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Efeitos Cardiovasculares da Anestesia Local com Vasoconstritor durante Exodontia em CoronariopatasCardiovascular Effects of Local Anesthesia with Vasoconstrictor during Dental Extraction in Coronary Patients

Valeria C. L. S. Conrado, Janurio de Andrade, Gabriella A. M. C. de Angelis, Ana Carolina P. de Andrade, Lilia Timerman, Mercedes M. Andrade, Dalmo R. Moreira, Amanda G. M. R. Sousa, J. Eduardo M. R. Sousa, Leopoldo S. PiegasInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo, SP

ResumoObjetivo: Avaliar a ocorrncia de variveis detectoras de isquemia miocrdica, durante ou aps o tratamento odontolgico, sob anestesia com vasoconstritor (adrenalina).

Mtodos: Foram includos 54 pacientes coronariopatas submetidos a exodontia sob anestesia local com ou sem vasoconstritor, divididos em dois grupos (sorteio por envelope): grupo I, composto por 27 que receberam anestsico com vasoconstritor; e grupo II, composto por 27 que receberam anestsico sem vasoconstritor. Todos os pacientes foram submetidos a monitorao eletrocardiogrfica com Holter por 24 horas, a Doppler-ecocardiografia realizada antes e aps interveno odontolgica, e a dosagem dos marcadores bioqumicos antes e 24 horas aps a exodontia (creatina cinase frao MB [CK-MB] massa, CK-MB atividade e troponina T). A freqncia cardaca e a presso arterial nas fases pr-anestesia, ps-anestesia e ps-exodontia tambm foram aferidas. A Doppler-ecocardiografia teve como objetivo avaliar a contratilidade segmentar do ventrculo esquerdo e a eventual ocorrncia de insuficincia mitral. Em todos os casos foi mantido o protocolo farmacolgico habitual prescrito pelo cardiologista.

Resultados: Trs pacientes do grupo I apresentaram depresso do segmento ST (1,0 mm) durante a aplicao da anestesia, dois outros pacientes do mesmo grupo tiveram elevao da CK-MB massa, e em nenhum caso foi verificada presena de isquemia avaliada pelos demais mtodos. No houve registro, neste estudo, de precordialgia, arritmias e ocorrncia ou agravamento de hipocontratilidade segmentar do ventrculo esquerdo ou insuficincia mitral.

Concluso: A exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 no implica riscos isqumicos adicionais quando realizada com boa tcnica anestsica e manuteno do tratamento farmacolgico prescrito pelo cardiologista.

Palavras-chave: Vasoconstritores, exodontia, doena arterial coronariana, doenas cardiovasculares, arterosclerose coronariana.

Correspondncia: Valria Cristina Leo de Souza Conrado Rua Dom Armando Lombardi, 717/41 05616-011 So Paulo, SPE-mail: v.conrado@uol.com.br Artigo recebido em 23/11/06; revisado recebido em 23/11/06; aceito em 05/01/07.

SummaryObjective: To evaluate the occurrence of variables detecting myocardial ischemia during or after dental treatment under anesthesia with vasoconstrictor (epinephrine).

Methods: A total of 54 coronary patients undergoing dental extraction under local anesthesia with or without vasoconstrictor were included. They were divided into two groups (by drawing envelopes): group I (27 patients) using anesthetics with vasoconstrictor, and group II (27 cases) without vasoconstrictor. 24-hour Holter monitoring, Doppler-echocardiogram before and after dental intervention, and determination of biochemical markers (CK-MB mass, CK-MB activity, and troponin T) before and 24 hours after dental extraction were performed in all patients. Heart rate and blood pressure were also measured in the pre, post-anesthesia and post-dental extraction phases. Doppler echocardiography assessed left ventricular segmental contractility and the occasional occurrence of mitral regurgitation. The usual pharmaceutical treatment prescribed by the cardiologist was maintained in all cases.

Results: Three patients in group I presented ST-segment depression (1.0 mm) during administration of anesthesia; two other patients in group I had CK-MB mass elevation, and ischemia was not observed in any other case, as assessed by the other methods. No chest pain, arrhythmias, occurrence or worsening of left ventricular segmental hypocontractility or mitral regurgitation were observed in the study.

Conclusion: Dental extraction performed under anesthesia with 1:100,000 epinephrine does not imply additional ischemic risks, as long as performed with good anesthetic technique and maintenance of the pharmacological treatment prescribed by the cardiologist.

Key words: Vasoconstrictor agents; surgery, oral; cardiovascular diseases; coronary arteriosclerosis.

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coronariana crnica, com diagnstico comprovado pela cinecoronariografia e em tratamento na Seo de Angioplastia Coronria do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo. O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa dessa instituio e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram includos pacientes de ambos os sexos com indicao de exodontia, sem restrio quanto faixa etria, portadores de doena arterial coronariana crnica comprovada por cinecoronariografia prvia, e portadores de angina estvel aos esforos fsicos. Foram excludos portadores de angina instvel, pacientes com ocorrncia de infarto agudo do miocrdio inferior a trs meses da data do estudo, pacientes com indicao iminente de cirurgia cardaca ou angioplastia, e portadores de cardiopatias associadas doena coronariana, de insuficincia cardaca, de acidente vascular cerebral recente (menos de trs meses), de hipertenso arterial grave (presso arterial sistlica > 180 mmHg e/ou presso arterial diastlica > 110 mmHg), e de diabete melito descompensado.

Antes da realizao da interveno odontolgica, os pacientes foram submetidos a eletrocardiografia, procedendo-se a coleta de sangue para os exames de bioqumica geral (hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma, dosagens de uria, creatinina, sdio, cloro, potssio, glicemia de jejum) e para as dosagens dos marcadores bioqumicos de mionecrose (creatina cinase frao MB [CK-MB] atividade, CK-MB massa e troponina T). Foi instalado sistema Holter para obteno da eletrocardiografia durante o procedimento odontolgico, sendo feita a primeira aferio da presso arterial.

Depois da realizao dos exames pr-interveno odontolgica, o paciente era encaminhado para o laboratrio de Doppler-ecocardiografia para a realizao da ecocardiografia pr-anestsica para anlise das medidas do ventrculo esquerdo e avaliao da funo ventricular e do fluxo mitral. Na prpria sala de Doppler-ecocardiografia o paciente recebia anestesia local com sal anestsico mepivacana a 2%, associada ao vasoconstritor adrenalina 1:100.000, ou mepivacana a 3% sem vasoconstritor, utilizados conforme sorteio prvio de envelope. Aps os dois minutos de latncia do sal anestsico mepivacana, era aferida a freqncia cardaca, sendo realizada ecocardiografia ps-anestsica para anlise das mesmas medidas.

O paciente era ento encaminhado para o consultrio odontolgico para realizao da exodontia e aferio da segunda presso arterial. Aps sutura do local da extrao, o paciente era reconduzido sala de Doppler-ecocardiografia, onde era obtido novo estudo ecocardiogrfico para a aquisio das mesmas medidas anteriores e realizada a terceira aferio da presso arterial.

A retirada do aparelho de Holter acontecia 24 horas aps a extrao dentria, quando era realizada nova coleta de sangue para mensurao dos marcadores bioqumicos de mionecrose.

A anlise estatstica foi realizada pelo teste do qui-quadrado de Pearson, para as variveis qualitativas e quantitativas, e pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para testar a hiptese de que os dados seguiam distribuio normal e auxiliar na escolha entre testes paramtricos e no-paramtricos. Assim, para

IntroduoOs pacientes portadores de doena arterial coronariana

e que necessitam de tratamentos odontolgicos especficos, como extraes dentrias, constituem um grupo especial por mltiplos aspectos. Trata-se de afeco que pode apresentar, durante o procedimento odontolgico, complicaes graves, como a manifestao de arritmias, angina instvel, crises hipertensivas e at mesmo infarto agudo do miocrdio1.

Para realizar tratamento odontolgico nesses cardiopatas, o cirurgio-dentista precisa, portanto, estar familiarizado com alguns aspectos concernentes rea mdica, como interaes medicamentosas, tipo de doena cardaca e sua gravidade, repercusses cardiovasculares desse acometimento, alm do perfeito conhecimento da hemostasia2.

Isso explica por que os riscos e as complicaes cardiovasculares relacionadas s doenas dentrias, assim como os procedimentos odontolgicos nas cardiopatias, so assunto multidisciplinar, envolvendo a Clnica Mdica, a Cardiologia e a Odontologia3.

Alm disso, da rotina clnica que o cirurgio-dentista se depare com pacientes cardiopatas, que, necessitando de extrao dentria, tragam a recomendao do cardiologista responsvel de que o tratamento indicado seja realizado sob anestesia local sem o uso de vasopressores, particularmente adrenalina e noradrenalina4. Essa situao clnica acarreta um impasse para o profissional de Odontologia: se no atender recomendao mdica, estar assumindo os riscos presumveis que as solues anestsicas com vasoconstritores possam eventualmente impor aos portadores de doenas isqumicas do corao; por outro lado, se no utilizar esse tipo de anestsico, ter um procedimento em que as hemorragias sero mais abundantes e a analgesia, menos profunda e menos duradoura4.

Por outro lado, as doses de vasoconstritor utilizadas em Odontologia so muito baixas. Segundo Malamed5, a mdia das doses de adrenalina intramuscular ou endovenosa (na concentrao de 1:100.000 ou 1:10.000) empregada no tratamento da anafilaxia ou da parada cardaca de 0,5 mg a 1 mg, enquanto um tubete anestsico com adrenalina contm apenas 0,018 mg. Essa dose, portanto, oferece muitas vantagens e poucas desvantagens, sendo contra-indicada, em Odontologia, apenas em casos bastante especficos6,7.

Neste estudo, foi avaliada a hiptese de que a anestesia local com vasoconstritor, praticada com tcnica adequada, no causa efeitos clnicos deletrios para o sistema cardiovascular, tendo como objetivo primrio a ocorrncia das seguintes variveis detectoras de isquemia miocrdica, durante ou aps tratamento odontolgico: alteraes do segmento ST-T, avaliadas pelo sistema Holter; hipocontratilidade segmentar do ventrculo esquerdo, pela Doppler-ecocardiografia; e elevao dos marcadores bioqumicos. Como objetivo secundrio, buscou-se detectar a ocorrncia de: precordialgia, durante o procedimento odontolgico; arritmias, pelo sistema Holter; e insuficincia mitral, pela Doppler-ecocardiografia.

MtodosEntre maio de 2004 e maio de 2005, foram includos,

neste estudo, 54 pacientes portadores de doena arterial

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as variveis com distribuio normal e quando o objetivo foi comparar os dois grupos entre si, foram utilizados o teste t de Student e a anlise de varincia ANOVA com medidas repetidas. Para as variveis que no apresentavam distribuio normal e nos casos em que o objetivo foi comparar os dois grupos entre si, foram utilizados o teste no-paramtrico de Mann-Whitney e o teste de Friedman.

Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos nveis descritivos (valores de p) fossem inferiores a 0,05. Os processamentos foram realizados por meio dos softwares MSOffice Excel verso 2000 para o gerenciamento do banco de dados e SPSS for Windowsverso 10.0 para execuo dos clculos estatsticos e elaborao e edio de grficos.

ResultadosAps o recrutamento, todos os pacientes foram submetidos

a exodontias convencionais e divididos em dois grupos: grupo I, com 27 casos, nos quais foram aplicadas anestesias locais com vasoconstritor; e grupo II, controle, tambm com 27 casos, nos quais foram aplicadas anestesias sem vasoconstritor, conforme sorteio prvio por envelope. As caractersticas

clnicas desses casos esto descritas na tabela 1.

As caractersticas tcnicas e os sintomas clnicos dos pacientes nas exodontias realizadas nos dois grupos de coronariopatas esto apresentados na tabela 2, sendo as mdias de dentes extrados muito semelhantes: 1,67 dente (desvio padro, 0,96) no grupo com vasoconstritor e 1,81 dente (desvio padro, 1,21) no grupo sem vasoconstritor. No grupo II foi utilizado maior nmero de tubetes anestsicos que no grupo I (1,89 tubete [desvio padro, 0,79] vs 1,56 tubete [desvio padro, 0,87]; p = 0,161), contudo sem significncia do ponto de vista estatstico.

Com relao aos sintomas clnicos, nenhum dos 54 pacientes relatou precordialgia durante as exodontias. No entanto, com relao dor no local-alvo durante a luxao dental, 26 dos 27 pacientes (96,3%) do grupo I no apresentaram sintomas e nove dos 27 pacientes (33,3%) do grupo II relataram dor durante as exodontias (p = 0,005). O caso do grupo I, que apresentou sintomas dolorosos, tinha raiz dentria anquilosada, o que prolongou o tempo da extrao dentria, causando, em conseqncia, manifestao dolorosa. Nenhum caso dos dois grupos relatou dispnia, palpitao ou sudorese durante as exodontias.

Tabela 1 - Dados clnicos dos 54 pacientes divididos conforme o tipo de anestsico: grupo I, com vasoconstritor, e grupo II, controle, sem vasoconstritor

Variveis Grupo I(n = 27)Grupo II(n = 27) p

Mdia de idade, anos (DP) 58 (7,98) 55,3 (8,57) 0,236

Variao (idades mnima e mxima) 46-71 43-73

Idosos (> 70 anos) 1 1

Sexo masculino, n (%) 16 (59,3) 18 (66,7)

Eventos cardiovasculares prvios 0,362

Infarto do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST, n (%) 13 (48,1) 14 (51,8)

Infarto do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST, n (%) 5 (18,5) 7 (25,9)

Quadro clnico

Insuficincia coronariana, n (%) 27 (100) 27 (100)

Hipertenso arterial, n (%) 26 (96,3) 26 (96,3) 1,000

Diabete melito, n (%) 7 (26) 9 (33,3) 0,551

Dislipidemia, n (%) 14 (51,8) 9 (33,3) 0,268

Tipos de interveno coronariana

Implante de stents

Artria descendente anterior, n (%) 20 (74,1) 15 (55,5) 0,154

Artria circunflexa, n (%) 5 (18,5) 4 (14,8) 1,000

Artria coronria direita, n (%) 5 (18,5) 10 (37) 0,129

Artria marginal, n (%) 1 (3,7) 1 (3,7) 1,000

Angioplastia com cateter-balo

Artria circunflexa, n (%) 1 (3,7) - (-) 1,000

Artria descendente anterior, n (%) - (-) 2 (7,4) 0,491

QQ~PHURGHSDFLHQWHV'3GHVYLRSDGUmR

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Com relao presso arterial, as variaes esto demonstradas na figura 1. No houve diferena significativa intergrupos nas trs fases do estudo: pr-anestesia, ps-anestesia e ps-exodontia.

Os resultados apresentados na tabela 3 demonstram a ocorrncia de depresso do segmento ST (1,0 mm) em trs pacientes nos quais foi utilizada adrenalina, todos na fase da injeo do anestsico. No entanto, no foi observada alterao do segmento ST com a utilizao de anestsico sem vasoconstritor nas duas fases do tratamento odontolgico: anestesia e exodontia.

As figuras 2 e 3 evidenciam as variaes das mdias das

freqncias cardacas e da frao de ejeo intragrupos durante o tratamento odontolgico nos 54 pacientes coronariopatas dos grupos I e II.

A tabela 4 demonstra os nveis dos marcadores bioqumicos de mionecrose pr e ps-interveno odontolgica, nos dois grupos de pacientes.

DiscussoA alta prevalncia de doenas cardiovasculares na

populao, particularmente de doenas cardacas isqumicas, demonstra que o cirurgio-dentista atender cada vez mais

Tabela 2 - Caractersticas tcnicas e sintomas clnicos dos 54 pacientes coronariopatas em exodontias convencionais

Variveis Grupo I (n = 27) Grupo II (n = 27) p

Exodontia convencional 1,000

Um dente extrado, n (%) 15 (55,5) 15 (55,5)

Dois dentes extrados, n (%) 8 (29,6) 7 (25,9)

Trs ou mais dentes extrados, n (%) 4 (14,8) 5 (18,5)

Mdia (DP) 1,67 (0,96) 1,81 (1,21)

Nmero de tubetes anestsicos 0,161

< 2, n (%) 24 (88,9) 20 (74,1)

> 2, n (%) 3 (11,1) 7 (25,9)

Mdia (DP) 1,56 (0,87) 1,89 (0,79)

Sintomas (periprocedimento)

Precordialgia, n (%) - (-) - (-) -

Dor na luxao dental, n (%) 1 (3,7) 9 (33,3) 0,005

Palpitao, n (%) - (-) - (-) -

Sudorese, n (%) - (-) - (-) -

QQ~PHURGHSDFLHQWHV'3GHVYLRSDGUmR

Fig. 1 - Variaes das mdias das presses arteriais sistlicas e diastlicas nas trs fases do tratamento dentrio em todos os 54 pacientes dos grupos I e II.

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Tabela 3 - Alterao do segmento ST, traduzindo ocorrncia de isquemia miocrdica (depresso > 1,0 mm) durante anestesia ou exodontia, comparada com a fase pr-anestsica

Grupo I (n = 25) Grupo II (n = 24)

Varivel Anestesian (%)Exodontia

n (%)Anestesia

n (%)Exodontia

n (%) Total

Depresso do segmento ST

Sim 3 (12) - (-) - (-) - (-) 3

No 22 (88) 25 (100) 24 (100) 24 (100) 49

Total 25 25 24 24

QQ~PHURGHSDFLHQWHV

Fig. 2 - Variaes da freqncia cardaca nas trs fases do tratamento dentrio em todos os 54 pacientes dos grupos I e II.

Fig. 3 - Variaes da frao de ejeo nas trs fases do tratamento dentrio em todos os 54 pacientes dos grupos I e II.

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Tabela 4 - Nveis sricos dos marcadores bioqumicos de mionecrose verificados pr e ps-interveno odontolgica nos 54 pacientes estudados

Grupo I (n = 27) Grupo II (n = 27)

Marcador bioqumico Normaln (%)Anormal

n (%)No apurado

n (%)Normaln (%)

Anormaln (%)

No apuradon (%)

CK-MB massa 18 (66,7) 2 (7,4) 7 (25,9) 10 (37,0) - (-) 17 (62,9)

CK-MB atividade 24 (88,9) - (-) 3 (11,1) 24 (88,9) - (-) 3 (11,1)

Troponina T 21 (77,8) - (-) 6 (22,2) 10 (37,0) - (-) 17 (62,9)

QQ~PHURGHSDFLHQWHV&.0%FUHDWLQDFLQDVHIUDomR0%1tYHLVGHQRUPDOLGDGH&.0%PDVVDQJPO&.0%DWLYLGDGH 8OOWURSRQLQD7 QJPO

esse tipo de paciente8.O uso de anestsicos locais com vasoconstritores em

coronariopatas ainda muito controverso na literatura. Em 1955, a New York Heart Association recomendou e estipulou que a dose mxima de epinefrina deveria ser de 0,2 mg em anestsico local, quando usado em pacientes cardacos9. Essa recomendao, aprovada pela American Dental Association e pela American Heart Association (1964)10, especifica que os vasoconstritores no so contra-indicados em portadores de cardiopatias, desde que seja adotada tcnica anestsica segura e com mnima quantidade de dose anestsica e aspirao prvia, embora o uso de vasopressores deva ser evitado em pacientes com doena cardiovascular de alto risco.

Malamed11, Bennet12 e, mais recentemente, Budentz13recomendam doses inferiores a 0,04 mg de vasopressor, o que corresponde a aproximadamente um tubete de adrenalina 1:50.000, dois tubetes de adrenalina 1:100.000 ou quatro tubetes de adrenalina 1:200.000, em cada sesso de tratamento dentrio, para pacientes com graves doenas cardiovasculares. Esses autores, porm, no especificam critrios para categorizar as cardiopatias graves.

No presente estudo, apenas trs pacientes (12,0%) do grupo I tiveram depresso isqumica do segmento ST de discreta magnitude (1,0 mm), observada no perodo inicial de ao do anestsico (tab. 3). No grupo II, nenhum caso exibiu alterao do segmento ST. No houve diferena significante entre os dois grupos em relao incidncia de desnvel do segmento ST (p = 0,235). Deve-se ressaltar que nos trs casos com depresso do segmento ST no foi observada ocorrncia simultnea dos outros dados considerados detectores de isquemia miocrdica (hipocontratilidade ventricular esquerda e elevao dos marcadores de mionecrose).

Vanderheyden e cols.14, do Centro Mdico da Administrao dos Veteranos de Los Angeles, tambm realizaram investigao na qual avaliaram os efeitos do tratamento odontolgico sob anestesia local com adrenalina 1:100.000 em 20 pacientes coronariopatas e no demonstraram a ocorrncia de isquemia miocrdica (depresso do segmento ST > 1,0 mm) durante as diferentes fases do procedimento.

Por outro lado, sabe-se que a Doppler-ecocardiografia tem se mostrado sensvel na deteco da isquemia miocrdica, pela anlise da contratilidade segmentar do ventrculo esquerdo, durante estresse fsico ou farmacolgico. Na dependncia do montante e da localizao da isquemia miocrdica pode

ocorrer tambm, em tais circunstncias, algum grau de insuficincia mitral. Conforme demonstrado nesta pesquisa, essas duas variveis ecocardiogrficas foram includas na anlise da ocorrncia de isquemia miocrdica, durante as exodontias. No foram observadas, contudo, alteraes significativas intergrupos nesses dados, em nenhuma das fases do estudo.

Ainda com relao aos objetivos primrios desta investigao, destaca-se a mensurao dos marcadores bioqumicos, cujas alteraes podem ser manifestao de isquemia miocrdica. Foram avaliados trs marcadores: CK-MB atividade, CK-MB massa e troponina T.

Como pode ser observado na tabela 4, neste estudo apenas dois pacientes do grupo I apresentaram discreta elevao da CK-MB massa vs nenhum caso do grupo II (p = 0,540). Entretanto, nenhum dos dois casos exibiu outras manifestaes de isquemia miocrdica, considerando os outros dados analisados na pesquisa.

A figura 1 apresenta as mdias das presses arteriais sistlicas e diastlicas, obtidas nas fases pr-anestsica, durante anestesia e ps-exodontia no estudo. Pode-se observar, nessa figura, que a presso sistlica teve algum aumento aps aplicao do anestsico local (p < 0,001), em ambos os grupos, e que aps a exodontia a presso regrediu, aproximando-se dos valores de controle. A presso diastlica tambm teve elevao na fase ps-anestesia, comparativamente pr-anestesia (p < 0,05), e no sofreu modificaes significativas entre as fases 2 e 3 do estudo (p > 0,05).

Quanto s outras variveis, observaes de Chernow e cols.15identificam que a freqncia cardaca cai imediatamente aps o uso de anestsico sem vasoconstritor, porm mantm-se aumentada em dois a 10 batimentos por minuto com o uso de vasoconstritor. Outro estudo acrescentou que se forem usadas doses maiores de vasoconstritor, a elevao da freqncia cardaca ser ainda maior16. Esse achado foi confirmado neste estudo, no qual a freqncia cardaca diminuiu (fig. 2) no grupo I, na fase ps-exodontia, comparativamente aos perodos pr-anestesia e ps-anestesia (67,27 bpm vs 71,27 bpm; p < 0,001); contudo, a frao de ejeo (fig. 3) teve aumento significativo no perodo ps-exodontia em relao fase pr-anestesia (57,92% vs 56,72%; p = 0,009). Essa observao extremamente importante, uma vez que a presena de isquemia causa queda da frao de ejeo e no seu aumento. No grupo II, a freqncia cardaca (fig. 2) teve

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aumento, comparando-se o perodo ps-anestsico com o pr-anestsico (72,65 bpm vs 67,35 bpm; p = 0,001) e diminuiu tambm significativamente no perodo ps-exodontia (72,65 bpm vs 67,58 bpm; p = 0,043). A frao de ejeo (fig. 3) no sofreu modificaes significativas durante as trs fases do estudo (57,35% vs 57,08% vs 57,19%; p = 0,988).

O emprego rotineiro de anestsicos locais com vasoconstritores em consultrios odontolgicos requer cuidados e avaliao cuidadosa por parte do cirurgio-dentista, visto que existem contra-indicaes absolutas para o uso de vasopressores particularmente nos cardiopatas de alto risco. Por outro lado, os resultados deste estudo, como outros trabalhos na literatura, no demonstraram, sistematicamente, presena de isquemia miocrdica nas avaliaes durante as exodontias, reafirmando que o benefcio do uso desses anestsicos maior que o risco de alguma complicao cardaca.

Dessa forma, sugere-se um contato entre o cirurgio-dentista e o cardiologista do paciente, para perfeito conhecimento da cardiopatia e das medicaes habituais desse paciente, para que se tenha certeza de que ele est controlado do ponto de vista cardaco e liberado para a realizao do tratamento odontolgico.

Cabe salientar ainda a importncia da aferio da presso arterial pr-procedimento, das medidas para reduo do estresse do paciente durante as exodontias e da monitorao dos exames laboratoriais para deteco de alguma alterao clnica.

Entre as limitaes do estudo destaca-se que as observaes desta investigao referem-se a um grupo selecionado de pacientes coronariopatas crnicos de moderada complexidade clnica e anatmica. Assim, no devem ser extrapoladas para portadores de doena coronariana de alto risco, como, por exemplo, indivduos com angina instvel ou arritmias complexas, com doena triarterial coronariana, e com grave disfuno do ventrculo esquerdo.

Concluindo, a exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 no implica riscos isqumicos adicionais quando realizada com boa tcnica anestsica e manuteno do tratamento farmacolgico prescrito pelo cardiologista.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro no haver conflitos de interesses pertinentes.

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