Medida da funcionalidade em adultos com paralisia cerebral Measure of functionality in adults with cerebral palsy

Flôr SJI; Cardoso MI; Soldi FI

IUniversidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) – Tubarão (SC), Brasil Resumo

A Paralisia Cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens motoras,

não progressivas, porém sujeitas à mudanças que ocorrem no Sistema

Nervoso Central (SNC) imaturo. A PC compromete a função do indivíduo

gerando incapacidades que podem acompanhá-lo durante a sua vida, podendo

gerar um impacto negativo. Objetivo: analisar a funcionalidade de adultos com

paralisia cerebral. Métodos: a pesquisa é classificada como explicativa, do tipo

transversal, e quantitativa fazendo parte uma amostra composta por 13 alunos

com idade entre 22 e 57 anos (média de 35,3 anos), onde 54% são mulheres

(7) e 46% homens (6), residentes em municípios pertencentes a Secretaria de

Desenvolvimento Regional de Tubarão (SDR). Para coleta de dados foram

utilizadas fotocópias da ficha de avaliação, do GMFCS e do MIF. Os dados

foram analisados através do Teste de Coeficiente de Correlação de Spearman

e do software STATDISK. Resultados: verificou-se maior prevalência dos

hemiplégicos, com GMFCS leve, não houve correlação entre idade e gênero

em relação ao MIF e GMFCS e foram constatados que os paralisados

cerebrais quadriplégicos possuem menor desempenho funcional quando

comparados aos hemiplégicos, sugerindo que quanto mais grave pior a

funcionalidade. Conclusão: o desempenho funcional dos adultos com paralisia

cerebral dependerá da topografia e tipo de tônus encontrados, além da

existência ou não de patologias ou alterações secundárias a PC.

Palavras-chave: paralisia cerebral; fisioterapia; adulto.

Abstract

The Cerebral Palsy (CP) is defined as a group of disorders driven, not

progressive, but subject to changes that occur in the central nervous system

(CNS) immature. The PC compromises the function of the individual generating

disabilities that can accompany him during his life and could generate a

negative impact. Objective: To analyze the functionality of adults with cerebral

palsy. Methods: The research is classified as explanatory of a cross-sectional

and quantitative part a sample consisting of 13 students aged between 22 and

57 years (average 35.3 years), where 54% are women (7) and 46% men (6),

residents in municipalities belonging to Ministry of Regional Development of

Sialkot (SDR). In collects data were used photocopies of the evaluation form,

the GMFCS and the MIF. The data were analyzed using the test Spearman

correlation coefficient and software STATDISK. Results: there was a higher

prevalence of stroke, with GMFCS light, there was no correlation between age

and gender in relation to the MIF and GMFCS and were found that the brain

paralyzed quadriplegic have lower performance when compared to stroke,

suggesting that the more severe worst the functionality. Conclusion: The

performance of adults with cerebral palsy will depend on the topography and

type of tone found, besides the presence or absence of disease or changes the

secondary PC.

Key words: cerebral palsy; physiotherapy; adult.

Introdução

A PC “(....) é um termo

amplo que abrange um grupo de

desordens com comprometimento

motor, não progressivas mas

sujeitas a mudanças, secundárias a

lesões ou anomalias do cérebro,

que originam nos estágios precoces

de seu desenvolvimento (....)” 1.

Esta patologia

compromete a capacidade funcional

do indivíduo levando a uma série de

limitações funcionais e psicossociais

que se estendem até a vida adulta. ∗

As doenças crônicas

aparecem na infância e são muito

variadas, entre elas, temos a PC.

Nos últimos anos a incidência de

doenças crônicas aumentou

consideravelmente e 90% dessas

∗ King et al e Bottos et al apud (2)

crianças sobrevivem até a idade

adulta 3.

As alterações atribuídas

a PC como limitação de movimento,

deformidades, incapacidades em

realizar atividades de vida diária

(AVD’s) e entre outras surgem com

o passar dos anos podendo levar os

paralisados cerebrais à

dependência funcional.

De acordo com

Guccione, “(....) a incapacidade é

caracterizada por uma discrepância

entre o desempenho real de

determinado papel por um indivíduo

e as expectativas da comunidade

com despeito ao que é um

desempenho “normal” para um

adulto (....)”4.

Um estudo realizado por

Blair et al, aponta que a mortalidade

de paralisados cerebrais

australianos aproximava-se de 1%

ao ano nos primeiros cinco anos de

vida e diminuía para 0,35% aos

vinte anos seguintes. Ainda, diz que

“(....) a sobrevida foi menor para

aqueles pacientes com deficiência

intelectual e com a forma mais

grave da PC (....)”. ∗

Já Hemming registrou em

seu estudo que 85% do grupo,

pertencente a sua análise,

sobreviveu até os 50 anos de idade

e poucas doenças foram atribuídas

para àquelas pessoas que

morreram após os vinte. Além disso,

concluiu que as mulheres

sobrevivem mais que os homens e

que as perspectivas quanto a

sobrevivência são boas, embora

menores se comparadas com a

população normal 5.

Segundo Fiorentino,

quando o PC atinge a idade adulta

encontra limitações para obter

acesso à saúde e a educação

∗ Blair et al apud (2)

devido a uma carência de

programas nessas áreas voltados a

essa faixa etária. ∗∗

Além disso, ressalta-se a

relevância do estudo no intuito de

que se possa realizar um plano de

tratamento precoce para que o

paralisado cerebral atinja a idade

adulta, ou se já estiver nessa faixa

etária, consiga ter a melhor

independência funcional e qualidade

de vida possível.

Sendo assim, o objetivo

desta pesquisa foi analisar a

funcionalidade em adultos com

paralisia cerebral.

Materiais e Métodos

A população foi composta

por 24 indivíduos portadores de PC

residentes nos municípios

pertencentes à região da Secretaria

de Desenvolvimento Regional

∗∗ Fiorentino apud (2)

(SDR) de Tubarão – SC (Capivari

de Baixo, Gravatal, Jaguaruna e

Tubarão). Desses, a amostra foi

composta por 13 alunos com idade

entre 22 e 57 anos (média de 35,3

anos), onde 54% eram mulheres (7)

e 46% homens (6).

O grupo pesquisado

apresentou os seguintes critérios de

inclusão: ser aluno matriculado na

Associação de Pais e Amigos dos

Excepcionais (APAE’s) de seu

município, abrangido pela SDR de

Tubarão, ter características clínicas

de PC, ter entre 21 e 60 anos de

idade e ambos os gêneros.

Para participar da

pesquisa, o responsável pelo

pesquisado assinou o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE). Não participaram da

pesquisa os indivíduos que não

possuíam o TCLE assinado pelo

seu responsável, além daqueles

que não estavam presentes no dia

da avaliação e os indivíduos que

apresentaram características

sindrômicas.

Após a aprovação do

estudo pelo Comitê de Ética e

Pesquisa (CEP) da Universidade do

Sul de Santa Catarina (UNISUL), foi

realizada a avaliação dos alunos.

No dia da avaliação foi

preenchida a ficha de identificação

do pesquisado, contendo dados

gerais e específicos como

transtornos, cirurgias, deformidades

e outros problemas. Após, a

amostra foi avaliada através do

instrumento de Medida de

Independência Funcional (MIF) e a

partir da escala Gross Motor

Function Classification System

(GMFCS). Quando o aluno não

pôde responder as questões

referentes a MIF, as mesmas foram

respondidas pelo seu responsável

dentro da instituição. Com a escala

GMFCS, procura-se mensurar o

nível de comprometimento motor,

classificando o indivíduo em leve

(GMFCS I e II), moderado (GMFCS

III) e grave (GMFCS IV e V) 1, 6.

A MIF, avalia a

capacidade do portador de alguma

deficiência em realizar tarefas. É um

questionário que avalia a função

física, psicológica e social,

apresentando 18 itens sendo

compreendida por MIF Motor e MIF

cognitivo 4, 7.

Para sua aplicação existe

um manual que orienta os passos a

seguir para que o avaliador possa

melhor aplicá-lo. A pontuação do

MIF pode variar entre o mínimo e o

máximo de pontos, no MIF motor

estes pontos irão de 13 a 91, já no

MIF cognitivo os pontos variam de 5

a 35.

Os dados foram

analisados no Teste de Coeficiente

de Correlação de Spearman com

nível de significância p≤ 0,05, para

dizer se existiu correlação entre

idade e o escore obtido com o MIF e

GMFCS separadamente por gênero.

A caracterização da amostra foi

registrada através do cálculo de

porcentagem simples.

Foi utilizado o software

STATDISK para a obtenção dos

valores da média e desvio-padrão,

considerando a variável dependente

topografia e as variáveis

independentes tônus, GMFCS e

itens do MIF (autocuidados, controle

de esfíncter, transferências,

locomoção, comunicação e

cognição social). Os dados foram

distribuídos em tabela para uma

melhor visualização dos resultados

obtidos.

Resultados

A partir dos resultados

obtidos com a avaliação, ilustrados

na tabela 1, a idade variou de 22 a

57 anos, totalizando uma média de

35,3 anos. Participaram 6 homens e

7 mulheres e ainda se observou que

54% (7) dos alunos apresentam

hemiplegia, 38 % (5) quadriplegia e

8% (1) diplegia. Além disso,

aproximadamente 85% (11) dos

alunos têm o tônus tipo espástico e

15% (2) atáxico.

Tabela 1 - Caracterização da amostra

Dados Valor Percentual %

Idade média 35,3 anos -

Sexo

Masculino 6 46,15

Feminino 7 53,84

Total 13 100

Topografia Hemiplegia 7 54

Diplegia 1 8

Quadriplegia 5 38

Total 13 100

Tônus

Espástico 11 84,61

Atáxico 2 15,38

Total 13 100

Pesquisa de campo realizada pelas autoras.

A hemiplegia e a

espasticidade são as manifestações

mais comuns encontradas no PC, a

espasticidade chega acometer 88%

dos casos. *

Observa-se que houve

um predomínio dos hemiplégicos

apresentando 54% da amostra, e os

espásticos representando 84,61%

* González & Sepúlveda; Young apud (8)

da mesma, percentuais

semelhantes aos encontrados na

literatura.

A tabela 2 mostra alguns

dos problemas associados a PC

encontrados na avaliação dos

pacientes. Ressalta-se que há

alunos que apresentam mais de um

problema.

Tabela 2 - Problemas associados a Paralisia Cerebral

Problemas associados

Tipo de Tônus

Espástico Atáxico

Hemi. Diplegia Quadri. Hemi. Diplegia Quadri.

Respiratórios 1 0 1 0 0 1

Gastrointestinais 0 1 1 0 0 1

Dispositivos auxiliares 0 1 2 0 0 2

Deformidades 6 1 3 0 0 2

Transtornos 4 1 0 0 0 1

Cirurgias 4 1 3 0 0 2

Total 15 5 10 0 0 9

Pesquisa de campo realizada pelas autoras.

Quanto aos problemas

respiratórios, um aluno teve

episódio de pneumonia e outro

apresentou bronquite totalizando

15%.

Apesar de poucos alunos

apresentarem problemas

respiratórios, há evidências de que

estes, principalmente a pneumonia,

são a principal causa de óbitos em

PC. Ainda, há relatos de que os

estados gripais freqüentemente

acometem o paralisado cerebral 9, 10,

11. Além disso, 38,4% (5) possuem

transtornos visuais e 7,6% (1)

possui auditivo. Os transtornos

visuais comumente fazem parte do

quadro clínico de crianças com PC,

tendo uma incidência de 60-90%.

As alterações mais freqüentes são:

as ametropias, o estrabismo,

ambliopia e atrofia óptica 1.

Para a locomoção, 31%

(4) utilizam cadeira de rodas e 8%

(1) muletas do tipo “canadense”. Os

quatro cadeirantes são

quadriplégicos e dois possuem

tônus espástico enquanto os demais

atáxico. Um aluno utiliza muleta, é

diplégico e espástico.

Dentre os alunos

avaliados, 77% (10) já realizaram

alguma cirurgia. Os segmentos

corporais onde houve maiores

incidências de cirurgias, relatados

pelos alunos, estão descritos na

tabela 3. Vale ressaltar que apenas

um aluno soube informar o tipo de

cirurgia realizada e que em alguns

locais não foi possível o acesso aos

prontuários ou esses não relatavam

algo sobre tratamento cirúrgico.

Tabela 3 - Locais mais freqüentes de cirurgias

Locais Espástico Atáxico

Hemi. Diplegia Quadri. Hemi. Diplegia Quadri.

Quadril 0 1 2 0 0 1

Tornozelo 2 0 0 0 0 0

Punho 0 0 0 0 0 0

Quadril e tornozelo 1 0 0 0 0 0

Punho e tornozelo 1 0 0 0 0 0

Total 4 1 2 0 0 1

Pesquisa de campo realizada pelas autoras.

Os quadriplégicos

realizaram mais cirurgias no quadril,

enquanto os hemiplégicos no

tornozelo. Foi visto que a maioria

das pessoas que fizeram cirurgias

possuem tônus tipo espástico.

As cirurgias são na

maioria das vezes realizadas em

indivíduos espásticos, porque a

espasticidade gera desequilíbrio

muscular entre o músculo agonista

e o antagonista, promovendo

encurtamentos musculares,

posturas viciosas e até

deformidades ósseas 12.

Foi constatado que sete

alunos (53,84%) freqüentam

formação profissional dentro da

Instituição, como mostra o gráfico 1.

Desses, um aluno (7,69%) está

impedido pelos pais de trabalhar

permanecendo na oficina protegida.

Apenas dois (15,38%) estão

inseridos no mercado de trabalho,

tendo eles tônus muscular tipo

espástico, sendo um quadriplégico

(grave) cadeirante e outro

hemiplégico (leve).

Respectivamente, a pontuação total

obtida com o MIF para esses dois

indivíduos foi de 70 e 115. Apesar

do aluno quadriplégico ser grave,

desempenha a função de separar e

guardar mercadorias em uma

empresa. Os outros quatro (30,76%)

continuam no treinamento e não

possuem emprego.

Mercado de Trabalho

14%

29%57%

OFICINA PROTEGIDA

EMPREGADOS

DESEMPREGADOS

Gráfico 1 – Mercado de trabalho

Em nosso estudo grande

parte dos PC adultos que fazem

parte da Oficina que os prepara

para sua inserção no mercado de

trabalho, não estão trabalhando.

Leister e Reis salientam a

importância da inclusão no mercado

de trabalho, mesmo sabendo que os

PC que apresentam acometimentos

motores menos graves irão ter mais

facilidade em realizar suas

atividades. Esta inclusão implica a

mudança de um paradigma de vida

porque leva em consideração as

exigências de um mundo

globalizado e de um país capitalista

13.

Conforme ilustrado na

tabela 4, percebe-se que a maioria

dos leves (5) são hemiplégicos e

espásticos e que os graves (4) são quadriplégicos e espásticos.

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes conforme gravidade e tipo de tônus

Tônus Espástico Atáxico

Gravidade Hemi. Diplegia Quadri. Hemi. Diplegia Quadri.

Leve 5 0 0 1 0 0

Moderado 1 1 0 0 0 1

Grave 0 0 4 0 0 0

Total 6 1 4 1 0 1

Pesquisa de campo realizada pelas autoras.

De uma maneira geral,

pôde-se observar que os escores

obtidos em hemiplégicos foram

maiores quando comparados aos

quadriplégicos, sugerindo que os

primeiros possuem maior

independência funcional que os

segundos.

Na variação percentual

quanto à topografia, expresso na

tabela 5, pôde-se observar que os

quadriplégicos apresentam –66, 2%

de funcionalidade na avaliação do

MIF motor e no MIF cognitivo

possuem –23,3% de funcionalidade

se comparados aos hemiplégicos.

Sendo assim, o total mostra que os

quadriplégicos possuem –55% de

funcionalidade quando comparados

aos hemiplégicos.

Tabela 5 - Variação percentual quanto à topografia

MIF Topografia Variação %

Hemiplégico Quadriplégico

Motor 84,71 28,6 -66,2

Cognitivo 30 23 -23,3

TOTAL 114,7 151,6 -55

Pesquisa de campo realizada pelas autoras.

Utilizando o conceito de

região da normalidade no grupo,

definida a partir da obtenção da

média e desvio-padrão dos dados

(tabela 6) conclui-se que os

hemiplégicos tendem a apresentar

tônus espástico, GMFCS leve,

autocuidados com escore entre 32 e

44, controle de esfíncter com escore

14, transferências 21, locomoção

entre 11 e 14, comunicação entre 3

e 17 e cognição social entre 12 e

24.

Os quadriplégicos

tendem a apresentar tônus

espástico, GMFCS grave,

autocuidados entre 7 e 19, controle

de esfíncter entre 4 e 14,

transferências entre 1 e 7,

locomoção entre 1 e 5,

comunicação entre 6 e 14 e

cognição social entre 5 e 21.

Tabela 6 - Dispersão dos dados na amostra

Topografia Tônus GMFCS Auto-

cuidados

Controle de

Esfincter

Transfe-rências

Loco-moção

Comuni-cação

Cognição Social

Hemiplégico Espástico Leve

= 38 = 14 = 21 = 13,1 = 12 = 18

DP = 6,2 DP = 0 DP = 0 DP = 1,8 DP = 4,6 DP = 5,5

32--------44

14 21 11--------14 7--------17

12--------24

Quadriplégico Espástico Grave

= 13 = 9 = 4 = 3 = 10 = 13

DP = 6 DP = 5 DP = 3 DP = 2 DP = 4 DP = 8

7--------19 4--------14

1--------7 1--------5 6--------14

5--------21

Diplégico − − − − − − − −

Legenda: = Média / DP = desvio-padrão

Em relação ao diplégico

não foi possível concluir em razão

da amostra ser muito diminuta.

Conclusão

Apesar de algumas

limitações encontradas, percebe-se

que o estudo foi válido porque foi

possível mensurar os níveis

funcionais de adultos com PC. Com

isso, surpreender a respeito da

relação entre expectativa de vida e

funcionalidade dessa população,

mostrando que a idade e o gênero

não interferiram nos níveis

funcionais para a amostra em

questão.

Quanto a topografia, os

hemiplégicos mostraram ser mais

independentes funcionalmente

comparados aos quadriplégicos,

sugerindo que quanto mais grave o

comprometimento motor, visto com

a aplicação do GMFCS e MIF,

menos funcional o indivíduo será.

Portanto, a independência

funcional dos adultos com paralisia

cerebral irá depender da topografia

e tipo de tônus encontrados, além

da existência ou não de patologias

ou alterações secundárias a PC que

impedem diretamente um maior

nível funcional.

Referências

1 Baladi BPC, Castro NMD, Filho MCM. Paralisia cerebral. In: Fernandes AC, Ramos ACR, Casalis MEP, Hebert SK. AACD, medicina e reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 16-34.

2 Morales NMO. Avaliação transversal da qualidade de vida em crianças e adolescentes com paralisia cerebral por meio de um instrumento genérico (CHQ-PF50) [dissertação]. Uberlândia: Universidade Federal de Uberlândia; 2005. 3 Perrin JM. Incapacidades relacionadas com o desenvolvimento de doenças crônicas. In: Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE (Ed.). Nelson: tratado de pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 147-151. 4 Guccione AA. Avaliação funcional. In: O'Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4ª ed. São Paulo: Manole; 2004. p. 309-327. 5 Hemming K, Hutton JL, Pharoah POD. Long-term survival for a cohort of adult it cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology; 2006, 48:90-95 6 Perrin JM. Incapacidades relacionadas com o desenvolvimento de doenças crônicas. In: Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE (Ed.). Nelson: tratado de pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 147-151. 7 Riberto M, Miyazaki MH, Filho DJ, Sakamoto H, Battistella RL. Reprodutibilidade da versão brasileira da medida de independência funcional. Acta Fisiátrica; 2001, 8(1): 45-52. 8 Leite JMRS, Prado GF. Paralisia cerebral: aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Revista Neurociências [periódico na Internet]. 2004 [Acesso em 2008 set 01]; 12(1): [aproximadamente 5 p.]. Disponível

em: http://www.actafisiatrica.org.br/v1%5Ccontrole/secure/Arquivos/AnexosArtigos/DD45045F8C68DB9F54E70C67048D32E8/acta_14_03_154-158.pdf 9 Pato TR, Pato TR, Souza DR, Leite HP. Epidemiologia da paralisia cerebral. Acta. Fisiátrica [periódico na Internet]. 2002 [Acesso em 2008 set 01]; 9(2): [aproximadamente 5 p.]. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br/v1%5Ccontrole/secure/Arquivos/AnexosArtigos/54229ABFCFA5649E7003B83DD4755294/Epidemiologia%20de%20PC.pdf 10 Brasileiro IC, Moreira TMM. Prevalência de alterações funcionais corpóreas em crianças com paralisia cerebral, Fortaleza, Ceará, 2006. Acta. Fisiatr. [periódico na Internet] 2008 [Acesso em 2008 out 05]; 15(1): [Aproximadamente 5 p.]. Disponível em:

http://www.actafisiatrica.org.br/v1%5Ccontrole/secure/Arquivos/AnexosArtigos/4311359ED4969E8401880E3C1836FBE1/acta_15_01_37a41.pdf 11 Strauss D, Cable W, Shavelle R. Causes of excess mortality in cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology; 1999, 41: 580-585. 12 Alves FD, Spalvieri DF. Fisioterapia aquática aplicada à pediatria. In: Sacchelli T, Accacio LMP, Radl ALM. Fisioterapia Aquática. São Paulo: Manole; 2007. p. 206-240. 13 Leister AI, Reis NMM. Futuro e perspectivas do portador de paralisia cerebral com grave acometimento motor. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.455-462.