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    FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

    1. INTRODUO

    Inicialmente, em diversos pases, surgiram e evoluram aes tendentes a prevenir danos spessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposies legais,enfim, toda uma legislao social de reparao de danos ( leses .

    !essa forma, o "eguro "ocial ( #revid$ncia "ocial reali%ava & e ainda reali%a & aesassegurando o risco de acidentes, ou mel'or di%endo, o risco de leses.

    #or outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de aes to ou mais importantes uedeveriam tender a prevenir os acidentes, al)m de assegurar tamb)m o risco de leses.

    *o princpio dos anos +, o engen'eiro -. . -einric', em sua obra intitulada Industrial/ccident #revention, divulgou pela primeira ve% a filosofia do acidente com danos propriedade. "uas an0lises trou1eram como resultado a proporo de 23453+, isto ), paracada leso incapacitante 'avia 45 leves e + acidentes sem leses. 6ssa proporo originoua #ir7mide de -einric', ue podemos visuali%ar abai1o3

    1

    29

    300

    PIRMIDE DE HEINRICHLESOINCAPACITANTE

    LESES NOINCAPACITANTES

    ACIDENTES SEMLESO

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    8 engen'eiro Fran9 6. :ird ;r., em seu trabal'o !amage 8

    eses3#or leso incapacitante "J ?4,

    #or leso & /ssist$ncia D)dica "J 42,?#or leso & #rimeiros "ocorros "J +,2

    /plicando estes custos em nosso caso temos3E2 leses incapacitantes a "J ?4, "J +.@54,2@ leses & /ssist$ncia D)dica a "J 42,? "J G.5,5.E@ leses & #rimeiros "ocorros a "J +,2 "J +.GG,@

    TOTAL Custo Indireto Mdio das leses US$ !"#!%&

    1

    100

    500

    PIRMIDE DE BIRD LESOINCAPACITANTE

    LESES NOINCAPACITANTES

    ACIDENTES COMDANOS PROPRIEDADE

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    /ssim, tendoHse em conta as estatsticas do caso modelo e aplicandoHse a proporo de :ird,verificaHse ue o n=mero de acidentes com danos propriedade ) de +?.? ( E2 C ? , ou24 acidentes por dia de trabal'o.

    eses incapacitantes E2/cidentes com danos propriedade ( E2 C ? +?.?D)dia de acidentes por dia 24

    "J +4?.?? por mil'o de 'orasH'omem trabal'adas ( :irdO25?5

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    !8" /

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    trabal'aram mais de + bil'es de 'oras durante o perodo de e1posio, resultando naproporo de 2323+3@.

    Bais estudos so mostrados na figura a seguir3

    -6I*LI

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    2. FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS

    8 processo pelo ual uma perda por acidente ocorre ) uma s)rie seRencial de causas e efeitosue tem como resultado danos aos recursos 'umanos, materiais ou descontinuao operacional.6sse processo compeHse de tr$s fases distintas3 condio potencial de perdas, acidente e perdareal ou potencial.

    4 CONDIO POTENCIAL DE PERDA3 ) a condio ou grupo de condies ue tem acapacidade, sob certas circunstancias no planeAadas, de efetivar a perda.

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    / e1tenso da perda por si sS no determina a import7ncia ue deve ser dada ao controle dascausas ue a geraram. Som!n! uma an%&i'! (#i!#io'a da' (au'a' do a(id!n! ! do '!u

    "o!n(ia& !m )!#a# "!#da'* +u!# +uano , -#!+/n(ia "#ov%v!& d! o(o##/n(ia* +u!# +uano ,!0!n'o do' dano'* d!v! d!!#mina# o )#au d! (on#o&! a '!# adoado.

    #ara entendermos mel'or o pensamento moderno do Controle de Perdase tamb)m identificar oue antecede o incidente a e1emplo do ue fe% -einric', vamos usar as pedras do dominS.

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    4 CAUSAS SICAS3 ocorrem uando no '0 um controle t)cnico administrativo adeuado.6ssas causas devem ser consideradas por nSs como ra%es, como causas reais e indiretas e,portanto, so auelas ue realmente devem ser analisadas, acima de tudo.

    4 CAUSAS IMEDIATAS3 derivam da e1ist$ncia de atos e condies ue transgridem algopreestabelecido e A0 aceito, resultando em perdas na operao industrial. 8s acidentesacontecem uando uma s)rie de fatores, sob certas circunst7ncias se combinam. 6mpouussimos casos e1iste sS uma causa ue dar0 origem uele evento deteriorador, com

    conseR$ncias para a segurana, produo ou ualidade.

    / fim de entender mel'or as circunst7ncias ue originam as causas dos incidentes, conv)mrecordar os uatro elementos relacionados com os mesmos e ue interagem3

    4 PESSOAS3 o trabal'ador ) o ue est0 diretamente envolvido na maioria dos acidentes, poisauilo ue fa% ou dei1a de fa%er ) considerado como fator casual imediatoT

    4 E3UIPAMENTO3 esse elemento constitui, desde os primSrdios da preveno de acidentes, afonte principal de acidentes, o ue deu origem c'amada proteo de m0uinas e necessidade de se treinar o trabal'adorT

    4 MATERIAL3 elementos de ue as pessoas se beneficiam, usam, transformam e a fonte decausas de acidentesT

    4 AMIENTE3 formado por tudo auilo ue rodeia o trabal'ador e, portanto, inclui o prSprio arue o trabal'ador respira e as edificaes ue o abrigam.

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    8 "6"D6B, uando recebe a comunicao do acidente, verifica se os bens danificados so ouno segurados. 6m caso positivo, solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoriafinanceira, a ual efetua a comunicao compan'ia de seguros e decide a liberao dos benspara reparo e danos.

    H Liberao, para reparo, dos bens acidentados

    / liberao dos bens acidentados tem dois obAetivos3 atender s normas da compan'ia de

    seguros, uando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situaogerada pelo acidente ocorrido.

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    4 /lterao de atitude do pessoal t)cnico e de deciso da empresa, passando de um enfouecurativo ( reparo de danos para um corretivo ( eliminao das causas dos acidentes , comvistas um preventivo ( evitar o acidente antes ue ele se manifeste como tal T

    4 /bertura de novos camin'os ue possibilitem um avano t)cnico da metodologia empregadana preveno de acidentes.

    CUSTOS DOS ACIDENTES

    / reduo dos acidentes ue interferem nos sistemas de produo, bem como a conseRentediminuio de custos, ) uma tarefa ue se impe nos dias de 'oAe, tanto empresas como aosespecialistas em preveno e controle de perdas.

    V comum o Wgrupo do "6"DB evidenciar os custos de acidentes, para Austificar investimentosuanto preveno de perdas numa empresa. 6ntretanto no mostram (ou no tem condies demostrar e1atamente uanto eles custam, ou mel'or, uanto eles incidem no custo do produto.

    8s conceitos tradicionais para levantamento dos custos no tem se mostrado ferramentasefica%es, pois 'averia necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou nosegurado.

    /s principais ra%es para tanto, dentre outras, so3

    4 di-i(u&dad! da' "!''oa'9(hav!' d!n#o da' !m"#!'a' !m a''imi&a# ai' (on(!io':

    4 di-i(u&dad! !m '! o;!#!m a' in-o#ma$

    4 -#a)m!na$o da' in-o#ma$

    #esuisas reali%adas pela F*!/ C 4

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    e3

    onde3

    c2 X custo correspondente ao tempo de aastamento %at$ os *+ primeiros dias( em conse'nciade acidentes com leso)

    c4 X custo reerente aos reparos e reposi#es de m'uinas, e'uipamentos e materiais daniicados%acidentes com danos propriedade()

    c+ X custos complementares relativos s les#es %assistncia m$dica e primeiros socorros ( e aosdanos propriedade %outros custos operacionais como resultantes de paralisa#es, manuteno elucros cessantes()

    *ota 3

    c2 Y f0cil de calcular.

    c4 e c+ Y depende da organi%ao interna da empresa para o levantamento dos mesmos.

    C > 1 ? 2 ? 3

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    #ara facilitar o controle e o levantamento desses custos propUsHse a adoo de duas fic'assinteti%adas, uma para a comunicao do acidente e outra para o c0lculo do respectivo custo 3

    FIC?A DE COMUNICAO DE ACIDENTE

    Z /cidente com lesoTZ /cidente com dano propriedadeT

    2 & nidade 4 & "etor + & >ocal do /cidente

    & Bipo de /tividade ? & -ora do /cidente @ & !ata do /cidente

    [[[[[[[[['s [[[[[[[[ms. [[[[[[O[[[[[[O[[[[[[

    E & !escrio do /cidente

    G & 6mpregados diretamente envolvidos no /cidente

    *ome Datrcula Funo

    5 & D0uinas, euipamentos e materiaisabrangidos

    2 & 61tenso dos !anos

    22 & #rincipais causas do /cidente

    24 & Informantes

    *ome Datrcula Funo

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    2+ & !ata do 6nvio da Fic'a para o "etor de"egurana do Brabal'o3

    2 & Lespons0vel pelo #reenc'imento

    [[[[[[[O[[[[[[O[[[[[[*ome3

    Funo3

    /ssinatura3

    FIC?A PARA CLCULO DO CUSTO EFETI@O DE ACIDENTES

    2 & FI

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    TOTAL *( R$)))))))))))))))))) C*

    5 &

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    4 perdas por danos causados a terceiros (poluio do meio ambiente, ualidade e segurana doproduto fabricado ou do servio prestado.

    4 9 ADMINISTRAO DE RISCOS

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    ANLISE PRELIMINAR DOS RISCOSANLISE PRELIMINAR DOS RISCOS

    / /n0lise #reliminar de Liscos (/#L consiste no estudo, durante a fase deconcepo ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de sedeterminar os riscosue podero estar presentes na sua fase operacional. BrataHse de um procedimento ue tem especial import7ncia nos casos em ue o sistemaa ser analisado possui similaridade com uaisuer outros e1istentes, seAa pela suacaracterstica de inovao, ou pioneirismo, o ue vale di%er, uando a e1peri$nciaem riscos na sua operao ) carente ou deficiente.

    /a rea militar, onde surgiu, a anlise oi primeiramente re'uerida como umareviso a ser eita nos novos sistemas de m&sseis) /essa $poca, existiam m&sseiscu=os sistemas contin>am caracter&sticas de alto risco, >avendo um grande n&velde perigo em sua operao) 3asta di"er 'ue de ?7 silos de lanamento do m&ssilbal&stico intercontinental @6tlas@, 'uatro oram destru&dos em rpida sucesso,sendo seu custo unitrio igual a 12 mi&h

    pro=etados para operarem com combust&veis l&'uidos, e a anlise oi desenvolvidanuma tentativa de previso contra o uso desnecessrio de materiais, pro=etos e

    procedimentos de alto risco! ou, pelo menos, para 'ue se assegurasse 'uemedidas preventivas ossem incorporadas, se essa utili"ao osse inevitvel.

    6 6P5 $ normalmente uma reviso supericial de problemas gerais de seguranaTno est0gio em ue ) desenvolvida, podem e1istir ainda poucos detal'es finais deproAeto, sendo ainda maior a car$ncia de informao uanto aos procedimentos,normalmente definidos mais tarde. #ara an0lises detal'adas ou especficas,

    necess0rias posteriormente, devero ser usados os outros m$todos de anliseprevistos) ma descrio sint)tica da t)cnica ) dada no uadro a seguir3

    TCNICAS DE ANLISE

    NOME3 /n0lise #reliminar de Liscos (/#L.TIPO3 /n0lise inicial, ualitativa.

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    APLICA,-O3 Fase de proAeto ou desenvolvimento de ualuer novo processo,produto ou sistema.O./ETI0OS3 !eterminao de riscos e medidas preventivas antes da faseoperacional.PRINC1PIOOMETODOLO2IA3 Leviso geral de aspectos de segurana atrav)s deum formato padro, levantandoHse causas e efeitos de cada riscoT medidas de

    preveno ou correo e categori%ao dos riscos para priori%ao de aes..ENEF1CIOSE RESULTADOS3 6lenco de medidas de controle de riscos desde oincio operacional do sistema. #ermite revises de proAeto em tempo '0bil nosentido de dar maior segurana. !efinio de responsabilidade no controle deriscos.O.SER0A,3ES3 !e grande import7ncia para novos sistemas de alta inovao.

    /pesar de seu escopo b0sico de an0lise inicial, ) muito =til como reviso geral desegurana em sistemas A0 operacionais, revelando aspectos, s ve%es,despercebidos.

    Ea"a' ;%'i(a' na APR

    8s seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma /#L3

    2. Re4er 5ro6le7as +on8e+idosH Levisar a e1peri$ncia passada em sistemassimilares ou an0logos, para determinao de riscos ue podero estarpresentes no sistema ue est0 sendo desenvolvido.

    4. Re4isar a 7iss9oH /tentar para os obAetivos, as e1ig$ncias de desempen'o,as principais funes e procedimentos, os ambientes onde se daro asoperaes.

    +. Deter7inar os ris+os 5rin+i5ais H `uais sero os riscos principais compotencialidade para causar direta e imediatamente leses, perda de funo,danos a euipamentos, perda de material.

    . Deter7inar os ris+os ini+iais e +ontri6uintes H #ara cada risco principaldetectado, elaborar as s)ries de riscos determinando os riscos iniciais econtribuintes.

    ?. Re4isar os 7eios de eli7ina:9o ou +ontrole dos ris+os H 6laborar umareviso dos meios possveis, procurando as mel'ores opes compatveis comas e1ig$ncias do sistema.

    @. Analisar os 7todos de restri:9o de danos H

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    I D!'"#!=v!& *o degrada o sistema, nem seufuncionamentoT

    *o ameaa os recursos 'umanos.

    II Ma#)ina&Lim=#o-!

    !egradao moderadaOdanos menoresT *o causa lesesT

    V compens0vel ou control0vel.III C#=i(a !egradao crticaT

    >esesT !ano "ubstancialT

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    61ploso na cai1asubterr7nea

    #resena demisturase1plosivas efontes deignio.

    `ueimaduragraveT

    FraturaT Dorte.

    IQ so de detectores dee1plosividadeT

    QentilaoT "uperviso.

    /cidentes comveculos

    InabilidadeT

    Falta deateno dosmotoristasT

    Qeculo emm0 condiodemanuteno.

    >esoT

    FraturaT Dorte.

    IQ Incentivo para

    redu%ir acidentescom veculosT Danuteno

    preventivaT Breinamento.

    Daarico InabilidadeT Falta de

    atenoT D0 condio

    demanuteno.

    `ueimadurasnas mos ouno corpo.

    II BreinamentoT Danuteno.

    An%&i'! ! R!vi'o d! C#i>#io' GARCH

    V a reviso de todos os documentos com informaes de segurana, envolvidosnum produto ou processo (especificaes, normas, cSdigos, regulamentos desegurana.

    / partir da, podem ser elaboradas Wc'ec9listsW, estabelecidas normasconsistentes, e designadas tarefas no desenvolvimento do proAeto.

    C?ECJLIST 'im"&i-i(ado

    #rocedimento de reviso de riscos de processos ue produ%ir03

    4 retomada de um largo espectro de riscosT4 consenso entre as 0reas de atuao (produo, processo, seguranaT e4 relatSrio entendido facilmente, al)m de ser material de treinamento.

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    /s uestes catalogadas abai1o devem ser utili%adas para estimular aidentificao dos riscos potenciais, no devendo ser respondidas com um simplessimou no. /lgumas perguntas podem no ser apropriadas para a reviso de umadeterminada operao de produo.

    Nota3

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    EKEMPLOS DE C?ECJLIST

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    estabelecer as mudanas ue devero ser feitas para aumentar a probabilidadede ue o sistema ou euipamento realmente funcione de maneira satisfatSria.

    8bAetivos3

    reviso sistem0tica dos modos de fal'a de um componente, para garantirdanos mnimos ao sistemaT

    determinao dos efeitos ue tais fal'as tero em outros componentesT determinao dos componentes cuAas fal'as teriam efeito crtico na operao

    do sistema (fal'as crticasT e determinao dos respons0veis para reali%ar as aes preventivas ou

    corretivas.

    8 uadro a seguir sinteti%a esta t)cnica de an0lise3

    TIPO3 /n0lise detal'ada, ualitativaOuantitativa.APLICA,-O3 Liscos associados a fal'as em euipamentos.O./ETI0OS3 !eterminao de fal'as de efeito crtico e componentes crticosTan0lise da confiabilidade de conAuntos, euipamentos e sistemas.PRINC1PIOOMETODOLO2IA3 !eterminar os modos de fal'a de componentes eseus efeitos em outros componentes e no sistemaT determinar meios de detecoe compensao de fal'as e reparos necess0riosT categori%ar fal'as parapriori%ao das aes corretivas..ENEF1CIOSE RESULTADOS3 Lelacionamento das contraHmedidas e formas dedeteco precoce das fal'as, muito =teis em emerg$ncias de processos ouutilidades. /umento da confiabilidade de euipamentos e sistemas atrav)s do

    tratamento de componentes crticos.O.SER0A,3ES3 !e grande utilidade na associao das aes de manuteno epreveno de perdas.

    /gora observe como, na pr0tica, pode ser utili%ada esta t)cnica, conforme tabela aseguir. 6la nos apresenta a aplicao da /DF6 sobre uma cai1a de 0gua3

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    -/ 6F6IB8"8BL8"

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    4 revela uma uantidade maior de informaes sobre causas de acidentes, doue os m)todos atualmente disponveis para o estudo de acidentes e forneceuma medida mais sensvel de seguranaT

    4 as causas de acidentes sem leso, como as reveladas pelas 1IC, podem serusadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesoT

    4 permite identificar e e1aminar os problemas de acidentes antese no depois

    do fato, em termos de suas conseR$ncias com danos propriedade ouproduo de lesesT4 t)cnica de incidentes crticos, fornece o con'ecimento necess0rio para

    mel'orar significativamente a nossa capacidade de controle e identificao dosproblemas de acidentes.

    8 uadro a seguir sinteti%a esta t)cnica de an0lise3

    TIPO3 /n0lise operacional, ualitativa.APLICA,-O3 Fase operacional de sistemas, cuAos procedimentos envolvem ofator 'umano, em ualuer grau.O./ETI0OS3 !eteco de incidentes crticos e tratamento dos riscos uerepresentam.PRINC1PIOOMETODOLO2IA3 8bteno de dados sobre os incidentes crticosatrav)s de entrevistas com observadoresHparticipantes de uma amostra aleatSriaestratificada..ENEF1CIOS E RESULTADOS3 6lenco de incidentes crticos presentes nosistema. #reveno e correo dos riscos antes ue os mesmos se manifestematrav)s de eventos catastrSficos.O.SER0A,3ES3 "imples aplicao e fle1vel com obteno de informaessobre riscos ue no seriam detectados por outras formas de investigao.

    ANLISE DE PROCEDIMENTOS GAPHLeviso das aes a serem desempen'adas numa tarefa.

    ANLISE DE CONTIN8NCIAS GACH"o analisadas as situaes potenciais de emerg$ncia, derivadas de eventos noprogramados, erro 'umano ou causa natural inevit0vel.

    ANLISE DE R@ORE DE FAL?AS GAAFHB)cnica dedutiva para a determinao tanto de causas potenciais de acidentes

    como de fal'as de sistemas, al)m da estimao de probabilidades de fal'a./ /n0lise de rvores de Fal'as (//F foi desenvolvida pelos >aboratSrios :ellBelep'one, em 25@4, a pedido da Fora /)rea /mericana, para uso no sistema domssil balstico intercontinental WDinutemanW.

    BrataHse de um processo de an0lise de riscos A0 largamente difundido no estudode acidentes graves. #rocura estabelecer o mecanismo de encadeamento dasv0rias causas ue podero dar origem a um evento.

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    *o 0pice da rvore est0 o evento indeseA0vel (Wevento tronco. *os v0rios braos,o mecanismo lSgico de sua produo.

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    C2

    C

    C4

    C4 C

    L6#L6"6*B/MN8

    6`/MN8

    = ? =' " =! @ ? @' " @!

    Datematicamente, uando se deseAa uantificar os riscos correspondentes a cadaevento (ou a cada Wramo, Wand corresponder0 a um produto de duasprobabilidades e Wor a uma soma de duas probabilidades.

    "eguem algumas breves e1plicaes sobre alguns smbolos gr0ficos ue serousados para representao de eventos. "o estas3

    "ignifica um evento dependente (ou WcausadoW por um ou mais eventos.

    "ignifica um evento dependente de outros, mas ue (por impossibilidade ou

    falta de necessidade no ser0 desenvolvido.

    "mbolo ue representa um evento b0sico, no dependente de outros.

    V apenas uma ligao entre uma parte da 0rvore e outra.

    X

    X1

    X2

    X

    X

    X1

    X2

    +

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    8 m)todo pode ser desenvolvido atrav)s dos seguintes passos3

    @ selecionaHse o evento indeseA0vel, ou fal'a, cuAa probabilidade de ocorr$nciadeve ser determinadaT

    @ so revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados deproAeto, e1ig$ncias do sistema etc., determinandoHse as condies, eventosparticulares ou fal'as ue poderiam contribuir para a ocorr$ncia do eventoindeseAadoT

    @ ) preparada uma W0rvoreW, atrav)s da diagramao dos eventos contribuintes efal'as, de modo sistem0tico, ue ir0 mostrar o interHrelacionamento entre osmesmos em relao ao evento WtopoW (em estudo. 8 processo iniciaHse comos eventos ue poderiam diretamente causar tal fato, formando o WprimeironvelW. K medida ue se retrocede passo a passo, as combinaes de eventose fal'as contribuintes iro sendo adicionadas. 8s diagramas assim preparadosso c'amados Wrvores de Fal'aW. 8 relacionamento entre os eventos ) feitoatrav)s de comportas lSgicasT

    @ atrav)s da lgebra :ooleana, so desenvolvidas e1presses matem0ticasadeuadas, representando as WentradasW das 0rvores de fal'as.

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    ESTRUTURA SICA DE UMA R@ORE DE FAL?AS GAFHFal'a no sistema ou acidente (eventoHtopo.

    / /F consiste em seR$ncias de eventos ue levam o sistema fal'a ou acidente.

    /s seR$ncias de eventos so construdas com au1lio de comportas lSgicas (6 &and O 8 & or O etc.

    8s eventos intermedi0rios (eventos de sada so representados por ret7ngulos

    com o evento descrito dentro do mesmo.

    /s seR$ncias levam finalmente a fal'as prim0rias (b0sicas ue permitemcalcular a probabilidade de ocorr$ncia do eventoHtopo.

    /s fal'as b0sicas so indicadas por crculos e representam o limite de resoluoda /F.

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    "6L/*M/ !6 "I"B6D/"

    66 2imbologia LEgica

    DSdulo ou comporta /*! (6.Lelao lSgica /*!H/..utputou sada / e1iste apenas se todosos:2, :4....:ne1istirem simultaneamente.

    :i

    /

    :2& :4 :n

    DSdulo ou comporta 8L (8.Lelao lSgica inclusiva 8LH/..utputou sada / e1iste se ualuer dos:

    2, :

    4....:

    nou ualuer combinao dos

    mesmos e1istir.

    /i

    /

    :2& :

    4....:

    n

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    i

    DSdulo ou comporta de inibio#ermite aplicar uma condio ou restrio seR$ncia. / entrada ou inpute acondio de restrio deve ser satisfeitas

    para ue se gere uma sada ou output

    Li

    Identificao de um evento particular.`uando contido numa seR$ncia,usualmente descreve a entrada ou sadade um mSdulo /*! ou 8L. /plicada a ummSdulo, indica uma condio limitante ourestrio ue deve ser satisfeita.

    Ci

    m evento, usualmente um maufuncionamento, descrito em termos de

    conAuntos ou componentes especficos.Fal'a prim0ria de um ramo ou s)rie.

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    m evento ue normalmente se esperaue ocorraT usualmente em evento ueocorre sempre, a menos ue se provoueuma fal'a.

    C2

    m evento no desenvolvido, mas acausa de falta de informao ou deconseR$ncia suficiente. Bamb)m pode serusado para indicar maior investigao a serreali%ada, uando se puder dispor deinformao adicional.

    C2

    Indica ou estipula restries.

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    / seguir, um e1emplo da aplicao da an0lise apenas na forma ualitativa (semc0lculos de probabilidade, a ttulo de ilustrao do encadeamento lSgico reali%adona t)cnica e do uso das comportas. / situao em estudo 0 um eventoindeseAado.

    Idem, mas no tem valores num)ricos.

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    SE2URAN,A DE SISTEMAS

    E0!m"&o d! An%&i'! d! #vo#! d! Fa&ha'

    *o conseguic'egar a tempo na

    confer$ncia

    -ouveatraso na

    sada

    -ouve atraso notraAeto

    !ei1ei o 'otel muitotarde

    -ouve atraso notransporte

    #rolongueiHme aoaprontarHme

    / Aanta prolongouHse

    8utrosimprevistos

    /cidentede BraAeto

    61cessode

    Br0fego

    / roupapassadaatrasou

    /traseimeu

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    !e ' d! vi'i;i&idad! am"&a. ,+u!&!' +u! d!v!madmini'#a# 'i'!ma' ! +u!* "o# +ua&+u!# #ao. no "a#i(i"a#am da' mudan$a' no'"#o!o' d!''!' 'i'!ma':

    4 -o#n!(! o"$

    / /n0lise de rvores de Fal'as (//F ), portanto, uma t)cnica dedutiva para a determinaotanto de causas potenciais de acidentes como de fal'as de sistemas. bem como para a

    estimao de probabilidades de fal'a./ seguir. temos alguns e1emplos de 0rvore de fal'as3