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67VOL. 25, N.o 2 JULHO/DEZEMBRO 2007

Vigilncia sanitria

Catarina Rodrigues Mansilha investigadora no Instituto Nacionalde Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.Carla Alexandra Coelho tcnica superior no Instituto Nacionalde Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.Maria Alcina Reinas tcnica de diagnstico e teraputica noInstituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.Ana Margarida Heitor tcnica superior, assessora no InstitutoNacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Porto.

Submetido apreciao: 18 de Junho de 2007.Aceite para publicao: 20 de Setembro de 2007.

Prevalncia da Legionella pneumophilaem guas de diferentes proveninciasdas regies norte e centro de Portugalno perodo de 2000 a 2006CATARINA RODRIGUES MANSILHACARLA ALEXANDRA COELHOMARIA ALCINA REINASANA MARGARIDA HEITOR

A Legionella uma bactria amplamente distribuda capazde sobreviver em condies ambientais hostis por longosperodos, o que contribui para a sua fcil disseminao, daresultar uma elevada probabilidade de exposio doHomem a este agente. O seu habitat natural consiste emreservatrios de gua, nomeadamente: rios, lagos, nascen-tes, fontes hidrotermais e solos hmidos, onde sobrevivecomo parasita intracelular de alguns protozorios que fun-cionam como seu reservatrio natural. Tambm pode serencontrada em sistemas artificiais de circulao de gua,como os circuitos de gua quente sanitria, de gua friapara consumo humano, de rega por asperso, filtros deaparelhos de ar condicionado e suas condutas, sistemas derefrigerao, condensadores de evaporao, nebulizadorese humidificadores. Nestes ltimos a Legionella encontra-sefrequentemente associada a biofilmes que providenciam osnutrientes e o ambiente necessrio sua manuteno e pro-liferao. Esta capacidade peculiar de adaptao a novascondies ambientais responsvel pela frequente contami-

nao de sistemas de distribuio de gua artificiais e peladificuldade de erradicao da Legionella de estruturas con-taminadas.A Legionella pneumophila est associada a duas doenas: aDoena dos Legionrios e a febre de Pontiac, cuja incidn-cia depende do grau de contaminao dos reservatrios degua, da susceptibilidade da pessoa exposta e da intensi-dade da exposio. A infeco transmite-se por via respira-tria a partir de bioaerossis de gua contaminada comeste agente.Pela importncia que representa em Sade Pblica, aDoena dos Legionrios, e porque a sua monitorizaoapenas pelo sistema de notificao de doenas transmiss-veis de declarao obrigatria (DDO) se tem mostradoinsuficiente, considera-se fundamental a pesquisa e quanti-ficao da Legionella nas amostras ambientais para umamelhor vigilncia e preveno desta patologia.Mtodo: Este trabalho resulta de um estudo estatstico,realizado a partir de 1674 amostras de gua recebidas noCentro de Qualidade Hdrica do Porto do INSA (InstitutoNacional de Sade Dr. Ricardo Jorge), durante os anos de2000 a 2006, para pesquisa de Legionella pneumophila eLegionella spp. no L. pneumophila. Os resultados foramavaliados por local e ponto de colheita, tendo sido efectuadoigualmente um estudo da variao sazonal de amostraspositivas ao longo desse perodo de tempo.Resultados: A partir da anlise dos resultados laboratoriaisobtidos de 2000 a 2006 verificou-se uma diminuio donmero de amostras positivas em guas minerais naturaistermais, com 9 e 11 resultados positivos em 2000 e 2001,respectivamente, e ausncia de casos positivos em 2006, eum aumento do nmero de casos em hospitais, hotis ecentros comerciais nos dois ltimos anos, com 24 casos

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positivos em 2005 e 2006 contra apenas trs casos positivosdurante os anos de 2000, 2001 e 2002.Quanto aos resultados por ponto de colheita, verificou-seuma elevada prevalncia de Legionella pneumophila nastorres de refrigerao. Concluiu-se tambm que aLegionella pneumophila predomina relativamente sLegionella spp. no pneumophila nas amostras positivas,com igual incidncia de Legionella pneumophila serogrupo1 e serogrupo 2-14. Em relao distribuio sazonal deamostras positivas observou-se, contrariamente ao queseria de esperar, uma maior incidncia nos meses de Feve-reiro, Maro, Outubro e Novembro.Concluses: O problema das doenas causadas pelaLegionella pneumophila real e merece uma maior divulga-o, nomeadamente, no que diz respeito ao conhecimentoactual sobre os lugares e condies favorveis ao desenvol-vimento desta bactria, de modo a possibilitar a implemen-tao de medidas preventivas adequadas e eficazes. Asautoridades competentes tm que tomar conscincia destetema e promover legislao, normas e regulamentos adap-tados aos sistemas mais afectados podendo contribuir,desta forma, para a reduo do risco de contgio e consti-tuir uma mais valia para a Sade Pblica nacional.

Palavras-chave: Legionella pneumophila; legislao; siste-mas de gua; sade pblica; avaliao estatstica.

Introduo

O gnero Legionella engloba bactrias com paredecelular tpica de Gram-negativo, aerbicas e nutricio-nalmente exigentes, que apresentam a forma depequenos bastonetes pleomrficos geralmente com2 a 5 m de comprimento. Dispem de flagelos quefacilitam o seu movimento, algumas espcies soprodutoras de pigmentos fluorescentes e so capazesde sobreviver num amplo intervalo de temperaturas,multiplicando-se rapidamente entre 20C e 45C(Harrison, T. G. e Taylor, A. G., 1988). As legionelasso parasitas intracelulares facultativos, sobrevi-vendo fagocitose por macrfagos atravs do blo-queio da fuso fagossoma-lisossoma e tambm ini-bindo a gerao de radicais livres. Utilizam osaminocidos como fonte primria de carbono e ener-gia, sendo auxotrficas para a L-cistena, compo-nente essencial dos seus meios de cultura (Ferreira,W. F. e Sousa, J. C., 2000).Os microrganismos do gnero Legionella so conhe-cidos desde 1976 e, at agora, j foram descritascerca de 48 espcies de Legionella e 70 serogrupos,sendo a Legionella pneumophila, serogrupo 1, a res-ponsvel por aproximadamente 80% das infecesno Homem (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser,R. E., 2002; Delgado-Viscogliosi, P. et al., 2005;Pearson, W. E., 2003). A sua descoberta deu-se no

seguimento de uma pesquisa intensa, levada a cabopelo Centers for Disease Control and Prevention(CDC) dos EUA acerca de um surto de pneumoniaque afectou os participantes da conveno anual dadiviso de Pennsylvania da Legio Americana, reali-zada no Bellevue-Stratford Hotel em Philadelphia.A doena, inicialmente baptizada pela imprensacomo Doena dos Legionrios, hoje conhecida porLegionelose.O estudo tem como objectivo estimar a prevalnciade Legionella pneumophila em amostras de gua dediversas provenincias das regies Norte e Centro dePortugal, de 2000 a 2006, e a anlise de resultadospor local e ponto de colheita, bem como o estudo davariao sazonal ao longo desse perodo.

Aspectos ecolgicos

A Legionella tem o seu habitat permanente e gene-ralizado na natureza, independentemente da estaodo ano, multiplicando-se massivamente quando seconjugam determinados factores. So bactriascapazes de sobreviver numa ampla gama de condi-es ambientais que incluem, por exemplo, varia-es de temperatura dos 5C aos 63C e de pH dos5,5 aos 8,9 (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser,R. E., 2002). As bactrias do gnero Legionellacolonizam, assim, os mais variados tipos deambientes aquticos naturais, como rios, lagos, nas-centes e solo hmido, e ambientes artificiais, taiscomo, sistemas de distribuio de gua potvel,principalmente em edifcios com grande volume degua em circulao e canalizaes envelhecidas,sistemas de circulao e distribuio de guaquente, cilindros e caldeiras de aquecimento, tornei-ras e chuveiros e, principalmente, sistemas de con-dicionamento de ar que envolvem recirculao degua, nomeadamente, torres de arrefecimento oudispositivos de evaporao ou humidificao onde,alis, podem sobreviver longos meses (Pearson,W. E., 2003; Yu, V. L., 2002).Em algumas ocasies, em instalaes mal projecta-das, sem manuteno ou com manuteno inade-quada, favorece-se o estagnamento da gua e aacumulao de produtos capazes de funcionar comonutrientes para a bactria como: lodo, outra matriaorgnica, materiais de corroso e microrganismossimbiticos (algas, amibas, protozorios ciliados),formando biofilmes (Alary, M. e Joly, J. R., 1991).A presena de biofilmes, associada a uma tempera-tura propcia, explica a concentrao de Legionellaat nveis infectantes para o Homem. Se existir nainstalao um mecanismo produtor de aerossis, abactria pode dispersar-se no ar e penetrar, por ina-


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lao, no aparelho respiratrio (E.P.A., 2001). Oshotis podem, ento, ser um foco de contaminao,bem como os hospitais, locais particularmente preo-cupantes na medida em que a presena destas bact-rias constitui um elevado factor de risco para indiv-duos imunocomprometidos, principalmente pacientessujeitos a transplantao renal e cardaca (Borella, P.et al., 2005; Leoni, E. et al., 2005). Outros edifciosclimatizados (empresas, centros de escritrios, ban-cos e seguradoras, centros comerciais e grandessuperfcies), piscinas e spas, com seus jacuzis ehidromassagens, tambm podem albergar aLegionella. Esta pode ser encontrada igualmente emfontes ornamentais que embelezam as nossas cidadese que, no Vero, renem as condies ptimas paraa sua multiplicao caso as guas no sejam conve-nientemente tratadas, colocando a Legionella numlugar de destaque em termos de risco para a SadePblica (Portugal. Direco-Geral da Sade. Direc-o-Geral do Turismo, 2001; Leoni, E. et al., 2001;Emmerson, A. M., 2001).Estudos epidemiolgicos conduzidos desde 1976demonstram que em certos pases da Unio Europeiaparte significativa do nmero total de casos deDoena dos Legionrios ocorre em indivduos queviajam (no prprio pas ou no estrangeiro). Por isso,esta forma associada a viagens (que resulta da visitaou estadia em determinados empreendimentos tursti-cos) de grande importncia (Ricketts, K. e Joseph,C., 2004; Ricketts, K. D. e Joseph, C. A., 2006). Osempreendimentos tursticos (hotis, hotis-aparta-mentos, apartamentos, aldeamentos, etc.) constituem,assim, elementos essenciais na compreenso do pro-cesso de transmisso da doena, quer no que respeita origem da fonte da infeco quer s aces quevisam a sua preveno e controlo (EuropeanWorking Group for Legionella Infections, 2003; Hsu,B. et al., 2006).Importa, por isso, desenvolver procedimentos decontrolo da doena de molde a contribuir para asegurana das pessoas, atravs da cooperaointerinstitucional e entre os sectores pblico e pri-vado.O carcter ubiquitrio desta bactria em meios aqu-ticos naturais e em nichos artificialmente criadospelo Homem, aliado s dificuldades da suairradicao, favorecem ento o aparecimento de sur-tos epidmicos de Legionelose.

Clnica e transmisso

A Doena dos Legionrios, que constitui a manifes-tao clnica mais expressiva da infeco porLegionella, uma infeco sistmica oportunista que

acomete sobretudo indivduos adultos com mais de50 anos de idade (duas a trs vezes mais homens doque mulheres), fumadores ou portadores de doenascrnicas debilitantes (alcoolismo, diabetes, cancro,insuficincia renal, etc.) e doenas com compromissoda imunidade ou que imponham medicao comcorticosterides ou quimioterapia (Mulazimoglu, L. eYu, V. L., 2001). Os sintomas no so patognomni-cos da doena e incluem, inicialmente, dor de cabea,dores musculares, febre (> 39C) e calafrios associa-dos a transpirao, logo seguidos por tosse seca, pul-mes congestionados e possvel afectao dos rins edo fgado. Tem-se registado igualmente diarreia evmitos num tero dos casos, assim como comporta-mentos confusos e delirantes em 50% dos casos. Asformas mais graves resultam em pneumonia agudaou infeco grave extra-pulmonar que pode ser fatal.Em relao ao tratamento, so usados antibiticoscomo os macrlidos ou as quinolonas azitromicinaou levofloxacina (Akbas, E. e Yu, V. L., 2001). Nose dispe de vacina contra a Doena dos Legionrios.As infeces causadas por Legionella incluem, paraalm da Doena dos Legionrios, outras infecesdifceis de diagnosticar no associadas a pneumonia,geralmente referenciadas como febre de Pontiac.A febre de Pontiac uma doena no pneumnica,autocontrolada, tipo gripe, caracterizada por umacesso sbito e agudo de febre, tremores, mal-estar edores de cabea e musculares, mas sem complicaese que no requer tratamento especfico (WHO,2007).Ambas as doenas so transmitidas por via area,atravs de aerossis de gua contaminada com estir-pes virulentas de Legionella, ou seja, a bactria uti-liza o ar como via de propagao e, por isso, bastauma simples inalao para que possa ocorrer cont-gio, sendo importante referir que no se transmite depessoa a pessoa, nem pela ingesto de gua contami-nada (U. K. PHLS Atypical Pneumonia WorkingGroup, 2002).As gotas e partculas de um aerossol, de tamanhomenor que 4mm, so as mais perigosas porquepodem penetrar profundamente no aparelho respira-trio. As infeces por Legionella podem surgir emepidemias ou casos espordicos, sendo que as epide-mias so devidas ao contacto com a mesma fonte demicrorganismos e no transmisso entre pessoasinfectadas (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R.E., 2002; Atlas, R. M., 1999).

Epidemiologia

A morbilidade e mortalidade associadas Doenados Legionrios e febre de Pontiac so difceis de


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calcular, principalmente porque grande parte dasocorrncias, espordicas ou epidmicas, no socorrectamente diagnosticadas ou notificadas e, por-tanto, no constam das estatsticas de SadePblica. No entanto, e contrariamente convicopopular, a Doena dos Legionrios uma doenacomum. Na Europa, constatou-se um acrscimo donmero total de casos de infeces por Legionellade 1161 em 1994 para 4546 em 2004 (WHO, 2007;European Working Group for Legionella Infections,2003; Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R. E.,2002). Segundo uma publicao do Ministre de laSant et des Solidarits da Direction Gnrale de laSant, em Frana, o nmero de casos declarados em2004 foi 1202, o que representa uma incidnciaanual de dois casos por 100 000 habitantes. A leta-lidade foi de 14%, atingindo os 40% em relao adoentes hospitalizados, tendo sido a Legionella res-ponsabilizada por 0,5% a 5% das pneumoniascomunitrias com necessidade de internamento hos-pitalar. Os casos nosocomiais representaram 9% dototal de casos declarados em 2003 e 6% em 2004(France. Ministre de la Sant et des Solidarits,2005). Dados da Division of Bacterial and MycoticDiseases do CDC (Legionellosis (General): DBMD)referem uma incidncia de Doena dos Legionriosde 8000 a 18000 casos por ano nos EUA, emboramuitos no sejam diagnosticados como Doena dosLegionrios, mas sim reconhecidos apenas comopneumonia (Fields, B. S., Benson, R. F. e Besser, R.E., 2002; Marston, B. J. et al., 1997). Tambm nosEUA e Austrlia, constatou-se que cerca de 5% daspessoas expostas ao contacto com elevadas concen-traes da bactria contraam a doena, sendo a taxade mortalidade de 14% para as infeces noso-comiais e 5% a 10% para as infeces adquiridasna comunidade (Benin, A. L. et al., 2002; Howden,B. P. et al., 2003). Na Europa a taxa global de mor-talidade por Legionella ronda os 12% (WHO,2007).Segundo os dados da Diviso de Epidemiologia daDireco de Servios de Informao e Anlise daDireco-Geral da Sade de 2005 e 2006 sobreDoenas de Declarao Obrigatria, entre os anosde 2000 a 2005 foram diagnosticados 229 casos deDoena dos Legionrios, predominantemente naregio Norte (51,5%) e atingindo maioritariamenteos grupos etrios compreendidos entre os 35 e os54 anos (49,3%).

Aspectos regulamentares

A nvel europeu, foi criado, em 1986, pela Comuni-dade Europeia o EWGLI European Working

Group for Legionella Infections, que Portugal integradesde o incio e no qual se congregam as vertentesclnica e ambiental de preveno da Doena dosLegionrios. A harmonizao das metodologias e aelaborao de normas tcnicas de orientao e con-trolo constituem a sua base regulamentar. O EWGLI(http://www.ewgli.org/) um centro de informao econtrolo epidemiolgico, tendo como objectivos avigilncia e o desenvolvimento de metodologias dediagnstico, manuteno e tratamento, em articula-o com outros organismos internacionais. Posterior-mente, foi criada a Rede Europeia de Vigilncia daDoena dos Legionrios associada a viagens(EWGLINET), que funciona em ligao com o Pro-grama de Controlo de Doenas Transmissveis daUnio Europeia.A 2 de Julho de 2003, o Parlamento e o Conselhoda Europa, pela Deciso n.o 2119/98/EC, aprova-ram Guidelines para o Controlo e Preveno daDoena dos Legionrios, abrangendo os seguintestpicos:

A Doena dos Legionrios e as viagens; Definies e Procedimentos para comunicao e

resposta em caso de Doena dos Legionriosassociada a viagens;

Procedimentos para Avaliao de Riscos, Investi-gao Ambiental e Controlo e Preveno deLegionella em Redes de gua;

Metodologia de Investigao e Controlo de Sur-tos de Legionella em Instalaes Hoteleiras;

Orientaes Tcnicas para Controlo e Prevenode Legionella em Redes de gua;

Mtodos de Tratamento; Listagem de orientaes nacionais em alguns pa-

ses da EU.

Prescries legislativase normativas em Portugal

Em Portugal a Doena dos Legionrios foi pela pri-meira vez descrita em 1979 (publicao em boletimda OMS).A qualidade da gua destinada ao consumo humano regulamentada pelo Decreto-Lei n.o 243/01, de 5 deSetembro, e, de acordo com 1.a reviso da DirectivaComunitria 98/83/EC, no exigida a pesquisa deLegionella para monitorizao da qualidade de guade uso domstico.No entanto, tal como outras doenas transmissveis, aDoena dos Legionrios est includa na lista dasdoenas de declarao obrigatria desde 1999 deacordo com a Portaria n.o 1071/98 de 31 de Dezem-bro. A definio de Caso para notificao clnica e


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laboratorial a que consta na Circular Normativan.o 03/DSIA de 30/03/99. A declarao da respon-sabilidade de todos os mdicos, quer exeram a acti-vidade no Servio Nacional de Sade ou no sectorprivado. Por outro lado, o Autoridade de SadeConcelhia tem competncia para conduzir aces deinspeco, tanto preventivamente como aps a noti-ficao de um ou mais casos de doena.Data de 2000 a portaria dos Ministrios da Economiae da Sade (Portaria n.o 1220/2000 de 29 de Dezem-bro) que, pela primeira vez, refere especficamente apesquisa de Legionella spp. e Legionella pneumo-phila como parmetros inerentes qualidade micro-biolgica das guas minerais naturais e das guas denascente destinadas a serem utilizadas em estabeleci-mentos termais. Segundo a referida portaria, parapoder ser considerada bacteriologicamente prpria agua dever estar isenta de L. pneumophila em 1 litrode amostra analisada e o valor de referncia para onmero total de Legionella no L. pneumophila de100 UFC/L.Em relao a procedimentos de controlo direcciona-dos para as unidades hoteleiras, as primeiras orienta-es surgiram em 2001 (Doena dos Legionrios.Procedimentos de controlo nos empreendimentostursticos, 2001. Direco-Geral de Sade e Direc-o-Geral de Turismo).As Circulares Normativas da Direco Geral daSade (Circular Normativa n.o 5/DEP, 22/04/04 Notificao Clnica e Laboratorial de Casos e Cir-cular Normativa n.o 6/DEP, 22/04/04 Investigaoepidemiolgica. Inqurito epidemiolgico e Ambien-tal), de 2004, destinam-se orientao do procedi-mento de investigao e tratamento de casos ou sur-tos de Legionella direccionadas, neste caso, para osservios de Sade Pblica.Mais recentemente, o Decreto-Lei n.o 79/2006, sobreclimatizao e qualidade do ar interior refere, noartigo 29.o respeitante a Requisitos de Qualidade doAr, no ponto 8, que as concentraes mximas dereferncia de poluentes no interior dos edifciosabrangidos pelo presente Regulamento so: paramicrorganismos, 500 Unidades Formadoras de Col-nias (UFC) sendo detectados bactrias e fungos; e noponto 9 que, em edifcios com sistemas de climatiza-o em que haja produo de aerossis, nomeada-mente onde haja torres de arrefecimento ouhumidificadores por gua lquida, ou com sistemasde gua quente para chuveiros onde a temperatura dearmazenamento seja inferior a 60C, as auditoriasincluem tambm a pesquisa de Legionella em amos-tras de gua recolhidas nos locais de maior risco,nomeadamente, tanques das torres de arrefecimento,depsitos de gua quente e tabuleiros de condensa-

o, no devendo ser excedido um nmero superiora 100 UFC. Neste Documento reconhece-se que, emtermos gerais, no passado:

..., a no existncia de requisitos exigenciaisquanto a valores mnimos de renovao do ar, opouco controlo da conformidade do desempenhodas instalaes com o respectivo projectoaquando da sua recepo e a continuada falta deuma prtica efectiva de manuteno adequadadas instalaes durante o seu funcionamentonormal tm levado ao aparecimento de proble-mas de qualidade do ar interior, alguns dos quaiscom impacte significativo ao nvel da sadepblica.

Mtodos

A pesquisa e quantificao de Legionella em amos-tras de gua efectua-se no Laboratrio de Microbio-logia de guas do INSA desde a dcada de 80, eactualmente baseia-se na Norma ISO 11 731: 1998.Esta norma descreve o mtodo de cultura para iso-lamento de Legionella e a estimativa do seu nmeroem amostras ambientais. O mtodo aplicvel atodos os tipos de amostras ambientais, incluindoguas potveis, industriais e naturais, bem como amateriais associados, tais como sedimentos, depsi-tos e lamas. Em relao identificao eserotipagem de Legionella pneumophila utilizadoo kit comercial da Oxoid (Oxoid s.a., Dardilly,France Legionella latex test) que permite distin-guir Legionella spp. no pneumophila e L.pneumophila serogrupo 1 e serogrupos 2-14. Ascolheitas foram realizadas segundo as normas doEWGLI.

Resultados

Nos ltimos sete anos (2000-2006) foram analisadas1674 amostras de gua para pesquisa de Legionellapneumophila, decorrentes de inquritos epidemiol-gicos, vigilncia sanitria e particulares, cuja distri-buio est representada na Figura 1.O ano de 2004 foi o que apresentou maior nmero depedidos para pesquisa de Legionela em amostras degua. Contudo, foi em 2005 que houve uma maiorpercentagem de resultados positivos (22,0%) paraLegionella pneumophila.As anlises efectuadas foram requisitadas por diver-sas entidades, particulares e pblicas, como se mostrano Quadro I e Figuras 2a) e 2b).


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Quadro IDistribuio do nmero total de amostras e percentagem de resultados positivos por local de colheita. Entreparntesis encontra-se o nmero efectivo de amostras positivas

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TotalLocal de Colheita

nt P% nt P% nt P% nt P% nt P% nt P% nt P% nt P%

Empreendimentos tursticos 2 6 23 13,0 19 15,8 35 17,1 25 28,0 27 7,4 137 15,3(3) (3) (6) (7) (2) (21)

Hospitais 11 2 1 10 6 13 23,1 37 21,6 80 13,8(3) (8) (11)

Centros comerciais 9 8 7 57,1 24 16,7(4) (4)

Empresas e edifcios 28 25,0 46 4,3 32 6,3 23 17,4 38 15,8 47 17,0 90 5,6 304 11,2(7) (2) (2) (4) (6) (8) (5) (34)

Complexos piscinas 2 3 33,3 8 3 16 6 50,0 1 39 10,3(1) (3) (4)

Fontes decorativas 3 2 2 4 16 27 0,0(0)

Particulares 1 20 5,0 18 16 19 34 3 111 0,9(1) (1)

Termas 165 5,5 170 6,5 162 1,9 141 5,0 160 0,6 84 3,6 70 952 3,6(9) (11) (3) (7) (1) (3) (34)

Figura 1Distribuio do nmero de amostras de gua para pesquisa de Legionella pneumophila de 2000 a 2006, por ano

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

212 258 254 216 290 209 235

13

15 8

16 14 2419

350

300

250

200

150

100

50

0

Ano

Positivos

Total

Nm

ero

de a

mos

tras


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Dezembro de 2000 (Portaria 1220/2000). Relativa-mente aos empreendimentos tursticos, verificou-seum acrscimo do nmero total de amostras desde2001, ano de publicao do Guia Prtico da Doenados Legionrios nestes empreendimentos sendo, em

Figura 2 a)Distribuio do nmero total de amostras de gua para pesquisa de Legionella pneumophila, por entidade, de 2000a 2006

Da anlise crtica do Quadro I e das Figuras 2a) e2b) pode concluir-se que, de uma maneira geral, omaior nmero de amostras recebidas foi oriundo deestncias termais, o que natural uma vez que alegislao obriga a vigilncia nestes locais desde

Figura 2 b)Distribuio do nmero de amostras de gua contendo Legionella pneumophila, por entidade, de 2000 a 2006

300

250

200

150

100

50

0

Nm

ero

tota

l de

amos

tras

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Termas

Particulares

Fontes decora-tivas

Complexos depiscinas

Empresas e edi-fcios

Centros comer-ciais

Hospitais

Hotis

Termas

Particulares

Fontes decora-tivas

Complexos depiscinas

Empresas e edi-fcios

Centros comer-ciais

Hospitais

Hotis

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ano

Ano

25

20

15

10

5

0

Nm

ero

de a

mos

tras

posit

ivas


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termos relativos, os que apresentam o segundo maiornmero de amostras positivas (19,2%), cabendo oprimeiro lugar s empresas e edifcios com 31,2%que tambm apresentam, em termos absolutos, omesmo nmero de amostras positivas (34) que osestabelecimentos termais ao longo destes 7 anos(Figura 3). O acentuado acrscimo do nmero deamostras para pesquisa de Legionella no anotransacto por parte das empresas e grandes edifciospoder estar relacionado com a publicao do DL 79/2006 e com o facto de muitas empresas serem filiaisde multinacionais sediadas em pases onde a pesquisae quantificao da Legionella faz parte do sistemaregulamentar.Nos Quadros II e III apresenta-se o nmero de amos-tras positivas para Legionella pneumophila nosvrios pontos de colheita analisados.Da anlise dos Quadro II e III pode-se inferir que,em relao a uma distribuio por ponto de colheita,as torres de refrigerao apresentam o maior nmerode resultados positivos (42), superior aos resultadosobtidos em guas termais (34). Desta anlise desta-cam-se tambm os resultados em chuveiros e tornei-ras, com 8 e 13 amostras respectivamente, facto quepoder estar relacionado com a formao debiofilmes neste tipo de dispositivos. Quanto s guas

termais, os resultados positivos distribuem-se apenaspor 3 pontos: tcnicas ORL, tcnicas de duche e tc-nicas de imerso. As tcnicas ORL englobam irriga-o nasal, inalao oral ou nasal, aerossol oral nasale facial, nebulizao e pulverizao farngea. As tc-nicas de duche referem-se a agulheta, circular, sub-aqutico, pulverizado e massagem tipo vichy e tipobertholaix. As tcnicas de imerso so de imersosimples, corrente, aerobanho, hidromassagem sim-ples ou computorizada, manilvio-pedilvio e hidro-pressoterapia.Como se explicou anteriormente, a metodologia uti-lizada no Laboratrio de Microbiologia de guasdo INSA-Porto permite detectar a presena deL. pneumophila ou de outras espcies de Legionellasem especificao (denominadas como Legio-nella spp.).Uma anlise dos resultados positivos obtidos aolongo destes sete anos revela que 84,5% das amostrascorrespondem a Legionella pneumophila (109 amos-tras) contra apenas 15,5% de Legionella spp. nopneumophila (20 amostras).Quanto aos serogrupos de Legionella pneumophila, oserogrupo 1, mais importante pela sua patogenici-dade para o Homem, foi encontrado com frequncia(53,2% 58 amostras) apenas ligeiramente superior

Figura 3Percentagem de amostras de gua contendo Legionella pneumophila por entidade, ao longo dos sete anos de estudo

Termas31%

Particulares1%

Complexos de piscinas4%

Empresas e edifcios31%

Centros comerciais4%

Hospitais10%

Hotis19%

Amostras positivas


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Quadro IIDistribuio do nmero total de amostras e % de resultados positivos para Legionella pneumophila por ponto decolheita. Entre parntesis encontra-se o nmero efectivo de amostras positivas

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TotalLocal de colheita


Termais 165 6,0 170 7,3 162 2,3 141 5,5 160 0,8 84 4,2 70 - 952 3,6(9) (11) (3) (7) (1) (3) (34)

Torres refrigerao 18 38,9 25 8,0 14 14,3 17 35,3 28 17,9 28 10,7 91 18,7 221 19,0(7) (2) (2) (6) (5) (3) (17) (42)

Ar condicionado 6 5 1 8 2 10 32Caldeiras 2 50,0 6 8 12,5

(1) (1)Depsitos 10 10,0 1 3 2 3 3 22 4,5

(1) (1)Cisternas 2 3 5Chuveiros 7 15 6,7 28 3,6 18 5,6 41 4,9 42 7,1 29 180 4,4

(1) (1) (1) (2) (3) (8)Torneiras 6 22 21 4,8 8 24 12,5 23 30,4 12 16,7 116 11,2

(1) (3) (7) (2) (13)Fontes ornamentais 3 2 2 4 16 27Piscinas 1 2 1 4Jacuzis 1 1 6 33,3 1 9 22,2

(2) (2)Diversos 7 12 16 16 8 5,6 20 18,8 19 98 8,2

(2) (6) (8)

Quadro IIIDistribuio do nmero total de amostras e percentagem de resultados positivos para Legionella pneumophila, porponto de colheita, em guas minerais naturais utilizadas nos estabelecimentos termais. Entre parntesis encontra--se o nmero efectivo de amostras positivas

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TotalLocal de colheita


Tcnicas ORL/ 30 6,7 40 5,0 35 24 8,3 38 2,6 17 11,8 14 198 4,5/Vias respiratrias (2) (2) (2) (1) (2) (9)

Tcnicas de duche 62 8,1 65 9,2 54 47 2,1 50 24 23 325 3,7(5) (6) (1) (12)

Tcnicas de imerso 42 4,8 36 8,3 44 6,8 49 8,2 45 25 4,0 28 269 4,8(2) (3) (3) (4) (1) (13)

Outros pontos 31 29 29 21 27 18 5 160


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frequncia dos serogrupos 2-14 (46,8% 51amostras) Quadro IV.A Figura 4 apresenta a distribuio mensal dasamostras analisadas ao longo dos sete anos emestudo.No que respeita ocorrncia temporal de casos posi-tivos pode verificar-se que, contrariamente ao queseria de esperar, se detectaram mais amostras conta-minadas por Legionella pneumophila nos meses deFevereiro, Maro, Outubro e Novembro e no nosmeses mais quentes, sendo esta distribuio diferenteda correspondente ao nmero total de amostras rece-bidas. Uma anlise das condies meteorolgicas

referentes a estes meses dos anos de 2000 a 2006 norevelou qualquer aumento significativo de tempera-tura relativamente aos valores considerados normaispara a poca.

Discusso

Mais de 25 anos aps a descoberta da Legionellapneumophila, a sua deteco em reservatrios aqu-ticos ambientais, naturais e artificiais cada vez maisimportante numa tentativa de evitar a infecohumana, uma vez que as manifestaes patolgicas

Quadro IVDistribuio percentual dos sub-grupos de Legionella pneumophila e Legionella spp., segundo o ano

Nmero positivos/ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total(20) (17) (8) (15) (14) (28) (27) (129)

L. pneumophila ser 1 60,0 35,3 62,5 26,7 57,1 32,1 51,9 45,0L. pneumophila ser 2-14 20,0 52,9 37,5 66,7 35,7 53,6 18,5 39,5Legionella spp. 20,0 11,8 0,0 6,7 7,1 14,3 29,6 15,5

Figura 4Distribuio percentual mensal do total de amostras de gua recebidas e de amostras contendo Legionellapneumophila, no perodo de 2000 a 2006

Jan. Fev. Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Set. Out. Nov. Dez.

Percentagem de amostras positivas

Percentagem de amostras recebidas

0,2

1,2

0,9 0,6

0,3

0,4

0,40,6

0,4

0,8

0,7

0,2

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0


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podem revestir-se de extrema gravidade, com ele-vada taxa de mortalidade tratando-se, por isso, de umproblema real de sade pblica.A melhor forma de preveno da doena reside naactuao a nvel das potenciais fontes de contgio.Para isso, urge criar legislao de carcter obrigatrioque determine a anlise peridica de controlo deparmetros importantes colonizao de ambienteshdricos por bactrias do gnero Legionella e implementao obrigatria de medidas de higiene ede construo de instalaes e equipamentos de for-necimento de gua potvel, de uso domstico eindustrial. De momento, esse tipo de legislaoabrange unicamente as estncias termais e sistemasde climatizao no mbito da qualidade de ar inte-rior, estando ainda a descoberto os sistemas de distri-buio e armazenamento de gua em edifcios comohotis e estncias tursticas, hospitais e tambm pis-cinas, jacuzis, ginsios, embarcaes e fontes pbli-cas, contrariamente ao que acontece em Espanha emque existe uma legislao bastante abrangente desde2003 (Ministerio de Sanidad y Consumo, RealDecreto 865/2003 de 4 de Julho).A partir da anlise dos resultados laboratoriais obti-dos nos ltimos sete anos possvel tirar algumasconcluses nomeadamente no que diz respeito efi-ccia real da aplicao e cumprimento da Portaria1220/2000, referente a guas minerais naturais ter-mais, revelada pela diminuio do nmero de amos-tras positivas e ausncia de resultados positivos em2006. igualmente notrio o aumento do nmero de

casos em hospitais, hoteis e centros comerciais nosdois ltimos anos o que, de certa forma, fundamentaa necessidade de criao de nova legislao.Quanto aos resultados por ponto de colheita, verifica--se uma elevada prevalncia de Legionella pneumo-phila nas torres de refrigerao, fundamentando anecessidade imperiosa de cumprimento do Decreto-Lei 79/2006. Relativamente s guas termais, so astcnicas ORL, de duche e de imerso as que reque-rem maior controlo, principalmente as tcnicas deORL que so tcnicas de inalao directa de aeros-sis. O risco de contaminao por Legionella nestescasos muito elevado, sendo uma das situaes maispreocupantes para a Sade Pblica, como se podeverificar analisando os critrios de valorizao derisco sugeridos para a Legionella (Quadro V).Conclui-se tambm que a Legionella pneumophilapredomina nas amostras positivas com frequnciaidntica de Legionella pneumophila serogrupo 1 eserogrupo 2-14.Quanto distribuio sazonal de amostras positivasobserva-se uma maior frequncia nos meses de Feve-reiro, Maro, Outubro e Novembro. Este facto podeestar relacionado no s com um menor controlo emanuteno dos vrios equipamentos nestes mesesdo ano, como tambm com uma menor taxa deocupao dos empreendimentos tursticos e termais,o que favorece a criao de condies que propiciama eventual formao de nichos, capazes de facilitar amultiplicao de bactrias do gnero Legionella nossistemas e redes de gua. Uma vez a gua contami-

Quadro VCritrios de valorizao de risco sugeridos para a Legionella

Legionella UFC/ml Torres de arrefecimento Redes de gua quente Humidificadores/nebulizadores

< 1 BAIXO BAIXO BAIXO1-9 BAIXO BAIXO MODERADO

10-99 BAIXO MODERADO ALTO100-999 MODERADO ALTO ALTO> 1000 ALTO ALTO ALTO

Fonte: NSW Health department: code of practice for the control of Legionnaires Disease, New South Wales.


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nada, o processo de tratamento , sem dvida, muitomais difcil. necessrio estabelecer polticas decontrolo com vista realizao de uma avaliaoanaltica repartida ao longo do ano para poder levara cabo um correcto controlo das instalaes.Actualmente o laboratrio dispe para a pesquisa deLegionella spp. e Legionella pneumophila de um sis-tema PCR em Tempo Real (GeneSystems), quepermite a obteno de resultados em apenas 4 horase que tem demonstrado ser um mtodo alternativorpido e mais sensvel que os convencionais, confe-rindo maior poder qualitativo e quantitativo a estetipo de anlises (Yaradou, D. F et al., 2006).A tcnica PCR em Tempo Real vem obviar proble-mas relacionados com as anlises, nomeadamente,tempo de anlise, deteco da bactria em guas comelevada interferncia de matriz, forte contaminaoou interferentes, presena da Legionella em biofilmese em baixas concentraes, permitindo-nos fazer asua deteco por PCR e no pelo mtodo culturalquando o inverso no se aplica. Um entrave utili-zao da tcnica como nico mtodo de pesquisa,nomeadamente em termos legislativos, continua aser, ainda, a ausncia de correspondncia entre Uni-dades de Genoma (UG) e Unidades Formadores deColnias (UFC).As infeces causadas por este agente bacteriano tmcada vez maior importncia no s em meio hospita-lar como tambm na comunidade, com especialnfase na infeco de viajantes. Nesse contexto, acriao de grupos de trabalho a nvel europeu(EWGLI, EWGLINET) tem vindo a revelar-se umamais valia no sentido da vigilncia epidemiolgica daDoena dos Legionrios no espao fsico referido.Contudo, apesar de se tratar de um importante pro-blema de sade pblica e doena de declarao obri-gatria, e dos esforos mltiplos (embora dispersos)para sensibilizar todos os grupos profissionais que,directa ou indirectamente, lidam com este problema,a sub-notificao da Doena dos Legionrios umarealidade, o que muito prejudica a investigao epi-demiolgica da relao causal gua-doente. desalientar, de acordo com dados recentes do EWGLI,que apenas cerca de 8% dos casos chegue ao conhe-cimento das entidades competentes (Autoridades deSade).A criao do Programa de Vigilncia Epidemiol-gica Integrada da Doena dos Legionrios, coorde-nado pelo INSA em parceria com outras instituies,introduziu de forma sistemtica a componente labo-ratorial na vigilncia epidemiolgica, que veio apoiara monitorizao da referida entidade pelo Sistema deNotificao das Doenas Transmissveis de Declara-o Obrigatria. Este reforo da vigilncia, visando aanlise conjunta das informaes clnicas e laborato-

riais (VigLab), permitiria, teoricamente, a execuoem tempo til da investigao epidemiolgica,nomeadamente a confirmao e caracterizao docaso, pesquisa de casos relacionados, identificao denichos da doena e a deteco do reservatrioambiental da bactria (fonte de infeco). Contudo, oesforo cai por terra, novamente, devido subnotifi-cao dos casos, que reflexo no s de algumainrcia, mas porventura de subdiagnstico. Almdisso, e apesar do INSA ter j um papel importantenos inquritos epidemiolgicos, deveria poderdesempenhar outra funo, silenciada pelo sigilo pro-fissional: dar a conhecer respectiva Autoridade deSade os casos de amostras de gua contaminada porLegionella pneumophila. Desta forma, poder-se-iaefectuar o estudo de todos os focos passveis de con-taminao, o que permitiria debelar a colonizaomesmo antes de existirem casos de infeco humana.

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Abstract

PREVALENCE OF LEGIONELLA PNEUMOPHILA IN DIF-FERENT WATER SAMPLES FROM THE NORTH ANDCENTRE REGIONS OF PORTUGAL IN THE PERIOD2000 TO 2006.

Introduction: Legionella species are ubiquitous bacteria, capa-ble of survive in adverse environmental conditions for longperiods of time which contributes for their dissemination andfor a great probability of man exposure to these infectiousagents. Water is the major reservoir for Legionella. They arefound in freshwater environments worldwide such as rivers,lakes, natural thermal springs and wet soil, where they surviveas intracellular parasites of free-living protozoans, which aretheir natural hosts. But Legionella can also be found in man-made aquatic environments, including hot sanitary water sys-tems, drinking water systems and conduits, agricultural watersystems, air conditioning equipments, humidifiers and airwashers, cooling towers and evaporative condensers. In build-ing water systems, Legionella are frequently associated withbiofilms that provide shelter and nutrients and support theirsurvival and multiplication even outside a host cell. Thesepeculiar abilities to grow are responsible for the frequent con-tamination of artificial water systems, as well as difficulties ineradicating Legionella from contaminated waters and the lackof biocide efficacy.Legionella pneumophila is associated with two differentpathologies: Legionnairesdisease and Pontiac fever whichincidence depends on water contamination levels and suscep-tibility of the person exposed. Legionnaires disease is nor-mally acquired through the respiratory system by breathing in


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air that contains Legionella bacteria in an aerosol. Case tocase transmission between humans has never been demon-strated.For its importance to public health, the surveillance ofLegionnairesdisease should not only be based on the manda-tory notification system, clearly insufficient according to theunder notification of cases, but also be reinforced by laboratoryanalysis of the environmental sources.Method: This study included a statistic analysis of 1674 watersamples received in Centro de Qualidade Hdrica do Porto doINSA for the detection and quantification of Legionellapneumophila and Legionella spp. not pneumophila during theyears 2000 to 2006. The results were analyzed according thesampling area, point of source and seasonal variation.Discussion: Through the analysis of the laboratory results, wecan notice a gradual decrease of the positive samples in hotspring waters and an increase of the positive cases in hospitals,hotels and shopping centers in the last two years.

The analysis of the results according to the point of sourceshowed a great prevalence of Legionella pneumophila in cool-ing towers. We can also see that Legionella pneumophila pre-dominates in positive samples rather than Legionella spp. withan equal incidence of Legionella pneumophila serogroup 1 and2-14. According to the monthly distribution of positive sam-ples, we can observe, contrary to what was expected, an inci-dence in February, March, October and November.Conclusions: The problem of Legionnairesdisease is severeand implies more public information about places and condi-tions favorable for Legionella pneumophila proliferation. Thecompetent authorities must promote legislation and guidelinesto reduce the contamination of water systems and to threat thecontaminated ones efficiently, giving their contribution to aconsiderable improvement of our public health system.

Keywords: legionella pneumophila; legislation; water systems;public health; statistical evaluation.

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