõespróprios, sendo os motoristas treinados para aentrega. No momento do recebimento, os me-dicamentos são conferidos em relação às suasquantidades e condições de apresentação (ins-peção física e controle da validade) e assinadoum recibo pelo responsável pelo recebimentono município. As quantidades estabelecidaspara o módulo-padrão funcionam como umestoque mínimo, podendo ser alteradas deacordo com a necessidade de cada município.Mensalmente os municípios enviam às DRSsMapa de Movimentação de Medicamentos,que são consolidados trimestralmente por es-tas e enviados à FUNED para reposição dos es-toques. Desta forma, a reposição dos medica-mentos é feita em função da quantidade con-sumida durante um período de três meses.

Estão previstas no PFE supervisões técnico-administrativas periódicas a serem realizadaspelas DRSs e avaliações do programa feitas pe-la DRS/SES/FUNED que terão por base as in-

formações sobre consumo médio das unidadesobtidas no SISAFE.

Visando incentivar as boas práticas de es-tocagem e dispensação de medicamentos, sãoelaborados materiais informativos escritos comorientações sobre o preenchimento corretodos formulários, além de informações técnicas.

São ainda promovidos seminários de sensibili-zação para médicos, farmacêuticos, enfermei-ros e secretários de saúde.

Na Tabela 1 está apresentado um resumo dosprincipais componentes dos programas analisa-dos com o objetivo de facilitar sua comparação.

Elenco d e med icamento s,seleção dos municípios e logísticade d istrib uição: t rês ações com

vistas a assegurar o acesso

O primeiro passo para um sistema de forneci-mento de medicamentos eficiente e eficaz é aseleção adequada de medicamentos. A seleçãotem por objetivo limitar o número de medica-mentos a serem adquiridos para os diversos ní-veis de atenção, conduzindo às seguintes con-seqüências: melhor suprimento; promove aprescrição mais racional, pois facilita a divul-gação de informações sobre os medicamentos;facilita os esforços para promover a educaçãodo paciente e o uso correto de medicamentos,por concentrarem-se em um número limitadodestes; reduz o gasto com medicamentos, tor-nando-os acessíveis às populações cujas ne-cessidades básicas de saúde não são atendidas. A seleção de medicamentos tem um impactoconsiderável sobre a qualidade da atenção àsaúde e o custo do tratamento, sendo, por isso,uma das áreas onde a intervenção é mais cus-to-efetiva (MSH, 1997; WHO, 1997).

O processo de seleção de medicamentosessenciais começa com a definição de uma lis-ta de doenças mais prevalentes para cada níveldo sistema de saúde, identificando tratamen-tos de primeira escolha, selecionando os medi-camentos e suas apresentações e decidindoque medicamento deve estar disponível em ca-da nível de atenção. O tratamento de primeiraescolha para cada problema de saúde é a basepara a lista de medicamentos essenciais, parao formulário nacional e as normas de trata-mento (MSH, 1997; WHO, 1997).

A seleção dos medicamentos para os pro-gramas nos três estados seguem critérios di-ferentes. Entretanto, nenhum dos estados es-tudados utilizou o perfil de morbidade comoponto de partida para a seleção dos medica-mentos, como recomendado pela OMS.





Os Estados de São Paulo e Minas Geraisapresentam a vantagem de possuírem labora-tórios farmacêuticos, com capacidade de dis-tribuição de medicamentos, fazendo parte daestrutura das SESs. Isto garante agilidade ad-ministrativa e eficiência na distribuição, entreoutras vantagens, justificando-se assim, o fatodestes estados utilizarem como um critérioimportante para a seleção dos medicamentos,as linhas de produção da FURP e FUNED. OEstado do Paraná, entretanto, seguiu basica-

mente o modelo CEME para a Farmácia Básicade 1987.

Os Estados de São Paulo e Minas Gerais pro-duzem por intermédio da FURP e da FUNED,respectivamente, todos os medicamentos ne-cessários aos seus programas. Já o CEMEPAR,no Estado do Paraná, produz apenas uma par-te dos medicamentos do PFB-PR, sendo o res-tante adquirido de laboratórios oficiais e in-dústrias privadas, o que torna este programa omais caro entre os dos três estados (Tabela 1).

Tabela 1

Resumo esquemático d os princip ais component es dos pro gramas de med icamentos dos Estados de Paraná, São Paulo e M inas Gerais.

Componente do programa Paraná São Paulo Minas Gerais

Seleção dos medicamentos

Seleção dos municípios

Aquisição

Distribuição

Reposição d emedicamentos

Controle de qualidade

Controle de estoqueinformatizado

Seminário de implantação

Custo mensal commedicamentos

Porcentagem dapopulação atendida1

Critérios de inclusão: constar

da RENAME; serem eficazes,seguros e disponíveis paraaquisição ao menor custopossível.Número de it ens: 32 princípiosativos em 40 apresentações

Índice de Salubridade

CEME, produção no CEMEPAR,em laboratórios públicos esta-duais conveniados, laboratóriosoficiais de outros estados ou delaboratórios privados.

Centralizado: CEMEPAR→Regionais de Saúde→Secre-tarias Municipais de Saúde→UBS.

Módulo-padrão completo,trimestralmente

Laboratórios credenciados

Nível central

Não

R$912.000(R$0,23/hab/mês)

43% do estado

Critérios de inclusão: demanda

histórica de consumo demedicamentos, fornecida p elosmunicípios; Sétima Lista deMedicamentos Essenciais daOMS; capacidade de produçãodo medicamento pela FURP(Fundação para o RemédioPopular).Número de it ens: 32 princípiosativos em 40 apresentações.

Populacional

FURP

Descentralizada: FURP→UBS

De acordo com o consumo,trimestralmente

FURP

Nível central, regional e local(alguns municípios)

Sim

R$2.500.000(R$0,19/hab/mês)

45% do estado ( 74% da CSI)

Critérios de inclusão: estudo de

demanda feito pelas DiretoriasRegionais de Saúde (DRSs), listade medicamentos da FarmáciaBásica CEME de 1987, OitavaLista de MedicamentosEssenciais da OMS, Lista deMedicamentos dos programasde São Paulo e Paraná, linha deprod ução da Fundação EzequielDias (FUNED), p atologias maisfreqüentes atendidas pelasUBSs.Número de i tens: 29 princípiosativos em 36 apresentações.

Populacional e Índice deDesenvolvimento Humano.

FUNED e laboratórios oficiaisconveniados

Descentralizada: FUNED→UBS

De acordo com o consumo,trimestralmente

FUNED

Nível central, regional e local

Sim

R$517.000(R$0,17/hab/mês)

18% do estado

RENAME = Relação Nacional de M edicamentos Essenciais; OMS = Organização Mundial d a Saúde; CEME = Central d e Med icamentos;CEMEPAR = Centro d e Med icamentos do Paraná; UBS = Unidade Básica de Saúde; CSI = Coord enadoria de Saúde do Interior.1 Porcentagem da população atendida até o momento em que foi realizado este estudo.





A última revisão da RENAME (MS, 1998)preconizou como um dos critérios para a sele-ção dos medicamentos, a redução da variabili-dade de apresentações, com a finalidade de fa-cilitar os procedimentos logísticos, selecionan-do as que proporcionam maior flexibilidadeposológica. A utilização deste critério propi-

ciou uma extensa discussão sobre a apresenta-ção a ser selecionada, tendo em vista estudosrecentes que mostram a eficácia terapêutica dealguns medicamentos, como por exemplo a hi-droclorotiazida, em doses inferiores às utiliza-das até o momento. Tomando por base estadiscussão, comparando-se as listas de medica-mentos dos três estados em relação ao princí-pio ativo e sua forma de apresentação, com asRENAMEs 83 e 98 (MS, 1989, 1998) obtiveram-se os resultados apresentados na Tabela 2.

A análise da Tabela 2 mostra uma grandeadesão dos três estados à RENAME/83, que eraa versão disponível à época da elaboração daslistas de medicamentos dos programas estuda-dos. Contudo, quando se comparam as rela-ções dos programas com a RENAME/98, obser-va-se uma diminuição na adesão dos três esta-dos a esta lista, indicando a necessidade de re-visão e atualização das relações de medica-mentos dos três programas.

Os critérios utilizados para a seleção dosmunicípios que receberiam os medicamentosdos programas foram, igualmente, diferentesnos três estados. Os Estados do Paraná e MinasGerais utilizaram um método lógico para clas-sificar os municípios que receberiam seus pro-gramas que foram o IS e o IDH, respectivamen-te. O uso destes índices possibilita um melhorgerenciamento dos recursos financeiros e umaseleção mais criteriosa dos municípios, sendouma alternativa para os estados que não pos-suem recursos financeiros para o atendimentode toda a população. O Estado de São Paulo, to-davia, utilizou como critério para a seleção dosmunicípios o tamanho da sua população.

Quanto ao sistema de distribuição de medi-camentos utilizado, o Estado do Paraná adotouo modelo centralizado, como o utilizado pelaextinta CEME. Este modelo apresenta comovantagens o fato de ser fácil de monitorar e depermitir o controle, por parte do governo, detodo o sistema. Como desvantagens, desta-

cam-se o alto custo de manutenção dos almo-xarifados em termos de equipamentos e pes-soal, transporte e outros custos operacionais,além de estar sujeito a interferências políticas,entre outras (MSH, 1997) e apresentar maiorpossibilidade de desvios e perda por validade.O fato de a distribuição ser centralizada e dehaver informatização apenas no nível central,dificulta o planejamento de reposição baseadaem consumo. Talvez esta se ja uma das razõespara a reposição ocorrer por módulo-padrãono Estado do Paraná.

Os Estados de São Paulo e Minas Geraisadotaram o modelo de distribuição descentra-lizado que apresenta como vantagens o fato deeliminar os custos de manutenção de estoquese distribuição por parte do governo; manter osbenefícios de preços baixos obtidos com o sis-tema centralizado de aquisição e reduzir oscustos com inventário e perda de validade demedicamentos. Como desvantagem, ressalta-mos a exigência de coordenação e monitora-mento das entregas (MSH,1997). O MSH (1997)destaca ainda como desvantagem inerente aosistema descentralizado o fato de nem todos osfornecedores serem capazes de assegurar a dis-tribuição (pode reduzir a competição e elevaros custos); além da distribuição direta por múl-tiplos fornecedores (especialmente para áreasdistantes) ser ineficiente, podendo aumentaros custos. Entendemos, no entanto, que estasdesvantagens não se aplicam aos casos anali-sados.

Quando se discutem sistemas de distribui-ção para programas estaduais de medicamen-tos, deve-se considerar a realidade de cada es-tado em relação às variáveis que interferemnos diferentes modelos, para que se possaachar o que seja mais adequado. Mas, sempreque possível de ser adotado, o modelo descen-tralizado com um bom sistema de informaçãoé mais eficiente e econômico, principalmentequando o(s) laboratório(s) produtor(es) encon-tram-se sediado(s) no próprio estado. A exem-plo do Estado de São Paulo, a economia geradacom um sistema de distribuição descentraliza-do e um sistema de informação eficaz, resultouem uma economia que possibilitou a expansãodo PAF para outros municípios.

É interessante destacar a estratégia utiliza-da pelos Estados de São Paulo e Minas Gerais

Tabela 2

Índices de adesão por estados e por listas de medicamentos, com relação

aos princípio s ativos e suas apresentações.

Estado RENAME/83 RENAME/ 98 Tot al de PA

da lista básica

Paraná 40 (100%) 29 (72,5%) 40 (100%)

São Paulo 37 (92,5%) 26 (65,0%) 40 (100%)

Minas Gerais 35 (97,2%) 26 (72,2%) 36 (100%)

RENAME = Relação Nacional d e Med icamentos Essenciais; PA = Princípio Ativo .





para esclarecer e comprometer os gestores mu-nicipais e representantes das Diretorias Regio-nais de Saúde, acerca da importância dos seusprogramas, através de seminários de implanta-ção e sensibilização. Nestes seminários adota-se uma metodologia participativa, que mesclatécnicas pedagógicas e ludo-pedagógicas, com

resultados mais efetivos no que se refere ao en-tendimento da proposta do programa. Estesseminários promovem ainda a integração en-tre os profissionais da área da saúde de diver-sos municípios, motivando-os para o trabalhocom os programas; permitem uma análise eavaliação dos programas por parte dos profis-sionais, bem como discussões sobre sua viabi-lização e operacionalização, além de esclareceras dúvidas existentes.

Considerações finais

Vivemos em 1998 a implementação de um pro-grama de âmbito nacional (PFB) que envolve,direta e indiretamente, 4.175 municípios, atin-gindo uma população estimada em 35 milhõesde habitantes, que corresponde a cerca de 22%da população do país. Iniciando com uma pri-meira fase de distribuição centralizada pela es-fera federal do SUS, pretende-se uma descen-tralização do programa, mediante o estímulo

para que as unidades da federação, progressi-vamente, criem seus próprios programas esta-duais de assistência farmacêutica (MS, 1997a,1997b). Essa proposta vem ao encontro da reo-rientação da assistência farmacêutica adota-da na Política Nacional de Medicamentos (MS,1999).

Os Estados do Paraná, São Paulo e MinasGerais implantaram os modelos descentraliza-dos de assistência farmacêutica, quando aindaexistia uma cultura e prática centralizadora di-tada pelo Sistema CEME, sendo portanto umainiciativa pioneira e voltada para a propostaatual de política de medicamentos do país.

Observa-se, como um dos méritos nas ini-ciativas dos três estados, o fato de adotaremuma metodologia administrativa moderna eparticipativa. Destacando-se a participaçãodos níveis locais de atendimento, representa-dos pelos municípios, nas discussões dos pro-gramas, envolvendo-os e responsabilizando-ospela contrapartida ao recebimento dos medi-camentos.

A assistência farmacêutica deve ser aborda-da como um dos componentes da promoçãointegral à saúde que pode utilizar o medica-mento como um importante instrumento parao aumento da resolubilidade do atendimentoao paciente. As experiências dos três estados,aqui analisadas, mostram que isto é possível.

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