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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

CÂMPUS JABOTICABAL

FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA E CIRURGIA VETERINÁRIA

APOSTILA

VII SIMPÓSIO SOBRE NUTRIÇÃO CLÍNICA DE CÃES E

GATOS - MÓDULO PRÁTICO

Jaboticabal, outubro de 2017

2

VII Simpósio sobre Nutrição Clínica de Cães e Gatos – Módulo Prático

Colaboração e Revisão

Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi

Prof. Dr. Marcio Antonio Brunetto

Profa. Dra. Márcia de Oliveira Sampaio Gomes

M. V. Camila Goloni

M.V. Érico de Mello Ribeiro

M.V. Fabio Alves Teixeira

M.V. Vivian Pedrinelli

M. V. Stephanie de Souza Theodoro

3


Índice Página

I. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO 5

1. Introdução 5

2. Alterações metabólicas 6

3. Avaliação nutricional e seleção dos pacientes 8

4. Necessidades nutricionais 10

5. Suporte nutricional enteral 13

6. O papel do intestino no paciente grave 14

7. Sondas Nasoesofágicas ou Nasogástricas 15

8. Sondas esofágicas 24

9. Sondas gástricas 29

10. Sondas Intestinais 33

11. Considerações finais 34

12. Referências 35

II. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO 41

1. Resumo 41

2. Introdução 41

3. Fornecendo energia 43

4. Glicose 44

5. Lipídios 45

6. Aminoácidos 46

7. Vitaminas e Minerais 47

8. Eletrólitos 48

9. Cálculo do volume das soluções 50

4


10. Preparo da solução final 56

11. Administração da solução 57

12. Complicações da nutrição parenteral 59

13. Considerações finais 62

14. Referências 63

III. DIETAS CASEIRAS PARA CÃES E GATOS 67

5


I. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO

1. Introdução

A maioria dos animais que ingressam em uma clínica ou hospital veterinário

está acometida por alguma alteração sistêmica que pode colocar sua vida em risco.

Em muitas ocasiões estes pacientes apresentam resposta catabólica aumentada,

consequente a processos infecciosos, sepse e traumas, que resultam em resposta

inflamatória sistêmica. Estas alterações no metabolismo são efeitos da maior liberação

de mediadores endógenos como hormônios do estresse e citocinas. Estes conduzem

a um estado de balanço calórico negativo que com o passar do tempo leva à

desnutrição, com perda de massa muscular, disfunções sistêmicas, queda na resposta

imune, comprometimento do processo de cicatrização tecidual e alteração no

metabolismo de drogas. Este fato é agravado pelo fato de muitos pacientes

encontrarem-se hiporéticos e anoréticos há dias, sem que algumas vezes isto tenha

sido considerado importante por parte do proprietário.

A escassez de dados mais precisos sobre as necessidades nutricionais de

animais hospitalizados durante as diversas fases da doença complica ainda mais este

quadro. Por este motivo, a abordagem nutricional dos pacientes gravemente enfermos

é um dos grandes desafios da nutrição clínica. Embora existam diferentes métodos,

técnicas e protocolos de fornecimento protéico-energético para pacientes enfermos,

cabe lembrar as dificuldades para a aplicação prática dos mesmos. Animais anoréticos

nem sempre toleram a administração de alimentos pela via enteral por apresentarem

vômitos, distensão abdominal e gastroparesias. Outras dificuldades como restrição no

6


fornecimento de líquidos, dificuldade de acesso vascular ou enteral, impossibilidade de

realização de procedimentos invasivos, insuficiência orgânica e a síndrome da

realimentação determinam grande complexidade no processo de nutrição desses

animais.

2. Alterações metabólicas

Animais enfermos apresentam resposta metabólica ímpar, o que os coloca em

maior risco de subnutrição e suas subsequentes complicações1. Pacientes saudáveis,

em situações de déficit calórico, inicialmente suprem sua demanda energética pelo

uso dos estoques de glicogênio hepático e pela mobilização de aminoácidos do tecido

muscular. Embora estes processos possam fornecer a energia necessária, são

ineficientes. Dessa forma, após algum tempo, o organismo se adapta diminuindo o

turnover protéico e aumentando a oxidação de gorduras2. Em resposta a estas

adaptações um animal saudável pode sobreviver por longos períodos sem comida,

desde que haja água disponível3.

De modo contrário, em situações de injúria e doenças a secreção aumentada

de glucagon, catecolaminas, cortisol, hormônio do crescimento e citocinas

antagonizam os efeitos da insulina e induzem hiperglicemia e degradação de proteína

tecidual para fornecer substrato para a gliconeogênese. Este mecanismo perpetua a

perda de massa corporal magra, refletindo-se de forma negativa nos processos de

reparação tecidual, metabolismo de drogas, resposta imune e prognóstico4. Existe

correlação importante entre aptidão imune, sobrevida de pacientes hospitalizados e

sua massa magra. Pacientes em escore de condição corporal pobre, com perda das

7


reservas nutricionais orgânicas, demonstraram maior mortalidade do que aqueles em

condição nutricional ideal ou mesmo em sobrepeso5,6.

Além de modificar o metabolismo, situações graves como sepse, isquemia,

traumas e falência múltipla de órgãos podem induzir aumento drástico na produção de

radicais livres de oxigênio, o que pode resultar em estresse oxidativo (EO) com

ativação de células fagocíticas do sistema imune, produção de óxido nítrico pelo

endotélio vascular, liberação de íons de ferro, cobre e metaloproteínas7. A desnutrição

pode ser considerada como um fator determinante do EO, sendo reconhecido que

deficiências de nutrientes relacionados ao sistema de defesa antioxidante, como o

magnésio, selênio, zinco, cobre e vitamina E, e o excesso de outros, como o ferro, se

encontram relacionados com as alterações metabólicas ligadas a aumento na

produção de radicais livres com conseqüente dano oxidativo 8,9. Deve-se então sempre

se considerar que pacientes críticos estão mais suscetíveis a déficits de nutrientes,

pois a condição hipermetabólica induz a aumento das necessidades nutricionais e de

nutrientes do sistema antioxidante, que muitas vezes não são supridos com o uso de

dietas de manutenção10 e encontram-se agravados pela hiporexia ou anorexia.

Desta forma, o suporte nutricional, como fator independente, influencia o

prognóstico e deve ser considerado como parte integral do tratamento do paciente

crítico5. Este apresenta como objetivos prevenir a desnutrição protéico-energética,

situação muito comum devido ao hipermetabolismo e anorexia, e atuar como um

agente modulador da resposta inflamatória e metabólica, resultando em aumento das

chances de recuperação11.

8


3. Avaliação nutricional e seleção dos pacientes

Para escolher a abordagem nutricional mais adequada e eficaz, é fundamental

realizar a avaliação nutricional sistemática dos pacientes. Com isto é possível

identificar não só os desnutridos, que necessitam de intervenção nutricional imediata,

mas também os pacientes nos quais a terapia nutricional pode prevenir a

desnutrição12.

A identificação dos animais que necessitam de suporte nutricional baseia-se no

histórico, exame físico e laboratorial. Deve-se realizar o inquérito alimentar para

verificar a qualidade, adequação e consumo diário da dieta empregada. Os

proprietários também devem ser questionados sobre o uso de drogas que podem

interferir na homeostase nutricional dos animais, como corticosteróides, antibióticos,

diuréticos, agentes quimioterápicos para câncer, dentre outros. No Quadro 1

encontram-se as principais situações que determinam a necessidade de suporte

nutricional intensivo.

Quadro 1 - Indicações para a intervenção nutricional intensiva13,14,15.

- Consumo prolongado de dieta considerada inadequada (desbalanceada);

- Ingestão inadequada de alimentos (inferior a necessidade energética basal) por

mais de três dias;

- Rápida perda de peso (> 5% do peso corporal total) ou perda crônica (> 10%)

de peso sem perda de fluidos;

- Cirurgia ou trauma recente e aumento da perda de nutrientes por ferimentos,

vômito, diarréia ou queimaduras;

- Baixo escore de condição corporal: inferior a 3 na escala de 9 pontos e inferior a

2 na escala de 5 pontos;

- Perda acentuada de massa muscular em membros e região frontal e parietal do

9


crânio (baixo escore de massas musculares);

- Concentração de albumina sérica inferior aos parâmetros normais;

- Situações de hipermetabolismo como infecção, traumas, queimaduras e cirurgia;

- Uso prolongado de drogas catabólicas que podem resultar em depleção de

nutrientes.

A determinação do escore de condição corporal16,17 demonstra-se método

bastante útil na avaliação do estado nutricional, devido à sua simplicidade. Porém,

este foi desenvolvido para avaliar os depósitos de massa adiposa e não para detectar

perdas de massa muscular. Ele é bastante subjetivo, devendo ser empregado com

atenção18.

Os exames laboratoriais podem ser medidas mais objetivas do estado

nutricional, porém nem sempre apropriados para seu diagnóstico. A dosagem de

proteínas plasmáticas como as proteínas totais e albumina são parâmetros

interessantes para o diagnóstico de desnutrição calórico-protéica. No entanto,

apresentam tempo de meia vida diferentes e fatores não nutricionais podem interferir

nas suas concentrações19. A dosagem de albumina sérica é o teste bioquímico mais

realizado para avaliação da desnutrição. As concentrações normais de albumina

variam de 2,6 a 4,0 g/dL na espécie canina e 2,6 a 4,3 g/dL nos felinos. Variações

nestes valores podem indicar desnutrição protéica, mas não podem ser interpretados

de forma precipitada, pois devido a sua meia vida sérica relativamente longa

(aproximadamente 8 dias), em geral é necessário prolongado período de privação

alimentar para que suas concentrações caiam abaixo dos parâmetros normais20. Desta

forma, proteínas séricas com meia vida mais curta, como transferrina, fibrinogênio e

pré-albumina também podem ser usadas para se obter informações adicionais mais

dinâmicas e acuradas do estado nutricional do paciente21. Contagens linfocitárias

10


totais diminuídas são típicas em cães e gatos criticamente enfermos, assim como

anemia normocítica normocrômica arregenerativa, decorrentes da deficiência protéico-

energética.

O método mais prático e efetivo de se conduzir a avaliação nutricional e

seleção dos pacientes consiste na combinação de todos estes parâmetros. A

integração das informações de composição corporal, escore de massas musculares,

composição e ingestão alimentar, aspecto da pele e pelagem e avaliação bioquímica é

o procedimento mais interessante. Sendo necessário o suporte nutricional intensivo,

parte-se para seu planejamento que inclui a determinação das necessidades

nutricionais do paciente e a seleção do tipo de suporte que será utilizado.

4. Necessidades nutricionais

As necessidades energéticas dos pacientes enfermos são estimadas a partir da

soma da energia necessária para seu metabolismo basal, atividade física voluntária e

enfermidade. A taxa metabólica basal, ou necessidade energética basal, pode ser

estimada como: 70 x (Peso Corporal(kg))0.75 kcal/dia22.

Tradicionalmente, a necessidade energética basal do paciente era multiplicada

por uma constante denominada fator de doença, que variava entre 1,0 e 2,0 vezes,

para considerar o aumento no metabolismo associado a diferentes condições e

enfermidades23,24,25. Recentemente, no entanto, verificou-se que além de bastante

subjetiva, esta abordagem levava ao fornecimento exagerado de calorias, aumento os

riscos de distúrbios metabólicos27,29. Assim, as recomendações atuais são de se

utilizar estimativas mais conservadoras de energia para se evitar

superalimentação26,27,28.

11


Adicionalmente, embora tenha sido demonstrado que certas condições como

septicemia e queimaduras podem aumentar em 25% a 35% o gasto energético basal

de cães26, dados mais recentes sugerem que as necessidades energéticas basais em

cães criticamente enfermos, no pós-operatório e severamente traumatizados não são

maiores do que as necessidades basais de animais saudáveis. Em estudo que

comparou cães e gatos hospitalizados que receberam aproximadamente sua

necessidade energética basal, com os que receberam até 100% da necessidade

energética de manutenção (aproximadamente 1,8 vezes mais calorias), verificou-se a

mesma alta hospitalar. Estes resultados indicam que o fornecimento em nutrição

intensiva das necessidades energéticas basais pode ser suficiente para atender a

demanda calórica da maioria dos pacientes hospitalizados5,6.

De qualquer forma, o cálculo das necessidades calóricas do paciente é apenas

um ponto de partida. Ajustes deverão ser realizados com base na reposta individual do

animal à alimentação, variações de seu peso corpóreo e mudanças na doença de

base. Deve-se ter em mente que o sucesso do suporte nutricional depende de

monitoramento constante, para assegurar que o fornecimento de calorias esteja

adequadamente ajustado ao cão ou gato.

As necessidades protéicas dos pacientes gravemente enfermos não são

conhecidas até o momento. Os animais jovens em crescimento necessitam de teores

protéicos que correspondam a aproximadamente 17% a 22% das calorias

fornecidas30. Nos pacientes acometidos por doenças que aumentam as perdas

protéicas, como enteropatias ou nefropatia, aconselha-se estimar e repor estas

perdas30,31. Pacientes queimados podem perder quantias relevantes de proteína e

devem ser suplementados com elevadas porcentagens de calorias provindas das

proteínas32. Suplementos caseiros como carne, ovo ou queijos podem ser empregados

12


com esta finalidade, tomando-se sempre cuidado destes representarem apenas parte

da dieta e seu conteúdo calórico ser computado na suplementação energética diária

do animal.

Os pacientes hospitalizados também necessitam de ácidos graxos essenciais,

minerais e vitaminas. As necessidades específicas de minerais e vitaminas dependem

do processo mórbido de base. Para a suplementação nutricional por curto período,

devem ser fornecidos pelo menos sódio, cloro, potássio, fósforo, cálcio e magnésio. A

suplementação de zinco também deve ser considerada, especialmente nos pacientes

anoréticos com doença gastrintestinal, quando suas perdas podem estar

aumentadas33. Os alimentos comerciais de elevada energia e digestibilidade (> 4,2

kcal/g; > 20% de extrato etéreo), quando empregadas no suporte nutricional de

animais anoréticos, tanto os que necessitam de alimentação via tubo como os que

consomem voluntariamente, contém todos os nutrientes necessários, provavelmente

não justificando suplementação adicional34. O fornecimento de minerais e vitaminas na

quantidade exata ou próxima às necessidades para crescimento estabelecidas pelo

NRC (2006) parecem razoáveis e sem qualquer contraindicação específica35. Na

Tabela 1 é apresentada sugestão prática do Serviço de Nutrição Clínica da

FCAV/Unesp para seleção de alimentos para suporte nutricional enteral em pacientes

críticos.

13


Tabela 1 - Guia prático para seleção de alimentos industrializados para suporte

nutricional de pacientes críticos. Serviço de Nutrição Clínica, FCAV/Unesp.

Item Cão Gato

Energia metabolizável (kcal/grama) >4,2 >4,2

Proteína bruta (%) ¹ >27 >33

Extrato etéreo (%) >18 >18

Carboidratos (%) <30 <25

Fibra bruta (%) <2 <2

Matéria mineral (%) <7,5 <7,5

5. Suporte nutricional enteral

A terapia nutricional enteral é definida como o fornecimento de nutrientes na luz

do trato gastrintestinal, administrados pela boca, sondas ou ostomias, com o objetivo

de proporcionar manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente36.

Sempre que possível, o uso do suporte enteral é preferível ao parenteral, por ser mais

próximo do fisiológico, seguro, econômico, além de garantir o aporte de nutrientes no

lúmen intestinal, mantendo desta forma a integridade da mucosa, o que evita atrofia do

órgão, comprometimento imune e translocação bacteriana37,38,39,40,41. A presença de

nutrientes na luz intestinal representa importante estímulo trófico para a mucosa deste

órgão. A absorção de nutrientes diretamente da luz intestinal corresponde a 70% das

necessidades energéticas dos colonócitos e 50% da dos enterócitos, sendo o restante

suprido pela corrente circulatória42. A mucosa intestinal apresenta as maiores taxas de

multiplicação e renovação celular de todo o organismo, o que demonstra a grande

importância do fornecimento de nutrientes para o intestino.

14


6. O papel do intestino no paciente grave

Durante muito tempo o intestino dos pacientes críticos foi considerado como

um órgão fisiologicamente inativo e de pouco significado fisiopatológico, sendo

considerado como de importância secundária nos processos de recuperação43. Ao

contrário do que se pensava, no entanto, este apresenta papel muito importante na

recuperação do paciente, desempenhando funções endócrinas, imunológicas e

atuando como barreira protetora, separando os meios corporais interno e externo44.

A capacidade de permeabilidade seletiva da parede intestinal está diretamente

ligada a sua integridade. Situações graves como queimaduras, politraumatismos,

pancreatite aguda e jejum prolongado podem ocasionar a perda desta função, o que

resulta na entrada e translocação de bactérias e produtos bacterianos (endotoxinas,

exotoxinas, fragmentos de parede celular) da luz intestinal para outros territórios

extraintestinais, refletindo-se em queda da resposta imune e da secreção de

substâncias imunológicas. Este aumento da permeabilidade intestinal resulta na

síndrome da resposta inflamatória sistêmica45.

Segundo alguns estudos em humanos e animais, pacientes graves que

receberam algum tipo de suporte nutricional enteral apresentaram índices de infecção

muito menores do que os que receberam nutrição parenteral ou foram mantidos em

jejum alimentar46,47. Estes achados podem ser explicados pelo importante papel

imunológico que o intestino apresenta. Há evidências cada vez maiores que a

manutenção da massa tecidual linfóide do intestino preserva a imunidade local e

sistêmica. A presença intraluminal de alimento relaciona-se com maior produção de

colecistocinina, esta por sua vez aumenta o cálcio disponível para os linfócitos,

servindo como cofator de multiplicação. Outros benefícios associados à nutrição

15


enteral é o aumento da IgA intraluminar, regulação da produção de mediadores

inflamatórios e redução da virulência bacteriana, consequente a menor expressão de

adesinas48,49. Outro fator relevante é o estimulo trófico produzido pela presença de

alimentos na luz intestinal, permitindo maiores taxas de replicação e diferenciação

celular com formação de melhor membrana mucosa, com maior capacidade de

absorção de nutrientes e defesa contra penetração de antígenos.

Além de todos os benefícios citados anteriormente, o uso do suporte nutricional

enteral é preferível ao parenteral por ser mais próximo do fisiológico, seguro e

econômico. A seguir são descritos os principais tipos de sondas utilizadas para

nutrição enteral em cães e gatos anoréticos e gravemente enfermos.

7. Sondas Nasoesofágicas ou Nasogástricas

A colocação da sonda pela via nasoesofágica ou nasogástrica é o método mais

indicado para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período

inferior a uma semana50,51. Permite que o animal beba e coma normalmente, mesmo

com a sonda. Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago ou no

estômago. As vantagens desta técnica são seu baixo custo, facilidade, aceitação pelo

paciente e a dispensa da anestesia geral. No entanto, o pequeno calibre da sonda

permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o

suprimento calórico e protéico dos animais debilitados e desnutridos, principalmente

quando são de pequeno porte. As complicações associadas com seu uso incluem

obstrução, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico,

aspiração, vômitos, diarréia, hipocalemia e moléstias nasais e faríngeas relacionadas

à sua permanência prolongada50,51,52.

16


Como tipo de sonda para esta técnica podem ser empregadas as siliconizadas

descartáveis ou sonda Levine. Inicialmente deve-se estimar o comprimento da sonda

que será colocada no esôfago, pelo posicionamento da mesma desde o plano nasal

até a extensão do sétimo espaço intercostal (quando esofágica) ou estômago. Em

seguida, marca-se esta medida com o auxílio de um marcador de esparadrapo que

será aderido no tubo. Deve-se então lubrificar a extremidade da sonda com lidocaína a

5% e manter a cabeça do paciente em posição normal. Posteriormente, a sonda deve

ser colocada na face ventrolateral de uma das narinas (direita ou esquerda) e

introduzida em direção caudoventral e medial na cavidade nasal escolhida. Ao se

introduzir cerca de 3 cm na narina, encontra-se uma barreira anatômica, o septo

mediano, no piso da cavidade nasal. Em caso de dificuldade para ultrapassar esta

barreira, pode-se empurrar as narinas externas dorsalmente para facilitar a abertura

do meato ventral. Deve-se, então, elevar a extremidade proximal da sonda e avançá-la

para o interior da orofaringe (Figura 1).

17


Figura 1 - Ilustração da técnica de colocação da sonda nasoesofágica/nasogástrica –

6A. Elevação dorsal das narinas; 6B. Introdução da sonda na narina; 6C. Posição da

sonda dentro da narina; 6D. Elevação das narinas para facilitar a passagem do tubo

pelo septo mediano; 6E. Fixação da sonda; 6F. Colocação do colar elisabetano.

Para a confirmação da localização da sonda no tubo digestório e não traqueia,

pode-se injetar cerca de 5 mL de solução fisiológica estéril através do tubo. A ausência

do reflexo de tosse ou espirro sugere posição esofágica. Após este teste, deve-se

realizar avaliação radiográfica, com tomada de radiografia torácica (Figura 2)! Esta é

medida importante de segurança, para verificar correto posicionamento. A Figura 3

demonstra radiografia de sonda dobrada em esôfago. Neste caso ela deve ser

removida e reposicionada. Havendo posicionamento correto, a fixação da sonda pode

ser feita com cola de cianocrilato, na linha média nasal dorsal. Deve-se usar um colar

elisabetano para proteção do tubo.

18


Figura 2 - Radiografia torácica de paciente canino demonstrando localização de sonda

nasogástrica após passagem de contraste.

19


Figura 3 - Radiografia torácica lateral de paciente canino com sonda nasoesofágica

mal posicionada, dobrada (seta) em esôfago.

A dieta a ser empregada dependerá do calibre da sonda. Sondas mais

calibrosas (>12 frenchs) permitem a utilização de determinados alimentos secos,

umedecidos, batidos no liquidificador e coados em peneira (o cálculo da quantidade de

alimento a ser administrado será ilustrado junto com os procedimentos de sonda

esofágica). Sondas mais finas (<10 frenchs) requerem alimentos especiais. Uma

opção é o uso de alimentos úmidos (enlatados) de alta energia para cães ou gatos,

diluídos em água. Define-se um alimento úmido como de elevada energia quando este

apresenta mais de 1,5 kcal por grama. Os alimentos úmidos de manutenção

comercializados no Brasil apresentam entre 0,75 e 0,9 kcal por grama, de forma que

se diluídos em água geram solução com muito baixa caloria e incompatível para

20


fornecer as calorias necessárias dentro do volume estomacal e necessidade hídrica do

animal. Seu emprego leva a baixo fornecimento de energia e a hiperidratação do

paciente, não sendo recomendável. Como alternativa, o Serviço de Nutrição Clínica do

Hospital Veterinário da Unesp, campus de Jaboticabal, desenvolveu fórmulas caseiras

práticas para uso em sondas de reduzido calibre, sendo de fácil preparação e que têm

demonstrado bons resultados ao longo dos anos em mais de 1000 pacientes (Quadro

2).

Durante o suporte nasoesofágico ou nasogástrico pode-se infundir alimento

suficiente para suprir a necessidade energética basal ou a necessidade de

manutenção dos animais. A escolha da quantidade de energia a ser administrada

dependerá basicamente das condições de saúde do paciente. Paciente sem grandes

comprometimentos fisiológicos devem receber sua necessidade de manutenção,

enquanto pacientes severamente debilitados, em anorexia há muito tempo ou com

distúrbios metabólicos importantes devem receber sua necessidade energética basal.

Os procedimentos de cálculo estão ilustrados no Quadro 2.

A alimentação pode ser iniciada logo após a colocação do tubo, tomando-se os

cuidados de adaptação dos pacientes para a realimentação. Assim, o fornecimento de

alimentos deve ser gradual e respeitar a capacidade de digestão e absorção de cada

paciente. Sugere-se fornecer 1/3 da quantidade calculada no primeiro dia, 2/3 no

segundo dia e só no terceiro dia se fornece toda a quantidade calculada o paciente.

Isto é mais importante para pacientes severamente debilitados, ou que estão há

muitos dias sem comer.

21


Quadro 2 - Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos. Serviço de Nutrição

Clínica do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp.

PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃES E GATOS

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – Hospital Veterinário da FCAV/Unesp

PACIENTES CRÍTICOS E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE QUANTIDADE DE

ALIMENTOS

1.0 Determinação da necessidade energética basal dos animais:

1.1 Pesar o animal: (______)kg

1.2 Calcular a necessidade energética de repouso (NER):

NER = 70 x {peso corporal(kg)}0,75

NER = (______) kcal por dia, para cães ou gatos

PACIENTES EM MANUTENÇÃO QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM

QUANTIDADE NORMAL

1.0 Determinação da necessidade energética de manutenção de cães:

1.1 Pesar o animal: (_______) kg

1.2 Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):

NEM = 95 x {peso corporal(kg)}0,75

NEM = (______) kcal por dia

2.0 Determinação da necessidade energética de manutenção de gatos:

2.1 Pesar o animal: (______)kg

2.2 Calcular necessidade energética de manutenção

NEM = 100 x {peso corporal(kg)}0,67

NEM = (______)kcal por dia

3.0 Calcular a necessidade hídrica (NH) – (Cães ou gatos):

NH = peso corporal x 70mL = (______) mL por dia

Considerar o volume fornecido pelo alimento

Suplementação hídrica via sonda = NH – volume de alimento = (______) mL por dia

22


4.0 Dietas caseiras para utilização via sonda nasoesofágica*:

DIETA 1 (padrão) DIETA 2 (baixa proteína)

2,5% Nutrilon ou Mucilon 4,3% Nutrilon ou Mucilon

1,0% dextrose 1,2% dextrose

15,0% extrato solúvel de soja 7,2% extrato solúvel de soja

4,0% creme de leite 8,7% creme de leite

76,8% água 78,0% água

0,7% Complet Balance** 0,6% Complet Balance

Composição química na matéria seca

PB: 30%, EE: 20%, EM: 1,00 kcal/ml PB: 20%, EE: 22%, EM: 1,00 kcal/ml

DIETA 3 (baixa gordura) DIETA 4 (alta proteína)

4,6% Nutrilon ou Mucilon 1,0% Nutrilon ou Mucilon

5,0% dextrose 0,60% dextrose

14,75% extrato solúvel de soja 18,60% extrato solúvel de soja

74,7% água 2,55% creme de leite

0,95% Complet Balance** 76,85% água

0,40% Complet Balance**

PB: 24%, EE: 12,25%, EM: 1,00 kcal/ml PB: 35%, EE: 22%, EM: 1,00 kcal/ml

* Para uso em sondas com 06 ou 08 French;

** Caso empregue outro suplemento comercial, será necessário conferir se ele apresenta

teores compatíveis de cálcio, potássio, fósforo, magnésio e taurina (gatos). Estes

macroelementos e a taurina (gatos) são importantes para os animais doentes, especialmente

potássio e magnésio podem ser deficientes nas formulações. Além disso a suplementação de

todas as vitaminas deve ser verificada e ser consistente com a necessidade do animal.

4.1 Como calcular e como prescrever a dieta:

Exemplo: Cálculo e prescrição de uma dieta enteral para cão adulto de 10 kg.

Dieta selecionada: alimento para sonda de 6 e 8 French. EM da dieta = 1,0 kcal por mL

23


Etapa I: Animal em estado crítico, recebendo necessidade energética basal.

Obs.: para os demais pacientes, empregar necessidade energética de

manutenção.

NEM = 70 x (peso em Kg) 0,75

NEM = 70 x (10) 0,75

NEM = 393,6 Kcal por dia

Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em mL.

Quantidade de alimento = NEM / EM dieta

Quantidade de alimento = 393,6 Kcal por dia / 1,00 kcal por mL

Quantidade de alimento = 393,6 395 mL por dia

Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta

Após calcular a quantidade a ser administrada em mL por dia da dieta deve-se calcular

a quantidade de cada ingrediente da mistura, como no exemplo a seguir:

Exemplo (dieta para sonda 6 a 8 french):

Nutrilon: Do total calculado (395 mL), 2,5% será composta por Nutrilon:

395 mL da dieta ------------------ 100 % (total)

x gramas de nutrilon -------------------- 2,50% (% de nutrilon na fórmula)

x = 9,9 gramas de nutrilon por dia (aproximadamente 10 g)

* realizar esse cálculo para todos os ingredientes

Fórmula final:

10,0 gramas de nutrilon;

3,85 gramas de dextrose;

28,2 gramas de extrato solúvel de soja;

34,5 mL de creme de leite;

302 mL de água;

2,8 gramas de Complet Balance

24


Etapa IV: Administração de água (cálculo para pacientes que não apresentam

retenção de líquido e podem receber água normalmente!)

Após calcular a quantidade de alimentos, verifica-se se existem necessidade de água

suplementar:

Necessidade Hídrica = 70 mL x peso corporal

Necessidade Hídrica = 70 mL x 10 kg = 700 mL por dia

Água suplementar = necessidade hídrica – volume de alimento

Água suplementar = 700 mL – 395 mL = 305 mL por dia

5.0 Modo de uso

5.1 Esta quantidade deve ser pesada e batida em liquidificador, permanecendo em geladeira

até o momento de uso.

5.2 Dividir o alimento em 6 refeições ao dia. Administrar o alimento em temperatura ambiente.

5.3 Injetar água potável para limpar a sonda de resíduos alimentares após seu uso.

5.4 Manter a sonda sempre bem fechada para evitar refluxo e entrada de ar no esôfago ou

estômago.

5.5 Monitorar a produção de fezes, vômito e hidratação.

8. Sondas esofágicas

A colocação de sonda por esofagostomia é de fácil realização e não apresenta

desconforto para o animal, podendo permanecer por meses quando necessário53.

Consiste em via bastante segura por proporcionar infusão e digestão eficiente do

alimento. Permite, também, que o animal beba e coma normalmente, mesmo com a

sonda. A simplicidade do manejo do tubo e administração do alimento permite a

cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação nas clínicas e

hospitais veterinários. Tem como inconvenientes a necessidade de anestesia geral,

pois trata-se de método invasivo com abertura da pele e esôfago do animal, na região

25


medial do pescoço, bem como relutância, ou não aceitação, por parte de alguns

proprietários.

Sua vantagem em relação à sonda nasoesofágica/nasogástrica é seu maior

diâmetro, o que permite a administração de alimentos mais consistentes e em maior

quantidade54. As complicações associadas a esta técnica são infecção do campo

operatório, edema de face por pressão exercida pela bandagem, esofagite, aspiração

de alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia, vômito, com saída da

sonda através da cavidade oral e gastrite4,55. No entanto, nos 14 anos de sua

utilização pelo Serviço de Nutrição Clínica do HV da FCAV/Unesp Jaboticabal,

nenhuma complicação grave foi encontrada em mais de 800 pacientes alimentados.

Apenas vômito ocasional foi verificado, principalmente em gatos e infecção da ferida

cirúrgica em alguns casos nos quais os proprietários não realizaram a troca diária de

curativo, 57. Como sugestão de sondas, podem ser empregados para cães os tubos de

PVC (Embramed) e Levine (Medical´s) e para cães e gatos a sonda de Foley

(Embramac). Esta última é mais recomendável, pois tem demonstrado melhor

aceitação, principalmente para gatos, com menor ocorrência de vômito. Detalhes do

procedimento cirúrgico para a colocação do tubo podem ser encontrados em livros

texto de cirurgia. E muito importante, no entanto, se reconhecer que o tubo deve ser

colocado no esôfago, e nunca da faringe! Tubos na faringe levam a elevado

desconforto pelo animal, dificultando a aceitação do procedimento. Além disso,

passam próximos a estruturas importantes, como glândulas salivares, vasos e nervos,

oferecendo muito maior risco ao animal. Ilustração do procedimento de colocação de

sonda por esofagostomia encontra-se na Figura 4.

26


Figura 4 - Ilustração da colocação da sonda pela técnica de esofagostomia – 7A.

Demarque a extensão da sonda que será introduzida dentro do esôfago (sétimo

espaço intercostal); 7B. Coloque o corpo do instrumento na cavidade oral,

pressionando o esôfago contra a musculatura mesocervical, formando uma saliência

na pele cervical, local onde se procederá a incisão; 7C. Com auxílio de uma lâmina de

bisturi, faça incisão na pele e tecidos até exteriorizar o instrumento através da incisão

cutânea. Aumente o orifício para permitir a passagem do tubo, após a fixação do

mesmo ao instrumento; 7D. Retraia o instrumento e puxe o tubo para o interior da

cavidade oral; 7E. Redirecione o tubo com o auxílio de um estilete para o interior do

esôfago; 7F. Fixe o tubo na pele com fio de sutura não absorvível 2-0 utilizando ponto

dedo chinês ou bailarina; 7G. Coloque uma bandagem na região para proteção dos

pontos e da ferida.

27


Posicionado o tubo, é também recomendável realização de radiografia para

verificar localização. A sonda de Foley não é visualizada na radiografia, de modo que

o uso de contraste é necessário (Figura 5).

Figura 5 - Radiografia torácica lateral de paciente canino com sonda esofágica após

passagem de contraste.

A alimentação através da sonda esofágica pode se iniciar aproximadamente

duas horas após o término do procedimento cirúrgico e completa recuperação

anestésica do paciente. Normalmente se recomenda o fornecimento da necessidade

energética de manutenção do animal (cães = 95 x PC(kg)0,75; gatos = 100 x PC(kg)0,67

kcal por dia). Todos os pacientes devem passar por um processo inicial de adaptação,

principalmente quando anoréticos há vários dias, sob risco de desenvolverem

síndrome da realimentação ou distúrbios digestivos. É então conveniente se

28


administrar no primeiro dia 25% da quantidade total calculada de alimento, 50% no

segundo dia, 75% no terceiro e no quarto dia se infunde via sonda a quantidade total

estipulada. Como alimento pode-se utilizar ração comercial seca adequada ao

paciente. Quando se tratar de doente sem alterações fisiológicas específicas,

recomenda-se alimento de alta energia, conforme teores nutricionais sugeridos na

Tabela 1. No entanto, o perfil nutricional do alimento pode ser bastante variável, a

depender de sua situação clínica e necessidades individuais.

A ração deve ser umedecida em água potável, triturada em liquidificador, coada

em peneira e após administrada via sonda com o auxílio de seringa. A quantidade total

de alimento diário é dividida em 6 refeições, com o intervalo mínimo de duas horas

entre elas e duração de 10 a 15 minutos cada uma, sendo a dieta fornecida em bolus.

Após cada alimentação a sonda precisa ser higienizada com água. A capacidade

gástrica de cães e gatos pode ser estimada em até 50ml por kg de peso corporal em

cada refeição, sendo importante respeitar-se este limite para se evitar sobrecarga de

alimentos e vômito.

A ingestão hídrica pode ser estimada em 50 a 70 ml por kg de peso corpora por

dial, desde que o paciente não apresente retenção de água decorrente da afecção de

base. O alimento administrado, mas o volume hídrico utilizado para umedecer a dieta

e para a higienização da sonda devem ser considerados neste cálculo. Um exemplo

do procedimento de cálculo da quantidade de alimentos e água a ser infundida

encontra-se no Quadro 3.

29


Quadro 3 - Exemplo de procedimento de cálculo da quantidade de ração e de água a

ser infundida via sonda esofágica de calibre superior a 12 French:

Cálculo e prescrição da dieta para cão adulto com 10kg de peso corporal.

EM da dieta = 4,2 kcal por grama (ração seca de alta energia)

Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal

NEM = 95 x (peso em Kg) 0,75

NEM = 95 x (10) 0,75

NEM = 95 x 5,6 = 534 Kcal por dia

Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em

gramas


Quantidade de alimento = 534 Kcal por dia / 4,2 kcal por grama

Quantidade de alimento = 127 gramas por dia (130 gramas aproximadamente),

divididos em 06 refeições.

Etapa III: Calcular a quantidade de água a ser administrada via sonda

Necessidade hídrica= 70mL/kg de peso corporal (animal com hidratação normal, não

apresentando retenção de líquidos).

Necessidade hídrica= 70 x 10 = 700mL

Desse volume calculado (700mL), deverá ser descontado o volume de água utilizado

para umedecer a dieta seca antes de triturá-la, o volume adicionado no momento da trituração

e o volume utilizado para higienizar a sonda após cada refeição. A consistência do alimento

deverá ser semelhante à de mingau.

9. Sondas gástricas

São consideradas formas efetivas de suporte nutricional em cães e gatos, podendo

ser utilizadas por longos períodos (meses a anos)58. As funções do estômago de

30


mistura, digestão e estocagem permanecem íntegras, além do que o diâmetro das

sondas utilizadas permite a administração de alimentos mais consistentes e sob a

forma polimérica (não digerida). A boa aceitação do paciente e do proprietário,

somado à facilidade de reiniciar a alimentação oral ou espontânea, mesmo com a

permanência do tubo, representam vantagens para alimentação enteral pela técnica

de gastrostomia59. No entanto, este método apresenta como desvantagens a

necessidade do uso de anestesia geral e aparelho especializado para a colocação dos

tubos61. Complicações associadas incluem peritonite, quando o tubo é retirado pelo

animal precocemente, sem que haja ainda cicatrização e aderência do estômago à

parede abdominal, vômito e diarréia. Os pacientes candidatos a esta terapia são

principalmente aqueles acometidos por doenças orofaringeanas ou distúrbios

esofágicos, mas podendo também ser empregada em casos de lipidose hepática e

outros quadros de anorexia resultantes de distúrbios debilitantes. Porém, a

gastrostomia fica contraindicada nas situações de vômitos incoercíveis, desordens

gastroentéricas, ascite, peritonite, pancreatite e em pacientes que necessitam de

suporte nutricional por um período inferior a cinco dias60. Em função dos riscos muitos

maiores do que os decorrentes da sonda esofágica, o uso da sonda gástrica tem sido

restrito a condições nas quais a esofagostomia é contraindicada, como no

megaesôfago. Mundialmente tem se verificado expressiva redução desta técnica,

substituída pela esofagostomia.

Outra desvantagem são as sondas utilizadas, como o cateter de Pezzer, que

nem sempre são facilmente localizados, pois o procedimento exige o emprego das

sondas especiais apropriadas ao procedimento, como as que apresentam um

cogumelo na ponta (ilustrado no detalhe 8I da Figura 6). As dietas, os cálculos e os

cuidados no emprego da sonda gástrica são os mesmos descritos para o uso de

31


sonda esofágica. A demonstração da técnica de colocação da sonda que emprega

aplicador está ilustrada na figura 6 e 6’.

32


Figura 6 e 6’ - Ilustração da técnica de colocação de sonda de gastrostomia com uso

de aplicador – 8A. Vista esquemática demonstrando como o aplicador se posiciona

dentro do estômago do animal. Este deve empurrar o estômago contra a parede

abdominal e produzir uma saliência para que se possa introduzir o trocater; 8B. Com o

auxílio do trocater perfure a pele e musculatura até posicionar a extremidade distal do

trocater dentro da extremidade distal do aplicador; 8C. Introduza a guia pelo trocater

até o interior do aplicador; 8D. Visualize a guia sendo introduzido pelo trocater e em

um segundo momento esta já está posicionada dentro do aplicador; 8E. Retire o

aplicador, permanecendo apenas a guia dentro do animal; 8F. Fixe o tubo gástrico na

extremidade distal da guia; 8G. e 8H. Depois de fixado a guia, o tubo será arrastado

da cavidade oral para dentro do estômago; 8I. Localização da extremidade distal do

tubo dentro do estômago.

33


10. Sondas Intestinais

Os tubos intestinais são colocados em segmentos que ultrapassam o trato

gastrintestinal superior (estômago, duodeno proximal e pâncreas). Estes estão

indicados principalmente nas situações em que o estômago não se apresenta em

condições de uso. As indicações específicas da utilização das sondas alimentares por

enterostomia incluem pancreatite, cirurgia pancreática, cirurgia hepatobiliar, obstrução

gastrintestinal proximal, neoplasia, cirurgia gastrintestinal extensa e naqueles casos

em que existe risco de aspiração, coma, decúbito prolongado e distúrbios de

motilidade esofágica, pois a enterostomia implica em menor risco de refluxo

gastroesofágico, se comparada com as técnicas anteriores. A enterostomia está

contraindicada quando houver obstrução do segmento intestinal posterior ao local de

colocação do tubo e peritonite.

A alimentação pode ser iniciada 24 horas após o processo cirúrgico. O

pequeno calibre dos tubos utilizados exige a administração de dietas líquidas. O fato

de ultrapassar o estômago e infundir alimento diretamente no intestino faz com que

seja recomendado o emprego de dietas monoméricas (pré-digeridas). Como tentativa

pode-se usar as mesmas dietas recomendadas para sondas nasoesofágicas, mas

podem ocorrer diarréia, flatulência e desconforto abdominal pois o alimento não

sofrerá a digestão promovida pelo ácido clorídrico e proteases e lipases gástricas.

Neste tipo de suporte o alimento deve ser administrado por infusão contínua através

de um equipo de administração, pois o intestino não apresenta condições de receber

grandes volumes de alimento rapidamente. O cálculo da necessidade energética

também deve ser o mesmo utilizado para a sonda nasoesofágica. Está técnica implica

na necessidade de hospitalização, freqüente monitoração e o uso de bomba de

34


infusão. O uso destes tubos pode ser indicado para períodos longos (semanas a

meses) e o período mínimo recomendado é de 5 a 7 dias, para permitir a formação de

aderência no local da enteropexia.

As complicações mais comuns são a diarréia, vômitos e desconforto abdominal

relacionados com a doença primária, método de alimentação ou dieta empregada61,62.

A peritonite é a complicação mais séria da enterostomia e pode resultar do

extravasamento de alimento no local da cirurgia devido a deslocamento ou retirada

prematura da sonda. O extravasamento também pode resultar em celulite local ou

infecção em torno do local da enterostomia. Os cateteres rígidos de polivinil

apresentam maior incidência de dobradura e perfuração intestinal 63.

11. Considerações finais

O suporte nutricional enteral demonstra-se prática importante e efetiva para

auxilio no tratamento de pacientes em estado crítico. Existem diferentes técnicas de se

administrar este tipo de suporte, o que facilita seu uso pelos clínicos e aumenta as

chances de se instituir uma abordagem nutricional adequada. O uso da nutrição

enteral, além de fornecer nutrientes essenciais à manutenção da imunidade,

capacidade cicatricial e metabolismo de drogas, promove modulação da resposta

inflamatória de fase aguda, manutenção da função gastrintestinal e favorece o

estabelecimento adequado do metabolismo do animal durante os estágios críticos de

diferentes tipos de injúria.

35


12. Referências

1. CHAN, D. L. Nutritional support for the critically ill patient. In: BATAGLIA, A. M.

Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians. 2. ed. St.

Louis: Saunders Elsevier, 2007. p. 85-108.

2. TORRANCE, A. G. Intensive care – Nutritional support. In: KELLY, N. C.; WILLS, J.

Manual of Companion Animal Nutrition & Feeding. Iowa: BSAVA, 1996. p. 171-180.

3. CHAN, D. L. Nutritional requirements of the critically ill patients. Clinical

Techniques in Small Animal Practice, v. 19, n, 1, p. 1-5, 2004.

4. REMILLARD, R. L.; ARMSTRONG, P. J.; DAVENPORT, D. J. Assisted feeding in

hospitalization patients: Enteral and parenteral nutrition. In: HAND, M. S.; THATCHER,

C. D.; REMILLARD, R. L.; ROUDEBUSH, P. Small Animal Clinical Nutrition. 4. ed.

Topeka: Mark Morris Institute, 2000. p. 351-400.

5. BRUNETTO, M. A. Avaliação de suporte nutricional sobre a alta hospitalar em

cães e gatos. 2006, 86 p. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária). Faculdade

de Ciências Agrárias e Veterinárias, Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal,

2006.

6. BRUNETTO, M. A.; CARCIOFI, A. C.; GOMES, M. O. S.; ANDRÉ, M. R.; TESHIMA,

E.; VENTURELLI, K. N. Effects of the nutritional support in hospitalized dogs and cats.

Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v.20, n.2, p.224-231, 2010.

7. COLS, E. M. Antioxidant in criticall illness. Archives of Surgery, Chicago, v. 136, p.

1201-1211, 2001.

8. MATAIX, J. Nutrición y estrés oxidativo. In:______. Nutrición y Alimentación

Humana. Barcelona: Ergón, 2002, p.1047-1064.

9. MARINO, P. El libro de la UCI. In: ________. El Libro de la UCI. Barcelona:

Masson, 2002, p. 33-51.

10. BAINES, M.; SHENKIN, A. Lack of effective ness of short-term intravenosus

micronutrient nutrition in restoring plasma antioxidant status after surgery. Clinical

Nutrition, v. 21, n. 2, p. 145-150, 2002.

11. CARCIOFI, A. C.; FRAGA, V. O.; BRUNETTO, M. A. Ingestão calórica e alta

hospitalar em cães e gatos. Revista de Educação Continuada do CRMV-SP, São

Paulo, v. 6, n.1/3, p. 16-27, 2003.

36


12. CHAN, D. L.; FREEMAN, L. M. Nutrition in critical illness. Veterinary Clinics of

North America, v. 36, n. 6, p. 1225-1241, 2006.

13. ARMSTRONG, P. J.; LIPPERT, A. C. Selected aspects of enteral and parenteral

nutritional support. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery, v. 3, n. 3, p. 216-

226, 1988.

14. DELANEY, S. J.; FASCETTI, A. J. ELLIOT, D. A. Critical care nutrition of dogs. In:

PIBOT, P.; BIOURGE, V.; ELLIOT, D. eds. Encyclopedia of Canine Clinical

Nutrition, Paris: Aniwa SAS; 2006, pp. 426-447.

15. DETSKY, A. S.; MCLAUGHILIN, J. R.; BAKER, J. P.; JOHNSTON, N.;

WHITTAKER, S.; MENDELSON, R. A.; JEEJEEBHOY, K. N. What is subjective global

assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 11,

n. 1, p. 8-13, 1987.

16. LAFLAMME, D. P. Development and validation of a body condition score system

for cats: a clinical tool. Feline Practice, v. 25, n. 5-6, p.13-17, 1997.

17. LAFLAMME, D. P.; KUHLMAN, G.; LAWLER, D. F. Evaluation of weight loss

protocols for dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, v. 33, n.

3, p. 253-259, 1997.

18. MICHEL, E. Nutritional assessment. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C.

Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6 ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. p. 554-

555.

19. DE PAULA, I. D. Métodos laboratoriais auxiliares na avaliação da condição

nutricional. I SIMPÓSIO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA EM CÃES E GATOS, São Paulo,

Anais...CD ROM, 2005.

20. KANEKO, J. J.; HARVEY, J. W.; BRUSS, M. L. In: ______Clinical Biochemistry

of domestic animals. 5 ed. San Diego: Academic Press, 1997, p. 127.

21. FASCETTI, A. J.; MAULDIN, G. E.; MAULDIN, G. N. Correlation between serum

creatine kinase activities and anorexia in cats. Journal of Veterinary Internal

Medicine, v. 11, n. 1, p. 9-13, 1997.

22. HILL, R. C.; SCOTT, K. R. Energy requirements and body surface area of cats and

dogs. Journal of American Veterinary Medical Association, v. 225, n. 5, p. 241-246,

2004.

37


23. WOLFE, R. R.; DURKOT, M. J.; WOLFE, M. H. Effect of thermal injury on energy

metabolism, substrate kinetics and hormonal concentrations. Circulatory Shock, v. 9,

n. 4, p. 383-394, 1982.

24. DONOGHUE, S. Nutritional support of hospitalised patients. In: KALFELZ, F. A.

Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 19, n. 3, p. 475-495,

1989.

25. CROWE, D. T. Nutritional support for the hospitalized patient: An introduction to

tube feeding. Compendium of Continuing Education for the Practicing

Veterinarian, v. 12, n. 12, p. 1711-1720, 1990.

26. WALTON, R. S.; WINGFIELD, W. E.; OGILVIE, G. K.; FETTMAN, M. J.;

MATTESON, V. L. Energy Expenditure in 104 postoperative and traumatically injured

dogs with indirect calorimetry. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care,

v. 6, n. 2, p. 71-79, 1996.

27. KRISHNAN, J. A.; PARCE, P. B.; MARTINEZ, A. Caloric intake in medical ICU

patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes.

Nutrition in Clinical Practice, v. 19, n. 6, p. 645-646, 2004.

28. O´TOOLE, E.; MILLER, C. W.; WILSON, B.; MATHEWS, K. A.; DAVIS, C.; SEARS,

W. Comparison of the standard predictive equation for calculation of resting energy

expenditure with indirect calorimetry in hospitalized and healthy dogs. Journal of

American Veterinary Medical Association, v. 255, n. 1, p. 58-64, 2004.

29. BIFFL, W. L.; MOORE, E. E.; HAENEL, J. B. Nutritional support for the trauma

patient. Nutrition, v. 18, n. 11-12, p. 960-965, 2002.

30. FERRABOLI, R.; MALHEIRO, P. S.; ABDULKADER, R. C.; YU, L.; SABBAGA, E.;

BURDMANN, E. A. Anuric acute renal failure caused by dextran 40 administration.

Renal Failure, v. 19, n. 303, 1997.

31. CHAN, D. L.; FREEMAN, L. M. Nutrition in critical illness. Veterinary Clinics of

North America, v. 36, n. 6, p. 1225-1241, 2006.

32. CHAN, D. L.; ROZANSKI, E. A.; FREEMAN, L. M.; RUSH, J. E. Retrospective

evaluation of human albumin use in critically ill dogs. Journal of Veterinary

Emergency and Critical Care, v. 14, n. 1, p. 1-17, 2004.

33. GUYTON, A. C.; GRANGER, H. J.; TAYLOR, A. E. Intersticial fluid pressure,

Physiology Review, v. 51, p. 527, 1971.

38


34. BRUNETTO, M. A. Anorexia e doença: benefícios com o emprego de dietas de alta

energia. VI SIMPÓSIO SOBRE NUTRIÇÃO DE ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO, Campinas

- SP, Anais... p. 35-44. 2007.

35. NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Nutrient requirements of dogs and cats.

Washington: National Academy Press, 2006.

36. SHENKIN, A. Micronutrients. In: ROMBEAU, J.; ROLANDELLI, R. Clinical

Nutrition: Enteral and Tube Feeding. Philadelphia: Saunders, 1997. p. 96-111.

37. DONOGHUE, S.; KRONFELD, D. S. Feeding hospitalised dogs and cats In:

WILLS, J. M.; SIMPSON, K. W. The Waltham Book of Clinical Nutrition of Dog &

Cat. New York: Pergamon, 1994. p. 25-37.

38. DAVENPORT, D. Suporte nutricional enteral e parenteral. In: ETTINGER, S. J.;

FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 4 ed. Philadelphia: W.B.

Saunders, 1995. p. 347-357.

39. DEVEY, J. J.; CROWE, D. T.; KIRBY, R. Postsurgical nutritional support. Journal

of American Veterinary Medical Association, v. 206, n. 11, p. 1673-1675, 1995.

40. JOLLIET, P.; PICHARD, G.; BIOLO, R.; CHIOLERO, R.; GRIMBLE, G.; LEVERVE,

X.; NITENBERG, G.; NOVAK, I.; PLANAS, M.; PREISER, J. C.; ROTH, E. A.;

SCHOLS, A. M.; WERNERMAN, J. Enteral nutrition in intensive care patients: a

practical approach. Intensive Care Medicine, v. 28, n. 8, p. 848-859, 1998.

41. MACINTIRE, D. K. Bacterial translocation: clinical implications and prevention. In:

Bonagura, J. D. KIRKS CURRENT VETERINARY THERAPY - Small Animal

Practice. 13 ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2000, p. 201-203.

42. ROEDIGER, W. E. The starved colon-diminished mucosal nutrition, diminished

absorption, and colitis. Diseases of the Colon & Rectum, v. 33, n. 10, p. 858-870,

1990.

43. PÉREZ, C. S. Tratado de Nutrición Artificial. Grupo Aula Médica, S. A., Madrid,

1998, p. 57-59.

44. RIBEIRO, P. C. Terapia nutricional na sepse. Revista Brasileira de Terapia

Intensiva, v. 16, n. 3, p. 175-178, 2004.

45. SIMPSON, K. W.; BIRNBAUM, N. Fluid and electrolyte disturbances in

gastrointestinal and pancreatic diseases. In: DIBARTOLA, S. P. Fluid, Electrolyte,

and Acid-Base Disorders In Small Animal Practice. St. Louis: Saunders Elsevier,

2006. p. 420-436.

39


46. WINDSOR, A. C. J.; KANWAR, S.; LI, A.; BARNES, E.; GUTHRIE, J.; SPARK, J.;

WELSH, F.; GUILLOU, P.; REYNOLDS, J. Compared with parenteral nutrition, enteral

feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute

pancreatitis. Gut, v. 42, n. 1, p. 431-435, 1998.

47. BARR, J.; HECHT, M.; KARA, E.; FLAVIN, E. K.; KHORANA, A.; GOULD, M. K.

Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-

based nutritional management protocol. Clinical Investigations in Critical Care, v.

125, n. 4, p. 1446-1457, 2004.

48. LI, J.; KUDSK, K. A.; GOCYNSKY, B.; DENT, D.; GLIZER, J.; LANGKAMP-

HENKEN, B.; LIVINGSTON, D. H. MOORE, F. A. Effects of parenteral and enteral

nutrition on gut-associated lymphoide tissue. Journal of Trauma, v. 39, n. 1, p. 44-52,

1995.

49. BEALE, R. J.; BRYG, D. J.; BIHARI, D. J. Immunonutrition in the critically ill: a

systematic review of clinical outcome. Critical Care Medicine, v. 27, n. 12, p. 2799-

2805, 1999.

50. ABOOD, S. K.; BUFFINGTON, C. A. Improved nasogastric intubation technique for

administration of nutritional support in dogs. Journal of the American Veterinary

Medical Association, v. 199, n. 5, p. 577-579, 1991.

51. ABOOD, S. K.; BUFFINGTON, C. A. Enteral feeding of dogs and cats: 51 cases

(1989-1991). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 201, n. 4,

p. 619-622, 1992.

52. DONOGHUE, S.; KRONFELD, D. S. Feeding hospitalized dogs and cats In:


Cat. New York: Pergamon, 1994. p. 25-37.

53. BATTAGLIA, A. M. Nutrition for the critically ill hospitalized patient. In:______.

Small Animal Emergency and Critical Care: A manual for the Veterinary

Technician. New York: W. B. Saunders, 2001. p. 72-93.

54. DONOGHUE, S. Nutritional Support of Hospitalised Dogs and Cats. Australian

Veterinary Journal, v. 71, n. 10, p. 332-336, 1994.

55. LEVINE, P. B.; SMALLWOOD, L. J.; BUBACK, J. L. Esophagostomy Tubes as a

Method of Nutritional Management in Cats: A Retrospective Study. Journal of the

American Animal Hospital Association, v. 33, n. 3, p. 405-410, 1997.

40


56. BRUNETTO, M. A.; CARCIOFI, A. C.; DALECK, C. R.; NARDI, A. B.; GOMES, M.

O. S.; SILVA, M.; CALAZANS, S.; MISTIERI, M. L. A. Suporte nutricional enteral com o

uso de sonda esofágica em cães submetidos à hemimandibulectomia. Relato de seis

casos. Revista Universidade Rural, v. 25. p. 264-265, 2005.

57. BRUNETTO, M. A.; CARCIOFI, A. C.; ABI RACHED, P.; BARBOSA, V. T.;

GOSSUEN, L. G.; THIESEN, R. Uso de sonda esofágica como método de suporte

nutricional em cães e gatos hospitalizados. XXVI CONGRESSO BRASILEIRO DA

ANCLIVEPA, Salvador, Anais...2005, CD Rom. 2005.

58. SIMPSON, K. W.; ELWOOD, C. M. Techniques for Enteral Nutrition Suport. In:


Cat. Oxford: Pergamon, 1994. p. 63-74.

59. SEIM III, H. B.; BARTGES, J. W. Enteral and Parenteral Nutrition. In: TAMS, T. T.

Handbook of Small Animal Gastroenterology. Missouri: Saunders, 2003. p. 416-

462.

60. HAN, E. Esophageal and Gastric Feeding Tubes in ICU Patients. Clinical

Techniques in Small Animal Practice, v. 19, n. 1, p. 22 - 31, 2004.

61. CROWE, D. T. Enteral nutrition for critically ill or injured patients. Part II.

Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, v. 8, p.

719, 1986.

62. SWANN, H. M.; SWEET, D. C.; MICHEL, K. Complications associated with use of

jejunostomy tubes in dogs and cats: 40 cases (1989-1994). Journal of the American

Veterinary Medical Association, v. 210, n. 12, p. 1764, 1997.

63. ORTON, E. C. Enteral hiperalimentation administered via needle catheter-

jejunostomy as an adjunct to cranial abdominal surgery in dogs and cats. Journal of

American Veterinary Medical Association, v. 188, p. 1406, 1986.

41


II. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO

1. Resumo

A nutrição por via parenteral consiste na administração de todas ou parte das

necessidades nutricionais diárias por meio da via intravenosa. Tem como objetivo

reduzir o catabolismo tecidual, evitar o desenvolvimento da subnutrição em pacientes

que não podem receber toda sua necessidade nutricional pela via enteral. Esta

modalidade terapêutica está em crescente evolução e cada vez mais ocupa papel

importante no manejo de pacientes veterinários críticos. Apesar de ser suporte

nutricional com aplicações crescentes, trata-se de recurso terapêutico caro, possui

indicações clínicas limitadas, demanda tempo, necessita de adequado monitoramento

e cuidado por parte do corpo clínico, uma vez que apresenta complicações

importantes.

Palavras-chave: nutrição parenteral, cão, gato.

2. Introdução

Prevenir ou reverter a má nutrição em qualquer animal deve ser objetivo dos

médicos-veterinários1,2, já que a má nutrição é considerada fator de risco para o

aumento da morbidade e mortalidade3–5. Os principais efeitos da má nutrição,

principalmente nos animais enfermos, são alterações no metabolismo de drogas;

redução da imunocompetência e da capacidade de síntese e reparo tecidual3, menor

tônus muscular e pior prognóstico6. Estudos mostram que pacientes que recebem

42


maior parte de sua necessidade energética diária, precocemente, apresentam

melhores taxas de alta hospitalar que os mantidos sob baixa condição nutriciona2,7–12.

Quando as necessidades nutricionais e energéticas do animal não estão sendo

atingidas voluntariamente é necessário um suporte nutricional, adequado através da

nutrição enteral ou parenteral13. A nutrição enteral se refere ao fornecimento de

nutrientes por meio do trato gastrointestinal, enquanto a nutrição parenteral (NP) não

envolve o trato gastrointestinal, sendo fornecida principalmente por via intravenosa2,

através de vasos centrais ou periféricos.

O suprimento de toda a necessidade nutricional diária do paciente, incluindo

calorias, aminoácidos, lípides, vitaminas e minerais é denominada Nutrição Parenteral

Total (NPT). Já a administração de apenas parte dessas necessidades é denominada

de Nutrição Parenteral Parcial (NPP) 5,13,14. Normalmente, na NPP são administrados

os eletrólitos e vitaminas hidrossolúveis e parte das necessidades energéticas e de

aminoácidos do paciente, empregando-se solução com menor osmolalidade que na

NPT5,13,15. Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital

Veterinário da UNESP-Jaboticabal, a NPP é recurso mais simples, prático, barato e

seguro para uso em cateter periférico que a NPT, com bons resultados clínicos.

São objetivos deste suporte alimentar fornecer nutrientes e energia16, prevenir

e tratar deficiências nutricionais13,16, preservar a massa corporal magra13,14,16, dar

condições para que os órgãos mantenham sua capacidade funcional e complementar

a ingestão enteral, principalmente em momentos iminentes de aumento das

necessidades nutricionais do paciente13.

Os candidatos ao recebimento da NP são aqueles que apresentam

comprometimento do trato gastrointestinal significativo, a ponto de se contraindicar o

uso da via enteral. São pacientes com indicações especificas para o uso da NP:

43


obstrução gastrintestinal, hipomotilidade gastrintestinal, período pós-operatório de

determinados procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal, vômitos incoercíveis

(não controlados com medicamentos), pacientes anestesiados, em coma,

inconscientes ou com déficits neurológicos que resultem em reflexo de deglutição

diminuído, má assimilação grave ou insuficiente para suprir a totalidade da

necessidade nutricional do paciente 5,13,15–19. Esta via pode ser empregada, também,

como forma de suplementação da rota enteral, em ocasiões nas quais através das

sondas enterais não seja possível atingir as necessidades do paciente. Animais com

quilotórax também são candidatos a administração de NP, já que os lipídios infundidos

não se relacionam com o sistema linfático ou ducto torácico5.

Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente esteja

hidratado e com seu equilíbrio ácido-básico estabelecido. Pacientes com alterações

hidroeletrolíticas e ácido-básicas devem primeiro ser estabilizados, sob pena de

desenvolverem transtornos metabólicos graves durante o procedimento. Vale deixar

claro que a nutrição por via enteral, sempre que possível, deve ser privilegiada,

mesmo que seja para fornecer parte das necessidades nutricionais via enteral e parte

parenteral10,20.

3. Fornecendo energia

O consenso atual entre autores é que o melhor método para se estimar a

necessidade energética de cães e gatos em estado crítico é pela formula

recomendada pelo NRC (2006)21 para cálculo da necessidade energética em repouso

(NER)6,13,15,22,23, na qual NER = 70 * PC0,75, (PC = peso corporal). Reforça-se que esta

deve ser empregada sem o uso de fatores de correção de acordo com a doença.

44


Estimada a NER, decide-se qual método de nutrição parenteral será utilizado

no paciente: NPT ou NPP. Nas soluções para NPT, recomenda-se que a NER seja

distribuída entre lipídios, carboidratos e aminoácidos a fim de se evitar a

hiperalimentação22. Os autores possuem maior experiência e confiança na utilização

da NPP e, por isso, na grande maioria das vezes optam por não considerar a energia

oriunda dos aminoácidos na distribuição energética, já que não será a totalidade da

NER infundida. Assim, as soluções fornecedoras de energia serão as de glicose e de

lipídios.

4. Glicose

Há soluções de glicose com concentração de 5% a 75%. Soluções a 50%

fornecem aproximadamente 1,7 kcal/mL e são as mais utilizadas nas formulações para

nutrição parenteral devido a elevada concentração e fácil aquisição. Apesar de ser

importante fonte de energia, a administração isolada de glicose é nociva pois, em

grande quantidade, pode gerar aumento na secreção de insulina, que por sua vez

diminui a utilização da gordura como fonte energética, aumentando o uso de

aminoácidos para obtenção de energia6. Outro ponto importante é que muitos animais

enfermos podem apresentar quadro de resistência a insulina, com menor

aproveitamento desta fonte energética e possível ocorrência de hiperglicemia,

glicosúria, poliúria, desidratação e acidose24.

Estudo recente utilizou apenas a glicose como principal fonte de energia e

concluiu que, devido as altas taxas de complicações, esse tipo de solução deve ser

utilizada com restrições e muita cautela21. Para evitar complicações, além da

proporção de energia via glicose, é importante controlar sua taxa de infusão que não

45


deve ultrapassar 4 mg/kg de peso corporal/minuto. Devido a isto recomenda-se

inclusão de glicose nas formulaçõesde modo a esta corresponder entre 20% e 60% da

energia metabolizável das soluções para nutrição parenteral6,15,23,25,26.

5. Lipídios

Emulsões lipídicas são utilizadas em nutrição parenteral como fonte energética

e de ácidos graxos essenciais. Em geral, são compostas por triglicérides contendo

ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa e saturados de cadeia média. Seus

principais ingredientes incluem óleo de soja ou de açafrão, óleo de peixe, glicerina,

ácidos graxos essenciais e gema de ovo como emulsificante fosfolipídico. Há no

mercado emulsões comerciais em concentrações de 10 a 20% de lipídios. Estas são

hiposmolares (aproximadamente 270 mOsm/L), o que as torna úteis para

administração periférica. Outra vantagem das soluções lipídicas é apresentar alta

densidade energética, aproximadamente 2 kcal por mL em solução a 20%. Os lipídios

são também mais efetivos em favorecer o estabelecimento de balanço calórico

positivo do que o emprego isolado de glicose como fonte de calorias não protéicas27.

O fornecimento de lípides é fundamental, também, para reduzir as calorias vindas da

glicose. Como carnívoros, cães e gatos quando doentes não utilizam com facilidade

glicose e o fornecimento de lipídeos torna possível a infusão de calorias com redução

deste carboidrato.

Alguns autores sugerem não ultrapassar, em cães e gatos, 2 gramas de lipídios

por quilograma de peso corporal por dia. Em situações de hipertrigliceridemia torna-se

necessária redução maior nas doses desses compostos, ou mesmo evitar seu uso.

Cães acometidos por pancreatite sem cursar com hipertrigliceredemia não necessitam

46


de redução na quantidade de lipídeos fornecidos13. A proporção recomendada de

energia provinda de soluções lipídicas varia de 30 a 80% das calorias da formulação23.

Autores relatam sucesso clínico, tanto em cães como gatos, ao fornecer de 80 a 100%

da NER5 dos pacientes como lipídeos.

6. Aminoácidos

Todo paciente deve receber fonte de aminoácidos, que inclua tanto os

aminoácidos essenciais como não essenciais. Sem dúvida esta é a principal solução e

talvez a que mais traga benefícios aos pacientes5,22. Como não existem no mercado

soluções de aminoácidos para cães e gatos, emprega-se soluções para o ser humano.

Devido às diferenças nas necessidades nutricionais, torna-se imperativo estudar a

composição de aminoácidos do produto e empregar apenas os que tenham

composição compatível com o desejado. Arginina é um aminoácido crítico, pois é

essencial para cães e gatos e não ao homem. Taurina é outro exemplo, necessária ao

gato mas não ao homem e aos cães21. Como sugestão, pode-se empregar soluções

aminoacídicas pediátricas, pois estas costumam ter estes dois aminoácidos em

concentrações adequadas. Há disponíveis soluções de 3,5 a 15% de aminoácidos,

com osmolalidade chegando a 1505 mOsm/litro. Existem também soluções que

contêm glicose e eletrólitos. Na experiência dos autores, optar por produtos compostos

unicamente por aminoácidos facilita a formulação completa da nutrição parenteral.

Em geral se recomenda para cães aproximadamente 4 gramas de aminoácidos

para cada 100 kcal de NER e por volta de 5 g/100 kcal para gatos. Esses valores

devem ser diminuídos em animais doentes renais e/ou com encefalopatia hepática e

47


aumentados para aqueles com necessidades elevadas ou perdas concomitantes

importantes, como nos casos de enteropatia com perda de proteína ou peritonite5,6,23.

Cuidados devem ser tomados com o fornecimento excessivo de proteína, pois

esta requer energia extra para ser eliminada do organismo, e o excesso de nitrogênio

pode ou não ser adequadamente metabolizado pelo fígado ou rins5.

7. Vitaminas e minerais

Compostos multivitamínicos, com macro e microelementos também devem ser

incorporados à nutrição parenteral. As vitaminas, especialmente as hidrossolúveis, são

rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo do

animal não apresenta estoque eficiente destes nutrientes. Elas participam como

cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a

suplementação de calorias acelera seu consumo e perda. A deficiência de vitaminas

do complexo B, em especial de tiamina e riboflavina, e de alguns eletrólitos como

potássio e fósforo, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da

realimentação, um distúrbio metabólico potencialmente fatal que se desenvolve no

paciente anoréxico quando realimentado22,28,29. Como várias vitaminas do complexo B

são destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente que contém a solução

parenteral com papel alumínio ou outro material que impeça a incidência de luz. Uma

dose de 1 ml de solução de complexo B para uso parenteral para cada 100 kcal de

energia metabolizável administrada é geralmente o suficiente para atender as

necessidades de tiamina e riboflavina15, porém há recomendações especificas para

algumas vitaminas na literatura23.

48


Quanto às vitaminas lipossolúveis, a vitamina K pode ser administrada via

subcutânea, de acordo com a necessidade14 na dose de 0,5 mg/kg de peso corporal

uma vez por semana15. Para as outras vitaminas lipossolúveis, sua administração

deveria ser considerada naqueles animais com má nutrição prolongada que

apresentem perda de peso grave com pouco ou nenhum estoque de gordura, já que

raramente há necessidade dessa suplementação devido a baixa taxa de turnover e ao

fato de a maioria dos pacientes apresentarem estoques hepáticos e lipídicos

suficientes para manter suas necessidades metabólicas por semanas a meses,

enquanto a suporte parenteral raramente excede 5 a 7 dias em medicina

veterinária5,14,23.

8. Eletrólitos

Como será explicado adiante, no Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos

da FCAV/Unesp a nutrição parenteral é diluída na solução de manutenção hídrica,

permitindo assim sua infusão em vasos periféricos. Desta forma, é necessário que

esta contenha os eletrólitos. Assim, a solução final deverá ter aproximadamente

60 mEq/L de sódio e 60 mEq/L de cloro30. Os principais eletrólitos envolvidos na

síndrome da realimentação são o fósforo, o magnésio e o potássio. Estes são perdidos

durante a destruição tecidual secundária à inanição e podem ter sua concentração

plasmática diminuída por captação celular posteriormente à infusão de calorias,

estimulada pela insulina secretada após a infusão da solução parenteral22,28,29. As

soluções de nutrição parenteral, idealmente devem apresentar concentração de

potássio de acordo com a calemia e necessidade hídrica do paciente, conforme

49


Tabela 2. Este pode ser acrescentado como cloreto ou fosfato de potássio. Não

podem ser administrados, no entanto, nos animais com hipercalemia23.

Tabela 2 - Recomendação de suplementação de potássio para cães e gatos31

Calemia

(mEq de K+/L)

Reposição

(mEq de K+/L)

Velocidade máxima de infusão da

solução (ml/kg/h)*

3,51 a 5,0 20 25

3,01 a 3,5 28 18

2,51 a 3,0 40 12

2,0 a 2,5 60 8

Menor que 2,0 80 6

Desconhecida 20 25

*Máximo 0,5 mEq de K+/kg/hora

Em relação ao fósforo, como não há recomendação especifica para

fornecimento deste nutriente na NP de cães e gatos, este é considerado como

proveniente dos fosfolipídios da emulsão lipídica e do fosfato de potássio utilizado

como fonte de potássio23. O tratamento parenteral profilático da hipofosfatemia pode

ser razoavelmente obtido mediante a adição de um quarto a metade do teor de

potássio suplementar na forma de fosfato de potássio e o restante como cloreto de

potássio32. Outro nutriente importante é o magnésio. A dosagem intravenosa

recomendada, em infusão lenta é de 0,3 a 0,5 mEq/kg/dia, tendo o sulfato ou o cloreto

de magnésio como as fontes mais utilizadas33.

Aos pacientes mal nutridos que precisam de nutrição parenteral por prolongado

período de tempo (10 a 14 dias), pode se fazer necessária a inclusão de outros

elementos como o zinco, cobre, manganês e cromo5,14,23. Existem soluções comerciais

prontas que contêm estes nutrientes, porém de alto custo e de difícil acesso na

50


medicina veterinária. É importante deixar claro que quanto mais nutrientes,

principalmente eletrólitos, forem acrescentados à solução de nutrição parenteral, maior

o risco de desestabilização desta, devido a interação eletrolítica e a emulsão lipídica.

9. Cálculo do volume das soluções

Como escrito de início, tudo se inicia com a determinação da NER do paciente.

Na sequência deve-se estabelecer a proporção de energia distribuída entre glicose e

lipídio, e a necessidade de aminoácidos do paciente. O volume das soluções virá

como consequência destes cálculos e das concentrações dos produtos empregados.

O volume adequado a ser infundido, no entanto, depende da necessidade hídrica do

animal, que deve ser considerada com cuidado. Duas abordagens distintas existem

neste ponto: 1-fornecer a nutrição parenteral isolada, em uma via de acesso central

exclusiva; 2-diluir os nutrientes a serem infundidos na necessidade hídrica do

paciente, reduzindo assim a osmolalidade da solução. A maior parte das instituições

internacionais utiliza a primeira abordagem, suas vantagens são o baixo volume,

melhor chance de fornecimento da totalidade dos nutrientes ao paciente e menor

riscos de complicações mecânicas, suas desvantagens são a elevada osmolalidade

(>1200mOsm/L) que requer infusão em vaso central, elevação dos custos e

dificuldade relativa à colocação do cateter central e maior risco de flebite. Devido a

isto, os autores sugerem a diluição dos nutrientes na necessidade hídrica do animal,

diminuindo a osmolalidade da solução (idealmente < 750 mOsm/L) e seu uso em vaso

periférico. Este protocolo foi desenvolvido pelo Serviço de Nutrição e Nutrição Clínica

da FCAV/Unesp, e vem sendo empregado já há mais de 15 anos.

51


Nesta abordagem, a diluição dos nutrientes na necessidade hídrica do

paciente, cada solução deve ser considerada como uma fonte de água, e somada no

procedimento de cálculo. A solução final para nutrição parenteral pode ou não conter a

totalidade da necessidade de água do paciente, devendo isto ser corrigido, se

necessário. A grande vantagem de se fornecer a necessidade hídrica na nutrição

parenteral inclui maior diluição dos nutrientes e redução da osmolalidade da solução.

Com isto reduz-se os riscos de complicações relacionadas à infusão muito rápida de

glicose, lipídios, aminoácidos ou eletrólitos, bem como o risco de ocorrência de flebites

causada pela alta osmolalidade da solução. A maior desvantagem a ser considerada

são os problemas mecânicos uma vez que tudo o que interferir na administração do

fluído ao paciente resultará na redução da infusão de nutrientes e da efetividade do

procedimento. Existem inúmeras propostas de formulações e procedimentos de

cálculo. No Quadro 4 demonstra-se as etapas envolvidas no cálculo das necessidades

nutricionais e volumes das soluções para formulação de nutrição parenteral parcial,

juntamente com a necessidade hídrica do paciente. Outras propostas, no entanto,

podem ser conseguidas na literatura.

Quadro 4 - Exemplo de procedimento de cálculo das necessidades nutricionais e

volumes das soluções para formulação de nutrição parenteral parcial.

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – HVGLN/FCAV/UNESP - Jaboticabal

SUGESTÃO DE FORMULAÇÃO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL PARCIAL

ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIENTRES E ÁGUA

1. Necessidade Energética de Repouso (NER):

NER = kcal/dia = 70 x (peso corporal)0,75

A = NER x 60% (energia não proteica a ser fornecida, 60% das calorias vindas da

52


glicose e lipídios)

A = NER x 60/100

- Exemplo cão de 7 kg: NER = 70 x 70,75 = 301 kcal/dia

- Exemplo cão de 7 kg: A = 301 x 0,6 = 180 kcal/dia

2. Necessidade Hídrica

NH = ml/dia = 60 x peso corporal (kg) (na dependência de cada caso clínico)

- Exemplo cão de 7 kg: NH = 60 x 7 = 420 mL/dia

3. Volume de glicose (B)

Sugestão: fornecimento de 45% da energia não proteica (A) como glicose (na

dependência de cada caso clínico)

Energia não proteico a ser fornecida (A) x 45/100 = energia advinda da glicose (B)

A quantidade de energia oriunda de carboidratos pode ser dividida nas soluções de

glicose a 50% e glicose a 5% para que a osmolalidade final da solução de nutrição parenteral

seja mantida em valores adequados.

B = A x 45% ÷ 1,7 (glicose 50% = 1,7 kcal/ml)

- Exemplo cão de 7 kg; que receberá 45% de A como glicose a 50%:

B = (180 kcal x 45%) ÷ 1,7 = 47,8 mL

4. Volume de lipídios a 20% (D)

Sugestão: fornecimento de 55% da energia não proteica (A) como lipídios (na

dependência de cada caso clínico)

D (ml de lipídios a 20%) = A x 55% ÷ 2,0 (lipídios a 20% = 2,0 kcal/ml)

- Exemplo cão de 7 kg; que receberá 55% de A como solução lipídica a 20%:

D = (180 kcal x 55%) ÷ 2,0 = 49,7 mL

5. Aminoácidos

Exemplo: fornecimento de 85% da necessidade proteica (NP) (na dependência de cada

caso clínico)

Fornecimento proteico (E) depende da necessidade proteica (NP):

Ecão (gramas de aminoácidos) = NER x 4,5 ÷ 100 x 85% (Exemplo de NPcão: 4,5 g de

aminoácidos/100 kcal)

53


Egato (gramas de aminoácidos) = NER x 5,5 ÷ 100 x 85% (Exemplo de NPgato: 5,5 g de

aminoácidos/100 kcal)

- Exemplo cão de 7 kg; com NP = 4,5 g de aminoácidos/100 kcal

E = ((301 kcal x 4,5/100) x 85%) = 11,5 g de aminoácidos/dia

Volume de aminoácidos:

F (ml de aminoácidos a 10%) = E ÷ 10%

F x 0,4 (EM do aminoácido) = G kcal/dia

- Exemplo cão de 7 kg; com NP = 4,5 g de aminoácidos/100 kcal

F = 11,5 ÷ 10% = 115,2 mL

115,2 x 0,4 = 46 kcal/dia

6. Eletrólitos

EXEMPLO para fornecimento de 420 ml de NH:

Sódio – solução deve ter 60 mEq/l de NH (acrescentar como NaCl 20%)

Quantidade de NaCl 20% (1mL NaCl a 20% tem 3,4 mEq de Na)

420 ml x 60÷1000 = 25,2 mEq de Na

25,2 ÷ 3,4 = 7,41 ml de NaCl a 20%

Potássio – usar tabela de correção. Exemplo para calemia de 4,0 mEq/L

30% como KPO4 (2,0 mEq de K+/ml) e 70% como KCl 19,1% (2,56 mEq de K+/ml)

420 ml x 20mEq K (exemplo para 20mEq/L) ÷1000 = 8,4 mEq de K+

8,4 x 70% ÷ 2,56 = 2,3 ml de KCl a 19,1%

8,4 x 30% ÷ 2,00 = 1,2 ml de KPO4 a 2,0 mEq/ml

Magnésio – fornecer 0,15 mEq/kg de peso corporal (acrescentar como MgSO4 50%)

Quantidade de MgSO4 50% (4,0 mEq de Mg2+/ml)

7,0 x 0,15 = 1,065 mEq de Mg

1,065 ÷ 4 = 0,26 ml de MgSO4

7. Vitaminas hidrossolúveis

54


Sugestão: 1 ml de vitaminas do complexo B confiável para cada 100 kcal de NER

- Exemplo cão de 7 kg; NER = 301 kcal = 3,0 mL por dia

8. Volume da solução final (V)

V = Somatória do volume de cada solução adicionada (glicoses, lipídios, aminoácidos,

eletrólitos, vitaminas hidrossolúveis)

9. Conferência da osmolalidade da solução (mOsm/l)

Osm = [∑(Osmolalidade de cada solução x Volume de cada solução)] ÷ V x 1000

Osmolalidade das

soluções

(mOsm por

litro)

Volume do

exemplo (mL)

mOsm do

exemplo

Glicose 5% 252 - -

Glicose 50% 2525 47,8 120,8*

Lipideos 20% 290 49,7 14,4

Aminoácidos 10% 990 115,2 114,1

NaCl 20% 6845 7,4 50,7

KCl 19,1% 5124 2,3 11,7

KPO4 (2mEq/L) 4000 1,2 5,0

MgSO4 (50%) 4060 0,26 1,1

TOTAL - 227 317,9

Importante: cada solução possui sua osmolalidade e esta pode variar entre as marcas comerciais, principalmente a de aminoácidos.

*Exemplo do cálculo para a glicose 50%: 2525 x 47,8 ÷1000 = 120,8

- Neste exemplo, o cão de 7 kg receberá a solução de nutrição parenteral por via sanguínea

periférica. A meta é manter a osmolalidade em no máximo 750 mOsm/L.

O volume final da solução foi de 227 mL, com 317,9 mOsm, portanto, 1400 mOsm/L (317,9 ÷

227 x 1000), ou seja, acima da meta de 750 mOsm/L. Para corrigir, pode-se acrescentar água

de injeção (estéril) pois não possui osmolalidade. Calculo:

750

1000=

317

(𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑒 á𝑔𝑢𝑎 + 227)

Volume de água = 196 𝑚𝐿

Ou seja: em 1000mL posso ter 750mOsm, então a osmolalidade encontrada (317mOsm)

55


deveria estar em quantos mL de solução?

= 1000 x 317 ÷ 750 = 424 mL de solução

Como já tenho 227 mL de protudos, 423 – 227 = 196mL

Logo, poderia ser adicionado 196 mL de água para injeção (osmolalidade zero), corrigindo a

osmolalidade final da solução para 750 mOm/L. Desta forma, o animal receberia 424 mL/dia

da solução com 750 mOsm/L. Isso ultrapassa em 4,0 mL a necessidade hídrica do paciente

(equivalente a 0,55 mL/kg).

10. Conferir o total de energia administrada no animal

No procedimento de cálculo partiu-se de 60% da necessidade NER aplicada como

energia não proteica (distribuída entre glicose + lipídios). No entanto, foi administrado também

aminoácidos e estes contem energia. Desta forma, as calorias totais administradas podem ser

estimadas como:

Energia total administrada = Energia não proteica (B [glicose] + D [lipídeos]) + energia

dos aminoácidos (E).

- Exemplo cão de 7 kg:

Energia total administrada = 81 + 99 + 46 = 227 kcal (75% da NER)

11. Conferir o volume final da solução final

É importante que seja feita a conferência do volume final da solução para que se

confirme se está de acordo com as necessidades hídricas do paciente. O recomendado é que

para pacientes com suspeita de retenção de líquidos (como cardiopatas) não se ultrapasse a

necessidade hídrica, assim como para pacientes com alterações na osmolalidade sanguínea

ou com predisposição a flebites, não haja alta osmolalidade da solução final. Por exemplo, uma

formulação que ultrapasse a necessidade hídrica de manutenção de cães e gatos, por priorizar

adequada osmolalidade para infusão em vaso periférico pode ser corrigida com aumento na

osmolalidade para manutenção de menor volume hídrico infundido ou a elaboração de novas

fórmulas com baixo volume e baixa osmolalidade. Neste caso, por exemplo, o uso de soluções

finais mais concentradas em lipídios, pode ser alternativa a ser explorada pelo médico-

veterinário.

OBSERVAÇÃO VOLUME HÍDRICO:

Verificar se a necessidade hídrica está sendo atingida corretamente pelas soluções totais,

especialmente para animais de grande porte.

56


Observações importantes

Com base nesta sugestão de protocolo, a nutrição parenteral total também pode ser

determinada. Basta para isto nas etapas 1 a 5 fornecer a totalidade das necessidades

estimadas. O recomendado é que estas soluções com osmolalidade acima de 750 mOsm/l

sejam infundidas em vaso central e não periférico.

Vale deixar claro que a determinação de todas as variáveis na formulação da nutrição

parenteral é de obrigação do médico-veterinário responsável pelo paciente.

10. Preparo da solução final

Como a solução para nutrição parenteral é um meio propício de cultura para

microorganismos, esta deve ser preparada e sempre manipulada de maneira

asséptica. A melhor opção para preparo da solução final é adquiri-la pronta de

laboratórios ou farmácias de manipulação especializadas, que preparam a solução

final de acordo com a fórmula solicitada. Deve-se utilizar estabelecimentos que sigam

as recomendações da ANVISA para a preparação da solução34. Nesta opção o clínico

deve prescrever com precisão o volume e concentração final de cada nutriente

(lipídios, glicose, aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e minerais). As vantagens incluem

maior facilidade, menor custo potencial, maior garantia de assepsia e precisão da

formulação, e a possibilidade do emprego de vários tipos de solução, para nutrição

mais completa. Atenção especial deve ser dada aos aminoácidos, o médico veterinário

deve avaliar a solução comercial de aminoácidos que será empregada para garantir

que seja completa para cães e gatos, e discutir isto com o responsável na empresa de

onde irá adquirir a solução.

Outra opção é utilizar bolsas comerciais prontas para seres humanos, que vem

com as soluções de aminoácidos, glicose e lipídios em separado. Estas devem ser

57


criteriosamente avaliadas, quanto a sua composição, para ver se realmente se

adequam às necessidades nutricionais de cães e gatos. A quantidade a ser infundida

destas bolsas comerciais deve ser sempre calculada pelo médico veterinário. Como

terceira opção, também viável segundo a experiência dos autores, mas de maior risco

séptico, é que a preparação seja feita no próprio hospital veterinário, desde que haja

condições adequadas de assepsia: capela de fluxo laminar (totalmente higienizada e

desinfetada), paramentos estéreis (luvas, gorro, máscara, avental e panos de campo);

e disponibilidade das soluções. Além do risco de contaminação, ter as soluções em

estoque é um investimento considerável para o estabelecimento, dificultando esta

opção de uso. Quando a solução for preparada no local, deve ser seguida esta ordem

de inclusão no momento de preparo: solução de glicose, solução de aminoácidos,

água para injeção (ou a solução cristalóide que será utilizada como diluente), sulfato

de magnésio, cloreto de sódio, cloreto de potássio, fosfato de potássio, emulsão

lipídica, solução de polivitaminas. Esta ordem é adotada para minimizar risco de

descontinuidade da emulsão lipídica e formação e êmbolos, que podem trazer

consequências graves aos animais.

11. Administração da solução

Um dos pontos mais importantes em relação a infusão da nutrição parenteral

são os cuidados de assepsia. Desde a colocação do cateter no animal, todos os

cuidados de assepsia devem ser rigorosos (tricotomia, uso de soluções de

higienização, luvas, pano de campo para isolamento - principalmente durante a

colocação do cateter venoso central22). Na NPP podem ser empregados cateteres

endovenosos comuns, utilizados normalmente para fluidoterapia. Os vasos de eleição

58


são as veias cefálica e safena lateral (cães) e safena medial nos gatos. Na NPT,

recomenda-se utilizar cateteres de poliuretano ou silicone, cujo comprimento irá

depender do porte do animal, o vaso a ser canulado deverá ser a veia jugular. O risco

de contaminação bacteriana diminui ao se administrar as soluções de nutrição

parenteral por uma via exclusiva, não sendo usada para nenhum outro propósito6,35.

Com o acesso venoso adequadamente fixado, pode-se iniciar a infusão da

solução. Após fixação do equipo à solução e ao animal, o ideal é que seja mantido

sistema fechado, sem desacoplamento de nenhuma das extremidades, a fim de se

evitar possíveis contaminações. A infusão da nutrição parenteral deve ser feita através

de bomba de infusão, para melhor controle da velocidade de administração. O controle

da velocidade de infusão é de extrema importância uma vez que os transtornos

metabólicos são muito mais suscetíveis de ocorrerem em função da rápida velocidade

de infusão do que em função da qualidade do fluído administrado15. Na experiência

dos autores, utilizar velocidade de infusão de 4 a 6 ml/kg de peso corporal/hora15, com

infusão por aproximadamente 14 horas por dia mostrou boa tolerância por parte dos

animais. A aplicação de taxas de infusão mais rápidas para períodos curtos pode ser

conseguida com o uso de formulações ricas em lipídios, que possam ser mais

toleradas do que as ricas em glicose17. No entanto, aumenta-se muito o risco de

transtornos metabólicos potencialmente graves, como hiperglicemia, hiperlipidemia,

síndrome da realimentação, perda de nutrientes como glicose e aminoácidos pela

urina - não sendo aproveitados pelo animal - poliúria e desidratação subsequente,

dentre outros. A etapa limitante na nutrição parenteral – assim como na fluidoterapia -

é a captação dos nutrientes pelas células, após sua disponibilização venosa. Infundir

os nutrientes é simples, mas o organismo tem uma velocidade de captação celular que

não pode ser excedida sob riscos deste serem eliminados pelos rins, sem benefícios

59


ao animal, ou mesmo causar problemas metabólicos. Desta forma, o ideal é

considerar a velocidade máxima de infusão de cada nutriente que está sendo

administrado, e calcular qual o nutriente limitante neste quesito14,15,23,25.

Ao longo de todo o período de infusão cuidados devem ser tomados a fim de

se evitar as possíveis complicações que podem ocorrer devido à infusão de nutrição

parenteral. Na Tabela 3 pode ser observada sugestão de protocolo de monitoramento

dos pacientes submetidos à nutrição parenteral. Estas avaliações têm como objetivo

avaliar e prevenir o desenvolvimento de transtornos metabólicos, e acrescentam custo

significativo ao procedimento.

Tabela 3 - Sugestão de protocolo de monitoramento de paciente sob nutrição

parenteral.

Parâmetros Frequência

Temperatura, pulso, frequência respiratória e cardíaca A cada 6-12h

Hidratação A cada 6-12h

Coloração das mucosas, tempo de preenchimento capilar A cada 6-12h

Peso corporal A cada 24h

Consumo de alimento (quando permitido) A cada 24h

Hematócrito, contagem de plaquetas e lipemia A cada 24h

Glicemia A cada 6-12h

Ureia sérica A cada 12h (inicial)

Eletrólitos e fósforo séricos Cada 24h (inicial)

Hemograma completo 1-2 vezes por semana

Adaptado27

12. Complicações da nutrição parenteral

60


Todos os pacientes sob nutrição parenteral estão sujeitos a diversas

complicações5,6,18,22,36. Dentre as complicações metabólicas a hiperglicemia parece ser

a mais prevalente6,22,36,37. A síndrome de hiperglicemia hiperosmótica ocasionada após

a administração de soluções de glicose já foi descrita na medicina veterinária. Quando

grave, essa síndrome pode induzir a coma com fatalidade em mais de 45% dos

animais acometidos37. O segundo problema metabólico importante é a ocorrência de

hiperlipidemia22, muitas vezes causada pelo excesso de infusão que pode gerar

também hiperglicemia, esteatose hepática, lipogênese, disfunção do sistema imune,

disfunção respiratória e alterações nas distribuições de fluidos38. Relacionado ao

excesso de proteínas já foi reconhecida a ocorrência de vômito, neurotoxicidade,

acidose metabólica, hipercalciúria, hiperamonemia, disfunção hepática, azotemia e

colestase23,37.

Ainda sobre as complicações metabólicas, a hipocalemia é o principal

transtorno eletrolítico da nutrição parenteral, também relacionado à síndrome da

realimentação, devendo a concentração sanguínea deste elemento ser

adequadamente monitorada. Outros distúrbios eletrolíticos podem ser provocados ou

piorados pela infusão de nutrição parenteral (hiper/hiponatremia, hiper/hipocloremia,

hiper/hipofosfatemia, hiper/hipomagnesemia) e outras complicações metabólicas são

citadas na literatura como hipoglicemia; hiperbilirrubinemia; hiperamonemia; aumento

da ureia sanguínea e acidose metabólica6,18,22,23,27,36. O risco para efeitos metabólicos

adversos depende da composição da solução, sua velocidade de infusão e duração da

aplicação16.

Já as complicações mecânicas são a infiltração perivascular, desconexão ou

mastigação do equipo, oclusão do cateter e tromboflebites18,22,36. A tromboflebite pode

ocorrer em resposta a lesões no endotélio causada pela inserção e/ou movimento do

61


cateter dentro da veia, que leva a vasoconstrição, maior irritação endotelial e

diminuição da diluição venosa da solução infundida17. O uso de soluções ricas em

lipídios parece ter algum efeito protetor sobre a parede endotelial, assim como a

escolha do material do cateter: os de silicone e de poliuretano são menos

trombogênicos35. O monitoramento frequente em busca de eritema, tumefação, dor,

exsudação e mau posicionamento do cateter é fator importante na prevenção de

quadros graves6,35.

Por fim, as complicações sépticas são de grande risco em pacientes sob

nutrição parenteral e o principal fator preventivo é a higiene e assepsia durante todo o

manejo da bolsa, do catéter e do paciente35. Há indícios na medicina veterinária de

que complicações sépticas aconteçam com maior incidência em NPC do que NPP18.

Esta relação da nutrição parenteral e suas complicações sépticas é importante a ponto

de consensos na medicina humana questionarem a indicação de nutrição parenteral

em pacientes com quadro de sepsis no inicio do tratamento39.

Na experiência do Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital

Veterinário da FCAV/UNESP-Jaboticabal, uma baixa freqüência destas complicações

é observada. As mais comuns são obstrução do cateter, rompimento das vias de

administração, interrupção na infusão decorrentes de problemas relacionados a

bomba de infusão ou posição do animal, hiperglicemia e hipertrigliceridemia. Esta

baixa incidência pode ser atribuída ao fornecimento parcial da NER, à diluição das

soluções na necessidade hídrica diária do paciente, ao emprego de bomba de infusão

e de cateteres de boa qualidade adequadamente posicionados.

Além das complicações especificamente relacionadas a infusão das soluções

de nutrição parenteral, é importante ressaltar que diversos estudos deixam claro a

superioridade da nutrição enteral como forma de suprir as necessidades energética e

62


nutricional, e principalmente como forma de manter o intestino mais saudável e

consequentemente melhorar o prognóstico do paciente 7,9,20,40,41.

13. Considerações finais

O suporte nutricional intensivo parenteral demonstra-se prática importante e

efetiva para infundir nutrientes, colaborando na recuperação dos pacientes. A terapia

nutricional parenteral pode ser instituída com segurança em cães e gatos

hospitalizados, sugerindo-se a nutrição parenteral parcial, diluída na necessidade

hídrica diária do paciente e infundida em vaso periférico como a mais prática e segura.

Até o momento, não existem estudos em animais comprovando quais são os

pacientes que mais se beneficiam com este tipo de suporte e quais estão mais

propensos ao desenvolvimento de complicações. Apesar dos benefícios, este é um

recurso terapêutico caro, necessita de adequado monitoramento, demanda tempo e

cuidado por parte do corpo clínico e possui indicações clínicas limitadas. A equipe

envolvida, incluído veterinários e enfermeiros deve ter treinamento e capacitação

adequadas para este tipo de suporte alimentar.

63


12. Referências

1. Larsen, J. A. in Applied Veterinary Clinical Nutrition (eds. Fascetti, A. J. & Delaney,

S. J.) 329–352 (Wiley-Blackwell, 2012).

2. Remillard, R. L. et al. An investigation of the relationship between caloric intake

and outcome in hospitalized dogs. Vet. Ther. Res. Appl. Vet. Med. 2, 301–10

(2001).

3. Buffington, T., Holloway, C. & Abood, S. Clinical dietetics. Man. Vet. Diet. 49–142

(2004).

4. Carciofi, A. C., Fraga, V. O. & Brunetto, M. A. Ingestão calórica e alta hospitalar

em cães e gatos. Rev. Educ. Contin. CRMV/SP 6, 16–27 (2003).

5. Remillard, R. L. Nutritional support in critical care patients. Vet. Clin. North Am.

Small Anim. Pract. 32, 1145–64, viii (2002).

6. Freeman, L. M. & Chan, D. in Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small

Animal Practice (ed. DiBartola, S. P.) 605–628 (Saunders Elsevier, 2012).

7. Brunetto, M. A. et al. Effects of nutritional support on hospital outcome in dogs and

cats. J. Vet. Emerg. Crit. care 20, 224–31 (2010).

8. Liu, D. T., Brown, D. C. & Silverstein, D. C. Early nutritional support is associated

with decreased length of hospitalization in dogs with septic peritonitis: A

retrospective study of 45 cases (2000-2009). J. Vet. Emerg. Crit. Care 22, 453–

459 (2012).

9. Will, K., Nolte, I. & Zentek, J. Early enteral nutrition in young dogs suffering from

haemorrhagic gastroenteritis. J. Vet. Med. Ser. A Physiol. Pathol. Clin. Med. 52,

371–376 (2005).

10. Aste, G. et al. Early oral voluntary nutrition in anorexic critical ill dogs: a

retrospective study in 137 dogs. 146–146 (2016).

11. Qin, H. L., Su, Z. D., Gao, Q. & Lin, Q. T. Early intrajejunal nutrition: Bacterial

translocation and gut barrier function of severe acute pancreatitis in dogs.

Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International 1, 150–154 (2002).

12. Mansfield, C. S. et al. A pilot study to assess tolerability of early enteral nutrition

via esophagostomy tube feeding in dogs with severe acute pancreatitis. J. Vet.

Intern. Med. 25, 419–425 (2011).

64


13. Remillard, R. L. & SAKER, K. E. in Small Animal Clinical Nutritional (ed. Hand,

M.S.; Thatcher, C.D.; Remillard, R.L.; Roudebush, P.; Novotny, B. J.) 477–498

(Mark Morris Institute, 2010).

14. Freeman, L. M. & Chan, D. L. in Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in

Small Animal Practice (ed. DiBartola, S. P.) 584–601 (Saunders Elsevier, 2006).

15. Brunetto, M. A., Oliveira, M. De, Gomes, S., Oliveira, L. D. De & Carciofi, A. C.

Nutrição parenteral : princípios básicos de administração Parenteral nutrition :

basic beginnings of administration. Acta Sci. Vet. 35, 236–238 (2007).

16. Zentek, J. et al. Response of dogs to short-term infusions of Carbohydrate- or lipid-

based parenteral nutrition. J. Vet. Med. Ser. A Physiol. Pathol. Clin. Med. 50, 313–

321 (2003).

17. Chandler, M. L., Guilford, W. G. & Payne-James, J. Use of peripheral parenteral

nutritional support in dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 216, 669–673 (2000).

18. Chandler, M. L. & Payne-James, J. J. Prospective evaluation of a peripherally

administered three-in-one parenteral nutrition product in dogs. J. Small Anim.

Pract. 47, 518–523 (2006).

19. Chan, D. L. & Freeman, L. M. Nutrition in Critical Illness. Vet. Clin. North Am. -

Small Anim. Pract. 36, 1225–1241 (2006).

20. Johnson, L., Copeland, E., Dudrick, S. & al., et. Structural and hormonal

alterations in the gastrointestinal tract of parenterally fed rats. Gastroenterology 67,

1177–1183 (1975).

21. Nutrients Requirements of Dogs and Cats. (National Academy Press, 2006).

doi:https://doi.org/10.17226/10668

22. Chan, D. L. & Freeman, L. M. in Nutritional Management of Hospitalized Small

Animals (ed. Chan, D. L.) 100–116 (Wiley-Blackwell, 2015).

23. Perea, S. C. in Applied Veterinary Clinical Nutrition 353–373 (Wiley-Blackwell,

2012).

24. Gajanayake, I., Wylie, C. E. & Chan, D. L. Clinical experience with a lipid-free,

ready-made parenteral nutrition solution in dogs: 70 cases (2006-2012). J. Vet.

Emerg. Crit. Care 23, 305–313 (2013).

25. Rosmarin, D. K., Wardlaw, G. M. & Mirtallo, J. Hyperglycemia associated with

high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr. Clin.

Pract. 11, 151–6 (1996).

65


26. Chan, D. L., Freeman, L. M., Rozanski, E. A. & Rush, J. E. Alterations in

carbohydrate metabolism in critically ill cats. J. Vet. Emerg. Crit. Care 16, S7–S13

(2006).

27. Stein III, H. B. & Bartges, J. W. in Gastroenterologia de pequenos animais (ed.

Tams, T. R.) 411–450 (Roca, 2005).

28. Brenner, K., KuKanich, K. S. & Smee, N. M. Refeeding syndrome in a cat with

hepatic lipidosis. J. Feline Med. Surg. 13, 614–617 (2011).

29. Deavilla, M. D. & Leech, E. B. Hypoglycemia associated with refeeding syndrome

in a cat. J. Vet. Emerg. Crit. Care 0, 1–6 (2016).

30. DiBartola, S. P., Chan, D. L. & Freeman, L. M. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base

Disorders in Small Animal Practice. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in

Small Animal Practice (Elsevier, 2012). doi:10.1016/B978-1-4377-0654-3.00032-9

31. Dibartola, S. P. & Morais, H. A. in Anormalidades de fluidos, eletrólitos e equilíbrio

ácido-básico na clínica de pequenos animais (ed. DiBartola, S. P.) 87–116 (Roca,

2007).

32. Dibartola, S. P. & Willard, M. D. in Anormalidades de fluidos, eletrólitos e equilíbrio

ácido-básico na clínica de pequenos animais (ed. DiBartola, S. P.) 184–197

(Roca, 2007).

33. Bateman, S. in Anormalidades de fluidos, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico na

clínica de pequenos animais (ed. Dibartola, S. P.) 198–216 (Roca, 2007).

34. Secretaria de vigilancia sanitária. Portaria 272/MS/SNVS. definições 3.4 (1998).

35. Adamantos, S. in Nutritional Management of Hospitalized Small Animals (ed.

Chan, D. L.) 92–99 (Wiley-Blackwell, 2015).

36. Chan, D. L., Freeman, L. M., Labato, M. a & Rush, J. E. Retrospective evaluation

of partial parenteral nutrition in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 16, 440–445

(2002).

37. Moens, N. M. & Remedios, A. M. Hyperosmolar hyperglycaemic syndrome in a

dog resulting from parenteral nutrition overload. J. Small Anim. Pract. 38, 417–420

(1997).

38. Mallo, M. K. & Forse, R. A. in Nutrição clínica: nutrição parenteral (eds. Rombeau,

J. L. & Rolandelli, R. H.) 167–202 (Roca, 2005).

39. Rhodes, A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 43, 304–377

66


(2017).

40. Mohr, A. J. et al. Effect of early enteral nutrition on intestinal permeability, intestinal

protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. J. Vet. Intern.

Med. 17, 791–798 (2003).

41. Feldman, E. J., Dowling, R. H., Mcnaughton, J. & Peters, t. J. Effects of oral versus

intravenous nutrition on intestinal adaptation after small bowel resection in the dog.

Gastroenterology 70, 712–719 (1976).

67


III. DIETAS CASEIRAS PARA CÃES E GATOS

Esta seção tem como objetivo introduzir formulação de dietas caseiras

balanceadas para cães e gatos e sua utilização na prática clínica. Como apanhado

geral, não tem objetivo de pormenorizar o procedimento. Atualmente as dietas

caseiras têm sido utilizadas tanto como coadjuvantes em tratamentos de algumas

doenças quanto como principal fonte alimentar em cães e gatos saudáveis. O correto

emprego de dietas caseiras, no entanto, vai além da simples indicação de alguns

ingredientes e suas proporções. É preciso conhecimento técnico sobre formulação e

necessidades nutricionais de cães e gatos para se desenvolver uma dieta completa e

balanceada: Completa - implica em ter se verificado a presença de aproximadamente

45 nutrientes essências; Balanceada – significa que foi verificado que a concentração

presente de cada nutriente está correta, tanto em relação com a energia do alimento

como entre os demais nutrientes.

De acordo com Pedrinelli et al (2017)1, 48% das dietas caseiras para cães e

gatos publicadas em português via internet, livros em biblioteca e publicações em

Medicina Veterinária, não apresentavam precisão dos ingredientes e de suas

quantidades, e 100% das dietas apresentavam pelo menos um nutriente abaixo das

recomendações para a espécie. O ponto de partida para a formulação da dieta caseira

é ter adequado conhecimento sobre as necessidades nutricionais de cães e gatos e

conhecer os ingredientes que serão empregados. As necessidades nutricionais podem

ser conseguidas em publicações especializadas, como o FEDIAF2, NRC3 e AAFCO4.

Cada fonte de informações tem sua particularidade, e pode ser escolhida de acordo

68


com a prática do formulador. Recomenda-se como guia nutricional o uso das tabelas

da European Pet Food Industry Federation (http://www.fediaf.org/self-

regulation/nutrition/). Elas são completas e apresentam recomendações nutricionais

em base seca e por 1.000kcal de alimento. As recomendações são baseadas na

expectativa de consumo, com tabelas para cães e gatos com baixa e elevada ingestão

energética. Todo o material é disponibilizado gratuitamente.

Já o conhecimento das matérias primas (ingredientes caseiros) é mais difícil e

nem sempre possível, ao menos de modo satisfatório. Esta fragilidade deve ser

suprida por estudos em tabelas de nutrição humana, buscando as informações

necessárias de composição dos alimentos a serem empregados. Sugere-se como

local apropriado para a busca de informações sobre a composição nutricional de

ingredientes caseiros o National Nutrient Database, United States Department of

Agriculture (http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search). Acessando esta base de dados,

gratuita, informações detalhadas da maioria dos ingredientes caseiros poderão ser

localizadas. Para integrar estes dois bancos de dados, composição nutricional e

composição das matérias primas, o ideal é utilizar um software próprio para

formulação de dietas para animais, ou uma tabela excel própria com banco de dados

consistente.

O processo envolve de início se definir as necessidades nutricionais do

paciente, seguido pela seleção das matérias primas. A seleção de matérias primas

deve considerar tanto sua adequação ao animal como o desejo do proprietário. Por fim

se define a proporção de cada matéria prima no alimento (ou fórmula do alimento),

normalmente com auxílio de um software. Devem ser levadas em consideração,

também, a palatabilidade do ingrediente e preferências individuais, tanto do animal

como do proprietário. O nutricionista, no entanto, deve ter claro que sua tarefa é

69


encontrar proporção correta de ingredientes caseiros e suplementos, de modo a que a

mistura final contenha em equilíbrio todos os 45 nutrientes necessários a cães e gatos!

Ao formular, no entanto, suprir apenas o mínimo necessário, como está

descrito nas tabelas nutricionais, não é um objetivo frequente. Por razões que incluem

palatabilidade, macro composição do alimento, equilíbrio e distribuição dos

combustíveis orgânicos (carboidratos, proteínas e gorduras), para se proporcionar

restrição de nutrientes ou aumento de nutrientes em situações clínicas específicas,

dentre outros, grande variação de inclusão de proteínas, gorduras, fibras e

carboidratos existe em casos individuais. Para se ter um guia de formulação, estão

apresentados a seguir (Tabela 4) a classificação nutricional dos alimentos segundo o

Serviço de Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinária da FCAV/Unesp,

campus de Jaboticabal.

Tabela 4 - Classificação dos alimentos segundo sua concentração nutricional. Valores

com base em 1.000 kcal de energia metabolizável. Serviço de Nutrição Clínica de

Cães e Gatos, Hospital Veterinária da FCAV/Unesp.

Gato Baixa (g/1000kcal)

Médio (g/1000kcal)

Alto (g/1000kcal)

Proteína Restrição de proteína

83,3 – 90 <70

91 - 110 >111

Extrato Etéreo Restrição de gordura

22,5 – 25 <21

26 - 50 >51

Fibra Bruta <4,5 5 - 23 >24

Fibra Dietética <14 15 - 46 >47

Cálcio 1,97 – 2,5 2,6 – 4,0 >4,1

Fósforo Restrição de fósforo

1,67 – 1,9 <1,5

2,0 – 2,4 >2,5

Sódio Restrição de sódio

0,5 – 0,8 <0,4

0,9 – 2,3 >2,4

70


Cão Baixa (g/1000kcal) Médio (g/1000kcal) Alto (g/1000kcal)

Proteína Restrição de proteína

52 – 59 <40

60 - 94 >95

Extrato Etéreo Restrição de gordura

13,75 – 24 <13

25 - 49 >50

Fibra Bruta <5,0 6 - 24 >25

Fibra Dietética <15 16 - 49 >50

Cálcio 1,45 – 2,5 2,6 – 4,4 >4,5

Fósforo Restrição de fósforo

1,16 – 1,8 <1,0

1,9 – 2,4 >2,5

Sódio Restrição de sódio

0,5 – 0,8 <0,4

0,9 – 2,2 >2,3

A formulação (proporção de mistura dos ingredientes), além de conter os

nutrientes necessários, deve ter boa apresentação, boa digestibilidade e boa

palatabilidade para o animal, sendo ao mesmo tempo de preparação exequível e não

muito complexa para o proprietário. O ideal é que seja feito uso de ingredientes

cotidianos e de fácil acesso, para facilitar o preparo e evitar omissão e/ou substituição

de ingredientes. Estudo que avaliou a percepção do proprietário que usou dieta

caseira para cães revelou que 30,4% dos proprietários substituíram algum ingrediente

da dieta, 40% não forneceu a quantidade indicada dos ingredientes prescritos, 73,9%

dos proprietários interrogados não forneceu a quantidade indicada de óleo de soja e

sal e 34,8% não usaram corretamente vitaminas, minerais ou suplementação de

aminoácidos2.

São ainda duas tarefas do nutricionista: esclarecer o proprietário quanto ao

modo de preparo da receita; esclarecer o proprietário quando ao modo de utilização,

71


ou oferecimento para o animal. O modo de preparo e a prescrição alimentar devem ser

claros e objetivos, para que o proprietário compreenda todos os passos e tenha

completo entendimento da importância de seguir as instruções à risca. O preparo das

dietas pode ser, para alguns proprietários, bastante difícil. Uma alimentação caseira

correta depende de se preparar alimentos especialmente para os animais e não se

recolher sobras ou alimentos preparados para o homem e os oferecer a cães e gatos.

Desta forma, conversar sobre estes inconvenientes e esclarecer devidamente o

proprietário é bastante importante.

Além de apresentar todas as instruções de preparo de maneira detalhada,

ainda é preciso realizar acompanhamentos periódicos para se certificar de que todos

os ingredientes estão sendo preparados da maneira correta e fornecidos na

quantidade indicada. Estudos de nosso grupo de pesquisa indicam que os

proprietários tendem a omitir, substituir ou alterar as quantidades dos alimentos por

conta própria, por isso é importante esclarecer e acompanhar. Conversa telefônica ou

mesmo uma consulta presencial são sugeridas após 30 dias e 6 meses de realizada a

prescrição do alimento.

Deve-se considerar que a dieta caseira na maioria das vezes é mais cara e

menos segura, do ponto de vista nutricional, do que o fornecimento de um bom

alimento industrializado, formulado para a condição fisiológica específica de cada

animal. Por isso o proprietário deve estar ciente dos riscos envolvendo o fornecimento

de uma dieta inadequada, e ser bem orientado quanto a custos e preparo da mesma.

Para definição da quantidade de alimentos a ser fornecida, pode-se seguir o Quadro 5.

72


Quadro 5 - Definição da quantidade de alimento caseiro a ser fornecido ao animal.

Animais em manutenção que podem receber a quantidade normal de calorias

1.Cães adultos:

- Pesar o animal: _________ kg

- Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):

NEM = 95 x (peso corporal atual em kg) 0,75

NEM = _________ kcal por dia

2. Gatos adultos:

- Pesar o animal: _________ kg

- Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):

NEM para ECC 1 - 5 = 100 kcal x (peso corporal atual em kg)0,67

NEM para ECC 6 – 9 (sobrepeso/obeso): 130 kcal x (peso corporal atual em kg)0,4

NEM = _________kcal por dia

3. Cães em crescimento:

NE = 130 x (peso corporal)0,75 x 3,2 x [2,718 (- 0,87 x p) – 0,1] kcal por dia

p = peso atual (kg)/peso estimado adulto

4. Gatos em crescimento:

NE = 100 x (peso corporal)0,67 x 6,7 x [2,718 (- 0,189 x p) – 0,66] kcal por dia

p = peso atual (kg)/peso estimado adulto

Animais debilitados que devem ser alimentados com quantidade moderada de

calorias

1. Cães e Gatos:

- Pesar o animal: ________ kg

- Calcular a necessidade energética de repouso (NER):

NER = 70 x (peso corporal atual em kg)0,75

NER = ________ kcal por dia

73


Cálculo da quantidade de alimento a ser administrada

Para o cálculo da quantidade de alimento deve-se considerar a necessidade energética

de manutenção (NEM) do animal, calculada anteriormente e a energia metabolizável (EM) por

grama da dieta.

Quantidade de alimento = NEM (kcal por dia) / EM por grama de dieta (kcal).

Quantidade de alimento = ___________ gramas por dia

A seguir segue um exemplo de dieta caseira formulada para cães em

manutenção (Tabela 5). De forma a tornar a fórmula mais prática, duas fontes de

proteína mais comuns podem ser sugeridas como carne moída ou peito de frango, no

exemplo, optou-se por peito de frango. Para facilitar o cálculo, a fórmula foi

arredondada de modo que a soma dos ingredientes não corresponde a exatamente

100%. A composição nutricional prevista está expressa na matéria seca. Variações no

preparo das dietas e na composição química dos ingredientes podem levar a variação

na composição nutricional da dieta efetivamente consumida, devendo este aspecto ser

considerado pelo veterinário.

Tabela 5 - Fórmula caseira para cães em manutenção.

Composição

(% da MS)

Fórmula (% da Matéria Original)

Proteína Bruta

Carboidrato

Extrato Etéreo

Fibra Bruta

Matéria Mineral

Umidade

Cálcio

Fósforo

35

50,4

14

3,5

6,7

66,2

0,64

0,50

Arroz cozido

Peito de frango cozido com pele

Cenoura cozida

Suplemento Mineral e Vitamínico*

Óleo de soja

Energia Metabolizável

52

31,2

13

1,8

2

1,6 Kcal/g

74


* Complet Balance®, Biofarm.

Como calcular e como prescrever a dieta:

Exemplo:

Cálculo e prescrição para cão adulto, de 10 kg.

EM da dieta = 1,6 kcal por grama

Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal

NEM = 95 x (peso em kg) 0,75

NEM = 95 x (10) 0,75

NEM = 534 kcal por dia

Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia em gramas.

Para calcular a quantidade de alimento a ser fornecida por dia, é necessário

saber qual a energia metabolizável (EM) da dieta a ser prescrita. A EM é diferente

para cada dieta, e depende da composição e ingredientes da mesma. Como exemplo,

utilizamos a dieta acima, que possui 1,6 kcal por grama.


Quantidade de alimento = 534 kcal por dia ÷ 1,6 kcal por grama

75


Quantidade de alimento = 333,7 gramas por dia (335 gramas

aproximadamente)

Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta.

Após calcular a quantidade a ser administrada em gramas por dia da dieta,

deve-se calcular a quantidade de cada ingrediente da mistura. Para isso, é necessário

saber qual a porcentagem de inclusão de cada ingrediente. Se a dieta foi formulada

em matéria seca, é necessário converter as porcentagens para matéria original antes

de calcular as quantidades. Se a dieta foi formulada em matéria original, é só calcular

como no exemplo a seguir:

Exemplo: Arroz*: Do total calculado (335 gramas), 52% será compreendido por arroz:

335 gramas da dieta ------------------100 % (total)

x gramas de arroz ----------------- 52% (% de arroz)

x = 175 gramas de arroz por dia

* realizar esse cálculo para todos os ingredientes

Etapa IV: Como prescrever.

Dieta calculada:

Ingredientes da receita Fórmula (% na MO)

Arroz cozido 52

Peito de frango cozido com pele 31,2

Cenoura cozida 13

Suplemento mineral e vitamínico 1,8

Óleo de soja 2

Arroz cozido 175 gramas por dia

76


Deve-se conversar com o proprietário sobre a importância de manter

estritamente as quantidades prescritas dos ingredientes. Alguns alimentos são

necessários em muito pequena quantidade, de forma que sua quantificação depende

de uma balança adequada, o que pode não existir na casa do proprietário. Assim,

ajudá-lo a definir como irá medir as quantidades ou volumes, de modo a se manter o

perfil nutricional da dieta, é importante.

Alimentos como os suplementos minerais e vitamínicos, por exemplo, são

extremamente concentrados em nutrientes. No exemplo acima, uma variação de

apenas 1 grama para menos significa o não fornecimento de cálcio e fósforo, enquanto

uma variação de 1 grama para mais no fornecimento excessivo destes elementos,

podendo causar problemas ao animal. Uma alternativa, apesar de onerosa é mandar

aviar em farmácias de manipulação os ingredientes necessários em pequena

quantidade em forma de envelopes e recomendar ao proprietário que este abra e

misture o envelope ao alimento.

Abaixo estão indicadas as quantidades de alguns ingredientes em uma colher

rasa de chá (passar as costas da faca na colher para nivelar tendo assim uma colher

rasa) de aproximadamente 2,5 cm de largura e 4 cm de comprimento:

- 1 colher de chá de carbonato de cálcio: 3,3 gramas

- 1 colher de chá de fosfato bicálcico: 1,8 gramas

- 1 colher de chá de levedura de cerveja: 1,5 gramas

- 1 colher de chá de sal: 2,5 gramas

Peito de frango cozido com pele 105 gramas por dia

Cenoura cozida 43 gramas por dia

Suplemento mineral e vitamínico 6 gramas por dia

Óleo de soja 7 mL por dia

77


- 1 colher de chá de sal light: 2,5 gramas

Também estão indicadas as quantidades desses ingredientes em uma colher

rasa de café (nivelar também com as costas da faca) de aproximadamente 2,0 cm de

largura e 3,0 cm de comprimento.

- 1 colher de café de carbonato de cálcio: 1,0 gramas

- 1 colher de café de fosfato bicálcico: 0,6 gramas

- 1 colher de café de levedura de cerveja: 0,5 gramas

- 1 colher de café de sal: 0,7 gramas

- 1 colher de café de sal light: 0,85 gramas

Os ingredientes que são necessários em maior quantidade também podem ser

medidos em colheres rasas de sopa (nivelar também com as costas da faca) de

aproximadamente 4,0 cm de largura e 6,0 cm de comprimento.

- 1 colher de sopa de arroz cozido: 15,0 gramas

- 1 colher de sopa de carne moída ou peito de frango ou músculo gordo: 15,0

gramas

- 1 colher de sopa de cenoura cozida ou lentilha ou vagem: 20,0 gramas

- 1 ovo cozido inteiro: 50,0 gramas

- 1 colher de sopa de óleo: 15 mL

Etapa V: Modo de Preparo

- Cozinhar os ingredientes separadamente. A formulação foi feita considerando

o ingrediente cozido. O cozimento altera a quantidade de água do alimento, podendo

levar a alterações na composição nutricional final da dieta caso a mistura seja feita

com os ingredientes crus.

78


- Pesar cada ingrediente na quantidade calculada para a fórmula após o

cozimento;

- Sal e óleo podem ser incorporados durante o preparo do alimento ou

acrescentados após o preparo, logo antes do fornecimento.

- Para gatos recomenda-se não desprezar a água do cozimento das carnes,

pois contém boa parte da taurina destes ingredientes (a taurina sai do tecido para a

água de cozimento).

- O suplemento vitamínico e mineral não deve ser cozido, mas adicionado após

o alimento esfriar.

- Após a adição do suplemento vitamínico e mineral o alimento poderá ser

aquecido somente em banho-maria; portando é recomendado que estes ingredientes

sejam adicionados à dieta no momento em que ela será oferecida.

- Misturar todos os ingredientes após a pesagem e oferecer ao animal a

quantidade total do alimento dividido em, no mínimo, duas refeições diárias.

Etapa VI: Acompanhamento do animal após a prescrição da dieta

O animal deve ser acompanhado frequentemente após a prescrição de dieta

caseira, principalmente se esta for utilizada em longo prazo. O proprietário deve ser

consultado periodicamente sobre o modo de preparo, modo como está medindo as

quantidades de cada um dos ingredientes e, principalmente ser esta emprega todos os

ingredientes do modo como recomendado. É importante verificar se os alimentos

estão sendo fornecidos como prescritos, ou se o proprietário modificou as

quantidades, omitiu ou substituiu algum ingrediente. Especialmente os vegetais

(cenoura) e o suplemento vitamínico tente a ser suprimidos pelo proprietários, seja por

difícil aceitação/consumo por parte do animal, elevado custo, dificuldade de aquisição,

79


etc. Estas alterações, no entanto comprometerão seriamente o equilíbrio nutricional do

alimento. É importante monitorar para se intervir antes que alguma alteração se

manifeste em função de má nutrição, prevenindo-se maiores problemas decorrentes

de uma alimentação inadequada.

O acompanhamento deve ser feito mês a mês nos primeiros 3 meses. Em

seguida uma vez a cada 6 meses, ou como achar mais adequado. Nas reavaliações

pode ser necessária à coleta de material biológico para exames de rotina, como

hemograma, função renal e hepática, albumina, triglicérides, glicose e colesterol. Além

de consultas periódicas, o ideal é que o animal seja avaliado por um oftalmologista

pelo menos uma vez ao ano, pois o tecido ocular é extremamente sensível a

deficiências ou excessos nutricionais, e é um dos primeiros tecidos a manifestar as

alterações nutricionais.

Apenas como referência inicial, seguem alguns alimentos e sua composição

bromatológica. Esta, no entanto, é insuficiente pois não se necessita de proteína bruta

para formular, mas sim dos 10 aminoácidos essenciais. Além disso, faltam as

informações de vitaminas, minerais e ácidos graxos presentes.

Tabela 6 - Composição básica de alguns ingredientes para dietas caseiras na matéria

seca.

Ingredientes Água %

ENN %

MM %

FB %

EE %

PB %

EM (100g)

Arroz branco cozido Batata cozida Carne bovina moída Cenoura cozida Carne cordeiro cozida Fígado bovino cozido Lentilha cozida Levedura de cerveja Músculo bov gordo cz Músculo bov magro cz Óleo de soja

68,44 77,00 51,00 87,00 64,00 66,00 70,00 6,00

53,00 58,00 00,00

89,26 60,60 0,00

76,92 0,00 8,82

66,66 51,90 0,00 0,00 0,00

1,30 3,03 2,04 7,69 2,70 2,94 3,33 6,20 4,25 4,70 0,00

1,27 6,06 0,00

23,07 0,00 0,00

26,66 0,37 0,00 0,00 0,00

0,89 0,00

36,73 0,00

22,20 14,70 0,00 0,47

32,00 14,30 99,00

8,52 6,06

61,22 0,00

77,70 70,58 30,00 41,90 66,00 80,90 0,00

399,13 266,64 575,45 338,44 510,60 449,90 386,64 376,19 552,00 452,30 891,00

80


Ovo cozido Peito frango cozido Vagem cozida

75,00 60,00 89,00

4,00 2,5

63,63

4,00 2,5

9,09

0,00 0,00

27,27

44,00 12,50 0,00

52,00 82,50 27,27

620,00 452,50 363,60

Fonte: USDA – Nutrition data base

Ingredientes Água %

Ca %

P %

Na %

K %

Mg %

Carbonato de cálcio

Fosfato Bicálcico

Levedura de cerveja

Sal comum

Sal light

Suplemento Mineral e Vitamínico

0,00

1,00

6,00

0,20

0,20

0,00

38,40

24,10

0,15

0,02

0,00

12,32

0,00

18,5

1,50

0,00

0,00

6,20

0,00

0,00

0,07

38,83

19,64

0,00

0,00

0,00

1,80

0,008

24,25

0,00

0,00

0,00

0,25

0,001

0,00

0,044

81


Dietas de manutenção para cães adultos: Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo

35 41 14 3,5 6,7

66,2 0,64 0,50

Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

52 31,2 13 1,8 2

1,6 Kcal/g

Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo

35 39,5 14 3,5 8

66 0,69 0,57

Arroz cozido Músculo bovino moido Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

48 33 16 2 1

1,44 Kcal/g

82


Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original)

Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()

35 39,5 14 3,5 8 66

0,55 0,5

Arroz cozido Peito de frango cozido com pele ou músculo bovino Fígado (aves ou bovino)* Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico (genérico)* Óleo de soja

Energia Metabolizável () * Importante para suplementar vitaminas e minerais ** Dependerá da formula do suplemento. Alimento pode não ser completo!.

49

25 7

15

2 2

1,6 Kcal/g

Dietas para cães com insuficiência renal crônica ou encefalopatia hepática

(restrição de fósforo para doença renal e de proteína para as duas doenças)


16,5 56,5 16 4,0 6

68 0,75 0,21

Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Baixo Fósforo®, Biofarm.

66 11 17 2 4

1,5 Kcal/g


16,5 57,5 14 4,5 6

68 0,75 0,21

Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Fígado Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Baixo Fósforo®, Biofarm.

63 9 2

21 1,7 3,3

1,4 Kcal/g

83


Dietas com alta fibra para cães


40 33,3 10 10 6,7 70 0,6 0,6

Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Farelo de trigo Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

30 31,5 32 1,5 5

1,3 Kcal/g


40 24,5 15 13 7,5 68 0,6 0,6

Arroz integral cozido Acém cozido Cenoura cozida Vagem cozida Ervilha cozida Farelo de trigo Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

18,5 34,5 23

11,5 6 5

1,5

1,35 Kcal/g

Dietas para gatos e para cães com elevada energia e proteína


50 18,8 22 2,2 7

68 0,6

0,65

Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele Fígado cozido Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

18,5 60 3,5 15 1,5 1,6

1,6 Kcal/g

84



50 19,2 22 2,3 6,5 66 0,6 0,6

Arroz branco cozido Acém cozido Fígado cozido Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

21,5 57 4

16 1

1,5

1,7 Kcal/g

Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta () Carboidrato () Extrato Etéreo () Fibra Alimentar () Matéria Mineral () Umidade () Cálcio () Fósforo ()

50 19,2 22 2,3 6,5 66 0,6 0,6

Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele ou acém cozido Fígado cozido* Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico** Energia Metabolizável () * Importante para suplementar vitaminas e minerais ** Dependerá da formula do suplemento. Alimento pode não ser completo!..

20

55 8

14 1

2,0

1,7 Kcal/g

Dietas para cães e gatos com restrição de gordura

(hiperlipidemia, pancreatite, linfangiectasia, etc.) Baixa fibra


40 19,2

5 3,5 6,5

69,5 0,6 0,5

Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

50,3 34,5 13 0,5 1,7

1,3 Kcal/g

85


Dieta para cães com hipersensibilidade alimentar

Dietas de eliminação são utilizadas para o diagnóstico e para o manejo da

alergia ou hipersensibilidade alimentar em cães e gatos. Esta deve se composta de

uma única fonte protéica e uma única fonte de carboidrato. Os ingredientes aqui

propostos para sua formulação são carne de cordeiro, carne de coelho ou peixe e

batata, ingredientes que o animal foi, provavelmente, pouco exposto previamente.

Essa dieta é recomendada para o início do manejo dos animais suspeitos como forma

de se confirmar o diagnóstico, sendo fornecida por período de 4 a 8 semanas. Não

pode em hipótese alguma ser empregada a longo prazo pois não é dieta

completa e balanceada, sendo nutricionalmente inadequada para manutenção.

Alta fibra Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo

40 19,2 5,5 10 6,7

67,5 0,6 0,6

Arroz branco cozido Coxa de frango cozida com pele Cenoura cozida Farelo de trigo Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico* Energia Metabolizável * Complet Balance®, Biofarm.

40,3 35

17,5 5

0,5 1,7

1,3 Kcal/g

Dietas para gatos com restrição de proteína e de fósforo (doença renal crônica) Composição (% da MS) Fórmula (% da Matéria Original) Proteína Bruta Carboidrato Extrato Etéreo Fibra Alimentar Matéria Mineral Umidade Cálcio Fósforo

28 48 14 4 6

68 0,7

0,28

Arroz cozido Peito de frango cozido com pele Fígado Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico* Óleo de soja Energia Metabolizável * Complet Baixo Fósforo®, Biofarm.

56 21 2

17 1,7 2,3

1,5 Kcal/g

86


As dietas caseiras, em geral, são pobres em cálcio, certas vitaminas e outros

micronutrientes, portanto devem ser suplementadas. Confirmado o diagnóstico,

quando o proprietário não opta pelo emprego de alimentos comerciais hipoalergênicos

(os alimentos comerciais são sempre a melhor opção, por sua segurança nutricional)

ou não se propõem a realizar a exposição provocativa para detecção dos alimentos

para os quais o animal é alérgico, o cão pode receber o mesmo alimento que resultou

em melhora clinica, mas a dieta deve receber novos ingredientes, de forma a tornar-se

nutricionalmente completa e balanceada. Indica-se, nesta opção, passos para a

introdução gradual de outros ingredientes que melhorariam a nutrição do animal.

87


Dietas de Eliminação. Fase I – diagnóstico. Fornecer por 4 a 8 semanas, até concluir o diagnóstico da doença. NÃO PODE ser fornecida por período superior a 8 semanas. Peixe


30 51 16

3 0,5 65

0,01 0,20

Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Sardinha assada ou tilápia grelhada Cenoura cozida Óleo de soja

Energia Metabolizável

46

35 15

4

1,2 Kcal/g

Cordeiro


30 47 20

3 0,5 65

0,01 0,20

Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Carne de cordeiro cozida Cenoura cozida

Energia Metabolizável ()

50 35 15

1,5 Kcal/g

88


Fase II – Suplementação de minerais e vitaminas, tornando o alimento completo. Deve ser feito em momento diferente para avaliar possível sensibilidade do animal aos componentes do suplemento empregado para balancear e equilibrar o alimento Peixe


30 51 16 3

6,7 65

0,65 0,55

Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Sardinha assada ou tilápia grelhada

Cenoura cozida Óleo de soja Suplemento Mineral e Vitamínico*

Energia Metabolizável *Complet Zero Proteína®. Biofarm.

44,3 35 15 4

1,7

1,2 Kcal/g

Cordeiro


30 47 20 3

6,5 65

0,6 0,5

Batata inglesa cozida, mandioca cozida ou batata doce cozida Carne de cordeiro cozida Cenoura cozida Suplemento Mineral e Vitamínico*

Energia Metabolizável () *Complet Zero Proteína®. Biofarm.

48,3 35 15 1,7

1,5 Kcal/g

Alternativamente, nos casos:

a) que o animal demonstre sensibilidade ao suplemento comercial b) que o suplemento não possa ser localizado ou adquirido

1) Manter a formula da Fase 1, acrescentando 1% de fosfato tricálcico que

corrigirá os teores de Ca e P do alimento. 2) Fornecer ao animal 250mg de Centrum® para cada 10kg de peso corporal

por dia. Centrum é um suplemento vitamínico-mineral para o homem, que vem em tabletes de 500mg ou 1.000mg. O proprietário deve ser instruído a dividir o tablete ou utilizar farmácia de manipulação para preparar a dose diária de seu animal.

89


Referências Bibliográficas

1. PEDRINELLI, V., GOMES, M. O. S.; CARCIOFI, A. C. Analysis of recipes of home-

prepared diets for dogs and cats published in Portuguese. Journal of Nutritional

Science, v. 6, 2017.

2. Fédération Européenne de L’industrie des Aliments Pour Animaux Familiers

Nutritional Guidelines for Complete and Complementary Pet Food for Cats and Dogs.

Brussels: FEDIAF, 2016.

3. National Research Council. Nutrient Requirements of Dogs and Cats. Washington,

DC: National Academies Press. NRC, 2006.

4. DZANIS, D. A. The Association of American Feed Control Officials dog and cat food

nutrient profiles: substantiation of nutritional adequacy of complete and balanced pet

foods in the United States. The Journal of nutrition, v. 124, n. 12. AFFCO, 1994.

5. OLIVEIRA, M. C., BRUNETTO, M. A., da SILVA, F. L., JEREMIAS, J. T., TORTOLA,

L., GOMES, M. O., CARCIOFI, A. C. Evaluation of the owner's perception in the use of

homemade diets for the nutritional management of dogs. Journal of nutritional science,

v. 3, 2014.

6. FASCETTI, A. J. & DELANEY, S. J. Commercial and Home-Prepared Diets. In:

Applied Veterinary Clinical Nutrition FASCETTI, A. J. & DELANEY, S. J., 1st ed. West

Sussex: Wiley-Blackwell, p. 95-107, 2012.

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