Asma e doping Experiência Profissionalizante na vertente de ......Asma e doping Experiência...
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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Ciências da Saúde Asma e doping Experiência Profissionalizante na vertente de Investigação e Farmácia Comunitária José Pedro Souto Henrique Relatório para obtenção do Grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas (Ciclo de Estudos Integrado) Orientadora: Prof. Doutora Olga Maria Marques Lourenço Covilhã, setembro de 2015
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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Ciências da Saúde
Asma e doping
Experiência Profissionalizante na vertente de Investigação e Farmácia Comunitária
José Pedro Souto Henrique
Relatório para obtenção do Grau de Mestre em
Ciências Farmacêuticas (Ciclo de Estudos Integrado)
Orientadora: Prof. Doutora Olga Maria Marques Lourenço
Covilhã, setembro de 2015
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Dedicatória
Dedico este trabalho final à minha família e a todas as pessoas que, de uma forma ou de
outra, me ajudaram a ultrapassar os muitos obstáculos desta longa caminhada.
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Agradecimentos
Ao terminar estes 5 anos do curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, repletos de
dificuldades e obstáculos, mas sobretudo de alegrias e conquistas, não posso deixar de fazer
aqui alguns agradecimentos às pessoas fundamentais para o meu sucesso.
Em primeiro lugar queria agradecer aos meus pais, irmão e avós porque sem eles nada disto
seria possível, porque me proporcionaram todas as condições, financeiras e psicológicas para
conseguir alcançar o sucesso na conclusão deste curso.
Queria também agradecer à professora doutora Olga Lourenço, pela orientação,
profissionalismo e esclarecimento de todas as minhas dúvidas com a máxima prontidão, sendo
que sem ela seria difícil ter levado a cabo este projeto.
Uma palavra de gratidão também para o meu orientador de estágio em farmácia comunitária
Francisco Barros, pelo conhecimento, amizade e valores éticos transmitidos. Não me esqueço
aqui também da farmacêutica Ana Xavier, dos técnicos de farmácia José Carlos, Miguel Ramos
e Joaquim Silva, assim como a nutricionista Mónica, uma vez que todos à sua maneira me
ajudaram a crescer como profissional com a sua transmissão de conhecimentos e amizade.
Obrigado também à Raquel, pela amizade, companheirismo e apoio incondicional,
especialmente nos momentos mais difíceis. Sem ti tudo teria sido mais difícil!
Por último, mas não menos importante um grande obrigado aos meus amigos de sempre em
Castro Daire e a todos os novos amigos que fiz na cidade neve!
O que sou hoje é resultado de um pouco de todos vocês!
Muito obrigado!
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Resumo
Este relatório para a obtenção do grau de mestre em Ciências Farmacêuticas está dividido em
dois capítulos distintos, sendo que o capítulo I corresponde à componente de investigação e o
capítulo II à componente de farmácia comunitária.
No capítulo I encontra-se o trabalho de investigação com o tema “Asma e doping”, que se
baseia numa revisão bibliográfica sobre os agonistas beta 2 e corticosteróides que podiam ser
usados no tratamento da asma em atletas de alta competição, os seus possíveis mecanismos
de ação ergogénicos e os métodos para a deteção dos mesmos no controlo anti-doping.
A pesquisa de artigos científicos foi efetuada entre outubro de 2014 e setembro de 2015, nas
plataformas de pesquisa Pubmed, Google scholar e nos sítios da Agência de Anti-doping
Mundial,do Comité Olímpico Internacional e da Organização Mundial de Saúde.
Os resultados mostraram que o tratamento da asma atualmente permitido em atletas de alta
competição é o adequado, permitindo o controlo adequado da patologia. No entanto,
persistem dúvidas sobre se a terbutalina possui, ou não, características ergogénicas, que
levaram as autoridades de antidopagem a torná-la uma substância proibida na prática
desportiva. Concluiu-se também que as técnicas de deteção anti-doping usadas são também
as mais adequadas, sendo muito precisas e sensíveis, com apenas a desvantagem de serem
muito dispendiosas.
O capítulo II relata o estágio em farmácia comunitária efetuado na farmácia Misericórdia de
Castro Daire, entre os meses de Janeiro e Junho de 2015. Neste estágio fui orientado pelo
farmacêutico Francisco Barros e nas suas ausências, pela farmacêutica Ana Xavier. No final
deste estágio, aprendi e experienciei o dia-a-dia de um farmacêutico numa farmácia
comunitária.
Palavras-chave
Asma; doping; BIE; agonistas beta-2; farmácia comunitária
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Abstract
This report consists in two different chapters: chapter I refers to the research and chapter II
is related to the internship in community pharmacy.
The research project, entittled “Asthma and doping” is based in a bibliographic review about
the beta-2 agonists and corticosteroids that can be used in asthma treatment in elite
athletes, its possible ergogenic mechanisms and the detection technics used for anti-doping
control.
The research of the scientific articles was made between October 2014 and September 2015,
in the research platforms Pubmed and Google Scholar and the institutional sites of the World
Anti-Doping Agency, the Internacional Olimpic Comitte and the World Health Organization.
The results concluded that, nowadays, the treatment of asthma alowed in athletes is
appropriate. However, some doubts related to terbutaline’s possible ergogenic mechanism,
lead the anti-doping authorities to exclude this substance from the sports practice. We also
concluded that the anti-doping detection technics currently in use are the most suitable
because of is precision and sensitivity, with the only disadvantage of their high cost.
The chapter II reports the internship in community pharmacy (Misericórdia Pharmacy) in
Castro Daire, between February and June of 2015. In this internship I was supervised by
Francisco Barros (pharmacist) and in his absences by Ana Xavier (pharmacist). During this
internship, I learned and fully experienced the pharmacist activities in community pharmacy.
Keywords
Asthma; BIE; doping; betha-2 agonists; community pharmacy.
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Índice
Capítulo 1- Asma e doping .................................................................................. 1
1.Introdução .................................................................................................... 1
1.1.Definição Asma e sintomas........................................................................... 1
1.2.Epidemiologia .......................................................................................... 2
1.2.1.Epidemiologia da asma em geral .......................................................... 2
1.2.2.Epidemiologia da asma no desporto ....................................................... 2
1.3.Diagnóstico ............................................................................................. 3
1.3.1.Diagnóstico da asma ......................................................................... 3
1.3.2.Diagnóstico de asma nos atletas ........................................................... 3
1.4.Broncoconstrição induzida por exercício (BIE) ................................................... 4
1.5.Controlo e Tratamento ............................................................................... 4
1.6.Controlo anti-doping .................................................................................. 6
2.Objetivo ....................................................................................................... 7
3.Métodos ....................................................................................................... 7
4.Resultados .................................................................................................... 8
4.1.Agonistas beta-2 ....................................................................................... 9
4.1.1.Formoterol ................................................................................... 10
4.1.2.Salmeterol ................................................................................... 11
4.1.3.Salbutamol ................................................................................... 12
4.1.4.Terbutalina .................................................................................. 14
4.1.5.Clenbuterol .................................................................................. 16
4.2.Corticosteróides ..................................................................................... 17
5.Discussão .................................................................................................... 23
5.1.Pontos fortes e limitações do estudo ............................................................ 24
6.Conclusão ................................................................................................... 24
7.Bibliografia ................................................................................................. 25
Capítulo 2:Experiência profissionalizante na vertente de farmácia comunitária: Farmácia
Misericórdia (Castro Daire) ............................................................................... 33
1.Introdução .................................................................................................. 33
2.Cronograma das atividades realizadas ................................................................. 33
3.Localização ................................................................................................. 37
4.Instalações .................................................................................................. 37
4.1.Exterior ................................................................................................ 37
4.2.Interior ................................................................................................ 37
5.Recursos humanos ......................................................................................... 38
5.1. Função de cada um dos seus elementos ........................................................ 38
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6. Sistema informático ...................................................................................... 39
7.Informação e documentação científica ............................................................... 40
8.Medicamentos e outros produtos de saúde ........................................................... 40
8.1. Conceitos ............................................................................................. 40
9.Circuito do medicamento ................................................................................ 41
9.1.Receção dos medicamentos ....................................................................... 41
9.2.Armazenamento de encomendas e marcação de preços ..................................... 41
9.3.Controlo dos prazos de validade .................................................................. 42
9.4.Devoluções ............................................................................................ 42
9.5. Valormed ............................................................................................. 42
10.Interação farmacêutico-utente-medicamento ...................................................... 43
11. Farmacovigilância ....................................................................................... 44
12.Dispensa de medicamentos ............................................................................ 44
12.1.Medicamentos sujeitos a receita médica ...................................................... 44
12.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica ................................ 46
12.3.Medicamentos não sujeitos a receita médica de venda exclusiva em farmácia (MNSRM-
EF)........................................................................................................... 47
12.4.Requisitos legais relativos à dispensa de psicotrópicos e estupefacientes .............. 47
13.Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde ....................................... 48
13.1.Dermofarmácia, cosmética e higiene .......................................................... 48
13.2. Produtos dietéticos para alimentação especial .............................................. 49
13.3. Produtos dietéticos infantis ..................................................................... 49
13.4. Fitoterapia e suplementos alimentares ....................................................... 50
13.5. Dispositivos médicos .............................................................................. 51
13.6.Medicamentos e produtos de uso veterinário ................................................. 52
13.7. Medicamentos homeopáticos ................................................................... 52
14.Preparação de manipulados ............................................................................ 53
15.Outros cuidados de saúde prestados na Farmácia Misericórdia ................................. 53
15.1.Medição da pressão arterial ...................................................................... 53
15.2.Parâmetros antropométricos ..................................................................... 54
15.3.Parâmetros biológicos ............................................................................. 54
15.4.Outros serviços ..................................................................................... 55
16.Faturação e Contabilidade ............................................................................. 55
16.1.Fecho de caixa...................................................................................... 55
16.2.Conferência de receituário ....................................................................... 55
16.3.Faturação ............................................................................................ 56
16.4.Receituário devolvido ............................................................................. 57
16.5.Outras atividades .................................................................................. 57
17.Conclusão ................................................................................................. 57
18.Bibliografia (parte II) .................................................................................... 58
xiii
Lista de Figuras
Figura 1: Flow chart da seleção de artigos. ............................................................... 8
Figura 2: Estrutura química do formoterol .............................................................. 10
Figura 3: Estrutura química do salmeterol .............................................................. 11
Figura 4: Estrutura química do salbutamol .............................................................. 13
Figura 5: Estrutura química da terbutalina ............................................................. 14
Figura 6: Estrutura química do clenbuterol ............................................................. 16
Figura 7: Estrutura química geral dos costicosteróides ............................................... 17
xiv
xv
Lista de Tabelas
Capítulo I Tabela 1: Tratamento da asma. ............................................................................. 5
Tabela 2: Tratamento de atletas com asma ou BIE ...................................................... 6
Tabela 3: Agonistas beta-2 de longa duração no desporto. .......................................... 20
Tabela 4: Agonistas beta-2 de curta duração no desporto. .......................................... 21
Tabela 5: Corticosteróides no desporto. ................................................................ 22
Capítulo II
Tabela 6: Cronologia das atividades. ..................................................................... 34
xvi
xvii
Lista de Acrónimos
Capítulo I
AMPc- Monofosfato cíclico de adenosina
AUC- Área sob a curva
BIE- Broncocosntrição induzida pelo exercício
CoA- Coenzima A
COI- Comité Olímpico Internacional
FEV1- Volume expiratório forçado no primeiro segundo
HPA- Eixo hipotálamo-hipófise glandula adrenal
ICS- Corticosteróides inalados
IP3- Trifosfato de inositol
LABA- Agonista beta-2 de longa duração
LTC4- Leucotrienos C4
OMS - Organização Mundial de Saúde
PKA- Proteína cinase A
PLC- Fosfolipase C
VO2- Volume de oxigénio
WADA- World Anti-Doping Agency
Capítulo II
ANF- Associação Nacional das Farmácias
ATC – Anatomic Therapeutic Chemical
CCF- Centro de Conferência de Faturas
CEDIME- Centro de informação sobre medicamentos da Associação Nacional das Farmácias
CEFAR- Centro de estudos de Farmacoepidemiologia da Associação Nacional das Farmácias
CIM- Centro de Informação do medicamento da Ordem dos Farmacêuticos
CIMI- Centro de informação do medicamento e dos produtos de saúde
EDP- Energias de Portugal
HTA- hipertensão arterial
IECA- inibidor da enzima de conversão da angiotensina
IMC- índice de massa corporal
MNSRM- Medicamentos não sujeitos a receita médica
MNSRM-EF- Medicamento não sujeito a receita médica de venda exclusiva em farmácias
MSRM- Medicamentos sujeitos a receita médica
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MUV- Medicamento de uso veterinário
OTC- Over the counter
PUV- Produto de uso veterinário
SA- Suplementos Alimentares
SNS- Sistema Nacional de Saúde
1
Capítulo 1- Asma e doping
1.Introdução
1.1.Definição Asma e sintomas
A asma é uma doença heterogénea normalmente caracterizada por inflamação crónica das
vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios como pieira, falta de ar, aperto
no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com limitação
variável do fluxo aéreo expiratório [1]. Muitos dos sintomas desta patologia manifestam-se
durante o exercício físico, mais comummente a tosse, a taquipneia, a expetoração e a hiper-
reactividade das vias aéreas [2,3]. No entanto a tosse produtiva encontra-se
predominantemente em doentes com bronquite crónica associada a asma [3].
Esta patologia pode causar morbilidade ou morte prematura, consequências de um mau
controlo da doença, controlo inadequado ou resposta insuficiente aos vários tratamentos
disponíveis [4].
Atualmente, uma das classificações da asma é feita através dos seus fenótipos, que são
aglomerados demográficos, clínicos e/ou de outras características patofisiológicas [5-7].Para
doentes com asma severa estão disponíveis alguns tratamentos específicos para os vários
fenótipos, no entanto, na maioria dos casos os fenótipos não permitem prever a resposta ao
tratamento [1,8].
Os fenótipos mais comuns incluem:
Asma alérgica: é o fenótipo mais comum da asma, geralmente manifesta-se em
crianças e está associado a história familiar de doenças alérgicas (eczema, rinite
alérgica, alergia alimentar ou alergia a medicamentos). No exame da expetoração
induzida, estes doentes apresentam normalmente eosinófilos.
Asma não alérgica: Este fenótipo manifesta-se em adultos e não está associado a
alergias. A expetoração induzida destes doentes pode conter neutrófilos, eosinófilos
ou poucas células inflamatórias.
Asma de início tardio: este tipo de asma aparece particularmente em mulheres, que
apresentam sintomas de asma apenas na idade adulta e tende a ser de origem não
alérgica.
Asma com limitação fixa do fluxo de ar: alguns doentes que têm asma há bastante
tempo desenvolvem uma limitação fixa do fluxo de ar, que se pensa ser devida à
remodelação das vias aéreas.
2
Asma com obesidade: alguns doentes com asma e que são obesos têm graves
problemas respiratórios. O exame da expetoração induzida revela pouca inflamação
por eosinófilos [1,5–7].
1.2.Epidemiologia
1.2.1.Epidemiologia da asma em geral
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que atualmente 235 milhões de pessoas
estejam afetadas pela asma em todo o mundo [9].
É uma doença comum, afetando 1 em cada 10 crianças e 1 em cada 12 adultos, sendo a
doença crónica que mais afeta as crianças [10].
Tem um enorme impacto na sociedade, sendo que em 2008, 12,8 milhões de pessoas tiveram
um episódio agudo de asma, do qual resultaram 10,5 milhões de faltas à escola e 14,2 milhões
de faltas ao trabalho [10].
Este não é um problema apenas de países em vias de desenvolvimento, uma vez que ocorre
em todos os países, independentemente do seu grau de desenvolvimento. No entanto, cerca
de 80% das mortes relacionadas com esta patologia acontecem em países subdesenvolvidos,
muito provavelmente por existirem condições de saúde e tratamento deficientes [9].
1.2.2.Epidemiologia da asma no desporto
A prevalência de asma é 50% maior em atletas de alta competição, comparativamente a não
atletas [3].
O tipo de desporto influencia muito na prevalência de asma, sendo mais comum o seu
aparecimento em nadadores ou praticantes de desportos de inverno [2,11]. Os esquiadores
enfrentam temperaturas baixas, o que pode desencadear danos no epitélio pulmonar e
inflamação idênticos aos apresentados por doentes asmáticos [2].
Nos nadadores, o contacto com grandes concentrações de cloro, usado na desinfeção da água
das piscinas, parece ser o fator desencadeante, isto porque os nadadores respirando à
superfície da água, estão sujeitos a grandes concentrações do mesmo. Um estudo refere que
a inalação de produtos com cloro pode provocar aumento da permeabilidade do epitélio
pulmonar em nadadores suscetíveis [11].
3
1.3.Diagnóstico
1.3.1.Diagnóstico da asma
A asma é uma doença com muitas variações, usualmente caracterizada por inflamação
crónica das vias aéreas e é diagnosticada com base em duas características principais:
História de problemas respiratórios, como pieira, falta de ar, tosse e aperto no peito;
1. Variam com o tempo e a intensidade do exercício;
2. São piores à noite e ao acordar;
3. Podem ser despoletados pelo exercício, pelo riso, alergénios ou ar frio;
4. Aparecem ou pioram com infeções víricas.
Limitação do fluxo aéreo expiratório variável confirmado;
1. Variabilidade na função pulmonar e limitação do fluxo respiratório documentada;
2. Teste de reversibilidade positivo com broncodilatador;
3. Variabilidade excessiva em exames de fluxo expiratório máximo feito duas vezes por
semana;
4. Aumento significativo da função respiratória após 4 semanas de tratamento anti-
inflamatório;
5. Teste ergométrico positivo;
6. Teste bronquial positivo;
7. Excessiva variação de função pulmonar [1,12].
No entanto existem diferenças entre o diagnóstico da asma em atletas e não atletas, devido
ao facto de o diagnóstico no atleta ter de ser muito mais preciso, com o objetivo de impedir
atletas que não têm asma de usar medicamentos que podem melhorar a performance física
quando administrados a indivíduos saudáveis.
1.3.2.Diagnóstico de asma nos atletas
O diagnóstico de asma em atletas é baseado numa história clínica de complicações
respiratórias e associada a limitação variável das vias aéreas comprovada através de testes
com broncodilatadores ou testes de broncoprovocação [2].
Na documentação tem de estar provado que existe mais de 10% de variabilidade do pico de
fluxo expiratório medido duas vezes por dia durante um período de duas semanas, ou mais de
12% de variabilidade do volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) num período
de até 4 semanas de tratamento. Isto porque estes testes, sendo positivos, são consistentes
com o diagnóstico de asma ou broncoconstrição induzida por exercício (BIE) [2].
4
Ao contrário dos não atletas que precisam apenas de diagnóstico médico e da autorização do
médico para iniciar tratamento, os atletas necessitam de provar a existência de hiper-
reactividade brônquica e depois esperar pela autorização das autoridades anti-doping para
poder iniciar o tratamento [13].
1.4.Broncoconstrição induzida por exercício (BIE)
Originalmente esta condição era designada “asma induzida pelo exercício”, no entanto tal
designação não é consensual, preferindo-se “broncoconstrição induzida pelo exercício”. A BIE
é definida como o estreitamento transitório e reversível das vias aéreas inferiores, com uma
redução do volume expiratório forçado (FEV) de 10% ou mais, que é consequência de
exercício vigoroso na presença, ou não, de diagnóstico médico de asma [12,13,14].
O exercício intenso implica que o sistema cardíaco aumente o output cardíaco assim como o
número de ventilações por minuto, podendo atingir 200 litros por minuto em atletas de alta
competição. Como mecanismo desta patologia é sugerido que o movimento da água através
da mucosa e a evaporação da mesma durante a respiração aumentam a osmolaridade do
fluido de revestimento das vias respiratórias e através deste mecanismo ocorre desgranulação
dos mastócitos, provocando inflamação e consequente estreitamento dessas mesmas vias.
Uma produção anormal de substâncias constritoras pelo epitélio das vias aéreas, tais como a
PGE2, conhecida por ser estimulada pelo aumento da osmolaridade e hiperventilação,
também poderá ajudar a explicar o desenvolvimento de BIE [14–17].
Para além disto, o facto da respiração pela boca ser comum durante o exercício, aumenta a
probabilidade de contacto com alergénios e poluentes com as vias aéreas inferiores [2].
No entanto, só se pode falar de BIE caso o ato do exercício seja o único causador de
broncoconstrição.
Quando esta patologia está associada à asma, designa-se de BIE com asma. Uma das novas
abordagens para avaliar a extensão da BIE é a análise das respostas celulares e a produção de
citocinas pelas vias aéreas. Isto porque, quando o aquecimento e a humidificação destas vias
são perturbados pela hiperventilação associada ao exercício, o resultado são alterações na
osmolaridade que, por sua vez, provoca libertação de mediadores químicos e causa
broncoconstrição [18].
1.5.Controlo e Tratamento
O controlo adequado da asma é avaliado através da combinação da frequência de sintomas e
risco de ocorrência de novos ataques. O controlo dos sintomas é definido como a frequência
com que estes se manifestam durante o dia, ou seja, se a pessoa tiver exacerbações da
doença menos de duas vezes por semana e se os sintomas noturnos e as limitações em
atividades físicas forem inexistentes, então a asma considera-se controlada [19].
5
O tratamento da asma deve ser iniciado o mais rapidamente possível após a confirmação do
diagnóstico. Inicialmente o tratamento deverá ser feito com baixas doses de corticosteróides
inalados (ICS), com o objetivo de melhorar a função pulmonar, uma vez que os doentes que
não tomam corticosteróides têm uma função pulmonar mais reduzida a longo prazo do que os
que tomam estas substâncias. Caso o doente tenha sintomas mais do que duas vezes por
semana ou se acordar mais do que uma vez por semana, deverá ocorrer o aumento da dose
dos corticosteróides ou associar um agonista beta-2 de longa duração (LABA). Se mesmo assim
os sintomas não estiverem controlados, então terá mesmo de se aumentar a dose da
associação corticosteróide-agonista beta-2 de longa duração, de maneira a ter-se uma maior
controlo sobre os sintomas (tabela 1) [1,20].
Tabela 1: Tratamento da asma.
Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5
Escolha de
controlo
preferida
Baixa dose de
ICS
Baixa dose
de ICS/LABA*
Baixa/média
dose de
ICS/LABA
Referir para
tratamento add-on
com e.g. anti IGE
Outras
opções de
controlo
Baixa
dose de
ICS
Antagonistas
do recetor de
leucotrienos
(LTRA) ou
baixa dose de
teofilina*
Dose
média/alta
de ICS ou
baixa dose
de ICS/ LTRA
(ou
teofilina*)
Alta dose de
ICS/LTRA ou
adicionar
tiotrópio# (ou
teofilina*)
Adicionar tiotrópio#
ou baixa dose de
corticosteróides orais
S.O.S. Agonista beta-2 de curta
duração
Se necessário usar SABA ou baixa dose de
ICS/formoterol**
* Para crianças entre 6-11 anos a teofilina não é recomendada, e a opção de tratamento do passo 3 é,
neste caso, dose média de ICS.
** Baixa dose de ICS/formoterol é a medicação S.O.S para doentes tratados com doses baixas de
budenosida/formoterol ou de beclometasona/formoterol.
# O tiotrópio não é recomendado em crianças [1,20].
A asma em atletas deve ser tratada da mesma maneira que em não atletas [20], no entanto é
necessário considerar regras das autoridades anti-doping, no que diz respeito aos agonistas
beta-2 inalados e aos corticosteróides utilizados [21]. Estas regras sofrem alterações
frequentes, estando as regras em vigor resumidas nas tabelas dos resultados.
Para o tratamento da asma em competição, podem ser usados os agonistas beta-2 inalados
(salbutamol, salmeterol e formoterol) e os corticosteróides inalados [22]. Qualquer outra
substância é considerada doping, ou seja, é considerada droga ou método que aumenta a
performance desportiva [23].
6
Os agonistas beta-2 devem ser usados antes do exercício para evitar ataques de asma, o que é
suficiente em atletas com pouca frequência de ataques. Vários estudos comprovam a eficácia
de agonistas beta-2 no combate à BIE. Nos atletas que têm ataques mais regulares, será
aconselhável a combinação de corticosteróides e agonistas beta 2 de longa duração (tabela
2). Os agonistas beta-2 conseguem estimular os recetores de corticosteróides, resultando num
aumento da resposta aos mesmos, assim como os corticosteróides também podem aumentar o
número de recetores beta-2 nos pulmões e mucosa nasal [24]. Não têm sido feitos estudos
com outras substâncias, tais como o cromoglicato e nedocromil de sódio, devido aos
excelentes efeitos dos agonistas bet- 2 na BIE, mas existem provas de que estas substâncias
podem ser benéficas na prevenção da broncoconstrição, juntamente com antagonistas de
leucotrienos [11].
Tabela 2: Tratamento de atletas com asma ou BIE [11].
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Atletas com ataques pouco
frequentes
Atletas com ataques de BIE Atletas com ataques de BIE mais
frequentes
Corticosteróides Corticosteróides e agonista
beta-2 curta duração antes do
exercício.
Corticosteróides e agonistas beta-2
de longa duração
1.6.Controlo anti-doping
Torna-se importante para os atletas de alta competição com diagnóstico de asma, controlar
os sintomas e evitar o progresso da doença, de maneira a reduzir o impacto da mesma na
performance desportiva [25].
Atualmente, para o tratamento de atletas em competição, são apenas permitidas as
substâncias que não estão proibidas nas Lista de substâncias proibidas de 2015 da agência
mundial de anti-doping [22,23].
A missão da WADA é promover, monitorizar e coordenar a luta contra o doping em todas as
suas formas e acredita que a melhor solução a longo prazo para prevenir o doping é através
de programas educacionais que promovam comportamentos e cultura anti-doping.
Mas para que isto possa acontecer, os profissionais de saúde têm um importante papel,
principalmente para proteger a saúde do atleta através de uma vertente educacional e
sensibilizante para os riscos do doping. Isto não tem apenas como objetivo a proibição do uso
de substâncias proibidas, mas também evitar que não ocorra a ingestão não intencional de
substâncias com potencial risco de dopante.
7
No entanto, segundo estudos feitos, de um modo geral os profissionais de saúde ainda não
estão muito preparados para poderem aconselhar os atletas nesta área [26].
Os critérios para um método ou substância serem incluídas na lista de substâncias proibidas
são:
1- Aumenta ou tem o potencial para aumentar o rendimento desportivo;
2- Representa ou tem potencial para representar risco para o atleta;
3- Viola o espirito do desporto descrito no código [23,27].
Têm sido também pesquisados novos métodos para detetar as substâncias proibidas e, com
isso, desencorajar os atletas a utilizarem essas substâncias [23].
2.Objetivo
Esta revisão bibliográfica teve como objetivo principal a organização de informação científica
sobre os diversos fármacos permitidos ou não no tratamento de atletas em competições
desportivas oficiais.
Mais detalhadamente, pretendeu-se:
Identificar os fármacos permitidos para o tratamento de asma em atletas de alta
competição;
Descrever os mecanismos possíveis pelos quais as substâncias aumentam ou não o
rendimento desportivo;
Determinar quais os métodos existentes para o controlo anti-doping destas
substâncias.
3.Métodos
Este trabalho foi efetuado com base na pesquisa de artigos científicos disponíveis nas bases
de dados PubMed e Google Scholar, utilizando as seguintes expressões de pesquisa:
“salbutamol AND doping”, “salmeterol AND doping”, “beta-2 agonists”, “terbutaline AND
doping”, “formoterol AND doping”, “corticosteroids AND doping” “asthma” e “exercise
induced asthma”, “clenbuterol AND doping”. Foram também consultados os sítios das
instituições relacionadas com o tema: World Anti-doping Agency (WADA), Comité Olímpico
Internacional (COI), da Organização Mundial da Saúde (OMS). Foram incluídos artigos originais
em inglês, português ou espanhol que reportavam estudos sobre o efeito de fármacos
agonistas beta-2, de curta e longa duração e corticosteróides na performance física de atletas
e não atletas com asma. Como complemento, foram considerados artigos com técnicas de
deteção destas substâncias, para análises de rotina ou anti-doping. Foram excluídos artigos
8
publicados há mais de 30 anos ou nos quais os indivíduos estudados apresentassem
comorbilidades.
4.Resultados
Foi realizado um flow chart com o objetivo de explicar a inclusão e exclusão de artigos neste
estudo (figura 1).
Figura 1: Flow chart da seleção de artigos.
Pesquisa de artigos
413 resumos
obtidos
101 artigos
Foram excluídos 302 artigos com base no resumo ou porque não foi possível aceder
ao texto completo
108 artigos
Foram incluídos 7 artigos por pesquisas posteriores
das referências dos artigos iniciais
84 artigos foram incluídos no estudo
final
Foram excluídos 10 artigos porque não cumpriam os critérios de inclusão
Foram excluídos 14 artigos por não estarem relacionados com a performance desportiva
9
4.1.Agonistas beta-2
Os agonistas adrenérgicos beta-2, ou agonistas beta-2 são os mais antigos e os mais comuns
agentes terapêuticos para o controlo da asma e da BIE [28].
No entanto, os agonistas beta-2 são utilizados com outros fins, que não o tratamento de
asma, como é o caso do aumento de performance desportiva [29].
Os agonistas beta-2, ao ocupar o recetor beta-2, ativam a via Gs- adeniciclase- AMPc- PKA,
promovendo eventos de fosforilação que levam ao relaxamento do músculo liso. Estes
fármacos produzem broncodilatação por ação direta no músculo liso brônquico. Outros
mecanismos, atribuídos aos agonistas beta-2, que explicam o relaxamento do músculo liso
brônquico são: a diminuição da concentração de cálcio (pela remoção do mesmo do
citoplasma para fora da célula) a inibição da ativação da cinase ou da fosfatase da cadeia de
miosina e a inibição da via PLC-IP3 [30].
No entanto, também existem recetores adrenérgicos do tipo 2 no músculo esquelético e
diversos estudos foram realizados para se perceber a sua função. Observou-se que eles
estavam envolvidos na glicogenólise, na lipólise de triglicerídeos, no consumo de oxigénio no
músculo, nas trocas iónicas e assim como no aumento da força de contração do músculo [31].
A administração crónica de agonistas beta-2 pode mesmo aumentar o conteúdo miofibrilhar
proteico, o que induz a hipertrofia do músculo esquelético nos mamíferos. Por este motivo o
uso de agonistas beta-2 em quantidades acima das permitidas, é considerado doping, uma vez
que provoca o aumento do rendimento desportivo [29,31].
Os agonistas beta-2 podem provocar efeitos adversos, nomeadamente taquicardias, e
fasciculações/tremores dos músculos, os quais são mais comuns nos agentes de curta duração.
Podem também ocorrer cefaleias, irritabilidade e, quando administrados em grandes doses,
hiperglicemia e hipocalémia. Além disto, a administração regular e prolongada de agonistas
beta-2, está associada a episódios de tolerância e aumento da inflamação aquando dos
ataques de asma [11,32].
Para efetuar o controlo dos valores destas substâncias e verificar se as suas concentrações
estão dentro dos parâmetros legais, os laboratórios de anti doping utilizam vários métodos
quantitativos, preferencialmente espetrometria de massa, devido à sua seletividade [29].
Em 2010, os agonistas beta-2 eram proibidos, com exceção do salbutamol e do salmeterol
(apenas por via inalatória) [33]. A partir de 2011 deixou de ser necessária autorização
especial para o seu uso [34]. Em Janeiro de 2012,para além do salmeterol (máximo 1,600 µg
depois de 24h) e do salbutamol (máximo de 36 µg depois de 24h) foi incluído o formoterol nas
substâncias permitidas [35]. A questão do uso dos agonistas beta-2 continua a ser uma das
preocupações da WADA e as investigações continuam de maneira a assegurar que doses
10
elevadas e administrações sistémicas destas substâncias são prevenidas e proibidas, mas que
o tratamento dos atletas com asma continue a ser eficaz [36].
A maior parte dos estudos falhou no que toca a provar que a inalação de agonistas beta-2
provoca efeitos ergogénicos [37].
4.1.1.Formoterol
O formoterol (figura 2) é um agonista beta-2 de rápido efeito e duração de ação longa, cerca
de 12 horas de broncodilatação, utilizado para o tratamento de asma e BIE [32,38].
Figura 2: Estrutura química do formoterol [28].
O mecanismo de ação pelo qual o formoterol induz o relaxamento, a baixas concentrações,
baseia-se na diminuição da sensibilidade ao cálcio do músculo liso das vias aéreas. A altas
concentrações o formoterol também diminui ou inibe as oscilações de cálcio nos músculos
lisos, relaxando assim as vias aéreas [39].
Existem várias teorias que explicam o seu possível efeito ergogénico, como a estimulação de
recetores beta 1 cardíacos, provocando taquicardia ou estimulação dos recetores beta-2 no
fígado, aumentando a produção de glucose e aumento de uptake periférico da mesma [40–
42].
A sua longa duração pode ser explicada pela partição do fármaco em partículas lipofilicas
após a inalação, formando depósitos pequenos do fármaco; pela presença de pequenas placas
lipídicas no músculo liso das vias aéreas ou pela aos adrenorecetores beta-2 com a formação
de complexos [32].
Foram relatados efeitos adversos na inalação de 24, 48 e 96µg de formoterol, nomeadamente
cefaleias, palpitações, tremores. Estes sintomas são mais comuns 4-8H depois da inalação
desta substância [42].
O formoterol é muitas vezes combinado com a budesonida uma vez que possuem perfis de
eficácia farmacológica e segurança comprovadas e porque é possível a sua administração
conjunta através de uma simples inalação [43].
Em desportos de resistência esta substância é benéfica para os atletas em comparação com os
agonistas beta de curta duração, uma vez que os seus efeitos duram mais tempo, mantêm a
11
capacidade de ação rápida e porque tem uma capacidade de proteção contra a BIE
significativa comparada com o placebo [11,38].
Esta substancia é atualmente permitida pela WADA em competições desportivas, mas chegou
a estar proibida entre 2010 e 2012 devido a estudos que sugeriam que o formoterol melhorava
as capacidades atléticas dos desportistas, através de alterações do ritmo cardíaco, níveis de
glucose no sangue, e concentrações de potássio [25,33,34]. No entanto, estudos posteriores e
revisões sistemáticas como a meta análise realizada por Pluim e colaboradores [44],
mostraram que o formoterol inalado, em doses terapêuticas, não aumentava a capacidade ou
força aeróbica ou anaeróbica em atletas. Atualmente o formoterol pode ser utilizado com
declaração médica e não pode ultrapassar os 54 microgramas no sangue e os 40nanogramas
por mililitro de urina [22].
Segundo as guidelines da WADA, as concentrações de formoterol devem ser medidas como a
soma da sua forma livre e o seu glucoronido conjugado [45].
O formoterol pode ser identificado e quantificado usando vários métodos, no entanto, no
campo das análises de doping, as técnicas baseadas em espetrometria de massa são as mais
utilizadas [29,45].
4.1.2.Salmeterol
O salmeterol (figura 3) é cerca de 10 mil vezes mais lipofílico que o salbutamol sendo o
agonista beta-2 com maior duração de ação (cerca de 12h), logo seguido pelo formoterol
[46,47].
Estudos de biologia molecular mostram que uma porção discreta do 4º domínio
transmembranar do recetor adrenérgico A2, que se pensa estar associado ao local de ligação,
é essencial para a longa duração de ação do salmeterol. Quando a cadeia lateral da molécula
de salmeterol está associada ao sítio de ligação do recetor, a molécula é impedida de se
dissociar do mesmo. No entanto, a cabeça da molécula ainda continua livre para ligar ou
desligar do local ativo pelo princípio de Charnies, sendo o átomo de oxigénio e a sua posição
elementos chave para a longa duração de ação do salmeterol [31].
Figura 3: Estrutura química do salmeterol [28].
12
Apesar de uma dose de salmeterol ser equivalente a uma de formoterol no que toca a
efetividade e tolerância, quando estes são combinados com corticosteróides, a tolerância do
salmeterol continua a ser grande, ao contrário do que acontece com o formoterol [39].
Além do seu efeito broncodilatador também causa hipertrofia dos músculos e turnover de
proteínas, sendo usado por culturistas e outros atletas. Apesar de a hipertrofia muscular não
estar estritamente relacionada com a melhoria da performance desportiva, esse facto
contribui para o uso ilícito desta substância [31].
A metanálise de Pluim e colaboradores [44] mostrou que o salmeterol inalado, em doses
terapêuticas, não aumentava a capacidade ou força aeróbica ou anaeróbica em atletas
saudáveis.
O salmeterol não foi correlacionado com o aumento de lactato no sangue. A medição da
produção de lactato após o exercício é de extrema importância, uma vez que com este tipo
de medição podemos determinar a resistência física de um atleta. Se a produção de lactato
num atleta fosse maior aquando da administração de salmeterol em comparação com o
placebo, então este teria um efeito potenciador de resistência, o que não se verificou [47].
Não foram encontrados estudos que provassem inequivocamente o potencial ergogénico do
salmeterol, nem mesmo os potenciais mecanismos que o poderiam desencadear. Doses de
100,200 e 400µg de salmeterol inalado provocaram dores de cabeça, tremores e palpitações
em pessoas testadas num estudo de Guhan e colaboradores [42].
Atualmente, o salmeterol sobre a forma inalada é considerado legal dentro dos níveis que os
produtores entendem ser os níveis terapêuticos do mesmo [22].
O controlo e análise anti-doping do salmeterol são feitos preferencialmente por
espetrometria de massa-cromatografia de gás ou líquida [48].
4.1.3.Salbutamol
O salbutamol (figura 4), também designado albuterol, é muito usado em casos de asma e
demonstra segurança e eficácia no tratamento e prevenção desta patologia. Está
especialmente indicado nos sintomas intermitentes de asma, assim como em casos de BIE
[32,48,49].
Quando inalado, o salbutamol é excretado na urina como uma mistura da sua forma
inalterada e do seu metabolito conjugado, sendo a percentagem de glucoronido
negligenciável [48]. Depois da administração oral, a maioria deste fármaco aparece na urina
na forma de metabolito conjugado, demonstrando assim, grande absorção intestinal [49].
Nos pulmões o salbutamol não é muito metabolizado e a percentagem do metabolito
conjugado depende principalmente da percentagem da dose que é engolida [49].
13
Figura 4: Estrutura química do salbutamol [28].
O salbutamol tem um único carbono assimétrico e é administrado numa mistura de dois
enantiomeros, o S(1) e o R(2)-salbutamol. No entanto, a maior parte da sua atividade reside
no enantiómero R2 [49].
O rácio dos enantiomeros S(1) e R(2), na forma inalada do salbutamol, é próxima da unidade
na primeira hora após a inalação, porque não ocorre praticamente nenhum metabolismo nos
pulmões. Depois da primeira hora, começa a aparecer mais enantiomero S(1) na urina, até à
décima segunda hora. Isto indica-nos que parte da dose inalada passa por um metabolismo
enantioseletivo, sendo por isto possível que a proporção de enantiómeros seja diferente
dependendo da forma de administração [49].
O mecanismo pelo qual o salbutamol provoca broncodilatação é através do relaxamento dos
músculos lisos que ocorre pela estimulação da ligação membranar da adenil ciclase na
presença de iões de magnésio para aumentar os níveis celulares de AMPc. Pensa-se que estes
níveis servem para inibir a entrada de iões de cálcio nas células, inibindo assim a contração
do músculo liso [32,50].
Nas competições desportivas, este fármaco apenas pode ser administrado na forma inalada,
uma vez que oralmente e parentericamente possui propriedades anabólicas [49].
Existem várias teorias para o mecanismo ergogénico do salbutamol. Umas apontam para o
aumento do lactato no sangue, que é um parâmetro muito usado na determinação do
rendimento desportivo [47,51]. Outros relatam a possibilidades de um aumento do VO2max
em atletas de resistência, assim como um possível envolvimento na glicogenólise [51,52].
Tem-se também dado enfase à cinética de uptake de oxigénio, que representa a taxa de
aumento de uptake de oxigénio pelos pulmões durante a transição de situações de repouso
para situações de maior taxa metabólica. Alguns estudos chegaram à conclusão que o
salbutamol podia aumentar esta taxa de uptake de oxigénio [51].
O estudo de Arlettaz e colaboradores mostrou que a performance de ciclistas é
significativamente aumentada pelo salbutamol, com grandes concentrações de lactato e
ácidos gordos livres, resultantes do exercício na última parte do mesmo [53].
No entanto, a maioria dos estudos têm provado que doses baixas de salbutamol inalado não
provocavam efeitos ergogénicos [54,55]. O estudo de Dickinson e colaboradores [56] mostrou
14
que após inalação de concentrações de 800µg e 1600µg a temperaturas de 18ºC e 30ºC sob
exercício físico intenso, não havia qualquer tipo de efeitos ergogénico ou mudanças na função
fisiológica.
Outros efeitos nos recetores beta-2 periféricos desta substância são a vasodilatação, os
tremores dos músculos esqueléticos, o relaxamento dos músculos uterinos nas mulheres,
hiperglicemia e hipocalémia. A estimulação inespecífica dos recetores beta 1 pode provocar
taquicardia [50].
O critério do COI para autorizar o uso de salbutamol inalado, contrastando com a forma oral,
baseia-se na avaliação da extensão da metabolização dos enantiomeros nas diferentes formas
de administração [49].
Segundo a WADA, o salbutamol inalado pode ser usado no tratamento de atletas, mas não
deverá ultrapassar a dose de 1600mcg por dia. Concentrações acima de 1000ng por mililitro
na urina, são consideradas doping [22].
A deteção desta substância é efetuada através de espetrometria de massa de alta e ultra alta
resolução [57].
4.1.4.Terbutalina
Figura 5: Estrutura química da terbutalina [28].
A terbutalina (figura 5) é um agente de rápida ação disponível, para fins terapêuticos, por
inalação e via oral, entre 0,5 a 5mg respetivamente. Esta substancia tem um rápido início de
ação e representa uma terapêutica eficaz em doentes asmáticos [23].
Vários estudos sobre a estimulação de recetores beta-2 com a terbutalina revelaram o
aumento de oxidação de hidratos de carbono, utilização de glicogénio pelos músculos, e
acumulação de lactato na primeira hora de exercício a 65-70% de volume de oxigénio (VO2).
Por outro lado, não foram encontradas diferenças na utilização de glicogénio e acumulação de
lactato durante o tempo em que os doentes não estavam tratados com terbutalina. Uma
explicação para estes efeitos pode ser a maior intensidade durante o exercício sob o efeito da
terbutalina devido ao aumento da libertação de cálcio do reticulo sarcoplasmático e das
concentrações de ativadores intramusculares alostéricos como o AMP e a 5-inosina
monofosfato, o qual ativa a fosforilase de glicogénio, aumentando assim a utilização de
15
glicogénio e a acumulação de lactato. Foi também descoberto que o metabolismo dos
hidratos de carbono dos músculos esqueléticos é independente do AMPc e da fosforilação da
acetil-CoA carboxilase 2. A maior oxidação de hidratos de carbono com a administração deste
fármaco observada durante exercício a 65%-70% de VO2 está associada com uma maior
utilização de glicogénio muscular sem diferenças na utilização intramiocelular dos
triacilgliceróis. Isto está também associado a uma maior acumulação de lactato nos músculos
e sangue, semelhante ao que se verifica com o uso de epinefrina [58].Elers e colaboradores
observaram que a inalação de 2mg de terbutalina resultaram nas mesmas concentrações
sistémicas que uma dose oral de 10mg da mesma. Ao calcular a área sob a curva (AUC) da
concentração sistémica de terbutalina os resultados indicaram uma maior biodisponibilidade
sistémica numa dose inalada, comparada com uma administração oral [51]. As descobertas
mais importantes deste estudo apontaram para que uma dose maior de terbutalina inalada
leve a um aumento da resposta sistémica, o que aumenta a força muscular e a resistência
durante o teste de Wingate1. Efeitos sistémicos foram então observados após administração
de alta dose inalada de terbutalina, tais como, elevação do VO2, em descanso e durante
exercício submáximo a 80% de VO2 máximo, diminuição da concentração de potássio
sistémico e elevação das concentrações de glucose e lactato [36].
No entanto,[23] Sanchez e colaboradores não observaram qualquer resposta ergogénica numa
dose oral de 8mg de terbutalina durante um sprint de bicicleta em força máxima durante 4
segundos.
Hostrup e colaboradores mostraram que a terbutalina não aumenta a performance desportiva
num exercício e pode até ter um impacto negativo no mesmo, elevando o gasto de energia.
Uma possibilidade para estas discrepâncias na performance pode ser devida aos efeitos
adversos provocados por uma alta dose de agonistas beta-2, que podem estar ligados à
diminuição da performance desportiva [36].
A terbutalina e outros agonistas beta-2 aumentam a glucose no sangue via estimulação
adrenérgica e chegaram a ser testados em diabéticos em casos de hipoglicémia. Devido a este
efeito, a diminuição de glucose no sangue provocada pela administração de insulina era mais
pequena nos dias em que também era administrada terbutalina [59].
1 Teste de Wingate: Os atletas pedalaram contra uma resistência passiva durante 30segundos e foram
instruídos para manter uma cadência de 80-90rpm e depois os atletas são instruídos a pedalar na força
máxima por mais 30segundos. Os atletas têm de fazer o teste todo na posição sentada e a potência de
cadência de pedalada é gravado por computador, de maneira a poder calcular-se o pico de força a
média da força durante os 30segundos de sprint máximo [36].
16
Posto isto, doentes asmáticos que também sejam diabéticos, têm de ajustar os níveis de
insulina caso também estejam medicados com terbutalina, por causa do efeito desta
substância nos níveis de glucose plasmático [59].
Após administração oral, entre um terço e metade da dose é excretada na urina, enquanto
por via intravenosa e subcutânea, 90% é eliminada através da urina. Alguns estudos também
revelaram a presença de um conjugado de sulfato como metabolito principal na urina para
além de fármaco inalterado e conjugado glucuronidado como componente menor [48].
A terbutalina, apesar de ser proibida pela WADA, dentro e fora da competição, ainda é usada
por alguns desportistas de forma ilegal [22].
A deteção da terbutalina é efetuada através da espetrometria de massa-cromatografia de gás
ou líquida [48].
4.1.5.Clenbuterol
Figura 6: Estrutura química do clenbuterol [28].
O clenbuterol (figura 6) é um agonista adrenérgico beta-2 que é usado ilegalmente como um
agente de perda de peso e como suplemento alimentar para melhorar a performance
desportiva. Estudos in vitro mostraram que esta substância tem um potencial de toxicidade
para a estrutura e função da tripsina. Em alguns estudos o clenbuterol causou uma diminuição
de marcadores do teste de atrofia, sendo provável que este agonista beta-2 tenha como
efeito ergogénico a inibição do rácio da via da atrofia. Este mecanismo é dependente da dose
e não foi mostrado por outros agonistas beta-2 [60].
O clenbuterol estimula a transição lenta-para-rápida da cadeia pesada de miosina e causa
alterações na expressão de genes que regulam a hipertrofia muscular através de estimulação
adrenérgica direta [61,62].
No entanto, outros estudos demonstraram uma maior quantidade de proteínas estruturais e
miofibrilares, o que parece ser o resultado do aumento da transcrição destes genes por parte
do clenbuterol. Como esta substância é muito usada como promotor de crescimento em gado
usado na alimentação em alguns países, ocorrem contaminações em pessoas que consomem
este tipo de carnes, levando a intoxicações ou, em caso de atletas de alta competição, a
17
controlos anti-doping positivos [63,64]. Em 2010 e 2011 ocorreram casos inexplicáveis de
controlos positivos de doping com clenbuterol em grupos de atletas de ténis de mesa e de
futebol, o que levou a investigações para encontrar a razão das intoxicações [64]. A fonte
mais provável destas intoxicações revelou ser o consumo de carne de animais contaminados
com clenbuterol, não se podendo excluir outras fontes como leite e fígado, em países como
China e México [64].
Atualmente uma das maiores apostas da investigação anti-doping, de maneira a proteger os
atletas de serem apanhados com controlos positivos de forma inadvertida é desenvolver
métodos que distingam clenbuterol obtido através de medicação daquele obtido através de
carne contaminada. Uma das estratégias investigada para diferenciar estes dois tipos de
contaminação é a análise de cabelo [64].
Segundo a WADA, o clenbuterol está estritamente proibido na alta competição, não existindo
qualquer exceção para o seu uso [22].
A eliminação dos enantiomeros de clenbuterol depois da sua ingestão em tecidos de animais é
considerada importantíssima para as autoridades de antidopagem decidirem se num controlo
positivo se a administração do mesmo foi intencional ou acidental. Se a razão entre
enantiomeros (-) e (+) de clenbuterol for menor que 1, esta terá sido resultado da
administração não intencional do mesmo (ex: ingestão em alimentos contaminados). Caso a
razão seja menor que 1 esta poderá indicar que a administração foi intencional [65].
A deteção desta substância é efetuada através de espetrometria de massa tandem
/cromatografia liquida [65,66].
4.2.Corticosteróides
Figura 7: Estrutura química geral dos costicosteróides [67].
Os corticosteróides (figura7) possuem potente atividade anti inflamatória, daí os
corticosteróides inalados serem um dos tratamentos de primeira linha da asma brônquica
[19,68]. Como tal, estes são usados pelos atletas de alta competição diagnosticados com BIE,
de maneira a poderem treinar e competir sem perigo para a sua saúde. Os corticosteróides,
tal como alguns agonistas beta-2, são considerados não ergogénicos, mas alguns atletas
18
utilizam desnecessariamente corticosteróides sob a forma oral ou mesmo parentérica, de
maneira a obter melhorias na sua performance física [68,69].
O COI incluiu os corticosteróides na lista de substâncias proibidas no desporto, sendo apenas
permitidas estas substâncias para aplicação tópica ou inalatória [70].
No entanto, a gestão ideal do tratamento de um asmático passa por usar os agonistas beta-2
de longa duração ou combiná-los com corticosteróides inalados, de preferência num mesmo
dispositivo, aumentando a adesão à terapêutica. Em geral, vários estudos têm mostrado que
os corticosteróides aumentam a resposta beta adrenérgica que alivia o espasmo dos músculos,
diminuem o edema e a inflamação através da diminuição da permeabilidade vascular, da
inibição dos leucotrienos C4 (LTC4) e LTD4, da inibição inibição da quimiostase entre outros
efeitos [32].
No entanto, os corticosteróides inalados demonstraram ter um melhor controlo da asma sem
que nenhum efeito sistémico fosse detetado, sugerindo que o seu efeito anti-inflamatório é
direto ou por via efeito tópico nos recetores de esteroides dos pulmões [32].
Existem teorias que defendem que os corticosteróides sistémicos provocam o aumento da
performance física nos atletas através da estimulação da gluconeogénese e da mobilização de
ácidos gordos e aminoácidos [68].
Os efeitos adversos dos corticosteróides têm sido extensamente investigados e o uso dos
mesmos pode provocar a supressão da glândula adrenal através da alteração na regulação do
cortisol pelo eixo hipotálamo hipófise adrenal (HPA), por todas as vias de administração.
No entanto, quando administrados em baixa dose e por via inalatória, os corticosteróides não
estão tão associados a estes efeitos adversos [71].
O cortisol endógeno é responsável por importantes funções no nosso corpo e os seus níveis são
controlados através de um sistema de feedback que envolve o hipotálamo, a hipófise e as
glândulas adrenais, conhecido como eixo HPA [71].
Através de feedback negativo, o cortisol exógeno provoca efeito inibitório neste eixo e a se a
supressão for prolongada, poderá ocorrer diminuição da libertação de cortisol endógeno e
consequente atrofia das glândulas adrenais. Em casos em que o eixo HPA é suprimido por
muito tempo pela toma de corticosteróides e os mesmos são abruptamente retirados, poderá
resultar numa crise adrenal [72].
Esta crise adrenal e consequente diminuição do cortisol pode ter consequências graves para o
atleta, como os casos do aumento de probabilidade de ocorrer lesões e maior tempo de
recuperação das mesmas [73].
19
A sua deteção e controlo anti-doping é feita através de espetrometria de massa de alta
resolução com cromatografia líquida [74].
20
Tabela 3: Agonistas beta-2 de longa duração no desporto.
Legais/ilegais Mecanismo de ação
relacionado com efeitos
dopantes
Efeitos Em que condições? Método de deteção
Formoterol Permitido por
via inalatória
[22]
Foi proibido
entre 2010 e
2012 [33,34]
Estimulação dos
recetores beta 1 cardíacos
[41]
Atua nos recetores beta-2 no
fígado, aumentando a
produção de glucose e/ou
estimula o uptake de glucose
periférica [40]
Broncodilatação;
Taquicardia;
Diminuição da pressão sanguínea
diastólica;
Aumento da glucose;
Diminuição de potássio plasmático
[42]
Sangue: até 54nanogramas
Urina: até 40nanogramas [75]
Espetrometria de massa
tandem-cromatografia
líquida [45]
Salmeterol Permitido
desde 2004
[76]
Nada a registar Broncodilatação;
Hipertrofia dos músculos;
Turnover de proteínas;
[31]
Disponível por inalação de
acordo com o regime
terapêutico recomendado
pelos produtores [22]
Espetrometria de massa-
cromatografia de gás ou
líquida [48]
Clenbuterol Proibido Inibição da via da atrofia [60];
Estimula a transição lenta-
para-rápida da cadeia pesada
de miosina e alterações na
expressão de genes [61,62]
Hipertrofia do músculo esquelético
[60]
Nenhumas Espetrometria de massa
tandem /cromatografia
liquida [65,66]
21
Tabela 4: Agonistas beta-2 de curta duração no desporto.
Legais/
Ilegais
Mecanismo de ação relacionado
com efeitos dopantes
Efeitos Em que condições? Método de deteção
Salbutamol Permitido por via
inalatória [22]
O aumento do lactato no sangue,
aumento do uptake de oxigénio
máximo e a capacidade para
aumentar a massa muscular em
grandes doses são alguns dos
mecanismos apontados [47,51,55]
Possível envolvimento na
glicogenólise [52]
Aumento da resistência
muscular [52]
Disponível por inalação com
concentrações abaixo de
1000nanogramas por
mililitro na urina. A dose
não deve ultrapassar
1600mcg em 24H [22]
Espetrometria de
massa de alta e ultra
alta resolução [57]
Terbutalina Proibido desde
Janeiro de 2010
[33]
Estimula a oxidação de hidratos de
carbono (taxa de troca
respiratória), a utilização de
glicogénio pelos músculos e
acumulação de lactato nos mesmos
[58]
Aumento da força muscular [36] Nenhumas Espetrometria de
massa-cromatografia
de gás ou líquida [48]
22
Tabela 5: Corticosteróides no desporto.
Legais/ilegais Mecanismo de ação relacionado
com efeitos dopantes
Efeitos Em que condições? Método de deteção
Corticosteróides orais,
retais, ou por
administração
intravenosa ou
intramuscular
Proibidos Estimulação da gluconeogenese;
Mobilização de ácidos gordos e
aminoácidos
[68]
Produzem um efeito anti-
inflamatório que ajuda os atletas
a repor força muscular depois de
uma competição, diminuindo o
tempo de recuperação [3,77]
Aumento da performance
cardiovascular [68]
Nenhumas Espetrometria de
massa tandem e
cromatografia
[77]
Corticosteróides
inalados,tópicos
quando usados para
desordens
bocais,dermatologica,
gengivais, nasais,
oftalmicas e perianais
Permitidos, mas
apenas desde
2006 não
precisam de
documento de
exempção de uso
terapêutico [78]
Costicosteroides inalados não
contribuem significativamente
para doping [3]
Nada a registar Em qualquer
quantidade
Espetrometria de
massa de alta
resolução com
cromatografia líquida
[74]
23
5.Discussão
Este estudo corrobora, quase por completo, a lista de substâncias proibidas da Agencia
Mundial de Anti Dopagem, relativamente ao tratamento da asma em atletas de alta
competição.
Relativamente aos agonistas beta-2, as substâncias mais consensuais são o salbutamol o
salmeterol e o formoterol, uma vez que na maioria dos estudos raramente foram relatados
efeitos ergogénicos nas concentrações indicadas como “permitidas” nas competições.
No caso do formoterol, apenas dois estudos revelaram possíveis efeitos ergogénicos através da
estimulação dos recetores cardíacos beta e dos recetores beta-2 no fígado, aumentado assim
a produção de glucose [40,41]. No entanto maior parte dos estudos defendem que o
formoterol não aumenta a performance desportiva [11,38,79].
Quanto ao salmeterol, quase não existem estudos que indiquem efeitos potenciadores da
performance física desta substância. Apenas o estudo de Duranti e colaboradores usando
células de músculo esquelético de ratos relatou sinais de hipertrofia muscular e turn-over de
proteínas usando o salmeterol [31].
Vários estudos relataram também possíveis mecanismos ergogénicos do salbutamol, como por
exemplo o aumento do uptake de oxigénio, o aumento do lactato sanguíneo, envolvimento na
glicogenólise e possível aumento de massa muscular. Tudo isto levaria ao aumento da
resistência muscular [47,51,52,55]. No entanto, grande parte dos estudos refere que não
existe nenhum motivo para suspender o uso deste, uma vez que não possui qualquer efeito
potenciador da performance desportiva [11,55,56,80].
O clenbuterol revelou ser uma substância com efeitos potenciadores da performance
desportiva, devido aos seus efeitos anabólicos, nomeadamente hipertrofia muscular, daí o seu
uso ser proibido nas competições desportivas [60–62].
Outra substância que atualmente também é proibida pelas autoridades de antidopagem é a
terbutalina. Este fármaco, que é por vezes usado no tratamento da asma é talvez, o mais
controverso de todos, uma vez que existem estudos que corroboram as diretrizes da agencia
de antidopagem, apontando a estimulação da oxidação de hidratos de carbono (taxa de troca
respiratória), a utilização de glicogénio pelos músculos e acumulação de lactato sanguíneo
como possíveis mecanismos ergogénicos, aumentando assim a força muscular [58]. No entanto
outros estudos defendem que a terbutalina não possui quaisquer efeitos ergogénicos [23,36].
Relativamente aos corticosteróides, existe um consenso de que não são registados quaisquer
efeitos ergogénicos na sua forma inalada e tópica. Quando se fala das formas orais e
injetáveis, também existe uma grande percentagem de artigos que relatam os efeitos
24
ergogénicos dos corticosteróides, indo ao encontro do que as autoridades de anti-doping
defendem [3,68,77].
As técnicas analíticas para detetar e quantificar os agonistas beta-2 e os corticosteróides são
maioritariamente técnicas de espetrometria de massa com cromatografia líquida/gás e
parecem ser eficazes, não havendo estudos que revelem o contrário [81]. Este tipo de
técnicas destacam-se pela sua precisão e exatidão, sendo por estes motivos bastante
dispendiosos [29,82]. No entanto, no caso do clenbuterol, já ocorreram inúmeros controlos
positivos de atletas que ficaram sem se determinar se tinham ocorrido devido a ingestão
acidental ou propositada.
Comparativamente com outros estudos de revisão sobre o tema, como o estudo de Pluim e
colaboradores, Kinderman e colaboradores, Carlsen e colaboradores existem algumas
discrepâncias, tais como que terbutalina não provoca efeitos ergogénicos nos atletas, ao
contrário deste estudo que não concluiu se a terbutalina tem ou não capacidade de aumentar
a performance física [44,83,84].
5.1.Pontos fortes e limitações do estudo
Este estudo tem a vantagem de, comparativamente com estudos de outros autores [44][25]
[83] rever não só os agonistas beta-2 mas também os corticosteróides no tratamento de
atletas com asma e as diferentes técnicas de deteção e quantificação dos mesmos, no âmbito
do controlo anti-doping. De salientar também que foram pesquisados estudos sobre as várias
vias de administração dos fármacos e não só apenas a inalatória.
No entanto, existem também várias limitações neste estudo. Entre elas destacam-se um viés
na seleção de estudos, uma vez que faltam alguns estudos importantes devido à
impossibilidade de os obter, o facto de só se terem recolhido estudos em três línguas
(português, inglês e espanhol) e publicados e indexados em bases de dados. De referir
também, que não foi efetuada nenhuma análise sistemática dos estudos, tornando a validade
destes resultados questionável.
6.Conclusão
Este estudo concluiu que os agonistas beta-2 atualmente permitidos para tratamento de asma
em atletas de alta competição não possuem qualquer tipo atividade ergogénica, quando
administrados por via inalatória e dentro dos limites estipulados na Lista de substâncias
proibidas de 2015 [22].
Persiste apenas uma dúvida relativamente à terbutalina, uma vez que as opiniões se dividem
sobre o possível uso desta substância no tratamento da asma em atletas.
25
Quanto aos corticosteroides este estudo também corrobora os critérios de utilização que
estão em vigor na Lista de substâncias proibidas.
Podemos concluir que o tratamento para atletas com asma é o mais adequado, uma vez que
os agonistas beta-2 e os corticosteróides que são permitidos para o tratamento desta
patologia são suficientes para proporcionar aos mesmos uma performance física que
corresponda às suas capacidades intrínsecas, sem sintomas que a diminuam. No entanto, seria
de extrema importância a realização de uma análise sistemática dos estudos de maneira a
aumentar a utilidade e validade deste estudo.
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Capítulo 2:Experiência profissionalizante na vertente de farmácia comunitária: Farmácia Misericórdia (Castro Daire)
1.Introdução
Depois de 5 anos de estudo e dedicação às mais variadas unidades curriculares do curso de
mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas, chegou a altura de iniciar uma das últimas
etapas do mesmo, o estágio curricular.
Optei por fazer o estágio curricular apenas em farmácia comunitária, uma vez que, a meu
ver, será o meu futuro. No entanto, um individuo que seja Mestre em Ciências Farmacêuticas
tem todo um leque de áreas onde pode exercer, como a Farmácia Hospitalar, análises
clínicas, investigação farmacêutica, entre outros.
A farmácia comunitária é vista, nos dias de hoje, como o principal ponto de apoio à saúde dos
utentes, uma vez que as taxas moderadoras nos hospitais e centros de saúde “afastam” um
pouco as pessoas destas áreas de saúde, fazendo com que recorram cada vez mais à farmácia.
Daí ser extremamente importante que na farmácia os utentes encontrem profissionais
competentes e em quem tenham confiança, de maneira a promover a saúde pública e a
comunicação entre utente, médico, farmacêutico.
2.Cronograma das atividades realizadas
A tabela seguinte resumem as atividades realizadas, ao longo dos 5 meses de estágio em
farmácia comunitária, na farmácia Misericórdia, onde me deparei com inúmeros desafios e
dificuldades que fizeram parte importante da minha formação.
Entre eles, casos reais de pessoas que eu atendi na farmácia, a que dei o nome de casos
clínicos, que são explicados detalhadamente ao longo do relatório.
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Tabela 6: Cronologia das atividades.
Semana Atividades Observações
26-30
janeiro
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Disposição dos fármacos da farmácia,
tanto os MNSRM como as gavetas com os
MSRM, assim como o armazém de
medicamentos.
Comecei a conhecer melhor as marcas dos
medicamentos, associando-os aos
princípios ativos e o local onde eles
estavam armazenados na farmácia.
2-6
fevereiro
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Ajuda na elaboração do inventário.
Elaboração de um pequeno trabalho
sobre a diabetes
Recordei todo o mecanismo fisiopatológico
da diabetes e a sua importância/custos
para o SNS. Melhor compreensão do
mecanismo de ação dos vários grupos de
antidiabéticos orais.
9-13
fevereiro
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Aprendizagem do que é o sistema ATC e a
sua utilidade na prática em farmácia
comunitária.
Conheci a importância do sistema ATC n
atendimento de casos específicos.
16-20
fevereiro
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Demonstração de como proceder o
atendimento, no que toca ao sistema
informático SIFARMA 2000.
Observação de atendimentos ao balcão
Primeiros conhecimentos práticos do
atendimento ao público e discussão de
certos casos com e sem receita médica.
23-27
fevereiro
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Melhoramento do manual de
procedimentos da farmácia. Primeiros
atendimentos ao balcão, com supervisão.
Conhecimento da lista de situações
passíveis de automedicação.
Primeiras impressões do ato em si de
atender ao balcão. Aprofundamento de
ideias sobre os OTC e quais as situações
em que podem ser dispensados.
2-6 março Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Desenvolvimento de tratamentos e
contraindicações para as situações
passíveis de automedicação.
Atendimento de pessoas que pretendiam
MNSRM.
Obtenção de conhecimentos sobre o
tratamento para cada situação passível de
automedicação, sobre as contra indicações
e mecanismo de ação dos fármacos
utilizados.
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9-13
março
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Atendimento ao público com supervisão.
Acão de formação sobre produtos Aboca.
Maior conhecimento sobre as indicações e
contra indicações destes produtos e
respetivas posologias recomendadas.
16-20
março
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Atendimento ao público com supervisão.
Preparação de xaropes de Clavamox ES®
e Clavamox DT®.
Aprendi a importância da agitação vigorosa
destas suspensões, uma vez que, caso isto
não se verifique, ficam bastantes
sedimentos no fundo.
23-27
março
Primeiros atendimentos sem supervisão Semana bastante importante neste meu
estágio, uma vez que comecei a ter de
lidar sozinho com todo o tipo de utentes e
situações que apareciam na farmácia.
30 março
– 3 abril
Conferência de receituário.
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Atendimento ao público.
Com a conferência de receituário, aprendi
a importância de estar atento a todos os
parâmetros da receita para além dos
fármacos assim, como as exceções,
organismo, data de validade, assinatura do
médico etc.
6 – 10
abril
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Atendimento ao público.
Elaboração de exames de glicose e de
pressão arterial.
A elaboração destes exames foi Importante
para recordar o modo de uso dos diversos
instrumentos de medição.
13-17
abril
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Atendimento ao público com supervisão.
Fecho de caixa.
Caso clinico 2 e 5.
Aprendi como se fazia o fecho de caixa
através do Sifarma 2000.
20-24
abril
Formação sobre a “receita eletrónica”
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Atendimento ao público.
Obtenção de conhecimentos sobre como
proceder com receitas eletrónicas.
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27 abril –
1 de maio
Pesquisa sobre os vários tipos de
medicamentos para o tratamento da
hipertensão, o seu mecanismo de ação e
efeitos adversos.
Pesquisa sobre o funcionamento do
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Receção de encomendas e
armazenamento de medicamentos.
Atendimento ao público.
Melhoria do conhecimento acerca da
medicação para os hipertensos, assim
como do eixo renina-angiontensina, tão
importante nesta terapêutica, melhorando
assim a minha capacidade de poder
intervir, caso um utente apresente tosse
seca frequente por exemplo, podendo
avisar o seu médico de família de que
poderá ser efeito adverso de um IECA.
Ter estes conhecimentos na farmácia é
extremamente importante, uma vez que
estes são, juntamente com os
medicamentos para os diabetes, aqueles
que mais são consumidos pelos utentes.
4 - 8 maio Caso clinico 3
Ação de formação sobre os produtos da
Novartis.
Atendimento ao público.
Fiquei a conhecer um pouco melhor acerca
dos produtos da Novartis que se vendem na
farmácia Misericórdia, casos de Voltaren®,
Fenistil®,Vibrocil® etc.
11-15
maio
Caso clinico 1
Ação de formação sobre produtos de
dermocosmética.
Atendimento ao público
Muito importante ter conhecimentos
básicos de dermocosmética, uma vez que é
uma área em expansão nas farmácias e
ainda mais na farmácia Misericórdia que é
uma farmácia mais dedicada à mulher.
18-22
maio
Caso clinico 4
Atendimento ao público
Neste caso clinico apliquei os
conhecimentos de Farmácia clinica
25- 29
maio
Caso clinico 7.
Conferência do receituário.
Atendimento ao público
Neste caso clinico tive de aplicar
conhecimentos sobre hipoglicemia de
terapêutica e farmácia clínica.
1-5 junho Organização de lineares e expositores de
Depuralina®.
Atendimento ao público
Aprendi assim alguns “truques” para
chamar mais a atenção dos clientes para
um certo tipo de produtos
8-12
junho
Caso clinico 6 e 8
Atendimento ao público
Nestes casos clínicos tive de aplicar
conhecimentos que tinha de nutrição e
farmácia clinica.
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3.Localização
A farmácia Misericórdia está localizada no centro da vila de Castro Daire, zona que promove
excelente acessibilidade aos utentes, no entanto os estacionamentos pecam por escassos,
como em quase todo o centro da vila de Castro Daire.
Esta é uma farmácia que, apesar de abranger todo o tipo de utentes, está especialmente
equipada e dirigida para a mulher, possuindo inúmeros produtos tanto a nível estético, como
a nível de saúde destinado às utentes. Para complementar estes serviços, a farmácia fornece
também consultas de nutrição a todos os interessados. Devido a estes factos, esta farmácia
tem uma grande quantidade de clientes habituais, independentemente do género e da idade.
Foi portanto possível, neste estágio, encontrar as mais variadas pessoas e casos, que me
fizeram crescer como profissional e como pessoa.
De referir também que o horário de funcionamento da farmácia é das 9h às 12:30h e das
14:30h às 19h, fazendo o horário noturno durante uma semana, de 3 em 3 semanas, num
sistema de rotatividade com as restantes farmácias da vila.
4.Instalações
4.1.Exterior
A farmácia possui uma cruz luminosa da cor verde, de maneira a sinalizar a farmácia durante
a noite. A farmácia possui também uma placa roxa com o nome da farmácia e tem uma
montra onde costumam estar expostos pósteres de novos produtos, novas campanhas ou novas
atividades. Do exterior visiona-se também um ecrã onde se encontram informações como a
farmácia de serviço e horário de funcionamento da farmácia [1-3].
4.2.Interior
No que ao espaço interior diz respeito, a farmácia Misericórdia tem ao seu dispor instalações
muito modernas, derivado do facto de ser uma farmácia que sofreu remodelações à
relativamente poucos anos.
Possui uma zona de atendimento, um armazém, um backoffice, uma copa, um laboratório,
uma sala de atendimento personalizada e instalações sanitárias, encontrando-se de acordo
com a legislação em vigor [3,4].
A zona de atendimento ao público dispõe de 4 balcões de atendimento, todos equipados com
computador e todos os instrumentos necessários à boa prática de atendimento. De realçar
também que os balcões têm expositores entre eles, de maneira a manter a privacidade dos
utentes. Nesta zona, logo atrás dos balcões, estão em exposição os medicamentos não
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sujeitos a receita médica (MNSRM). Existe uma zona de puericultura, higiene íntima de
homem e de mulher, zona de higiene dentária e higiene das mãos e zona de dermocosmética.
O armazém, apesar de pequeno, possui todas as condições para o devido armazenamento de
medicamentos e de outros produtos que são vendidos na farmácia.
O backoffice é utilizado para receção de encomendas e é o local onde, normalmente se dá
entrada informática dos medicamentos. Nesta zona da farmácia também está localizado o
Gestor informático da farmácia, o “Mordomos”, utilizado para controlar a luz, o som e certos
equipamentos da farmácia. Aqui está também o frigorífico que armazena todos os
medicamentos que têm de ser armazenados entre 2Cº e 8Cº.
A sala de atendimento personalizada tem à disposição dos utentes um armário com
equipamento para a medição da glicose, aparelhos de medição de pressão arterial e material
de desinfeção e assepsia. Encontram-se também nesta divisão da farmácia uma balança
eletrónica de impedância para determinação do peso, IMC, e teor de gordura, entre outros
parâmetros. Dispõe também de equipamento avançado de avaliação de pele. É também nesta
divisão que se realizam as consultas de nutrição.
O laboratório tem um armário com todas as matérias-primas necessárias à produção de
manipulados [2].
Na copa, para além de ser a zona de convívio, existe um computador com o sistema Sifarma
2000. Existe também um quarto para o funcionário que estiver de serviço à noite poder
pernoitar.
5.Recursos humanos
De modo a que a farmácia tenha um funcionamento normal e desejável, é necessária a
existência de bons recursos humanos. Na farmácia Misericórdia há 6 elementos, um diretor
técnico, Francisco Barros, uma farmacêutica Ana Xavier, 3 técnicos de farmácia, Miguel
Ramos, Joaquim Ferreira e José Carlos Silva e por último, a farmácia tem ao seu dispor
também a nutricionista Mónica Ferreira. A limpeza e manutenção de condições de higiene
ideais são asseguradas pela Dona Fátima.
Pretende-se que estejam sempre 4 pessoas no atendimento ao balcão, ficando outra
encarregada da receção de encomendas. O atendimento terá de ser feito com o máximo
profissionalismo, respeitando a confidencialidade utente-profissional.
5.1. Função de cada um dos seus elementos
Compete, em especial, ao diretor técnico [3]:
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Assumir a responsabilidade pelos atos farmacêuticos praticados na farmácia;
Garantir a prestação de esclarecimentos aos utentes sobre o modo de utilização dos
medicamentos;
Promover o uso racional do medicamento;
Assegurar que os medicamentos sujeitos a receita médica só são dispensados aos
utentes que a não apresentem em casos de força maior, devidamente justificados;
Garantir que os medicamentos e demais produtos são fornecidos em bom estado de
conservação;
Garantir que a farmácia se encontra em condições de adequada higiene e segurança;
Assegurar que a farmácia dispõe de um aprovisionamento suficiente de
medicamentos;
Zelar para que o pessoal que trabalha na farmácia mantenha, em permanência, o
asseio e a higiene;
Verificar o cumprimento das regras deontológicas da atividade farmacêutica;
Assegurar o cumprimento dos princípios e deveres previstos neste diploma e na
demais legislação reguladora da atividade farmacêutica.
No entanto, o diretor técnico pode ser coadjuvado por farmacêuticos, técnicos de farmácia e
por pessoal devidamente habilitado, sob a sua direção e responsabilidade.
O farmacêutico tem como deveres, responsabilidades e funções [1]:
Assegurar a saúde e o bem-estar do doente e do cidadão em geral, promovendo o
direito a um tratamento com qualidade, eficácia e segurança.
O aconselhamento sobre o uso racional dos medicamentos, e a monitorização dos
doentes, entre outras atividades no âmbito dos cuidados farmacêuticos.
Assegurar a máxima qualidade dos serviços que prestam.
Respeitar e aderir aos princípios enunciados no seu código de ética.
Manter-se informado a nível científico, ético e legal e assumir um nível de
competência adequado à prestação de uma prática eficiente, sendo a formação
continua uma das suas obrigações.
6. Sistema informático
O sistema informático utilizado pela farmácia Misericórdia é o Sifarma 2000, que se encontra
instalado em todos os postos de atendimento, no computador do backoffice e no da copa.
Apesar de já ter tido algum contacto com o mesmo sistema antes do estágio, no inicio senti
algumas dificuldades em adaptar-me à complexidade do mesmo, mas com o passar do tempo
40
e com a prática, o sistema revelou-se ser extremamente útil e prático, tanto para a prática
do atendimento ao público, como para a gestão e receção de encomendas.
7.Informação e documentação científica
Para que uma farmácia esteja atualizada e os seus membros informados é necessário que
tenha uma biblioteca organizada e com todo o material necessário. É também importante o
acesso a centros de informação, de maneira a se obter um acesso mais rápido á informação
necessária.
Na biblioteca básica da farmácia deve constar a Farmacopeia Portuguesa, em edição de
papel, em formato eletrónico ou on-line e o Prontuário terapêutico [3,4].É também
aconselhado que exista na biblioteca o Formulário Galénico Português, o Estatuto do
medicamento e as Boas práticas de farmácia de oficina, bem como o acesso a toda a
legislação aplicável.
Os centros de informação e documentação disponíveis são:
CIM- Centro de Informação do Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos
CIMI – Centro de Informação do Medicamento e dos Produtos de Saúde
CEDIME- Centro Informação sobre Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias
CEFAR- Centro de Estudos de Farmacoepidemiologia da Associação Nacional de Farmácias
8.Medicamentos e outros produtos de saúde
8.1. Conceitos
Estes conceitos estão todos mencionados no Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de agosto [5].
«Medicamento» é toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo
propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou
que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um
diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a
restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas;
«Medicamento genérico» é o medicamento com a mesma composição qualitativa e
quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com
o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade
apropriados;
41
«Preparado oficinal» é qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais
de uma farmacopeia ou de um formulário oficial, numa farmácia de oficina ou em serviços
farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos
por essa farmácia ou serviço;
«Fórmula magistral» é qualquer medicamento preparado numa farmácia de oficina ou serviço
farmacêutico hospitalar, segundo uma receita médica e destinado a um doente determinado;
9.Circuito do medicamento
9.1.Receção dos medicamentos
A receção dos medicamentos é uma das fases fundamentais em qualquer farmácia, porque
apesar de ser considerada uma etapa um pouco “desinteressante”, é crucial que os stocks dos
produtos estarem todos corretos, ou seja, o “stock real” ser igual ao stock informático, de
maneira a evitar erros e faltas de produtos na farmácia.
No início da receção de encomendas, começava por colocar os medicamentos nas caixas,
prontos a serem passados no scanner. Depois, no sistema Sifarma 2000, entrar no item
“receção de encomendas” e comparar o número de encomenda com o número de encomenda
que vem na fatura. Posteriormente, deve-se selecionar a encomenda desejada e clicar no
“rececionar”.
Depois de inserir o número da fatura e o valor total da mesma, começa-se então a passar os
medicamentos um a um no scanner, verificando as datas de validade e os preços na
cartonagem dos medicamentos sujeitos a receita médica, introduzindo-os no Sifarma 2000.
Relativamente aos medicamentos de venda livre, é necessário também verificar a margem de
lucro dos mesmos, porque se os preços de custo aumentam, o preço de venda ao público
também deverá ser aumentado de maneira a manter a margem e vice-versa.
Depois de passar todos os medicamentos, verificar se o número de unidades é igual ao da
fatura e, posteriormente, acertar os preços com a fatura, de maneira ao valor total ser
idêntico ao da fatura.
9.2.Armazenamento de encomendas e marcação de preços
O armazenamento dos medicamentos é a fase posterior à receção dos mesmos e é uma fase
também fulcral do circuito do medicamento, uma vez que um armazenamento incorreto pode
levar a “desaparecimentos” de medicamentos.
Os medicamentos sujeitos a receita médica são armazenados logo nas gavetas da zona de
backoffice e apenas os excedentes vão para o armazém.
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Os medicamentos de venda livre são primeiramente etiquetados com o código de barras e
preço correspondestes. Este tipo de medicamentos são taxados tanto a 6% como 23%, tendo
cada um deste tipo de produtos uma margem correspondente e depois são colocados nas
prateleiras correspondentes ao seu objetivo terapêutico e apenas os excedentes são
armazenados no armazém [6,7].
Os medicamentos destinados a estarem no frio, a partir do momento em que se é dada
entrada dos mesmos no sistema, são imediatamente armazenados no frigorífico do backoffice.
Para terminar, as faturas depois de conferidas eram então assinadas e colocadas nos
respetivos dossiers.
9.3.Controlo dos prazos de validade
O controlo dos prazos de validade na farmácia Misericórdia é feita mensalmente, com a ajuda
do sistema informático Sifarma 2000, que todos os meses indica os medicamentos que têm
menos de 3 meses de validade. Estes medicamentos são colocados de parte para serem
escoados rapidamente ou posteriormente devolvidos ao fornecedor.
9.4.Devoluções
Foram vários os casos sujeitos a devolução no meu período de estágio na farmácia
Misericórdia.
Há vários motivos para que um produto seja devolvido, entre eles estão os produtos retirados
do mercado pelo Infarmed, embalagens danificadas, produtos fora do prazo de validade ou
com menos de 3 meses de validade.
Nestas situações a farmácia tem de emitir uma nota de devolução, onde terá de estar bem
expresso o motivo de devolução, que será enviado juntamente com o produto para o
fornecedor.
Outro motivo de devolução prende-se com o facto de se receberem produtos com faturas em
que o destinatário é outra farmácia, por engano dos fornecedores ou distribuidores. Nestes
casos não é necessário qualquer tipo de nota de devolução, apenas tem de se mandar de volta
o produto com a respetiva fatura.
9.5. Valormed
Na farmácia Misericórdia os técnicos têm também a função de verificar quais os
medicamentos fora de validade, aqueles que estão fora de uso e fazer a recolha de
embalagens vazias. Depois de determinados todos os medicamentos e embalagens que estão
nas condições acima referidas, eles são então reencaminhados para o Valormed, instituição
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criada em 1999 e que é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade da
gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso [8].
10.Interação farmacêutico-utente-medicamento
A interação entre o farmacêutico e o utente é extremamente importante e o farmacêutico
deve seguir os ideais do código deontológico, mantendo o ato farmacêutico sigiloso, com
exceção de casos especiais.
A dispensa de medicamentos é a parte mais importante da atividade de um farmacêutico
numa farmácia comunitária. O farmacêutico é o último profissional de saúde com quem o
utente entra em contacto antes de começar a tomar a medicação, sendo por isso
extremamente importante que ele mostre todos os seus conhecimentos na dispensa dos
medicamentos, de maneira a garantir que o utente saiba tirar o máximo partido da respetiva
medicação e que corra o mínimo de riscos possível. É importante também adequar a
linguagem a cada pessoa que se desloca até á farmácia, de maneira a que todas elas consigam
perceber o que o farmacêutico lhes tem a dizer.
Sabendo que a componente financeira é de extrema importância para a sobrevivência de
qualquer farmácia, esta não deve ser a principal “guia” para a maneira de um farmacêutico
atuar quando está ao balcão, mas sim promover a saúde pública e melhorar a confiança dos
utentes na sua medicação e nos profissionais de saúde.
A filosofia que me foi incutida foi a dos 4c´s: “contactar”, “conhecer”, “convencer” e
“concluir”. O primeiro passo “contactar” baseia-se no cumprimento ao utente, trata-lo pelo
nome e pedir desculpa caso o atendimento não seja feito de imediato. Depois é necessário
“conhecer”, saber com as suas preocupações e possíveis doenças, através de perguntas
abertas, de maneira a aumentar a confiança do utente no farmacêutico e para se obter toda a
informação necessária para o atendimento. Em seguida deve-se “convencer” o utente com
toda a informação necessária sobre o MNSRM que mais se adequa ou, caso sejam MSRM, deve-
se apenas verificar se os medicamentos da receita se adequam mesmo às necessidades do
utente ou se houve algum erro por parte do médico prescritor. É também importante dar-lhe
toda a informação necessária no que toca a possíveis interações, posologia recomendada e
resultados que deverá obter com a terapêutica. Finalmente e para “concluir” o atendimento
o farmacêutico certifica-se de que o utente entendeu todas as informações que lhe foram
dadas, de maneira a obter um tratamento mais eficaz e seguro, para então sim, proceder-se
ao pagamento.
No meu estágio prestei especial atenção e cuidado quando se os utentes eram grávidas ou
mulheres a amamentar, uma vez que existem medicamentos que podem ser teratogénicos
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para o feto ou prejudiciais para o bebé e aos idosos, uma vez que correm um maior risco de
sofrer de interações medicamentosas.
Resumidamente, o farmacêutico tem de fazer uso da suas capacidades e conhecimentos
científicos sobre medicamentos, não esquecendo os conceitos do ato farmacêutico e dos
princípios éticos e sociais, adaptando-se ao meio que o rodeia [9,10].
11. Farmacovigilância
A farmacovigilância é cada vez mais importante para promover a saúde pública e boas
práticas e hábitos relacionados com a medicação [11].
Na farmácia Misericórdia fui instruído para que, quando os clientes são habituais, perguntar
sempre se se tem sentido bem com a medicação e se não tem tido sintomas estranhos que
possam estar relacionados com os medicamentos. Desta forma podemos estar atentos a
efeitos adversos menos comuns causados por alguns medicamentos, assim como participar na
melhoria da terapêutica do utente, participando ao médico possíveis alternativas à
medicação atual do utente.
Apesar de não ter acontecido no tempo em que estive a estagiar, se por acaso for relatado
por um utente um efeito adverso que esteja associado a um medicamento e que não esteja
descrito no folheto informativo, então o farmacêutico tem o dever de informar o INFARMED
sobre o mesmo.
12.Dispensa de medicamentos
12.1.Medicamentos sujeitos a receita médica
Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) apenas podem ser vendidos em farmácias,
com requerimento de receita eletrónica ou manual.
Antes de começar no atendimento ao balcão, foi-me explicado pelo meu orientador Francisco
Barros e pela farmacêutica Ana Xavier todos os parâmetros da receita que se tinham de
averiguar para que ela fosse válida e posteriormente bem cedida.
Antes de se começar a aviar a receita, temos de verificar se a receita possui o nome do
utente, o organismo (SNS ou outro), o número do utente, vinheta do médico, data de validade
ainda válida, assinatura do médico, local de prescrição e prescrição propriamente dita [12].
No caso de não estarem reunidas todas estas condições, a receita não pode ser aceite pelo
farmacêutico e então terá de sugerir ao utente que arranje uma nova receita de maneira a
poder ceder os medicamentos.
45
Quanto ao organismo de comparticipação, os mais comuns de aparecerem em receitas são o
01 (SNS), 48 (SNS-pensionistas) e o DS (correspondente aos utentes com diabetes) [12].
Existem ainda outros organismos de comparticipação mais restritos, como é o caso dos
trabalhadores ou aposentados da EDP, do sindicato dos bancários e dos doentes profissionais,
onde, nestes casos, tínhamos de tirar fotocópia da receita com o cartão correspondente, de
maneira a que a farmácia possa ficar com uma cópia da mesma.
No tempo que tive no atendimento ao balcão, especialmente a pessoas com receita médica,
retirei várias experiencias e conhecimento que me tornaram um futuro profissional mais
competente. Em primeiro, salvar que é preciso ter imenso cuidado com as exceções que são
postas pelos médicos em certos casos [12];
Exceção de alínea a) margem terapêutica estreita
Esta justificação está apenas confinada aos medicamentos referenciados pelo INFARMED.
Exceção de alínea b) reação adversa prévia.
Esta alínea apenas se aplica em certos medicamentos e para certos utentes.
Exceção de alínea C) continuidade de tratamento superior a 28 dias.
O médico pode evocar esta alínea para prescrever nome comercial ou nome do titular em
tratamentos que se estimam ser maiores que 28 dias.
Caso clinico 1: uma senhora dirigiu-se á farmácia pedindo a pomada “Epione” [13], a dizer
que tem a pele dos pés constantemente a sair e que no verão os sintomas se acentuavam. Ao
referir-lhe que esta pomada é apenas obtida com receita médica, ela respondeu que esta
tinha sido aconselhada por uma colega que lhe tinha dito que era bastante boa para aquele
tipo de descamação.
Depois de lhe dizer que aquela pomada só se poderia obter depois de ter uma consulta com
um médico, ela perguntou se havia alternativa. Eu aconselhei-lhe um spray para evitar que os
pés suassem demasiado e um creme hidratante de maneira a evitar a descamação da pele que
provavelmente apenas era provocada pelo suor excessivo, uma vez que a utente não revelou
nenhum fungo nos pés.
Ela aceitou o meu conselho e levou os produtos por mim recomendados.
Caso clinico 2
Um doente já habitual na farmácia e com problemas do coração (insuficiência cardíaca
grave), desta vez não vai à farmácia pedir a habitual medicação mas sim o Cialis 10mg [14].
Ele diz que já tomou esta medicação e que não observou nenhum efeito adverso.
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Respondi-lhe que, para obter esta medicação, teria de ser com receita do seu médico de
família, no caso de ele passar receita com este medicamento. Isto porque, apesar de não ter
notado efeitos adversos nas outras vezes, eles poderão aparecer a qualquer momento em
pessoas com défice cardíaco. O utente acatou o conselho, dizendo que ia então pedir uma
consulta com o seu médico de família.
Caso clínico 3
Uma senhora veio à farmácia pedindo um Valtrex® 500mg [15], uma vez que já tomou
aciclovir e que o herpes demora imenso a passar.
Eu respondi-lhe que as normas de saúde apontam para que não se dê qualquer medicação
para o herpes, uma vez que este é autolimitado na maior parte das vezes. Por isso, e porque
o Valtrex® 500mg (Valaciclovir) é um MSRM, disse que não lhe poderia dispensar tal
medicamento. Sugeri então um Zoviduo® [16], que contem tanto Aciclovir como corticoide,
que ajuda a cicatrizar a ferida, diminuindo assim o tempo de recuperação do mesmo. A
senhora, embora desconfiada, acatou o conselho e levou o Zoviduo®. Passadas cerca de 3
semanas a senhora voltou à farmácia para aviar uma receita e agradeceu o facto de lhe ter
indicado o Zoviduo, porque melhorou bastante no que toca ao tempo de recuperação do
herpes.
12.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica
Os medicamentos não sujeitos a receita médica são medicamentos de venda livre, ou seja,
podem ser vendidos tanto em farmácias como parafarmácias e outros espaços de saúde sem
receita médica. No entanto, estes medicamentos, se não forem usados de forma correta pelo
utente, podem ocorrer efeitos adversos graves. Por tudo isto, é necessária a dispensa cuidada
destes medicamentos pelo farmacêutico, de maneira a promover uma automedicação com
segurança e responsabilidade.
A automedicação é definida como “a utilização de medicamentos não sujeitos a receita
médica (MNSRM) de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de
queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional
de um profissional de saúde” [17].
A automedicação é muito importante para diminuir custos e para o estado e para o utente,
assim como para diminuir o tempo gasto no tratamento de certas doenças. No entanto esta
prática, quando mal efetuada (erro na posologia, duração de tratamento ou em possíveis
interações de medicamentos) pode ter percussões graves na saúde dos doentes.
A lista de situações passíveis de automedicação também pode ser encontrada no despacho
[17].
47
Caso clinico 4
Uma utente foi à farmácia Misericórdia pedindo um medicamento para o enjoo, uma vez que
ia fazer uma viagem grande e o seu filho tem muitos enjoos em quase todas as viagens se
sente mal disposto.
Posto isto, perguntei-lhe que idade tinha o filho, ao que a senhora respondeu “ano e meio”.
Deparando-me com isto, e sabendo que há poucos ensaios clínicos de fármacos em bebés,
tomei a decisão de não dispensar nenhum medicamento para o bebé, aconselhando apenas a
senhora a promover uma correta hidratação do bebé durante a viagem.
12.3.Medicamentos não sujeitos a receita médica de venda exclusiva em
farmácia (MNSRM-EF)
São considerados MNSRM-EF todos os medicamentos que constam na lista de denominação
comum internacional (DCI) identificadas pelo Infarmed como MNSRM-EF [18]. Este tipo
medicamentos que podem ser comprados sem receita médica, mas apenas exclusivamente em
farmácias [19].
12.4.Requisitos legais relativos à dispensa de psicotrópicos e estupefacientes
O processo de receção e armazenamento deste tipo de produtos é diferente do habitual, uma
vez que após feita a sua receção, procede-se logo ao seu armazenamento num armário
fechado.
Este tipo de substâncias são extremamente bem controlados pelo Infarmed, uma vez que o
seu uso e dispensa incorretos pode provocar grandes problemas de saúde pública, uma vez
que podem ser usados para outros fins (para fins recreativos ou por toxicodependentes), que
não o terapêutico. Posto isto, é obrigatório que a farmácia tenha o máximo de segurança na
sua venda e cedência.
Posto isto, à farmácia é exigido o envio do registo mensal deste tipo de medicamentos, assim
como o registo da sua entrada de forma trimestral.
No que toca às benzodiazepinas, tem de ser feito o envio anual do registo de entradas e o
balanço de entradas e saídas das mesmas.
Apesar de não ter testemunhado quando foi feita o envio desta documentação, foi-me
explicado a forma como esta era feita e fiquei com umas noções acerca deste assunto.
Relativamente ao atendimento e venda deste tipo de substâncias, o sistema informático pede
sempre para inserir dados pessoais, tais como o nome e morada do doente e do adquirente,
nome do prescritor, número da receita médica especial e data da dispensa [20].
48
É necessário tirar-se fotocópia da receita original e anexar em cada uma o talão de registo de
saída, emitido no final de cada venda.
13.Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde
13.1.Dermofarmácia, cosmética e higiene
Um Produto de Cosmética define-se como “qualquer substância ou preparação destinada a ser
posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente
epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os
dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar,
perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores
corporais.” [21]. A regulamentação e supervisão deste tipo de produtos é da responsabilidade
do INFARMED
A dermocosmética é uma das áreas em maior expansão nas farmácias comunitárias, uma vez
que cada vez mais pessoas buscam as farmácias para obter produtos estéticos mais seguros e
com melhor aconselhamento.
A farmácia Misericórdia, como já foi dito anteriormente, é uma farmácia muito direcionada
para os cuidados da mulher, tendo portanto uma gama de produtos de dermocosmética muito
grande, tanto a nível dos cremes de rosto, cremes de corpo, maquilhagem, protetores solares
etc.
As marcas mais exploradas pela farmácia são a Uriage®, La Roche-Posay®, Vichy®, A-
derma®,Boots®, Mustela®, entre outros.
Os casos mais vulgares que apareciam da farmácia eram mulheres que procuravam produtos
para eliminar a celulite, antirrugas e, a partir do mês de Abril, começaram a aparecer pessoas
a pedir protetores solares, já a pensar no verão que se avizinhava.
No entanto, apesar de serem mais as mulheres que vinham até à farmácia à procura destes
produtos, cada vez mais começa a notar-se uma maior procura por parte do sexo masculino, e
os homens preocupam-se mais com a sua beleza e com o seu bem-estar. Daí ser
extremamente importante que a farmácia consiga responder a todos os pedidos de todo o tipo
de pessoas.
Os produtos de higiene íntima são também extremamente importantes numa farmácia, e são
muito mais procurados pelas mulheres do que pelos homens.
Na Farmácia Misericórdia existe uma secção de prateleiras dedicada apenas à higiene íntima
feminina, onde se podem encontrar os géis vaginais, alguns antifúngicos de venda livre e
cremes hidratantes.
49
Os géis íntimos mais indicados na farmácia são da marca Saforelle®, KY gely® e Alkagin®.
Quanto aos antifúngicos, existem tanto em comprimido como em forma de cremes vaginais,
sendo os mais comuns o Ginocanesten® e o Pevaril®.
Uma higiene intima cuidada é extremamente importante na medida em que se podem evitar
algumas infeções oportunistas e que se manifestam quando a higiene e o sistema imunitário
está em baixo, evitando assim também o uso de antifúngicos.
13.2. Produtos dietéticos para alimentação especial
Definem-se produtos dietéticos para alimentação especial como “uma categoria de géneros
alimentícios destinados a uma alimentação especial, sujeitos a processamento ou formulação
especial, com vista a satisfazer as necessidades nutricionais de pacientes e para consumo sob
supervisão médica, destinando-se à alimentação exclusiva ou parcial de pacientes com
capacidade limitada, diminuída ou alterada para ingerir, digerir, absorver, metabolizar ou
excretar géneros 63 alimentícios correntes ou alguns dos nutrientes neles contidos ou seus
metabólicos, ou cujo estado de saúde determina necessidades nutricionais particulares que
não géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial ou por uma combinação de
ambos” [22].
Este tipo de produtos não são muito abundantes na farmácia, uma vez que são, regra geral
muito caros, encomendando-se só em caso de pedido dos utentes. Como exemplo destes
produtos a farmácia Misericórdia tem o Fortimel®.
13.3. Produtos dietéticos infantis
Os produtos dietéticos infantis são muito procurados na farmácia pelos utentes, devido a sua
cada vez maior importância na alimentação infantil.
No entanto, as diretrizes da OMS são que a amamentação deve ser mantida o maior tempo
possível e é de extrema importância nos primeiros 6 meses, tanto para a mãe como para o
bebé. As principais vantagens para o bebé são a prevenção de alergias e de infeções,
enquanto para a mãe as principais vantagens são a criação de um laço mais íntimo com o
bebé e a diminuição do risco de contrair cancro da mama. Devem-se apenas introduzir outro
tipo de alimentos (sopas) ou suplementos infantis aos 6 meses de idade [23,24].
Contudo existem várias patologias que alterem a alimentação infantil, como é o caso das
cólicas (gotas anti-cólicas), regurgitações (leites anti-regurgitação) e certas alergias. As
marcas mais trabalhadas pela farmácia são a Chicco®, a Nuk®, a Nutriben®, Enfamil®.
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13.4. Fitoterapia e suplementos alimentares
Um medicamento á base de plantas é qualquer medicamento que tenha exclusivamente como
substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à
base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou
mais preparações à base de plantas [5]. Os produtos naturais estão também na linha daqueles
que são cada vez mais procurados nas farmácias, uma vez que os utentes estão cada vez mais
informados (internet, televisão e jornais) sobre os mesmos.
Na Farmácia Misericórdia encontram-se inúmeros produtos naturais, tais como produtos para
a ansiedade e para ajudar a dormir, como o Valdispert® e Valrem®, à base de valeriana.
Outro tipo de produtos naturais são os chás usados para facilitar a defecação, como é o caso
do Bekunis® (contendo bisacodil e sene).
Relativamente aos suplementos alimentares (SA), “são géneros alimentícios destinados a
complementar ou suplementar o regime alimentar normal e constituem fontes concentradas
de determinadas substâncias, nutrientes ou outras, com efeito nutricional ou fisiológico,
comercializados em forma doseada e que se destinam a ser tomados em medidas de
quantidade reduzida [25].
São também inúmeros os suplementos alimentares procurados pelos utentes na farmácia
Misericórdia, desde idosos, futuras mães, mães a amamentar e até por desportistas, por isso,
é preciso que a farmácia esteja devidamente “equipada” com os suplementos nutricionais
mais indicados para os vários casos.
No caso dos idosos, que aparecem muitas vezes com queixas osteoarticulares e memória,
existem vários produtos com provas científicas dadas. No caso das doenças osteoarticulares, a
farmácia Misericórdia tem para oferecer produtos como Movendo®, Structomax® á base de
glucosamina e condroitina.
Para o fortalecimento da função intelectual, casos de falta de memória, a farmácia tem em
exposição o Memophante®, Memofix®, Centrum®, entre outros.
No que toca às grávidas, foram bastante requisitados produtos como Matervita®, Natalben®.
Para os desportistas, existem vários suplementos proteicos e de recuperação pós treino, como
é o caso do Winfit® e, para quem pretenda perder peso, temos á disposição a Depuralina® e
a Drenaslim®.
Caso clinico 5
Um utente dirige-se à farmácia dizendo que tem dormido muito mal nas últimas noites e que
queria um calmante natural, uma vez que não queria ficar dependente de comprimidos para
dormir.
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Sabendo que os medicamentos mais utilizados para o tratamento da ansiedade e dificuldade
em dormir são as benzodiazepinas, que, para além de serem MSRM, ainda têm o efeito
adverso de causar dependência e visto que o senhor pediu especificamente um produto
natural, sugeri que levasse uma caixa de Valdispert 125® [26], na posologia de 4 comprimidos
meia hora antes de dormir.
13.5. Dispositivos médicos
Um dispositivo médico define-se como qualquer instrumento, aparelho, equipamento,
software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software
destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou
terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo
principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos,
imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios,
destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: diagnóstico,
prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; Diagnóstico, controlo,
tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; Estudo,
substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; Controlo da conceção
[27].
Os dispositivos médicos são divididos em quatro grupos de acordo com o risco da sua conceção
técnica e de fabrico e de acordo com a vulnerabilidade do corpo humano.
A farmácia Misericórdia tem um grande número de dispositivos médicos, desde cintas pós-
parto ou pós-operatórias, proteção para braços e mãos, bengalas, urinóis, arrastadeiras,
cadeiras de rodas, termómetros e testes de gravidez.
O mais recente dispositivo médico da farmácia Misericórdia é o antitússico Grintuss®, um
xarope que é indicado para a tosse seca e tosse com expetoração, uma vez, que sendo um
dispositivo médico, ele não é absorvido pelo organismo, tendo apenas ação quando passa pela
mucosa da garganta.
Caso clinico 6
Uma utente dirigiu-se á farmácia com muitas queixas de tosse seca e irritação da garganta
decorrente da mesma tosse. Ela disse que já tinha levado Fluimucil® de outra farmácia mas
que não resultou e manteve a tosse constante.
Foi então que reparei que tinha sido cometido um erro quando foi dispensado á utente o
xarope Fluimucil® [28], uma vez que este é apenas indicado quando ocorre tosse com
expetoração, não tendo nenhum efeito na tosse seca. Depois de dizer isto à utente, indiquei-
lhe o Grintuss®, que tanto dá pra tosse seca como para tosse produtiva, indiquei-lhe uma
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posologia de 1 colher de sopa duas a 3 vezes por dia, depois das refeições, durante 3 dias.
Caso a utente não melhorasse, recomendei-lhe que se dirigisse a um médico.
13.6.Medicamentos e produtos de uso veterinário
Um medicamento de uso veterinário (MUV) é toda a substância, ou associação de substâncias,
apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou
dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a
estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica,
imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [29].
Um Produto de Uso Veterinário (PUV), consiste na substância ou na mistura de substâncias
destinadas quer aos animais (para tratamento, prevenção das doenças e seus sintomas,
maneio zootécnico, promoção do bem-estar e estado hígio-sanitário, correção ou modificação
das funções orgânicas, ou diagnóstico médico), quer às instalações dos animais e ambiente
que os rodeia, ou a atividades relacionadas com estes ou com os produtos de origem animal
[30].
Os MUV e os PUV são produtos bastante procurados nas farmácias, uma vez que é o local onde
existe gente de confiança para aconselhar os utentes sobre medicação ou outro dispositivo
médico para os seus animais de estimação ou de criação.
Os produtos mais procurados são os anti helmínticos para os porcos, as coleiras para as pulgas
de cães e gatos e pilulas para gatos.
As marcas mais exploradas pela farmácia são Advantix®, Drontal®, Frontline®, entre outros.
13.7. Medicamentos homeopáticos
Os medicamentos homeopáticos são medicamentos obtidos a partir de substâncias ou
matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na
farmacopeia europeia ou, em caso de falta da mesma, uma farmacopeia utilizada de modo
oficial num Estado-Membro [5].
A farmácia Misericórdia apenas tem em exposição um medicamento homeopático, o
Oscilococcinum®, uma vez que este tipo de medicamentos não é aposta regular da farmácia
porque se entende que existem outros produtos com mais segurança e eficácia no mercado.
No entanto, caso os utentes queiram apenas este tipo de medicamentos, os seus funcionários
têm indicações para o encomendar para satisfazer a vontade do cliente.
Enquanto estive no atendimento ao balcão não atendi nenhum utente que pedisse ou referisse
sequer um medicamento homeopático.
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14.Preparação de manipulados
Um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal, preparado
e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [31].
A preparação de manipulados é cada vez mais uma prática menos usada nas farmácias de
oficina, uma vez que, atualmente, praticamente todos os medicamentos são preparados pelas
grandes indústrias, ficando muito mais barato à farmácia e tornando mais prática a obtenção
de medicamentos.
No entanto, quando aparecem prescrições de medicamentos manipulados, a Farmácia
Misericórdia tem a seu dispor várias matérias-primas de maneira a poder ser produzido
qualquer tipo de medicamento manipulado.
Durante o meu estágio, não foi preparado nenhum medicamento manipulado.
15.Outros cuidados de saúde prestados na Farmácia Misericórdia
A farmácia Misericórdia, para além da dispensa de medicamentos com/sem receita médica,
possui ainda outros serviços que podem ser usufruídos pelos utentes da mesma.
Os serviços vão desde medição da glicose, colesterol, pressão arterial, peso e correspondente
índice de massa corporal (IMC), consultas de nutrição e de dermocosmética e preparação de
medicamentos manipulados.
15.1.Medição da pressão arterial
A medição da pressão arterial é um dos serviços mais utilizados pelos utentes da farmácia
Misericórdia, uma vez que a Hipertensão arterial (HTA) é cada vez mais um dos maiores
problemas da sociedade e começa a afetar cada vez mais gente jovem e aparentemente
saudável.
Esta medição é feita através de uma máquina moderna, que serve para medir a pressão
arterial e para medir os parâmetros antropométricos.
Como tal, foram muitas as vezes que procedi à medição de pressão arterial a vários utentes
das mais variadas idades, embora predominantemente a pessoas mais idosas.
Antes de iniciar a medição, tinha o cuidado de dizer à pessoa que se sentasse durante
5minutos, de maneira a estabilizar a pressão arterial e perguntava-lhe se tinha ingerido café
ou fumado na última meia hora. Caso os utentes não tenham bebido café nem fumado, depois
de repousar os 5minutos e depois de arregaçar a manga do braço esquerdo para cima,
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procede-se então á medição, onde o utente tem de estar com as costas direitas e não pode
falar [32].
Caso clinico 7
Uma utente veio á farmácia medir a pressão arterial e os valores apresentados foram
11,2mm Hg e 7,7mm Hg. A senhora estranhou imenso os valores, uma vez que ela é
hipertensa e apresenta valores na casa dos 14,4mm Hg e 10mm Hg.
Procedemos então a outra medição da pressão arterial, onde os valores se revelaram
semelhantes aos da primeira medição. Posto isto, eu perguntei-lhe se se tem sentido bem
durante o dia, ao que ela respondeu que não, que tinha andado muito tempo ao sol e que às
vezes se sentia a desfalecer. Quando questionada se tinha comido nas últimas horas, ela disse
que já não comia desde o pequeno-almoço, há cerca de 7 horas atrás.
Recomendei então que a utente fosse para casa, repousasse e que comesse algo rico em
açúcar, porque provavelmente seria apenas uma quebra de tensão momentânea e devido ao
esforço e falta de alimentação.
15.2.Parâmetros antropométricos
Muitos utentes se dirigem à farmácia Misericórdia para obter conselhos sobre como perder
peso e para saber se o seu IMC se encontrava no intervalo ideal.
Caso clinico 8
Uma utente na casa dos 30 anos chegou á farmácia e quis fazer uma medição dos seus
parâmetros antropométricos. O seu IMC deu 23,9, ou seja, estava no intervalo ideal, no
entanto ela queixou-se de se sentir flácida e com gordura a mais na barriga e ancas. Quando
questionada se ela fazia exercício, ela disse que era muito raro fazê-lo.
Deparando-me com todos estes dados, e sabendo que a utente se encontra no intervalo de
IMC ideal, apenas a aconselhei a fazer uma dieta equilibrada, a fazer exercício no ginásio
pelo menos duas a três vezes por semana e a beber muita água, para conseguir transformar
aquelas partes mais flácidas do corpo em músculo.
15.3.Parâmetros biológicos
Na farmácia Misericórdia também se procede á medição de parâmetros biológicos, tais como
a glucose e o colesterol.
No entanto, os únicos testes que fiz foram os da glucose e sempre segui todos os
procedimentos estipulados. Em primeiro lugar perguntava ao utente se estava em jejum, uma
vez que a medição da glicémia deve ser feita em jejum e a do colesterol duas horas depois de
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uma refeição. Antes de começar o teste, colocava todo o material que ia precisar á minha
disposição, luvas, algodão, álcool, lancetas, capilar e tiras de teste.
Posteriormente pedia ao utente permissão para pegar na sua mão, esfregava um pouco o dedo
de maneira a irrigar melhor e ter maior fluxo de sangue e só depois de desinfetar a zona é
que efetuava a picada, colocava então uma das gotas de sangue no capilar para
posteriormente realizar-se o teste. Entretanto, dava ao utente outro algodão com álcool para
estancar a pequena hemorragia do dedo. Em todos os testes efetuados, os valores estavam
dentro dos pretendidos [33].
15.4.Outros serviços
Cada vez mais uma farmácia tem de se saber diferenciar das outras, tal é a quantidade e
qualidade da concorrência e também para ter a capacidade de oferecer mais e melhores
serviços aos utentes.
Neste âmbito, a farmácia Misericórdia não foge á regra e tem alguns serviços de grande
qualidade, como as consultas de nutrição, consultas onde os utentes podem verificar se os
seus aparelhos auditivos estão a funcionar bem e ate consultas de dermocosmética.
Para além destes serviços, a farmácia possui também uma viatura ligeira de maneira a poder
distribuir medicamentos pelos lares, pelos cuidados intensivos e até para pessoas que não
estão em condições de se deslocar.
16.Faturação e Contabilidade
16.1.Fecho de caixa
No tempo em que estive no meu estágio em farmácia comunitária, fiz várias vezes o fecho de
caixa, sempre com o acompanhamento de algum dos meus colegas e sempre com o apoio do
sistema informático, onde estão discriminadas todas as vendas e dinheiro referente às
mesmas.
O processo baseava-se em somar o dinheiro “físico” e os talões das vendas em cartão de
maneira a verificar se o valor real de dinheiro é igual ao valor que aparece no sistema
informático. Posto isto, os valores diários são colocados no livro das contas, de maneira a
ficar tudo registado tanto em nível informáticos, como em formato de papel.
16.2.Conferência de receituário
A conferência do receituário é uma das atividades que muita gente fora da farmácia
desconhece que exista, mas é extremamente importante na sobrevivência financeira de uma
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farmácia. Isto porque o receituário tem de ser enviado para o Centro de Conferência de
faturas (CCF) para que sejam aí revistas por autoridades responsáveis, de maneira a só
aceitarem as receitas que estão dentro dos conformes.
Com o meu orientador Francisco Barros e com a farmacêutica Ana Xavier, aprendi como
poderia fazer a conferência do receituário, tendo que estar atento a vários parâmetros e
aspetos tanto parte da frente como no verso da receita.
Na parte da frente da receita tem de se verificar:
Nome e número do utente
Vinheta do médico, hospital ou centro de saúde
Organismo
Data
Assinatura do médico
No verso da receita tem de se verificar:
Se os produtos que foram “aviados” correspondiam aos que foram receitados
Organismo
Assinatura do utente
Carimbo da farmácia
Assinatura da pessoa que aviou a receita
Data de quando a receita foi aviada
Justificações carimbadas e assinadas
Eu fazia a conferencia do receituário todas as últimas semanas de mês e encontrei algumas
irregularidades nas receitas, onde os mais comuns eram a data expirada, falta de assinatura
do médico e, mais raramente, algum erro de dispensa de medicamento. Posteriormente,
esses erros eram dados a conhecer aos colaboradores que os cometeram e eles procediam á
correção dos mesmos no sistema informático.
Depois da correção de todas as receitas, e de as mesmas estarem em lotes de 30, separadas
por organismo e de cada lote ter o seu verbete de identificação, as receitas são então
enviadas para o CCF para serem revistas e para que a farmácia receba o dinheiro das
comparticipações.
16.3.Faturação
A faturação era feita, normalmente, pelo colaborador Miguel Ramos, no último dia do mês.
Relativamente ao sistema nacional de saúde, todo o receituário, respetivos verbetes, um
exemplar de Resumo de Lotes dois exemplares de Fatura Mensal e dois exemplares da nota de
crédito são enviados para o Centro de Conferência de faturas até dia 5 do mês seguinte [34].
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Um exemplar da Fatura mensal, um de Resumo de lotes e o guia de transportes emitido pelo
correio é então guardado na farmácia.
Quanto às receitas correspondentes aos outros organismos, a Relação de Lotes e Fatura
Mensal são enviados triplicadamente á ANF até dia 10 do mês seguinte, ficando o
quadruplicado na farmácia [34].
16.4.Receituário devolvido
Depois de enviado todo o receituário para o CCF, este é então conferido pela mesma
instituição ate dia 25 do mesmo mês e todo o receituário que esteja com irregularidades é
reenviado para a farmácia juntamente com um resumo do valor total das receitas e dos erros
que levaram à sua não-aceitação [34].
Posteriormente o receituário devolvido é devidamente corrigido para depois ser novamente
enviado para o CCF juntamente com o receituário do mês seguinte, para que desta forma a
farmácia não saia prejudicada [34].
Por fim, é feita uma nota de crédito no valor do receituário devolvido.
16.5.Outras atividades
Enquanto decorria o meu estágio na farmácia Misericórdia, tive a oportunidade de estar
integrado em algumas atividades que ocorreram na farmácia.
Uma das atividades com mais relevo foi a Semana da Mulher, em homenagem ao dia da
mulher, na semana a seguir foram feitas consultas de nutrição, consultas de dermocosmética,
sessões de maquilhagem, tudo de forma gratuita.
Foi ainda realizado um dia em que se deram consultas capilares gratuitas, onde também
houve grande aderência, especialmente por parte das mulheres.
Estive também presente nas ações de formação que a Aboca e a Novartis deram na farmácia
Misericórdia.
17.Conclusão
Estes 5 anos de estudo e dedicação ao curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
foi assim culminado com este estágio de 5 meses na farmácia Misericórdia.
Antes de começar o estágio, tinha já boa ideia do que era trabalhar numa farmácia
comunitária, uma vez que adoro o contacto com as pessoas e de poder contribuir para a
melhoria de saúde das mesmas.
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Com o início do estágio, confirmei o meu gosto por esta área e aprendi diversas coisas que só
se conseguem aprender com a prática, tais como o circuito complexo que o medicamento
sofre, desde que entra na farmácia até que é dispensado ao utente.
Fiquei também a conhecer melhor o Sistema Sifarma 2000, porque apesar de ter tido uma
formação sobre o mesmo, ainda desconhecia muitas funções do mesmo. No início foi um
pouco complexo para realizar as vendas ao balcão, uma vez que se quer rapidez e perfeição,
mas á medida que fui praticando o atendimento foi-se tornando mais fácil e o Sifarma 2000
deixou de parecer tão complexo.
Esta experiencia colocou-me dificuldades como nunca tinha sentido neste curso, mas só assim
se pode crescer e melhorar o nosso conhecimento dia após dia, daí sentir-me agora um
melhor estudante, e futuro profissional farmacêutico, com cada vez mais vontade de exercer
a minha profissão e com isto poder contribuir para uma melhor saúde pública.
Para o sucesso desta experiencia, também contribuíram o meu orientador Francisco Barros, a
farmacêutica Ana Xavier e todos os outros colaboradores, que sempre me ajudaram e
aconselharam quando havia situações de dúvida e que sempre me incentivaram mesmo
quando as coisas não corriam tão bem.
18.Bibliografia (parte II)
[1] Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF). Conselho Nacional da
Qualidade – Ordem dos Farmacêuticos, 3ª Edição, 2009;
[2] Decreto-Lei n.º171/2012, de 1 de agosto de 2012. Diário da República, 1.ª Série
[3] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto de 2007. Diário da República, 1.ª Série
[4] Prontuário Terapêutico 10. Ministério da Saúde, INFARMED I.P.
[5] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1.ª série. N.º 167 de 30
de agosto de 2006.
[6] Circular Informativa N.º 025/CD/8.1.6 - Alteração das margens máximas de
comercialização. INFARMED. 2014
[7] Decreto-Lei n.º 19/2014, de 5 de fevereiro. Diário da República, 1.ª Série.
[8] Valormed, Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos, Lda.
Disponível em: http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/18;
[9] Código deontológico da ordem dos farmacêuticos. Ordem dos farmacêuticos.
[10] Decreto-Lei n.º 288/2001, de 10 de novembro. Diário da República, 1.ª Série-A
59
[11] Conselho Nacional de Qualidade. Boas práticas Farmacêuticas para a Farmácia
Comunitária. Ordem dos Farmacêuticos. Revisão nº3 de 2009
[12] Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde, v. 3.0, 13/02/2014.
[13] Resumo das caraterísticas do medicamento Epione 1mg/g+ 1mg/g pomada – aprovado a
28/01/2009
[14] Resumo das caraterísticas do medicamento Cialis 10mg comprimidos revestidos por
película
[15] Resumo das características do medicamento Valtrex 500mg – aprovado a 06/05/2011
[16] Resumo das características do medicamento Zoviduo 50 mg/g + 10 mg/g creme-
aprovado a 01/03/2011
[17] Despacho nº 17690/2007 de 23 de julho. Diário da República, 2ª série. N.º 154 de 10 de
agosto de 2007.
[18] Lista de Medicamentos não sujeitos a receita médica de venda exclusiva em farmácia
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO
/AUTORIZACAO_DE_INTRODUCAO_NO_MERCADO/ALTERACOES_TRANSFERENCIA_TITULAR
_AIM/LISTA_DCI
[19] Deliberação n.º 25/CD/2015, 18 de Fevereiro de 2015,
[20] Decreto-Lei n.º15/93, de 22 de janeiro. Regime jurídico do tráfico e consumo de
estupefacientes e psicotrópicos. INFARMED, Gabinete Jurídico e Contencioso.
[21] Decreto-Lei n.º 115/2009, de 18 de maio. Diário da República, 1ª série. N.º 125 de 18 de
maio.
[22] Decreto-Lei n.º 216/2008 de 11 de novembro. Diário da República, 1ª série. N.º 219 de
11 de novembro de 2008.
[23] Comité Português para a UNICEF – Comissão Nacional. Manual do Aleitamento Materno.
Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés. 2008.
[24] Comissão de Nutrição da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Alimentação e nutrição do
lactente. Acta Pediátrica Port. 2012;43 (5): 1-28.
[25] Decreto-Lei n.º 136/2003 de 26 de junho. Diário da República, 1.ª Série.
[26] Resumo das características do medicamento Valdispert 125mg comprimidos revestidos –
aprovado a 21/09/2009
60
[27] Dispositivos Médicos na Farmácia. Disponível em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS/AQUISI
C AO_E_UTILIZACAO/DISPOSITIVOS_MEDICOS_FARMACIA;
[28] Resumo das caraterísticas do medicamento FLUIMUCIL 4% Solução Oral, 40 mg/ml
solução oral – aprovado a 23/10/2006
[29] Decreto-Lei n.º 148/2008, 29 de junho. Diário da República, 1.ª série.
[30] Decreto-Lei n.º 237/2009, de 15 de Setembro, Diário da República, 1ª série
[31] Decreto-Lei n.º 95/2004 de 11 de novembro. Diário da República, 1ª série. N.º 95 de 22
de Abril de 2004.
[32] G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, J. Redon, A. Zanchetti, M. Böhm, T. Christiaens, R.
Cifkova, G. De Backer, A. Dominiczak, M. Galderisi, D. E. Grobbee, T. Jaarsma, P.
Kirchhof, S. E. Kjeldsen, S. Laurent, A. J. Manolis, P. M. Nilsson, L. M. Ruilope, R. E.
Schmieder, P. A. Sirnes, P. Sleight, M. Viigimaa, B. Waeber, F. Zannad, M. Burnier, E.
Ambrosioni, M. Caufield, A. Coca, M. H. Olsen, C. Tsioufis, P. Van De Borne, J. L.
Zamorano, S. Achenbach, H. Baumgartner, J. J. Bax, H. Bueno, V. Dean, C. Deaton, C.
Erol, R. Ferrari, D. Hasdai, A. W. Hoes, J. Knuuti, P. Kolh, P. Lancellotti, A. Linhart, P.
Nihoyannopoulos, M. F. Piepoli, P. Ponikowski, J. L. Tamargo, M. Tendera, A. Torbicki,
W. Wijns, S. Windecker, D. L. Clement, T. C. Gillebert, E. A. Rosei, S. D. Anker, J.
Bauersachs, J. B. Hitij, M. Caulfield, M. De Buyzere, S. De Geest, G. A. Derumeaux, S.
Erdine, C. Farsang, C. Funck-Brentano, V. Gerc, G. Germano, S. Gielen, H. Haller, J.
Jordan, T. Kahan, M. Komajda, D. Lovic, H. Mahrholdt, J. Ostergren, G. Parati, J. Perk,
J. Polonia, B. a. Popescu, Ž. Reiner, L. Rydén, Y. Sirenko, A. Stanton, H. Struijker-
Boudier, C. Vlachopoulos, M. Volpe, and D. a. Wood, “2013 ESH/ESC guidelines for the
management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
of Cardiology (ESC),” Eur. Heart J., vol. 34, pp. 2159–2219, 2013
[33] Wells, Barbara, Dipiro Joseph, Schwinghammer Joseph, Dipirio Cecily, Pharmacoterapy
Handbook, 7th edition, McGraw Hill
[34] Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do
SNS. ACSS, setembro de 2013.
