27º Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos

“Políticas de Saúde e a Dinâmica dos Serviços Suplementar e SUS”

Reinaldo ScheibePresidente da Abramge

Panorama Geral

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Saúde no Brasil

Fonte: Elaboração própria, a partir de informações de Contas Satélite Saúde 2013 – IBGE.

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Saúde no Brasil

Financiamento

Fonte: Elaboração própria, a partir de informações de Contas Satélite Saúde 2013 – IBGE.

Despesa com Saúde

Obs: Pública – compila governos: Federal, Estadual e Municipal e a privada – famílias, empresas e planos de saúde

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Saúde no Brasil

Fonte: Elaboração própria, a partir de informações da ANS.

Brasil - 2016

47,6 milhõesBeneficiários de

planos médicos

cobertos (mar/17)

1,4 bilhãoPrevisão de

procedimentos

cobertos em 2016.

R$ 137,0 bilhõesDespesas médicas e

odontológicas pagas

pelas operadoras

(2016)

5 de 26Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS e Anahp.

Inserção dos planos de saúde no país

Planos de saúde geram reflexo em toda estrutura de saúde:

empregos, leitos, clínicas, etc.

93,3% do faturamentodos principais hospitais privados do país vem de planos de saúde (2016)

24,7% da populaçãopossui planos de saúde

E os planos de saúde!

6 de 26Fonte: Elaboração própria, a partir de informações da Global Health Expenditure Database

Planos de Saúde (faturamento em % do PIB)

E os planos de saúde!

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Resultado das Operadoras no Brasil – 2010 a 2016

E os planos de saúde!

Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.

Ano 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Receita de contraprestações 72,6 82,3 92,9 106,5 123,7 140,3 158,3

Outras receitas operacionais 13,9 14,9 14,2 14,9 14,9 15,3 17,0

Despesa assistencial 58,9 67,9 79,0 89,8 105,2 118,7 135,6

Despesa administrativa 11,7 12,4 13,3 14,0 15,6 16,4 17,9

Despesa de comercialização 2,2 2,6 3,0 3,3 3,9 4,5 5,0

Outras despesas operacionais 12,3 13,9 13,3 13,6 14,5 15,5 17,1

Resultado operacional 1,4 0,5 1,4- 0,8 0,5- 0,5 0,3-

Obs: em R$ bilhões

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Total de Operadoras de planos médico-hospitalares com beneficiários

E os planos de saúde!

Fonte: http://www.ans.gov.br

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2,8 milhões (-5,6%)de beneficiários perderam seus planos

médicos em 27 meses

entre jan/15 e mar/17

Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.

Milhões de brasileiros perderam acesso aos

planos de saúde!

Desafios

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Desafios

• Médicos e hospitais recebem comissões dos fabricantes

para usar produtos de suas marcas;

• Cirurgias sem necessidade

• Dentre as empresas processadas destacam-se cinco das

10 maiores indústrias americanas de OPME

Resultado:

• Operação Mister Hyde no Distrito Federal

• Operação Fatura Exposta no Rio de Janeiro

• Ação da Abramge nos Estados Unidos

• Ação do Departament of Justice norte americano

• Tendência de novas denúncias

Ações nos EUA: Abramge processa a indústria

Fraudes e corrupção - OPME

12 de 26Fonte: Eliminating Waste in US Health Care, Donald M. Berwick e Andrew D. Hackbarth, The Journal of the American Medical Association, V. 306, N. 14, 2012

Principais fontes de desperdício

Desafios

13 de 26Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS e da OCDE.

DESPERDÍCIO: Saúde Suplementar no Brasil é campeã mundial em

realização de ressonâncias magnéticas

Quantidade de exames de ressonância magnética realizados Número de exames para cada 1.000 habitantes ou beneficiários.

Chile 13Exames

Austrália 28Exames

Reino Unido 40Exames

Brasil – Planos de Saúde

132Exames

Quantidade de exames

representa mais do que

o dobro do que é feito

em países desenvolvidos

Média OCDE¹ 52Exames

¹ 30 países participantes da Org. para cooperação e Desenvolvimento Econômico

Desafios

14 de 26Desperdício

A Abramge contratou consultoria para iniciar o desenvolvimento de

projeto de DRG.

A partir da avaliação de 80 mil internações cirúrgicas os resultados preliminares

indicaram que:

Tempo médio de

permanência observado

2,5dias

1,5dias

Tempo médio de

permanência esperado

(benchmarking EUA)

32%

de diárias

excedidas

Desafios

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Desafios

VCMH/IESS vs. Reajuste ANS vs. IPCA - Trajetória insustentável dos custos

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do IESS, ANS e IBGE.

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Modelo de pagamento hospitalar – Mudança no modelo de remuneração

O QUE MUDA?

- Classificação e agrupamento dos pacientes conforme doenças e características

- Estabelece uma valor fixo por grupo

VANTAGENS

Controle dos custos médicos

Aumenta eficiência

Diminui tratamentos específicos

Aumenta transparência

Fonte: Cláudia Collucci. Para frear custos, planos e hospitais testam novo modelo de pagamento. Folha de São Paulo, 09/12/2016.

Desafios

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Modelo de pagamento hospitalar - Mudança no modelo de remuneração

Fontes:

IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (2017). Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo

de pagamento hospitalar. Textos para Discussão nº 64 - 2017. IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar.

3 adotam fee-for-service

Brasil, Índia, Uruguai México e Alemanha

TODOS adotam modelos prospectivos, como o

DRG.

Dinamarca, Hungria, Japão, Holanda e Bélgica

X

Desafios

5 países com maior inflação médica

5 países com menor inflação médica

18 de 26Fonte: RN 259 da ANS e estudos internacionais.

Prazos de Atendimento

Brasil x Países DesenvolvidosPrazo determinado pela ANS Não tem imposição de prazo

Desafios

Planos de Saúde (Brasil) Experiência Internacional

Consultas

Básicas: 7 dias

Especialistas: 14 dias

Consultas (EUA)

Prazo médio: entre 15 e 27 dias

Alta complexidade e internação eletiva

Máximo de 21 dias

Internação eletiva e cirurgias

Pacientes que esperam mais de 3 meses

Alemanha: 19%

Itália: 36%

Reino Unido: 41,7%

Portugal: 58,1%

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Importância da Coparticipação

✓Compartilha a responsabilidade do controleda utilização com o consumidor. O usodesnecessário de procedimentos é um fatorque prejudica as Operadoras e, de formaindireta, os consumidores;

✓ A Coparticipação – fator moderador – induz o beneficiário a serum aliado da Operadora no quesito de regulação, ao questionaro profissional de saúde quanto a real necessidade doprocedimento;

✓ A Coparticipação é um fator redutor de despesas e refletediretamente nos preços (mais baixos) praticados pelo mercado.

Desafios

20 de 26Planos Acessíveis

Preocupação: Judicialização

R$ 7,0 bilhõesGasto total do Estado em 2016 com demandas judiciais (Federal, Estadual e

Municipal)

R$ 1,2 bilhãoGasto das operadoras de planos de saúde com demandas judiciais (2015).

R$ 320 milhões estão relacionados a procedimentos

que não constam no rol da ANS.

Além disso, ainda há pedidos por atendimento em

rede hospitalar não contratada, atendimento fora da

região contratual, reembolso acima do estipulado

em contrato, revisão de reajustes conforme

normas da ANS.

Desafios

Planos acessíveis

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Plano Simplificado

a) Cobertura para serviços de atenção primária à saúde, incluindo:

• Consultas nas especialidades médicas reconhecidas pelo CFM;

• Serviços auxiliares de diagnóstico de baixa e média complexidade: exames

laboratoriais e de imagem (raios X, ecografia, eletrocardiografia e mamografia);

• Terapias físicas, fonoaudióloga, respiratória e ocupacional.

b) Conceito baseado no acesso ao primeiro nível de atendimento, resolvendo mais de

85% das necessidades de atenção à saúde.

Plano Regional

• Cobertura adaptada à disponibilidade de rede no município, baseada no

credenciamento dos serviços existentes e disponibilizados de acordo com a

capacidade operacional da região.

Planos acessíveis

23 de 26Planos Acessíveis

Pré-pagamento Pós-pagamento

Procedimentos hospitalares, terapias

oncológicas e medicina preventiva.

Consultas, procedimentos ambulatoriais,

SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico

e Terapias).

Plano de Saúde em regime misto de pagamento

• Pré-pagamento:

O contratante desembolsa um valor fixo à operadora, que varia conforme faixa etária

e padrão do plano, para acesso às coberturas previstas no contrato;

• Pós-pagamento:

O contratante desembolsa mensalmente o valor referente aos serviços utilizados,

respeitando a tabela de remuneração acordada previamente entre a operadora e o

contratante.

Planos acessíveis

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Avanços:

• Viabiliza a oferta de planos para população que vive em regiões do interior do

país;

• Dinamiza o setor de saúde em localidades onde a infraestrutura ainda é incipiente,

criando um círculo virtuoso de novos investimentos em saúde e aumento do

emprego e renda nessas regiões;

• Amplia a oferta de produtos;

• Oferece acesso à rede de prestadores para procedimentos ambulatoriais;

• Resolve 85% dos problemas de saúde.

Planos acessíveis

Plano Simplificado

Plano regionalizado

Plano de Saúde em regime misto de pagamento

25 de 26Planos Acessíveis

Lições aprendidas e que devem ser incorporadas ao plano acessível:

a. Atenção primária com clínico geral - médico generalista ou de família como

eixo central da atenção, reestabelecendo a relação médico-paciente-família;

b. Canal digital de comunicação - venda, pagamento, extratos e orientador de

rede assistencial disponíveis na internet;

c. Coparticipação – beneficiário deve participar ativamente das decisões que

envolvem a sua saúde e fiscalizar a assistência prestada;

d. Ampliação de alguns prazos de atendimento - consultas com especialistas de

14 dias para 30 dias e para cirurgias eletivas e programadas, alteração do prazo

de 21 dias para 45 dias.

e. Revisão técnica periódica - autorizar a revisão de preços dos planos a cada 2

anos, de modo a manter o equilíbrio entre contraprestação e custo.

Planos acessíveis

Associação Brasileira

de Planos de Saúde

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