Asma de Difícil Controle na Criança

Renato T. SteinCentro Infant

Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS

Definição de ADC

Doença COMPLEXA e HETEROGÊNEA

TerminologiaAsma refratária, grave, de difícil controle,

resistente, problemática…

Necessidade de medicações em doses elevadasSem controle da doença

ATS Workshop Report, Am J Respir Crit Care Med, 2000

Asma de Difícil Controle

Asma mal controlada (sintomas crônicos, exacerbações episódicas, necessidade de uso contínuo de tratamento com beta-agonistas de ação curta) apesar de doses > 800mg de budesonida ou equivalente por >6 meses

Chung KF et al., ERJ 1999

Pontos chaves em ADC

1. Detecção precoce

2. Diagnóstico adequado

3. Manejo efetivo

Diagnóstico de ADC em crianças

Critérios diagnósticos (crianças)

Em uso de CI ≥ 800 μg (budesonida ou equivalente), com pelo menos 2 outras tentativas com associações (LABA, anti-leucotrieno, teofilina), e com:

Sintomas persistentes (> 3meses) Exacerbações Obstrução persistente das vias áereas ( FP) Necessidade de uso contínuo de CO

Problematic Severe Asthma in Childhood Initiative Group (PSACI Group). ERJ

2010

Diagnóstico de ADC em crianças

Hedlin et al. PSACI Group. ERJ 2010

Diagnóstico de ADC em crianças

Abordagem da ADC por etapas

1. Diagnóstico incorreto (“not asthma”)

2. Presença de co-morbidades (“asthma plus”)

3. Não responsiva a tratamento (“difficult asthma”)

4. “Verdadeira” (“severe, therapy-resistant asthma”)

Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011

Abordagem em ADCAvaliações

Pneumologista (pediátrico)

ORL

Gastroenterologista

Psiquiatra/Psicólogo

Nutricionista

Fisoterapeuta

Fonoaudiologista

Exames ACT/ QoL

Teste terapêutico com CO

Rx tórax

Teste do suor

Hemograma/imunoglobulinas/anti-HIV

Função pulmonar/broncoprovocação

Teste cutâneo ou RAST

Escarro induzido

TC de tórax

FeNO

LBA

Visita domiciliar

Adaptado de: Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011

Função pulmonar em escolares com asma grave

Luisi et al. JBP 2012

Coorte Noruega, Asma Severa

Coorte prospectiva nascimento (Environment and Childhood Asthma Study in Oslo); idade 10a (n= 616)

154 com asma ativa; realizaram espiro, BHR, teste cutâneo e eNO.

Asma Severa: pobre controle em tratamento de >800 mcg de Budesonida

Lang A. et al. Allergy 2008

Coorte Noruega, Asma Severa

Prevalência aos 10 anos de asma ativa severa na população geral era 0.5% (3/616) e entre as crianças com asma ativa era de 4.5% (3/67)

As 10/154 crianças com asma severa apresentavam HRV mais pronunciada (60% vs. 22%)

Crianças com dx de asma severa usavam terapias combinadas muito mais frequentemente (90% vs. 32%)

Lang A. et al. Allergy 2008

Desfechos clínicos – OCA Study

Lang A. et al. Allergy 2008

Epidemiology and Natural History of Asthma:Outcomes and Treatment Regimens (TENOR)

Estudo prospectivo, observacional, por 3 anos acompanhou pacientes com asma grave ou de difícil tratamento

Total n= 4756 pacientes

Idades entre 6-17 anos: 1261 sujeitos

Chipps BE et al. JACI 2007

Critérios de Entrada no Estudo

Evidência de alto uso do sistema de saúde:> 2 consultas não planejadas por asma ou > 2 exacerbações com uso de corticóide oral

Alta frequência de medicações (uso atual de 3 medicações para controlar asma ou ou dose alta de corticóide inalado ou uso de >5 mg/dia de prednisona oral por longos períodos)

Ou as duas opções, nos últimos 12 meses.

Chipps BE et al. JACI 2007

Uso de Medicações

Chipps BE et al. JACI 2007

Tratamento de Asma e Uso do Sistema de Saúde

62%: > 3 medicações de controle contínuas 53% das crianças e

44% dos adolescentes necessitaram CO regate

25% das crianças e 19% dos adol. precisaram atendimento em SE

Intubação: 10% a 15%

Chipps BE et al. JACI 2007

Tenor Study

Chipps BC et al. JACI 2012

Desencadeantes principais (self-reported) TENOR

Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010

Conclusões principais: TENOR Study

Alta frequência de co-morbidades, sensibilização alérgica e níveis elevados de IgE;

Associação entre maior grande diminuição de fluxos expiratórios e altos níveis de IgENíveis de IgE levels maiores em meninos; variava

conforme idade nos dois sexos

Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010

NON-CONTROLLED ASTHMA: CHILDREN < 5Y

GINA Guidelines:Asthma Management in Children > 5y and Adults

Tratamento de ADC

Terapia de manutenção (Etapa 4 e 5; GINA 2009)

CI (dose alta: fluticasona ≥ 500μg) + LABAAnti-leucotrienosAnti-IgECorticóide oralTeofilinaOutros

Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010

Tratamento de ADC

Teste terapêutico de resposta a CO

Prednisolona: 1 mg/kg; Triancinolona IMDuração: 14 diasMonitorização de efeitos colaterais

Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010

Tratamento de ADC

Mc Donald et al. Respirology 2011

Tratamento de ADC

Omalizumabe (Xolair®)Anticorpo monoclonal anti-IgE Idade: > 6 anosAplicação subcutânea, 1-2x/mêsDose: calculado pelo peso e nível de IgE séricaEfeitos adversos: reação local, anafilaxia (<0,1%)Benefício:

Melhora da qualidade de vidadas exacerbaçõesdos sintomas e do uso de CI

Fried et al. Curr Opin Pediatr 2010

Tratamento de ADC

Busse et al. NEJM 2011

• Ensaio clínico (EUA)

• N=419• Id: 6-20 anos• Xolair x placebo

• sintomas• exacerbações• uso de CI

Omalizumabe (Xolair®) em asma infantil (inner city children)

Protocolo para indicação de Omalizumabe

Protocolo HSL/PUCRS

Dose elevada de CI + LABA (>3 meses)

• Sintomas noturnos• Limitação das atividades• Sintomas diurnos• Uso de medicação de resgate• Exacerbações

Uso de CO contínuo

Asma atópica – SPT + IgE sérica (30-1500 UI/mL)

Iniciar Xolair

Tratamento de ADC

Tratamentos alternativos

TeofilinaMacrolídeos ImunoterapiaCiclosporina, metotrexate, sais de ouroOutros: imunoglobulina, etc.

Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010

AIRLA - Control of Asthma

AIRLA – Controle de Asma

Pacientes com sintomas diários: 56%

Acordam à noite por sintomas: 51%

Dias perdidos de escola: 58%

Dias perdidos em trabalho: 31%

Uso de ICS: 6%

Uso de drogas de alívio sintomático: 60%

Neffen H et al. Rev Panamer Salud Pub 2005

Estudo BRIGHT

Amostra de escolares: n=1,975

Crianças com asma: n=334

Crianças recrutadas na fase II: n=129

Prevalência: 17%

Stein RT, Pitrez PM, Jones MH, Mattiello R et al. 2013 (preliminary data)

Characteristics of the subjects studied

n=129 (%)

Age, years 10.65±1.12

Gender, male 64/129 (49.6)

Caucasians 82/129 (63.6)

Maternal hx of asthma 43/129 (33.3)

Passive smoking 51/122 (42)

Obese/overweight 45/119 (38)

Atopy 86/109 (79)

FEV1, z score 0.006±0.99

Uncontrolled disease – ACT 68/113 (61)

Uncontrolled disease – GINA 102/115 (89)

Written medical prescription 23/122 (19)

ER visit, last 12m 72/122 (59)

Dx of allergic rhinitis 79/123 (65)

Preventive treatment 30/115 (26)

BRIGHT Severidade de Asma

Adesão ao Tratamento

Níveis de aderência/persistência variam de 5-50%1

Padrão de uso de medicações é esporádico2

Para melhora significativa em desfechos importantes é preciso uma aderência de 50%3

Falta de adesão é responsável por 60% das hospitalizações4

1Luskin AT Bukstein DA Ann Allergy 1999, 2001 Suissa S, Thorax 2002 , 2Bender B JACI 2003, 3Luskin AT, Bukstein DA JACI 2001, 4Williams LK JACI 2004;114:1288-1293

Criação de Centros de Referência em ADC

Equipe multidisciplinar

Área físicaConsultóriosLaboratório de Função PulmonarÁreas de apoio

ImagemLaboratório de citologiaOutros

Mc Donald et al. Respirology 2011

Pneumo Ped - PUCRS Marcus H. Jones, MD

Paulo M. Pitrez, MD

Leonardo Pinto, MD

Cristina Bonorino, PhD

Ana Paula Duarte, PhD

Barbara Porto, PhD

Rita Mattiello, PhD

Edgard Sarria, MD

Ana Duarte, PhD

Barbara Porto, PhD

Residentes, alunos de pós-graduação