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Intervenções Sociais em Saúde e Segurança do Trabalhador: Balanço e Perspectivas
Um Olhar sobre Acidentes do Trabalho e a
Vigilância em Saúde do Trabalhador
Ildeberto Muniz de Almeida
II Jornada Internacional do CEPRASST - UFMG XI Encontro Presencial do Fórum Interdisciplinar em Saúde
Mental e Trabalho X Módulo do Projeto Conexões de Saberes Sobre o Trabalho
Belo Horizonte, MG, 04 e 05/09/2015
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Conversando Com as Questões Norteadoras
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Questão 1
• Por que as ações sociais e os conhecimentos acumulados não aumentam nossa capacidade de prevenção de acidentes e doenças ocupacionais?
– Embora afirmação nos pareça, no geral correta, atualmente intervenções do setor público em casos de acidentes mostram resultados heterogêneos, de avanços e impasses, no que se refere a essa capacidade
– Sucesso parcial na construção de diagnósticos não enseja construção de intervenções transformadoras
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Questão 2
• Se, como se tornou usual afirmar, acidentes e doenças no trabalho são fenômenos sociais, que dispositivos e formas de intervenção social são necessários para aumentar a confiabilidade dos sistemas de produção?
– Experiências parecem tatear a construção e teste de múltiplos dispositivos e estratégias associando processos participativos de diagnósticos e intervenções cujos impactos na confiabilidade dos sistemas permanece por esclarecer
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Questão 3
• Por que os sistemas de prevenção existentes, eventualmente, falham mesmo em situações que parecem estar sob controle?
– Temos estudado situações em que prevalece a submissão da lógica de prevenção às demais lógicas estratégicas do sistema.
– Predominam acidentes envolvendo situações de violência explícita
– Há situações de desafios técnicos e também sugestivas de não apropriação da aprendizagem de prevenção apoiada em campos do conhecimento já usados em estudos de acidentes e desastres
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O Que Mostram Nossos Estudos e Intervenções
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Acidente com Prensa Hidráulica
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Pontos de Parada e Impasses
• PH com defeitos que não impedem produção – ferramental que prende a peça e cilindro que desce sem controle – mantida em operação mais de 5 meses depois de pedido de correção externa
– Segurança como campo marginal
– Origens em escolhas do como lidar com variabilidades e riscos
• Critérios de remanejamento (Gestão de pessoal)
– Sem comunicação sobre defeitos e ou estratégias desenvolvidas pelo operador
– Como entende formação /preparação para o trabalho?
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Colapso de Ponte
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Descrição Sumária do Acidente
• Durante a etapa de lançamento da última longarina entre os apoios 4 (viga travessa central) e 5 (viga travessa) ocorreu
– A ruptura estrutural do tubulão central
– O tombamento de todo conjunto incluindo a viga travessa do apoio 4 e respectiva estrutura de escoramento
– O desabamento de 9 (nove) longarinas assentadas
– A queda da treliça de lançamento,
– A queda de 10 trabalhadores (5 óbitos)
Relatório MTE
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Estruturas afetadas no desabamento
A- Viga travessa do apoio nº 4 (não desabou); B-Treliça de lançamento
C- Longarinas (num total de 9 peças); D- Viga travessa central do apoio nº
5; E- Estrutura de escoramento; F- Tubulão central
A
C
D
E F C
B
Relatório MTE
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Vistas Aéreas
Relatório MTE
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Conclusões Preliminares da Análise
1. Falhas na execução de peças estruturais da ponte (lista de 9)
– (3) Base da camisa do tubulão , (4) Espessura da camisa do tubulão (8) Armadura do núcleo ... fora do especificado em projeto
– (9) concretagem do fuste interrompido por (mais de) 60 dias, ... risco de agravamento da solidarização do concreto restante da peça ...
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Causas Subjacentes
2. Falhas no projeto da ponte (3 itens)
– Informações ... de projeto insuficientes para orientação da execução do processo de solidarização de peças de concreto
3. Falhas na organização (lista 18 itens)
– Falha do sistema de gestão de processos (GP) de concretagem
– Ausência de interlocução entre gestão de projeto e GST
– Incidente com viga travessa central da ponte “Norte” não analisado
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Comentários
• Análise não explora origens de problemas identificados
– Muitos aspectos construtivos em desacordo com projetos apontados como causas do acidente
• Viés retrospectivo? Predomínio de pressões políticas e de produção? Quem e como participa nas decisões de como lidar com variabilidades? ...
– Ausência suporte para análise de aspectos técnicos do acidente.
– Avisos de acidente incubado não valorizados?
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Colapso de Obra em Aeroporto
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Aspectos de Origens Organizacionais
• Colapso de laje com múltiplas vítimas (04/2013) em obras de ampliação de Aeroporto
– Falhas em gestão de projeto
– Falhas na gestão de materiais e logística
– Falhas em respostas de emergência e acompanhamento dos trabalhadores
– Falhas na GSST
– Terceirização (até mais 100 contratadas) e fragilização da segurança sistêmica
– Atrasos, pressões políticas e de produção, 4 mudanças de gestão em período curto
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O Caso Revisto em LM
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Desafios da Gestão de Grandes Obras
• A atividade de construção se dá via projetos com prazos e equipes temporários.
– Desafio: Quem é o sujeito permanente de aprendizado? Quem deve aprender? O que mudar?
• Obra com múltiplos atores (mais de 100 contratadas), pressões políticas (Copa do mundo), constrangimentos financeiros ...
– Desafio: desenhar modelo de (rede) de atividade para mega obras
– Papéis de coordenação e controle
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Sistema de Atividade para Mega Obras sem Acidentes?
• A aprendizagem nesses sistemas não deve se dar apenas na cabeça das pessoas.
• Criar artefatos culturais de mediação, estáveis e que permitam compartilhamento
• Perguntas para desenho de sistema de atividade para construção de mega obras:
– Que tipo de regras?
– Como facilitar a comunicação entre atores?
– ...
• Soluções e planejamento (Parque Olímpico Londres)
– Prevista reunião com órgãos reguladores
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Avanços e Impasses
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Avanços em “Ferramentas” (1/3)
• Conceitos de apoio à análise
– Visat, gravata-borboleta e concepção de acidente:
• Agir das origens às consequências
• Avaliar conclusões e proposições
– MAPA e “Acidente organizacional” (CHAOS):
• Apoio à coleta, interpretação de achados e sistematização de conclusões
• Identificação de aspectos a esclarecer
– Laboratório de mudanças, teoria histórico cultural de atividade:
• Aprendizagem e intervenções expansivas
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Avanços (2/3)
• Acordo de Cooperação entre universidades e MPT e atuação conjunta com outros atores em análises de interesse mútuo viabilizando
– Contratação de serviços (IPT-USP)
– Desenvolvimento de produtos complementares (vídeo eletricitários)
• Crítica e fragilização de análises que explicam acidente de modo centrado em comportamentos da vítima ou colegas
– Reconhecimento de relatórios e respeito de equipes
– Recusa de relatórios “reducionistas”
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Avanços (3/3)
• Análises de acidentes na agenda da rede pública de saúde. Metas anuais CVS-SES-SP.
– Treinamentos
– Educação continuada (Fórum);
• Apresentações de casos em EP do fórum
• Intervenções que ensejam ações de novo tipo:
– Agendada discussão com fábrica de colhedoras de cana Piracicaba
• FRMIT com máquina ligada
• Tombamento e incêndio
• Canal de captação e ampliação de candidatos e de temas de estudos para programas de PG
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Impasses e Desafios (1/2)
• Explorar e intervir na dimensão organizacional:
• Esclarecer e agir em origens de escolhas estratégicas ao lidar com variabilidades
• Estruturar e consolidar suporte para análises complementares em apoio técnico e ou conceitual
• Colapsos de obras civis de grandes dimensões
• Acidentes em refinarias
• Análises de origens de disfuncionamentos e defeitos de subsistemas técnicos
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Impasses e Desafios (2/2)
• Casos que revelam possíveis problemas em cadeia produtiva, rede de lojas e outras formas de ultrapassagem das fronteiras do município tendem a permanecer sem a exploração necessária.
– Fornecedor de sofás: e os dos demais móveis?
• Resistências sindicais face a questionamentos de pagamentos por produção e outros incentivos apontados como negativos para a saúde e a segurança
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Impasses no Âmbito Interno de Serviços
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Lógica do Cumprimento Metas ou de Ações Estratégicas
• A lógica do gestor “Cabeça de planilha” está em contradição com exigências de tempo e investimento na qualidade de intervenções
– Disputa ações pontuais (focais) X estratégicas dificulta construção da confiabilidade dessas últimas
– Cerest Piracicaba: Evolução de médias de ações e documentos por pessoa:
• 1997= 10 e 0.33; 2007= 60 e 33; 2013: 142,7 e 46,6
– Pode sufocar sucessos pontuais
– Dificulta atuação em equipe
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Considerações Finais
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Testando Ferramentas e Construindo Caminhos
• Intervenções tem sido guiadas por conjunto de conceitos e noções:
– VISAT, gravata-borboleta, MAPA, itinerário de pacientes, LM ...
• Ferramentas desenvolvidas:
– Não são utilizadas em todas as situações
– Parecem constituir-se em modelo de jeito de pensar a ação por parte das equipes
• Heterogeneidade de situações e de respostas:
– Indícios de ampliação do objeto de intervenção em origens e consequências de acidentes
– Impasses convivem com emergência de novas janelas de oportunidade
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Contradição Emergente
• Lógicas de vigilância ou normativa (serviços, judiciário, MPT) versus lógica da pesquisa e intervenção expansiva
– Construção negociada, voluntariamente pactuada?
– Exercício do poder de polícia do Estado
• Ambos? De acordo com a situação
• Zona de desenvolvimento proximal a ser explorada?
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E Nas Empresas?
• Lições não aprendidas ou rejeitadas?
• Como as ideias de “migração do sistema para o acidente”, de “normalização de desvios”, de “incubação de acidentes que remetem avisos” ajudariam a acompanhar a história e a prevenção de acidentes como esses.
• Predomínio de lógicas jurídica e de produção sobre a de prevenção?
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