Arquitetura do modelo de atenção : Níveis e gestão de processos assistenciais Ramon Cunillera

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

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Arquitetura do modelo de atenção:

Níveis e gestão de processos assistenciais

Ramon Cunillera

Rio de Janeiro, 20 março de 2012


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Recordamos: Modelo catalão de atenção sanitária PÚBLICA

Separação de funções: Financiamento – Planejamento/compra Provisão.

Diversidade de provedores: Participação público-privada, gestão autônoma e profissional.

Conformação de redes assistenciais integradas: Melhora da eficiência e da continuidade.


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Serviço Catalão da Saúde

Equipes de At. Primária

HospitaisInstituto

Catalão daSaúde

Departamento de Saúde

Contratos

Estabelece e implementa as políticas de saúde. RegulaElabora o Plano de Saúde

Compra e negocia com provedoresAloca os recursos aos provedoresAvalia os serviçosAtende as demandas dos cidadãos

Execução e controle no território Região

sanitária

Dotação orçamentária

Dotação orçamentária

Prestam serviços e gerem os recursos

Região sanitária

Provedores

1. SEPARAÇÃO DE FUNÇÕES


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Provedores dasredes de centros

Centros públicos

Centros contratados

CONTRATO

• Planejamento e• Priorização de necessidades• Alocação de recursos• Avaliação• Compra de serviços

FOCO NOS RESULTADOS

• Prestação de serviços• Organização dos centros• Gestão de recursos

AUTONOMIA DE GESTÃO

Distribuição de funções e relação entre participantes

1. SEPARAÇÃO DE FUNÇÕES


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ProvedoresAgentes

Sistem

a públicoS

istema

privado

Cidadão Usuário


Instituições PrivadasMútuas, companhias de seguros, outras

Centros não contratados

Centros contratados

70% AH 30% AP 100% SS 100% SM

Instituto Catalão da Saúde 30% AH

70% AP

2. DIVERSIDADE DE PROVEDORES


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Central de Resultados 2010

Centros do SISCAT

Resultados apresentados em indicadores agrupados em:

Sociodemográficos

Estilos de vida e estado de saúde.

Recursos disponíveis.

Utilização de serviços.

Qualidade.

Saúde pública.

Sustentabilidade econômica.

http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/html/ca/dir214/doc13954.html



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Central de Resultados 2010


AP

SM

SS

AE


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Centros contratados:

Governos participados por diferentes administrações locais (Consórcios) ou com presença de iniciativa privada não lucrativa (fundações, ordens religiosas, cooperativas,…).

Cada organização tem sua própria história e sua evolução tem sido fruto de realidades locais diferentes.

Fórmulas jurídicas diversas na titularidade (consórcios públicos, fundações privadas, organismos autônomos, sociedades anônimas, sociedades limitadas, …), com critérios de gestão empresarial (não função pública).

2. DIVERSIDADE DE PROVEDORESS

istem

a público

Siste

ma

privad

o

Cidadão Usuário


Instituições PrivadasMútuas, companhias de seguros, outras

Centros não contratados

Centros contratados

70% AH 30% AP 100% SS 100% SM

Instituto Catalão da Saúde


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Equipes gestores (alta direção):

Gestão autônoma: prestam contas a seus órgãos reitores.

Gestão profissionalizada: carreira profissional em gestão sanitária.

Atributos a valorizar da gestão:

Dimensão estratégica……………………………........PLANO ESTRATÉGICO

Liderança………………………………………………… HABILIDADES DIRETIVAS

Estrutura e cultura organizativas……………………ORGANOGRAMA / VALORES

Alinhamento de objetivos e criação de incentivos.. DIREÇÃO POR OBJETIVOS



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Uma rede integrada de serviços de saúde...

Conjunto de organizações (uma ou mais de uma)

que provê atenção coordenada (rede provedora)

de uma série de serviços de saúde (atende todo o processo)

a uma determinada população, (identificada por afiliação ou de forma geográfica)

e que é responsável pelos custos e resultados de saúde dessa população.

(Shortell SM, 1996)

Objetivos

Melhorar a continuidade através da coordenação

Melhorar a eficiência global da provisão

3. REDES ASSISTENCIAIS INTEGRADAS


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Quais são os elementos NECESSÁRIOS para melhorar a continuidade assistencial e a eficiência?

Modelo de provisão que permita dirigir todos os níveis assistenciais (AE-AP-ASS-SM) de um território.

Modelo de organização que dê prioridade ao processo assistencial e ao paciente (antes da produtividade e do interesse profissional).

Modelo de contratação que não entorpeça a resolução dos problemas com a melhor relação custo-efetividade.



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Consorci Sanitari de Terrassa Consorci Sanitari Integral

Consorci Sanitari del Maresme Grup d’Assistència Sanitària i Social (SAGESSA)

Fundació Privada Hospital de Puigcerdà Corporació Sanitària Clínic

Corporació de Salut del Maresme i la Selva

Serveis d’Atenció Primària Parc Taulí SA.

Fundació Hospital Sant Jaume d’Olot Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE)

Institut d’Assistència Sanitària Servici Aranès dera Salut

Gestió de Serveis Sanitaris (GSS) Fundació Centres Assistencials i d’Urgències (CAU)

Badalona Serveis Assistencials SA. (BSA)

Fundació Hospital de Campdevànol

Institut de Prestacions al Personal Municipal

Mútua de Terrsasa



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BSA CSdM CSdT/FHSLL CSMS SAGESSA SSIBE

AmplitudeAPS, AEA,

At. depend.

APS , mental)

AEA (SM), At.

depend.

APS, AEA,

At.depend.

APS, AEA,

At. depend.

APS, AEA, At.

depend.

APS, AEA,

At. depend.

Unidades

operacionais

5 CAP+1 con.

1 Hosp. geral

1 CSS

1 CASSiR

3 CAP+5 con.

1 Hospital refer.

1 CSM

1 CSS e 1 resid.

4 CAP+ 2 con.

1 Hosp. refer.

1 CSM adult.

1 CSS

5 CAP

2 Hosp.

geral

3 CSS

5 CAP+10 cons.

4 Hosp. agudos

3 CSS

6 residências

4 CAP+ 28 con.

1 Hosp. geral.

1 CSS

2 centros de AD

Produção

interna100% 100% 100% 100% 100% 100%

Formas de

relação

interorganiz.

Sem fórmula

jurídica

SA (2005)

Consórcio de

gestão

Contrato de gestão

Consórcio

de gestão

Sociedade

anônima pública,

AIE

AIE

% AP/Pop.

100%

(108.869 hab.)14%

(217.934 hab.)

100%

(134.446 hab.)

37,8%

(178.685

hab.)

21%

(312.642 hab.)

72%

(118.137 hab.)

% ASS/Pop.376,6%

(108.869 hab.)

173,3%

(217.934 hab.)

100%

(134.446 hab.)

100%

(178.685

hab.)

100%

(312.642 hab.)

100%

(118.137 hab.)



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Fluxograma do sistema de saúde

CIDADÃOS

CIDADÃOS

EMERGÊNCIAS

CENTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA

CENTRO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA SÓCIO-SANITÁRIOSÓCIO-SANITÁRIO

SAÚDE MENTALSAÚDE MENTAL

HOSPITAISH1 H2 H3

MODELO DE ATENÇÃO


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A.P. COMO PORTA NATURAL DE ENTRADA AO SISTEMA

O MF atua de agente do paciente facilitando o acesso às provas complementares

necessárias, selecionando os serviços de AE adequados e influindo sobre a demora

na atenção.

Maior efetividade para obter resultadosMaior eficiência no uso de recursos

Redes baseadas na AP?

MODELO DE ATENÇÃO

O MF com maior capacidade de resolução filtra o acesso a AE e decide o momento em que os

especialistas intervêm.


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O MF atua de agente do paciente facilitando o acesso às provas complementares

necessárias, selecionando os serviços de AE adequados e influindo sobre a demora

na atenção.


GATEKEEPER

Redes baseadas na AP ?

MODELO DE ATENÇÃO


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GATEKEEPER GATEOPENER

Redes baseadas na AP?

MODELO DE ATENÇÃO


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O que entendem por normalidade ...?

AP• Ausência de doença (há mais sãos que doentes).• Saúde como o estado desejável.• Meio habitualmente pouco medicalizado.

AE• Existência de doença (l’AE não deve ver sãos).• Necessidade de screening de doença.• Meio habitualmente muito medicalizado.

AP / AE : Culturas profissionais diferentes !

MODELO DE ATENÇÃO


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O que entendem por normalidade...?

A.P.

• Ausencia de enfermedad (hay más sanos que enfermos).• Salud come estado deseable.• Entorno habitualmente poco medicalizado.

A.E.

• Existencia de enfermedad (l’A.E. no debe ver sanos).• Necesidad de screening de enfermedad.• Entorno habitualmente muy medicalizado.

Formas de atuação profissional.

AP

• Provas mais sensíveis que específicas.• Aceitam-se falsos negativos que se podem

minimizar com a repetição de provas.• Provas em série.• Maior valor preditivo em enfermidades prevalentes.

AE

• Provas mais específicas que sensíveis.• Aceita-se sobre-diagnosticar mas não se aceita um

falso negativo.• Provas em paralelo.• Maior custo e iatrogenia.

MODELO DE ATENÇÃO


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A participação de médicos de AP entre o paciente e a AE beneficia os sistemas pois eles:

1. Ganham em eficiência porque reduzem o número de pacientes a tratar em AE (mais cara) por dois motivos: resolve os problemas com menos recursos e diminui as incidências graças aos programas de prevenção.

2. Melhoram o valor preditivo dos exames realizados pela AE pelo incremento da prevalência de enfermidade ao realizar previamente o papel de filtro.

3. Evitarão a iatrogenia pela menor exposição a riscos inerentes aos testes complementares.

MODELO DE ATENÇÃO


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ATENÇÃO PRIMÁRIA

ATENÇÃO ESPECIALIZADA

ATENÇÃO SÓCIO-SANITÁRIA

ATENÇÃO SAÚDE MENTAL

Atenção Ambulatória

Atenção Hospitalar

Atenção Domiciliar

Nível de atenção (profissionais) Local de atenção (dispositivo)

MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura

Atenção Urgente - Emergências


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ATENÇÃO AMBULATÓRIA

ATENÇÃO HOSPITALAR

ATENÇÃO DOMICILIAR

EMERGÊNCIAS

ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ ++ ++

ATENÇÃO ESPECIALIZADA ++ ++++ + +++

ATENÇÃO SÓCIO-

SANITÁRIA+ +++

ATENÇÃO SAÚDE MENTAL +++ ++ +

MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura

Dispositivo


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EMERGÊNCIAS


ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++++ + +++

ATENÇÃO SÓCIO-

SANITÁRIA++ +++

ATENÇÃO SAÚDE MENTAL ++ ++ +

Dispositivo

MODELO DE ATENÇÃO: Estrutura Processo


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EMERGÊNCIAS


ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++ + +++

ATENÇÃO SÓCIO-

SANITÁRIA++ +++

ATENÇÃO SAÚDE MENTAL ++ + +

Dispositivo



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EMERGÊNCIAS

ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ +++ ++

ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++ ++ +++

ATENÇÃO SÓCIO-

SANITÁRIA++ +++ +


Dispositivo



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EMERGÊNCIAS

ATENÇÃO PRIMÁRIA ++++ +++ ++

ATENÇÃO ESPECIALIZADA +++ ++ ++ ++

ATENÇÃO SÓCIO-

SANITÁRIA++ +++ + +


Dispositivo



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Modelo de atenção integral orientado às pessoasno qual as estruturas se põem a disposição do processo

Tratamentos Cirúrgicos

TratamentosAmbulatórios

Internação Hospitalar

Atenção Especializada

Reabilitação

UrgênciasEmergências

Apoio aCuidadores Atenção

Domiciliar

At. Primária

Saúde Mental

Provas diagnósticas

ATENÇÃO EM REDE


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Mecanismos de Coordenação Assistencial clássicos (15 anos de sucesso)

Mecanismo de coordenação Instrumentos mais utilizados

Normatização dos processos de trabalho

Guias de prática clínica unificadas entre níveis.

Critérios de derivação de AP a AE, de AP a ASS e de ASS a AE.

Circuitos administrativos (JANELA ÚNICA).

Normatização das habilidades do trabalhador

Sessões compartilhadas entre AE e AP, entre SM e AP.

Sistema de experts: Visitas de especialistas nas unidades de AP.

Adaptação mútua

Comunicação informal

Intranet, e-mail personalizado, telefone

Grupo de trabalho

Grupo de trabalho inter-níveis

Comitê permanente

Comitê de gestão inter-níveis

Diretivo Integrador

Adjunto da Gerência / Diretor assistencial

Sistemas de

informação vertical Sistema de Informação Integral (histórico clínico compartilhado, sistemas computadorizados de orientação das decisões clínicas, sistema de análises de resultados mediante painéis de controle).

Serviço de diagnósticos por imagem digital compartilhada.

COORDENAÇÃO - INTEGRAÇÃO


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Novos instrumentos para a integração:

Reordenação do mapa sanitário em função da construção das redes integradas (rede de redes).

Método de compra (financiamento das redes) de base populacional e em relação a necessidades segundo morbidade.

Disponibilidade de informação analítica (análise comparativa) do conjunto do sistema (Central de Resultados).

Avaliação do contrato por resultados das redes assistenciais.


MACRO


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Organizações(governo e organograma) integradas horizontalmente (escala de níveis) e verticalmente (continuidade e eficiência).

Sistema de informação para a rede com acesso a todos os subsistemas clínicos, de apoio diagnóstico (digitalização) e terapêuticos.

Categorizar a demanda: Classificação dos pacientes segundo complexidade (ACG em AP, CRG em AE).

Disponibilidade de informação analítica em tempo real em todos os centros.

Responsabilidade compartilhada e alinhamento de objetivos (contratos de gestão para unidades assistenciais).


MESO


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Nova cultura profissional: Mudança nos estilos de prática (a estrutura ao serviço do processo) e maior transparência.

Modificação de guias de prática clínica em função de novos instrumentos: construção de novos mapas de processo.

Disponibilidade de informação analítica em tempo real para cada profissional (auto -avaliação).

Acesso a inovação tecnológica (TIC ao serviço do processo: Tele-medicina, sistemas preditivos, virtualização).

Incentivos ao logro em objetivos de coordenação e eficiência (contratos de gestão individuais).


MICRO


32

Muito obrigado

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