Belo Horizonte/MG18 de outubro de 2011

Gestão dos Serviços de Gestão dos Serviços de Urgência: Desafios e SoluçõesUrgência: Desafios e Soluções

Rasível dos Reis Santos JúniorCoordenador Estadual de Urgência e EmergênciaSecretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

“Viver é negócio muito perigoso”

João Guimarães Rosa

Uma Crise Mundial

• Departamentos de urgência(Pronto-socorros) sempre lotados

• Dificuldade de internação dos pacientes• Recusa de recebimento de ambulâncias• Transporte fragmentado e desorganizado• Ausência de atendimento especializado• Atendimento e lotação nos serviços de urgência

de pacientes de baixo risco• Sistema despreparado para maxi-emergências ou

aumento da procura

Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point http://www.nap.edu/catalog/11621.html

O Sintoma

•A Hiperlotação dos Departamentos de Urgência:

Pronto-socorros,UPAs, Policlínicas, PAs, UAIs, etc.

Definindo a superlotação

• Todos os leitos do SEH ocupados

• Pacientes acamados nos corredores

• Tempo médio de espera por atendimento acima de uma hora

• Alta tensão na equipe assistencial

• Grande pressão para novos atendimentos

Bittencourt e Hortale

Definindo a superlotação

• Todos os leitos disponíveis no P.S. estão ocupados mais de 6 horas por dia;

• Pacientes admitidos têm que ficar nos corredores do P.S. por não haver leitos disponíveis na internação; ou

• O número de horas que o P.S. fica fechado devido à saturação ou opera em regime de não aceitação de ambulâncias.

Derlet e cols.

Fatores que contribuem para a superlotação

• Aumento da permanência no SEH – marcador

• Falta de leitos de internação – causa

• Atraso diagnóstico e tratamento – consequência

• Baixo desempenho do sistema de saúde

• Aumento da mortalidade

Bittencourt e Hortale

As Soluções Apontadas

• Estruturação em Rede• Coordenação e Comando único• Regionalização• Categorização de Serviços (concentração x dispersão)• Linguagem única (protocolos e linha guia)• Accountability (transparência)• Trabalhar com indicadores que avaliem a performance

dos serviços e também a performance da rede ( ex: mortalidade por trauma maior nas primeiras 24 horas)

Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point http://www.nap.edu/catalog/11621.html

AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES AGUDAS E AS CONDIÇÕES CRÔNICAS DE

SAÚDE

CONDIÇÕES AGUDAS• DURAÇÃO LIMITADA

• MANIFESTAÇÃO ABRUPTA

• AUTOLIMITADAS• DIAGNÓSTICO E

PROGNÓSTICO USUALMENTE

PRECISOS• INTERVENÇÃO

USUALMENTE EFETIVA• RESULTADO: A CURA

CONDIÇÕES CRÔNICAS

DURAÇÃO LONGA MANIFESTAÇÃO

GRADUAL NÃO AUTOLIMITADAS

DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO

USUALMENTE INCERTOS INTERVENÇÃO USUALMENTE COM

ALGUMA INCERTEZA RESULTADO: O CUIDADO

FONTE: VON KORFF (1997); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003)

FONTE: IBGE (2004)

A Transição DemográficaA Transição Demográfica

9% da população idosaBRASIL2005 a 2030 15% da população idosa

20 MILHÕES MAIS DE 40 MILHÕES

1980 1990 2000

2005 2010 2020 2030

A Mudança do Modelo de Atenção à Saúde no SUS

Do modelo de atenção à saúde voltado para as condições agudas: os sistemas fragmentados de atenção à saúde.

Para o modelo de atenção à saúde voltado para as condições crônicas e agudas: as redes de atenção à saúde.

FONTE: MENDES (As redes de atenção à saúde , 2009)

Uma Base Conceitual

•Uma população- Região

•Os Componentes:1.Pontos de Atenção(hospitais, UPAs, UBS)

2.Pontos de Apoio Operacionais(SADT, Sistemas de registro)

3.Logística

4.Governança

•Um modelo de atenção

Fonte: Mendes - As redes de atenção à saúde 2009

O Protocolo de Manchester : Classificação de Risco

VERMELHO Emergência 0 minutos

LARANJAMuito

urgente10 minutos

AMARELO Urgente 60 minutos

VERDEPouco

urgente120 minutos

AZUL Não urgente 240 minutos

FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)

Um Modelo de Atenção

“Um galo sozinho não tece uma manhã”

João Cabral de Melo Neto

Fonte: Resources for Optimal Care of the Injured Patient 2006

Outros Pontos de urgência

Lesões leves e moderadas

Hospitais nível 3 e 4

Lesões moderadas e graves

Hospitais nível 2Lesões mais gravesHospitais de nível 1

Nú

mer

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O SISTEMA INCLUSIVO DE ATENÇÃO AO O SISTEMA INCLUSIVO DE ATENÇÃO AO TRAUMATRAUMA

GRAVIDADEGRAVIDADE

Um Modelo de Atenção• O sistema de urgência se relaciona com 3 variáveis:

1. Gravidade (risco)

2. Recurso necessário

3. Tempo de resposta

• O modelo de atenção nas condições agudas deve ser uma linguagem que comunique os pontos de atenção e a logística num fluxo que contemple as 3 variáveis acima.

• Um sistema de urgência trabalha com diagnósticos sindrômicos ou classificação de riscos (Prioridade clínica)

Acesso

FONTE: MENDES (As redes de atenção à saúde -2009)

Princípios Organizativos das Redes de Atenção à Saúde e sua Dinâmica

• Economia de escala

• Disponibilidade de recursos

• Qualidade

Separar os problemas

• Problemas de entrada

• Problemas de passagem ou processamento

• Problemas de saída

GESTÃO SUPRIMENTO FINANCEIRO GESTÃO PESSOAS

LABORATÓRIO

NUTRIÇÃO RADIOLOGIA HIGIENE E LIMPEZA SERVIÇO SOCIAL

MACRO-PROCESSOMACRO-PROCESSO

PROCESSOS FINALÍSTICOS

PROCESSOS ESTRATÉGICOS

QUALIDADE

PROCESSOS DE APOIO

GESTÃO CLÍNICA

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

AVALIAÇÃO MÉDICA

SEGUNDA OPINIÃO

MEDICAÇÃO

OBSERVAÇÃO

FARMÁCIASERVIÇO PRONTUÁRIO

Problemas de Entrada

• Aumento das condições crônicas

• Falta de acesso à atenção primária e ambulatorial

• Facilidade de acesso a exames e imagens

• Cultura de opção pela facilidade

• Rede de proteção social fragilizada

Volume x Prioridade

Beneficiência Portuguesa-SP

1%

6%

22%

65,5%

1,5%4%

Volume de pacientes x classificação de manchester - período de jan à ago 2010

Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul Branco

Houve volume de pacientes com classificação vermelho atendidos, porém sem

expressividade percentual. O valor absoluto não atingiu 100

casos no período.

Problemas de passagem pelo Pronto Socorro

•A gestão Clínica

RISCO RELATIVO VERMELHO

LARANJA

AMARELO

VERDE

AZUL

SEM TRIAGEM

Readmissão até às 72h 0,00 0,84 6,54 0,58 0,00 0,00

Duração superior a 6h 1,33 3,52 3,98 0,38 0,67 0,00

Internação diferente de Cuidados Intensivos

5,74 7,16 2,45 0,19 0,10 0,27

Internação em Cuidados Intensivos

511,63 0,79 0,24 0,00 0,00 3,86

Realização de 2 ou mais análises iguais

0,00 0,84 6,54 0,58 0,00 0,00

Realização de 2 ou mais análises diferentes

1,39 5,97 2,64 0,11 0,00 0,00

Realização de 2 ou mais exames de imagiologia

0,60 7,52 4,31 0,20 0,14 0,02

Realização de 2 ou mais medicações EV

1,45 1,68 6,12 0,37 0,15 0,05

Observação por 2 ou mais Médicos

0,95 3,89 3,87 0,35 0,08 0,00

Machado 2007-Tese de Mestrado- Universidade Nova de Lisboa

Os Tempos

• Tempo de inscrição até a classificação de risco

• Tempo da classificação de risco

• Tempo entre a classificação de risco e o primeiro olhar médico

• Tempo entre o primeiro olhar médico e a decisão final (alta do P.S)

Os Fluxos Internos

Fonte:HFF

Contingency Plan

Nível 1 - Amarelo Departamento de Medicina

Nível 2 - Laranja Departamento de Cirurgia

Nível 3 - Vermelho Todos os Departamentos

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Action Charts

Nível 2: Laranja

*Informar a Direcção Clínica caso a medida anterior não tenha sucesso, indicando, para todos os doentes internados na UICD, a data prevista para a alta e quais os doentes estáveis e com menores necessidades de cuidados clínicos, e, como tal, transferíveis para camas de retaguarda

**O reforço dos médicos deverá ser decidido pela direcção clínica em função dos recursos disponíveis no momento. O reforço de enfermeiros e AAMS deverá ser decidido pela enfermeira de serviço em função dos recursos disponíveis no momento

Nota:As medidas são cumulativas, ou seja, todas as medidas de um nível inferior são accionadas quando os níveis superiores são activados

Fonte:Equipa de Projecto

Nível 3: Vermelho

SUG Transferir, se possível, doentes da UICD para vagas identificadas nos pisos até alcançar 40 doentes internados

na UICD* Reforçar os recursos humanos na UICD em 1 Médico, 1 Enfermeiro e 1 AAM caso o número de doentes

internados ultrapasse os 45** Reforçar os recursos humanos na Áreas de Atendimento em 1 Médico, 1 Enfermeiro e 1 AAM caso o número de

admissões ultrapasse as 500 Reforçar as condições hoteleiras (roupas e refeições)

Serviços Utilizar todas as camas comuns disponíveis (incluindo as camas comuns nos pisos “cirúrgicos”)

Libertar camas de doentes com altas e forçar transferência de casos sociais Ocupar todas as camas de retaguarda disponíveis com doentes que necessitem de cuidados pouco

diferenciadosDirecção clínica e direcção de produção

Iniciar contactos com a ARSLVT com vista a fazer face a uma eventual necessidade extrema de camas Iniciar contactos com fornecedores de camas de retaguarda para contratação de camas de “excepção”

Cancelar a actividade programada complementar se as medidas anteriores não tiverem efeito

SUG Transferir, se possível, doentes da UICD para vagas identificadas nos pisos até alcançar 45 doentes internados

na UICD* Reforçar os Recursos Humanos na Área de Atendimento em 1 médico, 1 Enfermeiro e 1 AAM

Reforçar os Recursos Humanos na UICD garantindo um rácio de 1 médico e 1 enfermeiro para cada 8 doentes**

Criar área de excepção para doentes internados na sala de macas da área de atendimento 2 Reforçar as condições hoteleiras (roupas e refeições)

ServiçosUtilizar todas as camas no HFF

Dar altas a doentes internados que apenas aguardam MCDTs Reforçar as condições hoteleiras (roupas e refeições)

Aumentar a dotação de camas de todos os serviços em 10%, através da utilização de macasDirecção clínica e direcção de produção

Cancelar toda a actividade programada Transferir doentes para hospitais da ARSLVT

Transferir doentes para camas de retaguarda “excepcionais”

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A tomada de decisão médica: as variáveis de controle

• Exames Laboratoriais

• Radiologia

• Segunda opinião

• Medicações

• Falta de padronização

Problemas de Saída: Gestão e Recursos

• Falta de leitos resolutivos

• Modelo de financiamento

• Gestão hospitalar distanciada do pronto socorro(60%)

• Cultura da “paisagem”

• Observação ou tomada de decisão?

Propostas

• Estabelecer metas de tomada de decisão para as equipes com base nos tempos

• Estabelecer pactos com a rede externa

• Estruturas de “passagem” “reguladas”pelo P.S., mas atendidas pelo staff do hospital

• Leitos específicos no hospital se este atender urgência

• Lembrar sempre que para isto basta a decisão de gestão(política)

Cordeiro Junior, 2009

Rede Regional de Rede Regional de Urgência e Urgência e EmergênciaEmergência

Macro NorteMacro Norte

USB - Unidade de Suporte Básico

USA - Unidade de Suporte Avançado

Complexo Regulador

Unidade de Transporte Aéreo

Distribuição das unidades na Macro Distribuição das unidades na Macro Norte - MGNorte - MG

Complexo ReguladorMacrorregião Norte/MG

SAMU 192 MACRO NORTE

Complexo ReguladorMacrorregião Norte/MG

SAMU 192 MACRO NORTE

Central de Regulação

RESULTADOS DA REDERESULTADOS DA REDE

* Dados de janeiro a fevereiro de 2009 referem-se ao serviço municipal em Montes Claros.

Fonte: SRSAMU/Sistema de Regulação SAMU.

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Dados Pirapora - MGADWHospital Pirapora

Fechamento do ano 2009

Fechamento do ano 2010

Último semestre 2009 Últimos 7 dias 2009

Acumulado até Dez 2010(2009 inclusive)

Último semestre 2010

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Dados Pirapora - MGADWHospital Pirapora x Unidades de atenção básica

Análise do primeiro dia do ano de 2011 no hospital em comparação com o histórico do hospital.

Importante observar a quantidade de pacientes verdes em um dia de feriado, quando as unidades de saúde básica estão fechadas.

Fonte: SES-MG 2010 – O Choque de Gestão em Minas Gerais, vol. 2, p. 133

No Norte de Minas, a primeira região a receber as ações desse programa, o resultado foi a redução de 1.921 mortes em

2009.

“Problemas complexos exigem soluções complexas e

sistêmicas”

Eugênio Vilaça Mendes

Obrigado!!!Obrigado!!!

urgencia@saude.mg.gov.br