Associação entre leucócitos, proteína C reativa e...

Associação entre leucócitos, proteína C reativa e componentes

da síndrome metabólica em adolescentes

Larissa Leandro da Cruz

Ouro Preto Março - 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE NUTRIÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO

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LARISSA LEANDRO DA CRUZ

Associação entre leucócitos, proteína C reativa e componentes

da síndrome metabólica em adolescentes

Ouro Preto Março – 2012

Dissertação apresentada ao programa de Pós- graduação em Saúde e Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto com vistas à obtenção do Título de Mestre em Saúde e Nutrição. Área de concentração: Saúde Coletiva Orientadora: Profª Drª Renata Nascimento de Freitas. Co-orientadora: Profª. Drª Ana Carolina Pinheiro Volp

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C957a Cruz, Larissa Leandro da.

Associação entre leucócitos, proteína C reativa e componentes da síndrome metabólica em adolescentes [manuscrito] / Larissa Leandro da Cruz - 2012.

xv, 114 f.: tabs. Orientadora: Profª Drª Renata Nascimento de Freitas. Co-orientadora: Profª Drª Ana Carolina Pinheiro Volp. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Escola de Nutrição. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição. Área de concentração: Nutrição em Saúde Coletiva

1. Adolescentes - Teses. 2. Fatores de risco - Teses. 3. Proteína C-Reativa - Teses. 4. Leucócitos - Teses. 5. Síndrome metabólica - Teses. I. Universidade Federal de Ouro Preto. II. Título.

CDU: 612.39-053.6:616-008

Catalogação: [email protected]

vii

Prof. Dr. Camilo Adalton Mariano Silva – Universidade Federal de Ouro Preto; Prof. Dr. Heberth de Paula – Universidade Federal do Espírito Santo; Prof. Dr. Joel Alves Lamounier – Universidade Federal de São João Del Rei; Prof.ª Msc. Luciane Daniele Cardoso – Universidade Federal do Espírito Santo; Prof. Dr. Roney Nicolato – Universidade Federal de Ouro Preto.

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Ao bom Deus, que, em seu imenso amor, me guiou, me concedeu saúde e forças para alcançar mais

esta etapa, sendo companheiro nas alegrias e consolo nos desafios desta caminhada. Só Ele para explicar como consegui chegar até aqui.

À professora Drª. Renata Nascimento de Freitas, profissional que sempre admirei, por

ter me aceitado como sua aluna e por todos os ensinamentos, não somente para a execução deste projeto, mas também para minha vida profissional.

À professora Drª. Ana Carolina Pinheiro Volp, pela co-orientação, imenso auxílio

intelectual e pessoal.

Ao professor Dr. Camilo Adalton Mariano Silva por ter despertado em mim o amor pela pesquisa, por ter acreditado em mim, por sempre me motivar e incentivar,

e ser, além de mestre, um grande amigo.

Ao professor Dr. Joel Alves Lamounier e seus alunos André Everton, Thiago Henrique, Joyce Batista, Juliana Ferreira, Tereza Beling, Juliano e Reginaldo e ao professor Dr. Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro e suas alunas Luciana e Renata

por terem me permitido conhecer e vivenciar os trabalhos de um grupo de pesquisa.

À professora Msc. Luciane Daniele Cardoso, por ter me permitido trabalhar em seu projeto de doutorado e pelo auxílio intelectual e pessoal na execução de todo o trabalho

de campo.

Ao professor Dr. Heberth de Paula: “sua ajuda foi inestimável!” Obrigada por todo o apoio intelectual e pessoal, especialmente quando fazia a minha volta para casa menos

desgastante.

Ao professor Dr. George Luiz Lins Machado Coelho pelas críticas e sugestões na banca de qualificação.

Aos docentes do programa de pós graduação em Saúde e Nutrição, em especial à professora Drª. Maria Arlene Fausto, que iniciou o processo educativo em sua

disciplina.

À professora Drª. Silvia Nascimento de Freitas, por toda ajuda intelectual sempre que precisei.

Ao professor Msc. Roney Luiz de Carvalho Nicolato, ao Cássio, à Camila e a

Mônica pelas dosagens da insulina.

Ao professor Dr. Camilo Adalton Mariano Silva e à professora Drª. Larissa Loures Mendes por toda a ajuda nas análises estatísticas.

Aos alunos voluntários que nos possibilitaram a obtenção dos presentes dados.

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Aos acadêmicos de Farmácia, Medicina Veterinária e Nutrição da Universidade Federal do Espírito Santo pela imensurável ajuda na coleta dos dados e análises bioquímicas.

Aos meus pais, ao Léo e ao Felipe

pelo incentivo, apoio incondicional, por entenderem os momentos em que eu não pude estar presente e por relevarem meus momentos de maior ansiedade e nervosismo.

Às “meninas do mestrado”, em especial Jaqueline, Bárbara, Juliana, Daniela e Mayla pela solidariedade e troca de experiências.

Ao Luís, técnico do Laboratório de Epidemiologia Molecular, por sempre estar pronto

em ajudar.

Aos funcionários do transporte da UFOP, em especial ao Sr. Adilson, pela ajuda no transporte das amostras biológicas.

Ao ensino público (UFOP, UFMG e UFES) por me conceder mais esta oportunidade.

x

“Considerar a nossa maior angústia como um incidente sem importância não só na vida do universo, mas da nossa mesma alma, é o princípio da

sabedoria.”

Fernando Pessoa.

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LISTA DE QUADROS

Quadro1: Critérios Diagnóstico de Síndrome Metabólica em Adultos........................... 31 Quadro 2: Critérios Diagnóstico sugeridos para Síndrome Metabólica em Crianças e Adolescentes...................................................................................................................

33

Quadro 3: Pontos de Corte para avaliação de Síndrome Metabólica propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência.............................

35

Quadro 4: Critério Diagnóstico sugerido pela “Federação Internacional de Diabetes” (FID) para Síndrome Metabólica em pacientes..............................................................

35

Quadro 5: Critérios para classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes (Modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents), Rio de Janeiro, 2010.................................................................................................................................

55

Quadro 6: Critérios para diagnóstico de dislipidemia, proposto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, para a faixa etária de 2 a 19 anos, Rio de Janeiro, 2005.................................................................................................................................

57

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LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Média e desvio padrão (ou mediana e intervalo interquartílico) das variáveis antropométricas e de composição corporal, clínicas e bioquímicas dos adolescentes estudados, de acordo com o sexo, ES, 2012............................................

64

TABELA 2: Características dos adolescentes estudados, de acordo com o sexo, Alegre, ES, 2012..............................................................................................................

65

TABELA 3: Classificação dos adolescentes de acordo com os fatores de risco para a SM propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), segundo o sexo, Alegre, ES, 2012...............................................

66

TABELA 4: Classificação dos adolescentes de acordo com os fatores de risco para a SM propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), segundo o Índice de Massa Corporal (IMC), Alegre, ES, 2012.................................................................................................................................

67

TABELA 5: Classificação dos adolescentes utilizando os valores da glicemia de jejum propostos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) e da circunferência da cintura de acordo com Fernández, et al., (2004), segundo o sexo, Alegre, ES, 2012.................................................................................................................................

68

TABELA 6: Classificação dos adolescentes utilizando os valores da glicemia de jejum propostos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) e da circunferência da cintura de acordo com Fernández, et al., (2004), segundo o Índice de Massa Corporal, Alegre, ES, 2012.........................................................................................

68

TABELA 7: Somatório dos fatores de risco para a SM em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), segundo o sexo, Alegre, ES, 2012..................................................................................

69

TABELA 8: Somatório dos fatores de risco para a SM em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), quando categorizados pela circunferência da cintura (CC), Alegre, ES, 2012.................................................................................................................................

70

TABELA 9: Somatório dos fatores de risco para a SM em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), quando categorizados pelo percentual de gordura corporal (%GC), Alegre, ES, 2012.................................................................................................................................

70

TABELA 10: Somatório dos fatores de risco para a SM em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), quando categorizados pelo índice de massa corporal (IMC), Alegre, ES, 2012.................................................................................................................................

71

TABELA 11: Valor médio de leucócitos e linfócitos em adolescentes categorizados de acordo com os fatores de risco para a SM propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), com a circunferência da cintura (Fernández et al.,(2004) e com o percentual de gordura corporal (Williams et al., 1992), Alegre, ES, 2012..........................................................................................

72

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TABELA 12: Distribuição dos adolescentes estudados segundo classificação da PCR pelo Centers for Diseases Control and Prevention e American Heart Association (2003), quando categorizados pelo sexo, Alegre, ES, 2012.......................................

73

TABELA 13: Distribuição dos adolescentes estudados segundo a classificação da PCR pelo Centers for Diseases Control and Prevention e American Heart Association, 2003, quando categorizados pelo índice de massa corporal (IMC), Alegre, ES, 2012.................................................................................................................................

74

TABELA 14: Distribuição dos adolescentes categorizados pelo sexo, pelos fatores de risco para a SM propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), pela circunferência da cintura (Fernández et al. 2004) e pelo percentual de gordura corporal (Williams et al., 1992) de acordo com tercis de concentrações séricas de PCR (mg/dL), Alegre, ES, 2012.........................................

75

TABELA 15: Correlação entre a contagem total de leucócitos e as variáveis antropométricas, bioquímicas e clínicas da população estudada, Alegre, ES, 2012.................................................................................................................................

76

TABELA 16: Percentual de gordura corporal como preditor da contagem total de leucócitos, Alegre, ES, 2012............................................................................................

77

TABELA 17: Correlação entre as concentrações de PCR e as variáveis antropométricas, bioquímicas e clínicas da população estudada, Alegre, ES, 2012.....

78

TABELA 18: Componentes da síndrome metabólica como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários, Alegre, ES, 2012......................

79

TABELA 19: Variáveis antropométricas como preditoras das concentrações de proteína C reativa dos voluntários, Alegre, ES, 2012......................................................

80

TABELA 20: Variáveis bioquímicas como preditoras das concentrações de proteína C reativa dos voluntários, Alegre, ES, 2012....................................................................

80

TABELA 21: Variáveis bioquímicas e IMC como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários, Alegre, ES, 2012......................................................

80

TABELA 22: Variáveis bioquímicas e %CG como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários, Alegre, ES, 2012.................................................

81

TABELA 23: Variáveis bioquímicas e CC como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários, Alegre, ES, 2012......................................................

81

TABELA 24: Variáveis bioquímicas e %GC como preditoras das concentrações de proteína C reativa em voluntários do sexo feminino, Alegre, ES, 2012..........................

82

TABELA 25: Variáveis bioquímicas como preditoras das concentrações de proteína C reativa em voluntários do sexo masculino, Alegre, ES, 2012 ...................................

82

xiv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AGL Ácidos Graxos Livres ATPIII Adult Treatment Program III CA Circunferência Abdominal CC Circunferência da Cintura CCA Centro de Ciências Agrárias CT Colesterol Total Sérico DCNT Doenças crônicas não-transmissíveis DCV Doença Cardiovascular FID Federação Internacional de Diabetes FNT-α Fator α de Necrose Tumoral HDL Lipoproteína de alta densidade HOMA-IR Homeostasis Model Assessment - Insulin resistence IBGE Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística IL-6 Interleucina–6 IMC Índice de Massa Corporal I DPAIA I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência LDL Lipoproteína de baixa densidade NCEP National Cholesterol Education Program OMS Organização Mundial da Saúde PA Pressão Arterial PAD Pressão Arterial Diastólica PAS Pressão Arterial Sistólica PCR Proteína C-reativa PCR-US Proteína C-reativa ultrassensível RI Resistência à insulina SM Síndrome Metabólica TG Triacilgliceróis UFES Universidade Federal do Espírito Santo UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UFOP Universidade Federal de Ouro Preto

xv

SUMÁRIO Lista de quadros............................................................................................... xi Lista de tabelas................................................................................................ xii Lista de abreviaturas e siglas...........................................................................

xiv

RESUMO.......................................................................................................... 16 ABSTRACT......................................................................................................

18

1) INTRODUÇÃO.............................................................................................

20

2) JUSTIFICATIVA...........................................................................................

24

3) EMBASAMENTO TEÓRICO - REVISÃO DA LITERATURA....................... 28 3.1) Síndrome metabólica................................................................................ 29 3.2) Origem da Síndrome Metabólica.............................................................. 38 3.2.1) Evolução e Nutrição Humana................................................................ 38 3.2.2) Resistência à Insulina............................................................................ 39 3.3) Síndrome Metabólica e Inflamação......................................................... 41 3.3.1) Biomarcadores de Inflamação .............................................................. 43 3.3.1.1) Leucócitos........................................................................................... 45 3.3.1.2) Proteína C Reativa.............................................................................. 46 4) OBJETIVOS.................................................................................................

48

4.1) Geral......................................................................................................... 49 4.2) Específicos................................................................................................

49

5) METODOLOGIA.......................................................................................... 50 5.1) Delineamento do Estudo........................................................................... 51 5.2) Local do Estudo........................................................................................ 51 5.3) Plano Amostral: população estudada e critérios de exclusão.................. 51 5.4) Coleta de Dados....................................................................................... 52 5.4.1) Antropometria........................................................................................ 52 5.4.2) Avaliação Clínica................................................................................... 54 5.4.3) Avaliação Bioquímica............................................................................. 55 5.4.4) Variáveis Demográficas......................................................................... 59 5.5) Análise dos dados e tratamento estatístico.............................................. 59 5.6) Aspectos Éticos........................................................................................ 61 6) RESULTADOS ............................................................................................

62

7) DISCUSSÃO................................................................................................

83

8) CONCLUSÃO..............................................................................................

93

9) REFERÊNCIAS............................................................................................ 95 10) ANEXOS....................................................................................................

109

Anexo I: Termo de Assentimento Informado.................................................... 110 Anexo II: Documento de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa........... 112 Anexo III: Questionário..................................................................................... 113

16

RESUMO A obesidade, um grave problema de saúde pública, em todo o mundo, vem atingindo

as variadas faixas etárias, inclusive a pediátrica. O distúrbio é associado a um

conjunto de doenças, tais como hipertensão arterial, dislipidemia aterogênica e

diabetes mellitus do tipo 2, que compõem a Síndrome Metabólica (SM). A presença de

SM na idade pediátrica, em decorrência dos múltiplos fatores de risco cardiovascular

que a compõem, está associada a um maior risco de manifestações prematuras no

adulto. Recentemente vários estudos têm apresentado evidências de que além do

estresse metabólico (caracterizado por anormalidades no metabolismo de lipídios e de

glicose), o estresse inflamatório constitui importante mecanismo patogênico da SM. No

entanto poucos estudos têm explorado esta relação em adolescentes. Em vista disso,

este estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar a prevalência dos componentes

da SM e sua associação com a proteína C reativa (PCR) e leucócitos em adolescentes

de 11 a 15 anos de idade, matriculados em escolas privadas e públicas do município

de Alegre, Espírito Santo. Dos voluntários do estudo foram obtidos os seguintes

dados: idade, sexo, peso, altura (para cálculo do índice de massa corporal),

circunferência da cintura, percentual de gordura corporal), hemograma completo (série

branca e série vermelha), lipidograma, glicemia de jejum, insulinemia, PCR e pressão

arterial. Para caracterizar a SM foram utilizados os pontos de corte e os fatores de

risco preconizados pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e

Adolescência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. A amostra foi composta por 524

adolescentes, sendo 247 do gênero masculino e 277 do gênero feminino. A idade

média foi 13 anos. O excesso de peso estava presente em 29,6% dos adolescentes e

25,7% apresentavam circunferência da cintura aumentada. Na avaliação bioquímica,

27,2% dos adolescentes apresentavam-se com hipercolesterolemia, 21,8% com

hipertrigliceridemia, 49,5% com concentrações diminuídas de colesterol HDL, 18,7%

com colesterol LDL elevado, 14,2% com hiperglicemia, 15,1% com hiperinsulinemia e

12,0% dos adolescentes com concentrações de PCR consideradas de alto risco.

Adolescentes com maiores concentrações de triacilgliceróis, circunferência da cintura

e percentual de gordura corporal apresentaram maiores médias para as populações

de leucócitos e linfócitos. A presença da SM foi verificada em 16%, a resistência à

insulina em 12,9% e mais de 49% dos adolescentes apresentaram pelo menos 2

componentes da SM. A hipertensão foi observada em 6,5%. Foi encontrada uma

associação positiva significativa entre concentrações de PCR e pressão arterial

sistólica, glicose e colesterol HDL, independentemente da idade, da composição

corporal e do IMC. A única variável associada significativamente aos leucócitos foi o

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percentual de gordura corporal. Conclui-se que a população estudada apresenta alta

prevalência de fatores de risco clássicos para as doenças cardiovasculares, para o

diabetes do tipo 2 e para a Síndrome Metabólica.

Palavras- chave: adolescentes, fatores de risco, leucócitos, proteína C reativa,

síndrome metabólica.

18

ABSTRACT

Obesity, a serious public health problem, widely found around the world, has been

affecting various age groups, including children. The disorder is associated with a set

of diseases such as hypertension, atherogenic dyslipidemia, and diabetes mellitus type

2, comprising the Metabolic Syndrome (MS). The presence of MS in the pediatric age,

as a result of multiple cardiovascular risk factors that comprise it, is associated with an

increased risk of premature manifestations in adults. Recently, several studies have

presented evidence that in addition to metabolic stress (characterized by abnormalities

in lipid and glucose metabolism), the inflammatory stress is an important pathogenic

mechanism of MS. However few studies have explored this relationship in adolescents.

This study was developed to evaluate the prevalence of MS components and their

association with C-reactive protein (CRP) and leukocytes in adolescents from 11 to 15

years old, enrolled in private and public schools in the municipality of Alegre, Espírito

Santo. From the volunteers were obtained the following data: age, sex, weight, height

(to calculate body mass index), waist circumference, body fat percentage, complete

blood count, lipid profile, fasting glucose, insulin, CRP and blood pressure. No specific

criterion was used to characterize the MS, but the cutoffs and the risk factors

recommended by the I Guidelines for the Prevention of Atherosclerosis in Children and

Adolescents of the Brazilian Society of Cardiology. The sample consisted of 524

adolescents, 247 males and 277 females. The mean age was 13 years. Overweight

was present in 29.6% of adolescents and 25.7% had increased waist circumference. In

biochemical analyzes, we found 27,2% adolescents with hypercholesterolemia, 21,8%

with hypertriglyceridemia, 49,5% with decreased serum concentrations of HDL

cholesterol, 18,7% with elevated LDL cholesterol, 14,2% with hyperglycemia, 15,1%

with hyperinsulinemia and 12.0% of adolescents with CRP concentrations considered

as high risk. Adolescents with higher concentrations of triglycerides, waist

circumference and percentage body fat had higher average values for leukocytes. MS

was observed in 16%, insulin resistance in 12.9% and over 49% of adolescents had at

least two components of MS. The hypertension was observed at 6.5%. A positively and

significant association between CRP and systolic blood pressure, glucose and HDL

cholesterol, independent of age, body composition and BMI was observed. Only body

fat percentage was significantly associated with leukocytes. We conclude that the

studied population has a high prevalence of classic risk factors for cardiovascular

disease, for type 2 diabetes and the metabolic syndrome.

19

Keywords: adolescents, risk factors, leukocytes, C-reactive protein, metabolic

syndrome.

20

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

21

1) INTRODUÇÃO

Desde a década de 60, as modificações nos padrões de morbimortalidade da

população vêm sendo estudadas e analisadas sob o enfoque dos processos de

transição demográfica, transição epidemiológica e transição nutricional (PINHEIRO et

al., 2004). Na prática, o que se observa é a evolução da alta morbidade e mortalidade

por doenças infecciosas para problemas de saúde caracterizados predominantemente

por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (LAURENTI, 1990). Tais doenças

compõem um grupo de condições que apresentam, de forma geral, longo período de

latência, tempo de evolução prolongado, etiologia não totalmente elucidada, lesões

irreversíveis e complicações que acarretam graus variáveis de incapacidade ou óbito

(VRANJAC, 2008).

A obesidade, que é resumidamente definida como o estado de adiposidade no qual a

gordura corporal está acima do ideal e, associada a riscos a saúde devido a

complicações metabólicas, é considerada integrante do grupo das DCNT (MAHAN,

2005; TAVARES et. al., 2010).

O sobrepeso e a obesidade representam atualmente uma grande preocupação da

saúde pública. Estimativas recentes indicam que a prevalência da obesidade continua

crescendo. Segundo dados de 2005 da Organização Mundial de Saúde (OMS), 1,6

bilhão de pessoas acima de 15 anos foram classificadas com sobrepeso e 400 milhões

estavam obesas em todo o mundo. No Brasil, o excesso de peso afeta 64,9% da

população feminina (16,9% obesas) e 62,3% da população masculina (12,5% obesos)

(MULLER et al., 2001; IBGE, 2010).

Em relação à obesidade em crianças e adolescentes, estima-se que existam por volta

de 155 milhões de crianças com sobrepeso (30 a 45 milhões obesas). No Brasil, de

acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a frequência de

adolescentes com excesso de peso, em 2008-2009, foi de 25,4% (4,9% obesos). A

prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes vem apresentando

um crescente aumento em âmbito mundial. Isso pode ser atribuído a fatores

comportamentais e sociais que vem causando, em longo prazo, um desequilíbrio entre

a ingestão calórica e o gasto energético (OLIVEIRA et al, 2003; PINHEIRO et al, 2004;

JANSEN et al., 2008).

22

É reconhecido que o excesso de peso na infância tem um impacto significativo, tanto

na saúde física quanto na saúde mental. Na verdade, muitas das consequências

cardiovasculares existentes em adultos obesos são precedentes de anormalidades

que se iniciaram na infância (SUMMERBELL, 2005), sendo a obesidade infantil

considerada um fator de risco independente para a obesidade na vida adulta

(WHITAKER et al., 1997).

Alguns indivíduos com excesso de peso podem agrupar sinais e sintomas

caracterizando um quadro denominado Síndrome Metabólica (SM). Os portadores de

SM podem apresentar distúrbio do metabolismo da glicose (intolerância à glicose ou

diabetes do tipo 2), hipertensão arterial, dislipidemia aterogênica (elevação das

concentrações de triacilgliceróis, baixas concentrações de colesterol HDL) e

obesidade visceral ou central. Podem também apresentar outras condições clínicas,

que embora não participem dos critérios diagnósticos, estão frequentemente

associadas a SM: esteato-hepatite não alcóolica, síndrome do ovário policístico,

acanthosis nigricans, estados de disfunção endotelial e hiperuricemia. Este conjunto

de alterações clínico-laboratoriais é responsável por elevada morbimortalidade (VEGA,

2001; BRASIL et al., 2006, CAPANEMA et al., 2010).

As características do perfil lipídico, antropométricas e metabólicas encontradas na SM

estão associadas aos estados pró-inflamatórios e pró-trombóticos. A ativação das vias

inflamatórias, que normalmente é usada como uma resposta de defesa do hospedeiro

demonstra a gravidade desta condição. A inflamação que acompanha a SM é

considerada uma inflamação crônica de baixa intensidade e, de modo geral, está

associada com concentrações elevadas de leucócitos, fibrinogênio, proteína C reativa

e outros biomarcadores inflamatórios, como a interleucina 6. Estes biomarcadores

merecem atenção, pois constituem um elo entre a resistência a insulina e a disfunção

endotelial, que antecede o desenvolvimento da aterosclerose e que tem sido descritos

em indivíduos que apresentam diabetes do tipo 2, e em obesos não diabéticos

(KRAJA et al., 2007; FRANCO, 2010; MONTEIRO & AZEVEDO, 2010).

Como os critérios para a classificação da SM ainda não são consensuais na faixa

etária pediátrica, trabalhos que envolvam crianças e adolescentes podem contribuir

substancialmente para uma melhor identificação de indivíduos em maior risco

cardiovascular e, a partir daí, melhor definir os componentes da síndrome e seus

pontos de corte. Tais indivíduos seriam candidatos a maior vigilância e intervenção, no

23

sentido de maior ênfase nas mudanças de estilo de vida. Isso porque já se tem

demonstrado, por meio de estudos longitudinais, que crianças e adolescentes com

características da SM se tornam adultos com a síndrome (MORRISON et al., 2008;

MULLICH, 2008).

Além disso, os fatores de risco biológicos para doenças cardiovasculares podem não

ser um problema sério em crianças, porque poucas (ou nenhuma) delas sofrem de

doença como resultado de um estilo de vida sedentário. No entanto, uma razão

poderia justificar o início de estratégias de prevenção na infância: estudos têm

mostrado que a aterosclerose se inicia bem cedo (ANDERSEN, 2009). A disfunção

endotelial, que já é identificada em adolescentes com altas taxas de ganho de peso

devido ao uso de fórmulas lácteas nas duas primeiras semanas de vida, constitui

forma precoce de doença aterosclerótica (SINGHAL et al., 2004).

Existem estudos caracterizando as variáveis de risco e avaliando a prevalência da SM

em adolescentes brasileiros. Entretanto, poucos estudos com adolescentes têm

associado os componentes desta síndrome com os biomarcadores inflamatórios.

Portanto, a realização deste estudo contribuirá não só para se conhecer a prevalência

da SM em adolescentes, bem como a sua relação com os leucócitos e a proteína C

reativa.

24

JUSTIFICATIVAJUSTIFICATIVAJUSTIFICATIVAJUSTIFICATIVA

25

2) JUSTIFICATIVA “A adolescência é uma fase caracterizada por profundas transformações somáticas,

psicológicas e sociais” (ALBANO et al., 2001). Cronologicamente corresponde ao

período de 10 a 19 anos, que pode ser dividido em duas fases: fase I – 10 a 14 anos e

está mais relacionada às mudanças puberais, e fase II – 15 a 19 anos que representa

o término da fase de crescimento e de desenvolvimento morfológicos (OMS, 1995).

A série de mudanças morfológicas, funcionais e psicológicas a que são expostos,

conduzem os adolescentes a novos modos de comportamento (ALBANO et al., 2001).

O hábito de omitir refeições, especialmente o desjejum, juntamente com o consumo de

fast food, fazem parte do estilo de vida dos adolescentes e podem contribuir para o

desenvolvimento da obesidade ou, até mesmo, para o agravamento de um excesso de

adiposidade preexistente (TOJO et al., 1991; ESCRIVÃO, 2000). Além disso, há ainda

o aumento fisiológico do tecido adiposo, que ocorre principalmente no sexo feminino, e

as instabilidades emocionais que são freqüentes neste período (ESCRIVÃO et al.,

2000).

Os adolescentes têm sido alvo de estudos em todo o mundo devido ao aumento do

excesso de peso nesta faixa etária que pode ser explicado pelos hábitos alimentares

inadequados e pela prática irregular de atividade física (ALBANO et al., 2001;

OEHLSCHLAEGER et al., 2004). Quanto mais prevalente se torna a obesidade, maior

o estímulo para se estudar grupos populacionais mais vulneráveis ao problema,

visando levantar hipóteses relacionadas à determinação dessa condição e tomada de

medidas efetivas de controle para que o prognóstico seja mais favorável em longo

prazo (FONSECA et al., 1998).

A epidemia da obesidade já afeta um em cada seis adolescentes norte americanos

(OGDEN, et al., 2012). No Brasil, em ambos os sexos, o excesso de peso foi

diagnosticado em cerca de um quinto dos adolescentes, excedeu em seis vezes a

frequência do déficit de peso, tendeu a ser mais frequente no meio urbano do que no

meio rural e mostrou forte aumento com maior renda familiar (POF 2008-2009).

Na região Sudeste do Brasil, a prevalência de excesso de peso em adolescentes

oscilou entre 25,5% (4,7% obesas) em meninas a 31,7% (7,3% obesos) entre

meninos. O “Estudo do Coração de Belo Horizonte” realizado em 20 escolas privadas

e públicas da capital (n= 1450, faixa etária: 6 a 18 anos) observou prevalência de

26

excesso de peso de 11,5% (3,1% de obesidade), já o estudo “Coraçõezinhos de Ouro

Preto” realizado em todas as escolas de ensino fundamental da área urbana do

município observou 14,9% (6,7%) (n=850; faixa etária=6 a 14 anos) (RIBEIRO et al.,

2006; CÂNDIDO, 2009).

Em outros estados da região Sudeste as prevalências de excesso de peso foram:

15,6% e 14,0% de sobrepeso para os gêneros masculino e feminino, respectivamente,

em estudo realizado com adolescentes de 7 a 17 anos, matriculados em sete escolas

públicas de São Paulo, totalizando 320 alunos (PRIORE, 1998). Em uma cidade do

interior de São Paulo foi encontrada prevalência de 21% (10,8% de obesidade)

(TORAL, 2007). Na cidade do Rio de Janeiro a prevalência de sobrepeso foi de 18%

para as meninas e 14% para os meninos e a de obesidade foi em torno de 5% para

ambos os gêneros. Este estudo foi conduzido em escolas da rede pública, com 3387

indivíduos de idade entre 4 a 17 anos (ANJOS, 2003). Já em Vitória, ES, Almeida et al.

(2000) avaliaram a prevalência de obesidade e sobrepeso em 52 adolescentes e

observaram 13,4%.

O aumento da prevalência da obesidade é preocupante, uma vez que o excesso de

gordura abdominal, especialmente a localizada na região intra-abdominal, está

relacionado a alterações no perfil lipídico, no metabolismo dos carboidratos e na

elevação da pressão arterial. Todas estas condições ocorrendo simultaneamente em

um mesmo indivíduo caracterizam a SM e aumentam o risco de DCV (OLIVEIRA, et

al., 2004).

O estado de inflamação crônica de baixa intensidade que acompanha a obesidade

pode ser a ligação patofisiológica entre o excesso de adiposidade e as DCV.

Pesquisas buscando avaliar biomarcadores de inflamação e sua possível associação

com os fatores de risco clássicos para a SM podem contribuir para o esclarecimento

desta questão (BRASIL, et al., 2007; REYES, et al., 2011).

A cidade de Alegre, por estar situada no estado menos desenvolvido da região

Sudeste e por não ter dados sobre o perfil nutricional de seus adolescentes, chama a

atenção para a necessidade de se conhecer a realidade local, discutir e apontar

caminhos e estratégias que mobilizem as instituições, a sociedade civil e o conjunto da

população na adoção de hábitos de vida saudáveis.

27

Portanto, diante da importância da saúde dos futuros adultos, torna-se imprescindível

a realização de trabalhos como forma de alertar os pais e os próprios adolescentes

sobre a necessidade de diminuir a prevalência da obesidade tendo em vista as

inúmeras complicações bioquímicas, clínicas e metabólicas que podem ocorrer não

apenas a longo, mas em curto e médio prazo (MULLICH, 2008).

28

REVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURA

29

3) EMBASAMENTO TEÓRICO - Revisão da literatura

3.1) Síndrome Metabólica

Estudos epidemiológicos têm permitido caracterizar a importância de diferentes fatores

de risco para a doença cardiovascular. A associação de fatores de risco, atualmente

caracterizada pela Síndrome Metabólica (SM), tem sido motivo de muita discussão e

pesquisas (LOPES, 2005).

Embora muito discutida atualmente, as primeiras observações a respeito desta

síndrome foram na década de 20 (NILSSON, 2001). Kylin, em 1923, descreveu a

ocorrência conjunta de hipertensão, hiperglicemia e hiperuricemia. Posteriormente,

outras alterações metabólicas, como obesidade, microalbuminúria e anormalidades na

fibrinólise e na coagulação foram associadas. Entretanto, as observações clínicas que

deram maior evidência à síndrome foram feitas no final da década de 1980, pelo Dr.

Reaven.

Com a constatação da frequente associação entre resistência à insulina, intolerância à

glicose, hipertensão arterial, dislipidemia e doença aterosclerótica, em 1988 Reaven e

colaboradores descreveram uma síndrome a que se denominou inicialmente de

Síndrome X. Posteriormente, uma série de anormalidades metabólicas foi sendo

acrescentada ao espectro da síndrome, contribuindo para a compreensão de sua

etiopatogenia e de seu impacto no risco cardiovascular. Hoje, a terminologia mais

empregada pelas sociedades científicas internacionais é a de Síndrome Metabólica

(Atualizações Diabetes, 2006).

A SM é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco

cardiovasculares usualmente relacionados à deposição central de gordura e à

resistência à insulina, que levam a um complexo distúrbio metabólico provocado pelo

rompimento da homeostasia orgânica, causando desequilíbrio no aparato fisiológico e,

consequentemente doenças e mortalidade precoce. A sua importância do ponto de

vista epidemiológico deve ser destacada pelo fato de ser responsável pelo aumento da

mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em aproximadamente 2,5

vezes quando se compara com indivíduos que a possuem (I Diretriz Brasileira de

Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, 2005).

30

Pesquisas recentes sugerem que a SM pode ter sua origem em fases muito precoces

da vida, possivelmente desde a fase intrauterina (WEISS et al., 2004). Muitos estudos

têm demonstrado uma relação inversa entre peso ao nascer e a incidência de

intolerância à glicose, diabetes do tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença

coronariana na idade adulta (STRUFALDI et al, 2008).

Há dados na literatura indicando que ser Pequeno para Idade Gestacional (PIG) é um

fator de risco para resistência à insulina e SM na infância (BONEY et al., 2005). Ong,

em 2000, acompanhando o crescimento de crianças com Restrição de Crescimento

Intrauterino (RCIU), observou que estas crianças, aos 5 anos de idade, apresentavam

maior Índice de Massa Corporal (IMC) e gordura abdominal.

Entre as crianças e adolescentes dos países desenvolvidos e em desenvolvimento

houve aumento na prevalência da obesidade, e a SM passou a ser observada nos

quadros mais intensos. A prevalência de resistência insulínica é maior em crianças e

adolescentes obesos, chegando a 49% nos casos de obesidade grave (BRICKS, et al.,

2006; MÜLLICH, 2008).

Os componentes da SM estão, em geral, relacionados, e são significantemente mais

comuns em crianças obesas do que naquelas com peso normal. Porém, há casos em

pacientes não obesos, e a investigação também deve ser realizada nestas crianças,

principalmente, quando existir história familiar de diabetes do tipo 2 e, ou de SM

(BRICKS et al., 2006).

Embora largamente discutida, existem fatores limitantes no sentido de melhor

caracterizar a prevalência da SM em diferentes partes do mundo, incluindo o Brasil.

Dentre os fatores limitantes, pode-se destacar a falta de critério único e definitivo para

a sua definição (LOPES, 2005). Os critérios diagnósticos preconizados para utilização

em adultos da National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III

(NCEP-ATPIII), Organização Mundial da Saúde (OMS) e Federação Internacional de

Diabetes (FID) são apresentados no Quadro 1 (Adaptado de CAPANEMA et al., 2010).

31

Quadro 1: Critérios Diagnóstico de Síndrome Metabólica em Adultos.

OMS, 1998 NCEP, 2001 FID, 2006

Diagnóstico de SM

firmado se:

Resistência à

Insulina e presença

de mais dois

componentes:

Três dos cinco

componentes

presentes:

CA alterada e mais 2

componentes:

Resistência à

insulina

TDG, GJA, DM tipo

2 ou sensibilidade à

insulina diminuída.

-

-

Composição

Corporal

RCQ > 0,9 H e

> 0,85 M e/ou

IMC>30 kg/m2

CA ≥ 102 cm H CA ≥

88 cm M

CA ≥ 94 cm H CA ≥ 80

cm M

Lipídeos séricos

(mg/dL)

TG ≥ 150 e/ou HDL

< 35 H e < 39 M

TG ≥ 150 e/ou HDL <

40 H e < 50 M

TG ≥ 150 e/ou HDL <

40 H e < 50 M ou uso

de hipoglicemiantes

Pressão Arterial

(mmHg)

≥ 140/ 90 ≥ 130/85 ou uso de

anti-hipertensivos.

≥ 130/85 ou uso de anti-

hipertensivos.

Glicose sérica

(mg/dL)

TDG, GJA ou DM

tipo 2.

Glicemia >110

(incluindo DM)

>100 (incluindo DM)

Outros

Microalbuminúria

Excreção urinária

de albumina ≥ 20

µg/min

-

-

Abreviaturas: CA=circunferência abdominal; DM=diabetes mellitus; GJA= glicemia de jejum alterada; H=homens; IMC=índice de massa corpórea; M = mulheres; RCQ = relação cintura: quadril; TG = triacilgliceróis; TGD= tolerância diminuída à glicose.

Apesar da SM ainda carecer de uma definição bem estabelecida, o que se pode

observar é que independentemente da instituição, os critérios utilizados para

diagnosticar a síndrome em adultos possuem poucas variações entre eles: referem-se,

principalmente, à etiologia, importância clínica, diagnóstico e mecanismos

fisiopatológicos envolvidos (STEEMBURGO et al., 2007).

Existe ainda indicação consensual de que o aumento da pressão arterial, os distúrbios

do metabolismo dos carboidratos e lipídios e o excesso de peso, especialmente se

32

concentrado na região abdominal, estão de forma definitiva, associados ao aumento

da morbimortalidade cardiovascular (I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento

da Síndrome Metabólica, 2005).

A agregação dos fatores de risco cardiovascular na população adulta é um fato

comum na prática clínica. No entanto, nos últimos 20 anos, esta mesma associação

vem sendo demonstrada na população jovem e, freqüentemente, relacionada à

história familiar de SM. Em crianças e adolescentes, as alterações iniciais, de cada um

desses fatores, podem ocorrer em associações variadas, que mesmo em pequena

expressão determinam um perfil cardiovascular desfavorável para estes jovens

(BRANDÃO et al., 2005).

A prevalência de SM entre crianças e adolescentes varia de acordo com as definições,

critérios, faixa etária e tipo de população avaliada. Assim como para o diagnóstico em

adultos, não há uma definição que seja aceita por toda a comunidade científica para o

diagnóstico da SM em crianças e adolescentes (STRUFALDI et al., 2008). O quadro 2

apresenta critérios sugeridos para definição de SM na faixa etária pediátrica, a partir

de adaptações.

Existem ainda, a I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na

Adolescência (I DPAIA,2005), proposta pela Sociedade Brasileira de Cardiologia

(quadro 3), que fornece pontos de corte de componentes para a SM que também

estão presentes em outras diretrizes específicas para crianças e adolescentes, e o

critério diagnóstico pediátrico da SM sugerido pela Federação Internacional de

Diabetes (FID,2007) (quadro 4).

33

Quadro 2: Critérios Diagnóstico sugeridos para Síndrome Metabólica em Crianças e Adolescentes.

Critério Ponto de Corte Referência HDLc ≤ 40 mg/dL

COOK, et al., 2003

TG >110 mg/dL Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL

PA Acima do percentil 90 para idade e sexo

CC (cm) Acima do percentil 90 para idade e sexo (usando como referência toda a amostra da população)

CC (cm) > percentil 97*

INVITTI et al., 2003

IMC (kg/m2) > percentil 97* TG (mg/dL) > percentil 97* HDLc (mg/dL) Abaixo do percentil 5* HOMA-IR ou intolerância à glicose ou diabetes

>2,5

PA Acima do percentil 95* TG 100 mg/dL

FERRANTI et al., 2004

HDLc 50 mg/dL, exceto em meninos de 15 a 19 anos cujo ponto de corte é de 45 mg/dL.

Glicemia 110 mg/dL CC (cm) Acima do percentil 75 para idade e gênero. PA sistólica Acima do percentil 90 para gênero, idade e altura. IMC (kg/m2) > percentil 97*

WEISS et al., 2004

TG (mg/dL) Acima do percentil 97 (ou Z score ≥2)* para idade e gênero.

HDL (mg/dL) Abaixo do percentil 5*para idade e sexo Teste de Tolerância à glicose Entre 140-200 mg/dL

PA sistólica ou diastólica > percentil 95*para idade e sexo

CC (cm) CC>102 (meninos) >88 (meninas)

GOODMAN et al., 2004

Glicemia de jejum ≥110 mg/dL

TG ≥150 mg/dL

HDL c ≤40 mg/dL (meninos) ≤50 mg/dL (meninas) PA sistólica e diastólica

≥130/85

IMC (kg/m²) ≥percentil 85 especifico para idade e sexo

LAMBERT et al., 2004

Glicemia de jejum ≥ percentil 75 por idade e sexo TG ≥ percentil 75 por idade e sexo HDL c ≤ percentil 25 por idade e sexo PA sistólica e diastólica ≥ percentil 75 especifico para idade, sexo e altura.

CC (cm) ≥percentil 90 específico para e sexo raça

CRUZ et al., 2004

Alteração na glicose Intolerância a glicose ≥ 140 mg/dL TG ≥ percentil 90 específico para idade e sexo HDL c ≤ percentil 10 específico para idade e sexo PA sistólica e >percentil 90 específico para idade, sexo e altura.

34

diastólica CC (cm) ≥percentil 90 especifico para idade e sexo

FORD et al. 2005

Glicemia de jejum ≥100 mg/dL TG ≥110 mg/dL HDL c ≤40 mg/dL PA sistólica e diastólica ≥ percentil 90 especifico para idade, sexo e altura.

IMC (kg/m2) > percentil 97

SILVA et al., 2005

TG (mg/dL) >130 mg/dL HDLc (mg/dL) ≤ 35 mg/dL RI (HOMA), Glicemia de jejum, Glicemia pós-prandial ou diabetes tipo 2

>2,5 >110 mg/dL >140 mg/dL

PA sistólica ou diastólica Acima do percentil 95 para idade e sexo

CC (cm) Valor de acordo com idade e sexo.

JOLLIFFE&JANSEN, 2007

PA Valor de acordo com idade e sexo. TG (mg/dL) Valor de acordo com idade e sexo. HDLc (mg/dL) Valor de acordo com idade e sexo. Glicemia >100 mg/dL HDLc ≤ 40 mg/dL

STRUFALDI et al., 2008

TG ≥130 mg/dL Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL PA Acima do percentil 90 para idade e sexo IMC (kg/m2) Acima do percentil 95 para idade e sexo IMC (kg/m2) Acima do percentil 95 para idade e sexo

STRUFALDI et al., 2008

TG ≥130 mg/dL HDLc ≤ 40 mg/dL PA Acima do percentil 90 para idade e sexo RI (HOMA) > 3,1 CC (cm) CC> 90 ( meninos) e CC> 80 meninas

CAVALI et al., 2010

PA sistól ica e diastólica ≥percentil 95

TG >150 mg/dL HDLc < 35 mg/dL HOMA-IR > 3,43

Ultrassonografia Presença de esteatose hepática

Abreviaturas: CC=circunferência da cintura; HOMA=homeostasis model assessment; HDLc= colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade); IMC=índice de massa corpórea; PA = pressão arterial; TG = triacilgliceróis.

35

Quadro 3 : Pontos de Corte para avaliação de Síndrome Metabólica propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência, 2005.

Abreviaturas: LDL= lipoproteína de baixa densidade; HDL= lipoproteína de alta densidade; PA= pressão arterial; PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica. HOMA-IR: Homeostasis model assesment-insulin resistance.

Quadro 4: Critério Diagnóstico sugerido pela Federação Internacional de Diabetes (FID, 2007) para Síndrome Metabólica em pacientes pediátricos.

Abreviaturas: CA=circunferência abdominal; HDL= lipoproteína de alta densidade; TOTG: teste oral de tolerância à glicose.

Fator de Risco Ponto de corte

Índice de Massa Corporal > que o percentil 85 de acordo com sexo e idade

Colesterol Total < 150 mg/dL

Colesterol LDL < 100 mg/dL

Colesterol HDL ≥ 45 mg/dL

Triacilgliceróis < 100 mg/dL

PAS e/ou PAD em percentis >90 e >95 ou sempre que PA >120/80mmHg Insulina Plasmática >15 Um/L

HOMA-IR ≥ 3,16

Idade 6 a 10 anos Idade 10 a 16 anos Idade > 16 anos: Critério do IDF para adultos

Obesidade - medida

da CA ≥ percentil 90.

A SM ainda não é

diagnosticada, mas

é de alta suspeição

clínica quando

história familiar

positiva de:

Obesidade - medida

da CA ≥ percentil 90 e

2 ou mais dos

seguintes:

Obesidade Central

-CA >94cm em homens ou >80 cm em

mulheres com valores de etnias específicos

para outros grupos e mais dois dos

seguintes:

Síndrome

metabólica

-Diabetes tipo 2

-Dislipidemia

-Doença

cardiovascular

-Hipertensão

-Obesidade

Glicose ≥ 100 mg/dL

(TOTG recomendado)

ou diabetes tipo 2 já

diagnosticado;

- Pressão sistólica ≥

130 ou diastólica ≥85

mmHg;

-Triacilgliceróis

>150mg/dL;

-HDL < 40 mg/dL.

-Glicose ≥100mg/dL ou diagnóstico prévio de

diabetes mellitus tipo 2;

-Pressão sistólica ≥ 130 ou diastólica ≥

85mmHg ou tratamento prévio para

diagnóstico de hipertensão;

- Triacilgliceróis ≥ 150md/dL ou tratamento

específico para esta anormalidade;

-HDL<40 mg/dL em homens ou < 50 mg/dL

em mulheres ou tratamento específico para

esta anormalidade.

36

Estima-se que nos Estados Unidos 20% das crianças obesas e 50% das severamente

obesas tenham SM (BRICKS, et al., 2006; DRUET et al, 2006). No Brasil, não há

levantamentos em amostra representativa da população. O “Estudo do Rio de

Janeiro”, avaliando 385 indivíduos em acompanhamento longitudinal, identificou a SM

em 9,3% e dentre eles, 88,5% apresentavam sobrepeso ou obesidade (BRANDÃO et

al., 2005).

No Brasil, Strufaldi et al. (2008) observaram em escolares obesos prevalência para a

SM de 25,8% (pelo critério do NCEP ATPIII) e de 5,2% (pelo critério da WHO). O

estudo “Coração de Belo Horizonte” identificou a SM em 19,3% dos 1382 estudantes

(6-18 anos) avaliados (RIBEIRO et al., 2006). Já outro estudo transversal também

realizado em Belo Horizonte, entretanto, com crianças atendidas no ambulatório de um

hospital universitário, achara a prevalência de 38,3% de SM em 107 pacientes

analisados (BRASIL, et al., 2006). Achado semelhante ao encontrado por Müllich

(2008) em um ambulatório de Brasília, em que de 57 pacientes avaliados (0-19 anos),

31,6% apresentavam a síndrome e, ao encontrado por Buff et al., (2007) em um

ambulatório universitário no interior de São Paulo, que verificou frequência de 42,3%

em uma amostra de 59 pacientes. Silva et al.(2005), avaliaram adolescentes com

história familiar de diabetes e encontraram prevalência de SM de 6% em todo o

grupo e de 26,1% entre obesos. Já Teixeira et al. (2008), verificaram 37,4% em um

total de 262 adolescentes previamente identificados com obesidade abdominal.

Apesar de não haver uniformidade nos critérios diagnósticos da SM em crianças e

adolescentes, estudos internacionais demonstram dados semelhantes. Em crianças e

adolescentes europeus obesos, prevalências acima de 30% foram encontradas

(INVITTI et al. 2003; DUNCAN et al.,2004). Já em crianças e adolescentes norte-

americanos, Weiss et al.(2004), observou prevalências de 38,7% nos moderadamente

obesos (Z score do IMC entre 2-2,5) e de 49,7% nos pacientes com obesidade grave

(Z score do IMC acima de 2,5). Em estudantes afro-americanos a presença de SM foi

observada em 5,6% de todos os participantes e em 13,8% dos indivíduos obesos

(BRAUNSCHWEIG, et al., 2005). Atabek et al. (2006), avaliaram crianças e

adolescentes turcos obesos. A prevalência da SM foi significativamente maior entre

adolescentes (12 a 18 anos), 37,6%, que entre crianças (7-11anos), 20%. Druet et al.

(2006) em trabalho realizado com crianças e adolescentes franceses com sobrepeso e

obesidade (média de idade de 11 anos) observaram frequência de 15,9% enquanto

37

que Cáceres et al. (2008) verificaram uma prevalência de 36% em estudo realizado

com crianças e adolescentes bolivianas obesas (5 a 18 anos).

Todos estes dados evidenciam que a SM não é uma situação clínica de ocorrência

rara na infância e adolescência e reforçam a sua forte associação com a presença do

excesso de peso (BRANDÃO et al., 2005).

A prevenção da SM começa ao longo da gestação, garantindo um acompanhamento

adequado do crescimento fetal, para evitar as causas do RCIU, baixo peso ao nascer

e prematuridade. Algumas evidências epidemiológicas sugerem que fatores

ambientais aos quais a gestante é exposta podem afetar diretamente o

desenvolvimento do feto e levar a “doença da programação de origem fetal” (LUO, et

al., 2010).

Um ambiente intrauterino inadequado pode resultar em consequências adversas

devido à programação metabólica. A desnutrição intrauterina, seguida por intensa

recuperação do crescimento durante a infância representa um forte preditor de

obesidade, hipertensão, diabetes do tipo 2 e doença coronariana não só na vida

adulta, podendo perdurar por várias gerações (ONG, 2006; FEWTREL, 2007;

DUNGER et al., 2007; KOCHI, 2009).

Após o nascimento, o aleitamento materno tem, além de seus múltiplos benefícios,

papel dos mais importantes na prevenção dos elementos envolvidos na SM:

obesidade, hipertensão arterial, alteração do perfil lipídico e intolerância à glicose

(LEAL, et al., 2008). É como se a amamentação fosse a última oportunidade de se

corrigir o “imprinting” metabólico, uma vez que a composição única do leite materno

poderia alterar, por exemplo, o número e, ou tamanho dos adipócitos ou induzir o

fenômeno de diferenciação metabólica (BALABAN & SILVA, 2004).

38

3.2) Origem da Síndrome Metabólica

A origem da SM ainda não está completamente esclarecida, mas muitas hipóteses e

teorias têm sido postuladas a fim de tentar elucidá-la (GOTTLIEB, et al., 2008).

3.2.1) Evolução e Nutrição Humana

O desencadeamento da SM, assim como a maneira com que os diferentes

componentes estão conectados entre si, ainda não estão totalmente elucidados. A

predisposição genética, o constante acesso aos alimentos e o sedentarismo estão

entre os principais gatilhos que contribuem para o seu desencadeamento, por isso, ela

também tem sido denominada como a “Síndrome da Civilização” (MONTEIRO, et al.,

2010; PÉREZ, et al., 2011).

Em se tratando de evolução humana, desde o período Paleolítico (500.000 a.C. a

1.000 a. C.), devido a baixa taxa de mutação espontânea, o genoma do homem

contemporâneo humano continuou basicamente o mesmo. Em termos genético-

evolutivos os 10.000 anos que se passaram foram insuficientes para causar mudanças

significativas em nossos genes, e assim, reprogramar o genoma de acordo com estilo

de vida moderno, totalmente diferente dos nossos antepassados: adaptados a

condições de baixa ingestão calórica e alto gasto energético (GOTTLIEB, et al., 2008;

FERREIRA, 2010).

Desde a revolução industrial, a humanidade tem experimentado uma rápida mudança

no estilo de vida que tem afetado diretamente a qualidade de vida das pessoas: os

hábitos alimentares, bem como o gasto energético diferem muito daqueles para os

quais os nossos genes foram programados. O padrão alimentar mudou

essencialmente quanto ao tipo e quantidade de ácidos graxos essenciais e quanto à

constituição antioxidante dos alimentos, especialmente em termos de vitaminas C e E

(FERREIRA, 2010).

Além disso, a alta densidade energética dos alimentos atualmente consumidos, certas

composições dietéticas (excesso de gorduras saturadas e sal e consumo insuficiente

de frutas e hortaliças) associadas à inatividade física e ao estresse contribuem para o

aumento da adiposidade corporal (FERREIRA, 2010). Estudos sugerem que a

39

obesidade visceral pode derivar de uma má adaptação crônica aos estressores

ambientais (CHROUSOS, et al., 1998; NAVES, 2009).

Esta má adaptação ao estresse crônico leva a secreção excessiva e prolongada do

hormônio cortisol. O hipercortisolismo está associado a doenças como hipertensão

arterial, osteoporose e depressão, além de contribuir para o fenótipo da SM. Este

hormônio regula a diferenciação adipocitária, a função e a distribuição do tecido

adiposo. Ainda, pesquisas ressaltam maior número de receptores para o cortisol no

tecido adiposo visceral, o que o torna mais responsivo às ações deste hormônio

(BJÖRNTORP, 1991; CHROUSOS, et al., 1998 ).

O excesso de tecido adiposo, especialmente, quanto depositado na região intra-

abdominal ou visceral, apresenta forte associação com as DCNT. Isso porque

adipócitos hipertrofiados apresentam funções alteradas: eles passam a produzir

quantidades anormais de citocinas pró-inflamatórias que podem atuar na

fisiopatogênese destas doenças (FERREIRA, 2010). A SM é uma morbidade

sistêmica, visto que os impactos negativos são causados mais pelas anormalidades

metabólicas que geralmente coexistem com a obesidade, do que pela obesidade por si

só (SKALICKY, 2009; GOTTLIEB, et al, 2010 ).

3.2.2) Resistência à Insulina

A insulina, hormônio anabólico secretado pelas células β das ilhotas pancreáticas em

resposta ao aumento pós prandial da glicemia e dos níveis de aminoácidos, atua no

metabolismo dos três grupos de macronutrientes. Ela regula a homeostase da glicose

por meio da redução da produção hepática e aumento da sua captação periférica,

principalmente pelos tecidos adiposo e muscular. Estimula a lipogênese hepática e

adipocitária, reduz a lipólise, aumenta a síntese proteica e reduz a proteólise (NAVES,

et al., 2010).

Resistência à insulina (RI) é o termo utilizado no meio científico para designar

anormalidades metabólicas que ocorrem em razão de uma reduzida sensibilidade

tecidual periférica à ação da insulina, ou seja, ocorre quando a insulina não está

exercendo suas funções fisiológicas normalmente (MENDES, et. al., 2009; PÉREZ, et

al., 2011). É manifestada pela redução do transporte e metabolismo da glicose,

principalmente no adipócito e músculo esquelético e aumento da liberação hepática da

40

glicose. Além disso, como um mecanismo compensatório à RI e buscando a

manutenção da homeostase da glicose, o pâncreas passa a secretar quantidades

cada vez maiores de insulina, o que resulta em hiperinsulinemia (NAVES, et al., 2009).

A insulina age em vários tecidos periféricos incluindo o tecido adiposo, muscular e

hepático. A sinalização intracelular da insulina começa com sua ligação a um receptor

específico de membrana, uma proteína transmembrana com atividade tirosina

quinase, composta por duas subunidades α e duas subunidades β (ARONOFF, et al.,

2004). Quando a fosforilação do receptor de insulina ocorre em resíduos de serina há

diminuição da capacidade do receptor em se fosforilar em tirosina, o que atenua a

transmissão do sinal, causando um feedback negativo em toda a via, o que poderá

resultar em RI. Na RI, a ligação da insulina a seu receptor, a fosforilação e a atividade

quinase deste receptor estão reduzidas, tanto no músculo esquelético quanto no

tecido adiposo (KAHN, 2000; CARVALHEIRA, et al., 2002; NAVES, 2010).

A sensibilidade celular à insulina é determinada não apenas pelo número e pela

afinidade dos receptores deste hormônio, mas também pelo estado funcional de todas

as proteínas intracelulares envolvidas nas vias da sua sinalização. Células envolvidas

na resposta inflamatória, adipocinas, ácidos graxos livres (AGL), gordura trans,

espécies reativas de oxigênio (ERO), deficiência de vitamina D e de tiamina foram

identificados como fatores capazes de alterar a sensibilidade à insulina (WITHERS &

GUTIERREZ,1998; VICENNATI, et al., 2006).

Muitos autores acreditam que o aumento do tecido adiposo, especialmente o visceral,

suas adipocinas, a inflamação desencadeada por algumas delas e a lipotoxicidade são

o ponto crucial para o processo de desenvolvimento da RI (NAVES, et al., 2010). O

comportamento metabólico da gordura visceral difere daquele do tecido adiposo

subcutâneo. Além da maior produção de adipocinas, a gordura visceral tem uma

atividade lipolítica mais intensa (WANG, 2010).

Já está bem elucidado que o tecido adiposo não atua somente como estrutura de

proteção e sustentação, mas também apresenta intensa atividade endócrina e

metabólica, sendo capaz de secretar diversas citocinas capazes de atuar

sistemicamente (DAS, 2001). Na obesidade os adipócitos ficam maiores e o tecido

adiposo torna-se inflamado devido não só a infiltração de macrófagos, mas a uma

mudança na polarização destes macrófagos. Macrófagos do tipo M2 e que tem um

41

perfil de secreção anti-inflamatório são convertidos no tipo M1 que estimulam a

produção de citocinas inflamatórias, como por exemplo, o TNF-α e a IL-6 (NAVES, et

al., 2009; KIM, 2010; WANG et al., 2010; PÉREZ, et al., 2011). Este ambiente

inflamatório crônico subclínico é capaz de reduzir a sensibilidade à insulina,

possivelmente interferindo nas vias de sinalização depois que este hormônio se liga ao

seu receptor (PÉREZ, et al., 2011). Além disso, a adiponectina, única adipocina

conhecida até o momento com atividade anti-inflamatória, tem sua produção reduzida

(NAVES, et al., 2009).

Os lipídios são normalmente estocados no tecido adiposo branco, entretanto, quando

a capacidade de armazenamento deste tecido fica saturada, ocorre o acúmulo

ectópico de gordura e efeitos danosos em tecidos que não o adiposo. Quando este

excesso de lipídios é redirecionado a órgãos, tais como o fígado, músculo esquelético

e pâncreas, a resposta inicial é facilitar o acúmulo na forma de triacilgliceróis, embora

a capacidade de estoque seja ainda limitada. Sob estas condições, o excesso de

lipídios entra em uma via de oxidação alternativa, que resulta na produção de espécies

reativas tóxicas de lipídeos que induzem respostas tóxicas órgão específicas

(MORENTIN, et al., 2009; PÉREZ, et al., 2011).

Todo este processo é chamado de lipotoxicidade e contribui substancialmente para a

patofisiologia da RI (MORENTIN, et al., 2009). Isso porque o grande influxo de AGL

para a circulação portal leva, em longo prazo, uma diminuição na utilização periférica

da glicose e inibe a secreção de insulina. Alguns estudos propuseram que a elevação

plasmática de AGL levaria à fosforilação das proteínas envolvidas na sinalização da

insulina no resíduo serina e não no resíduo tirosina resultando em transmissão

reduzida do sinal em direção a translocação do receptor da glicose, o GLUT 4, para a

membrana celular, e consequentemente a RI (BODEN, et al., 1994; GRIFFIN, 1999;

PÉREZ, et al., 2011).

3.3) Síndrome Metabólica e Inflamação

Nos últimos anos vários estudos têm sido desenvolvidos para melhor entender quais

seriam os riscos e a patogênese de uma série de doenças como a obesidade, o

diabetes e as doenças cardiovasculares aterotrombóticas. O que se tem destacado é

que a reação inflamatória possa ser um fator comum entre estas doenças, que juntas

42

constituem uma crescente causa de morbimortalidade em todo o mundo (HAK et. al.,

1999; DAS, 2001; FRANCO, 2010).

A inflamação é uma resposta fisiológica localizada do organismo a estímulos nocivos,

sejam eles biológicos, físicos ou químicos. Ela envolve a ação coordenada de vários

tipos de células e mediadores, cuja intervenção depende da natureza do estímulo

inicial e das respostas que se iniciaram a partir deste estímulo. A resposta

apresentada geralmente conduz ao restabelecimento da homeostasia. No entanto, se

a neutralização e a remoção dos estímulos nocivos ou mesmo se o clearence de

apoptose das células inflamatórias do tecido inflamado falham, o processo inflamatório

persiste e então pode surgir um estado de inflamação crônica ou autoimunidade

(MONTEIRO, 2010).

Evidências recentes sugerem que a obesidade é uma condição de inflamação crônica

de baixa intensidade, uma vez que a dimensão da ativação inflamatória não é muito

grande e não há febre nem mal-estar. Já foi demonstrado que a condição inflamatória

crônica associada com obesidade mórbida é caracterizada por ativação permanente

do sistema imunológico inato (NIJHUIS, et. al., 2009; MONTEIRO, 2010; OGAWA,

2010).

Até pouco tempo, o papel do tecido adiposo era considerado apenas passivo no

desenvolvimento da obesidade e suas conseqüências. Entretanto, estudos têm

demonstrado que o tecido adiposo, particularmente a adiposidade visceral, é a chave

da regulação do processo inflamatório (DAS, 2001). O tecido adiposo branco secreta

múltiplos peptídeos bioativos, que não influenciam apenas a função adipocitária

(função autócrina e parácrina), mas também afetam várias vias metabólicas por meio

da circulação sanguínea (DAS, 2001; FRUHBECK et al., 2001; RONTI et al., 2006;

FONSECA-ALANIZ, 2006; NAVES, 2009; OGAWA, 2010).

Os peptídeos bioativos sintetizados pelo tecido adiposo são chamados de adipocinas.

As adipocinas adiponectina e leptina são as mais abundantes (WEISBERG, et al,

2003), mas além delas, também são secretados resistina, visfatina, fator alfa de

necrose tumoral, interleucina 6, interleucina 1, fator de crescimento transformante ß,

adipisina, angiotensinogênio, ativador inibidor do plasminogênio-1, fator de

crescimento do endotélio vascular, proteína ligante de retinol 4 e fator do complemento

D. (FRUHBECK et al, 2001; YANG et al., 2005). Elas promovem grande impacto em

43

diversas funções corporais, como controle da ingestão alimentar e balanço energético,

sistema imune, angiogênese, pressão arterial, metabolismo lipídico, homeostase

corporal e sensibilidade à insulina (MACKELVIE et al., 2007).

Durante a evolução da obesidade ocorre aumento do tecido adiposo branco, causado

por uma hiperplasia e, ou hipertrofia dos adipócitos, aumento da infiltração das células

do sistema imune, tais como linfócitos e macrófagos e um desequilíbrio entre a

produção de adipocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, e todo este processo

tem sido considerado como uma “remodelação do tecido adiposo”. A presença deste

infiltrado de macrófagos no tecido adiposo faz com que este se torne uma fonte de

liberação de sinais inflamatórios que atuam tanto no metabolismo do próprio tecido,

bem como controlando mudanças metabólicas associadas à obesidade (STEWART,

2005; OGAWA, 2010).

A resposta inflamatória crônica do tecido adiposo tem sido destacada como um dos

mecanismos moleculares subjacentes de uma variedade de doenças relacionadas ao

estilo de vida. E esta inflamação induzida pela obesidade parece resultar da

desregulação da produção de adipocinas, contribuindo assim para o desenvolvimento

da SM e de doenças vasculares (STEWART, 2005; OGAWA, 2010).

O estado de inflamação que acompanha a SM tem uma apresentação peculiar, visto

que não há infecção, sinal de autoimunidade nem mesmo dano tecidual massivo. Ele

apresenta suas próprias características cujos mecanismos ainda não estão

completamente entendidos. Alguns pesquisadores têm denominado este estado de

inflamação de “metainflamação" (inflamação desencadeada metabolicamente),

“parainflamação” (estado intermediário entre os estados basal e inflamatório) ou

“inflamação homeostática” (respostas variando do estado basal à remodelação

patológica do tecido) (HOTAMISLIGIL, 2006; MEDZHITOV, 2008; MONTEIRO 2010;

OGAWA, 2010).

3.3.1) Biomarcadores da Inflamação

Um marcador é uma variável mensurável que pode ser uma substância encontrada em

uma amostra biológica disponível, tal como o sangue ou a urina, ou pode ser

detectado na imagem tecidual, tal como depósitos de cálcio aórtico visualizados pela

tomografia computadorizada de feixes elétricos. Ele pode refletir a fisiopatologia da

44

doença, predizer eventos futuros, bem como indicar a presença da afecção ou danos a

um órgão. E ainda, pode também ser medido para avaliar o progresso de um

tratamento (STAMPFER, 2004).

Em termos epidemiológicos, um biomarcador pode ser definido como um “indicador de

exposição celular, bioquímica ou molecular”; “efeitos biológicos, subclínicos ou

clínicos” ou “uma possível susceptibilidade”. Os biomarcadores são úteis porque além

de ajudarem a esclarecer a relação entre a exposição e a doença, podem também

ajudar a identificar indivíduos em risco de adoecer e a quantificar o efeito das

intervenções que objetivem a diminuir este risco (PISCHON, 2009).

Desde que o tecido adiposo passou de um mero estocador de ácidos graxos livres e

de triacilgliceróis para um importante órgão com funções endócrino e parácrina, que os

estudos têm revelado seu papel na inflamação crônica subclínica sistêmica

(MAZUREK, et al., 2003; GOMES, et al., 2010). Como dito anteriormente, os

adipócitos maduros são capazes de secretar inúmeras substâncias, incluindo

mediadores pró- inflamatórios, como por exemplo, o fator alfa de necrose tumoral

(FNT-α), a interleucina 6 (IL-6), a leptina, o plasminogênio e a resistina (BERGMAN &

MITTELMAN, 1998). Estas adipocinas são produzidas predominantemente pelo tecido

adiposo visceral e são capazes de atuar em diversos eventos metabólicos (LAU, et al.,

2002).

Apesar das células brancas e da proteína C reativa (PCR) não serem secretadas pelo

tecido adiposo, o aumento de leucócitos e das concentrações séricas de PCR têm sido

associados a estados de maior adiposidade corporal, uma vez que adipocinas

inflamatórias seriam capazes de estimular a produção destes (WU, et al., 2006;

WÄRNBERG & MARCOS, 2008). E ainda, eles também têm sido associados à

resistência à insulina e aos fatores de risco que compõem a SM (PEARSON, et al.,

2003; WU, et al., 2006). Em adultos esta associação tem sido mais bem relatada,

entretanto, em crianças e adolescentes esta associação ainda não está totalmente

esclarecida (LEE, et al., 2010).

45

3.3.1.1) Leucócitos

As células brancas do sangue ou leucócitos correspondem a um grupo heterogêneo

de células nucleadas, cuja concentração normal varia de 4.000 a 10.000 células por

microlitro de sangue (BLUMENREICH, 1990). O principal papel dos leucócitos é a

defesa contra os agentes microbianos invasores (LEWIS & LEE, 2007). A contagem

elevada de leucócitos, tradicionalmente, usada como um indicador de infecção aguda,

também tem sido associada a certas condições, como neoplasias, infarto agudo do

miocárdio e, juntamente com os componentes da SM, identificados como fatores de

risco para doença cardiovascular (HANSEN et al., 1990; CHURCH et al., 2002).

Já é bem estabelecida a participação dos leucócitos na patogênese de doenças como

hiperuricemia e enfisema e, com as doenças cardiovasculares a associação

encontrada tem sido considerada independentemente de outros fatores de risco como

o tabagismo, a idade e as concentrações de colesterol (HANSEN et al., 1990). A

inflamação de baixa intensidade tem sido o suposto mecanismo entre esta associação,

uma vez que os macrófagos contribuem para o dano vascular, disfunção endotelial e

progressão da doença aterosclerótica (SHANKAR et al., 2004).

Apesar da contagem das células brancas fornecer uma avaliação do estado

inflamatório (HOFFMAN et al., 2004), ser barata e de fácil obtenção, sua capacidade

preditiva não tem sido totalmente explorada (PEARSON et al., 2003). Além do mais

poucos estudos relatam a associação entre a capacidade preditiva da contagem

diferencial de leucócitos e a inflamação subclínica (HORNE et al., 2005). Conhecer

quais tipos de leucócitos estão elevados também é importante, visto que, monócitos e

linfócitos (células T) contribuem para o perfil de citocinas (ZALDIVAR et al., 2006).

Existem também controvérsias a respeito de que valor da contagem total de leucócitos

pode ser associado a doenças cardiovasculares, independentemente do tabagismo e

do gênero, e a que população em situação de risco ela se aplica (HORNE et al., 2005).

Embora os dados epidemiológicos apresentem uma maior contagem de leucócitos nos

indivíduos obesos quando comparados aos eutróficos, a contagem absoluta de

leucócitos dos indivíduos obesos permanece, geralmente, dentro dos valores normais

(FORD, 1999). Os monócitos são os que mais contribuem para esta maior contagem,

embora neutrófilos, eosinófilos e linfócitos possam também estar aumentados

(NIEMAN et al. 1999; KULLO et al. 2002).

46

Com relação a estudos em crianças e adolescentes existem poucos relatos na

literatura focando a contagem de células imunológicas e sua relação com a obesidade

nesta faixa etária. Visser et al. (2001) observaram elevação da contagem total de

leucócitos em jovens obesos. Outro estudo demonstrou que crianças obesas

apresentaram maior concentração de leucócitos circulantes, em particular, neutrófilos,

monócitos e linfócitos (ZALDIVAR et al., 2006). Entretanto, FOSCHINI et al. (2008)

não observaram diferenças para a contagem de células brancas entre adolescentes

obesos e com peso normal.

3.3.1.2) Proteína C Reativa (PCR)

A PCR é uma proteína de fase aguda produzida pelos hepatócitos como parte da

resposta inflamatória (estimulada, particularmente, pela IL-6) ao dano tecidual induzido

por infecção, trauma e neoplasias (KUSHNER et al., 2006). Mesmo não sendo um

biomarcador específico, sua dosagem vem sendo utilizada, há mais de 40 anos, para

diagnóstico de estados de inflamação e infecções devido a sua sensibilidade (BRASIL

et al., 2007, WANG e SUN, 2009).

No passado a PCR era utilizada para confirmar o diagnóstico de infecções agudas e

crônicas e para avaliar o estado de doenças inflamatórias crônicas, como a Artrite

Reumatóide, Doença de Crohn e Lupus Eritematoso Sistêmico. Entretanto, os atuais

estudos envolvendo a PCR vêm reforçando seu uso clínico para diagnóstico de

doenças cardiovasculares, uma vez que, além de ser um preditor independente para

eventos cardiovasculares futuros, constitui um potencial mediador da inflamação nas

lesões ateroscleróticas (JIALAL et al., 2004; SILVA et al., 2009). Muitos pesquisadores

têm demonstrado uma associação entre discretas elevações das concentrações

séricas da PCR (entre 3 e 10 mg/dL) e o risco de desenvolvimento de doenças

cardiovasculares, diabetes, SM e câncer (PLUTZKY, 2004; KUSHNER et al., 2006).

Outras pesquisas vem sendo realizadas para elucidar a associação entre obesidade e

PCR. Desde que Visser et al. (1999) publicaram o primeiro trabalho descrevendo esta

associação, as hipóteses começaram a ser investigadas. Um estudo conduzido em

3.512 crianças e adolescentes (8-16 anos) que haviam participado da Third National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (1988-1994), observou que

crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade apresentaram maior

47

prevalência de PCR elevada quando comparados com aqueles situados abaixo do

percentil 85 do IMC (VISSER, et al., 2001). Klein-Platat et al. (2005) observaram que

pré adolescentes com excesso de peso possuíam maiores concentrações plasmáticas

de PCR que os indivíduos controles eutróficos. Estudos sobre a variação da PCR em

adolescentes brasileiros ainda são limitados, o que justifica a realização de novas

pesquisas para o esclarecimento desta questão (BRASIL et al., 2007; SILVA et al.,

2010).

E por fim, o reconhecimento de que o tecido adiposo é um órgão metabolicamente

ativo, podendo gerar um estado de inflamação crônica subclínica, abriu novas

perspectivas de pesquisas para elucidar as relações entre medidas de adiposidade e

marcadores inflamatórios como a PCR (FERNANDES, 2008).

48

OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS

49

4) OBJETIVOS 4.1 Geral � Avaliar a prevalência dos componentes da Síndrome Metabólica e investigar as

relações destes com biomarcadores de inflamação (leucócitos e PCR) em

adolescentes do município de Alegre, ES.

4.2 Específicos � Investigar a prevalência da Síndrome Metabólica, na população total e, em

indivíduos eutróficos e com excesso de peso;

� Verificar a prevalência, na população total e, em indivíduos eutróficos e com

excesso de peso, de componentes da Síndrome Metabólica: pressão arterial

aumentada, concentrações de triacilgliceróis, de glicose de jejum, de insulina, de

colesterol total e colesterol LDL aumentados e de colesterol HDL diminuídos, presença

de resistência à insulina e aumento da circunferência da cintura;

� Determinar a contagem de leucócitos, as concentrações séricas de PCR e suas

possíveis associações com os componentes da SM.

50

METODOLOGIAMETODOLOGIAMETODOLOGIAMETODOLOGIA

51

5) METODOLOGIA 5.1) Delineamento do Estudo Segundo os eixos de delineamento de pesquisa, conduziu-se um estudo

epidemiológico, de base populacional, do tipo observacional, em corte transversal,

também chamado de estudo de prevalência. Como unidade amostral, foi estabelecido

que fossem adolescentes entre 11 e 15 anos de idade. Foram obtidos dados

antropométricos, clínicos, sócio-econômicos e demográficos dos indivíduos

participantes. Amostras biológicas para avaliação bioquímica também foram coletadas.

5.2) Local do Estudo O estudo foi realizado na cidade de Alegre, que está situada ao sul do estado do

Espírito Santo, distante cerca de 190 quilômetros da capital. Possui uma população de

30.784 habitantes, sendo que um pouco mais de 18.000 residem na sede, enquanto

que os demais se encontram distribuídos em 7 distritos. O Índice de Desenvolvimento

Humano (IDH) do município é 0,739, classificado como Médio Baixo, estando na 32ª

posição entre os 78 municípios do estado (IBGE, 2010).

Este local foi o escolhido porque nele já está sendo desenvolvido um projeto mais amplo

denominado: “ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE DOS

FATORES DE RISCO E COMORBIDADES ASSOCIADAS EM ADOLE SCENTES DE

ESCOLAS PÚBLICAS E PARTICULARES DO MUNICÍPIO DE ALE GRE, ES”.

5.3) Plano Amostral: população estudada e critérios de exclusão A amostra foi obtida a partir de um universo de 1.208 adolescentes na faixa etária

entre 11 e 15 anos, de 5 escolas (2 privadas e 3 públicas) da zona urbana do

município de Alegre. O tamanho da amostra foi determinado com base no cálculo de

amostra aleatória simples, sendo considerados a prevalência de sobrepeso e

obesidade de 25%, precisão de estimativa de 5% e erro alfa de 3%. A esse valor foi

acrescentada uma estimativa de perda amostral de 20%.

Os adolescentes foram selecionados aleatoriamente, sendo o número de adolescentes

selecionados em cada escola representativo do peso que cada uma possui no

município em relação ao total de estudantes. Assim, a amostra foi constituída de 524

52

adolescentes. O tamanho da amostra foi reavaliado após a conferência dos dados

fornecidos pela Secretaria Municipal de Educação e o registro nas escolas.

Todos os adolescentes regularmente matriculados em escolas privadas e públicas da

zona urbana do município, nos turnos da manhã ou da tarde, com faixa etária

compreendida entre 11 e 15 anos eram elegíveis para o estudo. O estudo foi realizado

somente com os adolescentes cujos pais e, ou responsáveis autorizaram a

participação mediante termo de assentimento, após aprovação pelo Comitê de Ética

em Pesquisa.

Foram excluídos da amostra adolescentes gestantes, lactantes até o quarto mês,

paraplégicos e portadores de doenças genéticas que desencadeiem obesidade. Tais

critérios foram estabelecidos como forma de promover maior homogeneidade da

amostra. Aqueles que não apresentaram o termo de assentimento assinado pelo

responsável também foram excluídos da pesquisa.

5.4) Coleta de Dados A coleta dos dados foi executada em ambiente escolar pelos pesquisadores e alunas

do curso de Nutrição do Centro de Ciências Agrárias da Universidade Federal do

Espírito Santo (CCA/UFES), previamente treinadas e capacitadas para coleta.

As coletas foram realizadas entre novembro de 2010 e maio de 2011, exceto no

período das férias escolares. Os participantes tomaram conhecimento do estudo por

meio de palestras realizadas nas escolas com os pais, os adolescentes, os diretores e

os professores e por meio de visitas domiciliares, em que as pesquisadoras

acompanhavam os agentes comunitários de saúde em suas visitas rotineiras.

5.4.1) Antropometria:

Para avaliar o estado antropométrico atual foram utilizados o peso (P) e a estatura (E)

a partir dos quais foi calculado o índice de massa corporal segundo sexo e idade

(IMC/I), dados sobre a composição corporal, por meio do percentual de gordura

corporal (%GC) e a circunferência da cintura (CC).

53

Para aferir o peso e o percentual de gordura corporal foi utilizado o monitor de

impedância elétrica bipolar da marca Tanita Ironman®. Os adolescentes estavam

vestindo o uniforme da escola, sem adornos metálicos e ficavam descalços,

posicionados no centro da plataforma da balança, que possui capacidade de 150 kg e

sensibilidade de 100 gramas.

A estatura foi obtida por meio de antropômetro portátil com esquadro acoplado com

extensão de 2,13 metros e divisão em centímetros da marca AlturaExata®. Nesta

medição, os alunos descalços se mantiveram com os pés paralelos, os tornozelos

juntos e os calcanhares encostados na plataforma do antropômetro, em posição ereta

e postura alinhada com olhar fixo no horizonte, sem flectir ou estender a cabeça. A

região glútea e a parte posterior da cabeça tocavam a régua do antropômetro. Os

braços permaneciam soltos ao longo do corpo.

Para avaliação do padrão de distribuição de gordura corporal foi utilizada a medida da

CC obtida utilizando uma fita métrica inelástica e inextensível com extensão de 1,5m e

com divisões em centímetros, posicionada no ponto médio entre a última costela e a

crista ilíaca. Para esta medida, os indivíduos ficavam em pé, com o abdome relaxado

e desnudo, os braços afastados do tronco, em expiração. Aferiu-se a medida no final

de uma expiração normal até o centímetro mais próximo.

Para cada medida, foram efetuadas três aferições, sendo usada a média de todas as

medições.

O IMC foi calculado dividindo-se o peso pela estatura ao quadrado e classificado

conforme proposto pela IDPAIA (2005). Nesta diretriz é sugerida a utilização do

percentil 85 (p85) de acordo com sexo e idade. Portanto, os adolescentes do presente

estudo foram classificados em duas categorias. Aqueles que estavam abaixo do p85

ou no p85 foram considerados eutróficos e os que estavam em um percentil maior que

o p85 foram classificados como portadores de excesso de peso.

Para a classificação da CC foi utilizada a distribuição percentilar de acordo com o

sexo e adotados como referência o ponto de corte p ≥75 sugerido em estudo

conduzido por Fernández et al., 2004. Nesta população, o p75 para meninas

correspondeu a 72,5 cm e para os meninos, 74,5 cm.

54

Já para a avaliação do excesso de gordura corporal, de acordo com o sexo, foram

adotados os pontos de corte sugeridos por Williams, et al. (1992): para meninas é

considerado risco o percentual de gordura corporal acima de 30% e para meninos

acima de 25%.

5.4.2) Avaliação clínica:

Consistiu basicamente na avaliação do estadiamento de maturação pubertária e da

aferição da pressão arterial (PA).

A avaliação da maturação foi realizada pelo próprio adolescente (auto-avaliação).

Foram apresentadas pranchas com figuras correspondentes aos estágios de

maturação, segundo o critério de Tanner. Este estadia a maturação sexual

evidenciada pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários — mamas e

pêlos pubianos no sexo feminino e genitália externa e pêlos pubianos no sexo

masculino.

A PA foi realizada com o aparelho aneróide Premium® com estetoscópio, por alunas

treinadas, de acordo com a técnica de aferição preconizada pela Sociedade Brasileira

de Cardiologia. Foram realizadas três medições alternadas, com um intervalo de 1

minuto. Para fins diagnósticos, aqueles adolescentes que apresentaram pressão

arterial diastólica (PAD) ou sistólica (PAS) superior ao percentil 90 (p90) para idade

foram considerados hipertensos (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010). Os

valores de referência utilizados são os propostos para crianças e adolescentes pela

Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010):

55

Quadro 5 : Critérios para classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes (Modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents), Rio de Janeiro, 2010. Classificação Percentil para PAS e PAD Frequência de medida da PA

Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima consulta médica agendada.

Limítrofe

PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 até < percentil 95

Reavaliar em 6 meses.

Hipertensão estágio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg

Paciente assintomático: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertensão confirmada encaminhar para avaliação diagnóstica. Paciente sintomático: encaminhar para avaliação diagnóstica.

Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg

Encaminhar para avaliação diagnóstica.

Hipertensão do Avental Branco

PA > percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal em ambientes não relacionados à prática clínica

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2010). Abreviaturas: PA=pressão arterial, PAD= pressão arterial diastólica, PAS=pressão arterial sistólica.

5.4.3) Avaliação bioquímica:

Os alunos foram orientados a fazer jejum de 12 horas e a coleta de sangue foi

realizada pela manhã nas escolas participantes do estudo em salas cedidas pela

diretoria. Depois que a amostra de sangue era coletada, os adolescentes recebiam um

lanche fornecido pela coordenação do projeto.

O sangue foi colhido da veia antecubital ou outra veia conveniente do braço pelo

método tradicional com uma seringa de 10ml, por duas técnicas de enfermagem e

atuais alunas do curso de farmácia do CCA-UFES. Em seguida, o material foi

transferido para 2 tubos, um sem anticoagulante, com gel separador, para dosagem do

colesterol total (CT), triacilgliceróis (TG), lipoproteína de alta densidade (HDL), PCR

ultra-sensível (Crus) e insulina, e outro com anticoagulante (Fluoreto/EDTA), para

dosagem da glicose e realização do hemograma.

56

Após a coleta, o material era transportado, em caixas térmicas refrigeradas, até o

laboratório de bioquímica do CCA-UFES, onde alunos dos cursos de Farmácia,

Medicina Veterinária e Nutrição, sob a coordenação do professor responsável pelo

laboratório, processavam as amostras e realizavam as análises bioquímicas. O

material biológico que não foi analisado na Universidade Federal do Espírito Santo

(UFES) foi separado em alíquotas, codificado e acondicionado a -30ºC até ser

transportado para a Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) para ser armazenado

a -80ºC.

O CT, os TG, a HDL, a glicose e a PCRus foram dosados no aparelho de

espectrofotometria modelo 700 plus, marca Femto® no laboratório de bioquímica do

CCA-UFES, utilizando kits comerciais Labtest®.

As concentrações de Colesterol VLDL e LDL foram calculadas utilizando a equação

proposta por Friedewald, et al. (1972):

Onde:

Esta fórmula é válida para concentrações plasmáticas de triacilgliceróis < 400mg/dL,

pois acima destes, os valores de LDL-C são subestimados (Friedewald et al.,1972).

Foram adotados como critérios diagnóstico para CT, HDL, TG e LDL os valores de

referência lipídica propostos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005), descritos

no quadro 6.

Colesterol VLDL= Triglicérides/5

Colesterol LDL = CT – (HDLc –VLDLc)

57

Quadro 6 : Critérios para diagnóstico de dislipidemia, proposto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, para a faixa etária de 2 a 19 anos, Rio de Janeiro, 2005.

Lípides Desejáveis Limítrofes Aumentados

CT (mg/dl) <150 150-169 ≥170

HDL-C (mg/dl) ≥45

LDL-C (mg/dl) <100

100-129

≥130

TG (mg/dl) <100 100-129 ≥130

Fonte: I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência. Abreviaturas: CT= colesterol total, HDL-c=colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade), LDL-c= colesterol LDL (lipoproteína de baixa intensidade) e TG= triacilgliceróis.

O critério diagnóstico de tolerância diminuída a glicose adotado foi de valores séricos

superiores a 100 mg/dL (Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007).

As concentrações de PCR, para critério diagnóstico no presente estudo, foram

categorizadas de duas formas. Primeiro, pelos pontos de corte atualmente sugeridos

para adultos pelo Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) e American

Heart Association (AHA) (PEARSON et al., 2003): PCR < 1,0 mg/L (baixo risco para

eventos cardiovasculares); PCR entre 1,0 e 3,0 mg/L (risco moderado) e PCR > 3,0

mg/L (alto risco). Pelo fato de não haver pontos de corte específicos para a faixa etária

estudada, a PCR também foi estratificada em tercis das concentrações de PCR da

população, cujos valores foram: primeiro tercil <0,07 mg/L, segundo tercil entre 0,07 e

1,49 mg/L e terceiro tercil >1,49 mg/L.

A insulina foi dosada no Laboratório de Análises Clínicas “Geraldo Lustosa”, em Belo

Horizonte, Minas Gerais. Para esta dosagem foi utilizado o kit comercial Insulina (IRI)

e o equipamento ADVIA Centaur®, ambos da marca Siemens®. O ensaio ADVIA

Centaur Insulina é um imunoensaio do tipo sanduíche efetuado em dois locais e que

recorre à tecnologia de quimioluminométrica direta, a qual utiliza quantidades

constantes de dois anticorpos. O primeiro anticorpo, no Reagente Lite, é um anticorpo

monoclonal murino anti-insulina marcado com éster de acridina. O segundo anticorpo,

na Fase Sólida, é um anticorpo monoclonal murino anti-insulina que está ligado por

covalência a partículas paramagnéticas.

O sistema executa automaticamente os seguintes passos:

58

• distribui 25µl de amostra do voluntário em uma cuvette;

• distribui 50µl do Reagente Lite e deixa-os incubar durante 5 minutos a 37°C;

• distribui 250µl de Fase Sólida e deixa-os incubar durante 2,5 minutos a 37°C;

• separa, aspira e lava as cuvetes com água reagente;

• distribui 300µl de Reagente Ácido e de Reagente de Base para iniciar a reação

quimioluminescente;

• e por fim, fornece os resultados de acordo com a opção programada no

equipamento.

A concentração de insulina presente na amostra é diretamente proporcional a

quantidade de unidades relativas de luz detectada pelo sistema. O ponto de corte

adotado para a classificação da insulinemia de jejum aumentada foi o proposto pela

IDPAIA (2005): valores iguais ou maiores a 15 mU/L .

Para o cálculo da resistência à insulina, foi adotado o modelo de homeostase da

resistência à insulina (homeostatic model assessment for insulin resistance (HOMA-

IR)), como descrito por Matthews (1985). Este índice é calculado utilizando a seguinte

fórmula:

O ponto de corte para classificar os indivíduos deste estudo como portadores ou não

de resistência à insulina foi o sugerido por Keskin e colaboradores (2005), sendo

HOMA-IR ≥ 3,16. Estes pesquisadores ao compararem o índice HOMA ao QUICKI

observaram que o HOMA-IR é o método mais sensível e específico para avaliar

sensibilidade insulínica e determinaram que o ponto de corte para adolescentes seria

diferente dos adultos.

A contagem de eritrócitos por milímetro cúbico foi realizada diluindo 2 mL de sangue

com 4mL de soro fisiológico. Posteriormente, 2 mL do sangue diluído foi adicionado à

Câmara de Neubauer e foi realizada a contagem manual de eritrócitos utilizando um

microscópio óptico.

A contagem de leucócitos por milímetro cúbico foi realizada diluindo 20 mL de sangue

com 0,38mL do Líquido de Turk e deixado em repouso por 5 minutos. Posteriormente,

59

20 mL do sangue diluído foi adicionado à Câmara de Neubauer e foi realizado a

contagem manual de leucócitos utilizando um microscópio óptico.

A contagem diferencial das células brancas foi feita por meio de um esfregaço

sanguíneo, corado por hematoxilina-eosina, onde foram contados 50 leucócitos na

borda superior do esfregaço sangüíneo e 50 leucócitos na borda inferior diferenciando

os tipos leucocitários, totalizando os 100 leucócitos. O resultado foi dado em valores

percentuais.

O hematócrito (Ht) foi realizado utilizando-se capilares que foram preenchidos (2/3) de

sangue. Após o preenchimento, a extremidade onde não havia sangue foi fechada

(com massa para modelar Acrilex®) e em seguida foi levada à microcentrífuga, onde

foi centrifugada a 1.100 rpm/5 min. Após essa etapa, os capilares foram levados a

tabela de hematócrito, onde foi realizada a leitura.

5.4.4) Variáveis demográficas

A idade foi calculada por meio da data em que o questionário foi realizado e a data de

nascimento informada pelo adolescente durante a entrevista. Antes do cálculo da

idade, a data do nascimento foi conferida com os dados presentes no cadastro

escolar.

A cor da pele foi auto referida. Os adolescentes se auto definiram como branco, negro,

moreno ou pardo.

5.5) Análise dos dados e tratamento estatístico

Os dados antropométricos, bioquímicos, clínicos, demográficos, pessoais e sócio-

econômicos dos voluntários do estudo foram depositados no banco de dados do

projeto mestre. Os indivíduos foram identificados a partir de um código e os

responsáveis pelas análises bioquímicas não tiveram acesso à identificação dos

participantes. No processo de digitação, optou-se por uma dupla digitação e uso de

procedimento de validação. A consistência dos dados foi realizada por meio do

programa EpiData, versão 3.1.

60

Antes das análises estatísticas serem iniciadas foi verificado se os dados

apresentavam distribuição normal. A normalidade dos dados foi conferida por meio do

teste de Shapiro-Wilk e do teste da homogeneidade das variâncias, que neste estudo

foi o teste de Levene.

Para caracterizar a população estudada, foram apresentadas tabelas de medidas de

tendência central e tabelas de frequência absoluta e relativa, segundo o sexo. Foi

realizada análise estatística descritiva dos dados: as variáveis quantitativas que

apresentaram distribuição normal foram descritas por meio de média e desvio padrão

e aquelas que apresentaram distribuição assimétrica, por meio da mediana e intervalo

interquartílico.

Para a identificação de adolescentes com a presença simultânea de fatores de risco

para desenvolvimento da SM, foi calculada a frequência daqueles que apresentaram

valores dos fatores de risco acima das respectivas recomendações. A partir disso, por

meio do programa estatístico Statistical Software for Professionals (STATA) versão 9.0

foi realizado o somatório dos fatores de risco: presença simultânea de dois, três e

quatro fatores em um mesmo indivíduo. Para esta análise, a população estudada foi

categorizada em relação ao sexo, à circunferência da cintura, ao índice de massa

corporal e ao percentual de gordura corporal.

Para comparar as diferenças entre as frequências, médias e medianas, foram

utilizados os testes qui-quadrado (X2), t de student e U Mann-Whitney

respectivamente. Foi utilizada a correlação de Spearman para rastrear a associação

entre a contagem de leucócitos, as concentrações de PCR e as variáveis estudadas.

Modelos de regressão linear múltipla foram construídos para identificar fatores

preditores dos biomarcadores de inflamação (leucócitos e PCR). A seleção das

variáveis foi realizada pelo procedimento backward stepwise e o critério empregado

para inclusão da variável no modelo final foi o valor de p≤0,05, depois do ajuste pelas

outras variáveis. Em seguida a adequação dos modelos foi verificada por meio da

realização da análise de resíduos.

O intervalo de confiança considerado foi de 95% com nível de significância de até 5%

(p≤0,05). Os dados foram processados e analisados por meio do programa STATA

versão 9.0.

61

5.6) Aspectos Éticos

O presente estudo é parte do projeto de doutorado intitulado: “ESTUDO DA

PREVALÊNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE DOS FATORES DE RISCO E

COMORBIDADES ASSOCIADAS EM ADOLESCENTES DE ESCOLAS PÚBLICAS E

PARTICULARES DO MUNICÍPIO DE ALEGRE, ES”.

Aos responsáveis legais e voluntários, depois de informados sobre os objetivos da

pesquisa, os protocolos e os procedimentos a serem realizados, bem como os riscos e

benefícios da participação no estudo, foram solicitados consentimentos de

participação por escrito (Anexo I). O projeto, os protocolos utilizados na pesquisa e o

Termo de Assentimento foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa com

Seres Humanos da UFES de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde (BRASIL, 1996) (Anexo II).

62

RRRRESULTADOSESULTADOSESULTADOSESULTADOS

63

6) RESULTADOS O processo amostral foi realizado em cinco escolas do município de Alegre, sendo

duas escolas privadas, uma estadual e duas municipais. A amostra final foi constituída

por 524 adolescentes, sendo 247 (47,14%) do gênero masculino e 277 (52,86%) do

gênero feminino. A média de idade da população total foi de 13 anos (± 1,29), não

diferindo entre os sexos (p= 0,56). A idade média da menarca foi de 13 anos (±1,2)

(dado não apresentado em tabela). A tabela 1 apresenta os valores de média e desvio

padrão ou mediana e intervalo interquartílico das variáveis antropométricas e de

composição corporal, clínicas e bioquímicas, dos participantes do estudo de acordo

com o sexo.

Em relação as variáveis antropométricas, os participantes apresentaram um IMC

médio de 20,30 kg/m2 e uma CC média de 69,75 cm. Não houve diferença estatística

entre os valores do peso, do IMC e da CC entre os adolescentes. Entretanto, o valor

médio da estatura foi estatisticamente (p < 0,0001) maior entre os meninos que entre

as meninas. Também foi observada diferença estatística (p < 0,0001) quanto ao %GC:

meninas apresentaram maior percentual de gordura que os meninos. Enquanto entre

as meninas, o percentual de adolescentes no grupo de risco foi de 20,2%, entre os

meninos este percentual foi de 8,9% (estes dados não foram apresentados em

tabelas). A mediana da PAS foi 103,33 mmHg e a média da PAD foi 65,66mmHg. Não

houve diferença estatisticamente significativa entre a pressão arterial sistólica e

diastólica de meninas e meninos.

Quanto as variáveis bioquímicas, os valores médios de colesterol total e suas frações,

de triacilgliceróis, de leucócitos e de linfócitos foram semelhantes em ambos os sexos.

A mediana da glicemia de jejum (p= 0,019) foi maior entre os meninos. Já as

medianas da insulinemia de jejum (p <0,0001), HOMA-IR (p <0,0001) e da PCR (p=

0,023) foram maiores entre as meninas.

64

TABELA 1 : Média e desvio padrão (ou mediana e intervalo interquartílico) das variáveis antropométricas e de composição corporal, clínicas e bioquímicas dos adolescentes estudados, de acordo com o sexo, ES, 2012.

Abreviaturas: IMC= Índice de Massa Corporal; CC= Circunferência da Cintura; %GC= Percentual de gordura corporal; PAS= Pressão Arterial Sistólica; PAD= Pressão Arterial Diastólica; CT= Colesterol Total; HDL-c=colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade); LDL-c= colesterol LDL (lipoproteína de baixa intensidade); TG= Triacilgliceróis; PCR us= Proteína C Reativa ultra sensível, HOMA-IR: Homeostasis model assesment - insulin resistance. ND=não detectado. * Variáveis não paramétricas. ** Valor de p para comparação entre os sexos, teste t de student para médias de variáveis paramétricas e teste U Mann-Whitney para medianas de variáveis não paramétricas.

Variável

Média ou

Mediana

Desvio padrão ou

Intervalo

Interquartil

Meninas (n=277, 52,86%) Meninos (n=247,47,14%)

p**

Média ou

Mediana

Desvio padrão

ou Intervalo

Interquartil

Média ou

Mediana

Desvio padrão ou

Intervalo

Interquartil

Idade (anos, n=524) 13,0 ± 1,3 13,0 ±1,29 13,1 ±1,3 0,56

Peso (kg, n=523) 51,72 ± 12,49 50,94 ±11,58 52,61 ±13,41 0,13

Estatura (m, n=523)* 1,59 1,52 - 1,65 1,57 1,52 – 1,61 1,62 1,53 – 1,58 <0,0001

IMC (kg/m2

, n=523) 20,3 ±3,8 20,6 ±3,9 20,1 ±3,6 0,14

CC (cm, n=521) 69,75 ±9,30 69,25 ±9,22 70,31 ±9,38 0,19

%GC (n=523)* 19,3 13,0 – 26,4 24,1 19,6 – 29,1 13,45 10,5 – 18,6 <0,0001

PAS (mmHg, n=521)* 103,33 96,67 - 110 100 96,67 – 106,67 103,33 69,67 - 110 0,04

PAD (mmHg, n=521) 65,66 ±7,66 65,62 ±7,37 65,67 ±7,99 0,93

Glicemia (mg/dL, n=523)* 78,07 35,73-125,82 76,87 35,73 – 125,82 78,96 44,9 – 116,39 0,019

CT (mg/dL, n=523) 130,75 ±37,02 129,04 ±36,92 132,67 ±37,11 0,26

HDL-c (mg/dL, n=523) 47,31 ±16,31 47,79 ±15,89 46,98 ±16,79 0,58

LDL-c (mg/dL, n=523) 67,99 ± 36,71 65,36 ± 35,79 70,93 ± 37,56 0,066

TG (mg/dL, n=523) 74,08 ±46,17 76,55 ±42,22 71,31) ±50,15 0,19

PCR us (mg/L,n=523)* 0,7 ND – 1,98 0,92 0,02 – 2,07 0,62 ND – 1,84 0,023

Leucócitos (mm3, n=523) 6103,12 ±2878,06 6275,29 ±2903,12 5910,73 ±2843,32 0,15

Linfócitos (mm3, n=523) 1326,68 ±1019,35 1355,54 ±1011,24 1294,44 ±1029,42 0,49

Insulina (µU/mL, n=512)* 7,96 5,1 - 11,85 9,17 6,13 – 13,4 6,79 4,57 – 9,56 <0,0001

HOMA IR (n=511)* 1,52 1,00 – 2,39 1,77 1,11 – 2,57 1,32 0,84 – 2,00 < 0,0001

64

A maior parte dos adolescentes frequentava escolas públicas (81,87%), 91,9%

(n=481) eram púberes, 43,5% (n=227) se auto definiram como cor da pele morena e

29,9% (n=157) estavam cursando a 5ª série. Todos estes dados são apresentados na

tabela 2 .

TABELA 2: Características dos adolescentes estudados, de acordo com o sexo, Alegre, ES, 2012.

Variável n (%)

Total

p* Meninas Meninos

Tipo de Escola (n=524)

0,53 Privada 53 (19,13) 42 (17,00) 95 (18,13) Pública

224 (80,87) 205 (83,00) 429 (81,87)

Maturação Sexual (n=523)

Pré púbere 2 (0,72) 8 (3,25) 10 (1,91) a 0,02 Púbere 253 (91,34) 228 (92,68) 481 (91,97)

Pós púbere 22 (7,94) 10 (4,07) 32 (6,12) b Cor da pele (n=522) Branca 68 (24,55) 76 (31,02) 144 (27,59)

0,004

Negra 36 (13,00) 30 (12,24) 66 (12,64) Morena 113 (40,79) 114 (46,53) 227 (43,49) a Parda 60 (21,66) 25 (10,20) 85 (16,28) b Série (n=523) 3ª série 0 (0,0) 7 (2,83) 7 (1,34)

0,002 4ª série 5 (1,81) 7 (2,83) 12 (2,29) 5ª série 76 (27,44) 81 (32,79) 157(29,96) 6ª série 67 (24,19) 56 (22,67) 123 (23,47) 7ª série 72 (25,99) 45 (18,22) 117 (22,33) 8ª série 52 (18,77) 36 (14,57) 88 (16,79) 1º ano 5 (1,81) 15 (6,07) 20 (3,82)

* Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição entre os sexos. Letras iguais significam diferença no teste qui-quadrado de partição: para a maturação sexual, p=0,010. Para a cor da pele, há diferença somente entre as categorias cor morena e cor parda, p= 0,001, para ambas as categorias.

A tabela 3 apresenta a classificação dos adolescentes em relação a cada variável

considerada como fator de risco para SM proposta pela I DPAIA (2005), segundo sexo

e a tabela 4 , demonstra a classificação da população do estudo pelos mesmos fatores

de risco desta diretriz, entretanto, categorizada entre indivíduos eutróficos e com

excesso de peso.

Quando a população amostral foi dividida entre meninos e meninas, 29,6% (n=155)

dos adolescentes apresentaram excesso de peso não havendo diferença entre os

65

sexos (p=0,43). Em relação ao metabolismo de lipídeos, 27,2% (n=142) dos

adolescentes apresentaram colesterol total elevado, 21,8% (n=114) possuíam altas

concentrações de triacilgliceróis, 49,5% (n= 259) possuíam concentrações de

colesterol HDL abaixo do desejável e 18,7% (n=98) apresentaram concentrações de

colesterol LDL elevadas, mas apenas, para esse último, houve diferença em relação

ao sexo (p= 0,029).

Quanto ao índice HOMA-IR, 12,9% (n=66) dos adolescentes apresentaram valores

alterados, entretanto, não foi encontrada diferença entre os sexos. Por outro lado, para

a insulinemia de jejum, 15% (n=77) dos adolescentes apresentaram valores elevados,

havendo diferença em relação ao sexo (p= 0,002), uma vez que 19,6% das meninas e

10% dos meninos apresentaram valores de insulina maiores que 15mU/L. Para a

classificação da pressão arterial, 6,5% (n= 34) foram considerados hipertensos, não

havendo diferença entre os sexos.

Quando a população amostral foi dividida entre eutróficos e indivíduos com excesso

de peso, houve diferença entre os grupos em relação à insulinemia de jejum

(p<0,0001), ao índice HOMA-IR (p<0,0001), as concentrações séricas de

triacilgliceróis (p=0,002) e a pressão arterial (p<0,0001).

Entre os eutróficos, 9,2% (n=33) dos adolescentes apresentaram insulinemia de jejum

elevada, 7,5% (n=27) resistência insulínica (valor para o índice HOMA-IR alterado),

18,2% (n=67) hipertrigliceridemia e 3% (n=11) foram considerados hipertensos. Por

outro lado, entre o grupo com excesso de peso, as prevalências foram: 28,8% (n=44)

dos adolescentes com insulinemia de jejum elevada, 25,7% (n=39) com resistência

insulínica, 30,5% (n=47) com hipertrigliceridemia e 14,8% (n=23) hipertensos.

66

TABELA 3: Classificação dos adolescentes de acordo com os fatores de risco para a síndrome metabólica propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), segundo o sexo, Alegre, ES, 2012.

Variável n (%) Total

p* Meninas Meninos

Colesterol Total (n=523) Normal (<150 mg/dL) 207 (75,00) 174 (75,45) 381 (72,85) 0,24 Alterado(≥150 mg/dL) 69 (25,00) 73 (29,55) 142 (27,15) Colesterol HDL (n=523) Normal (≥45mg/dL) 142 (51,45) 122 (49,39) 264 (50,48) 0,64 Alterado (<45mg/dL) 134 (48,55) 125 (50,61) 259 (49,52) Colesterol LDL (n=523)

Normal (<100 mg/dL) 234 (84,78) 191 (77,33) 425 (81,26) 0,029 Alterado(≥100 mg/dL) 42 (15,22) 56 (22,67) 98 (18,74) HOMA-IR (n=511) Normal (<3,16) 230 (84,87) 215 (89,58) 445 (87,08) 0,11 Alterado (≥3,16) 41 (15,13) 25 (10,42) 66 (12,92) IMC (n=523) Normal (≤percentil 85) 199 (71,84) 169 (68,70) 368 (70,36) 0,43 Aumentado (> percentil 85) 78 (28,16) 77 (31,30) 155 (29,64) Insulina (n=512) Normal (<15mU/L) 218 (80,44) 217 (90,04) 435 (84,96) 0,002 Alterado (≥15mU/L) 53 (19,56) 24 (9,96) 77 (15,04) Pressão Arterial (n=521) Normal (<120/80mmHg) 258 (93,48) 229 (93,47) 487 (93,47) 0,99 Alterado (≥120/80mmHg) 18 (6,52) 16 (6,53) 34 (6,53) Triacilgliceróis (n=523) Normal (<100 mg/dL) 207 (75,00) 202 (81,78) 409 (78,20) 0,06 Alterado (≥100 mg/dL) 69 (25,00) 45 (18,22) 114 (21,80) Abreviaturas: IMC= Índice de Massa Corporal; HDL= Lipoproteína de Alta Densidade; LDL= Lipoproteína de Baixa Densidade; HOMA-IR: Homeostasis model assesment-insulin resistance. * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição entre os sexos.

67

TABELA 4: Classificação dos adolescentes de acordo com os fatores de risco para a síndrome metabólica propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), segundo o Índice de Massa Corporal (IMC), Alegre, ES, 2012.

Variável n (%)

Total

p* Eutróficos (IMC ≤p85)

Excesso de peso (IMC >p85)

Colesterol Total (n=522) Normal (<150 mg/dL) 276 (75,00) 104 (67,53) 380 (72,80) 0,08 Alterado (≥150 mg/dL) 92 (25,00) 50 (32,47) 142 (27,20) Colesterol HDL (n=522) Normal (≥45mg/dL 189 (51,36) 74 (48,05) 263 (50,38) 0,50 Alterado (<45mg/dL) 179 (48,64) 80 (51,95) 259 (49,52) Colesterol LDL (n=522) Normal (<100 mg/dL) 301 (81,79) 123 (79,87) 424 (81,23) 0,61 Alterado (≥100 mg/dL) 67 (18,21) 31 (20,13) 98 (18,77) HOMA-IR (n=510) Normal (<3,16) 331 (92,46) 113 (74,34) 444 (87,06) <0,0001 Alterado (≥3,16) 27 (7,54) 39 (25,66) 66 (12,94) Insulina (n=511) Normal (<15mU/L) 325 (90,78) 109 (71,24) 434 (84,93) <0,0001 Alterado (≥15mU/L) 33 (9,22) 44 (28,76) 77 (15,07) Pressão Arterial (n=521) Normal (<120/80mmHg) 355 (96,99) 132 (85,16) 487 (93,47) <0,0001 Alterado (≥120/80mmHg) 11 (3,01) 23 (14,84) 34 (6,53) Triacilgliceróis (n=522) Normal (<100 mg/dL) 301 (81,79) 107 (69,48) 408 (78,16) 0,002 Alterado (≥100 mg/dL) 67 (18,21) 47 (30,52) 114 (21,84)

Abreviaturas: IMC= Índice de Massa Corporal; HDL= Lipoproteína de Alta Densidade; LDL= Lipoproteína de Baixa Densidade. * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição entre adolescentes eutróficos e com excesso de peso.

Apesar das variáveis, glicemia de jejum e CC, não estarem incluídas entre os fatores

de risco preconizados pelo I DPAIA (2005), também foi investigada a prevalência de

valores aumentados nesta população, uma vez que estas variáveis são consideradas

como componentes da SM por critérios diagnósticos descritos na literatura científica.

Para a glicemia, foi adotado o ponto de corte da Diretriz da Sociedade Brasileira de

Diabetes (2007): valores séricos superiores a 100 mg/dL. E para classificação da

circunferência, o percentil 75 da população (72,5 cm para meninas e 74,5 cm para

meninos) (FERNANDEZ et al., 2004).

A tabela 5 apresenta a classificação da população estudada quanto a valores de

glicemia e de CC, segundo sexo e a tabela 6 , a classificação quanto a valores de

68

glicemia e de CC quando a população estudada foi categorizada entre indivíduos com

peso normal e com excesso de peso.

Quando a população amostral foi dividida entre meninos e meninas 25,7% (n=134)

apresentaram CC aumentada e 14% glicemia de jejum alterada, não havendo

diferença entre os sexos. Por outro lado, entre eutróficos e indivíduos com excesso de

peso, houve diferença entre os grupos em relação à CC aumentada (p<0,0001), mas

não quanto a glicemia de jejum. Entre os adolescentes com peso normal, 8,42%

(n=31) apresentaram CC aumentada e entre aqueles com excesso de peso, a

prevalência foi de 67,3% (n=103).

TABELA 5: Classificação dos adolescentes utilizando os valores da glicemia de jejum propostos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) e da circunferência da cintura de acordo com Fernández, et al., (2004), segundo o sexo, Alegre, ES, 2012.

Variável n (%)

Total

p* Meninas Meninos

CC (n=521) Normal (<p75) 206 (74,64) 181 (73,88) 387 (74,28) 0,84 Aumentada (≥p75) 70 (25,36) 64 (26,12) 134 (25,72) Glicemia de jejum (n=523) Normal (<100 mg/dL) 244 (88,41) 205 (83,00) 449 (85,85) 0,076 Alterada (≥100 mg/dL) 32 (11,59) 42 (17,00) 74 (14,15) Abreviatura: CC=circunferência da cintura; p75=percentil 75 da população: 72,5 cm para meninas e 74,5 cm para meninos. * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição entre os sexos. TABELA 6: Classificação dos adolescentes utilizando os valores da glicemia de jejum propostos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) e da circunferência da cintura de acordo com Fernández, et al., (2004), segundo o Índice de Massa Corporal, Alegre, ES, 2012.

Variável

n (%)

Total

p* Eutrofia (IMC ≤p85)

Excesso de peso

(IMC >p85)

CC (n=521) Normal (<p75) 337 (91,58) 50 (32,68) 387 (74,28) <0,0001 Aumentada (≥p75) 31 (8,42) 103 (67,32) 134 (25,72) Glicemia de jejum (n=522) Normal (<100 mg/dL) 320 (86,96) 128 (83,12) 448 (85,82) 0,25 Alterada (≥100 mg/dL) 48 (13,04) 26 (16,88) 74 (14,18) Abreviatura: CC=circunferência da cintura; p75=percentil 75 da população: 72,5 cm para meninas e 74,5 cm para meninos. * Valor de p (p<0,05) de teste qui-quadrado para comparação da distribuição dos adolescentes categorizados pelo IMC (OMS, 2006).

69

Na tabela 7 , estão descritas a frequência absoluta e a proporção de indivíduos de

acordo com o somatório dos fatores de risco para a SM preconizados pela IDPAIA

(2005), segundo sexo. Não houve diferença entre meninos e meninas para nenhum

dos três grupos de somatórios de fatores.

TABELA 7: Somatório dos fatores de risco para a síndrome metabólica em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), segundo o sexo, Alegre, ES, 2012.

∑= somatório. Fatores de risco: colesterol total, índice de massa corporal; colesterol HDL, colesterol LDL, índice HOMA-IR, insulinemia, pressão arterial e triacilgliceróis. * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição dos adolescentes entre os sexos.

Nas tabelas 8 , 9 e 10 são apresentados os dados referentes ao somatório dos fatores

de risco para a SM preconizados pela I DPAIA (2005) com a população do estudo

categorizada pela CC, pelo %GC e pelo IMC, respectivamente. O que pode ser

destacado nestas tabelas é que o somatório dos fatores de risco foi estatisticamente

diferente entre os grupos com valores adequados para CC e %GC e os eutróficos e

entre os grupos com valores aumentados para estas variáveis, ou com excesso de

peso (p< 0,001). Outro dado que pode ser destacado é que independentemente de

qual categorização, mais de 49% dos adolescentes com alguma alteração (seja CC

aumentada, %GC de risco ou excesso de peso) apresentaram pelo menos 2 fatores

de risco para a SM.

Fatores de risco n (%)

p* Meninas Meninos Total

∑∑∑∑ de 2 fatores Não 140 (50,54) 126 (51,01) 266 (50,76) 0,914 Sim 137 (49,46) 121 (48,99) 258(40,24) ∑∑∑∑ de 3 fatores Não 236 (85,20) 205 (83,00) 441 (84,16) 0,491 Sim 41 (14,80) 42 (17,00) 83 (15,84) ∑∑∑∑ de 4 fatores Não 268 (96,75) 230 (93,12) 498 (95,04) 0,056 Sim 9 (3,25) 17 (6,88) 26 (4,96) Total 277 (100,00) 247 (100,00) 524 (100,00)

70

TABELA 8: Somatório dos fatores de risco para a síndrome metabólica em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), quando categorizados pela circunferência da cintura (CC), Alegre, ES, 2012.

∑= somatório. Fatores de risco: colesterol total, índice de massa corporal; colesterol HDL, colesterol LDL, índice HOMA, insulinemia, pressão arterial, triacilgliceróis, p75= percentil 75 da população: 72,5 cm para meninas e 74,5 cm para meninos. * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição dos adolescentes de acordo com o percentil 75 da circunferência da cintura (Fernández, et al., 2004). TABELA 9: Somatório dos fatores de risco para a síndrome metabólica em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), quando categorizados pelo percentual de gordura corporal (%GC), Alegre, ES, 2012.

∑= somatório. Fatores de risco: colesterol total, índice de massa corporal; colesterol HDL, colesterol LDL, índice HOMA, insulinemia, pressão arterial, triacilgliceróis. * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação dos adolescentes categorizados pelo %GC, de acordo com os pontos de corte sugeridos por Williams et al., 1992.

Somatório dos fatores de risco

n (%) p* CC <p75 CC >p75 Total

∑∑∑∑ de 2 fatores Não 232 (59,95) 33 (24,63) 265 (50,86) <0,001 Sim 155 (40,05) 101 (75,37) 256 (49,14) ∑∑∑∑ de 3 fatores Não 346 (89,41) 93 (69,40) 439 (84,26) <0,001 Sim 41(10,59) 41(30,60) 82 (15,74) ∑∑∑∑ de 4 fatores Não 383 (98,97) 113 (84,33) 496 (95,20) <0,001 Sim 4 (1,03) 21 (15,67) 25 (4,80) Total 387 (100,00) 134 (100,00) 521 (100,00)

Somatório dos fatores de risco

n (%)

P* %GC

<25 (meninos) <30 (meninas)

%GC >25 (meninos) ≥30 (meninas)

Total

∑∑∑∑ de 2 fatores Não 255 (57,30) 10(12,82) 265 (50,67) <0,001 Sim 190 (42,70) 68 (87,18) 258 (49,33) ∑∑∑∑ de 3 fatores Não 392 (88,09) 48 (61,54) 440 (84,13) <0,001 Sim 53 (11,91) 30 (38,46) 83 (15,87) ∑∑∑∑ de 4 fatores Não 434 (97,53) 63 (80,77) 497 (95,03) <0,001 Sim 11 (2,47) 15 (19,23) 26 (4,97) Total 445 (100,00) 78 (100,00) 523 (100,00)

71

TABELA 10: Somatório dos fatores de risco para a síndrome metabólica em adolescentes propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), quando categorizados pelo índice de massa corporal (IMC), Alegre, ES, 2012.

∑= somatório. Fatores de risco: colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, índice HOMA, insulinemia, pressão arterial, triacilgliceróis. * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição dos adolescentes categorizados pelo IMC (OMS, 2006).

Em relação ao biomarcadores de inflamação, foram comparadas as médias de

leucócitos e linfócitos (valor absoluto e valor relativo) entre os adolescentes

categorizados de acordo com os fatores de risco para a SM preconizados pela I

DPAIA (2005), categorizados pelo percentil 75 para CC proposto Fernández et al.

(2004), e pelo %GC de acordo com Williams et al. (1992), uma vez que ainda não

existem pontos de corte estabelecidos para adolescentes que sejam associados a

doenças cardiovasculares ou a seus fatores de risco.

Não foi encontrada diferença estatística entre as categorias (tabela 11 ). Entretanto,

alguns resultados podem ser destacados: as médias de leucócitos e de linfócitos

(valores absoluto e relativo) foram maiores entre os adolescentes com valores

aumentados de triacilgliceróis, CC e %GC. A média de leucócitos foi maior entre os

adolescentes com colesterol total aumentado, colesterol LDL aumentado e excesso de

peso (maior percentil do IMC). Na categoria da pressão arterial as maiores médias de

linfócitos (valor absoluto e relativo) ocorreram entre os adolescentes hipertensos. Por

outro lado, para a insulina de jejum e o índice HOMA-IR, somente a média de linfócitos

em número relativo foi maior entre os adolescentes com maior insulinemia e

resistência à insulina.

Somatório dos fatores

de risco

n (%)

p* Eutrofia

(IMC ≤p85)

Excesso de peso

(IM >p85)

Total

∑∑∑∑ de 2 fatores

Não 239 (64,95) 26 (16,77) 265 (50,67) <0,001

Sim 129 (35,05) 129 (83,23) 258 (49,33)


Não 335 (91,03) 105 (67,74) 440 (84,13) <0,001

Sim 33 (8,97) 50 (32,26) 83 (15,87)


Não 368 (100,00) 129 (83,23) 497 (95,03) <0,001

Sim 0 (0,00) 26 (16,77) 26 (4,97)

Total 368 (100,00) 155 (100,00) 523 (100,00)

72

TABELA 11: Valor médio de leucócitos e linfócitos em adolescentes categorizados de acordo com os fatores de risco para a síndrome metabólica propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), com a circunferência da cintura (Fernández et al.,(2004) e com o percentual de gordura corporal (Williams et al., 1992), Alegre, ES, 2012.

Variável

Total p * Categorias

Colesterol Total (mg/dL) Normal

(<150) (n=381) Aumentado

(≥150) (n=142)

Leucócitos (mm3, n=523) 6057,2 (± 2861,12) 6226,34 (± 2929,66) 6103,12 (± 2878,06) 0,55 Linfócitos (n) (mm3, n=523) 1328,38 (± 1031,67) 1322,90 (± 989,08) 1326,68 (± 1019,35) 0,96 Linfócitos (%)(mm3, n=523) 22,50 (± 13,17) 21,81 (± 12,21) 22,31 (± 12,91) 0,60

Colesterol LDL (mg/dL) Normal

(<100) (n=425) Aumentado

(≥100) (n=98)

Leucócitos (mm3, n=523) 6085,13 (± 2886,34) 6181,12 (± 2855,22) 6103,12 (± 2878,06) 0,77 Linfócitos (n) (mm3, n=523) 1331 (± 1016,89) 1306,38 (± 1034,91) 1326,68 (± 1019,35) 0,82 Linfócitos (%)(mm3, n=523) 22,54 (± 13,02) 21,25 (± 12,45) 22,31 (± 12,91) 0,37

Colesterol HDL (mg/dL) Normal

(≥45) (n=264) Diminuído

(<45) (n=259)

Leucócitos (mm3, n=523) 6114,13 (± 2892,40) 6091,89 (± 2868,90) 6103,12 (± 2878,06) 0,93 Linfócitos (n) (mm3, n=523) 1378,09 (± 1101,12) 1274,30 (± 927,83) 1326,68 (± 1019,35) 0,24 Linfócitos (%)(mm3, n=523) 22,84 (± 13,80) 21,76 (± 11,96) 22,31 (± 12,91) 0,34

Pressão Arterial (mmHg) Normal

(<120/80) (n=486) Aumentada

(≥120/80) (n=34)

Leucócitos (mm3, n=520) 6086,99 (± 2854,33) 6080,88 (± 3045,41) 6103,12 (± 2878,06) 0,89

Linfócitos (n) (mm3, n=520) 1316,22 (± 1018,07) 1387,06 (± 978,36) 1326,68 (± 1019,35) 0,64 Linfócitos (%)(mm3, n=520) 22,19 (± 12,96) 23,5 (± 12,50) 22,31 (± 12,91) 0,39

Triacilgliceróis (mg/dL)

Normal (<100) (n=409)

Aumentado (≥100) (n=144)

Leucócitos (mm3, n=523) 6043,50 (± 3005,17) 6317,02 (± 2365,86) 6103,12 (± 2878,06) 0,37 Linfócitos (n) (mm3, n=523) 1300,05 (± 1038,25) 1422,23 (± 946,60) 1326,68 (± 1019,35) 0,26

Linfócitos (%)(mm3, n=523) 22,06 (± 12,70) 23,16 (± 13,75) 22,31 (± 12,91) 0,42

Insulina (µU/mL)

Normal (< 15) (n=435)

Aumentada (≥15) (n=77)

Leucócitos (mm3, n=512) 6194,48 (± 2905,61) 5621,30 (± 2722,41) 6103,12 (± 2878,06) 0,16

Linfócitos (n) (mm3, n=512) 1338,75 (± 1034,46) 1284,66 (± 979,40) 1326,68 (± 1019,35) 0,64

Linfócitos (%)(mm3, n=512) 22,18 (± 12,66) 23,89 (± 14,51) 22,31 (± 12,91) 0,50

HOMA-IR

Normal (< 3,16) (n=445)

Alterado (≥3,16) (n=66)

Leucócitos (mm3, n=511) 6188,32 (± 2909,60) 5616,80 (± 2661,72) 6103,12 (± 2878,06) 0,16 Linfócitos (n) (mm3, n=511) 1341,60 (± 1039,40) 1264,83 (± 938,33) 1326,68 (± 1019,35) 0,64

Linfócitos (%)(mm3, n=511) 22,15 (± 12,94) 23,21 (± 13,23) 22,31 (± 12,91) 0,55

Continua...

73

IMC Eutróficos

(≤p85) (n=368) Excesso de peso

(>p85) (n=154)

Leucócitos (mm3, n=522) 6081,90 (±2830,53) 6160,32 (±3005,21) 6103,12 (±2878,06) 0,78

Linfócitos (n) (mm3, n=522) 1334,45 (±1060,55) 1304,15 (±918,70) 1326,68 (±1019,35) 0,75

Linfócitos (%)(mm3, n=522) 22,40 (±13,21) 21,98 (±12,19) 22,31 (±12,91) 0,74

Circunferência da Cintura (CC)

CC<p75 (n=387) CC>p75 (n=133) Leucócitos (mm3, n=520) 6002,69 (±2671,26) 6433,01 (±3409,95) 6103,12 (±2878,06) 0,14 Linfócitos (n) (mm3, n=520) 1299,95 (±984,78) 1406,19 (±1120,19) 1326,68 (±1019,35) 0,30 Linfócitos (%)(mm3, n=520) 22,12 (±13,06) 22,77 (±12,58) 22,31 (±12,91) 0,61

Percentual de Gordura Corporal (%) Sem risco (n=445) Risco (n=77)

Leucócitos (mm3, n=520) 6058,74 (±2845,46) 6372,60 (±3081,03) 6103,12 (±2878,06) 0,38

Linfócitos (n) (mm3, n=520) 1314,31 (±1027,12) 1390,27 (±981,60) 1326,68 (±1019,35) 0,55

Linfócitos (%)(mm3, n=520) 22,22 (±12,97) 22,61 (±12,61) 22,31 (±12,91) 0,81

Abreviaturas: HOMA-IR: Homeostasis model assesment-insulin resistance, p75=percentil 75 da população: 72,5 cm para meninas e 74,5 cm para meninos. * Valor de p para comparação entre categorias, teste t de student para médias de variáveis paramétricas e teste U Mann-Whitney para medianas de variáveis não paramétricas.

Em relação ao outro biomarcador de inflamação, a PCR, foram realizadas dois tipos

de análises. Na primeira, as concentrações de PCR foram classificadas segundo o

risco para ocorrência de eventos cardiovasculares propostos pelo CDC e AHA (2003).

Observou-se que quando os indivíduos foram categorizados pelo sexo, 55,8% dos

adolescentes apresentaram baixo risco; 32,5% risco moderado e 11,7% risco alto para

eventos cardiovasculares. Não houve diferença estatística entre meninos e meninas

(p=0,095) (tabela 12 ).

TABELA 12: Distribuição dos adolescentes estudados segundo classificação da PCR pelo Centers for Diseases Control and Prevention e American Heart Association (2003), quando categorizados pelo sexo, Alegre, ES, 2012.

PCR (mg/L) n (%)

Meninas Meninos Total p*

Baixo Risco (< 1,0) 144 (52,17) 148 (59,92) 292 (55,83)

0,09 Risco moderado (≥ 1,0 e ≤ 3,0) 93 (33,70) 77 (31,17) 170 (32,50)

Alto Risco (>3,0) 39 (14,13) 22 (8,91) 61 (11,66)

Total 276 247 523

Abreviatura: PCR - proteína C reativa * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição entre os sexos.

74

No entanto, quando os adolescentes foram categorizados pelo IMC em eutróficos e

em excesso de peso, houve diferença estatística entre os grupos, uma vez que 15,6%

dos adolescentes que apresentaram excesso de peso possuíam concentrações de

PCR consideradas como alto risco enquanto que em eutróficos este percentual foi de

10% (p=0,03) (tabela 13 ).

TABELA 13: Distribuição dos adolescentes estudados segundo classificação da PCR pelo Centers for Diseases Control and Prevention e American Heart Association, 2003, quando categorizados pelo índice de massa corporal (IMC), Alegre, ES, 2012.

n (%)

PCR (mg/L) Eutróficos

(≤p85)

Excesso de

peso (>p85)

Total p*

Baixo Risco (< 1,0) 220 (59,78) 72 (46,75) 292 (55,94) a

0,03 Risco moderado (≥ 1,0 e ≤ 3,0) 111 (30,16) 58 (37,66) 169(32,38) b

Alto Risco (>3,0) 37 (10,05) 24 (15,58) 61 (11,69)b

Total 368 (100,00) 154 (100,00) 522 (100,00)

Abreviatura: PCR - proteína C reativa * Valor de p de teste qui-quadrado para comparação da distribuição dos adolescentes entre eutróficos e com excesso de peso, de acordo com IMC (WHO, 2006). Letras diferentes significam diferença no teste qui-quadrado de partição: para as categorias baixo risco e risco moderado, p=0,032 e para as categorias baixo risco e alto risco, p= 0,026.

A seguir, a população foi estratificada de acordo com os tercis da concentração de

PCR. Além disso, os adolescentes foram categorizados pelo sexo, pelos fatores de

risco para a SM preconizados pela IDPAIA (2005), pelo percentil 75 da CC proposto

por Fernández et al. (2004), e pelo %GC de acordo com Williams et al. (1992).

Na tabela 14 são apresentados os resultados. Foi observado que quando os

indivíduos foram categorizados pelo sexo, o tercil superior (PCR>1,49) da

concentração de PCR foi constituído predominantemente por meninas. Já os meninos

ficaram mais concentrados no tercil inferior (PCR<0,07). Entretanto, não houve

diferença estatística entre meninos e meninas (p= 0,93). Foi observada maior

freqüência de adolescentes com valores aumentados para o colesterol total no tercil

inferior (p= 0,018). O mesmo foi observado para o colesterol LDL (p= 0,001). Por outro

lado, entre os adolescentes com valores aumentados para CC (p= 0,012) e %GC (p=

0,020) a maior frequência foi observada no tercil superior da concentração de PCR.

75

TABELA 14: Distribuição dos adolescentes categorizados pelo sexo, pelos fatores de risco para a SM propostos pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência (2005), pela circunferência da cintura (Fernández et al. 2004) e pelo percentual de gordura corporal (Williams et al., 1992) de acordo com tercis de concentrações séricas de PCR, Alegre, ES, 2012.

Variável Tercis de PCR (n=523) p* <0,07 mg/dL

(n= 175, 33,46%) 0,07- 1,49 mg/dL (n= 176, 33,65%)

>1,49 mg/dL (n= 172, 32,89%)

Sexo (n=524) Meninas 81 (46,29%) 96 (54,55%) 99 (57,56%)

0,93 Meninos 94 (53,71%) 80 (45,45%) 73 (42,44%) Colesterol Total (n=523) Normal (<150 mg/dL) 117 (66,86%)a 141 (80,11%)b 123 (71,51%)a

0,018 Alterado(≥150 mg/dL) 58 (33,14%)a 35 (19,89%)b 49 (28,49%)a Colesterol HDL (n=523) Normal (≥45mg/dL) 78 (44,57%) 88 (50,0%) 98 (56,98%)

0,07 Alterado (<45mg/dL) 97 (55,43%) 88 (50,0%) 74 (43,02%) Colesterol LDL (n=523) Normal (<100 mg/dL) 126 (72,0%)a 150 (85,23%)b 149 (86,63%)b 0,001 Alterado(≥100 mg/dL) 49 (28,0%)a 26 (14,77%)b 23 (13,37%)b HOMA-IR (n=511) Normal (<3,16) 154 (89,02%) 149 (87,13%) 142 (85,03%)

0,55 Alterado (≥3,16) 19 (10,98%) 22 (12,87%) 25 (14,97%) IMC (n=523) Normal (≤percentil 85) 134 (76,57%) 122 (69,71%) 112 (65,12%)

0,062 Aumentado (> percentil 85) 41 (23,43%) 52 (30,29%) 60 (34,88%) Insulina (n=512) Normal (<15mU/L) 154 (89,02%) 147 (85,47%) 134 (80,24%)

0,075 Alterado (≥15mU/L) 19 (10,98%) 25 (14,53%) 33 (19,76%) Pressão Arterial (n=520) Normal (<120/80mmHg) 165 (95,38%) 162 (92,57%) 159 (92,44%)

0,46 Alterado (≥120/80mmHg) 8 (4,62%) 13 (7,43%) 13 (7,56%) Triacilgliceróis (n=523) Normal (<100 mg/dL) 138 (78,86%) 145 (82,39%) 126 (73,26%)

0,11 Alterado (≥100 mg/dL) 37 (21,14%) 31 (17,61%) 46 (26,74%) Circunferência da cintura (n=521)

CC<p75 142 (81,14%)a 130 (74,71%)a,c 115 (67,25%)b,c 0,012 CC>p75 33 (18,86%)a 44 (25,29%)a,c 56 (32,75%)b,c Percentual de gordura corporal (523)

Sem risco (<25 meninos, <30 meninas)

158 (90,29%)a 150 (85,71%)a,c 137 (79,65%)b,c 0,020

Risco (≥25 meninos, ≥30 meninas)

17 (9,71%)a 25 (14,29%)a,c 35 (20,35%)b,c

* Valor de p para comparação de categorias: qui quadrado. Letras diferentes significam diferença no teste qui-quadrado de partição: Colesterol total 1º tercil com 2º tercil p=0,005 e 2º tercil com 3º tercil p=< 0,001; Colesterol LDL 1º tercil com 2º tercil p=0,003 e 1º tercil com 3º tercil p= 0,001; Circunferência da cintura: 1º tercil com 3º tercil p= 0,003; Percentual de gordura corporal: 1º tercil com 3º tercil p= 0,007.

76

• Correlação entre a contagem total de leucócitos e a s variáveis

antropométricas, bioquímicas e clínicas.

A única variável que se correlacionou positivamente e com significância estatística

com as concentrações de leucócitos foi o percentual de gordura corporal. Os dados

são apresentados na tabela 15.

TABELA 15: Correlação entre a contagem total de leucócitos e as variáveis antropométricas, bioquímicas e clínicas da população estudada, Alegre, ES, 2012.

• Percentual de Gordura Corporal como Fator Preditivo da contagem

total de leucócitos.

Modelos de regressão linear múltipla foram testados para investigar possíveis

associações entre fatores de risco para a SM e leucócitos. Entretanto, não foram

encontrados modelos de regressão linear com significância estatística.

Como foi encontrada uma correlação positiva e significativa entre o percentual de

gordura corporal e a contagem total de leucócitos, foi realizada uma análise de

Variável r p Antropométricas IMC (kg/m2) 0,03 0,53 CC (cm) 0,027 0,54 %GC 0,09 0,05 Bioquímicas Glicemia (mg/dL) 0,03 0,43 CT (mg/dL) 0,06 0,20 HDL-c (mg/dL) 0,002 0,96 LDL-c (mg/dL) 0,03 0,49 TG (mg/dL) 0,05 0,24 Insulina(µU/mL) 0,01 0,79 HOMA-IR 0,016 0,72 Clínicas PAS (mmHg) -0,07 0,12 PAD (mmHg) 0,06 0,14

Abreviaturas: IMC= índice de massa corporal; CC= circunferência da cintura; %GC= percentual de gordura corporal; CT= colesterol total; HDL-c= colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade); LDL-c= colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade); TG= triacilgliceróis; PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica.

77

regressão linear para avaliar se o percentual de gordura é capaz de predizer a

contagem total de leucócitos. O único modelo que explicou as variações na contagem

de leucócitos na população estudada pôde ser definido pela seguinte equação de

regressão: Leucócitos= 31,57* %GC (p=0,036) (Tabela 16 ).

TABELA 16: Percentual de gordura corporal como preditor das concentrações de leucócitos dos voluntários (n=522), Alegre, ES, 2012. Coeficiente β ± DP p

Intercepto 5472,83 ± 326,63 <0,0001

%GC (BIA) 31,57 ± 15,06 0,036

MODELO 1: r2=0,006; p=0,036. Abreviaturas: DP: desvio padrão. %CG: percentual de gordura corporal; BIA: bioimpedância elétrica.

• Correlação entre as concentrações de PCR e as variá veis

antropométricas, bioquímicas e clínicas.

As concentrações de PCR correlacionaram-se positivamente com o índice de massa

corporal (r=0,17), com a circunferência da cintura (r=0,15), com o percentual de

gordura corporal (r=0,18), com o colesterol HDL (r=0,13), com a insulina (r=0,12) e

com a pressão arterial, tanto sistólica (r=0,11) quanto diastólica (r=0,07). Não houve

correlação significativa entre as concentrações de leucócitos e triacilgliceróis e o índice

HOMA-IR. Foram observadas correlações inversas entre as concentrações de PCR e

glicose (r= -0,08), colesterol total (r= -0,083), colesterol LDL (r= -0,15) e linfócitos (r= -

0,08). Todos estes dados são apresentados na tabela 17.

78

TABELA 17: Correlação entre as concentrações de PCR e as variáveis antropométricas, bioquímicas e clínicas da população estudada, Alegre, ES, 2012.

• Componentes da Síndrome Metabólica como Fatores Pre ditivos das

Concentrações de Proteína C Reativa

Baseando-se na relação entre os componentes da SM com a inflamação, foi realizada

análise de regressão linear múltipla para avaliar qual(is) componentes(s) da mesma

são possíveis preditores das concentrações de PCR (variável dependente). As

variáveis para a composição do modelo final foram selecionadas considerando um

valor de p ≤ 0,05.

O modelo que melhor explicou as variações (6%) das concentrações de PCR na

população estudada pôde ser definido pela seguinte equação de regressão: PCR=

0,020* PAS + 0,017* HDL-c – 0,012 * glicose (p<0,0001) (Tabela 18). Quando o

modelo foi ajustado pelo %GC, o mesmo explicou 7% das variações das

concentrações de PCR e pôde ser definido pela seguinte equação de regressão:

Variável r p Antropométricas IMC (kg/m2) 0,17 0,0001 CC (cm) 0,15 0,0005 %GC 0,18 <0,0001 Bioquímicas Glicemia (mg/dL) -0,08 0,05 CT (mg/dL) -0,083 0,05 HDL-c (mg/dL) 0,13 0,003 LDL-c (mg/dL) -0,15 0,0007 TG (mg/dL) 0,03 0,51 Leucócitos (mm3) -0,0008 0,98 Linfócitos (mm3) -0,08 0,05 Insulina(µU/mL) 0,12 0,003 HOMA-IR 0,08 0,07 Clínicas PAS (mmHg) 0,11 0,01 PAD (mmHg) 0,07 0,11

Abreviaturas: IMC= índice de massa corporal; CC= circunferência da cintura; %GC= percentual de gordura corporal; CT= colesterol total; HDL-c= colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade); LDL-c= colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade); TG= triacilgliceróis; PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica.

79

PCR= 0,016* PAS + 0,017* HDL-c – 0,011 * glicose + 0,020* GC (p<0,0001) (Tabela

18). Nesse modelo, a PAS, a glicose e o colesterol HDL predizem as concentrações

de PCR de uma maneira independente dos valores do %GC (p<0,0001) (Tabela 18 ).

Quando o modelo foi ajustado para as variáveis antropométricas, o %GC foi o único

que explicou 2% das variações das concentrações de PCR, sendo que para cada

aumento de 1% de gordura corporal, aumenta 0,027 mg/dL das concentrações de

PCR (p=0,0007) (Tabela 19 ).

TABELA 18: Componentes da síndrome metabólica como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários (n=524), Alegre, ES, 2012. Coeficiente β ± DP p

Intercepto -0,67 ± 0,77 0,38

Glicose (mg/dL) - 0,012 ± 0,036 0,001

Pressão Arterial Sistólica 0,020 ± 0,007 <0,0001

HDL – c (mg/dL) 0,017 ± 0,004 0,003

MODELO 1: r2=0,0606, p=<0,0001. Abreviaturas: DP: desvio padrão. HDL-c= High Density Lipoprotein cholesterol Coeficiente β ± DP p

Intercepto -0,69 ± 0,78 0,37

%GC (BIA) 0,020 ± 0,008 0,01

Glicose (mg/dL) -0,011 ± 0,004 0,002

HDL – c (mg/dL) 0,017 ± 0,004 <0,0001

Pressão Arterial Sistólica 0,016 ± 0, 007 0,02

MODELO 2 (%CG + componentes SM) : r2=0,0702, p=<0,0001. Abreviaturas: DP: desvio padrão. %CG: percentual de gordura corporal; BIA: bioimpedância elétrica. HDL-c= High Density Lipoprotein colesterol.

80

TABELA 19: Variáveis antropométricas como preditoras das concentrações de proteína C reativa dos voluntários (n=524), Alegre, ES, 2012. Coeficiente β ± DP p

Intercepto 0,71 ± 0,17 <0,0001

%GC (BIA) 0,027 ± 0,008 0,0007

MODELO 3: r2=0,0201, p=0,0007. Abreviaturas: DP: desvio padrão. %CG: percentual de gordura corporal; BIA: bioimpedância elétrica. Quando o modelo foi ajustado para as variáveis bioquímicas e antropométricas, o

mesmo explicou 4,6% das variações das concentrações de PCR e pôde ser definido

pela seguinte equação de regressão: PCR= 0,016* HDL-c – 0,011 * glicose (p<0,0001)

(Tabela 20 ). Nesse modelo, a glicose e o HDL-c predizem as concentrações de PCR

de uma maneira independente dos outros componentes da síndrome metabólica

(p<0,0001), o que pode ser observado nas tabelas 21 , 22 e 23.

TABELA 20: Variáveis bioquímicas como preditoras das concentrações de proteína C reativa dos voluntários (n=524), Alegre, ES, 2012.

Coeficiente β ± DP p

Intercepto 1,38 ± 0,35 <0,0001

Glicose (mg/dL) - 0,011 ± 0,004 0,0015

HDL – c (mg/dL) 0,016 ± 0,004 <0,0001

MODELO 4: r2=0,0460, p=<0,0001. DP: desvio padrão. HDL-c= colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade). TABELA 21: Variáveis bioquímicas e IMC como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários (n=524), Alegre, ES, 2012. Coeficiente β ± DP p

Intercepto 0,16 ± 0,52 0,7632

Glicose (mg/dL) -0,011 ± 0,003 0,0034

HDL – c (mg/dL) 0,017 ± 0,004 <0,0001

IMC (Kg/m2) 0,05 ± 0,02 0,0016

MODELO 5 (IMC + variáveis bioquímicas): r2=0,0625, p=<0,0001. Abreviaturas: DP: desvio padrão. IMC= Índice de Massa corporal; HDL-c= colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade).

81

TABELA 22: Variáveis bioquímicas e %CG como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários (n=524), Alegre, ES, 2012. Coeficiente β ± DP p

Intercepto 0,79 ± 0,39 0,0442

%GC (BIA) 0,025 ± 0,008 0,0012

Glicose (mg/dL) -0,010 ± 0,004 0,0041

HDL – c (mg/dL) 0,017 ± 0,004 <0,0001

MODELO 6 (%CG + variáveis bioquímicas) : r2=0,0633, p=<0,0001. Abreviatura: DP: desvio padrão; %CG: percentual de gordura corporal; BIA: bioimpedância elétrica; HDL-c= colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade) TABELA 23: Variáveis bioquímicas e CC como preditores das concentrações de proteína C reativa dos voluntários (n=520), Alegre, ES, 2012. Coeficiente β ± DP p

Intercepto 0,070 ± 0,627 0,911

Glicose (mg/dL) -0,011 ± 0,004 0,003

HDL – c (mg/dL) 0,017 ± 0,004 <0,0001

CC 0,017 ± 0,007 0,013

MODELO 7: r2=0,0555, p=<0,0001. Abreviaturas: DP: desvio padrão. HDL-c = colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade); CC= Circunferencia da Cintura.

Quando a população foi categorizada pelo sexo, o modelo que melhor explicou as

variações (2,9%) das concentrações de PCR no sexo feminino pôde ser definido pela

seguinte equação de regressão: PCR= 0,014* HDL-c + 0,029 * %GC (p<0,006)

(Tabela 24 ). Este modelo explicou as concentrações da PCR independentemente dos

outros componentes da SM em meninas.

82

TABELA 24: Variáveis bioquímicas e %GC como preditoras das concentrações de proteína C reativa em voluntários do sexo feminino (n=276), Alegre, ES, 2012. Coeficiente β ± DP p

Intercepto -0,003 ± 0,44 0,994

HDL – c (mg/dL) 0,014 ± 0,006 0,019

%GC (BIA) 0,029 ± 0,013 0,029

MODELO 8: r2=0,0292, p=<0,006. Abreviaturas: DP: desvio padrão. HDL – c= colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade); %CG: percentual de gordura corporal; BIA: bioimpedância elétrica.

Por outro lado, o modelo que melhor explicou as variações (8,5%) das concentrações

de PCR no sexo masculino pôde ser definido pela seguinte equação de regressão:

PCR= 0,019* HDL-c - 0,011 * glicose - 0,005* colesterol total (p<0,0001) (Tabela 25 ).

Este modelo explicou as concentrações da PCR independentemente dos outros

componentes da SM em meninos.

TABELA 25: Variáveis bioquímicas como preditoras das concentrações de proteína C reativa em voluntários do sexo masculino (n=245) Coeficiente β ± DP p

Intercepto 0,715 ± 0,302 0,019

Glicose (mg/dL) -0,011 ± 0,005 0,024

Colesterol Total (mg/dL) - 0,005 ± 0,002 0,038

HDL – c (mg/dL) 0,019 ± 0,005 <0,0001

MODELO 9: r2=0,0853, p=<0,0001. Abreviaturas: DP: desvio padrão. HDL – c= High Density Lipoprotein cholesterol

83

DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO

84

7) DISCUSSÃO

Apesar de estudos descritivos não poderem resolver dúvidas tais como se o fator

pesquisado é risco para doença ou consequência dela, são especialmente úteis para

demonstrar as condições gerais da amostra populacional estudada e proporcionar

subsídios ao planejamento de intervenções mais direcionadas.

A Síndrome Metabólica, por ser um conjunto de anormalidades antropométricas,

bioquímicas e fisiológicas, poderia ser um marcador útil em crianças e adolescentes

para predizer o diabetes do tipo 2 e as doenças cardiovasculares (DCV), visto que

embora as manifestações aconteçam na vida adulta, sabe-se que o processo tem seu

início na infância e é acelerado na presença de fatores de risco metabólicos

(DEBOER, 2010; FRANCH et al., 2010; SHARMA, 2011).

Entretanto, o diagnóstico desta síndrome na faixa etária pediátrica representa um

desafio, uma vez que existem vários critérios sugeridos, mas ainda não há um que

seja consenso entre os pesquisadores. Alguns destes critérios foram adaptados dos

existentes para diagnosticar a síndrome na população adulta. Em 2007 a Federação

Internacional de Diabetes (FID) publicou uma definição de acordo com grupos etários

e estabeleceu os valores que deveriam ser utilizados para os parâmetros

antropométricos, bioquímicos sanguíneos e pressóricos a serem aplicados em

crianças e adolescentes de 10 a 19 anos.

Porém alguns autores salientam limitação do critério da FID, ele não leva em

consideração a variação étnica (DEBOER, 2010; ROMERO, 2010). E, além disso, a

SM se desenvolve em estádios e os componentes, tais como as variáveis

antropométricas, a obesidade visceral, a pressão arterial, as concentrações lipídicas e

a sensibilidade à insulina, podem variar de acordo com o desenvolvimento puberal

(FRANCH et al., 2010).

No presente estudo, foi avaliada a prevalência dos componentes da SM e suas

relações com leucócitos e PCR, biomarcadores escolhidos para investigar o grau de

inflamação nesta população. Para caracterizar a SM nesta amostra, foram utilizados

os fatores de risco preconizados pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na

Infância e na Adolescência (2005). Apesar de não ser considerada um critério

diagnóstico, destaca os mesmos componentes que são levados em consideração no

85

meio científico para caracterizar a síndrome e utiliza pontos de corte específicos para

crianças e adolescentes.

A prevalência da SM nesta população, considerando a presença simultânea de três

fatores de risco (I DPAIA, 2005) em um mesmo indivíduo foi de 16%, com a população

categorizada pelo sexo. Esta prevalência quando comparada a outros estudos que

utilizaram definição semelhante para a SM, ou seja, a presença de pelo menos três

fatores de risco, demonstram que a prevalência para a síndrome observada no

município de Alegre foi quase duas vezes maior a encontrada por Ferranti et al.,

(2004), que observaram 9,2% de um total de 1960 adolescentes norte americanos e

mais que duas vezes a encontrada por Jollife & Jansen (2007), em que observaram

uma prevalência de 7,6% entre 6067 adolescentes canadenses.

Esta diferença pode ser atribuída ao período de realização destes estudos. Apesar dos

trabalhos de Ferranti et al., (2004) e Jollife & Jansen (2007) serem considerados

referência quando a síndrome metabólica é abordada na faixa etária pediátrica, os

mesmos já foram realizados há alguns anos. Como a prevalência do excesso de peso

não para de aumentar, possivelmente se estes estudos fossem realizados novamente,

as prevalências para a síndrome encontradas por estes pesquisadores seriam

maiores.

Quando a população estudada foi categorizada pelo IMC entre adolescentes eutróficos

e com excesso de peso a prevalência da síndrome observada entre os indivíduos com

maior IMC foi de 32,3%. Esta prevalência entre os adolescentes com excesso de peso

foi semelhante a observada por Cook (2003), 35,5% e a observada por Weiss et

al.(2004), 38,7%. Entretanto, como dito anteriormente, a ausência de consenso não

somente sobre o critério mais adequado a ser utilizado em populações pediátricas,

bem como os diversos pontos de corte, levam a uma ampla variabilidade na

prevalência da SM, o que dificulta a comparação com outros trabalhos.

Analisando a prevalência dos componentes da SM separadamente, o dado mais

relevante foi o número de indivíduos com colesterol HDL alterado: 49,5% dos

adolescentes apresentaram concentrações séricas de colesterol HDL inferiores a 45

mg/dL, embora sem significância estatística, este evento foi mais prevalente em

meninas. Este resultado é muito superior ao encontrado no “Estudo do Coração de

Belo Horizonte” no qual foram avaliados fatores de risco cardiovascular em escolares

86

e em que foi observada uma prevalência de 17% dos adolescentes com

concentrações séricas de colesterol HDL diminuídas (RIBEIRO, et al.,2006). Porém de

modo semelhante, foi mais prevalente no gênero feminino. E também muito superior

ao encontrado por Cândido (2009), que também investigando fatores de risco

associados às DCV em crianças e adolescentes, porém na cidade de Ouro Preto,

observou 18,6% dos estudantes com concentrações séricas de colesterol HDL baixas,

entretanto esta alteração foi mais prevalente em meninos.

Este dado de HDL tão alarmante pode ser explicado pelo alto consumo de produtos

industrializados ricos em gordura trans que foi constatado por meio da realização de

questionário de frequência alimentar e recordatórios de 24 horas. Além disso, a

inatividade física entre estes adolescentes também seria outro fator a ser levado em

consideração para entender o motivo de tantos adolescentes apresentarem colesterol

HDL baixo. Mesmo sendo residentes de uma cidade do interior e pequena, em que se

pressupõe que crianças e adolescentes são mais ativos, a maior parte do tempo, estes

adolescentes passam utilizando o computador ou jogando vídeo game, restando a

atividade física propriamente dita só para as aulas de educação física que ocorrem

duas vezes por semana na escola, com duração de 50 minutos.

Os outros parâmetros do perfil lipídico apresentaram a seguinte distribuição na

população: 27% possuíam colesterol total aumentado; 18,7% concentrações

aumentadas de colesterol LDL e 21,8% hipertrigliceridemia. No “Estudo do Coração de

Belo Horizonte”, as prevalências foram um pouco superiores: 32,9% dos estudantes

apresentaram colesterol total aumentado e 25,1% concentrações séricas de LDL

elevadas. Por outro lado, Cândido (2009) observou 36,9% dos estudantes com

concentrações aumentadas de colesterol total, e, em menor proporção 5,8% com

colesterol LDL elevado e 7,5% dos alunos com triacilgliceróis aumentados. A alteração

no perfil lipídico em crianças e adolescentes aumenta o risco de doença

aterosclerótica prematura, pois uma vez observada na infância, pode persistir até a

fase adulta jovem (BRANDÃO, et al., 2004; MORRISON, et al., 2007).

Outro fator que sugere a existência de distúrbio metabólico é a alteração no

metabolismo dos carboidratos, que pode ser caracterizada pela hiperglicemia,

hiperinsulinemia e resistência a insulina, neste estudo avaliada por HOMA-IR. A

glicemia de jejum aumentada foi encontrada em 14,1% dos adolescentes, enquanto

que a hiperinsulinemia estava presente em 15% dos estudantes e foi mais prevalente

87

no gênero feminino e nos adolescentes com excesso de peso. A RI foi observada em

12,9% dos estudantes, e também mais prevalente naqueles com excesso de peso.

Rentfro, et al.(2011), investigaram a resistência a insulina em 325 adolescentes

mexicanos. Somente 1% dos adolescentes apresentou hiperglicemia, mas em 27% foi

observada a resistência a insulina e, assim como encontrado no presente estudo, esta

foi mais frequente entre os estudantes com excesso de peso. Burrows et al., (2011)

em estudo transversal com estudantes chilenos, faixa etária entre 5 a 15 anos,

investigavam se a RI estava relacionada a SM. Estes pesquisadores também

observaram que as crianças e os adolescentes que apresentaram maiores valores

para o HOMA-IR eram aqueles que possuíam maiores escores Z para o IMC.

Níveis adversos de variáveis envolvidas na homeostase da glicose na infância não só

persistem na vida adulta, como também predizem o diabetes do tipo 2 em adultos,

além de se correlacionarem com fatores de risco cardiometabólicos (NGUYEN, et al.,

2010). Estudos epidemiológicos sugerem que o efeito da hiperglicemia no risco para

insuficiência cardíaca independe de outros fatores de risco. A análise dos dados de

populações que incluem indivíduos com intolerância a glicose sugere um papel

patogênico da hiperglicemia na função do ventrículo esquerdo na história natural da

insuficiência cardíaca (SCHAINBERG, et al., 2010).

Em relação à pressão arterial, foi observado que 6,5% dos adolescentes foram

classificados como hipertensos. Não houve diferença entre meninos e meninas e, a

frequência foi maior entre os adolescentes com excesso de peso, condição

semelhante observada por Cândido (2009) e no “Estudo do Coração de Belo

Horizonte” (RIBEIRO, et al.,2006). O primeiro encontrou prevalência de 2,4%, sendo

os mais elevados níveis pressóricos, mais frequentes em adolescentes com excesso

de peso sem observar diferença entre os sexos. E o último observou uma prevalência

de 12% da população total não havendo diferença entre os sexos, mas sim entre

eutróficos e aqueles com excesso de peso.

A hipertensão arterial na infância ocorria, na maioria das vezes (90% dos casos),

secundária à doença renal (SANTOS, et al., 2003). Todavia, com o aumento da

prevalência mundial da obesidade infantil, a hipertensão arterial primária na infância e

na adolescência tem demonstrado relação direta entre elas (I DPAIA, 2005). O “Estudo

do Rio de Janeiro” demonstrou forte associação entre hipertensão arterial e índices

antropométricos alterados, destacando que essa relação, em avaliação longitudinal de

88

adolescentes, foi capaz de mostrar uma maior agregação de outros fatores de risco

cardiovascular na fase adulta jovem (POZZAN, et al., 2003).

O excesso de peso foi observado em 29,6% dos adolescentes, não diferindo entre os

sexos. Este dado é superior à média nacional, 25,4% (POF 2008-2009) e a de outros

estudos tanto brasileiros quanto internacionais. Cândido (2009) observou prevalência

de 14,9%, enquanto que no “Estudo do Coração de Belo Horizonte” (RIBEIRO, et

al.,2006), esta prevalência foi de 11,5%. O “Bogalusa Heart Study” observou

prevalência de excesso de peso de 11% (FREEDMAN, et al., 1999). E no Chile, mais

de 20% de crianças em idade escolar estão com sobrepeso ou são obesas

(BURROWS, et al., 2011).

A obesidade infantil é um fator de risco independente para o desenvolvimento do

diabetes do tipo 2 e para as DCV (DEBOER, 2010). E as taxas de excesso de peso

que frequentemente estão associadas a estas morbidades têm se elevado

dramaticamente nas últimas três décadas (RENTFRO et al., 2011). Estudos

epidemiológicos têm demonstrado que em crianças e adolescentes, a obesidade tem

valor preditivo importante para valores de PA, de colesterol total e de lipoproteínas

alterados (BRANDÃO, et al., 2004).

A obesidade abdominal, investigada por meio da CC, estava aumentada em 25,7%

dos adolescentes. Não houve diferença entre meninos e meninas, mas entre os

adolescentes eutróficos e os adolescentes com excesso de peso. Dentre os eutróficos

a prevalência foi de 8,4%, enquanto que entre adolescentes com excesso de peso, a

prevalência foi de 67,3%. Griz, et al., (2010) em estudo realizado em Recife com 1.824

estudantes de 14 a 20 anos de idade buscavam determinar a prevalência e a

associação da obesidade central e hipertensão e suas associações com consumo de

álcool, fumo e atividade física em adolescentes. Quando utilizaram o percentil 75 para

investigar a CC, encontraram 25,2% dos estudantes com CC aumentada, mas não

relataram diferenças entre os sexos ou entre categorias de IMC.

Há evidências de que a obesidade central seja mais fortemente correlacionada com

fatores de risco metabólicos do que com um elevado IMC (GRIZ, et al., 2010 ). O

“Bogalusa Heart Study” mostrou que a distribuição de gordura central medida pela CC

nas idades entre 5 a 17 anos foi associada a concentrações anormais de

89

triacilgliceróis, colesterol LDL, colesterol HDL, e insulina, independentemente da raça,

do sexo, da idade, do peso e da altura (FREEDMAN, et al., 1999).

A relação entre excesso de peso e alterações da pressão arterial e dos perfis lipídico e

de carboidratos já tem sido salientada por diversos estudos, tanto com a população

adulta quanto com crianças e adolescentes. E esta relação foi reforçada por mais este

estudo, visto que, quando a população foi categorizada entre eutróficos e indivíduos

com excesso de peso, valores aumentados de circunferência da cintura, insulinemia

de jejum, índice HOMA-IR, triacilgliceróis e pressão arterial foram significativamente

maiores no grupo com maior IMC.

Tomados juntos, nossos resultados sugerem que entre os adolescentes do município

de Alegre, a prevalência de fatores de risco componentes da Síndrome Metabólica é

importante do ponto de vista de saúde pública e exige atenção adequada. Podemos

salientar que entre alguns fatores de risco como excesso de peso, concentrações

elevadas de triacilgliceróis, insulina e glicemia, CC e concentrações reduzidas de HDL,

a prevalência observada foi maior do que em outras populações desta faixa etária

estudadas em outras cidades da região sudeste como Vitória (ALMEIDA, et al., 2000),

Rio de Janeiro (ANJOS, 2003), Belo Horizonte (RIBEIRO et al., 2006) e Ouro Preto

(CÂNDIDO, 2009).

Em relação aos leucócitos, o único resultado significativo encontrado nesta população

foi a associação entre estas células brancas e o percentual de gordura corporal.

Entretanto esta variável não é considerada componente para a SM pelos critérios

diagnósticos atualmente sugeridos na literatura científica. Ford (1999) estudando

adultos eutróficos e obesos observou que entre os obesos a contagem total de

leucócitos era maior, mesmo estando dentro dos valores de referência. E ao contrário

do que Lee et al., (2010) observaram na população de crianças e adolescentes

coreanos, no presente estudo não foi encontrada associação entre contagem elevada

de leucócitos e os fatores de risco para a SM.

Outro resultado que condiz com a literatura científica diz respeito às concentrações de

PCR. O excesso de tecido adiposo tem sido associado a um estado de inflamação

crônica de baixa intensidade, sendo capaz de secretar citocinas inflamatórias, como a

IL-6 e o TNF-α, que agindo sobre o fígado seriam capazes de estimular a produção

desta proteína.

90

Quando a PCR foi classificada pelos pontos de corte sugeridos pelo CDC e AHA

(2003) para adultos, 11,7% dos adolescentes apresentaram concentrações de PCR

maiores que 3,0 mg/L, resultado interpretado como risco elevado para DCV. Não

houve diferença estatística entre os sexos, mas sim entre indivíduos eutróficos e com

excesso de peso, sendo que os últimos apresentaram mais frequentemente

concentrações de PCR classificadas como risco elevado. Condição semelhante foi

observada por Brasil, et al. (2007) em estudo transversal, realizado com 245 crianças

e adolescentes eutróficos e com excesso de peso, em que a maior frequência de

adolescentes com concentrações de PCR maiores que 2,0 mg/L estava no grupo com

maior IMC.

Por outro lado, quando as concentrações de PCR da população foram estratificadas

em tercis, não foi observada diferença entre as categorias de IMC, mas sim entre as

variáveis, circunferência da cintura e percentual de gordura corporal. Uma maior

frequência de adolescentes com valores aumentados para estas duas variáveis

apresentavam concentrações de PCR superiores a 1,49mg/L.

Em relação aos tercis da PCR e o metabolismo de lipídios, foi observada maior

frequência de adolescentes com valores normais para o colesterol total e colesterol

LDL no tercil inferior (PCR<0,07mg/L). Diferentemente do que Brasil et al. (2007) e

Reyes, et al. (2011) observaram. Os primeiros pesquisadores encontraram relação

entre concentrações de PCR e triacilgliceróis, mas não entre PCR e frações de

colesterol. Já Reyes, et al. (2011), avaliando 137 adolescentes chilenos com excesso

de peso, encontraram associação entre a PCR e o índice HOMA-IR.

Na análise bivariada, o IMC, a circunferência da cintura, o percentual de gordura

corporal, o colesterol HDL, a insulina e a pressão arterial sistólica e diastólica,

correlacionaram-se positivamente e de forma significativa com as concentrações de

PCR. Já a glicose, o colesterol total e o colesterol LDL correlacionaram-se

negativamente e de forma significativa com as concentrações de PCR. Após ajuste do

modelo de regressão linear múltipla, verificou-se que na população estudada as

concentrações de PCR estão associadas à pressão arterial sistólica, às concentrações

séricas de glicose e de colesterol HDL, independentemente da idade, da composição

corporal (CC e %GC) e do IMC. Entre as meninas, a PCR foi associada, além do

colesterol HDL, ao percentual de gordura corporal. Enquanto que nos meninos, as

91

variáveis que se associaram a PCR foram: colesterol HDL, glicose e colesterol total.

Entretanto, todos os modelos encontrados apresentaram baixo valor preditivo.

As limitações do presente estudo referem-se ao desenho seccional e aos

biomarcadores inflamatórios utilizados. Como dito anteriormente, um estudo

transversal não permite estabelecer uma relação de causalidade, visto que a

exposição e o desfecho são avaliados em um mesmo período. Em relação aos

biomarcadores avaliados, eles não são marcadores específicos para a inflamação

crônica subclínica relacionada ao metabolismo do tecido adiposo. Entretanto, mesmo

havendo estas limitações, o que pode ser destacado é que trata-se de um estudo de

base populacional que produziu resultados originais, visto que esta população ainda

não havia sido estudada e os resultados encontrados estão de acordo com a literatura

científica e podem servir como alerta para profissionais de saúde, pois apresentam

prevalências importantes de fatores de risco para a SM, bem superiores às

observadas em outras populações da mesma faixa etária da região sudeste, e já

demonstram entre os indivíduos com excesso de peso uma possível manifestação de

uma inflamação subclínica.

Resumindo, a associação entre o percentual de gordura corporal e a contagem total

de leucócitos encontrada no presente estudo são compatíveis com estudos que têm

demonstrado que adultos obesos apresentam contagem total de leucócitos mais

elevadas quando comparados a indivíduos eutróficos. E estas variações na contagem

de leucócitos em adultos podem refletir um estado de inflamação crônica de baixa

intensidade (SCHWARTZ & WEISS, 1992; DAS, 2011). Skinner et al., (2010) avaliando

marcadores inflamatórios em crianças e adolescentes também observaram elevação

na contagem total de células brancas naqueles indivíduos com excesso de peso.

Assim, podemos sugerir que o aumento de leucócitos pode ser indicativo precoce de

processo inflamatório observado na obesidade e complicações associadas como a

Síndrome Metabólica.

A inflamação pode ser o gatilho responsável pelas comorbidades que estão

associadas à obesidade. Adipocinas inflamatórias secretadas pelo tecido adiposo são

capazes de estimular a produção hepática de PCR (BRASIL, et al., 2007). Reforçando

nossas observações com as concentrações de leucócitos, observamos que o excesso

de peso, avaliado pelo IMC, e uma maior adiposidade, seja medida pela circunferência

92

da cintura, ou pelo percentual de gordura corporal se relacionaram com maiores

concentrações séricas de PCR.

Enfim, as alterações antropométricas, clínicas e metabólicas observadas nos

adolescentes estudados confirmam o que outros estudos têm observado em todo o

mundo. A humanidade tem sofrido as consequências do processo de industrialização

que acarretou um estilo de vida, que geneticamente, o corpo humano não estava

preparado. A inatividade física associada à grande oferta de alimentos e ao mesmo

tempo, a deficiência de micronutrientes, e à exposição ao estresse físico e emocional

têm sido responsáveis pelo surgimento das doenças da “vida moderna”, como a

obesidade. O aparecimento das alterações inflamatórias e metabólicas e até mesmo

destas doenças em crianças e adolescentes serve de alerta para a prevenção, o mais

precocemente possível, uma vez que estas alterações tendem a persistir na vida

adulta, trazendo graves consequências a saúde destes indivíduos.

93

CONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃO

94

8) CONCLUSÃO

No presente estudo, foi observada prevalência de 16% para a Síndrome Metabólica na

população total.

Todos os fatores de risco para a Síndrome Metabólica foram mais prevalentes entre os

adolescentes com excesso de peso que entre os eutróficos.

A contagem total de leucócitos não apresentou associação com os fatores de risco

para a Síndrome Metabólica, mas sim com o percentual de gordura corporal.

Os indivíduos com maiores valores de índice de massa corporal e valores de

circunferência da cintura e percentual de gordura corporal aumentados foram os que

apresentaram as maiores concentrações séricas de PCR.

Embora com baixo poder, a pressão arterial sistólica, as concentrações séricas de

glicose e de colesterol HDL, independentemente da idade, da composição corporal

(CC e %GC) e do IMC, foram capazes de predizer as concentrações de PCR na

população.

Entre as meninas, além do colesterol HDL, a PCR foi associada ao percentual de

gordura corporal. Enquanto que nos meninos, as variáveis que se associaram a PCR

foram colesterol HDL, glicose e colesterol total.

95

RRRREFEREFEREFEREFERÊNCIASÊNCIASÊNCIASÊNCIAS

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ANEXOSANEXOSANEXOSANEXOS

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Anexo I – Termo de Assentimento Informado

TERMO DE ASSENTIMENTO INFORMADO Este formulário de assentimento informado é para ad olescentes entre 11 a 15 anos de idade que estudam nas escolas públicas e privadas d o município de Alegre/ES e que estamos convidando a participar da pesquisa que inv estiga a presença de excesso de peso, suas causas e doenças associadas ao excesso d e peso e se propõe a tratá-las. Nome do adolescente: ______________________________ ___________________ Escola: ___________________________________________ __________________________

Parte I Introdução

Meu nome é Luciane Daniele Cardoso, sou pesquisadora e professora do curso de Nutrição da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e meu trabalho é investigar pessoas com excesso de peso antes que apresentem modificações do estado de saúde porque estão acima peso ou tratar aquelas pessoas que já apresentam modificações. Queremos saber se aqui em Alegre temos muitos adolescentes correndo o risco de se tornarem gordos e sofrerem modificações do estado de saúde por causa disso e esta pesquisa pode nos ajudar muito. Eu vou informar você sobre este estudo e convidá-lo (a) a participar desta pesquisa. Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que avalia o estado de saúde dos adolescentes do município de Alegre (ES). Você pode escolher se quer participar ou não . Discutimos esta pesquisa com seus pais ou responsáveis e eles sabem que também estamos pedindo seu acordo. Se você vai participar na pesquisa, seus pais ou responsáveis também terão que concordar. Mas se você não desejar fazer parte na pesquisa, não é obrigado, até mesmo se seus pais concordarem. Você pode discutir qualquer coisa deste formulário com seus pais, amigos ou qualquer um com quem você se sentir a vontade de conversar. Você pode decidir se quer participar ou não depois de ter conversado sobre a pesquisa e não é preciso decidir imediatamente. Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas que você queira que eu explique mais detalhadamente porque você ficou mais interessado ou preocupado. Por favor, peça que pare a qualquer momento e eu explicarei. Estamos investigando o estado de saúde dos adolescentes de 11 a 15 que estudam nas escolas da sede da cidade de Alegre. Para achar as pessoas que estão acima do peso e que podem adoecer por causa do excesso de peso e para entender a causa desse excesso será necessário fazer medidas de peso, de altura, calcular o Índice de Massa Corporal (IMC) que avalia tamanho ou espaço que uma pessoa ocupa, a quantidade de gordura presente no corpo, o amadurecimento do adolescente, a prática de atividade física, a ingestão de alimentos e a condição socioeconômica de cada um. Alem disso, para saber quais pessoas já podem estar doentes por causa do excesso de peso, serão analisadas algumas substâncias no seu sangue, como colesterol, glicose, triacilgliceróis, presença de anemia e inflamação. O material coletado poderá ser armazenado para investigações futuras. A coleta de sangue é um procedimento seguro e envolve um risco mínimo. É pouco comum mas ao redor da picada pode ficar um pouco vermelho. Pode acontecer também de você sentir uma leve tonteira por causa do jejum necessário para a coleta, mas que passará tão logo você se alimente novamente. Serão coletados, por um farmacêutico, 10 mL de sangue usando agulha e seringa descartáveis. Será fornecido também, após a coleta, um lanche. Nós vamos avaliar o excesso de peso, suas causas e consequências. Dessa forma, se você desejar participar dessa pesquisa você passará pelas seguintes etapas:

1- Você será pesado e medido. Será avaliada também a quantidade de gordura que está em seu corpo por do uso de uma balança para esse fim. Serão avaliadas também o tamanho de suas pregas cutâneas (gordura embaixo da pele) e de algumas circunferências como a do pescoço, da cintura , do quadril e da coxa. Serão medida também sua pressão arterial.

2- Você responderá também a alguns questionários que vão investigar sua ingestão alimentar além de outros hábitos de vida como a prática de atividade física, uso de cigarro e álcool.

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3- Seus pais ou responsáveis também responderão a um questionário que investiga a condição socioeconômica da família.

4- Em data pré determinada você irá para a escola em jejum de 12 horas e serão coletados 10 mL de sangue na veia do seu braço. Não há riscos associados a esses procedimentos. Após a coleta você receberá um lanche.

5- Caso seja detectada alguma alteração você receberá tratamento nutricional na Clínica Escola de Nutrição do CCA/UFES. A duração do tratamento é de 01 (um) ano.

Não falaremos para outras pessoas que você está nesta pesquisa e também não compartilharemos informação sobre você para qualquer um que não trabalha na pesquisa. Depois que a pesquisa acabar, os resultados serão informados para você e para seus pais. É através desse tipo de pesquisa que esperamos poder aumentar nosso conhecimento sobre o as causas do excesso de peso, suas conseqüências e os benefícios da prevenção e tratamentos precoce, impedindo alterações na vida adulta. As informações sobre você serão coletadas na pesquisa e ninguém, exceto os investigadores poderão ter acesso a elas. Qualquer informação sobre você terá um número ao invés de seu nome. Só os investigadores saberão qual é o seu número e manteremos em segredo. Ela não será compartilhada com quem quer que seja exceto, alguém que tenha permissão de acesso à informação, tais como: patrocinadores de pesquisa, órgãos governamentais, o seu médico, etc. Eu também lhe darei um papel com os resultados por escrito. Depois, iremos falar com mais pessoas, cientistas e outros, sobre a pesquisa. Faremos isto escrevendo e compartilhando relatórios e indo para as reuniões com pessoas que estão interessadas no trabalho que fazemos. Você não precisa participar desta pesquisa se não quiser. É você quem decide. Até mesmo se disser “sim “ agora, poderá mudar de idéia depois, sem nenhum problema. A não participação neste estudo não influenciará de nenhuma forma o cuidado na escola que você recebe ou poderá receber no futuro. Você pode tirar qualquer dúvida agora ou ainda me fazer as perguntas depois. Eu escrevi um número de telefone e endereço onde você pode me localizar ou, se você estiver por perto, você poderá vir conversar. Se você quiser falar com outra pessoa tal como o seu professor, doutor ou tia, não tem problema. Responsável pela pesquisa: Luciane Daniele Cardoso Endereço: CCAUFES

Alto Universitário s/n – Guararema- Alegre(ES) PD2 – sala 24

Telefone: (28) 3552-8656 ou (28) 9938-5694

Parte II – Certificado do Assentimento

Eu entendi que a pesquisa é sobre avaliação do estado de saúde de adolescentes da cidade de Alegre (ES). Eu entendi que serão investigadas a presença de excesso de peso, a causa desse excesso e algumas doenças que podem estar presentes por causa dele e que eu darei uma amostra de sangue através de uma picada no braço. Assinatura do/adolescente:_________________________________________________________ Assinatura dos pais/responsáveis:____________________________________________________ Ass. Pesquisador:_________________________________________________________________ Data:________________________________________________________________________

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Anexo II- Documento de aprovação do Comitê de Ética

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Anexo III - Questionário

Associação entre leucócitos, proteína C reativa e...

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