Aspectos gerais das neoplasias perianais em...

Aspectos gerais das neoplasias perianais em cães

General aspects of perianal tumors in dogsPaulo César Jark – MV, residente, Departamento de Clínica Veterinária – Clínica Médica de Pequenos Animais, FMVZ – UNESP – Botucatu. e-mail: [email protected]

Fabrizio Grandi – MV, residente, Departamento de Clínica Veterinária – Patologia Veterinária, FMVZ – UNESP – Botucatu

Victor José Vieira Rossetto – MV, residente, Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária – Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, FMVZ – UNESP – Botucatu

Luiz Henrique de Araújo Machado – MV, Prof. Ass. Dr, Departamento de Clínica Veterinária, FMVZ – UNESP – Botucatu

Conselho Científico MEDVEP – Caderno de Dermatologia

Renée Laufer Amorim – MV Profa Ass. Dra, Departamento de Clínica Veterinária, FMVZ – UNESP – Botucatu

Conselho Científico MEDVEP – Caderno de Oncologia

José Joaquim Titton Ranzani – MV, Prof. Ass. Dr, Departamento de Cirurgia e Anestesiologia, FMVZ – UNESP- Botucatu

Conselho Científico MEDVEP – Caderno de Oftalmologia

Jark PC, Grandi F, Machado LHA, Amorim RL, Ranzani JJT. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2010; 8(24); 116-122.

Resumo

A região perianal é constituída por três tipos especializados de glândulas, as glândulas perianais, anais e do saco anal. Os principais tumores desta região incluem o carcinoma do saco anal e os tumo-res das glândulas perianais ou hepatóides, embora outros tumores também possam acometer o local. O diagnóstico das neoplasias perianais é realizado com base na avaliação citológica e/ou histológica e no comportamento da neoplasia e sua capacidade de produzir metástase. O tratamento para o ade-noma perianal compreende a excisão tumoral ou criocirurgia associados à esterilização cirúrgica. Da mesma forma, a cirurgia consiste no tratamento de eleição para o carcinoma perianal, porém não há consenso quanto aos benefícios da castração para esse tipo de neoplasia. Para os casos inoperáveis, pode-se recorrer à radioterapia ou quimioterapia. Em relação ao carcinoma de sacos anais, a exérese consiste na modalidade terapêutica inicial, mas deve ser associada à radioterapia ou quimioterapia, além do tratamento das complicações clínicas inerentes à hipercalcemia. O prognóstico para as neo-plasias benignas em geral é bom. Quanto às neoplasias malignas, o prognóstico é reservado e depende principalmente da possibilidade de ressecção completa da massa tumoral.

Palavras-chave: Oncologia, neoplasia, glândulas, adenoma, carcinoma

Abstract

Perianal region contains three specialized groups of glands: perianal glands, anal glands and anal sac glands. The main tumours involving this region include anal sac carcinoma and perianal gland tumours or hepatoids, although other tumours may occur. Diagnosis of perianal neoplasia is based on cytological and/or histological evaluation and on tumour behaviour and its capacity to produce metastasis. Treatment for perianal adenoma consists in surgical excision or cryosurgery associated to castration. Perianal carcinoma is also preferencially treated by surgical excision but there is no indi-cation that castration is beneful in this case. In cases that surgery is not possible, radiation or chemo-therapy may be used. In relation to anal sac carcinoma, surgical exeresis is the first option, but may be associated to radiation or chemotherapy and treatment of clinical implications of hypercalcemia. Prognosis for benign neoplasia is generally good. In cases of malignant neoplasia, prognosis depends on the possibility of complete ressection of tumour.

Keywords: Oncology, neoplasia, gland, adenoma, carcinoma

Revisão de literatura

116Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2010;8(24);116-122.


IntroduçãoA região perianal é constituída por três tipos especiali-

zados de glândulas. As glândulas perianais (hepatóides ou circumanais) que são do tipo sebáceo modificado (1) locali-zam-se na pele que circunda o ânus sendo ocasionalmente encontradas na pele da região lombo sacra, ao redor do terço proximal da cauda, lateralmente ao prepúcio e face interna do membro pélvico (2).

Os outros dois tipos glandulares são formados por glân-dulas apócrinas e são encontrados em duas localizações. Ao redor do canal anal abrindo diretamente na pele (glândulas anais) e no interior dos sacos anais (glândulas do saco anal) (2) (Figura 1)

Os principais tumores desta região incluem o carcinoma do saco anal e os tumores das glândulas perianais ou hepa-tóides (adenoma de glândula perianal e carcinoma de glân-dula perianal), embora outros tumores como carcinoma de células escamosas, linfomas, mastocitomas, melanomas e tu-mor venéreo transmissível também possam ocorrer no local (Figura 2) (3,4).

O objetivo da presente revisão é descrever as principais manifestações clínicas, métodos diagnósticos e tratamento clínico cirúrgico instituído nos casos de neoplasias perianais e esclarecer a diferenciação anatômica das estruturas que compõem a região.

influência da testosterona. A proporção verificada quando se comparou fêmeas ovariectomizadas e fêmeas intactas foi 3:1, o que sugere que nas fêmeas intactas a maior concen-tração de estrógeno suprime o crescimento do tumor (Figu-ra 3) (5,7) .

Com relação à predisposição racial, os adenomas são en-contrados principalmente em cães da raça Cocker Spaniel, Husky Siberiano, Lhasa Apso, Shih Tzu, Bulldog, Samoieda e Beagle (5,7,8).

A apresentação clínica mais comum é de uma formação firme, nodular, de tamanho variável, geralmente de cresci-mento lento e não invasivo. Embora seja mais comumente en-contrado na região perianal pode ser visto também na região prepucial, inguinal e base ventral da cauda (Figura 4) (4).

Um dos diagnósticos diferenciais em cães machos idosos é a hiperplasia da região, que pode se apresentar como um anel saliente ou na forma nodular, caracterizada por nódulos múltiplos e de tamanhos variados, os quais são impossíveis de diferenciar clinicamente dos adenomas (2).

Figura 1: Esquema ilustrativo da região perianal do cão.

Figura 2: Tumor venéreo transmissível (TVT) em região perianal de cão, macho, SRD, 4 anos

Adenoma de glândula perianal (hepatóide ou circumanal)O adenoma de glândula hepatóide é a neoplasia mais co-

mum na região perianal, correspondendo a 80% de todos os tumores nesta localização. É uma neoplasia benigna que aco-mete principalmente cães machos idosos não castrados, uma vez que sofre influência da testosterona (3).

É considerado o terceiro tumor mais comum em machos (5) com risco 5,6 vezes maior em relação às fêmeas, sendo que em machos intactos o risco é ainda maior (6). Alguns autores sugerem que isto se deve a menor quantidade de glândulas sebáceas na região perianal em fêmeas e a menor

Figura 3: Adenoma hepatóide em cão, fêmea, SRD, 7 anos, ovariohisterectomizada.

Figura 4: Adenoma de glândula perianal na região ventral da base da cauda em cão, macho, inteiro, SRD, de 6 anos

Carcinoma de glândula perianal (hepatóide ou circumanal)O carcinoma de glândula perianal é uma neoplasia malig-

na que ocorre quase exclusivamente em localização perianal, mas que pode ocorrer, embora raramente, em regiões prepu-cial e dorsal de cauda (9). Quando comparado ao adenoma de glândula perianal, sua incidência é bem menor (8,9, 10, 11,).

Embora alguns autores, afirmem que este tumor não apresenta dependência hormonal, há estudos que a sugerem.(3,4,5). Foram identificados através de imunoistoquímica re-ceptores para andrógenos em proporções similares tanto em tecidos normais, como nos adenomas e carcinomas de glân-dula hepatóide (12,13).

Em relação ao comportamento biológico, os carcinomas cos-tumam ser maiores, de crescimento rápido, ulcerados e infiltra-tivos, podendo levar a disquesia e constipação. Esta neoplasia pode ainda provocar metástases, principalmente para linfono-dos regionais e pulmão (14). Em um levantamento retrospec-tivo, foi demonstrado que 15% de 41 cães com esta neoplasia apresentaram sítios metastáticos regionais e/ou distantes (14).

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Carcinoma do saco analO carcinoma do saco anal é uma neoplasia derivada das

glândulas apócrinas, geralmente encontrado em fêmeas ido-sas da espécie canina. De um total de 50 casos avaliados, 44 ocorreram em fêmeas (15,16). Alguns autores afirmam não haver predileção sexual estatisticamente significativa (8,17). A média de idade dos animais acometidos pela doença é de 10 anos, variando de 7 a 16 anos (15,16). Há relatos de maior incidência em Pastores Alemães, Teckel e Cockers Spainel (5)

Esta neoplasia costuma ser agressiva, localmente invasi-va, podendo apresentar focos ulcerativos e taxa de metásta-se maior que 50%. Os linfonodos sublombar, sacral e ilíaco, as vértebras lombares e o fígado são os locais mais afetados (5). Diferentemente dos tumores de glândulas perianais, ge-ralmente não há uma massa visível externamente, pois estas costumam apresentar crescimento direcionado para estrutu-ras internas, com 0,5 a 1 cm de diâmetro, localizadas na su-perfície ventrolateral do ânus, perceptível geralmente após palpação retal (17). A forma unilateral é mais comum embora haja relatos da neoplasia na forma bilateral (17). Tumores be-nignos do saco anal são extremamente raros (17).

Os sinais clínicos mais comuns são anorexia, polidipsia, poliúria, fraqueza muscular e êmese, sinais relacionados à hi-percalcemia, que é a síndrome paraneoplásica mais comum nesse tipo de tumor (17,18). Apesar de ser uma neoformação pequena pode levar a obstrução do ânus (17). A incidência deste distúrbio eletrolítico pode ser de até 50%, (19). A sín-drome pode persistir após a ressecção cirúrgica se houverem focos metastáticos e a principal complicação está relacionada à lesão renal secundária a hipercalcemia (5).

Diagnóstico das neoplasias perianais

O diagnóstico das neoplasias perianais é feito com base na avaliação citológica e/ou histopatológica, embora muitas vezes a diferenciação entre o adenoma e o carcinoma de glân-dula hepatóide tenha que ser feita com base no comporta-mento da neoplasia e sua capacidade de produzir metástase, já que em alguns casos esta diferenciação através dos exames se torna difícil (5).

A utilização da citologia é sempre indicada como teste diagnóstico de triagem por ser um método simples, rápido e seguro, que auxilia o clínico no tratamento a ser instituído. Porém, ambos, patologistas e clínicos devem ter cautela na in-terpretação dos resultados obtidos por meio desta técnica. (5)

Citologicamente, os adenomas e carcinomas perianais tendem a esfoliar alta quantidade de células que podem apre-sentar-se isoladamente ou em grupos. São células médias que apresentam quantidade moderada a acentuada de citoplas-ma róseo – azulado, granular, núcleo uniforme redondo e central, com um ou dois nucléolos pequenos e proeminentes. Pode-se notar também células de reserva basais periféricas com citoplasma fortemente basofílico e relação núcleo cito-plasmática entre 1:1 e 1:2 (20, 21, 22). (Figura 5)

Adenomas e carcinomas bem diferenciados são difíceis de distinguir citologicamente, porém critérios tais como grau de anisocariose, anisonucleose e quantidade de nucléolos po-dem ser utilizados na diferenciação (23).

Figura 5: Fotomicrografia de adenoma de glândula hepatóide, em cão, SRD, 5 anos, macho. Notar a proliferação desordenada ao redor dos ductos, arranjo trabecular e grau discreto de anisocitose, anisocariose e pleomorfismo. Células basais de reserva (seta) (H&E, 200x).

Portanto, o diagnóstico diferencial entre hiperplasia de glândula perianal, adenomas e carcinomas hepatóides bem di-ferenciados deve ser feito com base na avaliação histológica (19)

Histopatologicamente, a diferenciação entre hiperplasia e adenoma é feita com base na persistência da arquitetura lo-bular uniforme em contraste com as trabéculas ou ilhas de células hepatóides encontradas nos adenomas, além de focos de necrose que são incomuns nas hiperplasias (9). (Figura 6)

Figura 6: Fotomicrografia de adenoma hepatóide em cão, SRD, 5 anos, macho. Notar alto número de células hepatóides com arranjo trabecular e citoplasma basofílico (Giemsa, 100x).

A diferenciação entre adenomas e carcinomas bem dife-renciados é problemática, em grande parte devido à ampla variação nos critérios histológicos oferecidos por vários pes-quisadores (9). Porém, alguns critérios auxiliam na diferen-ciação. A desorganização arquitetural, margens irregulares, focos de diferenciação sebácea e/ou escamosa, nucléolo pro-

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eminente e atividade mitótica em células hepatóides madu-ras, além de mitoses atípicas, são indicativos de carcinomas bem diferenciados; nos adenomas os agregados epiteliais são uniformes com uma camada periférica única de células de reserva e as células hepatóides maduras não apresentam atividade mitótica. Atividade mitótica em células hepatóides maduras é indicativo de malignidade (9). A quantidade de células de reserva nos carcinomas bem diferenciados é vari-ável e geralmente não apresentam-se organizadas periferica-mente (9).

Como muitas vezes a diferenciação entre adenomas e carcinomas de glândula hepatóide é difícil tanto na citologia como no exame histopatológico, o uso de imunoistoquímica pode ser um aliado nesta diferenciação. Um estudo demons-trou que alguns anticorpos monoclonais são considerados bons marcadores de carcinomas de glândulas perianais, po-dendo ser útéis na diferenciação desta neoplasia maligna de sua variante benigna, o adenoma de glândula hepatóide (24).

O carcinoma de glândula apócrina do saco anal possui registros escassos na literatura (20). Citologicamente obser-va-se aglomerados celulares densos, papilares, com bordos celulares mal definidos nas formas anaplásicas, pleomorfis-mo celular e nuclear, alta relação núcleo:citoplasmática e pe-quenos vacúolos citoplasmáticos múltiplos. O arranjo acinar pode ser ocasionalmente detectado e auxilia no diagnóstico diferencial em relação ao carcinoma hepatóide (20, 21 e 22).

O carcinoma de glândulas do saco anal pode apresentar um ou mais padrões histológicos na dependência do arranjo celular. No subtipo sólido as células agrupam-se em densas folhas; no subtipo tubular ocorre a formação de estruturas tubulares delimitadas por epitélio colunar e preenchidas por material eosinofílico secretório; no subtipo em roseta as célu-las arranjam-se radialmente a redor de pequena quantidade de secreção eosinofílica (2, 9).

Tratamento

O tratamento de escolha para o adenoma perianal com-preende a excisão cirúrgica do tumor ou criocirurgia (5,26,27). Recomenda-se ainda a esterilização cirúrgica associada aos procedimentos supramencionados, uma vez que as células tumorais possuem receptores hormonais em sua superfície (28; 29; 30).

Alternativamente, em tumores benignos que estejam acometendo grande extensão do esfíncter anal externo e/ou quando da existência de múltiplos nódulos, a castração pode ser indicada previamente à exérese da massa neoplásica, pois auxilia na citorredução tumoral e consequentemente a obten-ção de margens de segurança mais amplas (26). Em alguns casos, tem sido descrito até mesmo a completa remissão de adenomas perianais após a castração, dispensando a necessi-dade de ressecção cirúrgica da massa tumoral (5,28).

A administração de estrógenos (dietilestilbestrol) foi pro-posta antigamente, com o intuito de reduzir o tamanho tu-moral em pacientes com adenomas perianais. Seu emprego, entretanto, é contra-indicado, pois reduz apenas temporaria-mente a dimensão da neoplasia e pode acarretar mielossu-pressão grave (5,26,28).

A criocirurgia destina-se às neoplasias menores que 2 cm de diâmetro e suas vantagens compreendem o alívio da dor em função da destruição das terminações nervosas, mínima formação de cicatrizes e hemorragia, além de preservação da função esfinctérica (27). Quando utilizada essa técnica, 92,8% dos cães com adenoma perineal apresentaram remissão com-pleta ou parcial com reincidência menor que 10% (15)

As principais desvantagens da criocirurgia estão relacio-nadas ao esfacelamento dos tecidos previamente congelados e à contaminação da região perianal durante a fase de repa-ração tecidual, o que leva a ocorrência de uma secreção puru-lenta e fétida e em alguns casos constrição anal em virtude da cicatrização prejudicada (27, 31).

Assim como no adenoma perianal, a cirurgia consiste no tratamento de eleição para o carcinoma perianal. Para a com-pleta excisão cirúrgica com margens livres de segurança, o procedimento operatório dever ser agressivo, porém realiza-do com cautela devido às complicações inerentes à lesão do esfíncter anal externo, como incontinência fecal transitória ou permanente (5,26). O esfíncter anal externo é uma grande fai-xa circunferencial composta por anéis sucessivos de músculo esquelético, cuja preservação é essencial para a continência fecal (27).

Além da incontinência fecal, remoções teciduais exten-sas na região perianal podem ocasionar fibrose cicatricial e consequentemente estenose do canal anal. Para evitar tais complicações podem ser associadas técnicas de reconstrução tecidual após a exérese da massa tumoral, como os flapes de avanço (5).

Em algumas situações, quando constatado algum grau de incontinência fecal por mais de 3 a 4 meses após a intervenção cirúrgica e/ou em cirurgias agressivas envolvendo a ressec-ção de 2/4 ou mais do músculo esfíncter anal externo, pode ser necessário recorrer a procedimento de anuloplastia (32). Entre as técnicas empregadas têm-se descrito a utilização de enxerto de fáscia lata, elastômero de silicone, peritônio bovi-no conservado em glicerina a 98%, transposição dos múscu-los grácil, semitendinoso e glúteos, entre outros (32;33).

Quando da confirmação de metástases regionais, os lin-fonodos acometidos devem ser resseccionados, com exceção dos localizados em áreas de difícil acesso ou associados a es-truturas que impeçam a sua remoção (3). Para esses casos e em situações de tumores inoperáveis, pode-se recorrer à ra-dioterapia ou quimioterapia com intuito de promover citor-redução para posterior exérese cirúrgica ou apenas impedir a progressão tumoral (5).

A radioterapia ainda não está bem estabelecida para o tratamento de neoplasias perianais em animais, porém os resultados são favoráveis quando utilizada previamente ou após a ressecção cirúrgica do tumor (3, 34). Apesar dos resultados satisfatórios, em estudo avaliando os efeitos da radioterapia em cães submetidos à irradiação pélvica e/ou no períneo na dose total de 48 Gy, verificou-se descamação e ulceração cutânea, colite e tenesmo (34). As complicações crônicas incluíram constrição retal, diarréia crônica e incon-tinência fecal. Complicações semelhantes também foram ob-servadas avaliando cães submetidos à irradiação da região



pélvica com dose maior ou igual a 45 Gy. Segundo os autores, as complicações ocorreram em 39% (20/51) dos pacientes (35)

A administração de agentes quimioterápicos apresenta (substituir “apresenta” por “proporciona”) resultados incon-clusivos e bastante variáveis. Entretanto, segundo a litera-tura, tem-se descrito menor recidiva tumoral e aumento no tempo de sobrevida em animais submetidos à quimioterapia sistêmica com doxorrubicina, cisplatina, carboplatina e ciclo-fosfamida, administradas isoladamente ou em associação (5).

Em relação à necessidade de castração dos animais com carcinomas perianais, não há consenso quanto à sua depen-dência hormonal e, portanto se responderiam ou não a este-rilização cirúrgica. Alguns autores não indicam a castração como modalidade terapêutica dos carcinomas de glândulas perianais (3,29), enquanto outros consideram a castração in-dispensável e necessária tanto para as neoplasias hepatóides benignas quanto malignas, visto que ambos os tipos histo-lógicos possuem quantidades similares de receptores de an-drógenos, detectados por meio de imunoistoquímica (4,5,24).

Quanto ao tratamento dos carcinomas de sacos anais, não há um padrão estabelecido. A exérese tumoral consiste na modalidade terapêutica inicial e compreende a saculectomia, preferencialmente fechada (27,28,36). Na técnica fechada, o saco anal pode ser distendido por uma quantidade ímpar de materiais, visando diferenciá-lo dos tecidos adjacentes e em razão disso, facilitar sua completa extirpação e diminuir os riscos de contaminação do leito operatório (36). Em alguns casos, entretanto, em virtude do carcinoma de sacos anais poder infiltrar-se nos tecidos adjacentes, recomenda-se uma abordagem cirúrgica em bloco, necessitando-se até mesmo transeccionar as fibras musculares do esfíncter anal externo quando acometidas (27,28). Tal procedimento pode levar a ocorrência de incontinência fecal pós-operatória, principal-mente quando ocorrer traumatismo excessivo à musculatura esfinctérica e em razão disso necessitar de procedimento re-paratório assim como descrito acima (27,32,37).

Adicionalmente, pode ser indicada a linfadenectomia em conjunto com a remoção da neoplasia primária, uma vez que essa freqüentemente provoca metástase, sobretudo para os linfonodos sublombar, sacral e ilíaco (5,28,34). Os cães com carcinoma de saco anal submetidos à linfadenectomia possuem tempo de sobrevida maior quando comparados a animais com metástase e sem procedimento intervencionis-ta. Foi observado tempo de sobrevida correspondente a 18 meses em um cão submetido à ressecção parcial de linfonodo com comprometimento metastático, associado a omentaliza-ção (38). Resultados semelhantes foram verificados em outro estudo, avaliando cães submetidos à linfadenectomia e com tempo de sobrevida médio de 20,6 meses (39).

A cirurgia, entretanto, não deve ser empregada como mo-dalidade única de tratamento, devido à recorrência local e ao alto potencial metastático desse tumor. A radioterapia e qui-mioterapia adjuvantes complementam a cirurgia, principal-mente nas situações onde já exista a presença de metástases não ressecáveis. O tempo médio de sobrevida foi maior nos cães submetidos à terapia multimodal com quimioterapia e/ou radioterapia no período pós-operatório, quando com-

parados aos animais tratados somente com cirurgia (34). Da mesma forma, verificou-se que cães submetidos a terapias combinadas obtiveram tempo médio de sobrevida maior (548 dias) em relação aos animais que receberam somente quimio-terapia (212 dias) (40)

Existem poucos relatos descrevendo a utilização de agentes quimioterápicos para o tratamento específico do carcinoma de sacos anais, entre os quais a doxorrubicina, cisplatina, carboplatina, mitoxantrona e melfalano têm apresentado bons resultados (3,5,28). Em um estudo, 31% e 33% dos cães submetidos à quimioterapia com cisplatina e carboplatina, respectivamente, obtiveram remissão par-cial com tempo de sobrevida médio de seis meses (17). Em outro estudo avaliando a resposta à terapia com melfalano adjuvante à cirurgia, o tempo de sobrevida médio de cães com metástase em linfonodo sublombar foi de 20 meses, enquanto que os cães sem metástase tiveram sobrevida média de 29,3 meses (41). Já Turek et al. (2003), avaliando protocolo de quimioterapia com mitoxantrona associado a radioterapia, verificaram tempo de sobrevida médio de aproximadamente 31 meses (34). De acordo com Ogilvie et al. (1994), os cães possuem boa tolerância à mitoxantrona, sendo a mielossupressão o principal efeito colateral obser-vado (42).

Com intuito de minimizar os efeitos colaterais sistêmicos, bem como a dose e a duração do tratamento com quimio-terápicos, têm-se proposto mais recentemente a eletroqui-mioterapia para o tratamento das neoplasias perianais (43). A eletroquimioterapia consiste na administração de pulsos elétricos de baixa intensidade ao redor do tumor associado a quimioterapia intralesional ou sistêmica. Segundo Tozon e colaboradores (2005), avaliando 26 tumores perianais de diferentes tamanhos e tipos histológicos, 82% das neoplasias apresentaram remissão parcial ou total ao final do período de observação de quatro meses (43). Já Spugnini et al. (2007), avaliando oito adenomas e quatro carcinomas perianais em cães, verificaram 83% de remissão completa (29). Entre os quimioterápicos utilizados são descritos a cisplatina e bleo-micina (29,43).

Nos animais com hipercalcemia paraneoplásica secundá-ria ao carcinoma de saco anal, faz-se indispensável a adoção de medidas específicas visando prevenir complicações clíni-cas como insuficiência renal e arritmias cardíacas (44). Pacien-tes com hipercalcemia leve (12 a 15 mg/dl) não necessitam de intervenção imediata para normalização do cálcio sérico. Em contra partida, indivíduos com hipercalcemia grave (>18 mg/dl) ou moderada (15 a 18 mg/dl) na presença de sinais clínicos e complicações, devem ser tratados imediatamente (45; 46).

Nos pacientes com hipercalcemia leve ou moderada sem sinais clínicos preconiza-se a administração intravenosa de solução fisiológica a 0,9% acima da velocidade de manuten-ção com o objetivo de estimular a calciurese e proteger as cé-lulas epiteliais tubulares renais (5,44; 45). A administração de furosemida também é indicada nos animais hidratados, com o intuito de inibir a reabsorção do cálcio ao nível da porção descendente da alça de Henle (5,44)



Nos casos de hipercalcemia moderada com sinais clínicos, bem como nos casos de hipercalcemia severa, pode ser neces-sário terapia com prednisolona, visando aumentar a excreção renal de cálcio e diminuir a sua absorção intestinal (5,44,45). Entretanto, seu uso deve ser evitado a menos que faça parte de um protocolo quimioterápico, uma vez que a administra-ção de corticóides pode alterar a expressão gênica das células tumorais e consequentemente induzir a resistência tumoral (47,48).

Outros fármacos também têm sido descritos para o trata-mento da hipercalcemia paraneoplásica grave, entre os quais se destacam a calcitonina e os bifosfonatos, como o pami-dronato. A calcitonina reduz a reabsorção renal de cálcio e possui efeito rápido, porém fugaz devido à taquifilaxia (45). A calcitonina pode ainda desenvolver resistência após sua utilização contínua por diversos dias (44). Já os bifosfonatos inibem a atividade osteoclástica e, por conseguinte a reabsor-ção óssea. Entre os bifosfonatos, o pamidronato possui menor ação nefrotóxica e pode ser utilizado com segurança até mes-mo em pacientes com lesão renal pré-instalada (49). Apesar disso, recomenda-se a hidratação prévia do paciente antes de sua administração conjunta com grandes volumes de solução salina a 0,9% (44,45).

Prognóstico

O prognóstico para as neoplasias benignas em geral é bom (30), sendo que mais de 90% dos cães machos com ade-nomas perianais apresentam a possibilidade de cura quando submetidos à castração associada à exérese tumoral. A recidi-va tumoral ocorre em menos de 10% dos casos e comumente seu crescimento é lento. Já em relação às neoplasias malig-nas, o prognóstico é reservado e depende principalmente da possibilidade de ressecção completa da massa tumoral. A recorrência local dos carcinomas perianais é comum, princi-

palmente quando as margens cirúrgicas estiverem compro-metidas (5,28).

Os carcinomas de sacos anais possuem prognóstico ruim com sobrevida média de um ano e recorrência local ocor-rendo em aproximadamente metade dos casos (3). Em cães com carcinomas de sacos anais, a presença de hipercalcemia consiste ainda em um fator de prognóstico ruim e pode si-nalizar a ocorrência de metástases após a ressecção tumoral. Dessa forma, é importante a dosagem periódica do cálcio sérico ionizado ou cálcio sérico total corrigido (5). Segundo a literatura, animais com hipercalcemia ou metástases apre-sentam menor tempo de sobrevida quando comparados com cães normocalcêmicos e sem metástases (40; 41). Em geral, animais hipercalcêmicos apresentam sobrevida média de seis meses (5).

O diâmetro tumoral também pode ser considerado um fator prognóstico para o carcinoma de saco anal, sendo que animais com neoplasias maiores que 2 cm de diâmetro apre-sentaram tempo médio de sobrevida de 292 dias, compara-dos a 584 dias em cães com tumores menores que 2 cm de diâmetro (5).

ConclusãoMediante o exposto, conclui-se que é de primordial im-

portância a correta classificação das neoplasias perianais e a interação entre clínicos, cirurgiões e patologistas veteriná-rios com vista ao estabelecimento da modalidade terapêutica mais apropriada.

Neste contexto, é importante ressaltar que os protocolos quimioterápicos e radioterápicos para o tratamento das ne-oplasias perianais não estão bem estabelecidos e que ainda existem divergências quanto à influência hormonal e necessi-dade de esterilização cirúrgica no carcinoma de glândula he-patóide, o que abre novas perspectivas de pesquisas na área.

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Recebido para publicação em: 22/02/2010.Enviado para análise em: 22/02/2010.Aceito para publicação em: 19/03/2010.


Aspectos gerais das neoplasias perianais em...

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