ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS GESTANTES COM DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

17/06/2015 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS GESTANTES COM DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

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Webartigos.com Publicação de artigos e monografiasTítulo: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS GESTANTES COM DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTAAutor(a): Juniore Almeida De PaulaEndereço da publicação: http://www.webartigos.com/artigos/assistenciadeenfermagemasgestantescomdescolamentoprematurodeplacenta/30908/

Publicado em 09 de janeiro de 2010, às 00h00min em Saúde e Beleza

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ÀS GESTANTES COMDESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTAAna Carolina Afonso de Amorim¹

Juniore de Almeida de Paula¹

Francisca A.F. Rocha²

¹ Acadêmicos de enfermagem do 8º período do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI), Niterói, RJ.

² Enfermeira Obstetra; Mestre em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Professora da disciplinaEnfermagem na Atenção à Saúde Integral da Mulher da UNIPLI; Orientadora.

Entre as causas de morte materna no Rio de Janeiro no ano de 2001, as síndromes hipertensivascorresponderam a 30% das mortes obstétricas por causas diretas. Entre as causas hemorrágicas, oDescolamento Prematuro de Placenta (DPP) foi o fator responsável por 13,85% dos casos de óbitos demães. Estes dados confirmam o que a literatura científica revela que o DPP é um dos eventos que estãofortemente associados ao grande índice de mortalidade materna e fetal. Diante do exposto, a presentepesquisa foi realizada com os seguintes objetivos: identificar os fatores desencadeantes do DPP e suaclínica; demonstrar a importância de um prénatal eficiente para reduzir sua incidência e complicações eestabelecer as ações de enfermagem às gestantes com DPP. Com metodologia qualitativa, foi realizadaatravés de revisão bibliográfica. Os dados foram coletados na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e tambémem livros e manuais oficiais do Ministério da Saúde sobre o tema no período de 2001 a 2007. Os resultadospropiciaram o conhecimento dos tipos de DPP, sua clínica e diagnóstico; enfatizou que uma assistênciaprénatal de qualidade pode fazer uma total diferença na detecção precoce dos casos insidiosos e clássicosno sentido de salvaguardar a vida da gestante e do concepto; estabeleceu os cuidados gerais necessários àgestante com DPP e confirmou a necessidade de uma capacitação profissional adequada e permanentepara se lidar com gestantes em eminência de morte por DPP.

1 INTRODUÇÃO:

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece o seguinte conceito para o descolamento prematuro deplacenta: ''a separação súbita da placenta normalmente inserida no corpo uterino, que pode ocorrer após avigésima semana de gestação, também denominado abruptio placentae.'' 1 Este é o evento que acomete0,5 a 3,0% das gestações, eleva a morbidade e mortalidade materna além de ser responsável por mais deum quarto de todos os óbitos perinatais1.

Os óbitos maternos são definidos como aqueles ocorridos durante a gestação, ou até o 42° dias após o seu



término, independente da duração ou localização da gravidez, e por qualquer causa relacionada com ouagravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não por causas acidentais ouincidentais2.

Historicamente, durante muito tempo o óbito materno foi considerado um fato natural e inerente à condiçãofeminina. Com o desenvolvimento da história e do conhecimento, hoje se sabe, que cerca de 98% dessesóbitos seriam evitáveis caso fossem asseguradas condições dignas de vida e de saúde à população emgeral e a feminina , em particular. Em 1997, a taxa de mortalidade materna no Brasil, obtidas de óbitosdeclarados, foi de 51,6 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Sabese que os dados oficiais não correspondemefetivamente aos dados reais, pois ainda são subestimados nacionalmente2.

O DPP é uma complicação obstétrica com elevado potencial de produzir grande morbidade e mortalidadematerna e perinatal. Entre suas conseqüências devastadoras estão a de provocar maior incidência deanemias, coagulopatias, hemotrasnfusões, histerectomia e infecções puerperais para as mães e, para osneonatos, prematuridade, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e morte perinatal3.

Estudos recentes desenvolveram consensos em relação às causas do DPP. Há evidências consideráveissugerindo que os estados hipertensivos da gestação constituem o principal fator etiopatogênico envolvido4.

Nesse sentido, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO),preconizou a conduta atual onde ressalta as principais medidas de prevenção e controle do DPP, que assimestão didaticamente divididas em: ações profiláticas e curativas para o controle do DPP. Como ações deprevenção destaca a importância do planejamento familiar e da assistência prénatal adequada, e comoações de caráter curativo inclui principalmente o tratamento clínico e o obstétrico5.

Diante da problemática exposta sobre o DPP, consideramos o tema de grande relevância para a saúde damulher, bem como para o cuidado de enfermagem direcionado a essa clientela. Assim acreditando,traçamos os seguintes objetivos para o desenvolvimento desse estudo:

·Identificar os fatores desencadeantes do DPP e sua clínica;

·Demonstrar suas principais causas e a importância de um prénatal eficiente para reduzir sua incidência ecomplicações;

·Estabelecer as ações de enfermagem a gestantes com DPP.

2 METODOLOGIA:

Está presente pesquisa consiste de um estudo descritivo com abordagem exploratória, enfocando oreferencial teóricometodológico em uma pesquisa bibliográfica. Acreditamos que esse tipo de estudo vai aoencontro dos objetivos determinados, permitindo o levantamento bibliográfico do tema do DPP, tendo comoresposta o conhecimento aprofundado do mesmo.

Para Severino6 a pesquisa bibliográfica é realizada paulatinamente, à medida que o estudante toma contatocom os livros ou com os informes sobre a temática investigada.

Utilizamos bancos de dados como os da Scielo e da biblioteca do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI).Esta pesquisa foi feita em cima de artigos, revistas, teses, livros e dissertações referentes aos últimos seisanos (2001 à 2007).



Foram utilizados descritores como: Assistência de enfermagem, Placenta, Descolamento prematuro deplacenta e prénatal. Porém os critérios de inclusão estavam ligados diretamente com a assistência deenfermagem no DPP, e outros que citaram a importância do prénatal.

Os passos que trilhamos para o levantamento dos dados neste estudo foram: a leitura prétextual, a leituraseletiva e por fim a leitura analítica.

A leitura prétextual tem como finalidade proporcionar uma visão global do assunto, permitindo ao leitorverificar a existência ou não de informações úteis para o objetivo específico do estudo7. A leitura seletiva,como o termo indica, objetiva selecionar o material que de fato interessa no atendimento dos objetivospropostos e a leitura analítica tem como finalidade ordenar informações para obtenção de respostas aoproblema pesquisado.8 Ela baseiase, assim, em textos selecionados, podendo ter adição ou supressão dematerial que tem ou não aderência ao estudo do proposto.

Ao final, foram trabalhadas as categorias prévias ao estudo buscandose elucidar os objetivos do trabalho.

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:

3.1) DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA: HISTÓRICO E CONCEITOS

A evolução do conhecimento do DPP teve seu inicio no fim do século XVII com Mauriceau, o primeiro aindividualizar essa entidade. Muitos outros pesquisadores deram sua contribuição ao longo da história,como Rigby, que utilizou o termo acidental para realçar a diferença com a hemorragia da placenta prévia.Outros nomes como De Lee (1901), Dieckmann (1936), Moloney e cols. (1949) no estudo das coagulapatias,graves também deram a sua contribuição para essa complicação obstétrica fosse diagnosticada9.

A placenta é um órgão que liga o produto da concepção ao útero materno durante a gestação que perderásua função logo após o nascimento do concepto e se desprenderá fisiologicamente, porém no descolamentoprematuro da placenta, a separação da placenta implantada no útero ocorrerá antes do nascimento do feto,em gestação de 20 ou mais semanas completas que é resultante de processos fisiopatológicos muitasvezes de origem desconhecidas10.

A literatura atual relata que o deslocamento prematuro de placenta ocorre numa freqüência de 0,5 à 3,0%das gestações1.Aproximadamente 10% dos casos de descolamento são grandes o suficiente para ameaçara viabilidade fetal, 1/3 dos bebês nascidos de mulheres com DPP morrem, porém mais de 50% dessasmortes seriam pelo nascimento prematuro; e entre os 50% restantes muitas morrem por hipoxia intrauterina11.

Classicamente, o DPP é uma patologia aguda e evolutiva, isto é, hemorragia, no sitio de implantaçãoplacentária, ao nível da decídua basal que tem progressão inexorável, entretanto observações apontam paraa possível existência de quadro evolutivo mais lento, insidioso, que é denominado DPP crônico9.

3.2) CAUSAS DO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

As causas do DPP não são totalmente conhecidas, mas podemos didaticamente dividila em traumáticas enãotraumáticas. As de origem traumáticas, também chamada de mecânica, pode ser classificada eminterna e externa. As causas traumáticas externas possuem valor limitado na atualidade, restritas aosgrandes acidentes e traumas. A prática da manobra obstétrica da versão cefálica externa também podedeterminar quadro de DPP por meio de trauma externo12.



Entre as causas traumáticas internas, merecem destaque o cordão umbilical curto; o escoamento rápidodo líquido amniótico no polidrâmnio; os movimentos fetais excessivos; a retração uterina após o parto doprimeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos), entre outras12.

As causas nãotraumáticas: Constituem o aspecto etiológico mais importante, com destaque para oschamados fatores predisponentes. A literatura clássica e estudos mais recentes têm enumerado osprincipais: hipertensão arterial, condição socioeconômica, multiparidade, idade materna avançada, passadoobstétrico ruim, relato de DPP em gestação anterior, cesárea prévia, restrição do crescimento intrauterino,corioamnionite, gemelaridade, diabetes mellitus, tempo prolongado da ruptura de membrana, tabagismo,etilismo e uso de drogas ilícitas principalmente cocaína12. A mulher que tenha tido dois DPP's anterioresserá exposta a um risco de recorrência de 25% na gestação seguinte11.

Para representar a magnitude da ocorrência de casos de DPP, o boletim epidemiológico do Comitê Estadualde Prevenção e Controle da Morte Materna e Perinatal da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro(SES/RJ) em 2001, demonstrou o seguinte gráfico:

GRÁFICO 1:

Este gráfico é representativo das taxas de óbitos maternos por causa direta no Estado do Rio de Janeiro edeixa claro a contribuição dramática que ocorrência do DPP trás as gestantes13.

Entre as causas de morte materna, as síndromes hipertensivas corresponderam a 30% das mortesobstétricas por causas diretas. As causas hemorrágicas somaram 24,62% e entre elas o DPP foi o principalfator responsável, acometendo 13,85 dos casos de óbitos de mães13.

3. 3) QUADRO CLÍNICO DO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Na identificação do quadro clínico do DPP lembraremos que, à anamnese, chama a atenção em geral àpresença de dor repentina e intensa, seguida de perda sangüínea, ocorrendo fundamentalmente emmultíparas e muitas vezes antes da data provável do parto9.

As minúcias clínicas do DPP são demonstradas na tabela abaixo:

Tabela 1 Classificação clínica do descolamento prematuro da placenta9.

Aspecto Clínico

Grau I

Grau II

Grau III

Hemorragia vaginal

Leve ou nenhuma

Leve a moderada ou oculta

Moderada a intensa



Miométrio

Aumento de sensibilidade e irritabilidade

Hipersensibilidade, tetania, moderada

Tetânico, hipersensível à pressão

Choque materno

Ausente

Ausente, taquicardia

Intenso, extremidades frias, PA variável

Óbito fetal

Não

Sim ou não

Sim

Teste de coagulação

Coágulo firme

Lise do coágulo em 1 hora

Não se forma coágulo ou ele se dissolve em 30 min

Porém, para a identificação clínica correta do DPP, há que se fazer o diagnóstico diferencial da placentaprévia, cuja apresentação clínica é comparada com o DPP, conforme demonstrado na tabela abaixo:

Tabela 2 Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta10.

PLACENTA PRÉVIA

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

1. Instalação insidiosa, gravidade progressiva.

1. Começo tempestuoso. Instalação subitânea.

2. Hemorragia indolor, exceto durante as contrações uterinas do trabalho.

2. Dor forte, no sítio placentário, usualmente de consistência menor que a do resto do útero.

3. Hemorragia externa, sangue vermelhorutilante.

3. Hemorragia inicialmente interna, depois exteriorizada, sangue escuro.

4. Primeira hemorragia geralmente moderada.



4. Hemorragia habitualmente grave.

5. Hemorragia de repetição.

5. Hemorragia única, por viaderegra.

6.Hemorragia de surgimento inesperado, sem causa aparente.

6. Hemorragia comumente vinculada à toxemia ou a traumatismo.

7. Sinais de anemia proporcionados às perdas sangüíneas externas.

7. Os sinais de anemia grave não mantêm relação com as perdas de sanguíneas externas.

8. A hemorragia cessa após a amniotomia e aumenta com as metrossíntoles.

8. A hemorragia continua após a amniotomia detendose, não raro, durante as metrossístoles.

9. Útero mole, tono normal.

9. Útero hipertônico, lenhoso, exceto e ocasionalmente no sítio placentário.

10. Contorno uterino conservado durante o trabalho.

10. Útero engrandecido, contorno modificado ma dependência do grau

da hemorragia oculta, retroplacentária.

11. Apresentação freqüentemente não insinuada. Situação anômalas comuns.

11. Não têm significado, no quadro clínico, altura da apresentação e as situações anômalas.

12. Batimentos cardiofetais presentes e cardiotocografia, por viaderegra normal.

12. Batimentos cardiofetais presentes ou ausentes e cardiotocografia, por viaderegra, anormal.

13.A ultrasonografia abona o diagnóstico.

13. A ultrasonografia, pode ser normal.

14.Exame de urina normal.

14. Exame de urina: proteinuria, cilindros.

Existem alguns sinais e sintomas clássicos do DPP aos quais nós enfermeiros temos que estar atentos porconstituírem grandes emergências obstétricas, são eles: dor abdominal e rigidez uterina, hemorragia vaginal(pode não aparecer), impossibilidade de palpação das partes fetais, ausência ou alteração do foco fetal.Estes sinais estariam associados ao DPP clássico que é um evento agudo9.

O DPP crônico que é um evento raro, com uma freqüência estimada em 0,53/1000 gestações, é umadoença tem sido pouco descrita. O descolamento crônico foi classificado por Dieckmann como tóxico eatóxico14.

DPP tóxicoestá relacionado à hipertensão arterial e o DPP atóxico está relacionado a outras causas como



placentas anormais, cordão curto, traumas, deficiência de ácido fólico, e desnutrição14.

3.4) A ASSISTÊNCIA PRÉNATAL COMO AÇÃO EFETIVA PARA A REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DECASOS DE DPP

No final do século passado, a assistência de prénatal era conduzida sem qualquer sistematização. Hoje emdia compreende uma das principais e importantes etapas da obstetrícia15.

O objetivo do acompanhamento de prénatal é garantir a boa evolução das gestações, como também,identificar adequada e precocemente quais as pacientes com maiores chances de evolução desfavoráveldurante a gravidez. Os exames prénatais podem garantir uma gestação segura, e devem ser realizadosassim que a gestação se confirme16.

A primeira consulta de prénatal apresenta uma importância relevante no contexto da gestação, pois é nelaque a gestante irá conhecer o profissional que será o condutor nessa jornada de nove meses para um partoseguro15.

A assistência prénatal não previne todas as complicações do parto, mas algumas intervenções no períodogravídico poderão certamente, alterar e favorecer o prognostico materno16.Gestantes que recebem umaassistência prénatal adequada apresentam menores riscos de complicações16.Para que isso ocorra, umamelhorar na capacitação dos profissionais de saúde deve ser feita afim de que esses profissionaisreconheçam o DPP, e assim se possam realizar uma boa assistência a essas pacientes.

Do ponto de vista obstétrico, a possibilidade de se garantir uma gestação saudável, considerando oconceito de bemestar físicopsíquico e social, implicaria obrigatoriamente em uma gestação programada,com avaliação préconcepcional adequada visando o momento ideal. Embora esta situação seja desejável,grande parte destas mulheres engravidam sem programação o que aumenta as chances de ocorrer fatorescomplicantes15.

3.5) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A GESTANTE COM DPP CLÁSSICO E CRÔNICO

O cuidado de enfermagem à gestante com DPP moderado (crônico) a grave (clássico) é exigente, porquenecessita da avaliação meticulosa das condições maternofetais. As informações do tratamento e suascausas devem ser fornecidas para a mulher e para sua família, o apoio emocional também é extremamenteimportante pela possibilidade de perda do feto e pela patologia crítica da mãe11.

Uma vez diagnosticado o DPP, desenvolvese um plano de cuidados nas unidades hospitalares. Otratamento dependerá da perda sanguínea materna, da maturidade fetal e das suas condições11.

Devese também aliviar a dor da gestante e para isso, a administração de analgésicos deve ser cuidadosa(conforme preescrito pelo médico), pois os depressores do sistema nervoso central podem exacerbar ossintomas do choque, pode ser utilizado também o uso de antiespasmótico e, eventualmente, oxitócitos(conforme prescrição médica)17.

É realizada a monitorização da freqüência cardíaca fetal intermitente e o uso de corticóides é empregadopara a aceleração da onicomaturidade pulmonar do feto.11

Destacamos abaixo uma tabela com a conduta básica nos casos de ocorrência de DPP clássico ou crônico:



Tabela 3 Conduta básica no DPP clássico17 e no DPP crônico2.

DPP CLÁSSICO

DPP CRÔNICO

Nos casos de descompressão uterina o parto devese realizado o mas rápido possível;

Manter acesso venoso (veia calibrosa) para infusão de volume e em casos mais graves, para medidada pressão venosa central; Infusão de volume conforme prescrição médica, com o objetivo demanter a volêmia em níveis aceitáveis.

Realizar rotura ampla das membranas;

Realizar cateterização vesical de demora para medir o fluxo urinário (que deverá ser maior que30ml/hora);

O uso de antiespasmódico e oxitócicos deve ser indicado (conforme preescrito)

Manter monitorização cardíaca contínua e registros dos sinais vitais, além das medidas geraistomadas na admissão.

Estabelecer oxigênioterapia;

A paciente não deve ficar em enfermaria onde não exista uma avaliação rigorosa da enfermagem,pelo risco de apresentar hemorragia grave, que, ao não ser percebida, acarreta aumento do risco demortalidade tanto para a mãe quanto para o concepto

O parto natural é o tratamento de escolha porém o colo deve estar dilatado, sangramento é moderadoe ochoque é mínimo

Avaliação diária da evolução do DPP:Avaliação das condições maternas e fetais.

Em caso do colo não estiver dilatado e o feto vivo sugerir cesárea de emergência;

USG/ cardiotocografia

Controlar altura uterina pois o útero pode aumentar de volume diante do crescimento de hematomaretroplacentário.

Ausculta intermitente das BCF.

O momento da interrupção será definido pelo médico assistente, será avaliado as condiçõesmaternas e fetais, se possível, a via normal será a melhor opção.

No pósparto, é necessária supervisão rigorosa da puérpera de DPP para se evitar complicações aindapassíveis de ocorrer neste momento, os cuidados basicamente são:

§Controle dos sinais vitais e avaliação do tônus muscular uterino. O miométrio infiltrado (útero deCouvelaire) pode causar atonia uterina e torna necessária a histerectomia.

§Identificar sinais de infecções puerperais; FO puerperal, edemas, cuva de TAT a hemorragia reduz aresistência a infecções.

§Controlar débito urinário (atravez do balanço hídrico e aferição da diurese horária); observar a evidencia deoligúria ou hematúria. Pode ocorrer insuficiência renal por necrose tubular aguda, ou por necrose cortical



bilateral.

§Manter a permeabilidade das vias respiratórias;

§Manter material para reanimação cardíaca completo e a mão.

No manejo adequado do DPP, a capacitação dos profissionais enfermeiros, sua equipe e de médicos emurgências e emergências maternas permitem identificar os casos críticos e a intervenção necessária. É defundamental importância o pronto atendimento e a precisa avaliação do quadro e os suportes disponíveis.As mulheres com DPP indisioso não são cuidadas fora do hospital porque a situação pode agravarse aqualquer momento, e a intervenção e o parto imediato podem ser necessários14. Se o feto e a mãeestiverem em perigo, devem ser observadas as condições hemodinâmicas (sinais de choque), avaliandoseo aumento da freqüência do pulso e a diminuição da pressão sanguínea; devem ser feitos exameslaboratoriais para controle do hematócrito (igual a 30% ou mais), da hemoglobina e a realização das provasde coagulopatias. Entre as atitudes que atrapalham o sucesso desse atendimento figuram a desvalorizaçãoda vida do paciente ou a ansiedade de encaminhamento para hospitais de referências. A intervenção noDPP, em muitos casos, requer a realização de procedimentos somente disponíveis em hospitais de maiorcomplexidade; mas o importante é instituir todos os cuidados possíveis, e somente realizar oencaminhamento da gestante mediante condições seguras de remoção e com destino garantido2.

4) CONSIDERAÇÕES FINAIS:

No Brasil, a questão da morte materna constitui quadro trágico ainda presente como uma realidadedramática que precisa urgentemente de intervenção. Este grave problema de saúde pública está atrelado adiversas condições desencadeantes como: a baixa qualidade da atenção prénatal; a dificuldade crônica deleitos obstétricos ou de leitos de UTI para emergências obstétricas; a excessiva medicalização naassistência ao parto; o abuso de cesareanas; o acompanhamento puerperal inadequado e a baixa atençãoao planejamento familiar. Entre as causas de morte materna está a ocorrência do DPP, que se for clássico,demandará assistência de emergência obstétrica, e for insidioso (mais raro) demandará assistênciahospitalar com avaliação diária das condições de maternas e fetais.

O presente trabalho também nos possibilitou o reconhecimento do DPP, seus fatores desencadeantes, suaclínica e diferenciais diagnósticos, conforme objetivo inicial do trabalho. Permitiunos a confirmação, atravésda revisão das fontes acadêmicas, de que a assistência prénatal qualitativa é fator principal para aprevenção, para o reconhecimento clínico e a tomada de decisões e intervenções corretas diante do caso.

Quanto à atenção de enfermagem a gestante com ocorrência de DPP, diante da falta de literaturaacadêmica a respeito, não foi possível estabelecer competências específicas para o enfermeiro naassistência às gestantes com o DPP, além das competências privativas do enfermeiro na atenção aopaciente crítico, porém foi possível reconhecer a importância fundamental do enfermeiro na detecçãoprecoce dos casos de DPP no prénatal e na sistematização e implementação da assistência adequada nainternação em unidades hospitalares, salvaguardando a vida de mãe e filho e agilizando os processosassistenciais de emergência nos casos de DPP clássico, bem como no estabelecimento dos cuidados edavigilância necessária na internação de gestantescom DPP crônico e seus conceptos, através damonitoração maternofetal.

O presente trabalho possibilitounos entender que, em se tratando de prevenir mortes maternas e neonatais,



como na atenção a pacientes com DPP, a competência pertence a todos da equipe assistencial. A coesãoe a capacitação permanente da equipe farão a diferença no sentido de salvar mãe e filho e assim contribuirpara a reversão de realidade tão triste.

5) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1 Mesquita MRS, Sass N, Stavalle JN, Camano L. O leito placentário no descolamento prematuro daplacenta. RBGO 2003.v.25. n°8. p.585.

2 Ministério da saúde Febrasgo. Guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna.2003. Brasília DF. p58.

3 Cabar FR, Nomura RMY, Costa LCV, Alves EA, Zugaib M. Cesária prévia como fator de risco para odescolamento prematuro de placenta. RBGO 2004. v.26. n°9. p.709.

4 Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Hemorragia Obstétrica.2001. 21ª ed. Nova Iorque. p.619.

5 Souza E, Camano L. Descolamento prematuro de placenta. Federação Brasileira das Sociedades deGinecologia e Obstetrícia. Agosto de 2002.Projeto Diretrizes. p5.

6 Severino AJ. Metodologia do Trabalho Cientifico. 2004. 22ªed. São Paulo: Cotez

7 Andrade MM. Introdução do Trabalho Cientifico. 2006. 6ª ed. São Paulo: Editora Atlas.

8 Gil AC. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 2006. 4ª ed. São Paulo: Atlas.

9 Neme B. Obstetrícia Básica. Editora Sarvier. 2006. 3ª ed. p.403.

10 Rezende J. Descolamento prematuro de placenta. In: rezendo J, editor.Obstetrícia. 2005. 10ª ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan,. p.859869

11 Lowdermilk DL, Perry JE, Boback IM. O cuidado em enfermagem materna. Editora Artmed. 5ª ed.

12 Souza E, Camano L. Descolamento prematuro da placenta. Revista da Associação médica brasileira.2006 Maio/Junho. 3ª ed. v.52. São Paulo.

13 Secretaria de Estado de saúde. Relatório do comitê estadual de prevenção e controle da morte maternae perinatal. 2003. PAIS/MCA.

14 Couto JCF, Leite JMB, Lages CASL, Machado AV, Oliveira SF. Descolamento crônico da placenta Relato de caso. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2002. v.24. n°3. Rio de Janeiro.

15 Peixoto S. Prénatal. 2004. 3ªed. São Paulo. Roca

16 Zugaib M, Ruocco R. Prénatal clinica obstétrica da faculdade de medicina da USP. 2005. 3ªed.SãoPaulo.Atheneu.

17 Carvalho GM. Enfermagem em obstetrícia. Editora EPU. revista ampliada.

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