Arnaldo G. de Jesus Filho

Cirurgia da Mão

ANATOMIA

ANATOMIA Extra-sinovial na mão – peritendão Sinovial no punho - membrana sinovial Extensores extrínsecos (comuns e

próprios); Extensores intrínsecos ( lumbricais e

interósseos);

ZONAS DE LESÃO

ANATOMIA

ANATOMIA

Retináculo extensor; Túneis extensores – 06; 1º Túnel – AbLP, ECP; 2º Túnel – ERLC,ERCC; 3º Túnel – ELP; 4º Túnel – ECD, EPI; 5º Túnel – EP 5º dedo; 6º Túnel – EUC.

ANATOMIA

O mecanismo extensor, no dedo, é um sistema complexo e interligado

Lesão em um nível compromete níveis distantes

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA O mecanismo extensor sofre uma

trifurcação formando uma bandeleta central e duas laterais

A bandeleta central insere-se na base dorsal da falange média, e fica tensa em flexão

Asa bandeletas laterais inserem-se na base dorsal da falange distal, e ficam tensas em extensão

VARIAÇÕES ANATÔMICAS Extensor radial intermédio do carpo Extensor mediano próprio do indicador Extensor mediano comum do indicador Extensor digital curto da mão

ZONAS DE LESÃO

As características físicas do tendão variam em cada nível, e um sistema de zonas é usado na classificação e discussão do tratamento

DEDO EM MARTELO Lesão das bandeletas laterais ao nível

da IFD Deformidade em flexão da IFD – dedo

em martelo Hiperextensão da IFP Dedo em pescoço de cisne

MECANISMO DE LESÃO Aberto ou fechado Trauma axial ou no dorso da falange

distal estendida Trauma torcional Hiperextensão forçada da IFD

fratura da base dorsal da falange distal envolvendo 1/3 ou mais da superfície articular

PATOLOGIA ZONA AVASCULAR: Warren et al relatou uma zona avascular

no tendão extensor distal e sugeriu que ela poderia ter implicações na gênese e no tratamento do dedo em martelo.

CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI

CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI

A – Lesão tendinosa puraA1 – Queda da FD < 30ºA2 – Queda da FD 30º

B – Avulsão óssea do lábio dorsal da FDB1 - Queda da FD < 30ºB2 - Queda da FD 30º

C – Fratura da base da FD, mais de 1/3 da superfície articularC1 – IFD estávelC2 – IFD instável

CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI

D – Descolamento epifisário da base da FDD1 – Descolamento epifisário da FDD2 – Fratura-descolamento epifisário da FD

CLASSIFICAÇÃO TIPO I – trauma fechado com ou sem fratura

avulsão; TIPO II - laceração na IFD com lesão do tendão; TIPO III – abrasão profunda com perda de pele,

de cobertura subcutânea e da substância do tendão;

TIPO IV A – fratura da placa epifisária; TIPO IV B - lesão em hiperflexão com fratura a

superfície articular da falange distal de 20% a 50%;

TIPO IV C – lesão em hiperextensão com fratura da superfície articular maior que 50% e com subluxação volar da falange distal.

TRATAMENTO TIPO I

Conservador Cirúrgico

TRATAMENTOTIPO I

ConservadorAté 15 diasQueda da FD < 30º

Cirúrgico Após 15 diasQueda da FD 30º

TRATAMENTO DO TIPO I

TRATAMENTO DO TIPO II Lacerações recentes são reparadas com

sutura contínua aproximando-se a pele e o tendão simultaneamente;

Splint mantendo a IFD em extensão completa por 06 semanas;

Após este período, inicia-se exercícios de flexão progressivos e protegidos, como no tipo 1.

TRATAMENTO DO TIPO II Splint mantendo a

IFD em extensão completa por 06 semanas

TRATAMENTO DO TIPO III

Cirurgia reconstrutiva para cobertura cutânea;

Posterior reconstrução com enxerto de tendão;

Artrodese da IFD.

TRATAMENTO DO TIPO IV

IV A – conservador; IV B – Fios de Kirschner travando a

articulação IFD IV C – redução aberta com fixação da

IFD

POLEGAR EM MARTELO É raro; É aconselhado tratamento cirúrgico por

03 razões: Não há relatos de sucesso com

tratamento conservador; Retrai bastante em seu coto proximal; O extensor longo do polegar é grosso

ao nível da IFD e pode ser bem suturado.

LESÕES DA ZONA II

Lesões abertas; Geralmente parciais; Menos de 50% da substância do tendão –

tratamento conservador As lesões mais extensas – tratamento

cirurgico

PÓS-OPERATÓRIO

Tala por 04 a 06 semanas Protocolo de reabilitação precoce

LESÃO EM BOUTONIÉRE

É uma lesão da banda central do tendão extensor, ao nível da IFP, que evolui com uma migração volar das bandeletas laterais. Resultando em uma deformidade em botoeira, com subseqüente perda da extensão da falange média, e uma hiperextensão compensatória da falange distal.

MECANISMO DO TRAUMA

A causa mais comum é um forte trauma em flexão na IFP

Uma luxação volar da IFP

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Dor e edema leves sobre a IFP Deformidade clássica pode surgir

10 a 21 dias após o trauma

EXAME FÍSICO

TESTE DE CARDUCCI TESTE DE McCALLA

1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI

Flexão da IFP

1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI

Flexão da IFPPerda da ação da banda central em

resistir a ação do flexor superficial do dedo

2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI

Migração volar das bandeletas laterais

2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Migração volar das bandeletas

laterais: Estiramento dos ligamentos retinacular

transverso e triangular entre as bandeletas central e laterais

3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI

Hiperextensão da IFD

3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Hiperextensão da IFD

Com as bandeletas laterais em posição volar, a tração da musculatura intrínseca é direcionada exclusivamente para a IFD, que hiperestende progressivamente. As matacarpofalangeanas também são hiperestendidas devido a ação do mecanismo extensor.

TRATAMENTO

Conservador Cirúrgico

TRATAMENTO

ConservadorLesões recentes

Cirúrgico Lesões tardiasLesões abertas

TRATAMENTO CONSERVADOR

TRATAMENTO CIRÚRGICO

ZONA III - POLEGAR Ocorre ao nível da articulação MTCF e

pode acometer um ou ambos os tendões extensores do polegar

Sutura de Kessler modificada ou em “U” com nylon 4-0

Se a cápsula estiver rompida, repará-la com pontos separados

ZONA IV – FALANGE PROXIMAL Lesões abertas São usualmente parciais Tratamento cirúrgico Maior potencial para aderências Protocolo de reabilitação precoce

assistida

ZONA IV – POLEGAR- METACARPO Lesões abertas Extensores curto e longo Tratamento cirúrgico

Suturas tipo kessler ou “U” com nylon 4-0 Imobilização com MTCF em leve

extensão por 04 semanas

MORDEDURA HUMANA Murro na boca Ferimento altamente contaminado

S.aureus e gram negativos Radiografia Tratamento cirúrgico imediato

Ampliar ferida + debridamentoMaterial para culturaFerida deixada aberta

Iniciar antibiótico

MORDEDURA HUMANA

ZONA V – METACARPOFALÂNGICA Lesões abertas Tendão e capuz extensores Bandeleta sagital Tratamento cirúrgico

Sutura em “U” ou KesslerCentralização do tendão extensor

LESÃO FECHADA DA BANDA SAGITAL

Flexão ou extensão forçada do dedo; Subluxação ou luxação do tendão

extensor Estalidos dolorosos Extensão incompleta do dedo com

desvio ulnar dele

LESÃO FECHADA DA BANDA SAGITAL

Até 02 semanas Imobilização com a MF em extensão e IF

livres por 06 semanas Após 02 semanas

Recentralização do tendão extensor

ZONA V – POLEGAR - CMC Acometem o 1º túnel extensor, podendo

também lesar a artéria radial e o nervo sensitivo radial

Se o AbLP for lesado próximo à sua inserção, ele terá que ser fixado ao osso sem encurtamento;

Pós-operatório: tala por 04 semanas com MF estendida

ZONA VI – METACARPO

Tem um melhor prognóstico Menor potencial para formação de

aderências Sutura em “U” Tala em posição intrínseco plus por

04 semanas + mobilização passiva precoce

LESÕES ASSOCIADAS Fratura dos metacarpianos Perda de substância cutânea Perda de substância cutânea e óssea

FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE

SECRETAN Descrita em 1901 por Henry Secretan Classicamente, um trabalhador do sexo

masculino descreve um trauma no dorso da mão, sem fratura ou laceração, e então desenvolve um firme e persistente edema com subseqüente perda da flexão dos dedos, e tempo prolongado de afastamento do trabalho

FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE

SECRETAN Compensações trabalhistas Neurose Psicose Tendências suicidas Pacientes que se imputam traumas

repetidos no dorso da mão, ou fazem aplicação de torniquete

FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE SECRETAN

Diagnóstico clínico RM - edema do tendão e tecidos

moles, com uma fibrose peritendinosa difusa estendendo-se até a fáscia muscular dos interósseos

FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE

SECRETAN Não é cirúrgica Psicoterapia – bons resultados Talas protetoras Terapia de atividade física +

psicoterapia

ZONA VII - PUNHO Lesões abertas Associadas a lesão do retináculo –

efeito corda de arco Associadas com aderências Abertura de uma janela no retináculo

sobre o tendão que foi reparado Tala em posição intrínseco plus por

03 a 04 semanas

ZONA VIII - ANTEBRAÇO DISTAL São lesões da junção miotendínea A parte tendinosa aceita sutura

satisfatoriamente, mas a parte muscular geralmente se esgarça

Transferência ou solidarização de tendão Pós-operatório: tala em posição intrínseco

plus por 04 semanas

ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL Lesão do ventre muscular Ferimentos penetrantes – faca, vidro Perda de função – neurológica,

muscular ou ambas O reparo é feito com múltiplas suturas

em oito com fio de poligalactina (Vicryl – Ethicon)

Enxertos de tendão – Palmar longo e extensor dos dedos do pé

ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL Estudos em animais de laboratório

concluíram que consegue-se uma função útil, mas não completa, após um reparo adequado da musculatura;

Enxertos de tendão – grandes defeitos(lacerações de 02 ou mais ventres musculares com perda de 50% ou mais de sua substância); Palmar longo e extensor dos dedos do pé;

BIBLIOGRAFIA Green Operative Hand Surgery Traumatismos da Mão – Pardini Journal Hand Surgery Dr. Paulo Randal Pires

OBRIGADO!!!