Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Programa Estadual de Apoio aos...
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Atenção Ambulatorial Especializadanas Redes de Atenção à Saúde
Programa Estadual de Apoio aos Consórcios
Intermunicipais de Saúde
CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM GERENCIAMENTO DE CONSÓRCIOS
INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE
Oficina 6
Marco Antônio B. de Matos - Agosto/2014
A MODELAGEM DO PONTO DE ATENÇÃO
AMBULATORIA ESPECIALIZADO
A descrição dos elementos chave de um Ponto de Atenção Ambulatorial Especializado que possibilitem a sua implementação:
Conceito
Objetivo
Premissa
Momentos
Modelagem
O Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada – PAAE é um centro de atenção secundária para usuários com condições crônicas de alto ou muito alto risco, inserido nas redes temáticas de atenção à saúde, comunicando-se organicamente com a atenção primária, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos e operando segundo modelos de atenção baseados em evidências a fim de agregar valor para as pessoas usuárias.
Conceito
Garantir a continuidade e a integralidade do cuidado aos usuários com condições crônicas mais prevalentes, estratificados como alto ou muito alto risco, buscando a estabilização da situação clínica e a redução de complicações crônicas preveníveis, incapacidades e óbitos.
Objetivo
Bom conhecimento do modelo de atenção às condições crônicas e a decisão pela sua implantação, considerando a mudança radical frente ao modelo e à cultura assistenciais vigentes.
Premissa
Conhecimento e captação da população alvo
Organização dos processos assistenciais e implantação de novas tecnologias para o cuidado das condições crônicas
Sistema de monitoramento
Momentos da modelagem
CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO ALVO
Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada
MODELO CEM MODELO PASA
Gestão da oferta Gestão de base populacionalX
Minas Gerais
Superfície:• 586.523 Km2
População (IBGE, 2010):
• 19.159.260 hab
Municípios:• 853• (58% < 10.000 hab)
IDH (2005):• 0,800 (10º)• Variação: 0568 a 0,841
Território sanitário
Território sanitário
ESTADO
Minas Gerais
REGIÃO AMPLIADA(Macrorregião)
Oeste
REGIÃO DE SAÚDE(Microrregião)
Divinópolis / Santo Antônio do Monte
REGIÃO DE SAÚDE(Microrregião)
Divinópolis / Santo Antônio do Monte
Divinópolis(Sede da Região Ampliada e da Região de Saúde)
216.099
Santo Antônio do Monte(Sede da Região de Saúde)
25.899
+ 11 municípios 191.165
População total 433.163
População
População total:
Cadastrada pelas equipes da APS
Vínculo com as equipes da APS
Deve ser estratificada em subpopulações com fatores de risco ou condições estabelecidas
População
Estratificação das subpopulações
Subpopulação com condição crônica muito complexa
Subpopulação com condição crônica complexa
Subpopulação com condição crônica simples e/ou com fator de risco biopsicológico
Subpopulação com fatores de risco ligados aos comportamentos e estilos de vida
População total
Redes temáticas prioritárias:
Atenção à Saúde da Gestante e Criança
Atenção à Saúde do Hipertenso, Diabético e Renal Crônico
Subpopulações alvo
Diretrizes clínicas:
Estratificação de risco das condições crônicas
GESTANTE CRIANÇA< 1 ano
HIPERTENSO DIABÉTICO
Risco Habitual Risco Habitual Risco Baixo Controle Metabólico Bom
Risco Intermediário
Risco Intermediário
Risco ModeradoControle
Metabólico Moderado
Risco Alto Risco Alto Risco AltoControle
Metabólico Ruim
Subpop. X Estrat. Cond. crônicaESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarism
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
Competências
CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarism
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarism
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarism
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarism
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarism
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA
CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarism
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA
CompetênciasESTRATIFICAÇÃO DA
POPULAÇÃO GEST. CRI. HIPERT. DIAB.
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO
Risco Moderado
Cont. Met.Moderado
Risco Habitual Risco Baixo Cont. Met.Bom
SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
Baixo cuidado com a adolescência
ObesidadeTabagismo
Sedentarismo
POPULAÇÃO TOTALDeterminantes sociais da saúde
intermediários
Risco Alto Risco AltoCont. Met.
Ruim
Risco Intermediário
Condições complexas
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA
Diretrizes clínicas:
Parâmetros epidemiológicos de prevalência ou incidência
Dimensionamento das subpopulações alvo
DimensionamentoCONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO
GESTANTES 1,5% da população geral
Risco habitual 70,0% das gestantes
Risco intermediário 15,0% das gestantes
Alto risco 15,0% das gestantes
CRIANÇAS < 1 ano
Risco habitual 70,0% das crianças
Risco intermediário 15,0% das crianças
Alto risco 15,0% das crianças
DimensionamentoCONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO
População > 20 anos 70,0% da população geral
HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos
Risco baixo 40,0% dos hipertensos
Risco moderado 35,0% dos hipertensos
Risco alto 25,0% dos hipertensos
População > 20 anos 70,0% da população geral
DIABÉTICOS 10,0% da população > 20 anos
Controle metabólico bom 25,0% dos diabéticos
Controle metabólico regular 45,0% dos diabéticos
Controle metabólico ruim 30,0% dos diabéticos
Dimensionamento
POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS(excluída Região Metropolitana) 355.574
DimensionamentoCONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO
GESTANTES 1,5% da população geral 5.334
Risco habitual 70,0% das gestantes 3.734
Risco intermediário 15,0% das gestantes 800
Alto risco 15,0% das gestantes 800
CRIANÇAS < 1 ano 5.334
Risco habitual 70,0% das crianças 3.734
Risco intermediário 15,0% das crianças 800
Alto risco 15,0% das crianças 800
POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS(excluída Região Metropolitana) 355.574
DimensionamentoCONDIÇÃO CRÔNICA PARÂMETRO NÚMERO
População > 20 anos 70,0% da população geral 248.902
HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos 49.780
Risco baixo 40,0% dos hipertensos 19.912
Risco moderado 35,0% dos hipertensos 17.423
Risco alto 25,0% dos hipertensos 12.445
População > 20 anos 70,0% da população geral 248.902
DIABÉTICOS 10,0% da população > 20 anos 24.890
Controle metabólico bom 25,0% dos diabéticos 6.223
Controle metabólico regular 45,0% dos diabéticos 11.200
Controle metabólico ruim 30,0% dos diabéticos 7.468
POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS(excluída Região Metropolitana)
355.574
CAPTAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO
Relato de experiência
Implantação das Redes de Atenção à Saúde em Minas Gerais
Parceria SES/MG e Fundação Dr. José Maria dos Mares Guia
Implantação do Centro Integrado de Referência Secundária Viva Vida (2005) e Hiperdia (2009)
Localização: Santo Antônio do Monte / MG
Abrangência: microrregião de Divinópolis / Sto. Ant. Monte
Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada
MODELO CEM MODELO PASA
Unidade Isolada sem comunicação fluida com outros níveis de atenção
Ponto de atenção à saúde com comunicação em rede com os outros níveis de atenção
Sistema aberto Sistema fechado
Autogoverno Governo pela ESF
Programação feita na própria unidade sem estratificação de risco
Programação feita na ESF com estratificação de risco
Acesso regulado pelos gestores de saúde, diretamente no complexo regulador
Acesso regulado diretamente pela equipe da APS
X
Mecanismos de conhecimento mútuo entre gestores e entre profissionais, programação da assistência e pactuação dos fluxos: oficinas de trabalho
visitas aos municípios e equipes pelo Centro VV-HD
visitas dos gestores e profissionais ao Centro VV-HD
Mecanismos de comunicação eficazes entre os dois serviços: formulários, prontuário eletrônico, telefone, e-mail, whatsapp
Protagonismo da equipe do Centro VV-HD
Integração APS e Atenção Especializada
A equipe do Centro VV-HD conhece a população de cada município, a estimativa de usuários com alto risco e o número de usuários efetivamente cadastrados e acompanhados na APS
Periodicamente a APS envia uma relação com os hipertensos, diabéticos, gestantes e crianças de alto risco
É pactuada a modalidade para agendamento do atendimento especializado
Integração APS e Atenção Especializada
APS identifica a população alvo
FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO
APS estratifica o risco
APS programa a assistência
Supervisão do processo de identificação e estratificação de risco das condições crônicas pelas equipes da APS
Capacitação das equipes da APS
Oficinas conjuntas de programação
APS identifica a população alvo
FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO
APS estratifica o risco
Solicitação do agendamento
APS programa a assistência
Regra pactuada para o agendamento: usuários de alto risco
A equipe de saúde solicita diretamente ao Centro
Por telefone, e-mail ou prontuário eletrônico
APS identifica a população alvo
Usuário de alto risco
FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO
APS estratifica o risco
Solicitação do agendamento
APS programa a assistência
Mecanismo para confirmação do estrato de risco: checklist
Avaliação para demandas de atendimento do risco baixo e intermediário
APS identifica a população alvo
Atendimento na APS do próprio
município
Usuário de alto risco
NÃO SIM
Agendamento no Centro
FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO
APS estratifica o risco
Solicitação do agendamento
APS programa a assistência
Gerenciamento do processo
PROCESSOS ASSISTENCIAIS
Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada
MODELO CEM MODELO PASA
Atenção focada no cuidado do profissional médio especialista
Atenção focada no cuidado multiprofissional
Não utiliza das ferramentas da gestão da clínica
Utilização rotineira das ferramentas da gestão da clínica
Decisões clínicas não articuladas em diretrizes clínicas, construídas com base em evidência
Decisões clínicas articuladas em diretrizes clínicas construídas com base em evidências
Atenção sem plano de cuidado individual
Atenção com plano de cuidado individual elaborado conjuntamente, por generalistas e especialistas
X
É o primeiro momento do cuidado no Centro VV-HD
Objetivos: receber o usuário em um espaço confortável, que permita o
diálogo com os profissionais responsáveis;
informar sobre a dinâmica do atendimento, duração, equipe multiprofissional, serviços disponíveis;
esclarecer dúvidas;
orientar sobre o plano de cuidado que será elaborado nos atendimentos;
realizar ações de educação em saúde.
Acolhimento do usuário
Usuário agendado
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
Há uma pactuação entre o Centro VV-HD e a APS dos municípios sobre as informações do paciente que devem ser disponibilizadas no encaminhamento
Formulário pactuado, devidamente preenchido e encaminhado ao Centro junto com o usuário
Encaminhamento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
O Centro VV-HD Samonte atende, em média, a 270 usuários por dia, vindo dos 13 municípios da microrregião
O deslocamento até o Centro é feito em ônibus do SETS/MG
Chegam, normalmente, em grupos de usuários, de uma ou mais cidades
Usuário agendado
Chegada aoCentro de Atenção
Encaminhamento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
“Seja Bem Vindo” Conduzido por 2
profissionais de nível superior, em rodízio
Orientações sobre o Centro, dinâmica do atendimento multiprofissional, duração total, plano de cuidado
Responder às perguntas das pessoas usuárias
Usuário agendado
Chegada aoCentro de Atenção
Acolhimento
Encaminhamento
Usuário agendado
Chegada aoCentro de Atenção
Acolhimento
Registro
Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao
atendimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
Registro de comparecimentoProntuário eletrônico
Abertura do atendimento Comunicação para a
equipe Retirada de prontuário Encaminhamento para o
Ponto de Apoio
Encaminhamento
Mais do que um local físico de atendimento, corresponde a um ponto de coordenação do atendimento diário
Objetivos: Garantir o cumprimento do ciclo de atendimentos
programado para cada usuário Garantir a boa compreensão do plano de cuidado pelo
usuário
Responsabilidade: técnico de enfermagem
É desenvolvido na sala de espera do Centro VV-HD
Ponto de Apoio ao atendimento
ESPERA
Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao
atendimento
ESPERA
Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao
atendimento
PONTO DE
APOIO
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
O usuário é acolhido pelo nome, com o objetivo de fortalecer o vínculo
Orientação sobre a programação de atendimentos
Realiza o pré-atendimento: preparo dos formulários e preenchimento complementar dos dados cadastrais; medida de sinais vitais e dados antropométricos
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
Encaminhamento para o atendimento
Pós-atendimento
Encaminha o paciente para os profissionais, seguindo a sequência pré-definida
Realiza o pós-atendimento para verificação da satisfação e compreensão do usuário sobre a parte plano de cuidado elaborado
ATENDIMENTO
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
Encaminhamento para o atendimento
Pós-atendimento
Encaminha os usuários também para as ações simultâneas de educação em saúde
EDUCAÇÃOEM SAÚDE
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
Encaminhamento para o atendimento
Monitoramento dos usuários em atendimento
Pós-atendimento
Monitora os atendimentos simultâneos a todo o grupo de usuários
Instrumento: planilha com usuários e programação de atendimentos
Identifica usuários resistentes a determinado atendimento e o profissional poderá acompanhá-lo e apoiá-lo
Solicita aos profissionais orientações ou esclarecimentos necessários, em caso de não compreensão por parte do usuário
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
Encaminhamento para o atendimento
Monitoramento dos usuários em atendimento
Vigilância dos sinais de alerta para urgências
Pós-atendimento
Realiza vigilância dos sinais de alerta para urgências
Caso aconteça alguma intercorrência, aciona o time de resposta rápido
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
PLANO DE CUIDADOCOMPLETO
Encaminhamento para o atendimento
Monitoramento dos usuários em atendimento
Vigilância dos sinais de alerta para urgências
Pós-atendimento
Ao final de todos os atendimentos, conclui o plano de cuidado
Verifica novamente a compreensão do usuário ou acompanhante
Orienta quanto ao cumprimento do plano de cuidado
Orienta sobre a continuidade do cuidado na unidade básica de saúde de referência
Define o retorno ao centro
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
PLANO DE CUIDADOCOMPLETO
Encaminhamento para o atendimento
Monitoramento dos usuários em atendimento
Vigilância dos sinais de alerta para urgências
Agendamento de retorno
Pós-atendimento
Encaminha o usuário para a recepção, para o agendamento do retorno e finalização do atendimento
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
ATENDIMENTO
PLANO DE CUIDADOCOMPLETO
Encaminhamento para o atendimento EDUCAÇÃO
EM SAÚDE
Monitoramento dos usuários em atendimento
Vigilância dos sinais de alerta para urgências
Agendamento de retorno
Pós-atendimentoATENDIMENTO
Multiprofissional e interdisciplinar Cada profissional tem a sua competência e
contribuição específica Composição geral:
Equipe
Enfermeiro Psicólogo Fisioterapeuta Farmacêutico Assistente social Médico
Profissionais especialistas de acordo com a
rede de atenção, principalmente o enfermeiro e o
médico
Equipe multiprofissional
GESTANTE e CRIANÇA HIPERTENSO e DIABÉTICO
Enfermeiro obstetra ou obstetrizEnfermeiro especializado em
doenças cardiovasculares e/ou diabetes
Enfermeiro pediatra Enfermeiro especializado empé diabético
Médico obstetra Médico cardiologista
Médico pediatra Médico endocrinologista
Médico angiologista
Médico oftalmologista
Médico nefrologista
Adesão ao modelo de atenção praticado no Centro Compartilha do conhecimento e ação clínica com os
demais profissionais da equipe Responsabilidade pelo cuidado Competência para a utilização de novas tecnologias
de atenção às condições crônicas Compromisso com as metas estabelecidas Disponibilidade para interação com o usuário, para
apoio ao autocuidado
Equipe
Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas: Atenção contínua
Atenção compartilhada em grupo
Grupo operativo
Grupo de pares
Autocuidado apoiado
Atendimento
É fundamental a compreensão,
adesão e participação do
usuário
Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas: Atenção contínua
Atenção compartilhada em grupo
Grupo operativo
Grupo de pares
Autocuidado apoiado
Atendimento
Plano de Cuidado
Plano de Autocuidado
ATENÇÃOCONTÍNUA
1. Atendimento de forma sequenciada
2. Diferentes profissionais de saúde
3. Num mesmo turno de trabalho
Benefício para o usuário: comparecimento único com vários atendimentos; boa compreensão da sua situação de saúde; um único plano de cuidado, completo
Atenção contínua
Indicação:
Avaliação inicial de pessoas portadoras de condições crônicas que se beneficiam de diferentes abordagens profissionais
Atenção contínua
Atendimentos sequenciais pelos vários profissionais
Objetivos, com duração média de 15 minutos
Ponto de coordenação
Atenção contínua
Conteúdo: Avaliação clínica específica de cada área
Exames específicos: exame do pé, exame oftalmológico, exames complementares
Diagnósticos, estabelece o cuidado necessário (recomendações, exames, medicamentos, etc)
Atenção farmacêutica: efeitos adversos, adesão aos medicamentos, conciliação medicamentosa
Comunicação ao usuário da sua situação
Educação em saúde
Atenção contínua
Acolhida do usuário
PONTO DE APOIO
Pré-atendimento
Pós-atendimento
PLANO DE CUIDADO
Encaminhamento para o atendimento
Atendimento ao pé diabético
ATENÇÃOCONTÍNUA
(para hipertensos e diabéticos)
Enfermeiro (1º atendimento)
Nutricionista
Farmacêutico Fisioterapeuta
Assistente Social
Psicólogo
Endocrinologista
Angiologista
Cardiologista
Oftalmologista
Exames complementares
PLANO DE CUIDADOCOMPLETO
Objetivos:
Melhorar resultados sanitários, aumentar a satisfação dos usuários, monitorar as condições crônicas, aumentar a satisfação da equipe, reduzir a utilização de serviços desnecessária
Atenção contínua
É uma sistematização: dos diagnósticos biopsicossociais e funcionais do
indivíduo das intervenções promocionais, preventivas,
curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde e os respectivos prazos (curto, médio, longo)
das metas terapêuticas definidas, os passos para alcançá-las, a superação de possíveis obstáculos, o suporte necessário
Plano de cuidado
O usuário tem uma participação ativa deve ter uma compreensão da sua situação de saúde e
das intervenções necessárias
deve definir as metas terapêuticas
Deve ser monitorado e atualizado periodicamente
Plano de cuidado
PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Data: / /
Nome:
Data de nascimento: / / Idade:
Ocupação:
Responsável:
Endereço: Município:
UAPS de origem: ACS:
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais) Assinatura e Carimbo
SETOR
SETOR
SETOR
ESTRATIFICAÇÃO
DE RISCO
Hipertensão: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
Diabetes: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
Criança: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
Gestante: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito Alto
METAS/OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Assinatura e Carimbo
Condição crônica
• Estilo de vida: alimentação, atividade física,
abstinência de fumo
• Nutrição
• Vacinação
• Controle glicêmico
• Pressão arterial
• Controle lipídico
• Pé diabético
• ...
METAS E OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
RECOMENDAÇÕES Assinatura e Carimbo
SETOR
SETOR
SETOR
PLANO DE CUIDADO para o PÉ DIABÉTICO
ATENÇÃOCOMPARTILHADA
EM GRUPO
Atenção compartilhada em grupo
Grupo de pessoas com condições de saúde semelhantes
Participação de vários profissionais da equipe ao mesmo tempo
ATENÇÃO EM GRUPO
ATENÇÃO COMPARTILHADA
Processo interativo
Indicação para pessoas: que precisam de um monitoramento contínuo
com condições de saúde estáveis
que precisam de um maior tempo de atendimento
com necessidade intensa de apoio emocional ou psicossocial
portadoras de illnesses e não tratadas de forma adequada
Atenção compartilhada em grupo
Formação do grupo:
Indicação dos usuários portadores de condições crônicas semelhantes, de acordo com os critérios clínicos estabelecidos
25 a 30 participantes
Convite para os usuários
Resposta de adesão do usuário
Membros das famílias podem participar
Atenção compartilhada em grupo
Equipe: Equipe multiprofissional: médico, enfermeiro,
farmacêutico, assistente social Outros profissionais dependendo da abordagem
Reunião preparatória da equipe: informações sobre os usuários e definição do papel de cada integrante da equipe
Espaço físico adequado e materiais
Atenção compartilhada em grupo
Normas: Encorajar a participação do usuário
Opinião aberta e honesta
Respeito e compaixão
Ouvir atentamente
Tratar as informações como confidenciais
Presença em todas as sessões
Iniciar e terminar na hora pactuada
Atenção compartilhada em grupo
Dinâmica:
1. Focada na participação dos usuários: refletir e compartilhar a situação de saúde; identificar e analisar os problemas; elaborar hipóteses de soluções e um plano de ação; monitorar e avaliar os resultados
2. Enfoque dos profissionais: avaliação clínica; medidas de controle (PA, peso, IMC, outros); prescrição / troca de receitas; solicitação de exames; avaliar e atualizar o plano de autocuidado, encaminhamentos necessários
Atenção compartilhada em grupo
Benefícios para as pessoas: Mostra que ela não é a única com aquela condição ou
gravidade Gera esperança ao ver os casos de sucesso Compartilha informações Diminui a ansiedade Oferece aprendizagem interpessoal e cognitiva Aumenta a coesão do grupo Melhora a capacidade de autocuidado Aumenta a satisfação do usuário e da equipe Alcança os resultados clínicos ótimos
Atenção compartilhada em grupo
GRUPOOPERATIVO
Processo dirigido de aprendizagem construtiva, utilizada para a mudança de prática, hábitos ou estilo de vida de um grupo determinado de pessoas
Grupo operativo
Indicação:
Portadores de condições crônicas que necessitam e desejam mudar os seus hábitos de vida
Grupo operativo
Estrutura operacional: Participantes usuários: em torno de 15 pessoas, com condições
semelhantes, dentro dos critérios estabelecidos (diabéticos com hemoglobina glicosilada > 9 e que apresentam baixa adesão ao tratamento farmacológico), com adesão à proposta
Coordenador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior com o papel de facilitador, educador e incentivador
Observador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior, capaz de perceber o processo grupal, registrar o trajeto percorrido pelo grupo
Grupo operativo
Consiste em um trabalho em grupo com o objetivo de:
promover a aprendizagem dos participantes
definir, desenvolver e monitorar uma tarefa
Grupo operativo
ESTÁGIOS DE MUDANÇA DO COMPORTAMENTO
Pré-contemplação
Não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão
Contemplação Admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças eventualmente (nos próximos 6 meses)
Preparação Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas (nos próximos 30 dias);
Ação Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execução da mudança (a mudança ocorre a menos de 6 meses)
Manutenção A mudança ocorre a mais de 6 mesesProcesso de continuidade do trabalho iniciado com ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída.
Recaída (Relapso)
ESTÁGIOS DE MUDANÇA
TAREFAS ESTRATÉGIAS
Pré-contemplação
• Priorizar o hábito • Trabalhar a ambivalência
e a resistência• Estimular a auto-eficácia
e auto motivação
• Empatia• Apoio narrativo• Escuta reflexiva• Evitar armadilhas• Remover
Resistência
Contemplação • Aumentar a discrepância• Identificar prós e contras
do atual padrão de comportamento;
• Avaliar o custo-benefício da mudança
• Empatia• Escuta Reflexiva
Dinâmica: Formação do grupo de acordo com o critério estabelecido
Elaboração de uma agenda com proposta de encontros (recomenda-se 5 a 7) e frequência dos encontros (semanal) e duração aproximada de 1h30min a 2h
Definição das regras de organização do grupo e contratualização junto aos integrantes da agenda do grupo com duração, horários e frequência
Definição dos objetivos do grupo e dos temas
Construção das metas e as tarefas
Operacionalização e avaliação do cumprimento das tarefas
Grupo operativo
AUTOCUIDADOAPOIADO
Prestação sistemática de intervenções educacionais e de apoio realizadas pela equipe de saúde com o intuito de aumentar a habilidade e a confiança das pessoas em gerenciar suas próprias condições de saúde
Autocuidado apoiado
Baseia-se no princípio de que as pessoas portadoras de condições crônicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condição de saúde e de suas necessidades, que os profissionais de saúde
Autocuidado apoiado
Tem como objetivo gerar conhecimento e habilidades para que a pessoa possa:
conhecer o seu problema
decidir e escolher o seu tratamento
adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua saúde
reunir e utilizar os recursos de suporte
Autocuidado apoiado
Desenvolvimento: por meio da utilização da Metodologia dos 5 A’s
Autocuidado apoiado
O autocuidado apoiado deve ser efetivado por todo o período em que o usuário cursar com o fator de risco ou com a condição crônica de saúde.
Autocuidado apoiado
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
IMPLANTAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NOVAS
1º Atendimento no Centro
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
CONTINUIDADE DO CUIDADO
CENTRO Acompanhamento intensivo
Interconsultas para avaliação clínica e exames complementares
APSApropriação e acompanhamento do plano cuidado
Acompanhamento segundo o protocolo
1º Atendimento no Centro
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
CENTRO
Acompanhamento intensivo
• ATENÇÃO CONTÍNUA, com elaboração do plano de cuidado• Atenção compartilhada em grupo• Grupo operativo• Auto cuidado apoiado
APS
Apropriação e acompanhamento do plano cuidado
Atenção contínua e compartilhada em grupo
1º Atendimento no Centro
CONTINUIDADE DO CUIDADO
CENTRO
Interconsultas
• Atenção contínua, com atualização do plano de cuidado
• Apoio às equipes da APS
APS
Acompanhamento e cuidado, de acordo com as diretrizes clínicas
• Atenção compartilhada em grupo• Grupo operativo• Auto cuidado apoiado
RESULTADOS
Média anual de hipertensos e diabéticos atendidos no centro 2.790
Taxa de compensação Diabéticos 77%
Taxa de compensação HAS 94%
Taxa de cicatrização de úlceras decorrentes de DM 98%
Amputação pés 4
Hiperdia
Média anual de atendimentos de alto risco202 gestantes
535 crianças
Gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida que necessitaram de CTI 2
Mortalidade materna entre as gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida(período jan/2005 a ago/2014)
0
Mortalidade fetal das gestantes acompanhadas no Centro Viva Vida(período 2005 a ago/2014 - problemas na assistência ao parto)
5
Mortalidade Infantil(período jan/2005 a ago/2014 - criança prematura de 10 meses estenose hepática, encaminhada para o transplante hepático, mas não resistiu)
1
Viva Vida
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
78%
52%
58%
67%69%
73%
65%
19%
36%
30%26% 25%
23%
29%
3%
9% 8%5% 4% 3% 4%
0% 2% 2% 1% 1% 0% 0%0% 1% 1% 2% 1% 1% 1%
Gráfico Demonstrativo dos Resultados da Pesquisa de Satisfação
Realização: Janeiro a Dezembro de 2011Respondentes: 1407
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo
“Sr. Ildeu ao chegar no centro 72 anos glicada de 12,4%, PA 180x120mmHg amputação do 5 artelho, retinopatia, um ano e meio sem andar, a ESF realizava curativo no domicilio.Hoje glicada 7%, PA 110x80, cicatrização total da lesão, aplicação do laser na oftalmo, reabilitação social (projeto: de volta ao trabalho).”
“Sr. Olavo é de Lagoa da Prata é aquele que estava para amputar e graças a intervenção do centro que orientou a solicitar alta hospitalar e escapou da amputação do pé direito.”
“Euci, G9 A7 P1 (filha com deficiência física) , DHEG, histórico de violência doméstica, criança hoje com 2 anos acompanhada também no centro, saudável.
Por meio das intervenções denunciou as violências do marido, divorciou e arrumou emprego.
Resgate da auto-estima e empoderamento sobre sua vida é inacreditável.”
Programa Estadual de Apoio aos Consórcios
Intermunicipais de Saúde
Obrigado!
MARCO ANTÔNIO B. [email protected]