Diálise Peritoneal acessível para todos Aula SLANH – Aspectos Técnicos do PET e KtV

Maria Claudia Cruz Andreoli

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Aspectos Técnicos do PET e KtV

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A diálise peritoneal (DP) crônica pode ser prescrita das seguintes formas (Figura 1):

Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD, por sua sigla em inglês):

habitualmente envolve a realização de três a cinco trocas de solução de diálise

por dia, de forma manual, de 2 l a 2,5 l cada, permanecendo cada troca cerca

de 4 a 8h na cavidade peritoneal.

Diálise peritoneal automatizada (APD, por sua sigla em inglês): 3 a 6 trocas de

solução são realizadas através de uma cicladora automática durante a noite. A

APD pode ser dos seguintes tipos:

1. Diálise peritoneal contínua por cicladora (CCPD, por sua sigla em inglês): quando

o paciente, além de fazer as trocas noturnas com a cicladora, mantém a solução

de diálise na cavidade peritoneal durante o dia, podendo ou não fazer trocas

manuais no período diurno (cavidade úmida durante o dia).

2. Diálise peritoneal noturna intermitente (NIPD, por sua sigla em inglês): quando o

paciente, após fazer as trocas noturnas com a cicladora, permanece com a

cavidade peritoneal sem líquido durante o dia (cavidade seca durante o dia).

Para indicar a modalidade adequada para cada paciente, é preciso compreender alguns

aspectos do tratamento que discutiremos a seguir.

Teste do Equilíbrio Peritoneal

As características de transporte de solutos pela membrana peritoneal variam de um

paciente para o outro. Portanto, para definir sua categoria ou tipo de transporte

peritoneal, o paciente que inicia a DP deve ser submetido ao Teste do Equilíbrio

Peritoneal (PET, pela sua sigla em inglês), descrito inicialmente por Twardowski e

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cols1. O resultado deste teste é fundamental para guiar a prescrição da diálise, além de

auxiliar a análise de problemas como falência de ultrafiltração (UF), e para predizer

comprometimento mais severo da membrana peritoneal.

As características de transporte peritoneal para pequenos solutos sofrem mudanças

significativas durante o primeiro mês de tratamento, tornando-se estáveis depois desse

período. Portanto, o PET deve ser realizado após quatro a oito semanas em DP.2

Por convenção, o teste envolve a infusão de 2 l de dialisato (D) a 2,5% de glicose na

cavidade peritoneal e coleta de amostras desse dialisato com 0, 2 e 4 h de

permanência na cavidade. Amostra de plasma (P) também é obtida no meio do período

(2 horas). De acordo com a relação D/P de creatinina na segunda e quarta horas, D/D0

de glicose no mesmo período e o volume de dialisato drenado após 4 horas, os

pacientes podem ser classificados em uma de quatro categorias de transporte

peritoneal (Figura 2 e Tabela 1).

Como a dosagem de creatinina em soluções com alta concentração de glicose é

superestimada, esta deve ser corrigida através da seguinte fórmula:

Creatinina corrigida (mg/dl) = Creatinina dosada (mg/dl) – glicose (mg/dl) × fator de

correção

Para obter-se o fator de correção, dosa-se a creatinina e a glicose numa bolsa virgem

de diálise a 2,5% e divide-se o valor obtido para a creatinina (mg/dl) pelo valor da

glicose desta bolsa (mg/dl).

Em pacientes diabéticos, para melhor acurácia do exame, a glicemia de jejum deve ser

inferior a 235 mg/dl.

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Em caso de peritonite, deve-se esperar ao menos um mês após a resolução da infecção

para realizar o PET porque a inflamação causa aumento no transporte de pequenos

solutos e redução da UF.

Na versão original do PET, descrita para pacientes em CAPD, recomenda-se que,

durante a noite que antecede o exame, a solução de DP deva permanecer na cavidade

abdominal por 8 a 12 horas. Entretanto, caso o paciente esteja em APD, aceita-se que

este realize a terapia habitual na noite que antecede o exame, desde que compareça à

unidade com a cavidade úmida e que este líquido esteja na cavidade há pelo menos 45-

60 minutos.2

Considerando-se o transporte peritoneal, deve-se observar:

Altos transportadores: atingem rapidamente o equilíbrio D/P para creatinina e

ureia, mas absorvem rapidamente a glicose, com perda rápida do gradiente

osmótico. Beneficiam-se de trocas de curta duração, pois dissipam rapidamente

o gradiente osmótico e a UF fica comprometida com períodos longos de

permanência do líquido na cavidade. Via de regra, estes pacientes ficam mais

adequados em APD, especialmente se não tiverem mais função renal residual.

Baixos transportadores: o equilíbrio D/P de creatinina é mais lento e o gradiente

osmótico permanece mais tempo. Necessitam de trocas com maior tempo de

permanência e maior volume por troca para obter adequada difusão dos solutos,

mas mantêm a UF sustentada por maior período de tempo.

O PET deve ser repetido anualmente ou quando suspeitar-se de alteração nas

características da membrana (por redução da UF ou por queda na depuração de

solutos).

Adequação da Diálise

Considera-se adequada a dose ou quantidade de diálise oferecida ao paciente abaixo da

qual ocorre um aumento da morbidade e da mortalidade em estudos epidemiológicos.

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A adequação da diálise se refere, classicamente, à quantificação da depuração de ureia

e creatinina pela diálise. Entretanto, as Diretrizes da Sociedade Internacional de

Diálise Peritoneal (ISPD, pela sua sigla em inglês) sugerem que a adequacidade da DP

deve ser interpretada considerando-se não apenas o clearance de pequenos solutos,

mas também uma análise clínica que avalie qualidade de vida, aspectos nutricionais,

estado volêmico com uma UF adequada, valores de hemoglobina, metabolismo de

cálcio e fósforo e controle de níveis pressóricos.3

A ideia de que uma dose mínima de diálise deve ser ofertada teve início

a partir da publicação, em 1981, do National Cooperative Dialysis Study (NCDS), estudo

em hemodiálise que comparou prospectivamente grupos de pacientes com diferentes

prescrições de diálise, objetivando diferentes níveis de ureia. Este estudo teve que ser

interrompido precocemente, pois houve uma maior morbidade no grupo com ureia

elevada.4 Numa reanálise destes dados, publicada posteriormente, calculou-se o

clearance de ureia por sessão de hemodiálise e normatizou-se o valor pelo volume de

água corporal, introduzindo-se o conceito de Kt/V, onde K = clearance de ureia, t =

tempo de diálise e V = volume de distribuição de ureia (que representa o volume de

água corporal total). Os resultados mostraram que um Kt/V menor se correlacionava

com piores desfechos clínicos.5

O princípio da quantificação da diálise pelo Kt/V foi aplicado também na DP com o

objetivo de investigar se a correlação entre clearance de pequenos solutos e sobrevida

seria observada nesta técnica.

Na DP, considera-se o clearance renal e o clearance peritoneal para obtenção,

respectivamente, do Kt/V renal e do Kt/V peritoneal. Estes, somados, resultam no

Kt/V total. Para obtenção destes valores é coletado o volume urinário de 24 horas e o

dialisato drenado em 24 horas. Os resultados obtidos em 24 horas são multiplicados por

7 para obtenção do Kt/V semanal, que é calculado da seguinte forma:

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Kt total = Kt peritoneal + Kt renal

V V V

Kt peritoneal = volume de dialisato 24h (l) × ureia dialisato mg/dl × 7

ureia sérica mg/dl

Kt renal = volume de urina em 24 horas (l) × ureia urinária mg/dl × 7

ureia sérica mg/dl

V (litros) fórmula de Watson:

Homens = 2,447 – 0,09516 × idade (anos) + 0,1704 × altura (cm) + 0,3362 × peso (kg)

Mulheres = 2,097 + 0,1069 × altura (cm) + 0,2466 × peso (kg)

Observação: nos pacientes em CAPD, a amostra de sangue pode ser coletada em

qualquer momento do dia, pois os valores de ureia se mantêm relativamente estáveis;

nos pacientes em APD, a amostra de sangue deverá ser coletada durante o dia, num

momento equidistante entre uma sessão prévia e outra subsequente de APD, pois será

mais representativa de um momento de equilíbrio.6

O estudo CANUSA, realizado no Canadá e nos Estados Unidos e publicado em 1996, foi o

primeiro a evidenciar de forma conclusiva a importância dos clearances na DP. Neste

estudo, com mais de 600 pacientes incidentes em CAPD acompanhados por dois anos,

observou-se que, para cada incremento de 0,1 no Kt/V semanal, havia uma redução no

risco relativo de óbito de 6%.7 Posteriormente, as diretrizes da National Kidney

Foundation de 1997 (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative [NKF KDOQI]) recomendaram que o Kt/V semanal mínimo deveria ser 2,0 na

CAPD; 2,1 na CCPD e 2,2 na NIPD.8 Esses alvos, no entanto, foram revistos

posteriormente, como veremos a seguir.

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Uma reanálise dos dados do CANUSA, publicada em 2001, mostrou que havia uma

significativa contribuição da função renal residual nos resultados obtidos naquele

estudo. Foi observado que, a cada aumento de 5 l/semana no ritmo de filtração

glomerular, havia uma redução de 12% no risco de óbito dos pacientes, e que o

clearance peritoneal não foi preditor de mortalidade.9 O ADEMEX, maior estudo

randomizado em DP, realizado no México com 965 pacientes e publicado em 2002,

investigou o efeito do aumento do clearance peritoneal nos desfechos clínicos. Não

houve diferença entre a sobrevida dos pacientes do grupo controle (Kt/V = 1,62) e os

do grupo intervenção (Kt/V = 2,13).10 Resultados semelhantes foram encontrados em

estudo desenvolvido em Hong Kong e publicado em 2003. Nele, os pacientes foram

randomizados em 3 grupos com os seguintes Kt/V alvos: 1,5 a 1,7; 1,7 a 2,0 e >2,0.

Embora os pacientes com Kt/V <1,7 tenham evoluído com mais problemas clínicos, não

houve evidência de melhores desfechos com maior clearance peritoneal.11

Portanto, diante da falta de evidência de benefícios com maiores valores de clearance

peritoneal, as últimas diretrizes de adequação em DP da NKF KDOQUI de 2006 foram

alteradas, passando a recomendar-se que o Kt/V semanal alvo mínimo seja de 1,7,

independentemente da modalidade de DP.12 Nos pacientes que apresentam função

renal residual, a dose mínima de Kt/V total (peritoneal + renal) deve ser de pelo menos

1,7 por semana, e deve ser avaliada no final do primeiro mês de DP e, posteriormente,

a cada quatro meses. Quando a função renal residual é significativa (o que é

considerado quando diurese >100 ml em 24 horas) e está sendo considerada para

obtenção do Kt/V alvo, esta deve ser reavaliada a cada dois meses (avaliação do

volume urinário e do clearance de solutos). Para pacientes sem função renal residual, a

dose de diálise mínima oferecida deve corresponder a um Kt/V peritoneal de ao menos

1,7 por semana. A dose deve ser medida no primeiro mês da terapia e,

subsequentemente, a cada quatro meses.12 As diretrizes europeias (European Best

Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis) e da ISPD têm alvos semelhantes.3,13

Chama a atenção o fato de os alvos de Kt/V na DP serem inferiores aos da hemodiálise,

onde se recomenda um Kt/V mínimo de 1,2 por sessão e, portanto, um Kt/V semanal

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de 3,6. A explicação para alvos tão distintos entre as terapias resultarem em desfechos

clínicos semelhantes é dada pela hipótese do pico de concentração.14 Segundo esta

teoria, a toxicidade da ureia é dada pelo seu valor de pico, e não pelo seus níveis

médios; como a hemodiálise é uma terapia intermitente, são necessários maiores

valores de Kt/V para evitar a ocorrência destes picos. Além disso, o clearance ofertado

continuamente é mais eficiente do que a mesma quantidade de clearance ofertada de

forma intermitente.

Em nosso serviço, nos pacientes aptos tanto à CAPD quanto à APD, a escolha entre as

duas modalidades como terapia inicial tem sido feita pelo próprio paciente, de acordo

com a sua preferência e melhor adequação ao seu estilo de vida. Posteriormente, de

acordo com os resultados do PET e do Kt/V, são realizados os ajustes necessários.

Na admissão de um paciente em DP, é fundamental estabelecer o nível da função renal

residual, já que esta irá guiar sua prescrição inicial. Caso ela seja significativa, uma

menor dose de diálise poderá ser ofertada com relativa segurança. Um paciente com

maior função renal pode ser tratado, por exemplo, com terapias intermitentes, no caso

de APD, ou com apenas três trocas ao dia na CAPD; por outro lado, em pacientes com

função renal desprezível, o ideal são as modalidades contínuas de APD ou a prescrição

padrão de quatro trocas ao dia na CAPD. Esta prescrição inicial será reavaliada após o

resultado do PET e do Kt/V (antes de conhecer o resultado do PET, para fins de início

de terapia, considera-se empiricamente o paciente como sendo médio-transportador

de solutos, que é a categoria mais frequente na DP).15 Nos pacientes em CAPD que não

atingiram o Kt/V, o clearance peritoneal pode ser melhorado com o aumento do

número de trocas ou do volume de infusão. Nos pacientes em APD, pode-se

incrementar a dose de diálise aumentando o volume de infusão ou do tempo de

terapia, alterando o número de trocas, introduzindo a cavidade úmida durante o dia ou

mesmo acrescentando-se uma troca manual durante o dia. Ao fazer essas mudanças, é

preciso sempre lembrar que: 1) quanto maior o paciente, maior deve ser o volume de

infusão; 2) quanto mais permeável a membrana (de acordo com o resultado do PET),

menor deve ser a duração de cada troca.

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Para finalizar, é importante ressaltar que o paciente adequadamente dialisado deve

estar também euvolêmico. Portanto, da mesma forma que o clearance de solutos, o

volume de UF deve receber atenção, especialmente nos pacientes anúricos. No estudo

prospectivo EAPOS com pacientes anúricos em APD, publicado em 2003, UF >750 ml/dia

foi preditora de maior sobrevida.16 Da mesma forma, no estudo NECOSAD, publicado

em 2005 com pacientes anúricos em DP, houve uma correlação positiva entre valores

de UF e sobrevida.17 As diretrizes europeias de 2005 recomendam que pacientes

anúricos tenham como alvo UF >1 l/dia.13 A ISPD, por outro lado, não faz referência a

um valor alvo específico de UF.3 De qualquer forma, a manutenção do peso seco

através da restrição da ingesta hídrica e de sal, da apropriada prescrição da DP

(considerando-se a categoria de transporte da membrana) e da escolha correta da

tonicidade das soluções para UF faz parte da avaliação da adequação da DP e deve ser

continuamente monitorada.

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Figura 1. Modalidades de diálise peritoneal

CAPD: Diálise peritoneal ambulatorial contínua; APD: Diálise peritoneal automática;

NIPD: Diálise peritoneal noturna intermitente; CCPD: Diálise peritoneal contínua por

cicladora.

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Figura 2. Curvas do equilíbrio peritoneal

Fonte: Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R, et al. Peritoneal equilibration test. Perit

Dial Bull 1987;7:138-47

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Tabela 1. Classificação do tipo de transporte peritoneal pelo PET

Categoria D/P creatinina D/D0 glicose Volume drenado 4 h

Alto transportador >0,81 <0,26 1580 – 2084 ml

Médio alto

transportador 0,65 – 0,81 0,26 – 0,38 2085 – 2368 ml

Médio baixo

transportador 0,50 – 0,64 0,38 – 0,49 2369 – 2650 ml

Baixo transportador <0,50 >0,49 2651 – 3226 ml

D/P creatinina: relação entre a creatinina do dialisato após 4 horas (D) e a creatinina

plasmática (P).

D/D0 glicose: relação entre a concentração de glicose no dialisato após 4 horas (D) e no

tempo zero (D0).

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