APOSTILA DE SAÚDE DA CRIANÇA

PROF: MARLON A SANTOS

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SUMÁRIO

CAPITULO I1- O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE. 03

1.1- OS EIXOS DE ATENÇÃO 031.2- NASCIMENTO SAUDÁVEL 031.3- PRIMEIRA SEMANA SAÚDE INTEGRAL 041.4 - A CRIANÇA HOSPITALIZADA 06

CAPITULO II 082- CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 08

2.1 - CRESCIMENTO 082.1.1 – Fatores que influenciam o crescimento 082.1.2 – A herança genética 092.1.3 – Influência do fator genético no crescimento 092.1.4 – A influência do meio ambiente 112.1.5 – O crescimento intra-uterino 112.1.6 – A desaceleração do crescimento intra-uterino 122.1.7 – O peso ao nascer 122.1.8 – Fatores extrínsecos que influenciam o crescimento 13

2.2 – INTERPRETAÇÃO DA CURVA DE CRESCIMENTO 142.2.1 – Indicadores antropométricos complementares 152.2.2 – Desenvolvimento Humano: fundamentos e princípios para a prática clínica 172.2.3 – Roteiro para o acompanhamento do desenvolvimento: Uso de ficha de acompanhamento do desenvolvimento

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2.2.4 – Procedimentos para o desenvolvimento 23

CAPITULO III 253 – O PROGRAMA DE SAÚDE NA ESCOLA (PSE) 25

3.1 – CONHECENDO O PROSAD 263.1.1 – População alvo 263.1.2 – Características do Programa 263.1.3 – Objetivos do PROSAD 263.1.4 – Áreas prioritárias de ação 273.1.5 – Competências do nível Federal 273.1.6 – Situação atual do PROSAD 28

3.2 – DOENÇAS MAIS COMUNS NO AMBIENTE ESCOLAR 28 3.3 - Introdução à estratégia AIDPI 29

3.3.1 - Objetivos de aprendizagem 303.3.2 - Componentes da estratégia AIDPI 303.3.3 - Metodologia de atendimento 313.3.4 - Seleção dos quadros de condutas apropriados 31

3.3.4.1 - Determine em que grupo de idade a criança se encontra 31

CAPITULO IV 344 – A IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO INFANTIL 34

4.1 – O cartão de vacinas 34

CAPITULO V 365 – SEXUALIDADE, MAUS TRATOS E DESCRIMINAÇÃO INFALTIL E ADOLESCENTE 36

5.1 – A DESCOBERTA DA SEXUALIDADE 365.1.1 – Troca de papéis 37

5.2 – CRIANÇAS VÍTIMAS DE MAUS TRATOS 385.2.1 – Violência e maus tratos 40

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5.3 – DESCRIMINAÇÃO INFANTIL (BULLYNG) 405.3.1 Características do BULLIES 415.3.2 – Tipos de assédio escolar 425.3.3 – Bullyng professor-aluno 435.3.4 - Legislação 435.3.5 – Condenações legais 435.3.6 – No Brasil 44

CAPITULO VI 456- A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 45

6.1 – SAÚDE BOCAL 456.2 – SAÚDE MENTAL 456.3 – SAÚDE REPRODUTIVA 466.4 – DOENÇAS SEXUALMENTE TRASMISSÍVEIS (DST) E AIDS 466.5 – SAÚDE DO ESCOLAR ADOLESCENTE 476.6 – PREVENÇÃO DE ACIDENTES 476.7 - FAMÍLIA 48

CAPITULO VII 497 – EXAME FÍSICO NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE 49

7.1 – ATENÇÃO A CRIANÇA SADIA 497.1.1 - Orientações 507.1.2 – Pontos que devem ser abordados na consulta 52

7.2 – ATENÇÃO AO ADULTO 537.3 – ATENÇÃO AO ADULTO HOSPITALIZADO 54

ANEXOS 56

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CAPITULO I

1- O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE.

Esta apostila de saúde foi idealizada com o propósito de estabelecer as diretrizes que nortearão as ações de saúde para a criança em nossa rede de atenção básica. Ela tem como base a “Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil1”, do Ministério da Saúde.

O objetivo desta apostila temático é definir ações que garantam o atendimento da criança, visando principalmente:

Diminuição do Índice de Mortalidade Infantil; Incentivo ao Aleitamento Materno; Acompanhamento adequado do crescimento e desenvolvimento; Imunização adequada; Acompanhamento adequado para as crianças com patologias de risco

como: recém-nascido (RN) em situação de risco (vide página 08), portadores de patologias respiratórias, desnutrição, sobrepeso, obesidade e anemia.

1.2- Os eixos de atenção são:

1. Nascimento saudável2. Atenção ao menor de 1 ano3. Atenção às crianças acima de 1 ano

É compromisso da Unidade de Saúde, ofertar ações nas linhas de cuidado: Ações da Saúde da Mulher: atenção humanizada e qualificada Atenção humanizada e qualificada à gestante e ao recém-nascido Triagem Neonatal Incentivo ao Aleitamento Materno Incentivo e qualificação do acompanhamento, crescimento e

desenvolvimento Alimentação saudável e prevenção do sobrepeso e obesidade infantil Combate à desnutrição e anemias carências Imunização Atenção a doenças prevalentes Atenção a Saúde Bucal Atenção a Saúde Mental Prevenção de acidentes, maus-tratos, violência e trabalho infantil

Nos Anexos desta Diretriz estão textos técnicos que orientarão as ações das linhas de cuidado.

1.2- Nascimento Saudável

Nascimento Saudável: atenção à mulher que deseja engravidar, cuidado pré-natal, cuidado ao nascimento, cuidado após o parto, cuidado ao RN, cuidado com a criança;

A atenção à mulher está contemplada no Caderno de Saúde da Mulher e o atendimento ao parto é orientado através dos convênios da Secretaria Municipal de Saúde com as maternidades de nossa cidade. Destacamos os itens de competência das Unidades Básica de Saúde (UBS): Qualificar e humanizar a assistência.

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A Equipe de Saúde da Família deve conhecer o número de gestantes da área de abrangência; programar e avaliar as ações de saúde para a mulher (prénatal, exames complementares, pré-natal de alto risco, assistência ao parto); conhecer o número de puérperas e recém-nascidos da área de abrangência para programar as ações de saúde e realizar visita domiciliar na primeira semana após o parto.

Para a gestante: manter continuidade do cuidado até o parto (também para a gestante de alto risco acompanhada em outra unidade), com consultas mais freqüentes no último mês e busca ativa das gestantes faltosas.

Seguir protocolo do Ministério da Saúde: mínimo de 6 consultas (preferencialmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação); realizar os exames conforme protocolo de atendimento pré-natal; realizar consulta de Puerpério.

Garantir a vinculação com a maternidade para o parto e intercorrências. Identificar a gestante em situação de risco para amamentação e encaminhá-la para

grupos de apoio ao aleitamento materno. Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pré-natal. Realizar visita domiciliar no último mês de gestação. Avaliação da saúde da mãe/puérpera; checar relatório de alta/cartão de prénatal. Orientar sobre a importância da “Primeira Semana Saúde Integral”. Verificar cartão da criança e relatório da alta da maternidade/unidade de assistência

ao recém-nascido. Identificação do recém-nascido de risco, ao nascimento. Avaliar a saúde do recém-nascido. Avaliação e identificação da alimentação; avaliação e orientação para o aleitamento

materno. Checar e orientar sobre o registro de nascimento. Verificar a realização do Exame de Triagem Neonatal - teste do pezinho (Programa

de Triagem Neonatal). Aplicação das vacinas BCG e contra hepatite no recém-nascido (se esta não foi

realizada na maternidade) e aplicação das vacinas dupla tipo adulto e tríplice viral na mãe, se necessário (Imunização).

Prioridade de agendamento de consulta: para o recém-nascido, para a puérpera (30 dias após o parto) e para crianças que não compareceram à Unidade de Saúde na primeira semana de vida.

Na primeira consulta do RN deve-se identificar a forma como a mãe planeja alimentar o filho até os 2 anos de idade ou mais. Observar a formação do vínculo afetivo (O bebê e suas relações afetivas), a posição da mãe durante a amamentação, a posição da criança, a pega da aréola, o uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno, como mamadeiras, chucas e chupetas; verificar o aspecto das mamas, presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios ou infecciosos, existência de cicatrizes ou traumas e se existem dificuldades. Se a mãe apresenta ingurgitamento mamário, mais comum do 3º ao 5º dia após o parto, ensinar a auto ordenha manual e orientar a adequada extração do leite do peito para doação a um Banco de Leite Humano. Se detectadas alterações/dificuldades, encaminhar para avaliação pelo médico ou banco de leite, assim como para grupos de apoio à amamentação. Se a mãe apresenta sinais de infecção no peito (mastite), mais comum a partir do 14º dia após o parto, encaminhar imediatamente para atendimento. (Protocolo de Aleitamento Materno).

1.3 - Primeira Semana; Saúde Integral

A “Primeira Semana; Saúde Integral” é uma estratégia de atenção a mãe e ao recém-nascido fundamental para a diminuição da morbidade e mortalidade maternoinfantil.

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É um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida da mulher e da criança. O pós-parto é um momento de cuidado especial e os serviços de saúde devem organizar-se para garantir esta atenção.

Esta estratégia consiste em uma visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS) e um profissional da equipe de enfermagem, em conjunto, até o domicílio da puérpera, na primeira semana pós-parto, para avaliação das condições de saúde da mãe e do recém nascido.

A visita será orientada através do de um questionário específico cujas respostas serão analisadas pela equipe do Programa de Saúde da Família (PSF) ou representante específico dentro da UBS. (Primeira Semana Saúde Integral)

Além da visita à residência da família, faz parte da primeira semana de atenção integral, o bebê ser consultado pelo pediatra ou generalista da equipe de PSF no máximo até o décimo dia de vida.

Durante a visita domiciliar deverá ser avaliado na criança: estado geral, se está ativa, corada, se tem icterícia (pele e mucosas amareladas), cianose (extremidades arroxeadas), febre ou hipotermia, ou outro sinal de anormalidade; verificar aspecto do umbigo; checar com a mãe/responsável se existem queixas e se as eliminações (fezes e urina) estão normais (as fezes nos primeiros dias são de cor verde-escuras e depois clareiam, ficando amareladas). Se observada alguma alteração, solicitar avaliação pelo enfermeiro ou médico da Unidade imediatamente.

Durante a primeira visita do RN à Unidade, ele será avaliado pelo médico, e se necessário em conjunto com o enfermeiro. Na impossibilidade do médico fazer o atendimento, esta consulta será de responsabilidade do enfermeiro.

Se a criança está em bom estado geral, em aleitamento materno e sem queixas, orientar sobre os cuidados com o recém-nascido e aleitamento e agendar consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento com 30 dias (puericultura); se há alguma alteração, reavaliar conforme a gravidade da patologia, e agendar consulta com Enfermeiro; se recém-nascido de alto risco (prematuro extremo e/ou com patologias graves) providenciar a referência para o ambulatório de recém-nascido de alto risco (Ambulatório Fênix - Hospital Municipal Mário Gatti). Neste caso é importante que a Unidade de Saúde continue o acompanhamento da criança além do encaminhamento ao ambulatório.

Faz parte deste primeiro atendimento checar a carteira de vacinação (ver se foi feita a primeira dose da vacina anti-hepatite B) e a aplicação da vacina BCG. Se a criança não recebeu a vacina anti-hepatite B ela deve ser aplicada neste momento. Deve-se checar se o teste do pezinho foi realizado. Se o exame não foi colhido na maternidade, este é o momento para a coleta. Deve-se observar se os testes de emissões otoacústicas (teste da orelhinha) e do reflexo do olho vermelho foram realizados. Se não houver anotação sobre estes exames, realizar o exame do reflexo do olho vermelho neste momento e agendar o teste de emissões otoacústicas pelo sistema on-line (SOL).

Deve-se avaliar se a criança é de risco ao nascer através das seguintes informações:

Residente em área de risco; Peso ao nascer < 2500g; Prematuro (< 37 semanas de gestação); Asfixia grave (Apgar < 7 no quinto minuto de vida); Mãe adolescente (< 18 anos); Mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudos); Criança internada ou com intercorrências na maternidade/unidade de

assistência ao recém-nascido; Criança com orientações especiais à alta da maternidade (prescrição de

antibióticos, observação de icterícia, dentre outros); História de morte de crianças menores de 5 anos na família; Mãe HIV+ (ver Anexo nº 08 - Crianças expostas ao HIV Materno).

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As crianças de risco deverão ter prioridade de atendimento e de vigilância. Deverão ser incluídas em protocolos específicos de atendimento.

1.4 - A criança hospitalizada

A criança e o adolescente se constituem de um grupo vulnerável a doença e a hospitalização, pois elas afastam a criança de sua vida cotidiana, do ambiente familiar e promove um confronto com a dor, a limitação física e a passividade, aflorando sentimentos de culpa, punição e medo da morte. A doença e a hospitalização são as primeiras crises que a criança e o adolescente têm de enfrentar durante a vida.

Muitas vezes, as reações da criança são influenciadas pelo seu estágio de desenvolvimento, por suas experiências anteriores com doenças ou hospitalização ou pela gravidade de diagnóstico.

A hospitalização para a criança e o adolescente traz um sentimento de ameaça, agressão, medo do desconhecido, pois é nesse momento que ocorre a separação de todos os objetos significativos de sua segurança, por outro lado à família retorna para casa cheia de angústia, ansiedade e sentimento de culpa.

A criança não pode ser compreendia de forma isolada, desconsiderando o todo como ser humano e o seu contexto histórico, na qual está inserida, além também, das necessidades de cuidados para o corpo, com alimentação e aprendizado. A ligação afetiva entre a criança e a família, e mais objetivamente com a mãe é imprescindível para assegurar que as bases de formação psicológica do futuro adulto sejam mantidas intactas.

Informar a criança/adolescente e pais sobre os seus direitos durante a hospitalização garante uma maior compreensão da situação e pode aliviar parte dos sentimentos como medo e ansiedade que eles tipicamente sentem.

Um dos maiores marcos na atenção integral a infância é a aprovação da Lei nº 8069, Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, que trata dos princípios da proteção social e da criança como sujeito de direitos. Em seu Livro I, Parte Geral, Título I: “das Disposições Preliminares trata dos Direitos fundamentais: vida, saúde, alimentação, educação, esporte lazer, cultura, dignidade, respeito, liberdade, convivência familiar e comunitária”. O ECA define criança como a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos. Assegura a efetivação dos direitos, levando em conta a condição peculiar da criança e do adolescente como pessoas em desenvolvimento.

O Título II dos Direitos Fundamentais, Capítulo I - Vida e Saúde referem a permanência dos pais ou responsáveis em tempo integral nos casos de internação da criança e do adolescente. A família, comunidade, sociedade em geral e o poder público são obrigados a assegurar estes direitos.

Durante o processo de hospitalização da criança e do adolescente, a presença dos pais, além de ser uma necessidade para minimizar os efeitos da separação, atualmente, é legislada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, no Capítulo I, Art. 12º. que garante a "...permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente".

Os hospitais que prestam serviço a crianças e adolescentes devem ter uma ampla política de direitos e responsabilidades desses pacientes e /ou responsáveis. Um número cada vez maior de hospitais e organizações desenvolveu a Declaração de Direitos do paciente que é exposto por todo o hospital ou é apresentado ás crianças e às suas famílias no momento da admissão.

No Brasil, a Resolução nº 41 de 1995 do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e dos Adolescentes\CONANDA, trata dos Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados. Nesse documento estão descritos vinte itens, dentre eles: “o direito a ser hospitalizado quando for necessário ao seu tratamento, sem que haja distinção de classe social, condição econômica, raça ou crença religiosa; o direito de ter conhecimento adequado de sua enfermidade, dos cuidados terapêuticos e

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diagnósticos, respeitando sua fase cognitiva, além de receber amparo psicológico quando se fizer necessário; o direito de desfrutar de alguma forma de recreação, programas de educação para a saúde e acompanhamento do currículo escolar, direito a que seus pais ou responsáveis participem ativamente do diagnóstico, tratamento e prognóstico, recebendo informações sobre os procedimentos a que será submetida”. 

Nos países da Europa, A Carta da Criança Hospitalizada foi encaminhada ao Parlamento de Estrasburgo, Conselho da Europa e Organização de Saúde, em 1988 (9). Estes documentos resumem e afirmam os direitos das crianças e adolescentes hospitalizados e até hoje tem sua importância.

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, em seu Art. 1º, “confirma o compromisso da enfermagem com o ser humano e a coletividade nos diferentes níveis de promoção, prevenção e recuperação”. Logo, o enfermeiro atua durante a hospitalização das crianças e adolescentes, visando não só o cuidado com o seu problema de saúde atual, como também o seu desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, o que está garantido no Art. 3º do ECA.

Portanto o cuidado de enfermagem não deve ser desvinculado da família e de suas necessidades, o que implica no domínio de informações teóricas específicas e ao desenvolvimento de uma sensibilidade especial para lidar com esta clientela.

Desta forma, os objetivos deste estudo são: identificar a produção científica nacional sobre os direitos da criança e do adolescente hospitalizados; e analisar sobre o papel do enfermeiro, enquanto profissional de saúde, na perspectiva desses direitos.

O desenvolvimento desse estudo pressupõe que a Resolução nº 41/95 do CONANDA é pouco conhecida pelos profissionais de saúde, principalmente pela enfermagem pediátrica, pais e familiares.

Esperamos contribuir para a assistência visando à melhoria da atenção fornecida a criança e ao adolescente e seus familiares durante a hospitalização. Para o ensino, esperamos contribuir como fonte de consulta e ampliação de conhecimentos dos profissionais de saúde e de enfermagem na perspectiva da garantia dos direitos das crianças e adolescentes. Na pesquisa, como base científica a ser consultada além de fomentar outros estudos.

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CAPITULO II

2- CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Nesta apostila para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento foi dividido em duas partes: a parte 1 aborda o crescimento e, a parte 2, o desenvolvimento. Embora o crescimento e o desenvolvimento configurem um processo global, dinâmico e contínuo, do ponto de vista didático, a avaliação do crescimento da avaliação do desenvolvimento deve-se ao fato de sua abordagem apresentar sistemáticas e metodologias diferenciadas e específicas.

Na parte 1 – Crescimento procedeu-se à atualização do conteúdo, abordando-se alguns aspectos fundamentais do processo biológico do crescimento de interesse para a prática clínica, assim como os principais fatores que interferem neste processo. Foram introduzidos, também, outros índices antropométricos como mais uma ferramenta para avaliar o crescimento e que poderão ser usados, em caráter complementar ao índice peso/idade, nos serviços de maior complexidade que tenham condições de utilizá-los.

Na parte 2 – Desenvolvimento, a avaliação foi modificada em relação às edições dos manuais anteriores de normas técnicas. O enfoque psicométrico foi acrescido de uma abordagem mais psíquica, valorizando o vínculo mãe/filho e criança/família como medida de promoção da saúde mental e prevenção precoce de distúrbios psíquico/afetivos.

2.1 - CRESCIMENTO:

O processo biológico do crescimento: fundamentos de importância para a prática clínica

De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o término do aumento em altura (crescimento linear). De um modo mais amplo, pode-se dizer que o crescimento do ser humano é um processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a concepção até o final da vida, considerando-se os fenômenos de substituição e regeneração de tecidos e órgãos. É considerado como um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência de fatores ambientais, tais como alimentação, ocorrência de doenças, cuidados gerais e de higiene, condições de habitação e saneamento básico, acesso aos serviços de saúde, refletindo assim, as condições de vida da criança, no passado e no presente.

O planejamento familiar, a realização de uma adequada assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério, as medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde nos primeiros anos de vida são condições cruciais para que o crescimento infantil se processe de forma adequada.

2.1.1 -Fatores que influenciam o crescimento

O crescimento é um processo biológico, de multiplicação e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal.

Todo indivíduo nasce com um potencial genético de crescimento, que poderá ou não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido desde a

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concepção até a idade adulta. Portanto, pudesse dizer que o crescimento sofre influências de fatores intrínsecos (genéticos, metabólicos e malformações, muitas vezes correlacionados, ou seja, podem ser geneticamente determinadas) e de fatores extrínsecos, dentre os quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança.

Como conseqüência, as condições em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida da criança, incluindo o período intra-uterino, determina as suas possibilidades de atingir ou não seu potencial máximo de crescimento, dotado por sua carga genética.

Com relação ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do indivíduo é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético.

Nas crianças menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a dos fatores genéticos para expressão de seu potencial de crescimento. Os fatores genéticos apresentam a sua influência marcada na criança maior, no adolescente e no jovem.

2.1.2 - A herança genética

A herança genética é a propriedade dos seres vivos de transmitirem suas características aos descendentes.

Do ponto de vista do crescimento, a herança genética recebida do pai e da mãe estabelece um potencial ou alvo que pode ser atingido.

Poucas funções biológicas dependem tanto do potencial genético como o crescimento. No entanto, a qualquer momento, desde a concepção e especialmente nas crianças pequenas, fatores ambientais podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O alcance dessa meta biológica depende, na verdade, das condições do ambiente onde se dá o crescimento da criança sendo sua influência marcante.

Existem grandes variações individuais no potencial de crescimento dado pela herança genética. Observa-se, por exemplo, que a variação de altura da população adulta, saudável, do sexo masculino é cerca de 20 cm, enquanto que esta mesma variação entre irmãos é de 16 cm e entre gêmeos homozigóticos é de 1,6 cm.

A análise do banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN, 1989), referente à uma amostra de jovens de 20 anos, saudáveis e de classe média alta, todos com uma grande probabilidade de terem atingido seu alvo genético de crescimento, mostra uma taxa de variação nas suas alturas, com os mais baixinhos, podendo apresentar médias em torno de 1,64 cm, enquanto os mais altos poderão ter 1,90 cm ou mais.

2.1.3 -Influência do fator genético no crescimento

A variabilidade genética normal é sempre levada em consideração, quando se realizam diagnósticos de déficit” de crescimento. A influência do fator genético no crescimento pode ser demonstrada através de vários exemplos:

• No crescimento linear

O coeficiente de correlação entre as medidas de altura dos pais e a altura/comprimento dos filhos em diferentes idades: ao nascer esse coeficiente é de 0,2, porque o crescimento do recém-nascido reflete mais as condições intra-uterinas do que o genótipo fetal. Esse coeficiente se eleva rapidamente, de modo que aos 18 meses chega a 0,5, que é aproximadamente o valor que terá na idade adulta. Dos 2 aos 3 anos até a adolescência a correlação da altura pais/criança pode ser usada para predizer padrões para a altura de crianças, em relação a altura de seus pais 1.

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Os coeficientes de correlação entre as medidas de estatura de uma criança em sucessivas idades e sua própria altura na idade adulta: essa correlação do comprimento ao nascer com a altura na idade adulta é de 0,3, elevando-se rapidamente de modo que dos 2 aos 3 anos seu valor é de 0,8. A implicação prática dessa relação é que a altura na idade adulta pode ser estimada preditivamente a partir da altura dos 2 aos 3 anos com um erro aproximado de até 8 cm. Na puberdade, essa correlação diminui porque algumas crianças maturam mais cedo e outras mais tarde, mas se a idade óssea for tomada em consideração é possível fazer a predicção.

O baixo coeficiente de correlação observado nos primeiros anos de vida reflete, possivelmente, a grande influência que o ambiente exerce nessa fase do crescimento, minimizando a correlação com o potencial genético. À medida que a criança fica mais velha, atenua-se a influência do ambiente, ganhando importância os fatores genéticos.

Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo

As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, é que a cabeça no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do corpo; no recém-nascido representa 25% e na idade adulta 10%.

A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declínio do pico de crescimento da puberdade. A influência do fator genético na idade da menarca pode ser exemplificada na observação de que, no oeste europeu, irmãs gêmeas homozigóticas atingem a menarca em média com dois meses de diferença, enquanto gêmeas heterozigóticas apresentam uma diferença média de 12 meses no aparecimento do primeiro ciclo menstrual.

Existem também diferenças de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como, por exemplo, o sistema linfóide (timo, nódulos linfáticos e massa linfática intestinal) e o crescimento do tecido ósseo (crescimento linear) (Ref. 29). Isso é muito importante porque é no período de maior velocidade de crescimento, quando os órgãos e tecidos estão se formando, que o organismo está mais exposto ás agressões externo, onde as lesões são mais extensas e mais graves. Exemplo típico são as lesões do tubo neural que ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida e que dão origem às malformações do sistema nervoso, das quais a mais grave é a chamada espinha bífida.

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2.1.4 - A influência do meio ambiente

A influência do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento é limitado a partir de um certo momento pelo espaço da cavidade intra-uterina, até a idade adulta.

Habicht, em 1974, demonstrou que crianças menores de 5 anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceção dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condições de vida. O mesmo não acontece com crianças de mesma nacionalidade, porém sob condições socioeconômicas diferentes (as de nível alto crescem de modo similar às crianças de países desenvolvidos, enquanto as de baixo nível socioeconômico crescem em ritmo mais lento).

Cada vez mais, existem evidências sobre a uniformidade genética da espécie humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a expressão do potencial genético.

Também se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nasciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrícios que permaneciam vivendo no Japão. Atualmente, com o desenvolvimento alcançado pelo Japão, essa diferença desapareceu, evidenciando assim a grande influência que os fatores ambientais exercem sobre a tendência secular de crescimento de grupos populacionais.

2.1.5 - O crescimento intra-uterino

O período de crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano. É quando se observa maior velocidade de crescimento.

Uma idéia dessa velocidade pode ser ilustrada pelos seguintes fatos:

No curto período que vai da concepção até o momento da implantação no útero, o ovo apresenta várias divisões celulares, de modo que, ao implantar-se, já possui 150 células. Ao final da 8ª semana após a fertilização (cerca da 12ª semana de gestação), termina o período embrionário e o concepto já apresenta a forma humana com braços e pernas, um coração que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de início de respostas reflexas ao estímulo táctil.

É neste período, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes infecciosos, má nutrição materna, uso pela mãe de tabaco e outras drogas,

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insuficiente irrigação placentária, enfermidades maternas, entre outros) de agressão para o feto são maiores, mais graves e com repercussões mais generalizadas.

No exame clínico da gestante, a altura do fundo de útero para a idade gestacional é uma das medidas de importância para avaliar o crescimento do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padrão de crescimento de peso para idade gestacional permite detectar crianças de risco. Valores abaixo do percentil 10 da referência aumenta em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intra-uterino. A associação da altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestação tem uma sensibilidade de 75% para predizer bebês pequenos para a idade gestacional.

No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida para um nível de maior complexidade assistencial.

2.1.6 - A desaceleração do crescimento intra-uterino

O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo padrão, entretanto, o pico da velocidade de ganho ponderal é atingindo mais tarde, por volta da 32ª semana (terceiro trimestre). Entre a 34ª e a 36ª semana, a velocidade de crescimento do feto começa a diminuir devido a influência do espaço da cavidade uterina que vai se tornando completamente ocupado. Fetos geme lares diminuem a sua velocidade de crescimento mais cedo que o feto único, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos é aproximado ao peso do feto único com 36 semanas.

A importância prática desse mecanismo de desaceleração do crescimento intra-uterino é que permite a uma criança geneticamente grande crescer no útero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial genético de crescimento. São, portanto, crianças geneticamente grandes nascidas de mães pequenas que a partir dos primeiros meses de vida alcançam percentis de crescimento mais altos; por outro lado, crianças geneticamente pequenas nascidas de mães grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem uma implicação prática grande, pois durante os 18 primeiros meses de vida muitos bebês podem mudar seu canal de crescimento para comprimento e peso, mesmo sem a ocorrência de patologias ou alterações na sua nutrição.

A altura materna é de grande importância em Saúde Pública por ser um marcador da história nutricional da mãe e apresentar forte associação com o baixo peso do recém-nascido. Crianças filhas de mães com altura inferior a 1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer.

Essa associação é mais marcante nas famílias de baixa renda (menos de seis salários mínimos de renda familiar). Também é um fator de risco para o parto assistido devido a desproporção céfalo-pélvica.

2.1.7 - O peso ao nascer

O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal é o peso de nascimento da criança. Pesos ao nascer menor que 2.500 g podem ser decorrentes de prematuridade e/ou déficit de crescimento intra-uterino. Recém-nascidos com menos de 2.500 g são classificados, genericamente, como de baixo peso ao nascer.

Vários fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes são: o fumo, o álcool e outras drogas, a hipertensão arterial, as doenças infecciosas crônicas, as doenças sexualmente transmissíveis, o estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestação múltipla e as anomalias congênitas. Por essa razão, são chamados fatores

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de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses fatores têm causas socioeconômicas e podem ser prevenidos com uma boa cobertura por parte dos serviços de saúde e controle pré-natal.

Os bebês de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebês prematuros, assim classificados porque não completaram seu tempo normal de gestação e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chamados de bebês com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser também bebês à termo (=>37 semanas) que não tiveram bom crescimento no útero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG).

Pode ocorrer que bebês prematuros sejam também pequenos para a idade gestacional. Outros bebês podem ser grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebês filhos de mães diabéticas.

Segundo os dados já analisados do Sistema de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS), dos 63% dos óbitos ocorridos em crianças menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de óbito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos óbitos de crianças menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso só foi declarado em 47,18%, desta percentagem (de óbitos com peso declarado) o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos óbitos infantis.

Apesar de toda criança com peso de nascimento inferior a 2.500g ser considerada como de risco, bebês prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestação) cujo peso é adequado para a idade gestacional (AIG) têm melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.000 g), especialmente aqueles que vivem em condições ambientais favoráveis. Tais crianças apresentam crescimento pós-natal compensatório, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o 1º ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatório é um fenômeno que ocorre em resposta a uma desaceleração no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condições ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse é um fenômeno muito encontrado em crianças desnutridas em fase de recuperação.

Bebês pequenos para a idade gestacional (PIG), pré-termos ou nascidos à termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mesmo desnutridos, requerendo atenção especial dos serviços de atenção à criança.

Em termos de Saúde Pública, recomenda-se a intervenção com o objetivo de se trabalhar na prevenção do baixo peso ao nascer, investindo numa boa cobertura e atenção pré-natal.

2.1.8 - Fatores extrínsecos que influenciam o crescimento

Alimentação. A criança até cinco anos requer cuidados específicos com a sua alimentação. Crescer consome energia: 32% das necessidades calóricas de um recém-nascido são destinadas ao crescimento.

A dieta da criança deve ter qualidade, quantidade, freqüência e consistência adequadas para cada idade. Para crianças com até 6 meses de idade, o leite materno exclusivo é o melhor alimento.

Infecções. É também muito importante para o crescimento adequado da criança. É essencial que as crianças sejam imunizadas, segundo o calendário de vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde, para que se evite a ocorrência das doenças imunopreveníveis. Quanto à outros processos infecciosos, é necessário que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que não evoluam para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuição do apetite e, nos casos das diarréias e doenças parasitárias, ao menor aproveitamento biológico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38ºC, estima-se um aumento de 20% nas

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necessidades calóricas e protéicas da criança, além de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infecções repetidas podem levar ao retardo do crescimento e à desnutrição que, por sua vez é responsável pela maior vulnerabilidade das crianças aos episódios infecciosos mais graves e de maior duração, caracterizando, assim, uma ação sinérgica.

Higiene. A higiene adequada da criança, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela são fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de água potável, de meios adequados para o esgotamento sanitário, e destinação de lixo e em conhecimentos, atitudes e práticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservação dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente.

Cuidados gerais com a criança. Assim como os demais aspectos citados acima, também é fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispêndios à criança. Em outras palavras, a criança pequena necessita estabelecer relações afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade própria. Estabelecer, desde o nascimento, relações com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dêem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, são condições essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criança. Esse tema será abordado de forma mais aprofundada na parte referente ao acompanhamento do desenvolvimento.

2.2 - INTERPRETAÇÃO DA CURVA DE CRESCIMENTO

Para a avaliação do crescimento individual de uma criança devem ser considerados dois aspectos:

a) Na primeira medição, observar a posição do peso em relação aos pontos de corte superior e inferior:

• acima do percentil 97: classificar como sobrepeso;• entre os percentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional;• entre os percentis 10 e 3: classificar como risco nutricional;• entre os percentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo;• abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo.

b) Nas medições seguintes, observar a posição e também o sentido do traçado da curva de crescimento da criança:• posição da linha que representa o traçado de crescimento da criança: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da saúde;• sentido do traçado da curva da criança (ascendente, horizontal ou descendente), desenhada em linha contínua a partir da ligação de dois ou mais pontos com intervalos não superiores a dois meses.

Intervalos maiores devem ser desenhados com linha pontilhada para chamar a atenção.

As consultas para o acompanhamento da criança devem ser tratadas como um momento importante para a coleta de medidas antropométricas e à orientação da mãe sobre os cuidados básicos indispensáveis à saúde de seu filho. A seguir são enumeradas algumas atividades básicas que devem ser realizadas em todas as consultas de rotina:

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• pesar a criança e registrar o peso no Cartão da Criança que fica em posse da mãe ou responsável e também no Prontuário. Sempre que possível medir também a estatura;• verificar e orientar quanto ao calendário de vacinação, cuidados gerais e higiene;• acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e psíquico da criança;• se houver intercorrências patológicas ou eventos de saúde importantes ocorridos com a criança, anotar no Cartão da Criança (no espaço destinado para tal finalidade);• estimular o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida.

Orientar a alimentação complementar apropriada após os 6 meses;

• verificar e estimular a atividade física regular, principalmente para crianças acima de 4 anos.

2.2.1 - Indicadores antropométricos complementares

Estatura/idade

O índice estatura para a idade pode ser expresso na forma de percentil. Por exemplo: uma criança com 12 meses de idade, cujo comprimento corresponde ao percentil 15 da população de referência, tem comprimento igual ou superior a 15% das crianças da população de referência com igual idade e sexo.

Um índice antropométrico passa a ser um indicador das condições do crescimento quando a ele é associado um ponto de corte. Por exemplo: estatura para idade < P3. Assim, o percentil 3 é o limite abaixo do qual a criança pode ser considerada com baixa estatura, já que 3% das crianças da população de referência apresentam estaturas inferiores à esta. Deve ser utilizado para o acompanhamento do crescimento linear da criança e identificação das deficiências de estatura. Pode ainda ser relacionado ao peso (peso para estatura), tornando-se um índice para avaliar desnutrição aguda e sobrepeso.

No caso específico de déficits de estatura, a causa mais provável é a associação entre dieta deficiente e ocorrência de infecções pregressas, refletindo assim o passado de vida da criança, sobretudo suas condições de alimentação e morbidade. Nesses casos, a história clínica e social da criança é muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientação alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperação total ou parcial desse déficit.

No entanto, déficits muito acentuados, afastado o diagnóstico de desnutrição primária, sobretudo de crianças de famílias de bom padrão socioeconômico devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnósticos de doenças metabólicas genéticas ou infecções crônicas que interferem no crescimento linear.

Recomenda-se que os serviços de saúde realizem esforços no sentido de obter equipamento necessário e de treinar pessoal para coletar corretamente a medida da altura ou comprimento e interpretar adequadamente os índices altura/idade ou comprimento/idade.

A seguir, a tabela 3 apresenta uma classificação para prevalência de baixa estatura em populações de crianças menores de 5 anos de idade, proposta pela OMS (ref. 29), que pode ser usada pelos serviços que efetuam análise de sua população em complementação a análise e diagnóstico de cada criança atendida:

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Peso/estatura

A relação entre peso e estatura é importante para detectar deficiências recentes de peso (desnutrição aguda) e é também o índice recomendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, é um índice de desnutrição aguda e também de sobrepeso. Seus pontos de corte são os percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutrição). Crianças com peso/estatura abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de idade, devem ser encaminhadas para programas específicos de recuperação nutricional.

Os serviços de saúde que possuem condições satisfatórias para medir altura ou comprimento das crianças devem fazê-lo, ver anexo 2) principalmente nas crianças menores de 2 anos que apresentarem baixo peso/idade no Cartão da Criança, para diferenciar se o peso baixo é decorrente apenas da baixa estatura ou se está associado também a baixo peso para a idade.

A prevalência de déficit de peso para estatura em nosso meio é baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, é importante verificar também a magnitude da prevalência do déficit de estatura para idade. Pode ser que a relação peso/estatura seja satisfatória devido a baixa estatura para idade. Assim sendo, o que ocorre é uma adequação do peso para uma estatura que é deficiente. Portanto, a ausência de déficit de peso/estatura isoladamente não deve ser interpretada, imediatamente, como ausência de déficit nutricional.

Nos anexos 6 e 7, encontram-se as curvas de estatura/idade e peso/ estatura para crianças menores de 7 anos.

Perímetro cefálico

Importante variável para avaliar crescimento da cabeça/cérebro de crianças nos dois primeiros anos de vida. Além desta idade, o perímetro da cabeça cresce tão lentamente que sua medida não reflete alterações no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, é importante considerar que a avaliação do desenvolvimento é mais sensível e detecta mais precocemente essas alterações.

O perímetro adequado é expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de perímetro cefálico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao referencial do NCHS.

No caso desse índice estar fora da faixa considerada de normalidade, a criança deve ser encaminhada para um especialista ou equipe multiprofissional, para afastar diagnóstico de microcefalia ou de macrocefalia.

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Perímetro braquial

O perímetro braquial não se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, uma vez que alterações neste parâmetro são lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo útil apenas para a triagem de prováveis casos de desnutrição (entre os seis meses e cinco anos de idade o perímetro braquial varia pouco. É necessário um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a confiabilidade desejada.

Quadro do perímetro cefálico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centímetros

2.2.2 - Desenvolvimento humano: fundamentos e princípios para a prática clínica

Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desenvolvimento, ou quando discutimos com profissionais de saúde ou áreas afins o significado do termo desenvolvimento da criança, ficamos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez que, de fato, o desenvolvimento humano é perpassado por conceitos heterogêneos das mais diversas origens. Acreditamos que isso se deva ao fato de o desenvolvimento humano poder ser definido ou entendido de várias formas, dependendo do referencial teórico que se queira adotar e de quais aspectos se queira abordar.

Para o pediatra, surge a definição do livro de texto que diz: desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas. O neuropediatra certamente pensará mais na maturação do sistema nervoso central e conseqüente integridade dos reflexos. O psicólogo, dependendo da formação e experiência, estará pensando nos aspectos cognitivos, na inteligência, adaptação, inter-relação com o meio ambiente, etc. O psicanalista dará mais ênfase às relações com os outros e à constituição do psiquismo.

Entretanto, todos esses profissionais estão corretos em suas análises. Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prática profissional e que para o outro, com experiência diferente, pode ser incompleta ou reducionista. O que nos confirma que o desenvolvimento vai além de uma determinação biológica e necessita uma abordagem multi-conceitual e, conseqüentemente, multidisciplinar.

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Para serem válidas, as generalizações sobre o desenvolvimento infantil não podem estar baseadas apenas na avaliação das habilidades pertencentes a um determinado sistema: motor, perceptivo, linguagem, etc. Esses sistemas traduzem determinadas funções que se apóiam em um processo de maturação neurológica, aperfeiçoam-se, desenvolvem se, sofrem influências ambientais e se organizam em um núcleo constituído pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si só não significa necessariamente um problema patológico já que entendemos que cada ser humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do meio em que está inserido. A criança deverá ser sempre vista como um todo e em relação com seu ambiente, pais e família.

Conceitos e definições

E nós, o que entendemos por desenvolvimento? Primeiramente, para respondermos a essa pergunta, faz-se necessário diferenciar alguns termos muitas vezes utilizados como sinônimos, embora tenham significados diferentes. Assim, vamos começar definindo alguns conceitos que nos situem em determinada perspectiva, a começar pelos próprios termos crescimento e desenvolvimento.

• Crescimento significa aumento físico do corpo, como um todo ou em suas partes, e pode ser medido em termos de centímetros ou de gramas. Traduz aumento do tamanho das células. Hipertrofia ou de seu número hiperplasia.

• Maturação é a organização progressiva das estruturas morfológicas, já que, como o crescimento, seu potencial está geneticamente determinado. A maturação neurológica engloba os processos de crescimento, diferenciação celular, mielinização e o aperfeiçoamento dos sistemas que conduzem a coordenações mais complexas.

• Desenvolvimento é um conceito amplo que se refere a uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais.

• Desenvolvimento psicossocial é o processo de humanização que inter-relaciona aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais, mediante o qual a criança vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em síntese, é o que lhe permitirá incorporar-se, de forma ativa e transformadora, à sociedade em que vive.

Condições básicas do desenvolvimento na infância

A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar.Geralmente, define o período que vai do nascimento até aproximadamente dos 2

aos 3 anos de idade, quando a fala já se transformou em instrumento de comunicação. Nessa fase, muitos eventos ocorrem pela primeira vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os primeiros passos, o primeiro alcançar de um objeto. A criança é um ser dinâmico, complexo, em constante transformação, que apresenta uma seqüência previsível e regular de crescimento físico e de desenvolvimento neuropsicomotor.

Esse desenvolvimento sofre a influência contínua de fatores intrínsecos e extrínsecos que provocam variações de um indivíduo para outro e que tornam único o curso do desenvolvimento de cada criança.

Os fatores intrínsecos determinam as características físicas da criança, a cor dos seus olhos e outros atributos geneticamente determinados.

Os fatores extrínsecos começam a atuar desde a concepção, estando diretamente relacionados com o ambiente da vida intra-uterina, proporcionado pela mãe por meio das suas condições de saúde e nutrição. Além disso, mãe e feto sofrem os efeitos do ambiente que os circunda. O bem-estar emocional da mãe também influencia de forma significativa o bem-estar do feto, embora esse tipo de influência

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não funcione, necessariamente, como causa direta de problemas de desenvolvimento ulteriores.

Após o nascimento, o ambiente em que a criança vive os cuidados que lhe são dispensados pelos pais, o carinho, estímulos e alimentação passam a fazer parte significativa no processo de maturação que a leva da dependência à independência.

Características biológicas

O ser humano apresenta algumas características que o diferenciam dos outros animais. Algumas delas fazem paralelos com alguns aspectos que podemos observar na maioria das escalas ou roteiros para avaliação do desenvolvimento, por exemplo:

• posição ereta. Esta é a posição que facilita a locomoção e permite manter uma série de atividades efetivas, deixando as mãos livres para a construção dos objetos da cultura, que não são outra coisa senão um prolongamento do equipamento biológico com o qual a criança nasce. Da posição supina em que se encontra o recém-nascido até quando ele é capaz de se colocar na posição ereta, inúmeros eventos ocorrem, passando por várias etapas preditivas e pré-determinadas que se traduzem como desenvolvimento motor;

• aparelho visual e flexibilidade manual permitem a coordenação e habilidade para construir e usar equipamentos. o que pode ser observado através do que chamamos de visão e movimentos finos motores;

• capacidade de se comunicar através da fala – envolve a competência auditiva e a escuta, e o uso da fala e da linguagem. Por isso, a criança pequena é chamada infante, porque não fala, embora possa se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala é um dos aspectos importantes no acompanhamento do bebê e o seu atraso é uma das queixas mais comuns nos ambulatórios de pediatria. A avaliação da fala e linguagem sempre consta de qualquer escala ou roteiro de avaliação do desenvolvimento da criança;

• evolução social – o homem vive em uma estrutura social complexa e desde cedo o bebê tem de se adaptar à mãe e aos outros. Nos roteiros de avaliação, essa área está sempre presente, denominada como social ou pessoal social.

Aspectos neurológicos

Do ponto de vista biológico, o desenvolvimento neurológico inicia se desde a concepção. As interações do indivíduo com o seu meio ambiente modelam, ao longo de sua vida (incluindo a intra-uterina), tanto a estrutura como o funcionamento do seu sistema nervoso central (SNC) – o qual, por sua vez, cresce e se desenvolve com grande velocidade, nos primeiros anos de vida.

O período de rápida multiplicação celular de um tecido ou órgão é chamado de período crítico e, no organismo, varia de um órgão para outro. No caso do SNC, a maioria das suas células é adquirida até os seis meses de vida extra-uterina. Como conseqüência, o SNC é muito vulnerável durante a gestação, o parto, o período pré-natal e os primeiros anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da cabeça da criança é praticamente o mesmo que terá na idade adulta.

Do ponto de vista clínico, qualquer evento ambiental nocivo, que ocorra na vida fetal (infecções congênitas, fumo, drogas, etc.), durante o parto (anóxia, hemorragias maternas, etc.) e nos primeiros anos de vida (infecções, desnutrição, etc.), pode lesar o SNC. Mas é preciso lembrar que esse é um período de grande plasticidade cerebral, sendo o cérebro capaz de realizar novas funções, transformando de maneira duradoura e sob pressão do meio ambiente, seja os elementos que o compõem, seja a rede de conexões que os une. Quanto mais jovem o indivíduo, mais plástico é o seu cérebro, embora também se saiba que essa plasticidade se conserva em certo grau durante toda a vida, mesmo que na idade adulta seja menor do que na infância.

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Do ponto de vista da maturação, o desenvolvimento neurológico não acontece de maneira arbitrária, mas de acordo com um plano contido no potencial genético, através de etapas previsíveis e pré determinadas, no sentido céfalo caudal e do centro para a periferia.

Aspectos psíquicos

Diferentemente das estruturas biológicas, em que os fatores congênitos são determinantes, o psiquismo do ser humano se constitui no decorrer das relações/trocas realizadas entre a criança e os outros, desde os primórdios de sua vida. Em decorrência dessa afirmação, ganha relevo a participação daqueles que dela cuidam e fazem parte do mundo da criança, especialmente os pais.

Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um bebê já está em constituição. Seus pais desejam, imaginam, pensam e falam sobre ele, antecipando-lhe um lugar determinado no romance familiar. Ao nascer, é acolhido nesse lugar, tecido com as palavras e com as imagens criadas por seus pais. A essa aposta dos pais a respeito desse psiquismo pressuposto, o bebê poderá responder de modo inesperado, não coincidente com a imagem prévia, mas que não deixará de alimentar o desejo de seus pais em relação a ele. Tudo isso colocará em jogo um circuito de trocas, cujo resultado será um ser humano singular, único, dotado de um eu capaz de dirigir-se aos .outros.. Esse eu terá a função fundamental de articular todas as funções envolvidas no processo de desenvolvimento.

Assim sendo, devemos sempre considerar que uma família é composta de crianças individuais cujas diferenças não são apenas genéticas, mas também determinadas pela maneira como cada uma delas se relaciona com seus pais e com aqueles que a cuidam e como é inserida no contexto das fantasias e crenças de sua família e dos acontecimentos inesperados. Esse contexto nunca é duas vezes o mesmo, e orienta o desenvolvimento emocional único de cada criança.

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Períodos ou etapas do desenvolvimento

Do ponto de vista didático, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados períodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um desses períodos tem suas próprias características e ritmos – ainda que não se deva perder de vista que cada criança tem seu próprio padrão de desenvolvimento.

Período pré-natal (da concepção ao nascimento) No momento da concepção, a herança dos pais é transmitida através dos seus genes – o que determinará a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras características físicas da criança. Durante a gestação, a interação mãe-feto é a mais íntima possível, podendo inclusive influenciar o crescimento e desenvolvimento do bebê: doenças maternas, nutrição, hábitos, situações emocionais, por exemplo.

Antes mesmo do nascimento o bebê é antecipado pela mãe, tanto de forma consciente como inconsciente. Apesar do advento de novas tecnologias, como a ecografia e a punção amniótica, a gravidez continua sendo vivida como um grande mistério. Por mais que a tecnologia avance e traga novas informações, essa antecipação continuar á sendo feita. Por exemplo, mesmo sabendo que seu bebê será um menino, a mãe prosseguirá imaginando seus traços físicos e de personalidade.

Hoje, sabe-se que o feto reage ao movimento e sono maternos, e que ainda dentro do útero difere de sua mãe por sua própria dinâmica de maturação: já tem certo grau de autonomia, na medida em que seu funcionamento sensorial não está em total conexão com a vida sensorial da mãe. Pode reagir a sons, seu ciclo de sono-vigília não coincide necessariamente com o da mãe, já possui um certo grau de olfato, visão e tato.

2.2.3 - Roteiro para o acompanhamento do desenvolvimento.Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento

O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criança. Para isso, não é necessário criar espaços específicos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultório possam ser usados para desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento.

Durante a consulta, o profissional deve prestar atenção à forma como a mãe lida com o seu filho, se conversa com ele, se está atenta às suas manifestações. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o serviço de saúde. Também não é incomum, no período pós-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigável e compreensiva por parte da equipe de saúde fará com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontânea com o bebê. Entretanto, não podemos esquecer que existe a depressão pós-parto, síndrome muitas vezes grave, diante da qual devemos encaminhar a mãe imediatamente para um serviço especializado.

Com relação à criança, a seqüência do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais através dos marcos tradicionais.

Essas referências constituem uma abordagem sistemática para a observação dos avanços da criança no tempo. A aquisição de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas.

Este marcos constitui a base dos instrumentos de avaliação. Porém, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um

método estruturado para observação do progresso da criança e ajudem na indicação do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a atenção apenas em algum. marco. pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criança como um todo.

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Do mesmo modo que não se devem valorizar demasiadamente atrasos isolados de algum (ns) marco(s) de acordo com o instrumento que está sendo utilizado, também não se deve desprezar ou desqualificar a preocupação dos pais quando a mesma não coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliação.

É fundamental escutar a queixa dos pais e levar em consideração a história clínica e o exame físico da criança, no contexto de um programa contínuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim será possível formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criança e da real necessidade de intervenção.

Neste manual, propositalmente, não estamos usando a palavra avaliação, uma vez que sugere o uso de escalas ou testes quantitativos.

Sabemos que um exame neurológico completo e uma avaliação psicológica é muitas vezes necessária, mas, nesses casos, a criança deve ser encaminhada a um especialista ou serviço de referência. O nosso propósito é oferecer uma Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento que sirva como roteiro de observação e identificação de crianças com prováveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psíquicos.

Com esse objetivo, a ficha que vem sendo adotada desde 1984 pelo Ministério da Saúde. Foi revista e ampliada. Em sua primeira versão, houve uma escolha por alguns marcos do desenvolvimento das condutas motora (ampla e fina), visual, auditiva e social. Na presente versão, ao lado dos marcos de desenvolvimento maturativo, motor e social, foi acrescentado, em cada faixa correspondente à época da consulta, um marco ou indicador psíquico. Assim, cada faixa passou a contemplar quatro indicadores: (1) maturativo; (2) psicomotor; (3) social; e (4) psíquico . como pode-se verificar no exemplo abaixo:

A área sombreada corresponde ao período de incidência ou desaparecimento de determinado marco. Com exceção dos indicadores psíquicos, os mesmos constam da maioria das escalas correntemente em uso, incluindo Denver , Sheridan e Gesell. Sua padronização de uso presente no manual.

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2.2.4 - Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento

A observação do desenvolvimento deve ser feita durante a consulta da criança. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o início, quando a mãe entra no consultório. Só o absolutamente necessário deve ser elicitado na mesa de exame. A criança no colo da mãe se mostra mais cooperativa e tranqüila.

No caso dos bebês, deve-se tentar observá-los no período entre as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco cooperativos; e após as mamadas, sonolentos e pouco responsivos.

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A Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento deve ficar no prontuário da criança; e a padronização para o seu uso, no consultório. Sempre que possível, o profissional deve tentar utilizar a mesma forma de padronização1. O que facilitará o exame e dará maior confiabilidade aos achados clínicos.

O profissional anotará a sua observação no espaço correspondente à idade da criança e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificação:

P = PresenteA = AusenteNV = Não Verificado

Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situações podem ocorrer:

• presença das respostas esperadas para a idade. A criança está se desenvolvendo bem e o profissional de saúde deve seguir o calendário de consulta;

• falha em alcançar algum marco do desenvolvimento para a idade.

Antecipar a consulta seguinte; investigar a situação ambiental da criança, relação com a mãe, oferta de estímulos. Sugere-se orientar a mãe para brincar e conversar com a criança durante os cuidados diários;

• persistência do atraso por mais de duas consultas (ou ausência do marco. no último quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criança para referência ou serviço de maior complexidade.

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CAPITULO III

3- O PROGRAMA DE SAÚDE NA ESCOLA (PSE)

O Programa Saúde na Escola (PSE), lançado em setembro de 2008, é resultado de uma parceria entre os ministérios da Saúde e da Educação que tem o objetivo de reforçar a prevenção à saúde dos alunos brasileiros e construir uma cultura de paz nas escolas.

 O programa está estruturado em quatro blocos. O primeiro consiste na avaliação

das condições de saúde, envolvendo estado nutricional, incidência precoce de hipertensão e diabetes, saúde bucal (controle de cárie), acuidade visual e auditiva e, ainda, avaliação psicológica do estudante. O segundo trata da promoção da saúde e da prevenção, que trabalhará as dimensões da construção de uma cultura de paz e combate às diferentes expressões de violência, consumo de álcool, tabaco e outras drogas. Também neste bloco há uma abordagem à educação sexual e reprodutiva, além de estímulo à atividade física e práticas corporais.

 O terceiro bloco do programa é voltado à educação permanente e capacitação

de profissionais e de jovens. Essa etapa está sob a responsabilidade da Universidade Aberta do Brasil, do Ministério da Educação, em interface com os Núcleos de Telessaúde, do Ministério da Saúde, e observa os temas da saúde e constituição das equipes de saúde que atuarão nos territórios do PSE.

 O último prevê o monitoramento e a avaliação da saúde dos estudantes por

intermédio de duas pesquisas. A primeira é a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (Pense), em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que contempla, além de outros, todos os itens da avaliação das condições de saúde e perfil socio-econômico das escolas públicas e privadas nas 27 capitais brasileiras. O resultado dessa pesquisa servirá para que as escolas e as equipes de saúde tenham parâmetro para a avaliação da comunidade estudantil. A segunda pesquisa será o Encarte Saúde no Censo Escolar (Censo da Educação Básica), elaborado e aplicado no contexto do Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE) desde 2005. Essa sondagem consiste em cinco questões ligadas mais diretamente ao tema DST/AIDS.

 O tempo de execução de cada bloco será planejado pela Equipe de Saúde da

Família levando em conta o ano letivo e o projeto político-pedagógico da escola. As ações previstas no PSE serão acompanhadas por uma comissão intersetorial de educação e de saúde, formada por pais, professores e representantes da saúde, que poderão ser os integrantes da equipe de conselheiros locais.

 Todas as ações do programa são possíveis de serem realizadas nos municípios

cobertos pelas equipes da Saúde da Família. Na prática, o que ocorrerá será a integração das redes de educação e do Sistema Único de Saúde. Os municípios interessados devem manifestar sua vontade em aderir ao programa. Portaria do Ministério da Saúde definirá os critérios e recursos financeiros pela adesão e orientará também a elaboração dos projetos pelos municípios.

 O Ministério da Saúde, além de incentivo financeiro, ficará responsável pela

publicação de almanaques para distribuição aos alunos das escolas atendidas pelo PSE. A tiragem da publicação poderá chegar a 300 mil exemplares este ano. O ministério fará ainda cadernos de atenção básica para as 5.500 equipes de Saúde da Família que atuarão nas escolas.

 

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Portaria 1.861, de 4 de setembro de 2008, que define critérios do programa e traz o Termo de Adesão dos municípios (formato PDF | tamanho: 108 Kb)

Para auxiliar o PROGRAMA DE SAÚDE NA ESCOLA (PSE), utilizamos o PROSAD.

3.1 - Conhecendo o PROSAD

Segundo Ministério da Saúde,  o  PROSAD  foi  criado pela Portaria do Ministério da Saúde nº 980/GM de 21/12/1989, fundamenta-se numa política de Promoção de Saúde, de identificação de grupos de risco, detecção precoce dos agravos com tratamento adequado e reabilitação, respeitada as diretrizes  do Sistema Único de Saúde, garantidas pela Constituição Brasileira de 1988. 

3.1.1 População Alvo

Jovens de ambos os sexos de 10 a 19 anos de idade, cerca de 32 milhões de pessoas, o que significa 21,84% da população total do Brasil (IBGE/1991).                                                         

 A 1ª causa de mortalidade na adolescência são as causas externas, isto é, acidentes de trânsito, homicídios e suicídios.                                              

Em relação ao uso de drogas, um estudo feito em 1987, 1989 e 1993 em 10 capitais, entre estudantes de 1º e 2º graus, mostra que a maior incidência refere-se ao grupo de estudantes que trabalham, e/ou que estão atrasados em 3 anos ou mais na relação série escolar/idade e/ou têm pais separados ou falecidos.                                                                            

Em 1990, 14,4% dos adolescentes de 10 a 14 anos e 9,42% de 15 a 19 anos eram analfabetos e, entram cada vez mais cedo no mercado de trabalho. Em 1990, o percentual de adolescentes economicamente ativos era de 17,5% e 56,7% nas faixas de 10 a 14 anos e 15 a 19 anos, respectivamente.             

Em relação à sexualidade, existem dados demonstrando que o nível de fecundidade de adolescentes entre 15 a 19 anos aumentou entre 1970 e 1980, havendo também incremento da fecundidade na faixa entre 10 e 14 anos.                                                                   

Em 1996 o percentual dos partos em adolescentes de 10 a 19 anos realizados na rede SUS chegou a 25,79%.

3.1.2 Característica do Programa

O Programa Saúde do Adolescente - PROSAD é dirigido a todos os jovens entre 10 a 19 anos e é caracterizado pela integralidade das ações e pelo enfoque preventivo e educativo. O PROSAD visa garantir aos adolescentes o acesso à saúde, com ações de caráter:

  multiprofissional;  intersetorial;  interinstitucional

3.1.3 Objetivos do PROSAD

Promover a saúde integral do adolescente, favorecendo o processo geral de seu crescimento e desenvolvimento, buscando reduzir a morbi-mortalidade e os desajustes individuais e sociais.

Normatizar as ações consideradas nas áreas prioritárias. Estimular e apoiar a implantação e/ou implementação dos Programas

Estaduais e Municipais, na perspectiva de assegurar ao adolescente um atendimento

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adequado às suas características, respeitando as particularidades regionais e realidade local.

Promover e apoiar estudos e pesquisas multicêntricas relativas a adolescência. Contribuir com as atividades intra e interistitucional, nos âmbitos

governamentais e não governamentais, visando a formulação de uma política nacional para a adolescência e juventude, a ser desenvolvida nos níveis Federal, Estadual e Municipal.

3.1.4 Áreas Prioritárias de Ação

    crescimento e desenvolvimento;  sexualidade;  saúde mental;  saúde reprodutiva;  saúde do escolar adolescente;  prevenção de acidentes;  violência e maus-tratos  família.

3.1.5 Competência  do Nível Federal

  Implantar e/ou implementar o PROSAD em todos os estados.  Apoiar treinamentos de recursos humanos e de adolescentes multiplicadores

de saúde.  Dar assessoria técnica aos estados.  Estimular a criação de centros de referência para a saúde do adolescente,

dentro das normas do Ministério da Saúde (anexo).  Elaborar, imprimir e distribuir material normativo e educativo, condizentes

com as especificidades das populações a que se destinam, ou apoiar a elaboração a nível estadual e municipal.

  Apoiar eventos que possam fomentar o interesse e melhorar a qualidade da atenção ao adolescente.

  Manter um permanente canal de informação entre o nível central, estadual e municipal.

  Estimular pesquisas em serviços e aquelas que visem compreender as atitudes e comportamento de jovens frente à sua saúde.

  Participar de eventos, reuniões, grupos de trabalho, conselhos, comitês, etc., relativos à saúde integral do adolescente, para que políticas nacionais que reconheçam as necessidades especiais dos adolescentes sejam adotadas.

  Disponibilizar o acesso a métodos de avaliação e acompanhamento da assistência prestada ao adolescente em todos os níveis do SUS.

  Articular-se com: Ministério da Educação e do Desporto; Ministério do Trabalho; Ministério da Justiça (COFEM, CONANDA); Ministério da Previdência Social; Programa Comunidade Solidária; Organizações Não-Governamentais; Organismos Internacionais (OMS/OPAS, UNICEF, FNUAP, outros); Sociedades Científicas; Universidades.

3.1.6 Situação Atual do PROSAD

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O programa está oficialmente implantado nos 27 estados da federação e já foram treinados 130 multiplicadores em Atenção Integral à Saúde do Adolescente. Foram elaborados, impressos e distribuídos os seguintes documentos:

  Bases Programáticas do PROSAD;  Normas de Atenção Integral à Saúde do Adolescente I, II e III  Violência e Maus-Tratos contra a Criança e o Adolescente;  Prevenir a violência: um desafio para educadores;  Crescer sem violência: um desafio para educadores;  Guia de Orientação sobre Sexualidade e Saúde Reprodutiva (Ficar... por

dentro!)  Adolescente Grávida e os Serviços de Saúde no Município (parceria com

UNICEF);  Pranchas de Tanner.

3.2 - Doenças mais comuns no ambiente escolar

CataporaTipicamente, a doença incide no final do inverno e início da primavera, porém pode ocorrer durante todo o ano. É altamente contagiosa. Já existe vacina, mas ela ainda não está disponível na rede pública. A catapora dura cerca de 20 dias, aparece com várias manchas vermelhas na pele e a cura acontece quando as manchas se transformam em crostas. O recomendável é não ir à escola, ficar em casa, em repouso e seguir os conselhos médicos. 

Gripe e resfriadoA higiene é essencial para a prevenção da doença. Lavar sempre as mãos é extremamente recomendável. Com a gripe suína, as precauções devem ser redobradas. Arejar o ambiente é fundamental; tomar bastante água, ficar sempre hidratado, manter uma alimentação saudável com vitaminas, frutas e legumes, além de atividades físicas. O pediatra Navantino recomenda que o professor, assim queperceber que há algum aluno gripado em sala, comunique logo o fato aos pais. O ideal é que as escolas façam filas para que os alunos possam passar álcool em gel nas mãos antes de entrar na sala. A medida é simples e elimina muitos vírus.

BronquiteInflamações dos brônquios. Pais e professores devem observar se a inflamação é constante ou intermitente. Esse dado é importante para o tratamento. Existem três tipos de bronquite: asmática, bacteriana e alérgica. 

Alergia Nos grandes centros, é muito comum nos apartamentos três crianças dormirem dentro de um mesmo quarto, em um espaço pequeno, ambiente que facilita o desenvolvimento de uma alergia. O número de alérgicos praticamente dobrou nos últimos 20 anos. Outras causas também são: poluição ambiental, alimentação errada, excesso de ácaros e fungos nas casas. Muita gente sofre de alergias respiratórias sazonais, geralmente na primavera ou no outono, causadas por pólen, mofo e pó. Há também as alergias alimentares. Tudo isso sem se esquecer do fator psicológico: boa parte dos pacientes alérgicos sofrem de algum tipo de desconforto emocional.

PiolhoA solução é a higiene. Lavar sempre as mãos e os cabelos. Professores e pais devem observar se o aluno está coçando muito o cabelo e olhar se há lêndeas (filhotes) e se elas já estão virando piolho. O tratamento é com medicamentos, mas o mais

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importante é prevenir esse parasita. Os alunos devem evitar emprestar pentes e escovas para os colegas. 

Desmaio Geralmente, quando um adolescente desmaia, é algum problema emocional, uma necessidade de chamar a atenção. Pais e professores não devem desconsiderar isso. Mas cuidado porque pode tratar-se de uma epilepsia, por exemplo. 

Infecção de garganta Contagiosa, passa para todos da casa e também da escola. A criança ou adolescente que estiver com a doença deve ficar em casa de repouso e fazer o tratamento correto. Se não tratada, a infecção pode desenvolver uma febre reumática, problemas nos rins, etc. A infecção de garganta também é transmitida pelas vias respiratórias. 

ViroseNa escola é muito comum. Se contrair o Rotavírus, por exemplo, a criança terá diarréia. O ideal também é sempre manter a higiene e cuidar da alimentação, para deixar o corpo forte e mais resistente aos vírus. 

VerminoseA maioria das pessoas não apresenta sintomas perceptíveis, porém a verminose por lombriga pode causar atraso no desenvolvimento físico e no ganho de peso. Se a pessoa estiver muito infectada pode ter dor abdominal. Mais uma vez a higiene é primordial. O mais comum é a desidratação causada pela diarréia e vômito, que ocorrem na fase aguda da doença. Outras condições também são descritas em consequência das verminoses: obstrução intestinal, comprometimento do comportamento na infância e anemia cada vez mais grave. As verminoses são transmitidas por alimentos contaminados, frutas e verduras mal lavadas, água contaminada, carnes cruas ou mal cozidas, mãos sujas, objetos contaminados (chupetas, brinquedos, copos, pratos, talheres, etc...). 

Problemas de visão e audiçãoÉ imprescindível a observação dos pais e professores. Um aluno que só se senta perto do quadro ou, quando se senta atrás, não presta atenção em nada e não atende à demanda do professor, isso pode significar algum problema de visão. Criança que não dá retorno quando a professora fala ou a mãe chama pode estar surda. Comportamento como ouvir televisão e rádio muito altos também é sinal para o qual os pais devem ficar atentos.

3.3 - Introdução à estratégia AIDPI

A abordagem da Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde para a saúde infantil tem evoluído e apresentado mudanças. Estimulada pela crescente quantidade de evidências científicas, a abordagem tem mudado o seu enfoque de controle de doenças individuais para uma abordagem nova e integrada do tratamento e da prevenção das doenças da infância. A estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) é uma abordagem que aceita e responde pela condição da criança doente em toda a sua complexidade. Para isso, usa-se uma estratégia padronizada, baseado em normas internacionais com grande impacto na redução da morbimortalidade infantil.

3.3.1 - Objetivos de aprendizagem

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Para este objetivo ser alcançado o futuro enfermeiro estará apto a: Conhecer a problemática da situação da situação da criança. Descrever os fatores de risco associados à morbimortalidade infantil. Compreender as estratégias utilizadas para a melhoria da saúde da criança. Definir os componentes da estratégia AIDPI. Conhecer as evidências científicas da estratégia. Compreender a metodologia de atendimento da AIDPI.

• Avaliar a criança.• Classificar a doença.• Identificar o tratamento.• Tratar.• Aconselhar à mãe ou acompanhante.• Orientar sobre consulta de retorno.

Selecionar os quadros de condutas apropriados.

3.3.2 - Componentes da estratégia AIDPI

As crianças ao serem levadas as unidades de saúde geralmente apresentam mais de uma condição clínica, fazendo com que não seja apropriado apenas um diagnóstico.

Em geral, essas crianças necessitam freqüentemente de uma atenção combinada para que se possa alcançar um bom êxito no tratamento. Uma estratégia integrada, portanto, tem de levar em conta a variedade existente de fatores que colocam em risco as crianças. Deve assim assegurar que se utilize a combinação apropriada de ações para tratar as principais doenças na infância, como acelerar o tratamento de urgência em crianças gravemente doentes; envolver os pais no cuidado efetivo da criança no lar – nos casos em que isso é possível; e enfatizar as medidas de prevenção, através das imunizações, da melhoria da nutrição e do aleitamento materno exclusivo.

Com essa abordagem, essa estratégia se constitui em um enfoque altamente efetivo, em relação a seu custo, para o manejo e controle das doenças prevalentes da infância.

Procura, assim, aperfeiçoar a utilização dos recursos existentes, identificando e promovendo a utilização dos tratamentos e medicamentos mais apropriados e, ainda, evitando a duplicação de esforços que poderia ocorrer com a implementação de programas de controle de doenças individuais.

Essa estratégia consiste em um conjunto de critérios simplificados para a avaliação, classificação e tratamento das crianças menores de cinco anos que procuram as unidades de saúde. Além disso, é um somatório de ações preventivas e curativas, pois contempla ainda o monitoramento do crescimento e a recuperação nutricional, incentivo ao aleitamento materno e a imunização, sendo fundamental para a melhoria das condições de saúde das crianças. Ela busca acelerar a redução da mortalidade na infância, a freqüência e gravidade das doenças e as incapacidades resultantes, contribuindo para melhorar o crescimento e desenvolvimento de crianças menores de cinco anos. Além disso, busca melhorar as habilidades do profissional de saúde, a organização dos serviços de saúde e as práticas familiares e comunitárias relacionadas ao cuidado e saúde das crianças.

3.3.3 - Metodologia de atendimento

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Essa estratégia é apresentada em uma série de quadros que mostram a seqüência e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de saúde. Esses quadros foram elaborados para ajudar o profissional de saúde a atender as crianças de menores de 5 anos de idade de forma correta e eficiente Esses passos são provavelmente parecidos com os que são utilizados atualmente para atender às crianças, ainda que possam estar sistematizados de outros modos.

3.3.4 - Seleção dos quadros de condutas apropriados

A maioria das unidades de saúde tem algum tipo de procedimento para inscrever crianças e identificar se vieram à consulta porque estão doentes ou por qualquer outra razão, como uma visita de rotina, aplicação de uma dose de vacina, controle de crescimento e desenvolvimento. Quando a mãe traz a criança ao serviço de saúde porque está doente e lhe encaminham o caso, você precisa primeiramente saber a idade da criança, para poder selecionar o quadro de conduta apropriado e começar o processo de avaliação. Dependendo do procedimento adotado ao inscrever os pacientes no seu serviço de saúde, é possível que já tenha sido anotado o nome da criança, sua idade e outra informação pertinente, como por exemplo, seu endereço. Se não for o caso, você deverá começar perguntando o nome e a idade da criança.

3.3.4.1 - Determine em que grupo de idade a criança se encontra:

De 0 a 2 meses de idade ou de 2 meses a 5 anos de idade.

Se a criança tem entre 2 meses e 5 anos de idade, consulte o quadro intitulado AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE.

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A expressão “... a cinco anos de idade” significa que a criança ainda não completou 5 anos. Assim, esse grupo de idade inclui uma criança que tenha 4 anos, 11 meses e 29 dias, porém não inclui uma criança que já tenha 5 anos. Uma criança que tenha dois meses se enquadrará no grupo de 2 meses a 5 anos de idade, não no grupo de 0 a 2 meses de idade, ou seja até 1 mês e 29 dias.Caso a criança ainda não tenha completado 2 meses, deverá ser usado o quadro AVALIAR, CLASSIFICAR E TRATAR AS CRIANÇAS MENORES DE 2 MESES.

Seleção dos quadros apropriados para o manejo de casos

Resumo do processo de manejo integrado de casos

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CAPITULO IV

4 - A IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO INFANTIL

Devemos lembrar que se hoje a taxa de mortalidade infantil nos países mais desenvolvidos do mundo é baixa, e a média de vida aumenta, isso se deve à vacinação.

A vacinação é o primeiro passo real da medicina preventiva: a vacinação responde à necessidade de prevenir e modificar as doenças, e representa uma tentativa fundamental feita pela medicina nessa direcção.

O objectivo da saúde pública é o de conferir que a imunidade seja em sua maior percentagem possível de indivíduos, com o menor risco possível de efeitos adversos, e menor custo. Além disso, quanto maior o número de pessoas vacinadas, menor é a possibilidade de contágio da doença, também para aqueles que não foram vacinados.

A decisão de vacinar contra uma determinada doença depende de: a gravidade da doença; a probabilidade de entrar em contacto com ela; o estado imunológico de quem recebe a vacinação; a eficácia da vacina.A segurança da vacina é uma questão importante: os benefícios devem ser muito maiores que os riscos da respectiva doença; os eventuais efeitos secundários devem ser ligeiros; os eventuais efeitos secundários devem ser limitados no tempo; os eventuais efeitos secundários devem ser limitados à área de inoculação da

vacina.Todas estas condições são completamente satisfeitas nas vacinas dadas às

crianças.

4.1 - O cartão de vacinas está atualizado?

Forma simples e eficiente de se prevenir doenças da infância, a vacinação nos primeiros anos de vida é indispensável para garantir a saúde dos pequenos. Hoje, há novas fórmulas de imunização. Mas, algumas das vacinas já disponíveis no mercado ainda não foram incluídas na lista oficial do Ministério da Saúde.

Como os calendários estaduais de vacinação seguem a orientação federal, os novos produtos não são oferecidos gratuitamente a toda a população. Segundo a enfermeira Eliana Maria Belém Spina, do Centro de Imunização Pró Vacina, a recomendação e prescrição das novas vacinas parte quase sempre dos pediatras, que seguem o calendário da Sociedade Brasileira de Pediatria, entidade que acompanha estudos realizados por comitês internacionais de saúde. A discussão sobre a importância do seu filho tomar as vacinas não previstas no calendário oficial deve ser proposta ao pediatra. Somente ele poderá avaliar os riscos e vantagens da indicação.

Confira o calendário oficial do Ministério da Saúde: 

Calendário Básico de Vacinação 2000/2001

Ao NascerBCG Dose única Formas graves de tuberculoseVacina contra Hepatite 1ª Dose Hepatite B

01 mês Vacina contra Hepatite 2ª Dose Hepatite B02 meses Vacina oral contra Poliomelite

(sabin)1ª Dose Poliomielite ou Paralisia Infantil

DTP (Tríplice Bacteriana) 1ª Dose Difteria, Tétano e Coqueluche

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Hib (contra Haemophilus influenzae tipo B)

1ª DoseMeningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus

04 meses

Vacina oral contra Poliomelite (sabin)

2ª Dose Poliomielite ou Paralisia Infantil

DTP (Tríplice Bacteriana) 2ª Dose Difteria, Tétano e CoquelucheHib (contra Haemophilus influenzae tipo B)

2ª DoseMeningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus

06 meses

Vacina oral contra Poliomelite (sabin)

3ª Dose Poliomielite ou Paralisia Infantil

DTP (Tríplice Bacteriana) 3ª Dose Difteria, Tétano e CoquelucheHib (contra Haemophilus influenzae tipo B)

3ª Dose Hepatite B

Vacina contra Hepatite B 3ª DoseMeningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus

09 meses Vacina contra sarampo Dose única Sarampo

15 meses

Vacina contra Febre Amarela Dose única Febre AmarelaVacina via oral contra Poliomelite

Reforço Poliomielite ou Paralisia Infantil

DTP (Tríplice Bacteriana) Reforço Difteria, Tétano e Coqueluche

Vacina Tríplice Viral ouVacina Dupla Viral ouVacina contra Sarampo

Dose única(qualquer das 3 - reforço sarampo)

Sarampo, Rubéola, Sindr. Rubéola Congênita e CaxumbaSarampo, Rubéola, Sindr. Rubéola CongênitaSarampo

06 a 10 meses

BCG Reforço Formas graves de Tuberculose

10 a 11 anos

dT (Dupla Adulto) Reforço Difteria e TétanoVacina contra Febre Amarela Reforço Febre Amarela

12 a 49 anos*

dT (Dupla Adulto) ReforçoDifteria e Tétano (*mulher em idade fértil)

No pós-parto e pós-aborto imediatos

Vacina contra Rubéola ouVacina Dupla Viral ouVacina Tríplice Viral

Dose única(qualquer das 3)

Rubéola e Síndrome Rubéola CongênitaSarampo, Rubéola e Síndr. Rubéola CongênitaSarampo, Rubéola e Síndr. Rubéola Congênita e Caxumba

60 anos +Vacina contra Influenza (Gripe)

Dose única Influenza (Gripe)

60 anos +Vacina contra Pneucocos (Antipneumônica)

Dose únicaInfecções Respiratórias (Pneumonias)

 

CAPITULO V

5 - SEXUALIDADE, MAUS TRATOS E DESCRIMINAÇÃO INFANTIL E ADOLESCENTE

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5.1 - A DESCOBERTA DA SEXUALIDADE

Qual é o papai ou a mamãe que não ficam em uma saia justa quando seus pequenos começam a descobrir sua sexualidade?

Atitudes embaraçosas, perguntas constrangedoras...Tudo isso faz parte do desenvolvimento saudável da criança desde que sem

exageros.É importante tentar perceber quando a criança está demonstrando uma

curiosidade de acordo com sua idade ou sua vontade de conhecer mais está extremamente exagerada podendo configurar um transtorno.

Uma regra que vale sempre, não só no assunto sexualidade, mas em todos os momentos em que são questionados, é sempre dar respostas verdadeiras e diretas. Se uma criança pergunta como ela nasceu o papai ou mamãe podem responder: “No hospital. Você saiu da barriga da mamãe.” Se esta resposta for suficiente para a curiosidade a criança vai parar por aí. Se não foi certamente virá outra em seguida e mais outra até que ela obtenha uma resposta que satisfaça sua dúvida. O que não deve acontecer é querer dar uma aula de anatomia, relacionamentos e reprodução quando a pergunta é bem mais simples.

Quando os pais ficam absolutamente sem ação é melhor dizer a criança que não sabem a resposta, que vão pesquisar e depois dizer a ela, do que inventar uma resposta não verdadeira. Se ela não ficar satisfeita com a resposta, certamente irá buscá-la em outra fonte.

É preciso compreender que essa descoberta é saudável e importante para o desenvolvimento da sexualidade adulta sem traumas.

Por volta dos 3 anos, geralmente livres das fraldas, começam a ter curiosidade pelos seus órgãos, tocá-los e percebem que dá prazer. Então começam a perceber as diferenças entre meninos e meninas. Muitas dessas situações vão ocorrer e o que mais os pais e educadores devem estar atentos é às situações compulsivas e recorrentes.

É preciso passar a elas que essa descoberta é normal, dá prazer, não é “feia”. Da mesma forma que você precisa de privacidade para ir ao banheiro, outras atitudes também precisam. Como agir em uma situação como essa? Tanto pais como educadores devem fazer com que ela saiba lidar com sua descoberta e perceba que há hora e lugar para a exploração.

Quando a criança insiste em um comportamento em casa ou na escola, proponha a ela uma outra atividade. Um jogo, uma brincadeira fazendo com que ela perceba que aquele momento é inapropriado para sua “pesquisa”.

Ao largar as fraldas muitas das crianças têm um choque ao visualizar o amiguinho no banheiro e perceber que ele ou ela tem algo a mais ou a menos. É a chamada síndrome da castração segundo Freud. A menina pensa que lhe falta um pedaço ou ainda vai crescer. Os meninos por sua vez ficam horrorizados pensando o mesmo e achando que se aconteceu com elas pode também acontecer com eles. Por isso é importante mostrar a elas as diferenças. Deve-se passar uma mensagem clara para que não haja um problema de identificação sexual.

Por volta dos 5 anos aparece a curiosidade em explorar o corpo dos amigos. Ela está descobrindo o seu próprio corpo e o dos outros. Mais uma vez é importante perceber qual a conotação para ela. Crianças não têm uma visão erótica dessas manifestações. Essa idéia está no pensamento já estereotipado do adulto.

5.1.1 - Troca de papéis

Meninos encantados pelas brincadeiras e brinquedos “de menina” ou vice-versa? Não é motivo para desespero.

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Diferenças físicas, genéticas, hormonais, de interesse, de amadurecimento... Poderíamos enumerar milhares de diferenças entre meninos e meninas.

Muito se discute qual a carga genética e qual a participação do meio ambiente no comportamento das crianças.

Em um primeiro momento não há porque se desesperar quando o menino ou menina opta por brincadeiras normalmente preferidas do sexo oposto. Uma conclusão à priori só vem reforçar um raciocínio preconceituoso que imagina erroneamente que irá afetar a sua sexualidade na idade adulta.

Hoje, estamos presenciando uma confusão de papéis: família e escola têm trocado sistematicamente responsabilidades ora de um ora de outro. Ambas instituições são primordiais na formação do indivíduo, mas lembremos que os valores familiares são essenciais na formação da criança e esses são passados em atitudes mais do que em discursos.

Na formação da sexualidade não é diferente. A ligação afetiva da criança com seus pais começa no nascimento e evolui através da demonstração dessa afetividade com abraços, palavras doces, carinho, na hora do banho, da troca dentre inúmeros outros momentos de relacionamento muito próximo.

A criança que por um ou outro motivo foi privada desse contato pode ter dificuldade de se relacionar no futuro além de poder desenvolver problemas também na definição de sua própria sexualidade. Biologicamente falando, meninos identificam-se com os pais e meninas com as mães. Na ausência constante de um deles é necessário que haja uma pessoa próxima e íntima que assuma esse papel de modelo de tipificação.

Até o final da fase pré escolar não se pode ainda afirmar que a criança tem sua opção sexual definida. O fato de mostrar um interesse maior por algo tipicamente do outro sexo pode, na verdade significar que ela simplesmente, pela falta de um modelo freqüente de seu mesmo sexo, não sabe o que um menino ou menina de 4 anos faz? Que tipo de brincadeiras gosta? Como se comporta? Não que com isso queira traçar um padrão já que sabemos que ele não existe. A maior parte desses comportamentos acontece porque a criança não convive com o modelo do mesmo gênero. Essa identificação acontece quando a criança percebe-se pertencente a um sexo e não outro. O que ocorre normalmente no início da socialização e é reforçado primeiramente pelos pais e posteriormente escola e amigos.

“Segundo Stoller (1993), o núcleo da identidade de gênero vai resultar de 5 fatores:

1) de uma força biológica, originada na vida fetal e comumente genética em sua origem, compreendendo os cromossomos masculinos (XY) e femininos (XX);

2) da designação do sexo do bebê, na hora do nascimento, da observação dos órgãos genitais externos (pênis ou vagina) pelo médico e pais, e do convencimento destes pais desta designação;

3) da influência incessante desta designação por parte dos pais, principalmente pela mãe, e a interpretação destas percepções pelo bebê, o que Silva (1999) adequou a chamar de socialização, na qual a criança passa a internalizar as regras culturais;

4) dos fenômenos bio-psíquicos, que são os efeitos pós-natais precoces causados por padrões habituais de manejo do bebê, ou seja, estão relacionados a aprendizagem e diretamente relacionado com o item 3;

5) e do desenvolvimento do ego corporal, resultante das qualidades e quantidades de sensações, principalmente nos genitais, que define o corpo e as dimensões psíquicas do sexo da pessoa.”

O mais importante é fazer com que a criança possa ter experiências, das mais diversas com a figura masculina ou feminina, do mesmo gênero, preferencialmente o pai ou a mãe.

O transtorno de identidade pode ser caracterizado quando aparece na infância, antes da puberdade e caracteriza-se por um intenso sofrimento em pertencer a um

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sexo junto com o desejo de pertencer ao outro. Por isso deve-se ser muito cuidadoso ao se fazer um diagnóstico.

É preciso uma observação constante, longa e notar se a criança realmente pode apontar para um transtorno ou se ela não tem os modelos necessários para desenvolver seu gênero de uma forma habitual.

5.2 - CRIANÇAS VÍTIMAS DE MAUS TRATOS

Os maus tratos com crianças ainda se constituem um grave problema em nossa sociedade. Inclui-se desde os maus tratos físicos e/ou emocionais (negligência), bem como abuso sexual.

A violência física pode ser identificada pela presença de marcas no corpo da criança: pequenas marcas redondas ou cicatrizes de queimaduras por cigarro; queimaduras nas nádegas ou planta dos pés; marcas de tapas; estrias e marcas de cintos, fivela, corrente ou cabide; assim como escoriações circulares ao redor dos punhos ou tornozelos; entre outros (WHALEY, WONG,1989).

A negligência é a forma menos evidente de violência doméstica: não proteger a criança e/ou não dispensar a atenção adequada às suas necessidades. Pode ser identificada por uma alimentação inadequada, descuidos em relação a higiene e vestimentas, falta de afeto e desinteresse pela criança enquanto indivíduo. Causa danos psicológicos ou se confunde com resultados de acidentes comuns (queimaduras, fraturas, lesões). Muitas vezes é confundida com falta de recursos financeiros, porém ela está presente em todas as camadas sociais (DAVOLI, OGIDO, 1992).

O abuso sexual precisa ser investigado: inspeção da criança procurando evidências de contato genital, sexo anal e/ou oral. Realização de exames laboratoriais para pesquisar presença de sêmen ou doenças sexualmente transmissíveis (DST). Com exceção de AIDS, sífilis congênita e conjutivite gonocócica em recém nascidos, outras DST devem ser consideradas indício de abuso sexual (WHALEY, WONG, 1989).

Os profissionais da área de saúde precisam estar atentos, detectando e fornecendo acompanhamento para esta família. Esteja em um Centro de Saúde, Pronto Socorro, Ambulatório ou alguma unidade de internação, avalie como a criança é cuidada, o relacionamento pais-filho (se há agressão verbal, desinteresse,...), o modo como a criança reage ao exame ou à presença de familiares.

DAVOLI & OGIDO (1992) citam alguns fatores que podem contribuir, para a identificação de possíveis casos de maus tratos:

história contada pelos pais não coincide com os achados clínicos; pais revelam atitude de indiferença ou exageram a gravidade dos fenômenos,

apresentando uma atitude conformista ou com remorso; quando há relutância ao fornecimento dos dados sobre o ocorrido ou se

oferecem dados contraditórios; quando observa-se demora em procurar ajuda após o ocorrido; recusa dos pais para realizar exames complementares ou concordar com

tratamento necessário; não comparecimento dos pais às entrevistas.Quando é possível um maior contato com a família, pode-se perceber, segundo

WHALEY & WONG (1989): pais que tiveram uma criação violenta, e com isso acabaram desenvolvendo

uma baixa auto-estima e precária auto-imagem, transferindo essas convicções aos filhos;

escasso conhecimento das realizações do desenvolvimento normal das crianças, cobrando atitudes que os filhos ainda não estejam aptos a desempenhar;

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transferência de cuidados emocionais, alguns pais esperam que os filhos cuidem deles, dando carinho e atenção. Quando não são atendidos, descontam nas crianças suas ansiedades e frustrações;

fornecimento de responsabilidades de um adulto às crianças: pais que deixam filhos de meses com irmãos em idade pré-escolar;

descuidos com a segurança do ambiente doméstico, levando frequentemente a acidentes graves;

vivem em isolamento social, derivam de escasso prazer e satisfação dos relacionamentos interpessoais, por não terem desenvolvido confiança em sua infância. Em virtude dessas necessidades insatisfeitas procuram gratificação num parceiro, que pode ser o abusador ou quem os tolera, não interferindo.

"Os maus tratos são o resultado de uma alteração na função associadas ao papel de pais e portanto pode afetar qualquer um dos filhos" (WHALEY, WONG, 1989). Porém, observa-se uma maior incidência em filhos ilegítimos, não-desejados, portadores de lesão cerebral, hiperativos, deficientes físicos ou procedentes de lares desfeitos (WHALEY, WONG, 1989).

Dentre os fatores precipitantes de maus tratos podem ser citados: treinamento dos esfíncteres, desenvolvimento da fala e habilidades de auto-cuidado. Fatores advindos do ambiente também podem contribuir: estresse crônico, crises financeiras, emocionais, físicas e maritais.

Esses ambientes são carentes de um sistema de apoio adequado ao desenvolvimento das crianças. Porém estudos nos EUA revelaram que retirar essas crianças de seus lares naturais provocam mais danos ao seu já fragilizado sistema emocional (CHRISTENSEN et al, 1984).

Concordam em se tratar de uma questão polêmica e bastante complicada para os enfermeiros e outros profissionais que lidam com essas crianças e suas famílias. CHRISTENSEN et al (1984) trazem como solução o desenvolvimento de um serviço preventivo. Quando fossem detectados casos de maus tratos ou suspeita, encaminharia-se as famílias.

O projeto foi desenvolvido no Departamento de Ramsey County (St.Paul, Minnesota), e foi chamado de Projeto de Cuidado a Famílias Especiais. Tem como objetivos identificar famílias, prevenindo a ocorrência da violência, fornecendo acompanhamento, orientações e aconselhamentos, continuados por dois anos. Utilizam uma equipe multidisciplinar de enfermeiros e profissionais da saúde mental.

Pretende-se contribuir para uma estabilização dos relacionamentos interfamiliares, reduzindo o número de famílias que apresentem:

pais com atitude de afastamento com os filhos; crianças morando em lares abrigados ou instituições; crianças vítimas de abuso físico por outros ou pelos próprios pais; crianças que abandonaram a escola; crianças que abusam de drogas ou álcool, com tentativa de suicídio,

hospitalizadas por problemas psiquiátricos ou envolvidas com a polícia.Trata-se de um problema de saúde pública e precisa ser encarado de frente, os

profissionais de saúde precisam estar atentos e não se omitirem, denunciando ao Centro de Referência e Atenção aos Maus Tratos na Infância (CRAMI - 019 - 251 1234) ou à própria polícia sempre que necessário.

5.2.1 -VIOLÊNCIA E MAUS TRATOS

As sociedades têm submetido crianças e adolescentes a inúmeros tipos de violência, sendo a de cunho doméstico uma das mais comuns. Trata-se de uma

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violência intra-classes sociais e que permeia todas as classes sociais, já sendo reconhecida como relevante problema de saúde pública.

As instituições do setor saúde estão entre aquelas mais intensamente requisitadas para atuarem frente à questão, e a interação com os diversos níveis do sistema de saúde é alvo indispensável, assim como a integração do setor saúde com os demais setores envolvidos na prevenção e na assistência à infância e adolescência.

No final da década de 80, verificou-se a importância da violência como tema prioritário a ser enfrentado pelo setor saúde, especialmente pelos serviços que lidam diretamente com crianças e adolescentes vítimas de violências. O trabalhador em saúde confronta-se, hoje, mais do que nunca, com a necessidade de prestar ajuda a jovens explorados e feridos no trabalho, sujeitos à prostituição, expostos a abusos sexuais, físicos e psicológicos, vítimas de seqüestros e roubos, tentativas de homicídios. Os dados de estudos sobre o tema revelam que são crescentes os eventos violentos ocorridos no ambiente familiar, comunitário ou institucional contra crianças e adolescentes. Devido à sua magnitude e relevância, damos aqui enfoque privilegiado à violência intra-familiar (doméstica), que para fins didáticos pode ser configurada como:

a) Violência física – corresponde ao uso de força física no relacionamento com a criança ou o adolescente por parte de seus pais ou por quem de fato exerce a autoridade no âmbito familiar.

Baseia-se no poder disciplinador do adulto e na desigualdade adulto-criança/adolescente;

b) Violência sexual – “todo ato ou jogo sexual, relação homo ou heterossexual entre um ou mais adultos e uma criança ou adolescente, tendo por finalidade estimular sexualmente essa criança ou adolescente ou utilizá-los para obter uma estimulação sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa” (Azevedo e Guerra, 1988). Nessas ocorrências – em que há sempre o prazer direto ou indireto do adulto, conseguido pela coerção ou sedução – A CRIANÇA OU ADOLESCENTE É SEMPRE VÍTIMA, e não poderá transformar-se em RÉ.

Esses procedimentos devem ser utilizados respeitando-se as diferentes realidades locais.

5.3 – DESCRIMINAÇÃO INFANTIL (BULLYING)

Bullying é um termo utilizado para descrever atos de violência física ou psicológica, intencionais e repetidos, praticados por um indivíduo (do inglês bully,tiranete ou valentão) ou grupo de indivíduos causando dor e angústia, sendo executadas dentro de uma relação desigual de poder.

Em 20% dos casos as pessoas são simultaneamente vítimas e agressoras de bullying, ou seja, em determinados momentos cometem agressões, porém também são vítimas de assédio escolar pela turma. Nas escolas, a maioria dos atos de bullying ocorre fora da visão dos adultos e grande parte das vítimas não reage ou fala sobre a agressão sofrida.

Acossamento, ou "intimidação" ou entre falantes de língua inglesa bullying é um termo frequentemente usado para descrever uma forma de assédiointerpretado por alguém que está, de alguma forma, em condições de exercer o seu poder sobre alguém ou sobre um grupo mais fraco.

O cientista sueco - que trabalhou por muito tempo em Bergen (Noruega) - Dan Olweus define assédio escolar em três termos essenciais:

1. O comportamento é agressivo e negativo;

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2. O comportamento é executado repetidamente;3. O comportamento ocorre num relacionamento onde há um desequilíbrio de

poder entre as partes envolvidas.

O assédio escolar divide-se em duas categorias: 1. Assédio escolar direto;2. Assédio escolar indireto, também conhecido como agressão social

O bullying direto é a forma mais comum entre os agressores (bullies) masculinos. A agressão social ou bullying indireto é a forma mais comum em bulliesdo sexo feminino e crianças pequenas, e é caracterizada por forçar a vítima ao isolamento social. Este isolamento é obtido por meio de uma vasta variedade de técnicas, que incluem:

Espalhar comentários; Recusa em se socializar com a vítima; Intimidar outras pessoas que desejam se socializar com a vítima; Ridicularizar o modo de vestir ou outros aspectos socialmente significativos

(incluindo a etnia da vítima, religião, incapacidades etc).O assédio escolar pode ocorrer em situações envolvendo a escola ou

faculdade/universidade, o local de trabalho, os vizinhos e até mesmo países. Qualquer que seja a situação, a estrutura de poder é tipicamente evidente entre o agressor (bully) e a vítima. Para aqueles fora do relacionamento, parece que o poder do agressor depende somente da percepção da vítima, que parece estar a maisintimidada para oferecer alguma resistência. Todavia, a vítima geralmente tem motivos para temer o agressor, devido às ameaças ou concretizações de violência física/sexual, ou perda dos meios de subsistência.

Deve-se encorajar os alunos a participarem ativamente da supervisão e intervenção dos atos de bullying, pois o enfrentamento da situação pelas testemunhas demonstra aos autores do bullying que eles não terão o apoio do grupo. Uma outra estratégia é a formação de grupos de apoio, que protegem os alvos e auxiliam na solução das situações de bullying. Alunos que buscam ajuda tem 75,9% de reduzirem ou cessarem um caso de bullying.[2]

Os professores devem lidar e resolver efetivamente os casos de bullying, enquanto as escolas devem aperfeiçoar suas técnicas de intervenção e buscar a cooperação de outras instituições, como os centros de saúde, conselhos tutelares e redes de apoio social.[2]

5.3.1- características do BULLIES

Pesquisas indicam que adolescentes agressores têm personalidades autoritárias, combinadas com uma forte necessidade de controlar ou dominar. Também tem sido sugerido[10] que uma deficiência em habilidades sociais e um ponto de vista preconceituoso sobre subordinados podem ser particulares fatores de risco. Estudos adicionais têm mostrado que enquanto inveja e ressentimento podem ser motivos para a prática do assédio escolar, ao contrário da crença popular, há pouca evidência que sugira que os bullies (ou bulidores) sofram de qualquer déficit de autoestima. Outros pesquisadores também identificaram a rapidez em se enraivecer e usar a força, em acréscimo a comportamentos agressivos, o ato de encarar as ações de outros como hostis, a preocupação com a autoimagem e o empenho em ações obsessivas ou rígidas.

É freqüentemente sugerido que os comportamentos agressivos têm sua origem na infância:

"Se o comportamento agressivo não é desafiado na infância, há o risco de que ele se torne habitual. Realmente, há evidência documental que indica que a prática do

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assédio escolar durante a infância põe a criança em risco de comportamento criminoso e violência doméstica na idade adulta".

O assédio escolar não envolve necessariamente criminalidade ou violência. Por exemplo, o assédio escolar frequentemente funciona por meio de abuso psicológico ou verbal.

Os bullies sempre existiram mas eram (e ainda são) chamados em português de rufias, esfola-caras, brigões, acossadores, cabriões, avassaladores, valentões e verdugos.

Os valentões costumam ser hostis, intolerantes e usar a força para resolver seus problemas. Porém, eles também frequentemente foram vítimas de violência, maus-tratos, vulnerabilidade genética, falência escolar e experiências traumáticas. Comportamentos auto-destrutivos como consumo de álcool e drogas e correr riscos desnecessários são vistos com mais frequência entre os autores de bullying.

Quanto mais sofrem com violência e abusos, mais provável é deles repetirem esses comportamentos em sua vida diária e negligenciarem seu próprio bem estar.

5.3.2- Tipos de assédio escolar

Os bullies usam principalmente uma combinação de intimidação e humilhação para atormentar os outros. Alguns exemplos das técnicas de assédio escolar:

Insultar a vítima; Acusar sistematicamente a vítima de não servir para nada; Ataques físicos repetidos contra uma pessoa, seja contra o corpo dela ou

propriedade. Interferir com a propriedade pessoal de uma pessoa, livros ou material escolar,

roupas, etc, danificando-os. Espalhar rumores negativos sobre a vítima; Depreciar a vítima sem qualquer motivo; Fazer com que a vítima faça o que ela não quer, ameaçando-a para seguir as

ordens; Colocar a vítima em situação problemática com alguém (geralmente, uma

autoridade), ou conseguir uma ação disciplinar contra a vítima, por algo que ela não cometeu ou que foi exagerado pelo bully;

Fazer comentários depreciativos sobre a família de uma pessoa (particularmente a mãe), sobre o local de moradia de alguém, aparência pessoal,orientação sexual, religião, etnia, nível de renda, nacionalidade ou qualquer outra inferioridade depreendida da qual o bully tenha tomado ciência;

Isolamento social da vítima; Usar as tecnologias de informação para praticar o cyberbullying (criar páginas

falsas, comunidades ou perfis sobre a vítima em sites de relacionamento com publicação de fotos etc);

Chantagem. Expressões ameaçadoras; Grafitagem depreciativa; Usar de sarcasmo evidente para se passar por amigo (para alguém de fora)

enquanto assegura o controle e a posição em relação à vítima (isto ocorre com frequência logo após o bully avaliar que a pessoa é uma "vítima perfeita").

Fazer que a vítima passe vergonha na frente de várias pessoas.

5.3.3 - Bullying professor-aluno

O assédio escolar pode ser praticado de um professor para um aluno. As técnicas mais comuns são:

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Intimidar o aluno em voz alta rebaixando-o perante a classe e ofendendo sua auto-estima. Uma forma mais cruel e severa é manipular a classe contra um único aluno o expondo a humilhação;

Assumir um critério mais rigoroso na correção de provas com o aluno e não com os demais. Alguns professores podem perseguir alunos com notas baixas;

Ameaçar o aluno de reprovação; Negar ao aluno o direito de ir ao banheiro ou beber água, expondo-o a tortura

psicológica; Difamar o aluno no conselho de professores, aos coordenadores e acusá-lo de

atos que não cometeu; Tortura física, mais comuns em crianças pequenas. Puxões de orelha, tapas e

cascudos.Tais atos violam o Estatuto da Criança e do Adolescente e podem ser

denunciados em um Boletim de Ocorrência numa delegacia ou no Ministério Público. A revisão de provas pode ser requerida ao pedagogo ou coordenador e, em caso de recusa, por medida judicial.

5.3.4 -Legislação

No Brasil, a gravidade do ato pode levar os jovens infratores à aplicação de medidas sócio-educativas. De acordo com o código penal brasileiro, a negligência com um crime pode ser tida como uma coautoria. Na área cível, e os pais dos bullies podem, pois, ser obrigados a pagar indenizações e podem haver processos por danos morais.

Um das referências sobre o assunto, no Brasil, é um artigo escrito pelo ministro Marco Aurélio Mello, intitulado Bullying - aspectos jurídicos.

A legislação jurídica do estado brasileiro de São Paulo define assédio escolar como atitudes de violência física ou psicológica, que ocorrem sem motivação evidente praticadas contra pessoas com o objetivo de intimidá-las ou agredi-las, causando dor e angústia.

Os atos de assédio escolar configuram atos ilícitos, não porque não estão autorizados pelo nosso ordenamento jurídico, mas por desrespeitarem princípios constitucionais (ex: dignidade da pessoa humana) e o Código Civil, que determina que todo ato ilícito que cause dano a outrem gera o dever de indenizar. A responsabilidade pela prática de atos de assédio escolar pode se enquadrar também no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que as escolas prestam serviço aos consumidores e são responsáveis por atos de assédio escolar que ocorram nesse contexto.

No estado brasileiro do Rio de Janeiro, uma lei estadual sancionada em 23 de setembro de 2010 institui a obrigatoriedade de escolas públicas e particulares notificarem casos de bullying à polícia. Em caso de descumprimento, a multa pode ser de três a 20 salários mínimos (até R$ 10.200) para as instituições de ensino.

Na cidade brasileira de Curitiba todas as escolas têm de registrar os casos de bullying em um livro de ocorrências, detalhando a agressão, o nome dos envolvidos e as providências adotadas.5.3.5 - Condenações legais

Dado que a cobertura da mídia tem exposto o quão disseminada é a prática do assédio escolar, os júris estão agora mais inclinados do que nunca a se simpatizarem com as vítimas. Em anos recentes, muitas vítimas têm movido ações judiciais diretamente contra os agressores por "imposição intencional de sofrimento emocional" e incluindo suas escolas como acusadas, sob o princípio da responsabilidade conjunta. Vítimas norte-americanas e suas famílias têm outros recursos legais, tais

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como processar uma escola ou professor por falta de supervisão adequada, violação dosdireitos civis, discriminação racial ou de gênero ou assédio moral.

5.3.6 - No Brasil

Uma pesquisa do IBGE realizada em 2009 revelou que quase um terço (30,8%) dos estudantes brasileiros informou já ter sofrido bullying, sendo maioria das vítimas do sexo masculino. A maior proporção de ocorrências foi registrada em escolas privadas (35,9%), ao passo que nas públicas os casos atingiram 29,5% dos estudantes.

No Brasil, uma pesquisa realizada em 2010 com 5.168 alunos de 25 escolas públicas e particulares revelou que as humilhações típicas do bullying são comuns em alunos da 5ª e 6ª séries. Entre todos os entrevistados, pelo menos 17% estão envolvidos com o problema - seja intimidando alguém, sendo intimidados ou os dois. A forma mais comum é a cibernética, a partir do envio de e-mails ofensivos e difamação em sites de relacionamento como o Orkut.

Em 2009, uma pesquisa do IBGE apontou as cidades de Brasília e Belo Horizonte como as capitais brasileiras com maiores índices de assédio escolar, com 35,6% e 35,3%, respectivamente, de alunos que declararam esse tipo de violência nos últimos 30 dias.

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CAPITOLO VI

6 - A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE

6.1 - SAÚDE BUCAL

A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que aos 12 anos de idade o Índice de Dentes Cariados, Perdidos e/ou Obturados (C-PO-D) seja de 3 ou menos de 3. No Brasil esse índice é de 4,89, segundo dados do levantamento realizado em 1993 pelo SESI com apoio do Ministério da Saúde.

Outro parâmetro utilizado pela OMS é o de que aos 18 anos, 85% dos adolescentes devam estar com todos os dentes. No país, a cifra é de 32% no levantamento realizado pelo Ministério da Saúde, Brasil, zona urbana, em 1986.

Sabe-se que a fluoretação das águas é a medida mais importante na prevenção da cárie, coadjuvada pela higiene bucal adequada e bons hábitos alimentares.

Considerando a situação precária do saneamento básico, do deficiente abastecimento e tratamento da água e do aporte insuficiente, quantitativo e qualitativo, de alimentos à população, aliado ao fato da ingestão de carbohidratos em excesso (dieta cariogênica), entende-se porque o Brasil é o terceiro país do mundo em incidência de cárie.

Cabe ao Programa "Saúde do Adolescente" enfatizar os aspectos preventivos da saúde bucal, assim como participar, de forma integrada com os serviços especializados, na promoção da saúde integral dessa faixa etária.

6.2 - SAÚDE MENTAL

A psicologia da adolescência está vinculada à compreensão do significado de suas transformações corporais, da evolução do pensamento e do conhecimento, das modificações de socialização emergentes nessa fase da vida, que conduzem à definição da identidade.

A adolescência inaugura uma nova forma de visão de si e do mundo, reeditando todo o desenvolvimento infantil em busca de definições de caráter social, sexual, ideológico e vocacional.

A elaboração desse momento evolutivo se faz dentro de um tempo individual e de uma forma pessoal, através de reformulações contínuas da imagem corporal, de adaptações sociais freqüentes na família em transformação e na sociedade, que exerce pressões.

Além dessas tarefas, o adolescente vê-se envolvido com as manifestações de seus impulsos instintivos, que tendem a exteriorizar-se através de condutas nem sempre consideradas dentro dos limites socialmente aceitos.

De fato, é fundamental o conhecimento dos aspectos do desenvolvimento normal e patológico para identificar-se o adolescente de alto risco e partir-se para um trabalho com vistas à promoção da saúde e prevenção de doenças, detecção e tratamento de psicopatologias. Para tal, tornam-se imprescindíveis programas de capacitação das equipes de saúde.

Não se pode omitir, nessa oportunidade, a grande incidência de acidentes, homicídios e suicídios, que são hoje as causas mais freqüentes de mortalidade para esse grupo etário. Paralelamente, as depressões, o abuso de drogas, os desajustes na família, na escola e no trabalho, se bem identificados, poderão ser minimizados pela equipe de saúde.

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6.3 - SAÚDE REPRODUTIVA

Os adolescentes estão em uma fase de identificação de sua feminilidade/masculinidade, por vezes podendo sofrer conseqüências indesejáveis na prática de sua sexualidade, tais como: gravidez precoce não desejada, falta de conhecimento e/ou uso indevido de métodos contraceptivos, aborto, vitimização, doenças sexualmente transmissíveis (DST) e traumas psicossociais.

O adolescente ainda não é contemplado com programas eficazes em relação à saúde reprodutiva, como podemos verificar pelos dados estatísticos disponíveis que, embora não tenham uma abrangência nacional, ja demonstram ser alarmantes.

Em nível mundial, segundo a Organização Mundial da Saúde, adolescentes de 15 a 19 anos tornam-se mães de cerca de 15 milhões de crianças, anualmente. No Brasil, o nível de fecundidade de mulheres até 19 anos aumentou entre 1970 a 1980; incremento notável ocorreu nas adolescentes menores de 15 anos, embora se tenha conhecimento sobre a queda que a fecundidade vem manifestando no total das mulheres.

Em 1989, segundo dados do IBGE (Registro Civil), 15,78% dos nascidos vivos ocorridos e registrados no ano eram filhos de mães de 10 a 19 anos, proporção que aumentou para 16,04% em 1990, 16,38% em 1991 e 16,94% em 1992.

As complicações da gravidez, parto e puerpério estão entre as dez principais causas de óbito das adolescentes brasileiras, sendo a sexta causa nas adolescentes de 15 a 19 anos, juntamente com as doenças do aparelho respiratório.

Em relação à anticoncepção, pesquisas nos mostram que 55% das adolescentes solteiras e sexualmente ativas no Brasil nunca haviam usado nenhum método contraceptivo; número que sobe para 79% nas áreas rurais. Entre as casadas 48% usam algum método contraceptivo.

As adolescentes engravidam sem planejamento, entre outras causas, por falta de informações, difícil acesso a serviços especializados, desconhecimento de métodos anticoncepcionais e, muitas vezes , a procura de uma relação afetiva, de um objeto de amor ou somente devido à experimentação sexual. É preciso entender que a adolescente não pode assumir sozinha o risco social de uma gravidez não planejada.

É importante ressaltar que no processo de saúde reprodutiva a atenção deverá contemplar os adolescentes do sexo masculino.

Considerando a importância dos aspectos informativos no desenvolvimento dessa atividade, recomenda-se ao uso de metodologias educativas como: adolescente informando ao seu próprio grupo, formação de multiplicadores, intercâmbio com a equipe de saúde interdisciplinar e outras que possibilitem o conhecimento de todos os aspectos relacionados com a saúde reprodutiva.

6.4 - DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST) e AIDS

A dificuldade do entendimento da correlação da atividadesexual com riscos das DST é um dos fatores que tendem ao aumento dessas patologias nessa faixa etária.

No momento em que as doenças sexualmente transmissíveis, incluindo a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS), atingem números significativos de infectados e doentes, é obrigatória a nossa participação no processo de informação e divulgação de todos os meios e modos de prevenção dessas doenças, em todas as faixas etárias.

As ações de contracepção, concepção, ginecopatias, gestação, parto e puerpério, devem seguir as diretrizes básicas do Serviço de Assistência a Saúde da Mulher (SEASM).

Quanto ao adolescente do sexo masculino, as diretrizes do seu atendimento pautam-se nas diretrizes do Serviço de Assistência à Saúde do Adolescente (SASAD).

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6.5 - SAÚDE DO ESCOLAR ADOLESCENTE

A escola, ao encaminhar para o sistema de saúde o adolescente que apresenta qualquer tipo de problema ligado a aprendizagem, “culpa” ou caracteriza o estudante como responsável pelo fracasso. Como conseqüência, a medicalização é vista como uma das soluções.

O despreparo da escola e da sociedade no entendimento do momento biopsicológico por que está passando o adolescente, e suas conseqüências sociais e emocionais, leva o sistema educacional a simplificar o problema, reduzindo-o a distúrbios físicos, de conduta, de falta de capacidade para a aprendizagem.

O sistema escolar ainda não atende às especificidades evidenciadas nessa faixa etária, não possuindo condições de acompanhamento adequadas a esse grupo populacional.

Para se compreender os problemas de saúde do escolar adolescente deve-se ter em vista que eles são os mesmos que atingem a população brasileira, os quais refletem saneamento básico deficiente e baixas condições de vida.

Cabe ao binômio saúde/educação trabalhar em conjunto para o redimensionamento dos aspectos inerentes aos problemas nessa área, para a correta compreensão da relação saúde do adolescente/processo de aprendizagem.

Para tal, faz-se necessária a capacitação e a valorização dos profissionais da educação, a criação de grupos de interesse nas escolas, a pesquisa de novas metodologias, a adoção de novos recursos tecnológicos e o trabalho integrado com a equipe de saúde, dentro dos critérios da municipalização. Dessa forma, o professor vai desempenhar um papel importante como agente de saúde, contribuindo para a correta adequação do binômio saúde/educação.

6.6- PREVENÇÃO DE ACIDENTES

A busca de identificação dos adolescentes, natural nessa etapa de maturação psicológica, ocasiona o distanciamento dos cuidados familiares. A curiosidade, impetuosidade, o idealismo e a contestação despertam nos adolescentes um sentimento de desafio que, associando-se à falta de experiências, e vivências anteriores, levam freqüentemente a uma conduta de alto risco. As limitações impostas pela sociedade e a interação dos fatores sociais com os biológicos e psicológicos influenciarão, também, de forma inequívoca, o adolescente, possibilitando-lhe várias situações de risco que explicam, assim, os acidentes como um dos principais motivos de atendimento nos serviços de emergência e uma das principais causas de mortalidade na adolescência.

Entre as características epidemiológicas destacam-se o sexo masculino com maiores taxas de mortalidade e os veículos a motor como a primeira causa dos acidentes.

As estatísticas disponíveis mostram que existem diferenças regionais na mortalidade por causas externas, isto é, as originadas por todo tipo de acidentes e violência, em adolescentes de 10 a 19 anos. E dessas, a primeira causa é por acidentes.

A prevenção de acidentes é o fator mais importante e deve ser preocupação de todos: família, escola, comunidade, transporte, áreas de lazer e trabalho, serviços de saúde e outros. A implantação de programas de prevenção deve considerar o caráter multisetorial e interdisciplinar e quatro princípios básicos:

Organização: estabelecimento de uma comissão que analise o problema, tome decisões políticas e formule as linhas de trabalho;

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Investigação: utilização de métodos epidemiológicos modernos, relacionados às medidas de segurança, à orientação para a solução dos problemas, à morbidade e à mortalidade, relacionadas aos grupos de idade, aos lugares de ocorrência e aos diferentes fatores que interferem ou condicionam os acidentes;

Educação e treinamento: educação para a saúde, enfatizando a importância da segurança e a necessidade de capacitar os adolescentes, os pais e os professores; a responsabilidade da equipe de saúde na promoção da segurança e no destaque da importância da participação ativa da comunidade;

Legislação: revisão e desenvolvimento constante de programas relacionados a estilos de vida, a modelos de segurança dos artigos manufaturados, a normas e sua aplicação.

6.7- FAMÍLIA

Para efeito de conceituação, considera-se família como o casal, o casal e seus filhos e/ou parentes, cada um dos pais e filhos, avós com netos e outras relações que se caracterizem por laços de consangüinidade e/ou afetividade, podendo ser formalizados ou não por atos legais.

Dessa forma, compreende-se que a família, nos dias de hoje, atravessa uma fase de grandes mudanças, tanto no aspecto de forma quanto no de desempenho de suas funções básicas, como proteger, prover e definir limites. Não vamos, aqui, analisar essa situação, mas apenas reforçar que o adolescente, em qualquer situação de risco ou de atenção à saúde, tem um contexto familiar que deve ser considerado na sua abordagem, tanto como um fator facilitador das ações como um desencadeador dos problemas vivenciados pelo adolescente.

Em qualquer dos casos, o profissional de saúde deve estar atento para a questão e, na medida do possível, tentar envolver a família nas ações que serão desenvolvidas com o cliente.

É importante lembrar que família quase nunca vai corresponder ao “ideal” que temos configurado em nossa história, e, freqüentemente, o profissional de saúde vai se deparar com situações bastante insólitas, que influenciarão o atendimento do adolescente.

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CAPITULO VII

7 – EXAME FÍSICO NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE

Enfermagem e evolução

Os registros efetuados pela enfermagem têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde garantir continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para compreensão do paciente de modo global.

A consulta de enfermagem deve ser clara, direta e buscando a investigação do motivo ao qual o paciente adulto e nos casos de crianças, a mãe trouxe a criança ao serviço de saúde.

Na consulta ao adulto deve-se realizar o questionamento de forma clara afim de obter informações preciosas na busca soa queixa principal e outros fatores os sintomas advindos do problema.

Deve-se também realizar questionamento à mãe para verificar as condições do parto, como se deu o parto, quantos partos já tive, quantos abortos e quantos filhos vivos há? Informar o local de nascimento da criança, a data do nascimento e se fez ou não o preventivo e a onde.

Questionar uso ou abuso de drogas antes e durante a gestação, sejam elas lícitas ou ilícitas, buscar o tipo de moradia (presença de saneamento básico), condições de higiene (mãe e criança), como esta sendo realizada a amamentação da criança.

MODELO DE FICHA DE AVALIAÇÃO EM ANEXO

7.1 -ATENÇÃO A CRIANÇA SADIA

O preenchimento da evolução deve ser feito desta forma:

Nome da criança, a data de nascimento, data do início do pré-natal, nome dos pais.

Deve-se começar a evolução lavando as mãos, realizar as medidas antropométricas e a verificação dos sinais vitais, só depois devemos começar com as anotações com a indicando a classificação da idade da criança, terminologia: (RN, lactente, pré-escolar, escolar, pubescência e puberdade), acompanhada por: (mãe, pai, tia, avó), informar a idade gestacional (pré-termo, termo e pós-termo), como se encontra a criança: (calma, irritada, sonolenta, corada, descorada, ictérica, afebril, dispneica,etc..) condições em que se apresenta a criança: (escoriações, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se há presença de dor ou indolor a palpação), em relação ao estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogísticos) , sva / svd(com debito em ml), condições do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..).

Após a identificação das condições da criança, deve iniciar o exame físico da criança no sentido encéfalo podálico.

Tipos de crânio, medida da moleira, presença de escoriações e moléstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocórica /Anisocórica), esclerótica

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(ictérica/Anictérica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria dapirâmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presença de dor/indolor a palpação, presença de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratação/ mucosa, presença ou ausência da dentição, condições de coloração da língua (rósea/saborosa), no pescoço deve-se observar a presença dos gânglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no tórax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torácica, deve-se realizar a inspeção das mamas (bicos, aureolas e coloração), verificar o icto cortiz no 5º espaço intercostal, realizar a ausculta cardíaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratória (ritmo, freqüência, murmúrios vesiculares e ruídos adventícios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeção (globoso, flácido, rígido, côncavo, distendido), na ausculta verificar a presença de movimentos peristálticos, na percussão avaliar a presença de tons timpânicos, na palpação verificar as condições do fígado, pâncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitálias, devemos observar a presença de Corrimento incomum no pênis ou vagina, Feriadas ou verrugas na área genital, Queimação ao urinar, Coceira e vermelhidão na área genital, Coceira, ferida ou sangramento no ânus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratação da pele (Coloração: palidez, vermelhidão e cianose em extremidades) (Hidratação: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se há presença de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..).

Após as informações acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax.

Informar a conduta a ser feita a mãe sobre a criança (se refere ao que você achou das condições da criança)

O primeiro exame do recém-nascido deve ser feito com atenção para detectar malformações que possam não ter sido detectadas na sala de parto e variações da normalidade. Solicitar os testes de triagem para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito.

7.1.1 - ORIENTAÇÕES

1. Crescimento

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Confira o peso, comprimento, e perímetro cefálico. Anote na ficha e caderneta de saúde; mostre e comente com os pais.

2. Desenvolvimento (Observe/ Pergunte)O bebê reconhece e acalma-se com a voz da mãe.Olha o rosto das pessoas que estão próximas.Presta atenção quando ouve sons e assusta-se com ruídos inesperados e altos.Responde ao sorriso com um sorriso.

3. AlimentaçãoLeite materno exclusivo (horário livre).Saiba orientar as questões: “Doutor, meu leite está secando”, “Doutor, meu leite não satisfaz meu bebê”, “O meu leite dá diarréia no meu bebê”.Enfatize os pontos negativos do uso da mamadeira.Se a mãe estiver impossibilitada de amamentar a criança, oriente o uso de fórmulas modificadas; nesse caso, o leite deve ser fornecido em copinho ou colherinha.

4. VacinaçãoA 2ª dose da vacina contra Hepatite B deve ser dada no 1º mês de vida.Verifique se a BCG foi feita na maternidade. Caso contrário, a vacina deve ser prescrita. Observe se há alguma reação local.

5. Prevenção de acidentesNão deixar que ele fique sozinho em cima de qualquer móvel, nem por um segundo.Nunca dê remédio que não tenha sido receitado para ele.Verificar sempre a temperatura da água antes do banho.Nunca usar talco, pois pode causar sufocação.Transportar a criança no banco de trás, em berço apropriado para transporte, fixado no banco.Evitar exposição excessiva ao sol.Evitar pequenos objetos ou brinquedos de pelúcia no berço.Evitar balançar o bebê.

6. Orientação aos paisHigiene: os cuidados durante o banho devem ser revisados; a higiene dos genitais deve ser demonstrada; estimule os pais a conversar com a criança (durante o banho, nas mamadas e nas trocas de fraldas) de maneira calma e carinhosa; evitar discussões, sons altos no ambiente da criança.O banho de sol deve ser iniciado a partir dos 30 dias de vida e não necessita ser diário.Sono: A maioria fica acordada à noite e dorme durante o dia.Choro: o choro pode ser mais intenso nas 1ª 6-8 semanas; peça a mãe para tentar distinguir o choro de fome e o choro por outros motivos (calor, frio, fralda molhada, assadura, cólicas).Oriente os pais sobre a necessidade de adequada atenção aos irmãos.Retorno: oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarréia, sonolência acentuada – sinais de alerta ou perigo contidos na caderneta de saúde).

Reforce a sua disponibilidade para quaisquer perguntas ou preocupação.

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7.1.2 - PONTOS QUE DEVEM SER ABORDADOS NA CONSULTA

Perguntas que devem ser feitas aos pais

1. Como vão vocês? Como vai o bebê?2. Vocês tem alguma preocupação com a saúde do seu bebê?3. O bebê teve alguma doença no período anterior a esta consulta? Esteve

hospitalizado?4. O bebê dorme bem? Quantas horas ele dorme por dia? Quantas horas ele

dorme sem acordar?5. O bebê urina bem? Defeca bem? Quantas vezes o bebê defeca por dia? Qual

o aspecto das fezes?6. A senhora tem algum problema em cuidar do seu bebê? Tem ajuda em casa

para cuidar do bebê? E durante a noite?7. O seu bebê está mamando bem? Quantas vezes ele mama por dia? E

durante a noite? Quanto tempo o bebê permanece mamando? A senhora tem algum problema com a amamentação do seu bebê?

8. O seu bebê fixa o olhar no rosto da senhora enquanto mama?9. O bebê se alimenta de outra coisa diferente do leite de peito (inquirir sobre

chás, água, complementações).10. O seu bebê se assusta com sons altos?11. O seu bebê pisca os olhos se virado para a luz?12. O bebê segue o seu rosto, com o olhar, se você estiver a 30 cm do rosto

dele?13. O Sr./Sra. tem alguma outra preocupação/questão em relação ao seu bebê

que gostariam de discutir?

5.2- ATENÇÃO A CRIANÇA HOSPITALIZADA (INTERNADA)

Deve-se começar a evolução lavando as mãos, realizar as medidas antropométricas e a verificação dos sinais vitais, só depois devemos começar com as anotações na ficha de evolução.

Data atual e o nome da criança

# QP (queixa principal)## LEITO (número do leito, enfermaria, ala)## SOLUÇÕES E MEDICAMENTOS (Todo e qualquer tipo de medicação,

soroterapia entre outros equipamentos ligados ao paciente)#

Inicía-se com a indicando a classificação da idade da criança, terminologia: (RN, lactente, pré-escolar, escolar, pubescência e puberdade), como se encontra a criança: (calma, irritada, sonolenta, corada, descorada, ictérica, afebril, dispneica,etc..), informar a idade gestacional (pré-termo, termo e pós-termo), condições em que se apresenta a criança: (escoriações, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se há presença de dor ou indolor a palpação), diagnostico médico,

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Se a história familiar não foi anotada na 1ª visita (da maternidade), verifique ocorrência de:Anemia, inclusive anemia falciforme e talassemia, hemorragias.

Doença cardíaca.Hipercolesterolemia.

Problemas emocionais (depressão, psicose).Violência ou abuso sexual.

Problemas com álcool ou drogas.

estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogísticos) , sva / svd(com debito em ml), condições do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..).

Após a identificação das condições da criança, deve iniciar o exame físico da criança no sentido encéfalo podálico.

Tipos de crânio, medida da moleira, presença de escoriações e moléstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocórica /Anisocórica), esclerótica (ictérica/Anictérica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria dapirâmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presença de dor/indolor a palpação, presença de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratação/ mucosa, presença ou ausência da dentição, condições de coloração da língua (rósea/saborosa), no pescoço deve-se observar a presença dos gânglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no tórax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torácica, deve-se realizar a inspeção das mamas (bicos, aureolas e coloração), verificar o icto cortiz no 5º espaço intercostal, realizar a ausculta cardíaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratória (ritmo, freqüência, murmúrios vesiculares e ruídos adventícios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeção (globoso, flácido, rígido, côncavo, distendido), na ausculta verificar a presença de movimentos peristálticos, na percussão avaliar a presença de tons timpânicos, na palpação verificar as condições do fígado, pâncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitálias, devemos observar a presença de Corrimento incomum no pênis ou vagina, Feriadas ou verrugas na área genital, Queimação ao urinar, Coceira e vermelhidão na área genital, Coceira, ferida ou sangramento no ânus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratação da pele (Coloração: palidez, vermelhidão e cianose em extremidades) (Hidratação: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se há presença de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..), informar a presença de acesso venoso (profundo ou superficial) apenas para criança hospitalizada.

Após as informações acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax.

Realizar a prescrição de enfermagem a ser feita para a criança (se refere ao que você fará para a melhoria das condições de saúde/ doença da criança hospitalizada).

EXEMPLOS:

NOME:________________________________ SEXO:_______________

20/05/20111 # QP= DOR ABDOMINAL DIFUSA## LEITO= 20 ENFERMARIA PEDIÁTRICA #

# SM= SF 9% DE 500 ML + CIPROFLOSSACINA DE 200ML EM 24 HORAS# RN, acordado, choroso, IG = termo, abdome globoso, com dor a palpação, com diagnostico médico de diverticulite aguda em alça intestinal transversa,em soroterapia, com curativo aberto umbilical mumificado. Ao exame físico:

7.2 - ATENÇÃO AO ADULTO

O preenchimento da evolução deve ser feito desta forma:

Nome do paciente, idade, cor, sexo.

Deve-se começar a evolução lavando as mãos, realizar as medidas antropométricas e a verificação dos sinais vitais, só depois devemos começar com as anotações. Deve-se começar informando o estado de consciência do paciente (lúcido,

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deslúcido), estado de orientação (Consciente, confuso, Calmo, agitado, orientado, desorientado, sonolento, acordado), informar se está acompanhada por quem: (mãe, pai, tia, avó, esposa, etc..), como se encontra o paciente e seus parâmetros: (corado, descorado, ictérico, afebril, dispneico,etc..) condições em que se apresenta o paciente: (escoriações, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se há presença de dor ou indolor a palpação), em relação ao estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogísticos) , sva / svd(com debito em ml), condições do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..).

Após a identificação das condições do paciente, deve iniciar o exame físico no sentido encéfalo podálico.

Tipos de crânio, presença de escoriações e moléstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocórica /Anisocórica), esclerótica (ictérica/Anictérica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria dapirâmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presença de dor/indolor a palpação, presença de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratação/ mucosa, presença ou ausência da dentição, condições de coloração da língua (rósea/saborosa), no pescoço deve-se observar a presença dos gânglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no tórax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torácica, deve-se realizar a inspeção das mamas (bicos, aureolas e coloração), verificar o icto cortiz no 5º espaço intercostal, realizar a ausculta cardíaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratória (ritmo, freqüência, murmúrios vesiculares e ruídos adventícios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeção (globoso, flácido, rígido, côncavo, distendido), na ausculta verificar a presença de movimentos peristálticos, na percussão avaliar a presença de tons timpânicos, na palpação verificar as condições do fígado, pâncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitálias, devemos observar a presença de Corrimento incomum no pênis ou vagina, Feriadas ou verrugas na área genital, Queimação ao urinar, Coceira e vermelhidão na área genital, Coceira, ferida ou sangramento no ânus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratação da pele (Coloração: palidez, vermelhidão e cianose em extremidades) (Hidratação: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se há presença de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..).

Após as informações acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax.

Informar a conduta a ser feita para o paciente (se refere ao que você achou das condições de saúde/ doença dele).

7.3 - ATENÇÃO AO ADULTO HOSPITALIZADO

Deve-se começar a evolução lavando as mãos, realizar as medidas antropométricas e a verificação dos sinais vitais, só depois devemos começar com as anotações na ficha de evolução.

Data atual e o nome do paciente, ala, setor, leito

#DI (dias de internação)## QP (queixa principal)## SOLUÇÕES E MEDICAMENTOS (Todo e qualquer tipo de medicação,

soroterapia entre outros equipamentos ligados ao paciente)#

Deve-se começar informando o estado de consciência do paciente (lúcido, deslúcido), estado de orientação (Consciente, confuso, Calmo, agitado, orientado, desorientado, sonolento, acordado), informar o diagnostico médico, dias de internaçcomo se encontra o paciente e seus parâmetros: (corado, descorado, ictérico,

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afebril, dispneico,etc..) condições em que se apresenta o paciente: (escoriações, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se há presença de dor ou indolor a palpação), em relação ao estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogísticos) , sva / svd(com debito em ml), condições do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..).

Após a identificação das condições do paciente, deve iniciar o exame físico no sentido encéfalo podálico.

Tipos de crânio, presença de escoriações e moléstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocórica /Anisocórica), esclerótica (ictérica/Anictérica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria dapirâmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presença de dor/indolor a palpação, presença de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratação/ mucosa, presença ou ausência da dentição, condições de coloração da língua (rósea/saborosa), no pescoço deve-se observar a presença dos gânglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no tórax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torácica, deve-se realizar a inspeção das mamas (bicos, aureolas e coloração), verificar o icto cortiz no 5º espaço intercostal, realizar a ausculta cardíaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratória (ritmo, freqüência, murmúrios vesiculares e ruídos adventícios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeção (globoso, flácido, rígido, côncavo, distendido), na ausculta verificar a presença de movimentos peristálticos, na percussão avaliar a presença de tons timpânicos, na palpação verificar as condições do fígado, pâncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitálias, devemos observar a presença de Corrimento incomum no pênis ou vagina, Feriadas ou verrugas na área genital, Queimação ao urinar, Coceira e vermelhidão na área genital, Coceira, ferida ou sangramento no ânus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratação da pele (Coloração: palidez, vermelhidão e cianose em extremidades) (Hidratação: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se há presença de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..).

Após as informações acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax.

Realizar a prescrição de enfermagem a ser feita para o paciente (se refere ao que você fará para a melhoria das condições de saúde/ doença do paciente).

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ANEXOS

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ANEXOS

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VALORES NORMAIS DA FC, FR E PRESSÃO SANGÜÍNEA DE ACORDO COM A IDADE

Grupo de idade FC(bpm)

FR(rpm)

Pressão sangüínea(mmHg)

RN pré-termo 120-140 40-60 70/40

RN a termo 100-140 30-40 80/40

1-4 anos 80-120 25-30 100/65

Adolescentes 60-80 15-20 115/60

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APOSTILA DE SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE

AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DA CRIANÇA Pré termo: nascidos vivos antes da 37ª semana; Termo: nascidos vivos entre 37ª e 41ª semana e 6 dias; Pós termo: nascidos vivos com 42ª semanas ou mais.

PulsoA técnica de verificação de pulso é idêntica a descrita para adultos.Os valores de freqüência cardíaca em crianças são:- Recém-nascidos: 100 – 160 bat/min- Até 3 meses: 80 – 220 bat/min- 3 meses até 2 anos: 70 – 150 bat/min- 2 até 12 anos: 60 – 110 bat/min- Acima 12 anos: 50 – 90 bat/min.

RespiraçãoA técnica de verificação de respiração também é a mesma de adulto. Os valores são:- Recém-nascido: 35 mov/min- Lactente: 30 mov/min- 2 – 3 anos: 25 mov/min- 4 – 10 anos: 20 – 23 mov/min- 10 – 16 anos: 17 – 19 mov/min- Acima de 16 anos: 16 –18 mov/min

Pressão ArterialA pressão arterial está diretamente relacionada com o tamanho do manguito do aparelho de pressão (largura).- Recém-nascido:3 cm- Criança: 5 cm- Infantil: 8 cm- Adulto pequeno: 10 cm- Adulto: 13 cmOs valores encontrados são:- 0-3 meses: 75x50 mmHg- 3-9 meses: 85x65 mmHg- 9-12 meses: 90x70 mmHg- 1-3 anos: 90x65 mmHg- 3-9 anos: 95x60 mmHg- 9-11 anos: 100x60mmHg- 11-13 anos: 105x65 mmHg- 13-14 anos: 110x70 mmHg

VacinaçãoAs vacinas têm o objetivo de manter alerta o sistema imunológico das pessoas ou animais contra determinadas doenças. São substâncias sintetizadas a partir de organismos vivos ou parte destes e que por sua vez são administrados por forma injetável ou por via oral.

Calendário de vacinação

BCG = Contra a TuberculoseSABIN = Contra a paralisia infantilDPT = Contra pólio, difteria, tétano e coquelucheMMR = Contra sarampo, cachumba e rubéolaDP (DUPLA ADULTO)= Contra a difteria e tétano

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APOSTILA DE SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE

1º Mês BCG2º Mês 1ª dose Sabin + DPT4º Mês 2ª dose Sabin + DPT6º Mês 3ª dose Sabin + DPT9º Mês Sarampo15º Mês Reforço Sabin + DPT + MMR5 anos Reforço Sabin + DPT15 anos Anatoxtetânico ou DPVias de administração:BCG: via intradérmicaSabin: via oralDPT: via intramuscularSarampo: intramuscularMMR: via intramuscular

IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO

HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO

TÉCNICAS PARA COMUNICAR-SE BEM

O êxito do tratamento em casa depende da forma como você se comunica com a mãe da criança. Ela precisa saber como dar o tratamento. Também precisa compreender a importância do mesmo.

Faça-lhe perguntas sobre o tratamento da criança em casa. Elogie a mãe pelo que tem feito. Recomende-lhe como tratar a criança em casa.

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APOSTILA DE SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE

Verifique se a mãe compreendeu.

RECOMENDAÇÕES À MÃE SOBRE COMO TRATAR A CRIANÇA EM CASA

Quando ensinar à mãe como dar o tratamento em casa, siga três passos básicos:

Proporcione informação. Demonstre um exemplo. Deixe-a praticar.

QUANDO ENSINAR À MÃE:

Use palavras que ela consiga compreender. Use materiais auxiliares com os quais ela esteja familiarizada. Quando ela estiver praticando, elogie o que ela fizer bem feito e corrija os erros. Incentive à mãe a fazer perguntas. Responda-as.

VERIFICAÇÃO SE A MÃE COMPREENDEU

Depois de ensinar à mãe é importante certificar-se que ela entendeu como administrar corretamente o tratamento. É importante para uma boa comunicação fazer boas perguntas de verificação.

COMO VERIFICAR QUE A MÃE COMPREENDEU:

Faça perguntas que obrigue à mãe explicar o quê, como, quando, quanto ou porquê.

Dê tempo à mãe para pensar e a seguir responder. Elogie à mãe quando ela responder corretamente. Caso ela necessite, dê-lhe mais informação, exemplos e oportunidade de

praticar.

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