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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA-IEP SANTA CASA DE BELO HORIZONTE

Núcleo de Pós Graduação e Pesquisa

ASSOCIAÇÃO ENTRE AS INFECÇÕES POR Trypanosoma cruzi e VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA

ADQUIRIDA HUMANA (HIV)

ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO.

MARCOS AVILA GUIMARÃES

BELO HORIZONTE

2013

MARCOS AVILA GUIMARÃES

ASSOCIAÇÃO ENTRE AS INFECÇÕES POR Trypanosoma cruzi e VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA

ADQUIRIDA HUMANA (HIV)

ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO

Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, como

requisito parcial para obtenção do título de mestre em Medicina e Biomedicina.

Área de concentração: Medicina e Biomedicina

Orientador: Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes

Belo Horizonte - MG 2013

À minha mãe que me deu todo apoio em toda trajetória,

Aos meu irmãos Erika e Lucas pelo suporte,

Ao amigo, primo, conselheiro, professor, incentivador Dr Flávio que sempre esteve ao meu lado,

À minha namorada Thaís, pelo carinho e compreensão e

Ao professor Dr Carlos Maurício por me ensinar e compartilhar seus conhecimentos.

“A mente que se abre a uma ideia, jamais voltará ao seu tamanho original”

Albert Einstein

RESUMO

Introdução: A coinfecção vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV/AIDS) e

Trypanosoma cruzi/doença de Chagas foi descrita pela primeira vez na década de

90. Desde então vários casos tem sido relatados; os efeitos desta coinfecção ainda

não estão esclarecidos e pouco se sabe sobre o impacto de uma infecção sobre a

outra. Objetivo: Estudar as características da associação entre as infecções pelo

Trypanosoma cruzi/doença de Chagas e pelo HIV/AIDS. Metodologia: Trata-se de

um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico, envolvendo analise de

prontuários de pacientes de três grupos: infectados pelo T.cruzi/doença de Chagas

(grupo 1), infectados pelo HIV/AIDS (grupo 2) e coinfectados pelo HIV/AIDS e

T.cruzi/doença de Chagas (grupo 3). O estudo foi realizado em três Centros de

Pesquisa: Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade de São Paulo e

Universidade Estadual de Campinas. No total foram avaliados 150 prontuários,

sendo 53 pacientes com HIV/AIDS, 68 pacientes com T.cruzi/doença de Chagas e

29 coinfectados HIV/AIDS-T.cruzi/Chagas. Resultados: A comparação entre os

grupos 1 e 3 mostrou um risco 34 vezes maior (Odds Relativa 34,7 e IC95% 4,1-

290,6) de doenças sexualmente transmitidas (DSTs) no grupo coinfectados; a

comparação entre os grupos 2 e 3, revelou um risco 5 vezes maior (Odds Relativa

5,2 e IC95% 1,5-17,6) de doenças associadas (comorbidades) no grupo

coinfectados. Conclusão: Este estudo mostrou que pacientes com a coinfecção

T.cruzi/doença de Chagas-HIV/AIDS tem um maior risco de relatarem história de

DSTs e de doenças associadas (comorbidades) quando comparados aos pacientes

mono infectados; deve ser ressaltado que novos estudos são necessários para

melhor caracterizar a associação encontrada.

Palavras-chave: HIV, AIDS, Trypanosoma cruzi, doença de Chagas, epidemiologia,

coinfecção.

ABSTRACT

Introduction: Coinfection with human immunodeficiency virus (HIV / AIDS) and

Trypanosoma cruzi / Chagas disease was first described in the 90s. Since then,

several cases have been reported, the effects of coinfection are unclear and little is

known about the impact of infection on the other. Objective: To study the

characteristics of the association between infection with Trypanosoma cruzi / Chagas

disease and HIV / AIDS. Methodology: This is an epidemiological cross-sectional

descriptive and analytical, involving analysis of patient records of three groups:

infected by T. cruzi / Chagas disease (group 1), infected with HIV / AIDS (group 2)

and coinfected with HIV / AIDS and T. cruzi / Chagas disease (group 3). The study

was conducted at three research centers: Universidade Federal de Minas Gerais,

Universidade de São Paulo and Universidade Estadual de Campinas. Altogether 150

medical records were evaluated, 53 patients with HIV / AIDS, 68 patients with T. cruzi

/ Chagas disease and 29 coinfected HIV / AIDS-Trypanosoma cruzi / Chagas.

Results: The comparison between groups 1 and 3 showed a 34 times greater risk

(Odds Ratio 95% CI 4.1 to 290.6 and 34.7) of sexually transmitted diseases (STDs)

in the coinfected group, the comparison between groups 2 and 3, revealed a 5 times

higher risk (Odds Ratio 5.2 and 95% CI 1.5 to 17.6) of associated diseases

(comorbidity) in the coinfected group. Conclusion: This study showed that patients

with coinfection T.cruzi / Chagas-HIV/AIDS disease have an increased risk of

reporting a history of STDs and associated diseases (comorbidities) compared to

mono-infected patients, it should be emphasized that further studies are needed to

better characterize the association found.

Keywords: HIV, AIDS, Trypanosoma cruzi, Chagas disease, epidemiology,

coinfection.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome

DCA – Doença de Chagas

DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis

ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

HAART - Highly Active Antiretroviral Threrapy

HIV – Human Immunodeficiency Virus

LV – Leishmaniose Visceral

MS - Ministério da Saúde

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Pan-americana de Saúde

PAD - Pressão Arterial Diastólica

PAS - Pressão Arterial Sistólica

T. cruzi - Trypanosoma cruzi

UNAIDS - Joint United Nations Program on HIV/AIDS

VCM - volume corpuscular médio

WHO – World Heath Organization

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuição de frequências e médias das características sócio-demográficas e

econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas

nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. ............................................................. 32

Tabela 2 : Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29

pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas nos centros de Belo

Horizonte, Campinas e São Paulo. ................................................................................................. 33

Tabela 3 : Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29


Horizonte, Campinas e São Paulo. ................................................................................................. 34


econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de

Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. ........................................................................................ 35

Tabela 5: Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29 pacientes

com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e

São Paulo. ........................................................................................................................................... 37

Tabela 6: Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29

pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte,

Campinas e São Paulo. ..................................................................................................................... 39

Tabela 7: Análise logística incondicional (modelo final), dos 97 prontuários analisados de

portadores de coinfecção e doença de Chagas. ........................................................................... 40


portadores de coinfecção e HIV. ...................................................................................................... 41

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 11

1.1 Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas ................................................... 11

1.2. Infecção pelo HIV e AIDS ...................................................................................................... 12

1.3. Coinfecção Trypanosoma cruzi/HIV .................................................................................... 12

2. JUSTIFICATIVA .............................................................................................................................. 15

3. REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................................ 16

3.1. HIV/AIDS .................................................................................................................................. 16

3.1.1. Epidemiologia .................................................................................................................. 16

3.1.2. Transmissão ..................................................................................................................... 17

3.1.3. Diagnóstico ....................................................................................................................... 18

3.1.4. Tratamento ....................................................................................................................... 19

3.2. Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas .................................................. 20

3.2.1. Características Clínicas da Doença ............................................................................. 20

3.2.2. Epidemiologia .................................................................................................................. 22

3.2.3. Transmissão ..................................................................................................................... 22

3.2.4. Diagnóstico ....................................................................................................................... 24

3.2.5. Tratamento ....................................................................................................................... 24

3.3.Coinfecção HIV/Trypanosoma cruzi ..................................................................................... 25

4. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 27

4.1. Objetivo principal .................................................................................................................... 27

4.2. Objetivos específicos ............................................................................................................. 27

5. METODOLOGIA ............................................................................................................................ 28

5.1. Tipo de estudo......................................................................................................................... 28

5.2. Local de estudo....................................................................................................................... 29

5.3. População do Estudo ............................................................................................................. 29

5.4. Aspectos éticos ....................................................................................................................... 29

5.5. Período de coleta de dados .................................................................................................. 30

5.6. Análise dos dados .................................................................................................................. 30

5.7. Pesquisa bibliográfica ............................................................................................................ 31

6. RESULTADOS ................................................................................................................................ 32

6.1. Análise Univariada .................................................................................................................. 32

6.2. Resultados da análise multivariada ..................................................................................... 40

7. DISCUSSÃO................................................................................................................................... 42

8. CONCLUSÃO ................................................................................................................................. 46

9. PROPOSIÇÕES ............................................................................................................................. 47

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................................................ 48

APÊNDICE .......................................................................................................................................... 54

ANEXO ................................................................................................................................................ 62

11

1. INTRODUÇÃO

1.1 Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas

A descoberta da doença de Chagas, pelo médico brasileiro Carlos Chagas em 1909,

é considerado um dos mais completos achados realizados por um mesmo

pesquisador na historia da biologia, ecologia e patologia humana parasitária. Pela

primeira, vez um único cientista descobriu a doença, seu agente etiológico, vetor e

hospedeiro. O agente etiológico é o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da

ordem Kinetoplastida, família Trypanosamotidae. No sangue dos vertebrados, o

parasita se apresenta sob a forma de tripomastigota e, nos tecidos, como

amastigota. Nos invertebrados, ocorre um ciclo envolvendo a transformação dos

tripomastigotas sanguíneos em epimastigotas, que depois se diferenciam em

tripomastigotas metacíclicos que são as formas infectantes acumuladas nas fezes

do inseto, um reduvídeo, hospedeiro intermediário.(Chagas, 1909; Gilles, 1999;

Brasil, 2005)

A doença de Chagas é uma doença infecciosa de curso clínico crônico. Se

caracteriza por apresentar uma fase inicial aguda, com sinais ou sintomas quase

sempre inespecíficos, quando presentes. Pode evoluir para a fase crônica com

comprometimento cardíaco (cardiopatia chagásica) ou digestivo (megaesôfago e

megacólon). Outras manifestações clínicas, tais como a meningoencefalite

chagásica, são bastante raras. 1 É um importante problema de saúde pública,

afetando cerca de 10 milhões de pessoas, principalmente na América Latina onde é

endêmica; migrações internacionais estão tornando a doença cada vez mais

frequente em países não endêmicos.(Quijano-Hernandez e Dumonteil, 2011)

12

1.2. Infecção pelo HIV e AIDS

A Síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS) teve seus primeiros

casos relatados nos Estados Unidos da America, Haiti e África Central em 1982. É

uma doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da

imunodeficiência adquirida humana (HIV). O vírus afeta o sistema imunológico ao

infectar e destruir principalmente os linfócitos T CD4+, reduzindo a capacidade do

hospedeiro em gerar respostas imunológicas efetivas. Desta forma, indivíduos

infectados tornam-se gradativamente mais vulneráveis ao surgimento de outras

doenças.(Sepkowitz, 2001)

Embora o avanço das terapêuticas medicamentosas tenham possibilitado a

diminuição das taxas de mortalidade, observa-se no cenário atual o aparecimento

de coinfecções associadas à infecção pelo HIV/AIDS.(Saúde, 2008b)

1.3. Coinfecção Trypanosoma cruzi/HIV

A coinfecção pelos agentes etiológicos da doença de Chagas e AIDS,

respectivamente, vem sendo descrita sistematicamente como um evento clínico

relevante. A coinfecção foi descrita pela primeira vez em 1980 e os efeitos da

mesma são pouco conhecidos.30 Apesar da redução de casos novos no Brasil da

doença de Chagas, é estimado que milhares de pessoas em áreas endêmicas e não

endêmicas estão sob risco de reativação da doença, se infectados pelo HIV.(Ramos

Junior, Correia et al., 2010)

13

A partir da década de 1990, tem-se relatos cada vez mais comuns de casos com

grave expressão clínica de reativação da doença de Chagas em pacientes com

coinfecção por HIV e T.cruzi em fase avançada de imunodeficiência.(Saúde, 2007d)

Nos pacientes com AIDS, cresce o número de descrições de casos de reativação da

infecção pelo T.cruzi e, consequentemente, da doença de Chagas.

Aproximadamente, 120 casos foram relatados até 2004.(Saúde, 2007d)

Dados mais atualizados estimam uma prevalência de 12 a 14 milhões de pessoas

com a doença de Chagas crônica. Essa situação traz como possibilidade a

ocorrência de comorbidades ou coinfecção, dentre elas a infecção HIV e T.cruzi.

Mesmo com o controle, a partir da década de 60, alguns estudos latino-americanos

demonstraram que T. cruzi pode comportar-se como um patógeno oportunista em

pacientes com imunodepressão natural ou induzida. Desde então, casos de

reativação da doença de Chagas em indivíduos com imunodepressão vêm sendo

relatados.(Saúde, 2007d)

Na presença concomitante das duas infecções, em mais de 40% dos casos estas

evoluem de acordo com a história natural de cada uma, sem que haja indicações de

mudança nos padrões clínicos típicos de cada uma. Como os relatos na literatura

são raros e, muitas vezes, incompletos, as possíveis interações clínicas entre as

duas doenças são pouco conhecidas. No caso da coinfecção, a menor sobrevida

esta possivelmente relacionada à reativação da doença de Chagas e/ou às

complicações acumuladas de ambas as doenças.(Almeida, Júnior et al., 2011)

Pouco se sabe sobre o impacto da doença de Chagas sobre a infecção pelo

HIV.(Sartori, Caiaffa-Filho et al., 2002) No entanto, para outras parasitoses, tais

como a Leishmaniose, a interação com a infecção pelo HIV é bem descrita,

especificamente no caso da Leishmaniose Visceral (LV). Neste caso, a interação

entre estas duas infecções surge como um importante modelo para identificação e

14

estudo de padrões clínicos associados à coinfecção envolvendo o HIV e parasitoses

protozoóticas.

A LV tem emergido como uma importante infecção oportunista associada ao HIV.

Em áreas endêmicas para a LV, muitas pessoas têm infecção assintomática. A

infecção por HIV concomitante aumenta o risco de desenvolvimento de LV ativa por

entre 100 e 2320 vezes. No Sul da Europa, em até 70% dos casos de leishmaniose

visceral em adultos estão associadas com a infecção por HIV.48 As alterações nos

perfis epidemiológicos da AIDS e da LV como a interiorização na infecção pelo HIV

simultânea à urbanização da LV apontam para maior exposição da população às

duas infecções.(Sousa-Gomes, Maia-Elkhoury et al., 2011)

A coinfecção de leishmaniose e HIV tem importantes implicações clínicas,

diagnóstico e epidemiológica. As duas doenças são mutuamente reforçadas:

pessoas infectadas pelo HIV são particularmente vulneráveis a LV, enquanto LV

acelera a replicação do HIV e progressão para a AIDS, mostrando assim que uma

doença tem influencia sobre a outra.(Organization, 2012)

Varias lacunas na coinfecção T. cruzi e HIV precisam ser preenchidas para que

possamos compreender melhor esta interação entre infecções, pois é sabido que há

interação entre elas.

15

2. JUSTIFICATIVA

Já é conhecido que várias doenças apresentam interações clínicas particulares com

a AIDS, tais como: Leishmaniose(Alvar, Aparicio et al., 2008);

Toxoplasmose(Shimelis, Tebeje et al., 2009) e Strongiloides.(Getaneh, Medhin et al.,

2010)

Por ocasião de seu surgimento, a AIDS era conhecida como uma doença

tipicamente urbana, atingindo principalmente indivíduos do sexo masculino e

transmitida por contato sexual e seringas compartilhadas. Já a doença de Chagas é

considerada como uma doença típica do ambiente rural. De acordo com os

balanços divulgados através do Ministério da Saúde, os casos de HIV no Brasil

diminuíram consideravelmente nas grandes capitais, porém os casos aumentaram

em cidades do interior(Saúde, 2009). E já se observa um aumento da doença de

Chagas no meio urbano.(Saúde, 2007d) Estes novos padrões epidemiológicos

pressupõem, de forma quase inevitável, a concomitância entre as duas infecções

distintas num mesmo ambiente humano e a eventual ocorrência da coinfecção com

as mesmas em determinados pacientes. A evolução clínica das duas infecções

isoladas já é bastante conhecida e documentada, no entanto, muito pouco se sabe

sobre sua evolução quando superpostas em um mesmo paciente. Diante das

mudanças epidemiológicas correntes e em face das lacunas de conhecimento

cientifico relativas à interação entre a doença Chagas e a infecção pelo HIV, estudos

que elucidem as características desta coinfecção tornam-se absolutamente

necessários.

16

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1. HIV/AIDS

3.1.1. Epidemiologia

No inicio dos anos 1980, a infecção pelo vírus HIV era descrita em determinados

grupos de risco compostos por homossexuais, usuários de drogas injetáveis,

pacientes hemotransfundidos, haitianos, prisioneiros e africanos. No Brasil o

primeiro caso diagnosticado foi em São Paulo em 1982.(Saúde; Sepkowitz, 2001)

Três décadas após o inicio da epidemia de infecção pelo HIV, avanços significativos

foram observados na caracterização, terapia, conceito do grupo de risco, atitudes de

solidariedade, profilaxia da infecção e direitos de portadores de HIV/AIDS.(Saúde)

Em 2001, havia no mundo 28,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS; em

2009, 32,9 milhões. Apenas no Brasil, foram notificados 544.846 novos casos desde

o início da epidemia até o ano de 2010. Atualmente, o Ministério da Saúde estima

que haja no Brasil 630 mil pessoas com a AIDS e, segundo UNAIDS (Joint United

Nations Program on HIV/AIDS), 34 milhões no mundo, com ocorrência de 2,7

milhões de novas infecções, uma redução de 21% em comparação com o pico

verificado em 1997.(Saúde; Organization, 2010 2011)

Segundo o relatório da UNAIDS, estima-se um total de 2,5 milhões de óbitos

evitados em países de renda baixa e média desde 1995 devido à intensificação do

uso da terapia antirretroviral e que 700 mil óbitos relacionados à AIDS tenham sido

17

evitados apenas no ano de 2010. Entre as crianças, o óbito diminuiu 20% entre

2005 e 2010.(Organization, 2010 2011)

Dentre as regiões brasileiras, a sudeste possui o maior número de casos de AIDS

notificados: 343.095 mil de 1980 até 2011. E dentro desta, Minas Gerais ocupa o

terceiro lugar, totalizando 42.283 casos(Saúde, 2010). Também chama a atenção o

fato de que a epidemia está se interiorizando no país; sendo que sua disseminação

tem ocorrido com cada vez mais frequência em municípios pequenos, pobres e com

menor renda per capita(Castilho, Bastos et al., 2000). Neste contexto, a epidemia

evidencia as desigualdades sociais e as relações de gênero, as quase se alteraram

significativamente nos últimos anos. De fato, a taxa de incidência entre homens e

mulheres, que na década de 90 era de 3,7:1, hoje é de 1:1.(Saúde, 2011)

Ressalta-se, ainda, que os casos de AIDS são de notificação compulsória, desde

que preenchidos alguns dos critérios de definição de casos em crianças ou em

indivíduos com 13 anos ou mais, critérios estes estabelecidos pelo Ministério da

Saúde.(Saúde)

3.1.2. Transmissão

Existem quatro formas principais de transmissão do vírus da AIDS: a sexual, por

meio de relações anais, vaginais e orais; a intravenosa, sobretudo pelo

compartilhamento de seringas; a perinatal, na qual a mãe transmite o vírus ao bebê

na hora do parto; e, por fim, a transmissão por contato com sangue e outras

secreções corpóreas contaminadas, seja em transfusões, seja em acidentes com

material perfurocortante, ou em outras circunstâncias menos comuns. É possível

ainda adquirir a infecção através de inseminações artificiais(Saúde) e de

transplantes, se o órgão transplantado provier de alguém portador do HIV na

circulação.

18

3.1.3. Diagnóstico

Em 1985, quatro anos depois da identificação dos primeiros casos de AIDS, foi

aprovado, nos Estados Unidos, pela autoridade reguladora americana o primeiro

exame de diagnóstico para detectar anticorpos anti-HIV, pela metodologia ELISA.

Em 1986, o uso do ELISA nos bancos de sangue do Brasil tornou-se

obrigatório.(Saúde)

O diagnóstico pode ser feito inicialmente, entre duas e seis semanas após a

aquisição do vírus HIV. Durante a infecção inicial, o indivíduo pode manifestar febre,

dores musculares, aumento de gânglios, dor de cabeça e de garganta, entre outros

sintomas que representam um episódio agudo da infecção comum a outras doenças

causadas por agentes infecciosos. A fase sintomática inicial é caracterizada pela

redução dos linfócitos T CD4+, que podem chegar a níveis inferiores a 200 células

por mm³ de sangue. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200

células. Passado um longo período de incubação, de 2 a 20 anos, começam a surgir

sinais clínicos de falência imunológica. A baixa imunidade permite o aparecimento

de doenças oportunistas, levando ao estágio mais avançado da doença.(Saúde)

É importante ressaltar que apenas a contagem de linfócitos T CD4+ não é suficiente

para o diagnostico. É necessária ainda a confirmação com dados clínicos

característicos da doença, já que outras condições causadas por diversos agentes

podem levar a um quadro semelhante.(Saúde, 2007c)

A quantificação da carga viral serve como um marcador de risco futuro da

diminuição dos linfócitos T CD4+. Assim, quanto mais alta a carga viral mais rápida

será a queda dos níveis de linfócitos T CD4+.(Saúde, 2007c)

19

3.1.4. Tratamento

A terapia HAART (highly active antiretroviral threrapy) foi introduzida nos Estados

Unidos e no mundo na década de 1990. Vários governos da America Latina

começaram a fornecer gratuitamente estes medicamentos aos pacientes. No Brasil,

os antirretrovirais começaram a ser distribuídos gratuitamente em 1991.(Saúde;

Sepkowitz, 2001; Fernandes, Acurcio et al., 2009)

Definir o melhor momento para iniciar o tratamento antirretroviral é uma das mais

importantes decisões no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo HIV.

Apesar de os benefícios do diagnóstico precoce estarem claramente demonstrados,

muitos pacientes tem acesso tardio ao diagnóstico da infecção, o que determina pior

prognóstico.(Saúde, 2008c)

Os principais objetivos do tratamento antirretroviral são:

Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV.

Melhorar a qualidade de vida.

Preservar e, quando possível, restaurar o sistema imunológico.

Suprimir de forma sustentada a replicação viral.(Saúde, 2008c)

O benefício da terapia antirretroviral altamente ativa já foi claramente demonstrado

em pacientes com doença sintomática avançada e naqueles que, apesar de

assintomáticos, apresentam imunodeficiência acentuada expressa na contagem de

linfócitos T CD4+ inferior a 200/mm³.(Saúde, 2008c)

20

Segundo a UNAIDS, 47% das pessoas com indicação de terapia antirretroviral já

estão em tratamento, uma vez que 6,6 milhões de pessoas em países de baixa

renda e média estavam recebendo tratamento no final de 2010.(Organization, 2010

2011)

A não adesão ao tratamento ou mesmo o seu uso incorreto são considerados uma

ameaça à efetividade do tratamento e também à qualidade de vida desses

indivíduos.(Saúde, 2007a) Em contrapartida, o uso prolongado dos medicamentos

influencia, de forma negativa, a qualidade de vida dos pacientes, uma vez que leva

ao aparecimento de diversas doenças e efeitos colaterais adversos.(Bader, Kremer

et al., 2006)

3.2. Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas

3.2.1. Características Clínicas da Doença

Na Doença de Chagas a maioria dos casos não apresenta sinais ou sintomas

(forma indeterminada), embora aproximadamente 30% dos indivíduos desenvolvam,

ao longo do tempo, sinais e/ou sintomas de cardiopatia e/ou

megaesôfago/megacólon. São considerados portadores da forma indeterminada da

doença de Chagas os indivíduos soropositivos e/ou com exame parasitológico

positivo para T. cruzi que não apresentam quadro sintomatológico próprio da

doença, e com resultados de eletrocardiograma de repouso, estudo radiológico de

tórax, esôfago e cólon normais. A forma indeterminada tem particular relevância por

ser a apresentação de maior prevalência, apesar do evidente caráter benigno e do

baixo potencial evolutivo da mesma, conforme ficou demonstrado em diversos

estudos longitudinais.(Saúde, 2007d)

21

A doença apresenta distintas formas clínicas, podendo ser classificada em forma

aguda ou crônica.

A forma aguda dura entre 1 e 4 meses, e pode ser sintomática ou assintomática. É

importante reconhecer essa fase, pois a quimioterapia específica pode, muitas

vezes, ser benéfica e a cura da infecção pode ser possível com tratamento nesta

fase. Quando a doença é sintomática, pode ser caracterizada por uma miocardite e

outras manifestações gerais como febre, mal-estar geral, cefaléia, astenia,

hiporexia, edema e hipertrofia de linfonodos. Frequentemente ocorre

hepatoesplenomegalia. O sinal de Romaña é um edema bipalpebral que caracteriza

a típica lesão de entrada do parasita.(Gilles, 1999; Rocha, Ribeiro et al., 2003;

Brasil, 2005)

A fase crônica começa entre 2 e 4 meses depois da transmissão. De 20% a 30%

das pessoas desenvolvem algum tipo de sinal e sintoma da fase crônica da doença.

Esta fase caracteriza-se por duas formas clínicas bastante distintas. Na forma

indeterminada, o paciente pode apresentar as manifestações típicas da fase aguda

da infecção, as quais tendem a eventualmente desaparecer, fazendo com que o

indivíduo assuma à condição de paciente assintomático para o resto da vida. Já na

forma determinada, esta pode ser caracterizada pelo surgimento de manifestação

cardíaca, a mais importante condição limitante ao doente chagásico e a principal

causa de morte. Não obstante, casos podem se apresentar sem a ocorrência da

sintomatologia típica, mas com alterações eletrocardiográficas que incluem:

bloqueio completo do ramo direito; hemibloqueio anterior esquerdo; bloqueio AV do

primeiro, segundo e terceiro graus; extrassístoles ventriculares; sobrecarga de

cavidades cardíacas; alterações da regularização ventricular, entre outras.(Gilles,

1999; Brasil, 2005)

Outra forma da fase crônica, é a digestiva que se caracteriza por alterações ao

longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos, com as

22

consequentes alterações da motilidade e da morfologia na região do trato digestivo,

sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. Os sintomas

incluem dor abdominal característica, desconforto e dispepsia.

A forma congênita ainda é apresentada com sinais clínicos como hepatomegalia e

esplenomegalia, icterícia, equimose e convulsões decorrentes de hipoglicemia.

3.2.2. Epidemiologia

A doença de Chagas é uma endemia no novo mundo. É estimado que entre 16 e 18

milhões de pessoas estão infectadas pelo T. cruzi e cerca de 90 milhões estão em

risco de serem infectadas. Há relatos de casos desde no Texas e Califórnia, nos

Estados Unidos, até no estado de Chubut no sudeste da Argentina, sendo

associada ao subdesenvolvimento social e econômico. Dentre os países que sofrem

com a doença, a Bolívia é a mais atingida.(Gilles, 1999; Organization, 2002)

No Brasil, migrações para as áreas urbanas durante os anos de 1970 e 1980,

mudaram o padrão epidemiológico tradicional, uma vez que a doença era

tipicamente rural. Estima-se que 32% da população estiveram em risco de infecção

até aquela época e que 6,3 milhões de pessoas estejam infectados.(Gilles, 1999)

3.2.3. Transmissão

A transmissão natural ocorre pela contaminação da pele ou mucosas pelas fezes

dos vetores - insetos hematófagos estritos, da família Triatominae (Hemiptera:

Reduviidae), conhecidos genericamente por triatomíneos e, vulgarmente, por

barbeiro, chupão, fincão, procotó - com formas infectantes de T.cruzi. Os

23

mecanismos secundários de transmissão ocorrem por via transfusional sanguínea,

materno-infantil (transplacentária ou por aleitamento), por via oral, transplante de

órgãos e transmissão acidental, mais frequente pela manipulação de material

contaminado em laboratório. Entre essas outras "possibilidades" de veiculação da

doença, tem especial importância epidemiológica a transmissão por transfusão de

sangue, que pode levar a doença para áreas sem transmissão natural, inclusive

para grandes centros populacionais, e a transmissão congênita, que pode

representar o risco mais duradouro de produção de novos casos e de manutenção

da endemia chagásica.(Brasil, 2005)

No ano de 2006, a forma oral foi identificada como de potencial risco para a Saúde

Pública, houve a confirmação de 115 casos de DCA, na região Norte e Nordeste,

sendo 94 casos de transmissão via oral, devido ao consumo na maioria dos casos

de açaí contaminado. Registrou-se neste período também surto pela ingestão de

Bacaba (Oenocarpus bacaba) e de cana-de-açúcar.(Saúde, 2008a)

Devido ao controle da transmissão vetorial, especialmente pela eliminação do

Triatoma infestans no Brasil e em outros países da América do Sul, combinado com

o controle de transmissão transfusional, a fase aguda está se tornando rara.(Saúde,

2006)

Em razão de programas de controle em vários países da América do Sul, a

transmissão pelo vetor e por transfusão sanguínea foi controlada. Em junho de

2006, o Brasil recebeu certificado relativo à eliminação da transmissão da doença

de Chagas pelo principal vetor (T. infestans) e pela via transfusional, concedido pela

Organização Mundial de Saúde / Organização Pan-Americana de Saúde

(OMS/OPAS).(Pinto Dias, 2006)

24

3.2.4. Diagnóstico

Observados os sinais e sintomas nos pacientes, deve-se fazer também um

diagnóstico laboratorial parasitológico. Métodos imunológicos como Hemaglutinação

indireta, Imunofluorescência indireta, Elisa e testes moleculares devem ser feitos

para se chegar ao diagnóstico conclusivo e direcionar o tratamento.(Brasil, 2005)

3.2.5. Tratamento

Para melhor direcionar o tratamento, é essencial identificar-se a fase da doença

através do diagnóstico clínico, laboratorial e epidemiológico.

O tratamento específico para a supressão da parasitemia é o Benznidazol indicado

para a fase aguda e para os casos congênitos da doença. Contudo, não é indicado

para casos crônicos, pois os pacientes não se beneficiariam clinicamente, porque

nesta fase a parasitemia não tem importância significativa na evolução da doença.

Taxas de cura excedem 50%-70% na Argentina e no Chile, mas é menos frequente

no centro e nordeste do Brasil.(Gilles, 1999; Brasil, 2005)

O tratamento sintomático depende das manifestações clínicas apresentadas pelo

paciente. Sintomas cardíacos geralmente são evidenciados e as drogas utilizadas

são aquelas prescritas para outras cardiopatias. Sintomas digestivos também são

encontrados e, dependendo do estágio, podem ter medidas mais conservadoras ou

mais agressivas.(Brasil, 2005)

É possível encontrar na literatura médica trabalhos que relatam a aplicação de

tratamentos específicos para o paciente chagásico que apresenta a doença em sua

25

fase crônica. No entanto, os dados correntemente disponibilizados ainda são

inconclusivos para indicar se estes tratamentos são capazes de prevenir ou retardar

a progressão da doença no estágio crônico.(Gilles, 1999)

3.3.Coinfecção HIV/Trypanosoma cruzi

A primeira publicação na literatura sobre pacientes com AIDS e reativação da

doença de Chagas foi feita por Castillo, et al., em 1990, onde um paciente com

manifestações neurológicas atípicas e submetido a exames complementares, fez-se

necessário uma cirurgia. Histologia do tecido encontrado mostrou uma lesão

inflamatória aguda perivascular com um grupo de amastigotas de Trypanosoma

cruzi. O paciente também foi testado e confirmado para soropositivo de T. cruzi e

HIV.(Del Castillo, Mendoza et al., 1990)

Desde então, diversos casos de reativação da doença de Chagas em pacientes

infectados com HIV foram relatados, a maioria no Brasil e na Argentina. A frequência

real da reativação, porém, não é conhecida e há diferentes descrições deste evento

na literatura.(Saúde, 2007b)

Como em outras doenças por infecção, o T.cruzi se comporta como micro-

organismo oportunista em pessoas com qualquer tipo de imunossupressão e, entre

eles, o HIV que era predominante em zonas urbanas.(Almeida, Júnior et al., 2011)

De acordo com Almeida e colaboradores, em uma revisão de artigos publicados de

1980 até 2010, foram encontrados 83 artigos em 30 anos de pesquisa,

correspondendo a 2,7 artigos por ano. O Brasil foi o país com o maior número de

publicações com este tópico, com 43 artigos. O número de coinfectados obtidos na

26

literatura foi de 291 casos, correspondentes a 9,7 casos por ano em

média.(Almeida, Júnior et al., 2011)

A doença de Chagas em pacientes infectados pelo HIV representa um evento

potencialmente grave com altas taxas de fatalidade. No entanto, o conhecimento

relativo às modificações dos padrões clínicos de uma doença na presença da outra

ainda é escasso.(Sartori, Caiaffa-Filho et al., 2002; Harms e Feldmeier, 2005;

Martins-Melo, Ramos et al., 2012) Neste contexto, considerando-se a magnitude da

AIDS no Brasil e as alterações epidemiológicas recentes observadas em relação à

doença de Chagas no país, sendo ambas doenças crônicas, é possível pressupor o

aumento da probabilidade de ocorrência da coinfecção no futuro.(Almeida, Ramos

Junior et al., 2009) De fato, a reativação da doença de Chagas tem sido

reconhecida como uma doença oportunista e foi incluída como evento definidor de

AIDS no Brasil em 2003. Assim, pessoas infectadas por HIV ou que tenham AIDS já

definida, devem ser testadas para doença de Chagas.(Ramos, 2004)

27

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo principal

Estudar a associação entre as infecções pelo Trypanosoma cruzi e o vírus da

imunodeficiência adquirida humana (HIV).

4.2. Objetivos específicos

● Comparar os aspectos clínicos, laboratoriais e sócio-demográficos dos

participantes classificados em 3 grupos: infecção pelo HIV/AIDS, infecção pelo

Trypanosoma cruzi/doença de Chagas e coinfecção HIV/AIDS-Trypanosma

cruzi/doença de Chagas.

● Identificar possíveis alterações na manifestação destas infecções no contexto da

sua associação.

28

5. METODOLOGIA

5.1. Tipo de estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico,

envolvendo pacientes com (1) infecção T. cruzi/doença de Chagas, (2) infecção

HIV/AIDS e (3) coinfecção por HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas.

A pesquisa epidemiológica é baseada na coleta sistemática de informações sobre

eventos ligados à saúde em uma população definida e na quantificação desses

eventos. Este tipo de estudo objetiva descrever a frequência, distribuição, padrão e

tendência temporal de eventos ligados à saúde em populações específicas.(Block,

2002)

As pesquisas transversais são caracterizadas pelo fato de as observações serem

feitas em um único ponto ou fase do tempo. Dessa forma, esses estudos são

indicados para avaliar a prevalência de uma determinada doença e seus

determinantes (fatores de risco) em uma população.(Papaléo Netto, 2001)

O estudo descritivo é a distribuição de frequência das doenças e dos agravos à

saúde em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço e à pessoa,

possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, visando a promoção da

saúde.

A pesquisa descritiva é de grande valor para o estudo de fenômenos naturais,

tornando-se possível descrever as relações observadas entre as variáveis.

29

Geralmente são categorizadas em transversal, ou seja, o fator e o efeito são

observados num mesmo momento histórico.

O caráter instantâneo de um estudo se define quando a produção de dados é

realizada em um único momento do tempo, como se fosse um corte transversal do

processo em observação.(Rouquayrol, 1999)

5.2. Local de estudo

O estudo foi realizado em três centros de pesquisa: Universidade Federal de Minas

Gerais (responsável: Dra. Eliane Dias Gontijo), Universidade de São Paulo

(responsável: Dra. Maria Aparecida Shikanai Yasuda) e Universidade Estadual de

Campinas (responsável: Dr. Eros Antonio de Almeida).

5.3. População do Estudo

A população do estudo constitui-se de pacientes com Doença de Chagas, com vírus

HIV/AIDS e com a coinfecção HIV/AIDS e Doença de Chagas.

No total foram avaliados 150 prontuários, sendo 53 pacientes com HIV, 68 pacientes

com doença de Chagas e 29 portadores da coinfecção HIV/Chagas.

5.4. Aspectos éticos

Trata-se da análise de dados coletados em outros projetos de pesquisa e

armazenados em banco de dados digitais, sem a identificação dos participantes. Os

30

projetos originais foram aprovados por Comitês de Ética em suas Instituições de

origem.

5.5. Período de coleta de dados

Os dados foram coletados durante o desenvolvimento dos projetos originais na

década de 1990 de prontuários dos participantes e armazenados em bancos de

dados digitais. Qualquer informação que permitisse a identificação dos voluntários

não foi incluída. Posteriormente, os bancos de dados foram recodificados e

agrupados em um único banco de dados para a análise final; os Centros

participantes foram considerados como uma nova variável. Os dados coletados

incluíam variáveis clínicas, laboratoriais e epidemiológicas.

5.6. Análise dos dados

A análise estatística inicial foi realizada por meio do programa EPI-INFO (v3.5.2) até

a análise univariada. A análise multivariada foi realizada por meio do pacote

estatístico STATA (v10.3).

Para realização das análises multivariadas o procedimento consistiu em selecionar

inicialmente as variáveis que na análise univariada apresentaram valor p≤0, 25. Isto

nos permite retirar as variáveis de confusão, e incluir as variáveis que embora não

tenham a principio diferenças significativas entre os grupos, possam contribuir de

modo independente em outras variáveis.

31

Ajustou-se o modelo logístico eliminando individualmente as variáveis. Foi

considerado como critério para permanência das variáveis no modelo final o valor

p≤0,05 e os dados de controle gerados pelo programa a partir da exclusão de

determinadas variáveis.

5.7. Pesquisa bibliográfica

Para o levantamento bibliográfico, foram consultadas as bases de dados PubMED,

Bireme, Medline, LILACS e Scielo. Também foram utilizados acervos de bibliotecas

universitárias públicas e particulares, onde foram selecionadas teses, dissertações,

anais de eventos científicos, dentre outros materiais importantes para o estudo.

32

6. RESULTADOS

6.1. Análise Univariada

(1) Participantes coinfectados (HIV/AIDS) e com T. cruzi/doença de Chagas

Na tabela 1 encontram-se os dados referentes às características sócio-

demográficas e econômicas entre os pacientes com a coinfecção Chagas-HIV/AIDS

e com T. cruzi/doença de Chagas. A variável cor da pele mostrou diferença

significativa entre estes grupos. Observou-se uma maior proporção de brancos e

menor proporção de pardos no grupo coinfecção Chagas-HIV/AIDS. As tabelas com

os valores esperados e as diferenças para o cálculo do qui-quadrado encontram-se

no Apêndice 1.


econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas

nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo.

Variáveis COINFECÇÃO CHAGAS p

% (n) % (n)

Cor

Branco 74,1 (20) 31,3 (20)

0,0008 Pardo 22,2 (6) 53,1 (34)

Negro 3,7 (1) 15,6 (10)

Vínculo Empregado 54,5 (12) 74,6 (47)

0,08 Desempregado 45,5 (10) 25,4 (16)

33

Encontram-se na tabela 2, os dados referentes às características clínicas entre os

pacientes com coinfecção.T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas.

As variáveis doenças associadas, congestão pulmonar, DST e PAS(Pressão Arterial

Sistólica) foram as que apresentaram diferença significativa entre estes grupos.

Observou-se maior proporção de indivíduos com doenças associadas no grupo

coinfecção comparado ao de doença de Chagas. O mesmo comportamento ocorreu

para congestão pulmonar e DST. A diferença observada na variável PAS, embora

estatisticamente significativa não tem significado clínico.

Tabela 2 : Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29


Horizonte, Campinas e São Paulo.


X/% (n) DP X/% (n) DP

Doenças

Associadas

Sim 51,9 (14) 23,9 (16) 0,008

Não 48,1 (13) 76,1 (51)

Congestão

Pulmonar

Sim 13,6 (3) 1,8 (1) 0,035

Não 86,4 (19) 98,2 (54)

DST Sim 37 (10) 1,7 (1)

< 0,001 Não 63 (17) 98,3 (59)

PAS 20 123 ±

20,73 68

130 ±

14,08 0,05

PAD 20 79,7

± 13 68

85 ±

10,8 0,07

34

Os dados referentes às características laboratoriais entre os pacientes com a

coinfecção Chagas-HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas, foram demonstrados na

tabela 3. As variáveis CD4, plaquetas e VCM apresentaram diferença

estatisticamente significativa entre os grupos. Na variável CD4 o grupo de

coinfectados apresentou uma media inferior ao do grupo T. cruzi/doença de Chagas.

Na variável plaquetas, o grupo de Coinfecção, apresentou uma média maior que o

grupo de Chagas.

Tabela 3 : Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29


Horizonte, Campinas e São Paulo.


X/% (n) DP X/% (n) DP

CD4 (22) 299,4 ± 199,8

(54) 832,2 ± 300,6

< 0,001

CD8 (19) 577,3 ±

422,7 (54) 503,7 ±

228,7 0,34

Hemoglobina (21) 17,4 ± 11,7 (43) 22,4 ±

16,5 0,2

Plaquetas (18) 228,1 ±

93,8 (8) 135,2 ±

123,7 0,04

VCM (19) 88,6 ±

10,2 (4) 91,2 ± 7,5 0,6

35

(2) Participantes coinfectados (HIV/AIDS e T. cruzi/Doença de chagas) e com

HIV/AIDS

As características sócio-demográficas e econômicas na tabela 4 estão relacionados

os pacientes com coinfecção T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e HIV. Nenhuma

comparação apresentou diferença significativa entre os grupos.


econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de

Belo Horizonte, Campinas e São Paulo.

Variáveis Coinfecção HIV P

% (n) % (n)

Cor Branco 74,1 (20) 60 (21)

0,31 Pardo 22,2 (6) 25,7 (9) Negro 3,7 (1) 14,3 (5)

Vínculo Empregado 54,5 (12) 51,8 (14)

0,851 Desempregado 45,5 (10) 48,2 (13)

36

A tabela 5 expõe os dados referentes às características clínicas entre os pacientes

com coinfecção T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e HIV. A variável doenças associadas

apresentou diferença significativa entre os grupos mostrando uma maior proporção

no grupo de coinfectados.

37

Tabela 5: Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29 pacientes

com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e

São Paulo.

Variáveis Coinfecção HIV p

X/% (n) DP X/% (n) DP

DOENÇAS

ASSOCIADAS

SIM 51,9 (14) 17,2 (5) 0,006

NÃO 48,1 (13) 82,8 (24)

BULHAS

ACESSÓRIAS

PRESENTE 0 (0) 7,1 (2) 0,22

AUSENTE 100 (20) 92,9 (26)

CONGESTÃO

PULMONAR

SIM 13,6 (3) 0 (0) 0,06

NÃO 86,4 (19) 100 (24)

DST SIM 37 (10) 42,4 (14)

0,67 NÃO 63 (17) 57,6 (19)

PAS

0,99 (20)

123 ±

20,7 (27)

123,03

±14,1

PAD (20) 79,7 ±

13 (27)

78,8 ±

9,1 0,77

38

Na tabela 6 manifestam-se os dados referentes às características laboratoriais entre

os pacientes com coinfecção T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e HIV. As variáveis CD4,

CD8, e hemoglobina apresentaram diferença significativa entre os grupos. Os

indivíduos do grupo coinfecção apresentam, em média, valores de CD4 maior que

os indivíduos do grupo HIV. A variável CD8 apresenta, em média, valores inferiores

no grupo de coinfectados comparados ao grupo HIV, sendo essa diferença

estatisticamente significativa. A variável hemoglobina apresenta um maior valor para

o grupo de coinfectados, porem sem relevância clinica.

39

Tabela 6: Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29

pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte,

Campinas e São Paulo.

Variáveis Coinfecção

HIV

p

(n) Média ± DP

(n) Média ±

DP

CD4 (20) 363,4

± 215,6

(35) 174,8 ± 125,2 < 0,001

CD8 (19) 520,1

± 337,9

(34) 844,8 ±

583 0,05

Hemoglobina (21) 17,4 ± 11,7

(26) 12 ± 2,2

0,02

Plaquetas

(18)

228,1 ± 93,8

(35)

194,2 ± 55,2

0,1

VCM (19)

88,6 ± 10,2

89,1 ±

6,1 0,8

(39)

40

6.2. Resultados da análise multivariada

As variáveis explicativas que foram incluídas no modelo de regressão logística para

a análise do grupo de pacientes portadores da coinfecção e do grupo de pacientes

com de doença de Chagas (valor p≤ 0,20) foram: doenças associadas, DST, PAD e

PAS. A variável que permaneceu no modelo final para a análise foi a variável DST.

O modelo completo da análise multivariada encontra-se no Apêndice. Para melhor

compreensão, será utilizado apenas o modelo final da regressão logística.

Na tabela 07, encontram-se o resultado da regressão logística. O resultado

apresentou-se estatisticamente significativo para DST. O grupo de coinfectados tem

34 vezes mais chances de apresentar DSTs do que o grupo de portadores Chagas,

sendo a razão de chance (Odds Ratio): 34,7.


portadores de coinfecção e doença de Chagas.

Variáveis Razão de Chances

95% I.C. Coeficiente S. E. Valor de

z Valor p

DST 34,7059 4,1455 290,5552 3,5469 1,0841 3,2716 0,0011

CONSTANT * * * -1,2443 0,2753 -4,5204 0,0000

Fonte: dados da pesquisa

41

As variáveis explicativas que foram incluídas no modelo logístico para a análise do

grupo de pacientes portadores da coinfecção e do grupo de pacientes portadores de

HIV (valor p≤ 0,05) foram: doenças associadas, bulhas acessórias e congestão

pulmonar. A variável que permaneceu no modelo final para a análise foi a variável

doenças associadas. O modelo completo da análise multivariada encontra-se no

Apêndice. Para melhor compreensão, será utilizado apenas o modelo final da

regressão logística.

O resultado de regressão logística, tabela 8, apresentou-se estatisticamente

significativo para doenças associadas. O grupo de coinfectados tem 5 vezes mais

chances de apresentar doenças associadas do que o grupo de portadores de HIV,

sendo a razão de chance (Odds Ratio): 5,16.


portadores de coinfecção e HIV.

Variáveis Razão de Chances


z Valor p

Doenças Associadas

5,1692 1,5204 17,5745 1,6427 0,6244 2,6310 0,0085

CONSTANT * * * -0,6131 0,3444 -1,7804 0,0750

Fonte: dados da pesquisa

42

7. DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que doenças sexualmente transmissíveis e outras doenças

associadas são fatores de risco que caracterizam doentes coinfectados por

HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas quando comparados com pacientes que

estão no grupo da T. cruzi/doença de Chagas e no grupo de pacientes com

HIV/AIDS respectivamente.

A coinfecção é um tema pouco abordado na literatura, dificultando o achado de

maiores e melhores dados, para melhor relacionar com os achados deste trabalho.

Desde a revisão da definição de caso de síndrome da imunodeficiência adquirida

(AIDS) realizada em 1992, pelo Ministério da Saúde do Brasil, pesquisadores e

técnicos já sinalizavam, a partir das evidências na literatura científica nacional e

internacional, que determinados processos infecciosos e parasitários de caráter

endêmico, como a leishmaniose, a doença de Chagas e a paracoccidioidomicose,

por exemplo, poderiam ter comportamento oportunista em indivíduos infectados pelo

vírus da imunodeficiência humana (HIV) em fase avançada.(Saúde, 2007d)

A reativação da doença de Chagas foi considerada condição definidora de AIDS por

diferentes razões: 1) alta taxa de fatalidade, alcançando 100% sem a intervenção

prévia com terapia específica com benzonidazol; 2) mudança da historia natural da

doença de Chagas e na infecção de HIV devido a várias manifestações de

meningoecefalite e miocardite; 3) modificação da resposta ao tratamento com

recorrência e falha terapêutica.(Saúde, 2007d)

Segundo o ministério da saúde (2007)(Saúde, 2007d), a frequência desta reativação

não é consensual, havendo diferentes descrições da literatura. No estudo em

43

questão, apresentado na forma de um boletim epidemiológico, foi verificado que em

torno de 20% dos pacientes coinfectados houve a reativação da doença de Chagas

dentro de um longo período de tempo variável.

Conforme o Ministério da Saúde (2007)(Saúde, 2007d), nos pacientes com AIDS

são cada vez mais descritos casos de reativação da doença de Chagas.

Aproximadamente, 120 casos foram relatados até 2004, a maioria deles somente

foram apresentados em congressos, simpósios da área de doenças infecciosas e

parasitárias e por meio de comunicações pessoais. A frequência desta reativação

não é totalmente conhecida, havendo diferentes descrições da literatura. Em um

estudo prospectivo (incluindo pacientes no período pré e pós-terapia anti-retroviral

altamente efetiva) verificou-se que o percentual de reativação, em seguimento

prolongado, foi em torno de 20%. A reativação tem sido traduzida na maioria dos

casos por meningoencefalite e/ou miocardite.

De acordo com a revisão feita por Almeida (2011)(Almeida, Júnior et al., 2011) e

Gundel (2005)(Sartori, Caiaffa-Filho et al., 2002) a meningoencefalite

necrohemorrágica, uni ou multifocal é a forma mais grave da reativação da doença

de Chagas em aproximadamente 80 a 90% dos casos, na presença da coinfecção

por HIV.(Saúde, 2007d) O diagnóstico de reativação da parasitose no SNC é

bastante claro nos pacientes imunodeprimidos, uma vez que não ocorre em

pacientes imunocompetentes.(Saúde, 2007d) O coração é outro órgão envolvido

durante o processo de reativação de doença de Chagas. A frequência deste

envolvimento é difícil de ser calculada, uma vez que a maioria dos pacientes não

teve uma avaliação com propedêutica cardiológica adequada durante a reativação

ou por necropsia. Ao contrário da meningoencefalite, o envolvimento cardíaco pode

ser subestimado quando o acometimento for leve. Esta patologia no órgão esteve

presente em aproximadamente 30 a 40% dos pacientes coinfectados. Dessa forma,

a miocardite é menos comum de forma isolada, sendo habitualmente caracterizada

por um quadro agudo de miocardite com acometimento difuso ou focal do órgão.

44

Estas conclusões são também corroboradas por outros autores.(Saúde, 2007d;

Martins-Melo, Ramos et al., 2012)

Estes dados diferem, pelo menos em parte, dos resultados encontrados no presente

trabalho, onde detectou-se a ocorrência significativa de doenças sexualmente

transmissíveis no grupo coinfectado em relação aos grupos de pacientes

apresentando cada infecção isoladamente (HIV ou Doença de Chagas).

De acordo com Greco (2008)(Greco, 2008) na maioria dos países do Terceiro

Mundo, o impacto da AIDS vem se somar a uma grande lista de doenças endêmicas

ou emergentes, como por exemplo: tuberculose, hanseníase, esquistossomose,

leishmaniose e malária. Calza (2004)(Calza, Manfredi et al., 2004) e Rickerts

(2000)(Rickerts, Brodt et al., 2000) mostraram a presença da dislipidemia tem

consequências clinicas patológicas em pacientes com HIV que não estão

completamente elucidadas, embora alguns autores reportassem observações como

aumento de risco de doença arterial coronariana prematura, ateroesclerose e

pancreatite. Joshi (1987)(Joshi, Pawel et al., 1987) e Paton et al (1993)(Paton, Tabib

et al., 1993) demonstraram, através de estudos necroscópicos, que há associação

entre a doença coronariana e HIV. Estes dados ilustram a complexidade das

interações oriundas da coexistência entre a infecção pelo HIV e outras

manifestações clínicas, de natureza infecciosa ou não, em um mesmo paciente.

De forma similar, a ocorrência de manifestações clínicas secundárias ao tratamento

com a terapia antirretroviral é frequente e igualmente complexa. Bader et al

(2006)(Bader, Kremer et al., 2006) relata que o uso prolongado dos medicamentos

leva ao aparecimento de diversas doenças e efeitos colaterais. De maneira geral,

essas alterações podem desencadear acidose lática, neuropatia periférica,

miopatias, esteatose hepática, hipogonadismo, diabetes, anemia e lipoatrofia. A

síndrome lipodistrófica também é uma consequência comum dos pacientes com uso

de terapia antirretroviral.(Snopkova, Matyskova et al., 2010) A etiologia destas

manifestações ainda é alvo de debate, mas Nolan (2004)(Nolan e Mallal, 2004) e

Moyle (2003)(Moyle, 2003) descreveram que o uso de NRTIs como tratamento

45

podem causar lesões mitocondriais em diferentes linhagens celulares, por

mecanismos diversos. Portanto, a ocorrência de efeitos clínicos resultantes do

tratamento contra o HIV torna-se um fator complicador adicional à compreensão

geral das doenças associadas à infecção pelo vírus.

Não obstante, em nosso estudo não foi possível desmembrar a ocorrência de

doenças associadas em virtude de limitações decorrentes do questionário aplicado

na época da coleta de dados, pois a pergunta do questionário era: Possui doenças

associadas (SIM/NÃO), sem que houvesse especificação clinica ou circunstancial

da mesma (vide questionário em anexo)

Neste estudo foi possível encontrar uma relação entre a existência da coinfecção

HIV/Trypanosoma cruzi e a presença de doenças sexualmente transmissíveis. Até o

presente, não há relatos na literatura sobre a associação direta da coinfecção em

questão e a ocorrência de outras DSTs (excluindo-se a própria infecção pelo HIV

como uma DST), o que enfatiza a importância dos resultados encontrados. Por

outro lado, a prevalência de “doenças associadas” encontrada neste trabalho, pode

ser encaixada em vários perfis descritos previamente na literatura. Logo, não é

possível precisar se o dado está ou não de acordo com os resultados previamente

publicados. Outros estudos são ainda necessários para elucidar os aspectos da

evolução clinica de pacientes coinfectados pelo HIV e T. cruzi.

46

8. CONCLUSÃO

O estudo demonstrou a caracterização da coinfecção nos pacientes infectados com

doenças sexualmente transmissíveis e doenças associadas com HIV/AIDS,

respectivamente com 34,7 e 5,1 de Razão de Chances quando comparados aos

pacientes do grupo de doença de Chagas e com o grupo de HIV/AIDS. Tais

manifestações clínicas caracterizam, portanto, a associação entre as duas doenças

da coinfecção.

Já é conhecido na literatura que doenças associadas e HIV/AIDS possuem uma

associação direta, mas em contrapartida não há relatos de associação entre DST e

a coinfecção, logo novos estudos são necessários para fortalecer o achado e poder

marca-los como novos indicadores da coinfecção.

47

9. PROPOSIÇÕES

Novos estudos similares devem ser realizados para a solidificação dos dados

encontrados.

Com as doenças associadas bem descritas, que comorbidades estes

pacientes da coinfecção apresentam?

48

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54

APÊNDICE

Apêndice 1 Análise univariada coinfecção X Chagas

Variáveis COINFECÇÃO CHAGAS P

X/% (n)

X/% (n)

Tipo de bebida Cerveja 44,4 (4) 85,2 (23)

0,015 Outras 55,6 (5) 14,8 (4)

Cor

Branco 74,1 (20) 31,3 (20)

0,0008 Pardo 22,2 (6) 53,1 (34)

Negro 3,7 (1) 15,6 (10)

Vínculo

Empregado 31,8 (7) 60,3 (38)

0,01

Desempregado 13,6 (3) 12,7 (8)

Autônomo 22,7 (5) 14,3 (9)

Aposentado 18,2 (4) 12,7 (8)

Afastado 13,6 (3) 0 (0)

Apêndice 2 – Análise univariada coinfecção X HIV

55

Variáveis Coinfecção HIV P

X/% (n) X/% (n)

Tipo de bebida Cerveja 44,4 (4) 70 (7)

0,27 Outras 55,6 (5) 30 (3)

Cor

Branco 74,1 (20) 60 (21)

0,31 Pardo 22,2 (6) 25,7 (9)

Negro 3,7 (1) 14,3 (5)

Vínculo

Empregado 31,8 (7) 37 (10)

0,54

Desempregado 13,6 (3) 11,1 (3)

Autônomo 22,7 (5) 14,8 (4)

Aposentado 18,2 (4) 33,3 (9)

Afastado 13,6 (3) 3,7 (1)

56

Apêndice 3- Análise multivariada DST

Epi Info

Biblioteca dos resultados

Visão corrente: C:\mestrado\dados da tese\banco de dados em varios formatos\recodnova0210CoChagas.MDB:tabela

Número de registros: 97

Data: 24/10/2012 15:31:05

LOGISTIC inclusaorec = associadasrec congesta02rec dstrec padrec pasrec PVALUE=95%

Procedimento seguinte

Regressão Logística Incondicional

Convergência: Converged

Iterações: 5

Final -2*Log-Likelihood: 53,7234

Cases included: 65

Termo Razão de Chances

95% I.C. Coeficiente S. E. Valor de z

Valor p

associadasrec 2,6793 0,5946 12,0740 0,9856 0,7681 1,2831 0,1995

congesta02rec 1,0995 0,0181 66,8430 0,0949 2,0957 0,0453 0,9639

dstrec 25,5991 2,0662 317,1530 3,2426 1,2841 2,5251 0,0116

padrec 1,3817 0,2767 6,9005 0,3233 0,8206 0,3940 0,6936

pasrec 0,4512 0,0852 2,3889 -0,7959 0,8504 -0,9359 0,3493

CONSTANT * * * -1,8197 0,5234 -3,4766 0,0005

../../../Epi_Info/IResults.htm

../../../Epi_Info/OUT197.htm#Contents1_2

57

Conjunto de dados anterior Biblioteca dos resultados

LOGISTIC inclusaorec = associadasrec dstrec padrec pasrec PVALUE=95%




Iterações: 5


Cases included: 78


LOGISTIC inclusaorec = associadasrec dstrec pasrec PVALUE=95%

Teste

Estatístico g.l. Valor p

Escore 20,8888 5 0,0009

Razão de Verossimilhança 18,8258 5 0,0021



z Valor

p

associadasrec 3,1586 0,8035 12,4157 1,1501 0,6984 1,6468 0,0996

dstrec 23,1668 2,2213 241,6219 3,1427 1,1963 2,6271 0,0086

padrec 1,3863 0,3268 5,8808 0,3266 0,7373 0,4430 0,6578

pasrec 0,5187 0,1168 2,3044 -0,6563 0,7608 -0,8627 0,3883

CONSTANT * * * -1,9165 0,4814 -3,9808 0,0001

Teste Estatístico g.l. Valor p

Escore 23,0484 4 0,0001


../../../Epi_Info/OUT197.htm#Results1





58




Iterações: 5


Cases included: 78


LOGISTIC inclusaorec = associadasrec dstrec PVALUE=95%




z Valor

p

associadasrec 3,0526 0,7844 11,8804 1,1160 0,6933 1,6096 0,1075

dstrec 24,4621 2,4262 246,6342 3,1971 1,1790 2,7117 0,0067

pasrec 0,5857 0,1472 2,3310 -0,5349 0,7047 -0,7591 0,4478

CONSTANT * * * -1,8473 0,4509 -4,0974 0,0000


Escore 22,9157 3 0,0000






59



Iterações: 5


Cases included: 85


LOGISTIC inclusaorec = dstrec PVALUE=95%




Iterações: 5



z Valor

p

associadasrec 2,4299 0,7865 7,5074 0,8878 0,5756 1,5426 0,1229

dstrec 22,8097 2,5658 202,7750 3,1272 1,1148 2,8052 0,0050

CONSTANT * * * -1,5853 0,3547 -4,4696 0,0000


Escore 21,9396 2 0,0000




z Valor

p

dstrec 34,7059 4,1455 290,5552 3,5469 1,0841 3,2716 0,0011

CONSTANT * * * -1,2443 0,2753 -4,5204 0,0000




60


Cases included: 87


Escore 21,0915 1 0,0000


61

Apêndice 4- Análise multivariada doenças associadas

Epi Info

Biblioteca dos resultados

Visão corrente: C:\mestrado\dados da tese\banco de dados em varios formatos\recodnova0210.MDB:tabela

Número de registros: 82

Data: 26/10/2012 01:54:40

LOGISTIC inclusaorec = associadasrec PVALUE=95%




Iterações: 4


Cases included: 56


95% I.C. Coeficiente S. E. Valor de z

Valor p

associadasrec 5,1692 1,5204 17,5745 1,6427 0,6244 2,6310 0,0085

CONSTANT * * * -0,6131 0,3444 -

1,7804 0,0750


Escore 7,4715 1 0,0063


../../../Epi_Info/IResults.htm


62

ANEXO - Questionário

ASSOCIAÇÃO ENTRE AS INFECÇÕES POR Trypanosoma cruzi … - MARCOS AVILA... · marcos avila...

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Transcript of ASSOCIAÇÃO ENTRE AS INFECÇÕES POR Trypanosoma cruzi … - MARCOS AVILA... · marcos avila...