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0873-9781/11/42-1/1Acta Peditrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL

Resumo

O nascimento prematuro de muito baixo peso tem sido desta-cado como um factor que pode comprometer o desenvolvi-mento da criana e constituir para a famlia uma considervel

fonte de stresse. Neste estudo descrevemos o desenvolvi-mento psicolgico, na fase pr-escolar, das crianas nascidasprematuras com muito baixo peso, assim como o impactodeste nascimento em alguns aspectos do funcionamento psi-colgico materno. Procedeu-se avaliao de 37 crianas nas-cidas prematuramente com muito baixo peso e das respectivasmes, e de 37 crianas nascidas de termo e com peso ade-quado idade gestacional e das respectivas mes (controlo),quando as crianas tinham 3-4 anos de idade. As crianasforam avaliadas do ponto de vista do desenvolvimento (atra-vs das Escalas de Desenvolvimento Mental de Griffiths Verso Revista) e do comportamento (atravs das Escalas de

Comportamento para a Idade Pr-escolar 2 Edio). Asmes foram avaliadas quanto ao stresse sentido no seu papelparental atravs do ndice de Stresse Parental. Os resultadosmostram que as crianas nascidas prematuramente com muitobaixo peso, por comparao com o grupo de controlo, apre-sentam um desenvolvimento mais pobre e alguns problemasde comportamento, sobretudo dificuldades relacionadas como seu baixo nvel de ateno e excesso de actividade,enquanto as suas mes apresentam mais caractersticas dehumor depressivo associadas ao nascimento destes seusfilhos. Assim, conclui-se que a condio de prematuridadecom muito baixo peso ao nascer tem ainda um impacto psico-lgico considervel na criana e na sua me 3-4 anos aps o

nascimento, o que pe em destaque a necessidade de imple-mentar intervenes e apoios que se prolonguem pelo perodopr-escolar.

Palavras-chave: Nascimento prematuro; Muito baixo pesoao nascer; Desenvolvimento infantil; Escala de Griffithsrevista; Comportamental infantil; Stresse emocional.

Acta Pediatr Port 2011;42(1):1-7

Premature very low birth weight: impact on thechild and the mother at 3-4 yearsAbstract

Prematurity associated with very low birth weight has beenhighlighted in the literature as a factor that may compro-mise the childs development and add a considerablesource of stress to the family. This study aims to character-ize in the preschool period the psychological developmentof children prematurely born with very low birth weight, aswell as the impact of this birth in some aspects of thematernal psychological functioning. The samples consistedof 37 children prematurely born with very low birth weightand their mothers, and 37 term and normal birth weightchildren and their mothers (control), when the childrenwere 3-4 years of age. The childrens evaluations consistedof: a developmental assessment using the Griffiths MentalDevelopmental Scales Extended Revised; and a behav-ioral assessment with the Preschool Behavioral Scales 2nd

Edition. Mothers were assessed concerning the stressrelated to their parental role, using the Parental StressIndex. Results show that children born prematurely withvery low birth weight, when compared with term, normalbirth weight controls, exhibit more delayed development,more behavioral problems, specially related to low atten-tion level and excessive activity, while their mothersexhibit a more depressive humor associated with their chil-drens birth. Therefore, prematurity with very low birthweight still has a considerable psychological impact on the

child and his/her mother 3-4 years after birth, drawingattention to the need for interventions and support imple-mented through the preschool years.

Key-words: Premature birth; Very low birth weight; Childdevelopment; Griffiths scales extended revised; Childbehavior; Psychological stress.

Acta Pediatr Port 2011;42(1):1-7

Recebido: 24.09.2009Aceite: 18.01.2011

Correspondncia:Ana Sofia Valente

Cmara Municipal de SourePraa da Repblica3130-218 [email protected]

Nascimento prematuro de muito baixo peso: impacto na criana e na me

aos 3-4 anosAna Sofia Valente1, Maria Joo Seabra-Santos2

1. Cmara Municipal de Soure2. Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao, Centro de Psicopedagogia, Universidade de Coimbra

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Introduo

No contexto da trajectria de desenvolvimento normativo dacriana, o nascimento prematuro associado ao muito baixopeso (PMBP) tem sido destacado como um factor de elevadorisco biolgico, que pode comprometer o desenvolvimento dacriana 1-3. Os problemas podem fazer-se sentir logo noperodo neonatal, podendo ou no acompanhar a criana aolongo do seu percurso desenvolvimental, nomeadamente naidade pr-escolar e aps a entrada na escola.

A maioria dos estudos longitudinais efectuados com grupos dePMBP tem revelado que estas crianas apresentam um riscoelevado de comprometimento em vrias reas, das quais sedestacam a cognitiva e a comportamental 4-7. A maioria dosproblemas apresentados nas idades pr-escolar e escolar con-siste em dificuldades de aprendizagem, perturbao de hipe-ractividade com dfice de ateno, dificuldades na linguagem,comprometimento neurolgico e problemas escolares gerais 8,9.

O ambiente familiar e social, especialmente a interaco comos pais e prestadores de cuidados, constituem preditores sig-nificativos do desenvolvimento. Contudo, em casos de nasci-mento prematuro, os prprios pais podem tambm ser afec-tados, acrescentando situao novos factores de riscorelacionados com o seu prprio ajustamento psicolgico ecom as interaces que estabelecem com a criana. Comefeito, a literatura tem sublinhado de forma consistente queesta uma situao que pode tambm constituir um risco paraa sade mental materna e para a dinmica familiar. O nas-cimento prematuro de um filho representa uma situaoimprevista e provocadora de elevados nveis de stresse para afamlia, incidindo principalmente na me, que muitas vezespassa a manifestar sintomas de ansiedade e depresso 10-15.

A investigao e reflexo em torno das consequncias do nas-cimento PMBP encontram-se cada vez mais justificadas, dadoque os avanos tecnolgicos na rea da medicina perinatal,associados aos apoios prestados na assistncia ao recm-nas-cido, tm permitido, ao longo dos ltimos anos, um aumentoconsidervel na sobrevivncia destas crianas, com pesoscada vez mais baixos e menos tempo de gestao6. Por outrolado, a maioria dos estudos de acompanhamento indicam queas crianas nascidas com peso abaixo de 1500 gramas apre-sentam, muitas vezes, problemas graves de desenvolvimento.A este propsito tm-se levantado questes ticas relaciona-das com o limite da viabilidade e polmicas sobre at onde equando intervir, sem causar s famlias o transtorno e o des-gaste emocional decorrentes de ter que cuidar de crianas comsequelas neurolgicas e sensoriais graves 16. Torna-se, assim,necessrio realizar uma investigao mais aprofundada acercadestas possveis consequncias e do modo de as prevenir 17.

Neste contexto, a ideia de resilincia responsabiliza-nos, aoconfrontar-nos com a possibilidade de intervir no percurso des-tas crianas e das suas famlias, de forma a potenciar a sua qua-lidade de vida. Assim, apesar de se demonstrar que o impactoda condio de prematuridade se pode prolongar ao longo davida, encontrando-se associada ocorrncia de perturbaodepressiva, baixa auto-estima, agressividade e desajustamentosocial na adolescncia e ainda a stresse psicolgico no incio daidade adulta 18, prevalece a ideia de que um acompanhamento e

interveno precoces adequados durante o desenvolvimentodestas crianas podem mudar este rumo 19 e contrariar as con-sequncias negativas da perturbao neurolgica precoce.

Por conseguinte, a conscincia desta realidade e a percepodo impacto que o nmero crescente de nascimentos PMBPtem na prpria criana, na famlia e na sociedade em geral,serviu de motivao para a realizao desta investigao, quepretende caracterizar o desenvolvimento psicolgico de crian-as nascidas prematuramente e com muito baixo peso(PMBP), assim como o impacto do nascimento destas crian-as sobre as suas mes, quando a criana tem 3-4 anos. Maisespecificamente, este estudo visa avaliar o impacto do nas-cimento PMBP no desenvolvimento da criana, assim comono seu comportamento. Pretendemos, ainda, caracterizar oimpacto do nascimento PMPB ao nvel do stresse materno.

Metodologia1. Amostra

Tendo em considerao os objectivos desta investigao, soestudadas duas coortes: uma, constituda por crianas nascidasnuma maternidade de referncia na zona centro do pas, prema-turas e com muito baixo peso (PMBP) e pelas respectivas mes;e uma coorte de controlo, constituda por crianas nascidas atermo, com peso adequado idade de gestao, que frequentam

jardins-de-infncia de um concelho da zona centro e pelas res-pectivas mes. A coorte de controlo foi recolhida de modo aconstituir pares idnticos com o grupo clnico quanto s vari-veis idade cronolgica, gnero e nvel socioeconmico. Paraproceder anlise do nvel socioeconmico (NSE) foi utilizadauma classificao em trs nveis proposta por Almeida (1988)20,em funo da profisso e nvel de escolaridade dos progenitores.

Assim, na maternidade foram avaliadas as crianas que nasce-ram PMBP naquela instituio no ano de 2003 e data da reco-lha de dados tinham 3-4 anos. Naquele ano tiveram alta damaternidade 51 crianas PMBP vivas. Destas 51 foram convo-cadas 45, por corresponderem aos critrios de incluso nainvestigao, isto , peso nascena inferior ou igual a 1500gramas e superior a 800 gramas, que no se encontrassem a serseguidas em centros especializados por apresentarem perturba-es profundas do desenvolvimento. Foram excludas as crian-as com patologias clnicas diagnosticadas (e.g. paralisia cere-bral, problemas respiratrios), bem como aquelas cujas famliasresidiam a uma distncia superior a 150 km da maternidade.Das 45 crianas contactadas, 37 compareceram avaliaomarcada, o que corresponde a 82% do total convocado. Todosos pais estiveram presentes durante a avaliao das crianas.

No Quadro I apresentam-se os dados relativos s variveisque caracterizam as duas coortes. Tal como se pode observar,a coorte clnica inclua um total de 37 crianas, sendo 17(46%) do sexo feminino e 20 (54%) do sexo masculino. Das,26 (70%) pertenciam a um estatuto socioeconmico baixo eonze (30%) a um estatuto socioeconmico mdio. A coorte decontrolo ficou composta tambm por 37 crianas cujas carac-tersticas demogrficas correspondem s do grupo clnico,sendo condio de incluso a ausncia de patologias clnicase atrasos diagnosticados do desenvolvimento, e terem nascido

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Acta Pediatr Port 2011:42(1):1-7 Valente AS et al. Nascimento PMBP: Impacto aos 3-4 anos


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a termo com peso adequado idade gestacional. Destas, 18(49%) eram do sexo feminino e 19 (51%) do sexo masculino;20 (54%) pertenciam ao estatuto socioeconmico baixo, 16(43%) ao mdio e uma (3%) ao elevado.

A idade cronolgica mdia de ambos os grupos no momentoda avaliao era de 47 meses (3 anos e 11 meses). O pesomdio nascena das crianas do grupo clnico era inferior a1500 gramas, com uma amplitude de 840 a 1500 gramas. Nogrupo de controlo, o peso mdio nascena era de 3065 g,encontrando-se dentro dos valores esperados para recm-nas-cidos de termo. A mdia do nmero de semanas de gestaodo grupo de controlo era, tal como o peso nascena, signifi-cativamente superior mdia do grupo de clnico (39.06 vs.29.86, t(69)= -18.74, p


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Problemas de Ateno/Excesso de Actividade e Antisso-cial/Agressivo e Problemas Internalizantes, nos quais seenquadram as subescalas suplementaresEvitamento Sociale

Ansiedade/Queixas Somticas).

ndice de Stresse Parental: O Parenting Stress Index(PSI),de Richard Abidin, foi traduzido e validado para a populaoportuguesa por Vieira Santos em 199323. Embora se destine apais de crianas com idades compreendidas entre um ms e osdoze anos, a adaptao portuguesa do PSI foca uma faixa et-ria mais restrita, entre os cinco e os dez anos de idade. Incluidois domnios Domnio da Criana (com as subescalas

Distraco/Hiperactividade, Reforo aos Pais, Humor,Aceitao, Maleabilidade e Exigncia) e Domnio dos Pais(com as subescalas Sentido de Competncia, Vinculao,

Restries de Papel, Depresso, Relao Marido-Mulher,Isolamento Social e Sade) , e ainda uma Escala de Stressede Vida. Em todos estes domnios e subescalas, resultados

mais elevados so indicadores de nveis de stresse mais altos.

3. Procedimento

A recolha de dados da coorte de crianas PMBP teve lugar namaternidade onde as crianas haviam nascido, no perodocompreendido entre Abril e Junho de 2007. Entre Setembro de2007 e Maro de 2008 foram recolhidos os dados da coorte decontrolo, nos jardins-de-infncia frequentados pelas crianasou, nalguns casos, nas respectivas residncias.

O hospital convocou as famlias, num primeiro momento porcontacto telefnico e depois por carta. As avaliaes da coorteclnica foram realizadas por uma psicloga, que procedeu administrao da escala de desenvolvimento, e tambm por umpediatra, uma vez que os dados obtidos tinham como primeiropropsito a identificao de potenciais problemticas clnicasdos utentes e encaminhamento para servios especializados.

A Escala de Griffiths foi aplicada a cada criana com a pre-sena de, pelo menos, um dos pais e os respondentes dosquestionrios ECIP-2 e PSI foram as mes das crianas que,na maioria dos casos, levaram os questionrios para preencherem casa, acompanhados por um envelope selado e endereadocom vista sua devoluo. As taxas de retorno dos questio-nrios ECIP-2 e PSI preenchidos foram, respectivamente, de76% (28/37) e 73% (27/37).

Para a avaliao da coorte de controlo recorreu-se aos mes-mos procedimentos, exceptuando a avaliao peditrica.Tendo em conta que a maioria destas avaliaes ocorreu emcontexto de jardim-de-infncia, os pais no estiveram pre-sentes. Os questionrios ECIP-2 e PSI foram entregues seducadoras em envelopes fechados, com a indicao de queos mesmos deveriam ser preenchidos pelas mes que, poste-riormente, os entregariam no jardim-de-infncia, igualmenteem envelopes fechados. As taxas de devoluo dos questio-nrios ECIP-2 e PSI preenchidos foram, respectivamente, de62% (23/37) e 43% (16/37), o que representa nmeros infe-riores aos da coorte PMBP. No caso das ECIP-2 foi possvelcompletar a coorte controlo recorrendo a alguns protocolosrecolhidos por Major23 no seu estudo de adaptao da escalapara a populao portuguesa. Manteve-se, contudo, a preocu-pao de que as duas coortes (PMBP e controlo) permaneces-

sem equivalentes, constituindo-se pares idnticos quanto idade, gnero e nvel socioeconmico. Esta equivalncia foi,de facto, confirmada atravs da realizao das anlises estats-ticas necessrias (testetde Student e teste do Qui quadrado).

As diversas anlises estatsticas foram realizadas utilizando oprograma Statistical Package for the Social Science (SPSS,Chicago, IL, EUA), verso 15.029. Foram determinadas estats-ticas descritivas (medidas de tendncia central e de disperso emedidas de assimetria e achatamento). Foram consideradas asseguintes condies para recorrer a testes paramtricos: vari-veis medidas em escalas de tipo intervalar ou de razo; distri-buies normais; homogeneidade das varincias ou, em alter-nativa, nmero semelhante de sujeitos nos grupos a comparar.

Resultados

1. Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths VersoRevista

O grupo de crianas nascidas PMBP apresenta um Quocientede Desenvolvimento (QD) mdio de 94 (com desvio padrode 11.44, mnimo de 76 e mximo de 120), enquanto o grupode controlo obteve um valor mdio de 103 (desvio padro de15.16, mnimo de 80 e mximo 165), o que corresponde auma diferena estatisticamente significativa entre as duascoortes em estudo (t(72) =-2.91, p


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2. Escalas de Comportamento para a Idade Pr-Escolar(ECIP-2)

A anlise do Quadro 3 permite verificar a inexistncia de diferen-as estatisticamente significativas entre as duas coortes no quetoca escala Aptides Sociais (testetde Student). J no que dizrespeito escala Problemas de Comportamento constata-se quesomente numa das subescalas suplementares correspondente aProblemas Externalizantes mais especificamente Problemas deAteno/Excesso de Actividade as duas coortes diferem comsignificncia estatstica. Verifica-se, no entanto, que as crianas

do grupo PMBP obtm valores acima dos do grupo de controloem todas as subescalas de Problemas de Comportamento, assimcomo no Total Problemas de Comportamento, Problemas Exter-nalizantes e Problemas Internalizantes, indicando uma maiorincidncia destes problemas no grupo de crianas PMBP.

3. ndice de Stresse Parental (PSI)

No Quadro IV apresentam-se os resultados relativos com-parao das pontuaes obtidas no questionrio PSI pelasduas coortes (testeUde Mann-Whitney). Tal como se pode

Quadro III Comparao entre mdias de pontuaes no questionrio ECIP-2 (tde Student)

PMBP (n=28) Controlo (n=28) t p

Mdia (DP) Mdia (DP)

Total Aptides Sociais 79.39 (14.44) 78.21 (10.40) .35 .727

Cooperao Social 27.54 (6.02) 27.07 (3.84) .34 .732

Interaco Social 25.46 (5.09) 25.11 (4.25) .28 .777

Independncia Social 26.39 (4.89) 26.39 (3.77).00 1.00

Total Problemas Comportamento 50.25 (16.47) 40.36 (21.55) 1.93 .059

Problemas Externalizantes 33.75 (12.68) 27.11 (16.12) 1.71 .092

Problemas Internalizantes 16.46 (5.73) 13.25 (7.38) 1.82 .074

Auto-centrado/ Explosivo 15.75 (6.28) 12.96 (7.96) 1.45 .152

Prob.Ateno/Excesso Actividade 12.68 (4.22) 9.11 (5.59) 2.70 .009

Antissocial/ Agressivo 5.21 (4.38) 4.96 (3.38) .24 .812

Evitamento Social 6.21 (3.13) 4.89 (3.38) 1.52 .135

Ansiedade/Queixas Somticas 10.36 (3.81) 8.39 (4.49) 1.76 .083

PMBP Prematuros de Muito Baixo Peso

Subescalas

suplementares

deProblemas

deComportamento

Quadro IV Comparao entre mdias de pontuaes no Questionrio PSI (Ude Mann-Whitney)

PMBP (n=16) Controlo (n=16) U p

Mdia (DP) Mdia (DP)

PSI- Total 208.31 (32.15) 206.44 (29.86) 119.00 .734

Distraco/ Hiperactividade 21.75 (4.23) 20.62 (3.72) 116.00 .650

Reforo aos Pais 9.00 (2.78) 8.69 (3.44) 107.50 .433

Humor 8.75 (3.13) 8.25 (2.14) 122.00 .819

Aceitao 13.06 (3.25) 15.25 (3.42) 83.00 .087Maleabilidade 26.81 (6.20) 26.12 (4.13) 107.00 .427

Exigncia 16.62 (4.11) 17.12 (3.70) 123.00 .850

Domnio da Criana 96.12 (17.19) 96.06 (14.29) 126.00 .940

Sentido de Competncia 25.06 (6.15) 25.06 (5.28) 123.00 .850

Vinculao 11.19 (2.32) 11.56 (3.24) 128.00 1.00

Restries de Papel 15.06 (4.78) 15.00 (4.19) 111.00 .518

Depresso 19.69 (5.42) 16.87 (4.06) 76.00 .049

Relao Marido-Mulher 15.62 (5.29) 15.56 (5.55) 127.50 .985

Isolamento Social 13.37 (4.50) 12.56 (3.26) 119.50 .747

Sade 12.18 (2.99) 13.75 (2.98) 88.00 .126

Domnio dos Pais 112.19 (23.15) 110.37 (20.65) 123.50 .865

Stresse de Vida 9.75 (12.82) 12.19 (9.25) 94.50 .204

PMBP Prematuros de Muito Baixo Peso


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verificar, apenas se encontra uma diferena estatisticamentesignificativa entre as pontuaes obtidas para a subescalaDepresso (Domnio dos Pais), na qual as mes da coortePMBP registam nveis mais elevados de stresse. No entanto, asubescala Aceitao (Domnio da Criana) revela uma dife-

rena entre os dois grupos prxima do limiar da significnciaestatstica mas sendo, desta vez, as mes da coorte de controloas que relatam nveis mais elevados de stresse parental.

Discusso e concluses

Os resultados mdios mais baixos verificados em diversasreas do desenvolvimento das crianas nascidas PMBP vemcorroborar resultados de investigaes neste mbito, que ates-tam que estas crianas apresentam mais problemas dedesenvolvimento, nomeadamente ao nvel das capacidadescognitivas2,4, aprendizagem24, competncias neurodesenvol-

vimentais e neuromotoras25,26 e linguagem27,27-31 quando com-paradas com crianas nascidas a termo e com peso adequado idade gestacional. Verificam-se, igualmente nestas crianas,ndices mais elevados de problemas de comportamento,nomeadamente ao nvel da ateno/excesso de actividade,resultado este que vai tambm de encontro literatura 4,5. Estainvestigao constitui, assim, uma modesta chamada de aten-o para a necessidade de estudar o impacto a mdio prazo donascimento PMBP na qualidade de vida destas crianas e dassuas famlias, realando a pertinncia de ponderar as questesticas relacionadas com a sobrevivncia de crianas comidade gestacional e peso cada vez mais baixos.

Por outro lado, ao revelarem a presena de indicadores dedepresso nas mes do grupo clnico quando a criana j tem3-4 anos, os resultados deste estudo constituem tambm umalerta para o facto de o nascimento de um beb PMBP tendera intensificar e a prolongar os sintomas psicopatolgicos quemuitas vezes ocorrem, de modo transitrio, no perodo ps--parto. Com efeito, estas mes so confrontadas com umasituao imprevisvel e altamente ansigena11, sendo estaexperincia, usualmente, fonte de ansiedade mesmo depois deo beb se encontrar clinicamente estvel11,32. Destaca-se,assim, a necessidade de servios complementares que apoiemestas famlias e a importncia de intervenes dirigidas

sade mental materna e qualidade das interaces me--criana. A ocorrncia inesperada de nveis de stresse maiselevados no grupo de controlo no domnio Aceitao daescala PSI (ainda que a diferena no seja estatisticamentesignificativa), pode indiciar uma propenso, por parte dasmes das crianas nascidas PMBP, para negar as dificuldadesdos seus filhos e as suas prprias limitaes, empolando parao exterior a sua aceitao das crianas e mostrando, assim,a si mesmas e aos outros, que no apresentam qualquer difi-culdade em lidar com elas.

Complementarmente, este estudo permitiu obter dados queabonam em favor da validade discriminativa da nova verso

da Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths, escalaesta com uma vasta tradio de utilizao nos servios dePediatria e Psicologia portugueses, mas que ainda no seencontra aferida no nosso pas.

Esta investigao encerra algumas limitaes, de entre asquais destacamos: o facto de no se ter recorrido a um ava-liador cego quanto histria neonatal das crianas avalia-das; a utilizao de normas inglesas em crianas portuguesaspara a Escala de Griffiths; e o reduzido nmero de sujeitos

includos no estudo. Por outro lado, ao colocar como critriosde excluso do grupo de crianas nascidas PMBP a existnciade atrasos de desenvolvimento graves e outras patologias cl-nicas diagnosticadas, tornou-se a coorte clnica estudadamuito mais homognea e menos representativa da populaoem causa no que concerne s suas caractersticas desenvolvi-mentais. Esta opo, se por um lado diminui a magnitude dasdiferenas encontradas entre as coortes PMBP e controlo, poroutro lado tem o mrito de pr em evidncia a importncia deavaliar crianas nascidas PMBP que aparentemente no apre-sentam qualquer patologia do desenvolvimento, de forma apoder identificar possveis atrasos ou problemas e encaminh-

las para os respectivos servios de interveno.De futuro, consideramos ser importante a replicao doestudo em amostras de maior dimenso e com maior diversi-dade dentro dos parmetros de incluso (considerando, porexemplo, outras categorias de baixo peso), assim como a rea-lizao de estudos longitudinais que acompanhem as crianasPMBP at ao final do 1 ciclo de escolaridade, de forma apoder observar as trajectrias de desenvolvimento destascrianas ao longo do tempo e compreender as suas caracters-ticas e necessidades, o impacto desta condio sobre a famliae o potencial efeito de programas especficos de interveno.

Agradecimentos

As autoras agradecem: ao Servio de Neonatologia e Uni-dade de Interveno Psicolgica da Maternidade Daniel deMatos (Hospitais da Universidade de Coimbra) a facilidadede acesso aos utentes e aos recursos logsticos que possibili-taram a realizao deste trabalho; ao Servio de Psicologia doCentro de Reabilitao de Paralisia Cerebral CalousteGulbenkian, em Lisboa, pela cedncia dos materiais tradu-zidos da Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths Revista; Mestre Sofia Major pela disponibilizao de dadose de resultados no publicados da sua tese de Mestrado sobre

as Escalas de Comportamento para a Idade Pr-Escolar 2Edio; s direces dos jardins-de-infncia do Centro Socialde Alfarelos, da Fundao Maria Lusa Ruas da Gesteira e daCasa da Criana de Soure, nos quais foram recolhidos osdados relativos s crianas do grupo de controlo; a todos ospais e crianas que colaboraram neste estudo.

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