Arfigos

AVALTAqÁ9 DO NÍVEL DE INFORMACÁO DO ESTUDODAS REAEOES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM UM

HOSPITAL UNIVERSITARIO

Ángela Maria de Souza Poncianori Diana Maul de Carvalho!; Elisabete P. dos Santosl

LPrcfessor¿ do Depafamento de Farmáciada Universidade Federal do Ceani::Professora do Depafamenlode Med¡cina Preventilada Universidade Federal do Rio deJaneiro; rProfessora do Depaltamento de Medi-camenlos da Faculdade de Farmdcia da Universidade Federal do Rio de Jane¡ro

RESUMO: Os objetivos deste estudo foram avaliar o nível de informagAo e valorizaqáo do

estudo das reaEóes adversas a medicamentos dos profissionais da área da saúde, visando

identificar subsídios para elaboraqáo de um Programa de Farmacovigiláncia. A abordagem

metodológica é caracterizada como estudo de delineamento transversal. se¡do utilizadosquestionários. que foram aplicados para enfermeiros, f'armaceuticos e médicos lotados em um

HosDital Universitário Público situado no Rio de Janeiro e entrevistados ent'ermeiros e médicosque atuam nas Unidades de Internaqáo. agrupadas em serviqos clínicos, serviqos cirúrgicos e

centÍo de tratamento intensivo. Quanto aos fatmaceuticos fbram enlrcvistados os que atuam na

irea de Farmácia Hospitalar Um total de 274 profissionais foi entrevistado O questionário

abordava aspcctos que estáo relacionados com lnformaEio sobre reaeóes adversas a

medicamentos: Procedimento profissional. enfocando agóes que estáo relacionadas com a

prevenqáode reaqóesadversas a medicamentos e aEóes que estáo ¡elacionadas com a identificagáo

de reaEáo adversa a medicamento: Percepgáo da necessidade de implantaq¡o de um Sistema de

Farmacovigiláncia. De uma maneira geral podemos concluir que os médicos possuem maior

conhecimento sobre os assuntos pertinentes a Íeagóes adversas a medicamentos abordados no

questionário, do que enfermeiros e tarmacéuticos; o m€smo oco¡re com enfermeiros em relag¡o

a farmaceuticos.

Palavras.chave: ¡eaqóes adversas; farmacovigiláncia; vigiláncia hospitalar.

ABSTRACT: To support the organization of an Adverse Drug Reactions Surveillance System

in a general hospital. a cross-seccional study was done to evaluate the degree ofinformation and

proposed actions aboul adverse drug reactions of nurses. physicians and pharmacists working

in a general hospital. A questionnaire was applied to a sample of nurses. physicians and all thepha¡macists working at a Public Unive¡sity Hospital located in Rio de Janeiro. Nurses were

identifled according to type of service (clinical. surgical and ITU). Physicians were also identifiedas hosDital stafi residents and medical school teachers. A total of 274 professionals were

interviewed. The questionnaire included queslions about infbrmation on adverse drug reactions,

profession¿ll atitudes when facing adverse reactions and perceptions related to the need oforganizing a survcillance system. Results indicate that more adequate infbrmation is shown byphysic¡ans. nurses and pharmacists. in this order.

Key.words: adverse drug rcactions: pharmacological surveillancei hospital based surveillance.

Cad. Saúde Colet. 6(l ), 1998

INTRODUEÁO

Os medicamentos constituem uma ferramenta terapéutica para os profissionais daárea da saúde. Entretanto, ao lado dos efeitos benétjcos dos medicamentos surge a possibilidadede produzirem reagóes adversas. Isso ocorre porque existem limitaqóes nos ensaios clínicosefetuados antes da sua comercializagáo

Quando um medicamento é aprovado para uso em terapCutica náo signiflcaque suarelagáo benetíciohisco está definitivamente estabelecida. significa que o fármaco em qugstáotem demonstrado, através dos ensaios clínicos, uma eficácia suficicnte e um pertil de reagóesadversas aceitável (Olalla & Alvarez, 199-5; Rodrigucs, tg88). Embora fornegam intb¡maqóesbásicas sobre a eficácia e a toxicidade, estudos realizados antes da comercializae¡o nao saosuflcientes para descobrir todos os etéitos clínicos de um medicamento (Maistrello, Morgutti,Maltempi ¿f r¿l., 1995).

Atualmente tem-se consciencia de que as feagóes adversas a medicamentosconstituem um sério problema paraa saúde pública. Segundo Strom e Tugwell (1990). as roaqó€sadversas sáo responsáveis por 160.000 mortes a cada ano. Para confomar essa situa!áo torna-se necessário desenvolver estudos visando obter o uso racional dos medicamentos. Uma dasmetodologias enpregadas é a Farmacovigiláncia cujo objetivo é desenvolver procedimentospara detectar, avaliar e notilicar as reagóes adversas.

A preocupagáo com o estudo das reagóes adversas surgiu com o uso da talidomidacomo hipno-sedativo na gravidez provocando aepidemiade tbcomelia, nadécadade 60. SegundoCapell¡ e Laporte (1989), este lbi um fator impofante para que na atualidade a farmacologia seconcentre fundamentalmente na selegáo de medicamentos partindo dos conceitos de eflcácia,¡elaqáo benetício-risco e ¡elaeáo benelício-custo.

PROCEDIMENTOS M ETODOLóGTCOS

Para avaliar o ¡ível de infbrmaqáo do estudo das reagóes adversas a medicamentosdos profissionais da área da saúde foi escolhido para realizagáo do ¡rabalho de campo, umHospital Universitário Público situado no Rio de Janeiro, que náo possui um sistema denotificaqáo das reagóes adversas a medicamenros.

Como instrumento de coleta de dados foi utilizado 0uestionário semi-estruturadoelaborado pelos autores. O questionário abordava aspectos que €siáo relacionados com: (a)Infbrmagáo sobre reaqóes adversas a medicamentos; (b) Procedimento profissional, enfocandoaeóes que estáo relacionadas com a prevengáo de reaqóes adversas a medicamentos e agóes qucestáo relacionadas com a identillcaeAo de reaeáo adversa a medicamento; (c) Percepqáo danecessidade de implantagáo de um Sistcma de Farmacovigiláncia.

Pa¡a avaliar o questionário proposto foi etbtuado um estudo pilofo compreendendoduas etapas:

| . Pré-teste, que foi realizado com l4 profissionais da área da saúde representados por enfermeiro( l), farmaceuticos (7) e médicos (ó).

A metodologia utilizada no pré-teste fbi a avaliaQáo e discussAo do conteúdo doquestionário com cada profissional da área da saúde. Nesse momento foi avaliado o nível decomDreensáo das questóes.

Ca¿L. Saúde Colet. 6(1), 1998

2. Teste piloto, que objetivou avaliar o nível de adequae¡o e compreensáo das questóes. Nessa

etaDa fbram éntrevistados 3? profissionais da área da saúde distribuídos nas seguintescatégorias: ent'ermeiros (7), f'armacéuticos (6). médicos (24).

Foi obtido o cadastro dos profissionais da área da saúde lotados na InstituiEAo

Hospitalar, sendo selecionados os profissionais enfermeiros e médicos que atuam nos servlqos

clfnicos. serviqos cirúrgicos e centro de tratamento intensivo. e os protissionais farmacéuticosque atuam na área de farmácia hospitalat

Tomando como base variáveis quantificadas através dos dados obtidos com o teste

piloto. fbi efetuado por um protissional da área de estatística o dimensionamento da amostm.

Na realizaQáo do desenho amostral foram adotados os seguintes procedimentos:

(a) Para os farmacéuticos e médicos que atuam no cent¡o de tratamento intensivo, devido aonúmero de profissionais ser reduzido. ficou decidido que seria efetuado ocenso;

(b) Para os profissionais enfermeiros e médicos que a¡uam nas unidades de internaEáo comoservicos clínicos e serv¡cos cinirgicos. o cálculo amostral foi baseado na var¡ável que forneciao, riiote. tamanhos dé amostá. O nívcl de conlianQa adotado fbi de 90% e a precisioescolhida foi 57c:

(c) Para os enfbrmeiros ioi utilizada amostragem aleatória simples sendo a selegáo dosDrofissionais feita através da selecáo sistemática. O cadastrodos ent'ermeiros foielaboradopor unidades de internaQáo (servigos clínicos, serviqos cirúrgicos e centro de tratamentointensivo) e pelo posto de enfermagem em que os mesmos estavam lotados;

(d) Para os médiios que atuam nas unidades de internagáo (serviqos clínicos, serviqos cirúrgicos)o procedimento adotado tbi utilizar amostragem sistemática que garantisse uma selegáodos grupos proporcional ao tamanho de cada um deles. Dentro dos subgrupos deveriamestaiselecionadbs proporcionalmente também cadacatego¡ia profissional (médico; médico-professor; médico-reaidente). O cadastro tbi or8anizado cm Jois blocos,.. um bloco comiodos os orolissionai. lolado\ nos .ervieos clínicos e oulro com l()dos o\ profis\ionais lolado\nr.s serviqos cirúrgicos. Dentro de cadibloco os profissionais da categoria médico-professorforam ordenados iegundo a tbrmaeáo (livre docénciai doutorado: mestrado: especializaeáo).quanto ao tempo dé fbrmado (obtido através do CRM) e por sexo. Os profissionais da

iategoria médíco foram ordenados segundo o sexo (única informaeáo disponlvel). Osprotisionais da categoria médico-residente foram ordenados por ano de residéncia e sexoh seleQáo clos profiss-ionais médicos que atuam nos servigos cllñicos e cirúrgicos foi efetuadaatravéa da seleQáo sistemática.

O trabalho realizado segue um modelo de pesquisa caracterizado como estudo

transversal. A coleta dos dados do trabalho de campo foi efetuada no período de agosto de 1996

a mareo de 1997 por uma das auto¡as do lrabalho que. na época. era aluna do Meslrado em

Ciéncias Farmacéutica da UFRJ.

D9 acordo com o desenho amostral o total geral de profissionais da área da saúde a

ser entrevistado seria 319 profissionais. Um total de 274 profissionais responderam os

questioná¡¡os. O total de perdas corresponde a 45 ( l47o) profissionais (Tabelas 0 | e 02).

Para efetuar a análise dos dados coletados os resultados foram apresentados como

proporgóes. Sendo que as diferenqas entre proporeóes foram avaliadas empregando-se o teste

doqui-quadrado.Foramconsideradosestatisticamentesignificativosvaloresde'p"inferioresa 0.05.

Foram et¡tuados testes estatísticos para os profissionais da área da saúde distribuídos

nas segu¡ntes rela!6es: enf'ermeiro. f'armacéutico, méd¡co; ent-erme¡ro. farmacéutico, e médicos

lolados nos servigos clínicos, serviqos cirúrgicos e centro de tratamenlo intensjvo. Também

fbram eletuados testes estatísticos para os profissionais médicos distribuídos de acordo com

suas áreas de atuaCáo (serviqo clínico. serviqo cirúrgico e centro de tratamento intensivo) e de

acordo com as categorias de médico. médico-protbssor e médico-reside¡te. lsto deve-se ao fato

Catl. Saúde Colet. 6( I ), 1998

da hipótese de que exista ditlr.enqa de intbrt¡aEáo entre estes grupos. Inlbrrrurlos que nomomento em queetétuamos a análisedos médicos distribuídos nas categorias de médico, médico_professore médico-residente, estao excluídos os profissionais que atuarn no centro de lratamentointensivo. Isto deve-se ao t¡to desse servifo possuir um número rccluzido de proflssionais nascategoriasde médico-protessor e médico-residente, sendo os dados oblidos totalizados somentccomo respostas efétuadas pelo protissional médico.

Tabela 1: Amost¡agem populacional polcategoria protjssional.

) 7.t

Tabela 2: Amostragem populacional dos médicos distribuídos por área de atuagáo e categoriaDrofissiona¡.

l¡opulr(¡. !rili/¡d¡ prrr o d.liúúrnr¡nto !tr

¡¡opul¡!¡o ¡ sÍ cn¡fvi\r¡r¡r dc n..fdo coñ

I'of'ul¿{¡d üorre \ isrr¡r

tol

t.1

IJ

t72

to.l

ro 3r

APRESENTAqÁO E DISCUSSÁO DOS RESULTADOS

Para eféito de análise subdividimos o questionário em trés blocos. No Bloco 0l ,relacionado com lntbrmaqáo sobre reagóes adversas a medicamentos", observamos que osprofissionais entrevistados náo definem reaqáo adversa a medicamento contbrme lbipreconizado pela Organizaqáo Mundial da Saúde, que se refere a Qualquer efeiro prejud¡cialou indesejável que se apresente após a administraeao das doses normalmente utilizadas nohomem para profilaxia, diagnóstico e t¡atamento de uma enf-ermidade" (Capelli & Laporte.1989. p. i I7). A definiEáo de reaeAo adversa a medicamento foi relacionada somente comefeito prejudicial ou indesejável.

Os conhecimentos sobre reagáo adversa a medicamento adquiridos pelosprofissionais, em disciplinas curriculares na universidade. foram classificados comoinsuficie¡rtes pela maioria dos entrevistados. Sendo que a proporgao de enfermeiros ef'armacéuticos que mencionaram que os conhecimentos sáo i¡suficientes é pratic¿mente igual(91,lqa e 92,3Ec,respectiva¡renre) e superior i dos médicos (77,77.). confbrme Tabela 03.

Cad. Saúde Colet. ó( 1), 1998

Thbela 03: Grau de satisfaQáo dos profissionais da área da saúde com relaqáo aos conhecimentos

Gr¡u de s¡tisfa{áo Méd¡co

ln$ticien(elEsle assunlo nno tbi ¡tbordado

08

8:

0l

t2

1.1

92..1

t00

38

l :12

110

12.1

1',1.7

100r00

cr = 8.15 n = 0.015Ñoi"i. o¡',j.fetu"ro re.le do qu¡ qu¡drado foiexcluido o ilenr "nio respondeu

Alguns autores thzem referéncia á deficiéncia do ensino médico relacionado ao

conhecimentoios medicamenros. Barros (lgg5). Bdttellino ( 1985) e Thomas (1991) referem

que existe deticiéncia na formagáo técnico-cientítica do profissional médico' particularmente

na área da tarmacologia e da terapéutica Lima ( t 994) menciona que o ensino médico relacionado

ao medicamento encontra-se sob um sistema ultrapassado. sem a necessária adaptaQáo Arealidade

atual. sem que exista mudanqa em termos de terapéutica farmacológica O autor mcnciona que

disciplinas iomo farmacologia básica encontram-se al¡stadas do ensino cjínico' com quase

nenh;ma aplicagáo prática. Cita também que os graduandos do curso de medicina recebem

pouca info¡magáo referente ao uso correto e científico dos medicamentos'

Os orofissionais da área da saúde mencionaram que utilizam alguns instrumentos

como fonte de atualizagAo sobre reaqóes adversas a medicamentos A maioria dos enfermeiros

náoseatua|¡za(3|.97.)'osqueseatualizamutiIizamcommaiorfreqüénciafevistascientíficas(35.97.) e livros (30.77c). A maioria dos farmac¿ulicos atualiza-se através de palestras (27'89¿)

e fivros (30.77.). A maioria dos médicos utiliza como tbntes de atualizaqáo livros 126'9qa) e

revistas científicas (25.3'lr'). sendo Ner El glant! Jounnl of Metlicin¿ a revista mais consultada

(Tabela 04). Os médicos leem com maior freqüéncia os livros que classificamos como "clínica

médica'.e''farmacologia...Ehtfeoslivrosde..c|ínicamédica.'tem-se..Princípiosdemedicinainterna - Harrison" e "Tratado de medicina interna - Cecil" O livro de "farmacologia" mais

consultado porenfermeiros. farmacéuticos e médicos é "As bases farmacológicas da terapeutica

- Goodman e Cilman". Ressaltamos. que entre os médicos. os que atuam nos serviqos clfnicos

ret¿riram mais livros (88.57o) do que os que atuam no centro de t¡atamento intensivo (68'27¿) e

nos servigos cirúrgicos (597r').

Enfermeiros e médicos consideram o Dicionário de Especialidades Farmacéuticas

(DEF). instrumento de atualizagáo sobre reagóes adversas a medicamentos sendo

classiflcado como livro e revista científica. Material fornecido por laboratório iafmaccutico

e Bula de medicamento fbram classificados por médicos como sendo revista científica e por

e¡fermeiros como sendo fgvista científica e livro. Memento Terapéutico foi referido pof

enfermeiros e médicos como sendo revista científica.

Verificamos que o interesse dos profissionais da área da saúde na busca de

atualizagáo através de eventos (cursos. congressos. palestras' etc )' livros e fev¡stas

científicas. ¡ndepende do nível de informaqÓes sobre reagóes adversas a medicame¡tos

adouiridos durante a univefsidade. o mesmo ocorre com os farmacéuticos. com excegáo da

atualizagáo através de gventos cuios dados náo permitiram efetuar a análise estatística

sobre reaQóes adversas a medicamentos adquiridos na universidade

Tabela 4: Fontes de atualizaqáo sobre reagóes adversas a medicamentos utilizadas Delosprofissionais da área d¿ saúde.

I

Fontes de atüaliz¡S6o

2-{ ó, I

57 ll.5l0 t0.ló7 D.0

r0ó :ó,9100 15,3

05

02

t2tJl

21

2'l

78

6.¡?.ó

l5,l9.0

10.7

-t5.9

07

05

08

I 9.1

tl_927.8

!TorJl r00100t00

cr=38.24 D =0.000034No-t¡. para efcluar o lesrc do qui_qu¡Jrado foron excluídos os seguifites ¡lens: n¡o se ¡tuariza., .ourros.,,''nio resDonJcu '

Observamos também que o interesse dos profissionais en l-ermeiros na busca de fontesde atualizaqao sobre reagóes adversas a medica¡nentos independe do período de tormado ( | al0 anos; I I a 20 anos; mais de 20 anos). O mesmo ocorre com os f¡rmacéuticos com relagáo aalualizaqáo através de livros: quanto a eventos e revistas científlcas. os dados ndo Dermitirameletuar a anáiise eslatística.

Para os médicos a procura de atualizagao sobre reaeóes adversas a medicamentosatravésde eventos (cursos. congressos. palestras, etc.) e revistas científlcas. depende do períodode formado, predominando maior interesse entre os profissionais que possue; mais de 2lJ anosde lbrmado. Nao foram observadas djterengas estalísticas entre os profissionais quc sc aruat¡zamatravés de liv.os distribuídos de acordo com os interv¿los de ano de formado ( I a | 0 anos; I I a20 anosi mais de 20 anos).

No BIoco 02. relacionado com o procedimento profjssional'.. nas questóes queabo¡dam as "Aqóes que estáo relacionadas com a prevengáo de reaqóes adversas amedicamentos", os profissionais menc¡onaram quecostumam tomaralgumas atitudesque podemestar relacionadas com a prevenEáo das reaEóes adversas.

Com relagáo ¡ prescriEáo, os médicos referiram que Sempre/Frcquenrementecostumam valorizar a relaqáo benefício e risco dos medicame¡tos prescritos. Sendo que essaatitude ocorre com maiof freqüéncia entre os prollssionais que atuam no centfo de tratamentointensilo (1007¿) seguidos dos que atuam nos servigos clínicos (97,7qc) e servigos cirúrgicos(88,3%). conforme Tabela 05. Mencionaram também que no momenk) da prescrieáo de umprocedimento farmacoterapéutico levam em consideraqáo a¡guns critérios que. de uma maneirageral, agrupamos na seguinte ordcm decrescente, dc acordo com a lieqüéncia oas resposrasefetuadas: ( l) interagóes que possam ocoÍer quando sáo prescritos medicamentos de tbrmasimultanea (ret'erido na literatura por Carvalho Filho, Souza & Vaz. t996; Kando. yonkcrs &Cole, 1995; Pinilla. 1993); (2) gravidade do quadro patológico do pacienle ( ref¡riclo na lite.arurapor Capel¡á & Laporre, I 989: Kando. yonkers & Cole, 1995; Naranjo, Ruiz, Busro el 4¿. l97g;Pinilla, | 993); ( 3) idade (rct'erido na lireratura por Capelli & Laporre, | 9g9: Carvalho Filho,Souza & Vaz. I996: Domecq &Belmar, lg95;. pinil¡a, ll93; Rozenf.eld. 1997: Schenkel.Pet.ovick, Linck ¿¡ ¿/., 199ó); (4) prescrigáo de esquemas terapéuticos utilizando rnonoorogas,que sño medicamentos que possuem somente um fármaco na sua composigao (Luiza, I 994); (5)

sexo (referido na literatura por Capell¡ & Lapone' 1989; Chatley. 1994: Kando, Yonkers &

Cole, 1995: Pinilla, 1993). Entretanto. apesar de estudos de monitoramento de pacientes terem

demonstrado a importáncia dos fatores idade e sexo na incidéncia de reagóes adversas a

me¡licamentos, no nosso estudo náo foram os itens citados com maior freqüencia (Tabela 06)'

Tabela 5: Freqüéncia com que o protissional, no ato da prescriEáo médica' valoriza a relagáo

C.nrt0 dc TratrmcrloV.lori¿¡ ben€fí.lo r r¡sco

ScDprc/l rcqüctrrcnrcDlc

().asi(¡ndlmenlc/l:xcct.¡1)nut'ncnlt 2.:l 07

100 100 t00

d=7.60 o=0.02Ñota: par¡ efetüar o iéJre doqui-quadrado foram excl ufdos os seguinles itens: "nunc¡". "náo respondeu"

Tabela 6: Critérios levados em consideraqáo pelo profissional médico para presc¡iqáo de um

procedimento farmacoterapeutico, visando a reduzir possíveis reagóes adversas a

medicamentos.

ldudc

(iravidrdc do quidr) pnl()l(í8ico do fracicnlt

lrcs.rig¡o dc csqur¡1! l.rrl¡ulico util¡/andoñonodfd!¡

l.drri e .on\idcrrq(ies ¡s r¡l.r¿!ñcs qur¡d.s¡o prcscrilos nrddicrmcrl,'s dc l¡nn¡

sir¡ulriinúr

22

11

o7

l0

:e

5 0.t t6 12,1

15 ó8.2

t

t

i

72_1

Estudos efetuados através de monitoramento tém demonstrado que a idade é um

importante fator de risco e que pacientes idosos sáo mais susceptíveis de solierem reagÓes

adversas ( Abajo. Frias, Lopo et al.. | 989; Garijo, Abajo, Castro er .r¿. | 991 )

Quanto ao sexo, os estudos de monitoramento demonstraram que a freqüéncia de

reagóes adversas a medicamentos é significativamente maior em mulheres do que em homens

(Abajo. Frias, Lopo ¿¡a1., 19891Chan & Critchley. 1994; Domecq & Belmar' 1995; Naranjo.

Ruiz, Busto e/ a/.. 1978).

conlbrme foi evidenciado na revisáo bibliográfica' quando um medicamento é

aprovado para uso terapéutico, náo significa que sua relagáo risco/benefício está definitivamente

estabelecida (Otalla & Alvarez. 1995: Rodrigues, 1988). Levando em consideraEeo os perigos

benefício e risco dos medicamentos.

ll Cad. Saítde Colet. 6(l ), 1998

p¡ovenientes do uso dos medicamentos, os médicos devem estar cientes da necessidade deprescrever um plano terapéutico e ponderara avaliaeáo dos eféitos terapéuticos e dos possíveisefeitos adversos dos medicamenros (Lima, 1994, I995; Lunde. l9g9). Segundo Blaschke. Niese Mameiok (1987), se a relaqáo entrc riscos e benetÍcios náo for considerada. é imDossívelestabelecer o valorde um medicamento

Com relagáo ¡ atuaQáo dos profissionais da área da saúcle junto aos pacicntes. amaioria dos médicos (65,1%) e enf'ermeiros (5l,lq.) inlbrmaram que os pacientes Sempre/Freqüentemente costumam atribuir espontaneamente sintomas e/ou sinais ao uso demedicamentos. Segundo a maioria dos farmaceuticos (66.7q¿,) essa freqüéncia se dáOcasionalmente/Excepcionalmente (Tabela 07).

Tabela 7: Freqii€ncia com que os pacientes costumam at¡ibuir espontaneamente sinais e/oustntomas ao uso do medicamento, segundo infbrmagáo dos profissionais.

InfoÍnagáo

do6 pacient€s

Senpe/Feqüentenente

O)asionaln-Ente/Excepcionalr¡rinlc

Total

Medico

4.9

0

169

04

08

t2

44.9

lm

45

88

13.3

6.7

65. I

t00 100

,('=8'11 p=0,017

Nota: para.et'etua. o teste do qui-quadrado fbram excluídos os segui¡tes itens: .nunct.., náofesponoeu .

A maioria dos médicos (8'l,5c/a) e enflrmeiros I'15%) referiu que Sempre/Freqüentemente costumam perguntar aos pacientes quanto As possíveis reaEóes adversasrelacio¡adas aos medicamentos. A maio¡ia dos larmacéuticos (62,-57.) referiu queC)casionalmente/Excepcionalmente tomam essa atitude (Tabela 0g).

Tabela 8: Freqüéncia com que o prolissional costu¡na perguntar aos pac¡entes sob¡e sinais e/ousintomas rclacionados com possíveis reaeóes adversas a medicamentos.

O proffs!ional pergünla

aos p¡c¡en1€s

Sempre/Freqüen1efl ente

Ocasionalmenre/Excepcionalnrente

t1'7 rJ7.5

:t t2.5

61 75_0 03

21 25.0 05

17.5

Tutal r00tó8¡00r00

c'= 16.91 D = 0.00021Nota: para eletuai o teste doqui-quadrado foram exch¡ídos os segu¡ntes itens: ¡¡unca',..náo ¡.espondeu..

Cad. Saúde Coler.6(1), 1998 t2

A maioria dos médicos (847.) e enfermeiros (6001') mencionaram que costumam

informar aos pacientes quanto ¡s possíveis reaqóes adversas relacionadas aos medicamentos

prescritos. Quanto aos farmaceuticos. seis intbrmaram que orientam o paciente: seis

mencionaram que náo efetuam esse procedimento por n¡o ter contato direto com o paclente

(Tabela 09). De acordo com a ordem de prioridade (freqüéncia das respostas em ordem

decrescente), as iustiticativas que levam a maioria dos enfermei¡os e médieos e alguns

farmaceuticos a darem informagóes aos pacientes sáo: ( l) Habilita o paciente a reconhecer

precocemente as reagóes adversas: (2) É direito do pacienle tomar conhecimento dos eleitos

dos medicamentos: (3) Aiuda na adesáo do paciente ao tratamento (Tabela l0) Algunsprofissionais entlrmeiros e médicos mencionaram que náo costumam informar aos pacientes

sobre reagóes adversas a r¡edicamentos. como justificativa referiram: dificuldade de

assimilaQáo por parle do pacientei náo interfeÍe com a terapeutica

Na revisáo bibliográfica observamos que diversos autores l'azem referéncia ¡imporúncia da orientaqáo aos pacigntes sobre os medicamentos que foram prescr¡tos, visando

melhorar a eficácia e seguranea do tratamento (Domecq. 1993a, l993bi Faria. 19971 Funchal'

1986: Hepler & Crainger-Rousseou. 1995; Hernández. 1990; Lima' 19951 Swinyard, 1987).

Swinyard (1987). Enlud. Vanio. wallenius ¿r a/.(1991), mencionam que freqüentemente os

pacienles suspgndem o tratamento medicamentoso ao surgirem efeitos adversos porque náo

tbram orientados de que algumas reaQóes sáo comuns e náo devem ser temidas

Thbelag: O profissional informa aos pacientes quanto ás possívei s ¡eaEÓes adversas relacionadas

com os medicamentos prescritos.

0l

142

21

rr= l8.ql p = 0.000078Ñor¡: oar¡ efetuar o teste do qui-qu¡drxdo fbram excluídos os seguintes itgns: "náo se aplica'náo tem contato dircto com o paciinte". náo rcspondeu"

No nossoestudo a maioria dos médicos mencionaque costuma informaraos pacientes

sobrc reaqóes adversas a medicamentos. Enlud, Vanio, Wallenius er al. (1991). através de

entrevistas a pacientes. no Reino Unido, comprovou que eles anseiam por informagóes sobrc os

medicamentos prescritos que na prática náo sáo eletuadas lsso pode identifica¡ que existe

incompatibiliclade entre os discursos dos médicos e dos pacientes ou que exista diferenqas

culturais com relaqáo ¡ orientaqáo a pacientes. De qualquer maneira esses dados apontam para

um estudo mais detalhado no Hospital Universitário Público no qual efetuamos a pesquisa.

onde médicos e pacientes devam ser entrev istados.

Segundo Rubb ( I99l) os entermeiros, médicos e tármaceuticos devem náo somente

prestar intbrmaQáo aos pacientes mas participarem do processo de educaEáo dos pacientes. O

autor menciona que a informagáo vai favorecef a adesáo ao tratamento e conseqüentemente o

resultado teraDéutico. Porém somente o processo de educaqáo ao paciente poderá modificar sua

conduta com relaeáo ao tratamento terapéutico.

13 Ca¿|. Saúde Colet. 6( I ), 1998

Enferme¡.o Nléd¡co

N N % N %

Habilito o pacienre ¡.econhecerprecocemente as rengóes advefsft

É direiro do p¡cient€ ¡omár conhecin¡enro (eLitos dos med¡c¡mentos

Ajuda na ¿des¡o do paciente ao ¡raraftenrc

Tor¡l

21 28.1 02 l8_2 11 26.1

l0 35.r 0l 27.:l 89 t:l,l

3 ¡ 36.5 06 5l.s 109 .r0,5

85 r00 H r00 269 100

Tabela l0: Fatores que condicionam o profissional a informar aos pacientes quanto ás possíveisreagóes adversas relacionadas com os medicamentos orescritos.

r. 5 ¡

t! 1l.:r

c'= 63.67 o = 0.0000001Nola: pam efeluár o tes(e doqui-quadrcdo foram excluídos os seguintes itens: .nunca,. .nao ¡espondeu..

.'=1,47 D=0,83Nota:pamefetuarotestedoqui-quadmdotbmmexcluídososseguintes¡tensj.outros,..n¡orcspondeu.'.

Ainda com relagáo ao Bloco 02 temos as questóes que abordam as ..AQóes queestáo relacionadas com a identificaeáo de reagáo adversa a medicamento"_

Os profissionais enfermeiros e médicos que atuam nos serviqos clínicos (66.72.) ecent¡o de tratamento intensivo (68.27¿) observaram que Freqüentemente ocorrem reaqóesadversas a medicamentos. Segundo os médicos que atuam nos serviqos cirúrgicos (74.62.) asreagóes adversas ocorrem Ocasionalmente/Excepcionalmente. Os profissiona¡s farmacéuticos( 1007o) mencionaram que Ocasionalmente/Excepcionalmente já se depararam com rcteócsadversas a medicamentos (Tabela ll ).

A maioria dos profissionais enfermeiros. farmacéuticos e médicos referiram asreagóes adversas observadas durante suas vidas profissionais associando-as aos medicamentosque as provocaram (Tabela l2). Sendo que com relagáo aos médicos essa relaeáo é maiorentreos que atuam nos serviqos clínicos (93ol.). seguidos dos que atuam no canlro de tratamentointensivo (86,47¿) e serviEos cinirgicos (78,670).

Tabela I l: Freqüencia com que o proflssional se deparou com reaqóes adversas a medicamentosduranle sua !ida orofi¡sional

Cad. Saú¿e Colet. 6( 1), 1998 t4

Tabela l2: InformaqAo sobre tipo d€ reaqáo adversa e medicamento associado

15,4

t5.9

2.ó

| 6.9

29.2

R. rq ¡r ¡d!crs¿:cir

cl= 0.32 D=0.85Ñota: pira efetufu o iéiie do qui -qurdlado fomm excluldos os seguintes ¡tens: "somen¡e tipo de medicanento"."náo

'€sDondeu",

Foram enumerados pelos profissionais entrevistados alguns fatores que podem

dif¡cultar a identificaqáo da reagáo adversa a medicamento destacando-se "esquema

terapéutico onde sáo administrados vários fármacos de forma simultánea" (referido na

lireratura por Capell) & Laporte. I989; Garnett, l99l: Pinilla. 1993) e "desconhecimento

por parte do p¡ofissional de saúde das reagóes adversas" (Capell¡ & Laporte, 1989). Em

seguida tem-se 'nem todas as reaqóes adversas a medicamentos sáo esPecíficas" (referido

na literatura por capellá & Laporte' 1989: Pinilla, 1993); "a reaEáo adversa se confunde

com a sintomatologia clínica, por ser muito parec¡da com a patologia de base do pacier¡te"

( referido na literatura por Capell¿ & Laporte. 1989: Garnett' I 991 ; Pinilla. | 9931 Thomas.

l99l) e "quando dependem de confirmaqáo labo¡atorial" (referido na literatura por Camett'

l99l). contbrme Dodemos observar na Tabela 13.

I]

I

II

Esquema terapéulico onde sio administrados vá.iosflrmacos de forma simultánea

A reneáo adversa se confünde com a sintomalologiaclínica. por ser muito parecida com a palologia de

Qu¿ndo dependem de confnmr{lo laboratorial

\em rod¡r' rs reflSóes ¡dver\$ . medic¡menlos .io

Desconhecimenlo por par¡e do prof¡ssionnl de saúde

das reáqóer adversas

Total

18.2

19.8

05

33 20.6

20.6

l9

90

02

01

t00100t95

x1=12.97 p=0,11Ñota; o¡rl efetucr ó teste do qui-quidrxdo foram e\(luidos os seguinles ilens: "qu¡ndo ocoÍt apen¡s numadererniin.da la¡\c elirix .'niiooóorremdificuldade(por¡deleclcrasre¡Cóes-. ou(ros

Tabela l3: Fatores que podem dificultar a identificaEáo da reaQáo adverca a medicamento.

15 Cad. Saú¡le Colet. 6( I ), 1998

Foram referidos por enférmeiros (4,4ol.) ourros fbtores que podem ditjcultar aidentificagño da reaqáo adversa a medicamento, tais como: (a) Falta de conhecimento do fármaco:(b) Pré-disposigáo alérgica do pacienre. Esse item foi referido por Naranjo, Ruiz, Busto ¿¡.¡¿(1978) e Pinilla (1993), como um tator de r¡sco que pré-dispóe ao aparecimenro de reaqáoadversa a medicamenlo; (d) Variedade de medicamentos no mercaclo. Cherley ( 1994) laz umaanálise dos problemas proven¡entes do número elevado de especialidades farmacéuticas nomercado e propdc que as autoridades reguladoras competentes tomem atitudes no sentido dereduzir esta quantidade. Menciona que um número meÍor de medicamentos no me¡cado signitjcaque os proflssionais da saúde váo possuir conhecimento deles, tanto de seus efeitos cleseiáveiscomo dos efeitos secundários que podem causar.

Alguns médicos (3,53%) ref-eriram: (a) A reaqáo adversa a medicamento éinfieqüente. Segundo Sanz ( 1995), a baixa incidéncia de algumas reaqóes adversas é um dosproblgmas que surge no momento de avaliar a seguranga do medicamento; (b) euando existedúvida na real causa-eteito. As dificuldadcs pam avaliar a rclaEáo de causalidade cntre aadministragáo do medicamento e a reaeáo adve¡sa tbi citada por diversos autores (Capell¡ &Laporte. 1989; Barros, 1992i Pinil¡a, 1993; Sanz. 1995); (c) Risco de reexpor o pacienre aomedicamento suspeito; (d) Falta exame laboratorial para detectar a reaqáo adversai (e) pacientes"poliqueixosos". Segundo Carnett (1991) freqüentemente os pacientes atribuem quarqueralteragáo fisiológica a uma nova medicaeáo; (g) Falta de arualizag¡o cientítica. Segundo Lima(1994), "os finalistas do curso médico recebem pouca infbrmaEao referente ao uso correto ecientítico dos medicamentos. Após a g¡aduaQAo a maioria dos médicos náo se recorda mais dosensinamentos de há trés anos, e o pouco que recordam já pode estar ultrapassado" (p.9): (h)Inten-upgáo premalu&do uso do mcdicamento pelo paciente ao associar o aparecimento de algumaalteraqáo ao usodo medicamento- Alguns autores associam esse ilem a falta de informaqáo ao pacientesobre os medicamenlos prescritos ( Enlud, Vainio. Wallenius er ¿¡l, I 99 | ; Swinyard. 1987).

Pergunlados sobre o procedimento oL¡ atitude mais freqücnte quanto ¿¡ terapéuticamedicamentosa quando suspeitaque est¡o ocoffendoreaqóes adversas a medicamentos, a maioriados médicos relbriu "suspende o medicamento". A maioria dos enf¡rmciros e tarmacéulicoscitaram "suspende o esquema terapéutico e comunica irnediat¡mentc ao médico '. A m¿ioria dosenflrmei¡os e médicos quando identiflca a reagáo adversa a medicamcnto ,registra

a ocurréncidno prontuário" e "discute o assunto cotn outros profissionais da saúde . A maioria dosf¡rmacéuticos refere que discute o assunto com outros proflssion¡is da saúdc .

Diante do que foi exposto pelos prot'lssionais médicos questionamos a afirmativaanter¡ormente mencionada de quc Sempre/Freqüentemente eletuam a avaliagáo da relaQiobenetício/risco dos mcdicamentos prcscritos-

Segundo ¡¡rencionamos anteriormcnte através dos autores Blaschke. Nies e Mamelok(1987). para que um medicamento seia prescrito é necessário que o protissional pondere aavaliaQáo dos efeitos terapeuticos e eleitos adversos dos medicamentos: devendo ser prescritose fbr t'undamenta¡ para o plano terapéutico. Caso essa anáiise tenha sido et¡tuada. como sejustifica que o procedimento mais usual seja suspender o medicamenro? Segundo Camell ( lgg l):

Um medicamento dcve ser suspenso quando amcaqa a vida do paciente; contudopara r€agóes adversas menos graves nem sempre é necessário ou desejávei a retiradado medicamento. Muitas reagócs adveÍsas a medicamentos podem ser controladasmediante o ajuste da dose para alcanQar a margem terapéuticá. melhor que retirandoo medicamento. [... ] Se o bcnefício terapéutico excede as conseqüéncias da reagáoadversa deveria continuar-se com o medic:lmenlo. a menos que se d¡sponha de ummedicamcnto mcnos tcj\ico. por¡m igualmentc eficaz. rp.22O¡

Cad. &úde Colet- 6(1), 1998 ló

Para estabelecer a relaQdo causal entre a feaqáo adversa e o medicamento suspelto

os profissionais náo utilizam algoritmos para efetuar o monitoramento dos pacientes' embora

naprática utilizem isoladamente alguns critérios do atgofitmo. os médicos utilizam maiscritérios

do algoritmo do que os enfermeiros. Os farmacéuticos praticamente náo utilizam esses critérios'

De uira maneira geral os critérios retbridos fbram agrupados na seguinte ordem decrescente. de

acordo com a lreqüéncia das ¡espostas eietuadas: (l) observa se a reagáo ocorreu apÓs a

administracáo do medicamento (seqúéncia temporal): (2) verifica se há estudos prévios a ce¡ca

da reaqáo: (3) observa se o paciente melhora quando o medicamento é retirado; (4) verifica se o

pacientejá apresentou alguma reaqáo semelhanie ao medicamento ou a um fármaco similar; (5)

óbserva se. excluindo o uso do medicamento. existem outras causas capazes de determinar o

surgimento da reagáo.

Na realidade os profissionais utilizam critérios que náo estabelecem relagáo causai.

destacando-se os seguintes procedimentos de controle: avaliaQáo clínica (anamnese: exame físico

detalhado: história clínica: sinais e sintomas: relatos ou queixas dos pacientes) e avaliaqáo

laboratorial. Ressaltamos, que entre os méd¡cos. os que atuam no centro de tratamento intensivo

menciona¡am mais critérios do algol¡tmo do que os médicos que atuam nos serviqos clínicos

Osque atuam nos servigos cirúrgicos citaram com maiorfreqÚencia critérios que náo estabelecem

¡elagáo causal.

Segundo Capelld e Laporte (1989) as reaqóes adversas aos medicamentos sáo

descobertas graqas i observagáo atenta dos acontecimentos clínicos que os pacientes tratados

apresentam. Entretanto a descrigáo clínica tem suas limitaQÓes para sstabelecer relagóes da

causalidade entre a exposigáo prévia a um tármaco e o aparecimento de acontecimentos clínicos

adversos.

Constatamos que a maioria dos profissionais da área da saúde entrevistados

costuma trabalhar em equipe consultando outros profissionais quando suspeita de reaqóes

adversas a medicamentos. Entretanto quando o profissional menciona com quem costuma

discutir sobre rea!óes adversas a medicamentos observa-se que os médicos náo costumam

trabalhar em equipe interdisciplinar. mas consultam membros da mesma categorla

profissional confbrme foi referido por 817¿ destes profissionais. Os enfermeiros consultam

com maior freqüéncia médicos (497r) e outros enfermeiros (34.2%). Os farmacéuticos em

igual proporgáo (4.1,,1%) consultam outros farmaceuticos e médicos (Tabela l4)

Tabela l4: Profissional consultado quando da suspeita de reagáo adversa. por categona

entrevrstaoa.

Proff ssional consült¡do Médico

N % N N

55

21

79

!61

1.1.2

ró.8

,19.0

loo

02 r 1.2

08 ,14.:l

08 4:1.¡

13 6.5

162 8l.O

t8 I00 200 t00

fi#}f,i """"!.;3:1$Sr1i-qu*lado

fo,am e*cluídos os seguintes itens: "outros'. "náo respon¿leü"'

No Bloco 03. ref!¡ente á'.percepgáo da necessidade de implantagáo dc um programade farmacovigiláncia", observamos que enfermciros, f'armacéuticoi e rnJtlicos acham que oHospital Un¡versitár¡o Público deveria possuir-um Sistema ¡le Farnlacovigijancia. Tambémconsideram import¿nte a implantaq¡o de um Centro de IntbrmaEóes de Med]camenlos (ClM).Mencionam a imponáncia da atuaEáo de uma equipe interdisciplinar consfituída por enf¡rmeiro.tarmacéutico, médico. fármacologistae epidemiologista. Entretanto, cle acor<Jo com a fieqüénciadas respostas et-etuadas. náo foi atrjbuído o mesmo grau cle importancja par¿ os proflssionaisque oevem compor a comissáo. Embora o epidemiologista seja imprescindível para ofuncionamento adequado de um sistema de tarmacovigilancia, fbi o prof.issional que obteve omcnor númcro de rcspostas (TJhclc l5).

Segundo os proflssionais da área da saúde entrcvistados, a implantagáo de umPJograma de Farmacovigilincia pode proporciona¡ inúmeros beneficios para InstituiqáoHospitalar. É consenso que promove o uso racional dos medicamentos. Também toramenumefados como vantagens os seguintes fatores: estabelece protocolos de tralamento;sugere a padronizaeáo de medicamentos; melhora a prescrigáo ¡nédica; qualifica a históriaclínica do paciente (Tabcla l6). De acordo com a AssociaQáo Espanhola dc Farmacéuticosde Hospitais (1987), esses fatores consrituem requisitos bisicos que favorecem odesenvolvimento de um programa de 1-arnacovigilancia no ambilo hospitalar Entrelantoobservamos que alguns dados podem sugerir que as expectativas rJos prolissionaisentrevistados estáo além do que tbi referido na Iiterafu¡a. Isso pode ser conslatado quandoum número consideráve¡ de profissionais reteriram diminui a incid¿nc¡a de internaeóespor reaEóes adversas a med¡camentos" e ..diminui o número de exames complemcntares".que nao sao fatores previsíveis como conseqúéncia de benefícios imediatos da imp¡anta!áode um programa de f'armacovigilancia.

Tabela l5: Categorias prof¡ssionais que devem atüar cm um programa de FarmacovigilAncia.segundo os profissionais cntrevistados.

Cst€gorias prolissionais Enfermeiro Farmaceutico Médico

N % N L N 'L

Enti:rrneiros

F-annacé ul icos

Médicos

Epidenio¡ogisla

Irarnracologista

Outros

N¡o Rcspondeu

79 86,8 t2 92.1 122 7t.8

82 90.1 12 92.3 1.16 85.9

79 86.8 12 92.1 t58 92.9

3t 34, t 07 5:1.8 t01 62.9

60 6s.9 08 ót.5 l]6 80.0

08 8.8 0t 7.1 06 :1.5

- 0t 0.6

Crd. Saúde Colet. ó( I ), 1998 l8

:

i

(

it

I

I

{

L

Tabela 16: Benefícios que podcm proporcionar um Ptograma de Farmacovigiláncia pa'a a

Instituiqáo Hospitalar

Beneficios Enfemrc¡m Farmaceutic Médico

N lc N % N 9o

Melhora ¡ prescrieáo médica

Dini¡ui a incidén€ia de internagóes po

Promve o uso racional dos medica¡nentos

Qorlitica a história clínica do paciente

Estabe'ece protocolos de tralamentos

Diminui o número de exames

Sugere a Padroniz¡C¡o de Medica¡nenlos

Ourros

Náo respondeu

30

40

60

21

45

t4

33.0

44.O

65.9

29.7

49.5

t5.4

0l

01

01

02

06

02

03

0t

0l

53.8

t5.4

46.2

t5.4

23.1

1.7

1.1

33 :16.1

03 l.:1

02 2.2

2l.l 100

53.8 94

58.8

55.3

t40 82.4

17 21.8

66 38.8

35 20.6

't6

03

03

44.7

¡.8

t.8

CONCLUSAO

De uma manei¡a geral podemos concluir que os médicos possuem maior

conhecimento. sobre os assuntos peni¡entes a reaEóes adversas a medicamentos abordados no

questionário. doque enfermeirose iarmaceuticos: o mesmo ocorÍe com enf€rmeiros em relagáo

afarmacéuticos. Entretanto náo foram observadas diferenqas estatísticas nas respostas efetuadas

pornédicos distribuídos nas categorias de médicos. médicos-professores e médicos-residentes'

Para algumas situaEóes, contbrme foi referido anteriormente. a análise estatística mostrou que

ex¡ste diferenga nas respostas efetuadas por médicos distribuídos de acordo com stras áreas de

atuaEáo, como servigo clínico' servigo cirúrgico e centro de tratamento intensivu'

Observamos que existe grande receptividade dos enfermeiros, farmaceuticos e

médicos quanto ¿r implanh;áodo Sistemade Farmacovigiláncia no Hospital Univenitário Riblico

em esluoo.

PROPOSTAS

Em deconéncia do estudo realizado efetuamos algumas propostas que sáo passíveis

de serem imDlementadas.Como sugestóes a serem programadas' a longo prazo. visando á formaEáo dos

protissionais da área da saúde. através da Universidade. temos as alteraqóes curriculares

objetiuando reestruturar as disciplinas que norteiam a gducaEao dos profissionais da saúde

viiando obtersubsídios necessários para que os profissionais atendam as necessidades de saúde

dacomunidade.

Segundo a Organizaqáo Mundia¡ da Saúde ( ¡993):A educagáo dos profissionais da saúde tem sido amplamente criticada por náo ajustar_se suficientemente ás necessidades de saúde da sociedade. A maioria rJós profisjionaisda saúde tem pouca informagáo referente aos aspectos amplos de saúde: á sofisticaeáodesua formagáo biomédica e clínicaé superiorir tórmaqáoem matéria de ciéncias sociiis,etem escassas oponunidades de aprender modelos de cómpotamento sobre como onentaras tbrgas soc¡ais, económicas e políticas que at¿tam a sáúde [...]. (p. I)

De acordo com Baflellino (1985), as alteragóes curriculares devem estar baseadasno reconhecimento da realidade sanitária do país e na aplicaeáo de critérios interdisc¡plinares.de modo que possa assegurar a docentes e estudantes uma participagáo ativa, ambos comosujeitos de um processo ensino-aprendizagem, em benefíciodo progresso comunitário em matériade saúde.

- lntroduqáo no currículo do Curso de F¿rmác¡a dc disciplinas quc capacitem o prollssionalfarmacéutico para as área de Farmácia Hospitalar. Farmá¡¡a Clínica e Éarmacoepidemiologia.

A importáncia da capacitagáo do profissional farmacéutico pa¡a que possa atuariunto á equipe de saúde na arene¿o ao paciente é ref'erida por Arancibia ( 1990), RodriguezSasiain (S.d), Soares ( 1990), Sociedade Americana de Farmacéuricos de Hospiral ( 199l).

Como sugestóes a serem programadas. a cuno prazo, temos a atualizaqáo dosproflssionais da área da saúde através de cursos, que devem ser implantados por ¡nstituiq6escomo Universidade, Ministério da Saúde, Conselhos Regionais das categorias profissionais.Inicialmente propomos os seguintes cursos: Farmacologia clínica; Terapéutica tarmacoiógica;Estudos de utilizagáo de medicamentos; Uso racional dos medicamentos; Farmacovigiláncia;Farmácia clínica.

i

REFERÉNCIAS BTBLIOGRÁFICAS

ABAJO. F. J.. FRfAS. J.. LOPO. C. R.. ¿¡ r¡¿ Las reacciones adversas a medicamentos como un

motivo de consulta al servic¡o de urgencias de un hospital general. Med. Clin. Ba¡c., 92:

530-35. 1989.

AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTY ASHPguidelines on phamaceutical

services tbr ambulatory patients. A¡r. ¿ Hosp, Phamt., 48(2):311-15,1991.

ARANCIBIA. A. La crisis de identidad profesional del farmacéutico en América Latina'

Phannaklhik. 4(3): ll-25. 1990.

ASSOcIAQÁo ESPAÑoLA DE FARMAcEUTIcoS DE HoSPITALES. Farmacovigilanc¡a.

In: Litx¡ Blanco. Zaragoza: A. E. F. H. 1987.Cap. 10. p 349-69.

BARROS. José Augusto Cabral. A preocupagáo com os efeitos indeseiáveis dos medicamentos:

importancia dos sistemas de farmacovigiláncia. Saúde em Debat?'36. 1992.

-.

Pn¡pa4an¿l¿t de nedicanentos ltentatlo d saúde? Sáo Paulo: Hucitec/Sobravime.

1995.222p.

, BATTELLINO. Luis José. La información larmacológica y la actividad médica. Cuacl. Med,

5',c.. J4: 5-4.1, 1985.

BLASCHKE, Tenence F, NIES, Alan S.. MAMELOK. Richard D. Princípios da terapéutica

, ltlr COODMAN. GILM AN. As boses.farnacológiccts tlaterapéutica T ed. Rio deJaneiro:

' Guanabara Koogan, 1987. Seeáo I. p 32-40.

CAPELLA. D., LAPORTE. Joan-Ramon. Mecanismos de produqáo e diagnóstjco clínico dos

, eteitos indesejáveis produzidos por medicamentos. /n: LAPORTE' Joan-Ramon.

' TOGNON!. Cianni, ROZENFELD, Strely. Epideniologia ¿o nedicane to: J,rincíl,ioss?r¿¡is. Sáo Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco' 1989. Cap. ó. p. ll5-24.

I CARVALHO FILHO, Eurico Thomaz de. SOUZA' Maria Alice Regina. VAZ. Marilucy Yi K amada. et al. Iatrogenia no idoso. R¿N. B tas. Med., 53(3): I | 7-37. 1996.

CueN. Thomas Y K., CRITCHLEY, Julian A. J H. Reporting of adverse drug reactions in

i relation to general medical admissions to a teaching hospilal in Hong Kong.' Phanucoepideníologt' antl Drug Safet,t, J:85-9. 1994.

: CHETLEY. Andrew. Medicanrcntos problema. 2.etJ. Perú: Health International/Acción

r Inte.nacional por la Salud Amé¡ica Latina y El Caribe. 1994.419p.'

DOMECQ JELDRES, Catalina. Educación sanitaria del paciente. /¡? ARANCIBIA. Aquiles'

i ClD. Edison. DOMECQ. Catalina et al. Futtdanentos tle fonncia clíníca. Santiago de

t Chile: P|ADE/Universidad de Chile, 1993a. p.27-36.

I DOMECQ. Catalina ¿f al, Fundamentos de.fannacia clínica. Santiago de Chile: PIADE/\ Universidad de Chile. 1993b. p.289-97.

' a medicamentos en pacientes adultos mayores . Cua¡|. Med. Soc.' 36(3): I 3-7. 1995'

I gUlUND. Hannes. VAlNlO. Kirsli. WALLENIUS. Sirpa er a/. Adverse drug etfects and the

. need for drug informatio¡, Med. Carc, 29(6):559-65, l99l .

2l Cad. Saú.le Colet. 6( I ), 1998

FARIA, Lífian Maria de Ofiveira. Av¿¡liagdo tlo pelil tle pacientes tnnbulatoriais en uso desulfasala:ina cono nodelo de estu¿o ¿ assíst¿nciat.funtoc¿x¡¡ca. Rio de Janeiro:Faculdade de Farmácia da UFRj. 1997. 178p. (Disscrracáo. Mesr¡ado em CiénciasFarmaceuticas).

FUNCHAL, Maria Denise Riceüo. O,i¿l¡¡4f¿o .farnacéutit a ao pacie¡¡¿. Sáo paulo: Faculdadcde Medicina da USP, 1986. 38p. (Monografia, EspecializaEáo em Farmácia Hospitalar).

GARIJO, 8., ABAiO. F. J.. CASTRO. M. A. S., ¿fí¿ Hospitalizaciones motivadas por fán¡acos:un estudio prospectivo. Rey. Clút. Esp., 188 7-12, 1990.

CARNETT. William R. Reacciones adve.sas a medicamentos: detección, evaluación, notificacióny prevención. In: Técn¡cas básicas paru el ejercicío tle la.fun¡ncía clítlíc.t. MalÁrlBOK/Sociedad Americana de Fa¡macéuticos de Hospiral, 1991. Cap. 8, p. 2ll-.19.

HEPLER, Char¡es D., CRAINCER-ROSSEAU, Ti¡¡orhy-John. parmaceurical care vercustrad¡tionaf d¡u treatmenr: is there a difl-erencel Drug, 49(1)t l- 10, 1995.

HERNANDEZL.EI i¡rmacéutico en la prevención de erores en medicación. pharnuklitik,412):ll-21.199O.

KANDO, Judith C., YONKERS. Kimberty A., COLE. Jonarhan O. Gender as risk lacror tbradverce events to medications. Dr¡rg¡,J0( l):l-ó, I995.

LIMA. Darcy Roberfo. Matuul cle ftrrnacoktgict clín¡c.!, terup¿utic.t e to.t¡colog¡u. Rio deJanei¡o: Cuanabara Koogan, 1994. p. 3-68.

--. Mtututl de Jhrtnu<ttlogitt c.lúricu, te,..q¿uticu e Íoticolog¡(¡. Rio de Janeiro: Cuanabar¿Koogan. 1995. p.3,21.

LUIZA, Vera Lvcia. Petrtl ¿e p¡?sc¡.íCAo e ¿e uso .le ntetlicanentos no Hos¡tixrl EvantlroClragri.r. Rio de Janeiro: Faculdade de Farmác¡a da UFRJ, 199,1. 155p. (Disserragáo.Mestrado em Farmácia Hospitalar).

LUNDE. Per Knut M. Selegáo e uso de medicamentos a nível internacional, nacional e local. /nrLAPORTE, Joan-R¿mon. TOGNONI. Gianni, ROZENFELD, Suely. Epitleniotogítt ttone¿¡carnento: pt-íncQtios geruis. Sáo Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco. 1989.CaP. 'l' P. 75-93

MAISTRELLO. ltalo. MORGUTTI, Marina. MALTEMPI, Maura eral. Adverse drug reacrionsin hospitalized paticnts: an operational procedure to improve reporting and investigateundefreporting. Pltcuuracoepideniolog\' antl D,.ug So.fet\4(2):l0l-ó. 1995.

NARANJO, Claudio A.. RUIZ, Ines. BUSTO, Usoa, e¡ 4¿. Un esrudio prospectivo detármacov¡gifancia en el hospital clinico de la univercidad de Chile. Ret,. Me¿. Chil., l0ó.1j6-81. t978.

OLALLA MARAÑON, José Fétix, ÁLVAREZ FRAtLE, Carmcn. La vigitánciapostcomercializaeión de los medicamentos en España. L¿ farmacov¡giláncia a nivelinternacional. /¡¡: ABAJO IcLESIAS. Francisco José de, ÁLVAREZ FRAILE. Carmen.ARNAU BÓLOS. Josep María et ¿rl. Fttrntttcoepitleníologia. Santiago de Compostela:Xunta de calícia, 1995. Cap. 9, p.l4l-59.

ORCANf ZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Uü.t fot.t,toc¡ón proJ¿siottttl nrt:t uttequrutrdel personal sanitdri¿r. Cenebra: OM S, I 993. ( Serie de Intbrmes Técnicos n. 838 ).

PINILLA ROA, E. Farmacovigilancia: objerivos y mérodos. /r¡r ARANCIBIA, Aquiles. ClD.Edison. DOMECQ. Cafalirra eÍ al. Funtkunentos de.farnacia clínica_ Santiago de Chile:PIADE/UniversidaddeChile, I993. 0.309-317.

RODRIGUES, H. L. Registro de medicamentos em Po¡tugal memórjas ou renovaQáo. R¿u P¿rl.Farn.,38l3l. 9-l9. 1988.

RODRIGUEZ SASIAIN,José Miguel. Farmacovigilencia en elhospital.ln: Congrcsso Nac¡onalde la Asociación Española de Farnacéuticos de Hospüales, 29. Congesso lbero-Anerican¡t ¿le Fannácia Clínica, I. [S.l]: Asociación Española de Farmacéuticos deHospitales. IS.d]. l0p.

ROZENFELD. Suely. R¿dqó¿,s adre$as a ntedicamentos na ten:eha ida¡le as quedas enntulhercs cont iatroge¡ia.fctrnacoferqr¿ut;ca. Rio de Janeiro: Faculdade de Medicina daUERI. 1997. 207p. (Tese. Doutorado Medicina Social).

RUBB, Christine C. Enseñar y asesorar a los pacientes sobre medicamenros. ht: Técnicas básicaspara el ejercicio de l.i.fdnúa.ia clitica. Madridt BOK/Sociedad AmeÍicana deFarmacéuticos de Hospital, 1991. Cap.6. p.153-186.

SANZ ALVAREZ, Emílio J. Los métodos de detección de reacciones adversas. 1¡,. ABAJOICLEStAS. Francisco josé de. ÁLVAREZ FRAtLE. Carmen, ARNAU BÓLOS, JosepMa¡ía et al. Fannacoepitleniologiúl. Santiago de Compostela: Xunta de Galícia, 1995.Cap. 10, p.l6l-76.

SCHENKEL, Efoir Paulo. PETROVICK. Pedro Ros, LINCK, Valq ú¡ia OliveiJa et al. Cuüla¿loscomos üedícanentol 2. ed. rev. ampl. Porto Alegre/Florianópolis: UFRGS/UFSC. 1996.l'73p.

SOARES. M A. CEDIME: Cent¡o de Documentagáo e Informaeáo de Medicamentos daAssociaQao Naciona¡ das Farmácias. Pl¡¿r¡naklinik, 415): I | -21. 1990.

STROM. Brian L.. TUCWELL. Peter Pharmacoepidemiology: current status. prospects. andprobfems. Anx. httenr. Med., //-l(3): I79-81,1990.

SWINYARD. E. A. Princípios de elaboraqáo da prescrigáo e instruqóes para garantir a obediénciados pacientes ao regime terapéutico. In: As bases fannacológicas da terapéutica.1 . ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1987. Apendice I, p.1085-93.

THOMAS. M. Spontaneous adverse drug reaction monitoring prog¡am: a sp¡ingboard to betterphysician education in developing countries. Clin. Pharmacol. Ther.,4914):347 -9,1991.

23 Cad. Saúde Colet. 6(l ), 1998