Luciana França Cescon

Psicóloga (UNIP 2009) – CRP 06/98.202

Prefeitura de Santos – Saúde Mental - desde 2012

Especialista em Saúde Pública (ATUALIZE 2014)

Mestra Profissional em Ensino em Ciências da Saúde (UNIFESP 2015)

Membro da ABEPS – Assoc. Bras. de Estudos e Prevenção do Suicídio

Colaboradora do Instituto VITA ALERE de Prevenção e Posvenção do Suicídio

Falando sobre prevenção do suicídio

“Os momentos de angústia disparam

movimento ...”

- Nota do Diário de Campo

(2012) Serviço de Saúde Mental

Entre outros casos, pessoas que traziam a ideação suicida ou

uma tentativa de suicídio.

Procedimento padrão para todos os casos:

entrevista de triagem e agendamento de consulta com psiquiatra

para a data mais próxima disponível na agenda.

PS ZN + Clínica Escola de Psicologia

Pesquisa “Cuidado, Frágil: aproximações e

distanciamentos de trabalhadores de um CAPS na atenção ao suicídio” - PROTOCOLO

Suicídio (OMS): “ato deliberado, intencional, de

causar morte a si mesmo [...]”.

Ideação suicida, que pode evoluir para um plano suicida ...

... e culminar em um ato suicida, que pode ser fatal

(suicídio) ou não (tentativa de suicídio).

OMS (2000): a cada 40 segundos um suicídio no mundo.

Para cada suicídio, em média 20 tentativas.

O suicídio acontece em todas as

faixas etárias e encontra-se, em muitos

países, entre as três principais causas

de morte entre indivíduos de 15 a 44

anos, sendo a segunda principal causa

de morte entre indivíduos de 10 a 24

anos.

Os índices de casos de suicídio

têm aumentado em jovens e idosos.

Tabu

Brasil: 67a. posição na classificação

mundial.

Em números: entre os dez países com

mais suicídios.

Estimativa: cerca de 25 suicídios por

dia no Brasil (CVV, 2013).

Números subestimados: alguns

suicídios são registrados como acidentes ou

morte com causa indeterminada.

Sobreviventes: Para cada suicídio, de

cinco a dez pessoas (familiares, amigos) são

afetadas social, emocional e

economicamente.

Todos estes números falam da relevância da prevenção do

suicídio como uma importante questão de Saúde Pública...

“Efeito Titanic”

Quando 2 parecem + do que 1500 Daniel

É possível prevenir?

OMS: 90% dos casos

de suicídio poderiam

ser evitados se

houvesse uma rede

adequada de

atendimento.

(CVV, 2013).

2006 - Estratégia Nacional para Prevenção do

Suicídio (Brasil).

Portaria no. 1876: objetivo de reduzir taxas de

suicídios, tentativas de suicídio e os danos

associados com comportamentos suicidas, como o

impacto traumático do suicídio na família, nas comunidades e na sociedade em geral.

“Não somos responsáveis pela vida e pela morte uns

dos outros, a vida e a morte de cada homem é dele

próprio. Somos, porém, responsáveis por nossos

envolvimentos”. HILLMAN, 2011 - “Suicídio e alma” p. 94

O SUICÍDIO ESTÁ VINCULADO A ALGUMA DOENÇA

MENTAL?

O suicídio resulta de uma crise de duração maior ou menor,

que varia de pessoa para pessoa. Não está necessariamente

ligado a uma doença mental, mas sim a um momento crítico

que pode ser superado. As pessoas correm menos risco de

se matar quando aceitam ajuda (CVV, 2013).

A ideação suicida e a tentativa de suicídio também

podem emergir em histórias de vida que vão além de

classificações nosológicas e são relatadas como

resultado de tristeza e desesperança, questões

complexas que não podem ser reduzidas apenas a

oferta de medicação, mas que muitas vezes precisam

ser olhadas de forma interdisciplinar.

Sofrimentos a partir de situações concretas, como

bullying, homofobia, violência física, psicológica

e/ou sexual, perdas afetivas e econômicas ...

Para compreender o significado do ato para cada pessoa, é

necessário dispor-se a ouvir e acolher.

“Eu tive uma experiência [...] que marcou assim, a certeza do

desejo do suicídio. Não era uma pessoa psicótica [...] e foi

um desespero social, de não ter mais emprego, de não ter

mais como levar comida pra casa, e essa pessoa tentou

suicídio esfaqueando o abdômen, e foi pra UTI e assim que

ele recobrou a consciência, ele com as próprias mãos

arrebentou os pontos ... Pra „retentar‟ o suicídio. [...] [Era] um

homem, um pai de família com desemprego há muito tempo.

É, tem muito a ver eu acho com [...] o homem como

provedor, esse papel que ele tem na sociedade, de prover a

família, [...] ele não deve se achar mais ninguém, e tenta ser

ninguém dessa forma brusca. [...] Depois ele seguiu no NAPS

e o pessoal da Assistência Social conseguiu lá uma

colocação pra ele e aí ele foi saindo desse quadro pela

questão social, não era uma questão psiquiátrica em si, né.

Acabou sendo.” (Técnica Entrevistada)

Eliane Brum (2013), no texto “O doping dos pobres:

“As pessoas estão sendo viciadas em ansiolíticos

nos postos de saúde, afirma uma psicóloga. „São

levadas a acreditar que o remédio pode acabar com a

sua dor, uma dor que tem causas muito concretas.

[...] Uma mulher tinha dois empregos, um de dia,

outro de noite. O que ganhava não dava para pagar

as contas. Os ônibus que pegava para chegar até

esses empregos eram lotados. Ela vivia num barraco.

Aí procurou o posto de saúde e lhe trataram com

antidepressivos. Não adiantou. Deram-lhe outro

medicamento. Nada. Um dia, sem nenhuma

esperança ou recurso, ela tentou suicídio‟, conta. A

questão é que não há promoção de saúde, porque

isso implicaria se preocupar com projeto de vida,

com perspectiva de vida, com melhoria das

condições de vida. O que há é medicalização da

vida‟. ”

4 D:

Depressão, desesperança, desamparo e desespero.

"Uma jovem que tentou o suicídio após ter perdido o namorado deverá merecer

tanto respeito da nossa parte quanto a pessoa idosa que perde o companheiro de

muitos anos. Não é possível medir, com uma medida única, o sofrimento alheio;

não se pode julgar, nem tirar conclusões.

Respeitar é não usar a minha medida para sentir o sofrimento do outro,

mas usar a dele próprio. “

- Manual do Voluntário do CVV

Imagem de Felipo Rolim

Mito: Quem fala sobre suicídio nunca comete suicídio.

Realidade: Os pacientes que cometeram suicídio em

geral deram avisos ou sinais de sua intenção.

Qualquer ameaça deve ser levada a sério.

Mito: Falar sobre suicídio com um paciente pode

provocar um comportamento suicida.

Realidade: Falar sobre suicídio em geral reduz a

ansiedade ligada a esse tema, o que pode fazer que o

paciente se sinta compreendido e aliviado.

Mito: A ideia comum de que a ameaça de suicídio é

feita apenas para manipular as pessoas ou chamar a

atenção.

Realidade: Entende-

se que uma ameaça

de suicídio sempre

deve ser levada a

sério. Chegar a esse

tipo de recurso indica

que a pessoa está

sofrendo e necessita

de ajuda.

Três características da maioria das pessoas sob risco de

suicídio:

1. Ambivalência: Quase sempre querem ao mesmo tempo

alcançar a morte, mas também viver.

2. Impulsividade: o suicídio pode ser também um

ato impulsivo, desencadeado por eventos negativos do dia-a-

dia.

3. Rigidez/constrição: Tudo ou nada. “O único caminho é a

morte”; “Não há mais nada o que fazer” ...

WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed Editora, 2004.

Fatores habitualmente encontrados em pessoas

com risco de comportamentos suicidas

(Bertolote - “O suicídio e sua prevenção”)

Fatores predisponentes

-Tentativa (s) prévia (s) de suicídio

-Transtornos psiquiátricos (principalmente depressão,

alcoolismo, esquizofrenia e certos transtornos de

personalidade)

-Doenças físicas (terminais, dolorosas, debilitantes,

incapacitantes, desaprovadas socialmente - como a AIDS)

-História familiar de suicídio, alcoolismo ou outros

transtornos psiquiátricos

-Estado civil divorciado, viúvo ou solteiro

-Isolamento social

-Desempregado ou aposentado

-Luto ou abuso sexual na infância

-Alta recente de internação psiquiátrica

Fatores ambientais

- Fácil acesso a métodos de

suicídio

Estressores recentes

- Separação conjugal

- Luto

- Conflitos familiares

- Mudança de situação

empregatícia ou financeira

- Rejeição por parte de pessoa

significativa

- Vergonha e temor de ser

considerado culpado

- Raiva ou desejo de vingança

É importante estar atento às frases de alerta como:

“Eu preferia estar morto”

“Eu não posso fazer nada”

“Eu não aguento mais”

“Eu sou um perdedor e um peso pros outros”

“Os outros vão ser mais felizes sem mim”.

Por trás delas podem estar sentimentos de pessoas

que podem estar pensando em suicídio.

Marquetti e Milek (2014) fizeram um estudo no qual observaram que

a ideação suicida traz mudanças nas atividades cotidianas dos

indivíduos e que estes sinais podem ser observados.

1) Mudanças nas atividades sociais e/ou relações afetivas, como

conflitos familiares, afastamento dos filhos, ressentimento com

familiares, isolamento social e outros.

2) Mudanças nas atividades laborais e escolares, como demissão

do trabalho, abandono dos estudos, perda financeira.

3) Mudanças nas atividades da rotina diária, como

abandono do cuidado da casa, abandono do cuidado dos

filhos.

4) Mudanças nas atividades eletivas e/ou de lazer, como

abandono de atividade religiosa/ que implica em sair de casa.

5) Mudanças nos cuidados pessoais, como diminuição

da alimentação e dos cuidados pessoais de higiene e

estética.

6) Mudanças nas atividades corporais no cotidiano, como

inatividade, insônia, dores no corpo, emagrecimento, choro

fácil e sem motivo aparente.

7) Mudanças nos sentimentos e pensamentos do cotidiano, como

sensação de abandono, sensação de solidão, decepção com as

pessoas, nervoso, depressão, tristeza, raiva, revolta, angústia

repentina e intensa, pensamentos sobre problemas, pensamentos

sobre a morte e pensamentos sobre como terminar com sua vida.

8) Outros sinais, como bilhetes em papel e mensagens no

computador no dia da tentativa de suicídio.

Esses sinais são importantes quando pensamos na rede de

atenção básica e nas equipes dos serviços, porém para ter acesso

a eles, é fundamental oferecer uma escuta qualificada ao usuário e

se possível, também estabelecer um vínculo com um familiar ou

pessoa próxima.

(Percurso suicida: observação e análise de alterações no cotidiano do

indivíduo com tentativas de suicídio, de

Fernanda Cristina Marquetti e Glenda Milek)

Voltando à pesquisa ...

Análise de todos os prontuários

que chegaram ao serviço de

maio/2012 a dezembro/2013.

2012 – 304 casos novos

50 com tentativa de suicídio ou

ideação suicida

2013 – 524 casos novos

65 com tentativa de suicídio ou

ideação suicida

Total do período: 115 casos

47 com tentativa de suicídio

O acompanhamento especializado às pessoas que

já tentaram suicídio pode ser considerado como um

exemplo de ação preventiva essencial, pois segundo

Botega et al (2006, citado por SOARES et al, 2011) de 15

a 25% das pessoas que tentam suicídio fazem uma nova

tentativa no ano seguinte, 10% conseguem consumar o

ato em algum momento do período de 10 anos,

compreendido entre a tentativa anterior e o suicídio.

A tentativa de suicídio anterior é o maior fator de

risco para o suicídio consumado.

= Importância da notificação de tentativa de

suicídio.

Alguns recortes da pesquisa ...

Mulher, 44 anos: duas tentativas de suicídio

(remédios e cloro com soda cáustica). Tratamento

psiquiátrico anterior. Retorno com psicólogo no dia

seguinte e consulta psiquiátrica em 08 dias.

Acompanhamento psicológico.

Mulher, 39 anos: pensamentos suicidas, choro e

humor instável. Tratamento psiquiátrico anterior.

Consulta psiquiátrica em 90 dias – passou por dois

atendimentos médicos e abandonou o tratamento.

Homem, 34 anos: tentativa de suicídio anterior.

Família em outra cidade. Consulta psiquiátrica em 42

dias – não compareceu.

Homem, 33 anos: tentativa de suicídio recente

(enforcamento e medicamentos). Veio após alta

hospitalar. Consulta psiquiátrica para 116 dias – não

compareceu.

Entrevistas individuais com os técnicos ...

Rodas de conversa ...

IDEIAS SOBRE SUICÍDIO ...

“Vejo muito sofrimento, seja o suicídio em si ou na tentativa, né?”

“Pra mim é uma fuga mesmo, a pessoa não consegue encontrar o que

fazer naquela situação e prefere fugir dela”.

“Acho que é uma doença psíquica, né? [...] a desesperança, acho que

em si já tem alguma coisa de doença associada, né? Porque a pessoa não

ver uma luz no fim do túnel acho que já é uma coisa doentia, né?”

“Excetuando o fator da patologia, eu acho que a solidão.”

“São muitos fatores [...] talvez alguns casos um impulso do desespero,

outros casos uma falta de sentido na vida [...] De repente, até a

drogadição é um meio de suicídio. [...]”

“E eu acho que bate assim pra gente, assim: „Putz, aí, você não fez nada‟,

[...] „Aí, tava dizendo que tava sofrendo de alguma maneira e vocês não

fizeram nada‟. [...] Não sei, me vem essa sensação mesmo de impotência

[...]”

“Acaba muita gente tendo pouca escuta, pelo número de pacientes sobre o

número de funcionários que é indigno. Tanto pros funcionários quanto pro

paciente.”

“E infelizmente, embora seja o CAPS, o psicossocial, é médico-centrado,

o norte que nós temos é esse, e até quando você tenta oferecer alguma

coisa diferente, às vezes já está culturalmente tão né, disseminado essa

coisa do médico-centrado que às vezes a pessoa não aceita a escuta ...

„Eu só quero o remédio‟ ...”

“E quantas pessoas a gente não atendeu no ambulatório que vem com a

queixa do suicídio, do desejo da morte, e a gente não dá o que a gente

tem de mais rico, que é a escuta pra essas pessoas, a gente soca eles na

agenda do médico, que toca remédio e ... isso frustra a gente, nos deixa desanimados, tal, e você não colhe nada do seu trabalho, né? É isso.”

Demanda desafiadora

Protocolo x Discussão de Casos

RH ... Capacitação/Sensibilização

Espaço de Educação Permanente

Proposta de fazer algumas modificações no serviço:

Aprofundar a triagem para compreender melhor cada

caso.

A primeira sugestão é que durante a triagem o técnico

esteja atento a frases de alerta que o usuário apresente, tais

como: “Eu preferia estar morto”; “Eu não agüento mais” ...

Quando o usuário apresenta ideação suicida:

Investigar há quanto tempo. Houve alguma situação recente

que pode estar relacionada a isso?

- Relato de tentativa de suicídio: Quando? De que

forma?

Nos casos em que o técnico acredite que há um

risco de suicídio: conversar com a pessoa atendida

sobre uma referência (familiar, amigo, cônjuge), que

poderá ser a ponte de cuidado e acompanhamento.

Agendar no mínimo um retorno para a próxima

semana (com o próprio técnico ou solicitar apoio de

um colega) para acompanhar o caso.

Encaminhar para um grupo de apoio dentro do

próprio serviço (Terapia Comunitária, que já existe, ou

o Grupo de Escuta) posteriormente – assim que o usuário apresentar melhora.

Sinalizar, de alguma forma, que aquele caso exige

maior atenção – no livro de registro de prontuários e na

capa do prontuário, por exemplo. Para que qualquer

profissional (inclusive a recepcionista) possa identificar se

não houver retorno do usuário – a recepcionista poderá

avisar um dos técnicos, para uma busca ativa.

Passagem de plantão: Discussão de casos que os

trabalhadores consideravam mais importantes, para

compartilhar e trocar ideias com a equipe.

Uma vez por semana: Educação Permanente com

textos trazidos pelos membros da equipe, não só sobre

essa temática.

OMS (2000): Manual de prevenção do suicídio

para profissionais da Atenção Primária

Equipe tem um longo e próximo contato com a

comunidade, bem aceita pela população local.

É frequentemente o primeiro recurso de atenção à

saúde.

O seu conhecimento da comunidade permite-lhe

reunir o apoio dos familiares, amigos e organizações.

Esse profissional está em posição de oferecer

cuidado continuado.

É também a porta de entrada aos serviços de saúde

para os que deles necessitarem.

= Atendimento compartilhado

Entrevistas individuais com as técnicas : recorte

metodológico – profissionais que faziam a

entrevista de triagem e definiam as condutas.

Mas considero importante destacar:

- O papel da equipe de Enfermagem

- Os bolos da Eliana

- “Escrevivendo”, Terapia Comunitária ...

- O papel dos demais profissionais: assistente

social (depoimento da entrevistada), terapeuta

ocupacional (Marquetti), recepcionista,

acompanhante terapêutico, equipe de

Enfermagem, psiquiatra (acessível, atento às

informações, atualizando o prontuário) ...

- Atenção Básica, Escola ...

- Oferecer algo além da internação no momento

da crise ...

- Cursos de Graduação, especialmente da Saúde

Rede ...

Como

fazer

funcionar

como

deveria?

“Hiperdia”

Como perguntar?

“Você se sente triste?”

“Você sente que a vida não vale mais a pena ser vivida?”

Quando encaminhar para Atenção Especializada?

• Doença psiquiátrica;

• Uma história de tentativa de suicídio anterior;

• Uma história familiar de suicídio, alcoolismo ou doença mental;

• Doença física;

• Nenhum apoio social.

O que fazer

Ouvir, mostrar empatia, e ficar calmo;

Leve a situação a sério e verifique o grau de risco;

Explore as outras saídas, além do suicídio;

Identifique outros formas de dar apoio emocional;

Tome atitudes, conte a outros, consiga ajuda (OMS, 2000)

O que não fazer

• Ignorar a situação;

• Ficar chocado ou envergonhado e em

pânico;

• Falar que tudo vai ficar bem;

• Desafiar a pessoa a continuar em frente;

• Fazer o problema parecer trivial;

• Dar falsas garantias;

• Jurar segredo;

• Deixar a pessoa sozinha.

“Compromisso, sensibilidade, conhecimento,

preocupação com outro ser humano e a

crença de que a vida é um aprendizado que

vale a pena - são os principais recursos que

os profissionais de saúde primária têm;

apoiados nisso eles podem ajudar a prevenir

o suicídio.” (OMS, 2000)

Posvenção – A importância de cuidar de quem ficou

“Suicídio não é um ato solitário.

A pessoa amada pensa que está matando apenas a si mesma,

mas ela também mata uma parte de nós.”

(BOLTON, 1997, p. 202).

“O suicídio é uma morte como nenhuma outra, e

aqueles que são deixados para lutar com isso devem

enfrentar uma dor sem igual. Eles são deixados como

choque e o infindável „e se‟. São deixados com a raiva e

a culpa e, vez por outra, com um terrível sentimento de

alívio. São deixados para uma infinidade de perguntas

dos outros, respondidas ou não, sobre o Motivo; são

deixados ao silêncio dos outros, que estão

horrorizados, embaraçados, e incapazes de formular um

bilhete de pêsames, dar um abraço, fazer um

comentário; e são deixados com os outros pensando –

e eles também – que poderia ter sido feito mais”

(JAMISON: “Quando a noite cai” p. 264).

“Como vou conseguir perceber o

sofrimento do outro se eu não

percebo o sofrimento do meu

colega?”

O suicídio (como situação limite e

mobilizadora) permitiu olhar o

serviço de uma forma que revelou

angústias e sofrimentos não

apenas para lidar com essa

demanda ...

Capacitar = complexidade

RESPONSABILIDADE

Pensamos que a prevenção ao suicídio exige uma grande

habilidade, horas de conversa, medicamentos e um

tratamento a longo prazo ...

Muitas vezes, coisas simples como oferecer escuta, dizer

uma palavra de conforto e até mesmo uma música são

primeiros passos que fazem diferença.

"Tudo passa? Nada passa!

É isso que ninguém tem coragem de nos dizer. A dor da perda, a dor

de fracassar, a dor de não corresponder a uma expectativa, a dor de

uma saudade, a dor de não saber como agir, de estar perdida, instável,

de ter dúvidas na hora de fazer uma escolha, todas estas dores, que

parecem pequenas para quem está de fora, nos acompanharão até o

fim dos nossos dias. Elas não passam. Elas ficam. Elas aninham-se

dentro da gente, o que não deve servir de motivo para pularmos de

uma ponte. Mario Quintana escreveu

que nós somos o que

temos e o que sofremos.

Sem dor, sem vida interior.

Não passam as dores,

também não passam as

alegrias. Tudo o que nos

feliz ou infeliz serve para

montar o quebra-cabeça da

nossa vida, um quebra-

cabeça de cem mil peças...

... Aquela noite que você não conseguiu parar de chorar, aquele

dia que você ficou caminhando sem saber para onde ir, aquele

beijo cinematográfico que você recebeu, aquela visita surpresa que

ela lhe fez, o parto do seu filho, a bronca do seu pai, a demissão

injusta, o acidente que lhe deixou cicatrizes, tudo isso vai, aos

pouquinhos, formando quem você é. Não há nenhuma peça que não se encaixe. Todas são aproveitáveis.

Como são muitas, você

pode esquecer de

algumas, e a isso

chamamos de „passou‟.

Não passou. Está lá

dentro, meio perdida, mas

quando você menos

esperar, ela será

necessária para você

completar o jogo e se

enxergar por inteiro."

- Martha Medeiros em "Nada passa"

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas,

mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra

alma humana.” - Jung

Blog Cuidado, frágil: falando sobre suicídio

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Email: lucianacescon@yahoo.com.br