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P I M U D Programa de Informações Médicas UD Esta é uma cortesia, cópia de matéria publicada no jornal

“Interação Diagnóstica”.

Aspectos Ultrassonográficos das Principais Patologias Difusas Da Tireóide

A elaboração do laudo ultrassonográfico no caso das patologias difusas da tireóide não é tarefa simples e frequentemente os aspectos identificados no exame ecográfico geram dúvidas quando à melhor forma de descrição e principalmente sobre os melhores termos a serem utilizados na conclusão do laudo. O médico que realiza o exame deve estar consciente que o quadro clínico e laboratorial são essenciais para uma correta interpretação das imagens, e por isso, deve-se iniciar o exame com uma anamnese dirigida . As principais patologias difusas bem como seus aspectos ultrassonográficos serão discutidas a seguir: 1) Bócio Difuso ou Simples 2) Doença de Graves 3) Tireoidites 3.1) Tireoidites Subagudas: - Tireoidite subaguda granulomatosa (De Quervain) - Tireoidite pós-parto 3.2) Tireoidites Crônicas: - Tireoidite crônica linfocítica (tireoidite de Hashimoto) - Tireoidite pós-parto BÓCIO DIFUSO – BÓCIO SIMPLES: O bócio é o aumento do volume tireoideano e quando, este é resultado da hiperplasia dos ácinos, configura o tipo mais comum de patologia tireoideana. As principais causas são a deficiência de iodo (bócio endêmico) e as causas hereditárias. Há uma prevalência pelo sexo feminino (3:1) com pico de incidência em torno da quarta década da vida. Os bócios simples não apresentam nódulos e nas fases mais iniciais não há disfunção da glândula podendo, com a progressão da doença, instalar-se o hipotireoidismo. Ultrassonograficamente nota-se a tireóide aumentada com discreta alteração difusa da ecotextura e com arredondamento dos pólos (figura 1). A ecogenicidade pode esta levemente reduzida. Pode-se notar também o aumento do calibre dos vasos intra-parenquimatosos, porém, o mapeamento com Doppler colorido revela uma padrão de vascularização normal ou até reduzido. É fundamental para que se use a terminologia “bócio” que a glândula tenha aumento do volume.

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Figura 1: Bócio simples. Glândula tireóide aumentada e com ecotextura finamente heterogênea. Não existia

alteração no estudo com Doppler colorido. DOENÇA DE GRAVES: O bócio com hiperfunção da glândula é chamado de doença de Graves ou Basedow. Neste caso o parênquima é mais heterogêneo do que no bócio simples e também nota-se diminuição da ecogenicidade, secundária à infiltração linfocitária e ao predomínio celular do parênquima que fica quase desprovido de substância colóide. Figura 2: Doença de Graves. O exame ultrassono-

gráfico evidenciou uma glândula difusamente aumentada, com lobulação de contornos. A textura

heterogênea por toda a glândula, porém não é possível individualizar nódulos sólidos. Nota-se apenas uma pequeno cisto colóide (medidas).

Devido ao aumento da atividade auto-imune e ao aumento da função glandular o mapeamento com Doppler colorido mostra uma intensa vascularização intra-parenquimatosa descrita por Ralls em 1988 como “inferno tireoideano”(Figuras 2 e 3). É característica desta patologia o aumento das velocidades sistólicas nas artérias principais e intra-parenquimatosas com velocidades que frequentemente ultrapassam a 60 cm/seg (angulo de insonação zero).

Figura 3 : Doença de Graves. Doppler colorido de amplitude. Observe o padrão de “inferno tireoideano”,

com fluxo identificado em todo parênquima. TIREOIDITES: As tireoidites são classificadas em agudas, subagudas e crônicas. A tireoidite aguda supurativa apresenta etiologia bacteriana e constitui doença rara nos dias atuais, por isso não será abordada neste texto.

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TIREOIDITES SUBAGUDAS: Tireoidite subaguda granulomatosa (De Quervain): Neste caso o quadro clínico mais o aspecto ultrassonográfico característico praticamente não deixam dúvidas diagnósticas. É uma doença de etiologia viral autolimitada e frequentemente é antecedida por uma infecção de vias aéreas superiores com sintomas como febre, astenia, mialgia e coriza. Nas fases iniciais há o aumento do volume glandular com característica dor á palpação. Ultrassonograficamente notam-se áreas hipoecóicas irregulares e mal delimitadas localizadas nas regiões subcapsulares (Figura 4). O mapeamento com Doppler colorido mostra vascularização normal ou reduzida devido ao edema do parênquima. O principal papel do ultrassom nestes casos é o avaliar a evolução da doença sendo que os focos hipoecóicos podem ter involução assincrônica e, por isso, tanto a anamnese quanto a análise comparativa com exames anteriores podem evitar diagnósticos equivocados de nódulos verdadeiros. Figura 4: Tireoidite subagudas granulomatosa. Observe as pequenas áreas hipoeecóicas e peri- féricas (subcapsulares), com margens mal definidas (seta) no terço inferior de tireóide. Tireoidite pós-parto: Acomete ate 7% das puérperas no primeiro ano após o parto, com pico de incidência entre o segundo e o quarto mês. O exame ultrassonográfico mostra glândula com volume normal ou pouco aumentado, difusamente hipoecogênica ou com discreta alteração textural difusa apresentando focos hipoecóicos dispersos. Estas pacientes podem apresentar hiper ou hipotireodismo transitório sendo que 30% desenvolvem o hipotireoidismo permanente. Tireoidite silenciosa (indolor ou linfocítica subag uda): Nestes casos a glândula apresenta padrão histológico e ecográfico semelhantes à tireoidite crônica autoimune, que serão descritos a seguir. No entanto, a clínica lembra uma tireoidite subaguda clássica. O ultrassom mostra sinais de fibrose com pequenos focos hipoecogênicos dispersos (Figura 5). Pode haver aumento do volume glandular e o estudo com Doppler colorido (Figura 5). Pode haver aumento do volume glandular e o estudo com Doppler colorido revela padrão normal de vascularização. Figura 5 : Tireoidite silenciosa. Nesse caso, a glândula

tireóide apresenta-se aumentada de volume, com padrão heterogêneo. Podem ser vistos vários pequenos focos

hipoecóicos distribuídos de forma aleatória pelo parênquima.

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TIREOIDITES CRÔNICAS: A tireoidite tuberculosa e a tireoidite fibrosa de Riedel são patologias muito raras e também não serão abordadas neste texto. Tireoidite crônica linfocítica (tireoidite de hashimoto): Doença autoimune que ocorre predominantemente em mulheres (9:1). O aspecto ultrassonográfico clássico é o de uma glândula de volume normal ou aumentado, de aspecto heterogêneo com diminuição da ecogenicidade. Septações fibróticas apresentam-se como finas linhas tortuosas e hiperecogênicas dando um aspecto “pseudolobulado” à glândula (Figura 6a ). Assim como na tireoidite silenciosa são observados pequenos focos hipoecóicos dispersos, múltiplos, geralmente como diâmetro menor que 6 mm. Estes focos hipoecóicos, muitas vezes chamados de micronódulos, correspondem à lóbulos de parênquima tireoideano com infiltração por linfócitos e plasmócitos. O aspecto geral glandular com áreas hipoecóicas circundadas por septos ecogênicos muitas vezes é erroneamente chamado de “bócio multinodular ”, e no entanto, com atenção maior e com a rotação do transdutor pode-se perceber que estas áreas não correspondem a nódulos verdadeiros. Nódulos verdadeiros apresentam efeito de massa e não “se espalham” com a rotação do transdutor. Esta diferenciação nem sempre é fácil de ser feita porque podem coexistir nódulos verdadeiros (benignos ou malignos) com a tireoidite linfocítica e, quando há dúvida, faz-se necessária a punção aspirativa para elucidação diagnóstica.

Figura 6a : Hashimoto inicial. A glândula tireóide apresenta- de volume aumentado, com padrão heterogêneo e hipoecóico.

Observe os contornos iniciando um aspecto lobulado.

Figura 6: (b) Hashimoto , Doppler colorido de amplitude.

O estudo com doppler caracterizou o padrão de “inferno” tireoideano, aspecto difuso, com vasos dilatados nos

septos fibrosos. (c) Hashimoto final. Esse caso evidencia uma forma crônica da tireoidite, podendo ser

caracterizado por áreas heterogêneas. Perceba o volume reduzido os contornos lobulados da glândula.

Na confecção do laudo os termos “padrão micronodular” ou “tendendo a nodularidade” são expressões aceitas e segundo alguns autores este aspecto é altamente específico para tireoidite de hashimoto. Nesta fase hipertrófica o mapeamento com do doppler colorido evidencia hipervascularização de Graves, porém, na tireoidite crônica percebe-se vascularização aumentada não só no interior do parênquima, mas especialmente no interior dos septos fibrosos (Figura6b). Além disso, diferentemente da doença Graves, as velocidades de picos sistólicos normalmente são inferiores a 50cm/seg. Vale lembrar que este e um aspecto importante no diagnóstico diferencial entre estas patologias, pois ambas apresentam bócio com hipervascularização, níveis séricos de auto-anticorpos elevados e a tireoidite em fase inicial pode cursar com hipertireoidismo. Na fase final da tireoidite crônica a glândula apresenta-se de tamanho reduzido com contornos irregulares e mal definidos e com textura heterogênea devido à intensa fibrose (Figura6c). O mapeamento com Doppler colorido mostra uma tireóide praticamente avascularizada. Dr. Harley de Nicola Dr. Luís Ronan Márquez Ferreira de Souza