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3º ANO
Inês da Conceição Correia, 4313
CLE 2011/2015
3º ANO
APONTAMENTOS Intervenções de Enfermagem
ao Cliente com Doença Aguda e Crónica
1
Índice GUIA ORIENTADOR ........................................................................................................................................ 2
M1T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO ÂMBITO DA
SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA ................................................................................................................. 6
M1TP1 – AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL ........................................................................................... 16
M1T2 – PERTURBAÇÕES DO HUMOR ........................................................................................................ 26
M1T3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | ESQUIZOFRENIA............................................................ 69
M1TP3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NAS
PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO .......................................................................................................... 76
M1T4 – PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE ....................................................................................... 82
M1T5 – ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR ................................................................. 91
M1T6 – DOENÇA MENTAL NA CRIANÇA E NO JOVEM .......................................................................... 99
M1T7 – DOENÇA MENTAL NA GRÁVIDA E NA PUÉRPERA ................................................................. 108
M2T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO ÂMBITO DA
GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO | FERTILIDADE CONJUGAL ........................................................... 114
M2T2 E M2T3 – ANOMALIAS CONGÉNITAS; DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL ......................................... 127
M2TP1 E TP2 – PATOLOGIA HEMORRÁGICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ | HIPERTENSÃO ARTERIAL
....................................................................................................................................................................... 145
M3T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA DA CRIANÇA E
DO JOVEM .................................................................................................................................................... 168
M3T2 e T3 - APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM – EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO ........... 175
M3T5/6 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO ........................................................................ 201
M3T7 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO ........................................................................... 214
PRÁTICAS LABORATORIAIS ..................................................................................................................... 257
M3PL1 – APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM: EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO –
AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS ............................................................................................................... 258
ORIENTAÇÕES PARA A PREPARAÇÃO DA PROVA LABORATORIAL ................................................ 265
NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2014 ........................................................ 267
NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2013 ........................................................ 270
TESTES PRÉ E PÓS PRÁTICA LABORATORIAL ...................................................................................... 273
2
GUIA ORIENTADOR
Finalidade e objetivos
O presente guia pretende fazer uma apresentação da unidade curricular Intervenção de Enfermagem ao Cliente com
Doença Aguda ou Crónica no que concerne aos seus aspectos pedagógicos e logísticos, constituindo-se como orientação
do estudante na tomada de decisão face à organização e gestão do seu tempo e da sua aprendizagem.
A unidade curricular tem como finalidade "capacitar o estudante para desenvolver intervenções de enfermagem ao
cliente em situação de doença aguda ou crónica " contextualizando a sua abordagem em três áreas dos cuidados de
enfermagem, nomeadamente nos processos de saúde-doença relacionados com (1) a saúde mental e psiquiatria, (2) a
gravidez, o parto e o puerpério e (3) a criança e o jovem.
Desta forma, o primeiro módulo visa fornecer conhecimentos para o desenvolvimento de competências de
intervenção fundamentada no âmbito da prestação de cuidados de enfermagem de saúde mental e psiquiatria procurando
mobilizar instrumentos de compreensão da problemática do adoecer mental. Encontra-se organizada por áreas temáticas
para melhor compreensão dos diferentes conteúdos.
O documento “Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016” refere que as perturbações psiquiátricas e os problemas
de saúde mental são a principal causa de incapacidade e, uma das principais causas de morbilidade nas sociedades atuais,
como é o caso da depressão e da esquizofrenia, e das dependências. Seriamente subestimadas no passado devido às
abordagens tradicionais as perturbações mentais são igualmente as principais responsáveis pelo número de anos vividos
com incapacidade provocada por doença.
O sofrimento humano relacionado com a doença mental tem sido uma constante ao longo da história de muitos
indivíduos, famílias e comunidades, independentemente das conceções etiológicas e respetivas modalidades de
intervenção junto da Pessoa com doença mental. O grande desafio é o de promover uma melhor compreensão do
sofrimento humano relacionado com o fenómeno do adoecer mental.
O terceiro módulo caracteriza-se pelo leque alargado de idades e níveis de desenvolvimento característicos do grupo
alvo: a criança e o jovem. De forma abreviada podemos dizer que este grupo, em crescimento e desenvolvimento, é
potencialmente saudável, muito embora alguns possam nascer doentes, desenvolver ou adquirir algum tipo de patologia
ou simplesmente não ter capacidade para usufruir em pleno da sua potencialidade de saúde. Em qualquer das
circunstâncias, são seres vulneráveis, com limitações na sua capacidade de controlar os acontecimentos e a sua própria
vida, dependendo de outros, habitualmente dos pais, quer para superar positivamente as crises normais de
desenvolvimento, quer para responder eficazmente aos stressors, quando confrontados com situações de doença e/ou
hospitalização. Esta situação de dependência do vínculo afectivo primário, os pais ou substitutos, acrescenta uma outra
característica à enfermagem da criança e do jovem, a exigência de desenvolver um trabalho centrado na família e de
parceria com os cuidadores principais. Acresce ainda, que sendo a comunicação um dos pilares para o cuidar em
enfermagem, esta apresenta desafios inerentes ao vasto espectro etário, exigindo o desenvolvimento de competências
específicas na forma de comunicar do estudante e no descodificar de uma linguagem comportamental que varia em
função do nível de desenvolvimento.
Naturalmente que não se pretende nesta introdução caracterizar aprofundadamente cada um dos módulos. Tal será
conseguido na apresentação detalhada das várias experiências formativas que constituem esta unidade curricular e que
globalmente responderão aos objetivos da mesma e que aqui se apresentam:
3
Analisar os conceitos relativos à intervenção de enfermagem no processo de cuidados à pessoa a experienciar
uma doença aguda e/ou crónica;
Identificar resultados individualizados, sensíveis às intervenções de enfermagem;
Reconhecer a perceção, as necessidades e objetivos do cliente face à sua situação de saúde;
Sustentar com a evidência científica produzida as intervenções de enfermagem que permitam responder às
problemáticas identificadas;
Mobilizar os princípios éticos e deontológicos inerentes às intervenções de enfermagem delineadas;
Perspetivar as implicações do seu comportamento e atitudes, ao longo da intervenção, no cliente, em si mesmo e
no contexto;
Avaliar os resultados das intervenções face às necessidades do cliente;
Documentar o planeamento, o desenvolvimento e os resultados das intervenções de enfermagem.
Para atingir estes objetivos, a unidade curricular organiza-se em ciclos de aulas teóricas, aulas teórico-práticas e
práticas laboratoriais, terminando com um momento integrador das aprendizagens que se desenrolará sob a forma de
situações-problema.
Temas e metodologia
Legenda: M (Módulo); T (Sessão teórica); TP (Sessão teórico-prática); PL (Sessão prática laboratorial)
MÓDULO 1 TEMAS
M1 T1 Intervenção de enfermagem em processos de saúde-doença
no âmbito da saúde mental e psiquiatria – 2h
M1 TP1 Avaliação do estado mental – 2h
M1 T2 Perturbações do humor – 2h
M1 TP2 Perturbações do humor – 2h
M1 T3 Perturbações do pensamento – 2h
M1 TP3 Perturbações do pensamento – 2h
M1 T4 Perturbações da personalidade – 2h
M1 T5 Alterações do comportamento alimentar – 2h
M1 T6 Doença mental na criança e no jovem – 2h
M1T7 Doença mental na grávida e na puérpera – 2h
M1 PL1 Gestão de comportamentos agressivos – 2h
MÓDULO 2 TEMAS
M2 T1 Intervenção de enfermagem em processos de saúde-doença
no âmbito da gravidez, parto e puerpério – 1h
Fertilidade conjugal – 1h
M2 T2 Exames complementares de diagnóstico em obstetrícia –
2h
M2 T3 Complicações da gravidez: anomalias congénitas,
interrupção da gravidez e parto pré-termo – 2h
M2 TP1 Patologia associada à gravidez e pós-parto: infecções
4
hemorragias, hipertensão – 2h
M2 TP2 Patologia associada à gravidez e pós-parto: infecções
hemorragias, hipertensão – 2h
M2 PL1 Patologia associada à gravidez e pós-parto: infecções
hemorragias, hipertensão + Banho do RN e intervenções à
puérpera com patologia
MÓDULO 3 TEMAS
M3 T1 Intervenção de enfermagem em processos de saúde-doença
da criança e do jovem – 2h
M3 T2 Apreciação da criança e do jovem: exame físico e
neurológico – 2h
M3 T3 Apreciação da criança e do jovem: exame físico e
neurológico – 2h
M3 PL1 Apreciação da criança e do jovem: exame físico e
neurológico – 2h
M3 T4 Apreciação da criança e do jovem: crescimento e
desenvolvimento – 2h
M3 PL2 Apreciação da criança e do jovem: crescimento e
desenvolvimento – 2h
M2 T5 A criança doente e a hospitalização – 2h
M3 T6 A criança doente e a hospitalização – 2h
M3 T7 A criança doente e a hospitalização – 2h
M3 TP1 A criança doente e a hospitalização – 2h
M3 TP2 A criança doente e a hospitalização – 2h
M3 TP3 A criança doente e a hospitalização – 2h
M3 T8 O recém-nascido de risco – 2h
M3 T9 O recém-nascido de risco – 2h
M3 T10 A morte e a criança ao longo do desenvolvimento – 2h
M3 PL3 Procedimentos específicos em pediatria – 2h
M3 PL4 Procedimentos específicos em pediatria – 2h
M3 PL5 Procedimentos específicos em pediatria – 2h
Avaliação
A modalidade de avaliação proposta é a avaliação periódica, contudo os estudantes poderão optar pela avaliação final
tal como previsto no Regulamento de Frequência, Avaliação, Precedência, Prescrição e Transição de Ano do Curso de
Licenciatura em Enfermagem.
O estudante fica automaticamente inscrito na modalidade de avaliação periódica, podendo dessistir dela até 18 de
Outubro de 2013, como condição para se poder inscrever no exame final de época normal, informando formalmente, por
escrito, os serviços académicos.
Avaliação periódica
A avaliação contempla dois momentos de avaliação:
Uma prova escrita
Uma prova laboratorial
5
1 - Prova escrita de avaliação dos temas teóricos e teórico-práticos – 70%
A prova escrita comtempla um conjunto de questões sobre os temas teóricos e teórico-práticos (15 valores) e uma
questão de aprofundamento sustentada no trabalho realizado nas sessões teórico-práticas de situações-problema (5
valores).
3 - Prova de avaliação das práticas laboratoriais – 30%
Para a avaliação das práticas laboratoriais concorrem dois tipos de elementos:
a) Realização dos testes pré-sessão e pós-sessão relativamente a cada um dos 6 temas que compõem esta modalidade
de formação (Módulos 2 e 3) num total de 2 valores.
b) Realização de uma prova prática laboratorial sob a forma de simulação da prática clínica, num total de 18 valores.
Avaliação por exame final
A avaliação por exame final realiza-se nas épocas definidas no Regulamento e nas datas afixadas pela Direção da
ESEL.
A prova que compõe o exame final compreende:
Uma prova escrita (12 valores)
Uma prova laboratorial (8 valores)
Calendário de avaliação periódica
Prova Escrita: 09 de Dezembro de 2013 e 27 de Janeiro de 2014
NOTA:
1) A componente de questões relativas aos temas teóricos e teórico-práticos (15 valores) é realizada em sala de aula.
2) A componente de aprofundamento das situações-problema (5 valores) é desenvolvida recorrendo a pesquisa fora
da sala de aula e será entregue no momento do exame.
3) Por opção dos estudantes, a componente referida em 1) será dividida em duas partes, realizando-se a primeira (7,5
valores) no dia 09 de Dezembro e a segunda (7,5 valores) no dia 27 de Janeiro. Quanto à componente referida em c)
aceita-se a sua entrega até dia 31 de Janeiro.
6
M1T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO
ÂMBITO DA SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA
1/10/2013; Profª Maria José Nogueira
ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUITRIA
OBJETIVOS
Analisar e compreender os processos de saúde doença mental na dimensão fenomenológica, cultural e social
Conteúdos
Conceitos de saúde e doença mental
SAÚDE MENTAL
“O estado de bem estar, no qual o individuo realiza as suas capacidades, pode fazer face ao stress normal da vida,
trabalhar de forma produtiva e frutífera e contribuir para a comunidade em que se insere. (WHO, Stregthening health
promotion, Geneva, 2001)
O estado de bem-estar no qual o individuo tem conhecimento do seu próprios potencial, consegue lidar com o stress
normal da vida, consegue trabalhar produtivamente e com resultados e ser capaz de fazer uma contribuição para a
sua comunidade. (OMS, 2009)
O desempenho com sucesso das funções mentais demonstrado por ativivdades produtivas, relações satisfatórias com
outras pessoas e a capacidade de se adaptar à mudança e de lidar com a adversidade. (APA, 2003)
Adaptação bem-sucedida aos agentes stressors do embiente externo ou interno, evidenciado por pensamentos,
sentimentos e comportamentos apropriados à idade e congruentes com as normas locais e culturais. (Townsend,
Mary, 2001)
- Na doença mental, não conseguimos, até hoje, definir claramente quais são as causas etiológicas da saúde mental.
- Um dos modos de tentar compreender as diferenças relativativas à suscetibilidade dos indivíduos à doença mental, são
os determinantes
7
A saúde mental é determinante…
É a saúde mental que abre aos cidadãos a realização intelectual e emocional, bem como da integração na escola e
trabalho na sociedade
Contribui para a prosperidade, solidariedade e justiça social das nossas sociedades
Em contrapartida, a doença mental impõe múltiplos custos, perdas e sobrecargas aos cidadãos e aos sistemas sociais
Fonte: COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) - Livro Verde: Melhorar a saúde mental da população
rumo a uma estratégia de saúde mental para a União
Europeia, pag.4
SAÚDE MENTAL
“O estado de desempenho de sucesso da função mental, resultando em atividades produtivas, cumprimento de
relacionamentos com outras pessoas, e a capacidade de adaptação à mudança e para lidar com a adversidade
(Healthy People 2010).
Maria Jahoda (1958) identificou 6 características da saúde mental positiva:
1. Auto perceção positiva
2. A integração da personalidade
3. Autonomia e independência
4. Perceção e realidade
5. Crescimento
6. E desenvolvimento para a auto realização
Saúde mental ou bem-estar “afeta” todos os aspetos da vida. O impacto da sua ausência é mais visível quando ocorre
a doença mental, com manifestações mental e físicas.
8
Saúde mental - critérios
atitudes positivas em relaçao a si
crescimento, desenvolvimento e autorealizaçao
autonomia perceção da
realidade
adaptação ao ambiente
Maria Jahoda
- Nas dimensões/critérios enunciados
- O inventário de Saúde Mental de Pais Ribeiro permite-nos avaliar as pessoas em termos de saúde/ bem-estar e distress
CRITÉRIOS DE SAÚDE MENTAL
1. Atitudes positivas em relação a si mesmo
Autoconhecimento e autoaceitação
Objetivos realistas
Definição de identidade, pertença, segurança
2. Crescimento desenvolvimento e autorrealização
Capacidade de libertar de si recursos internos – potencial humano (em saude mental, uma pessoa tem sempre
capacidade de desenvolver o seu potencial
Capacidade de integrar as emoções no funcionamento intelectual
Capacidade de adaptação aos stressores internos e externos
Capacidade de aprender com os outros
3. Autonomia
Autodeterminação
Responsabilidade pelas suas decisões, atos, pensamentos e emoções
Respeito pela autonomia dos outros
9
4. Perceção da realidade
Capacidade de integrar informação
5. Adaptação ao ambiente
Psicossocial
Sociocultural
Ecológico
DETERMINANTES DA SAÚDE MENTAL
A saúde mental é o traço humano (holista) mais específico da saúde, devendo ser entendido como resultado da
interação de 1 multiplicidade de fatores
Biológicos (genética e sexo)
Individuais (antecedentes pessoais)
Familiares e sociais (enquadramento social)
Económicos e ambientais (estatuto social e condições de vida)
DOENÇA MENTAL (DSM-IV-R, APA: 2000)
“Uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente significativo que ocorre numa pessoa e que
está associado com 1 angústia existente (ex: um sintoma doloroso) ou incapacidade (ex prejuízo em uma ou mais
áreas importantes do funcionamento), ou com o aumento significativo do risco de morte, dor, incapacidade ou perda
de liberdade…e que não é apenas uma resposta expetável ou culturalmente sancionável a um acontecimento em
particular (ex: a morte de um ente querido)”
- Um dos elementos para avaliar estes défices é …
IMPACTOS DOENÇA MENTAL
Por uma proporção significativa de custos diretos e indiretos para as sociedades
Por um grande sofrimento individual e sobrecarga familiar
Pela imposição de um enorme peso e disfunção familiar
As doenças mentais são responsáveis por grande peso na % das incacidades a nível mundial, provocadas por doenças
(OMS)
PESO ESTATISTICO DOS DISTURBIOS MENTAIS NA EUROPA
Alta prevalência – afetam mais de 70 milhoes de pessoas – 79% não são sinalizados
Estima-se que mais de 27% dos europeus adultos vivem pelo menos 1 forma de doença mental durante um ano, ou
seja, 1 em cada 4 pessoas sofre de patologia psiquiátrica 1 vez na vida
Ansiedade e depressão – 30 milhões; 62,3% não são acompanhados
Em 2020 prevê-se ser a 1ª causa de morbilidade nos países desenvolvidos
PESO ESTATÍSTICO DOS DISTÚRBIOS NA EUROPA
Alcoolismo – 21 milhões – só 7,6% são acompanhados
10
Doença de alzheimer e outras demências – 7 milhões
Esquizofrenia – 4 milhões – 17,5% não são acompanhados
Perturbações bipolares e alterações de pânico – 4 milhões – 40% não são acompanhados.
Suicídio – 58.000 por ano (80% são homens) – 2ª causa de morte para pessoas dos15-35 anos.
PESO ECONÓMICO DOS DISTÚRBIOS MENTAIS NA EUROPA
Custo – oscila entre 3 a 4% do PIB na UE sobretudo através da perda de produtividade.
As doenças mentais são uma das principais causas de reforma antecipada e de pensões por invalidez.
As perturbações comportamentais na infância têm custos para os sistemas sociais, educativos, penais e judiciais
Absentismo – responsáveis por 35 a 45%
Investimento em saúde mental – representa só 5,8% dos gastos europeus em saúde.
Ver
4º Inquérito nacional de saúde - http://www.eurotrials.com/contents/files/publicacao_ficheiro_115_1.pdf
Ver plano nacional de prevenção de suicídio - http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/BCA196AB-74F4-472B-
B21E-6386D4C7A9CB/0/i018789.pdf
ADOECER MENTAL É MULTIFATORIAL
Para que a doença se desenvolva em determinado indivíduo terá de haver uma conjugação de fatores com uma
determinada relação entre si. A causa nunca é única, mas antes causas subjacentes, por vezes sobrepostas, complexas
e múltiplas
1. Fatores de predisposição – vulnerabilidade (teorias da vulnerabilidade/stress); pré-condições
2. Fatores de precipitação – desencadeiam o início da doença (são, normalmente, acontecimentos de vida habitualmente
negativos na perspetiva da pessoa)
3. Fatores de manutenção – instalação e desenvolvimento
1. Fatores de predisposição
Genéticos
11
Personalidade
Biológicos
Socio-Culturais e económicos
Desenvolvimento
Familiares
Estudos com gémeos (mono e dizigóticos)
Traços de personalidade; características individuais
Alterações neurotransmissores ; alterações endócrinas
Estigmatização; aspetos culturais; pressão social
Perturbações do desenvolvimento
Dinâmicas familiares; clima familiar
2. Fatores de precipitação – acontecimentos de vida
Morte do cônjuge
Divórcio
Separação conjugal
Morte de um familiar chegado
Doença ou lesão pessoal grave
Matrimónio
Despedimento
Alteração significativa na saúde ou conduta de um
familiar
Gravidez
Existência de um novo familiar
Morte de um amigo
Modificações importantes nas condições de vida
Mudança para uma nova escola
12
Fonte: Escala de acontecimentos vitais (Holmes e Rahe, 1967)
3. Fatores de manutenção
Alterações metabólicas, endócrinas, de neurotransmissão cognitivas e comportamentais
Estigma/Consciência do estigma/Exclusão social
Auto estigma
Falta de rede de apoio social/comunitário
Atitude das pessoas significativas face à doença
Função do sintoma na família
Isolamento
(…)
DOENÇA MENTAL, ESTIGMA E VULNERABILIDADE
A DOENÇA MENTAL PROVOCA MEDO
A doença mental continua a revelar-se um mistério, apesar dos avanços tecnológicos e científicos.
Fixamo-nos na doença, apenas na doença, e esquecemos a pessoa doente.
ESTIMGMA – EVOLUÇÃO DO CONCEITO
PRECONCEITO
Tendência moralizante, dividindo as qualidades humanas em boas e más, sem base investigativa, conduz à
estigmatização
ESTIGMATIZAÇÃO
Interpretação simbólica da doença, do efeito na capacidade social, das funções e identidade individual, sendo que
a mais importante é a do defeito na rede familiar e social (Moodley, 2000)
Efeitos do estigma no indivíduo In consciência do estigma (Pinel,1999)
Dos gregos - "sinais corporais com os quais se tentava exibir algo errado e pouco habitual no status moral de quem os apresentava"
Época Cristã - incapacidades físicas ou simbologia das marcas divinas
progressivamente...
pessoas desfiguradas fisicamente ou que apresentavam um conduta diferente/ desviante
13
A PESSOA COM DOENÇA MENTAL
“A estigmatização, a discriminação e o desrespeito dos direitos do Homem e da dignidade da pessoa doente
ou diminuída mental continua a ser uma realidade que se opõe aos valores europeus fundamentais.”
COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) – Livro Verde: Melhorar a saúde mental da
população rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia
DISCRIMINAÇÃO
«É a aplicação do estigma». A discriminação consiste em acções ou omissões que derivam do estigma e
que são dirigidas contra os indivíduos que são estigmatizados.
Violação dos direitos humanos
Principio da não discriminação
Baseado na igualdade de todas as pessoas
DECLARAÇÃO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS
Luta contra a discriminação
A discriminação da pessoa com doença mental objetiva-se de diferentes formas: aluguer de casa, quartos, no
emprego, nos seguros de saúde, etc.
Isto significa que as pessoas que sofrem deste tipo de patologia estão menos protegidas e mais vulneráveis
e encontram-se em situações desconfortáveis e ainda mais prejudiciais, relativamente ao problema de que
padecem.
PRIORIDADES (OMS, 2005) NO “PLANO DE AÇÃO PARA A SAÚDE MENTAL NA EUROPA”
Tomar consciência da importância do bem-estar mental
Combater o estigma, a descriminação e a desigualdade e apoiar a aumentar o empowerment – capacitação
das pessoas com problemas de saúde mental e famílias
Promover a saúde mental dos bebés, crianças e adolescentes
Conceber e implementar sistemas de saúde mental eficientes e integrados no âmbito da promoção,
prevenção, tratamento, reabilitação e recuperação
Investir em recursos humanos competentes e efetivos
Reconhecer e envolver os utentes e os cuidadores no planeamento e desenvolvimento dos serviços.
Auto-estima
Confiança intra e interpessoal
Qualidade das relações
Desempenho social
Qualidade de vida
Projetos de vida
Felicidade e esperança
14
Breve resenha sobre a evolução histórica dos cuidados de saúde mental em Portugal
PERSPETIVA HISTÓRICA DOENÇA MENTAL
Século XVII – possuídos pelo demónio
Em Portugal, na primeira metade do século XIX, as pessoas com doença mental vagueavam na rua, eram
colocadas em hospitais gerais ou em estabelecimentos prisionais.
A Extração da Pedra da Loucura é uma das obras pictóricas pertencentes à primeira etapa do pintor holandês
Hieronymus Bosch, realizada entre 1475 e 1480, e incluída num conjunto de gravuras satíricas e burlescas
que na altura se realizavam nos Países Baixos.
- Em Portugal, foi no hospital real de S.José que, pela primeira vez se criou um espaço para o cuidado à pessoa
com doença mental
Santa Eufénia (unidade das mulheres)
Doidas nuas e desgrenhadas, entregues a todos os desvarios, gritando e gesticulando, encerradas às vezes em
um cubículo escuro e infecto (…) um local ao todo apertadíssimo com escassa luz, imprópria ventilação, e
nele jazendo perto de 150 infelizes alienados (…)”
“(…) última das misérias humanas é aí que deve encontrar-se (…) ”
(Bernardino Gomes, 1844)
- Depois do terramoto de 1755 este estabelecimento foi destruído.
- Utilizou-se um antigo convento, mais tarde apelidado de hospital de Rilhafoles (hospital Miguel Bombarda).
MARCOS HISTÓRICOS
23 de julho de 1842 – é deliberada por decreto a construção do hospital de alienados em Portugal
1889, surge a primeira lei de assistência psiquiátrica conhecida pela lei Sena
1911 – Reforma da “assistência aos alienados” sustenta-se a criação de unidades para doentes agudos e
crónicos
É criado oficial de psiquiatria – lisboa (manicómio bombarda): porto (hospital conde ferreira); Coimbra
(hospital da universidade de Coimbra)
Era asilar
Hospital de Rilhafoles (1848) Lisboa
Hospital Conde Ferreira (1883) Porto
Hospital Júlio de Matos (1941) Lisboa
Hospital Sobral Cid (1945) Coimbra
Hospital Magalhães Lemos (1953) Porto
15
Rilhafoles – pavilhão de segurança
- O pavilhão de segurança foi concebido para enfermaria-prisão, destinado a doentes provenientes de
penitenciárias ou perigosos
Dispositivos de contenção
Choque insulínico
ECT
GRANDE REFORMA DA ASSITÊNCIA PSIQUIÁTRICA
Publicação, no ano de 1945, Lei n.º 2006 (Lei 34.502 e 34.534)
Proposta uma abordagem profilática e higienista, pela criação de centros de assistência psiquiátrica,
dispensários de higiene mental e asilos
1952 – Neuroléticos
Evolução dos cuidados de saúde mental
1848-1945: Hospitalização psiquiátrica
1945-1970: Regionalização de descentralização
A partir de 1971: Integração da saúde mental na saúde pública
16
M1TP1 – AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL
11/10/2013; Profª Paula Homem
AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL – Entrevista de apreciação de enfermagem
Objetivos
A pessoa deve ser sempre abordada em termos de relação terapêutica
Reunir a informação necessária à compreensão da doença
É uma conversa/ encontro com um propósito intencional, centrada na pessoa/família, em que o enfermeiro é
responsável pelo conteúdo e fluxo da interação
AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO - INFORMAÇÃO
Motivo principal da queixa
Registar utilizando palavras do cliente (sic)
História da doença atual
Descrição cronológica dos acontecimentos que levaram a pessoa até à instituição de saúde: evolução dos sintomas,
duração e alteração ao longo do tempo; fatores de exacerbação ou de diminuição e que precipitaram este episódio
História da doença
Descrever história psiquiátrica passada, de forma a compreender o episódio atual e fazer um prognóstico
História de ingestão de álcool e/ou de substâncias (drogas, nicotina, cafeína)
História Clínica:
Identificar existência de doenças significativas, alergias, efeitos colaterais presentes ou passados da medicação;
No caso das mulheres história ginecológica;
Avaliar o risco de quedas;
Registar o uso de ortóteses, próteses
História familiar
História de desenvolvimento
História social
Mecanismos de adaptação
Exame do estado mental/comportamento relacional da pessoa
Aparência geral:
Postura, vestuário (limpo, rebuscado, negligente, pitoresco, excêntrico) adornos, obeso, emagrecido, idade aparente
superior ou inferior à idade real, fisionomia, como se senta, como cumprimenta, como se apresenta
Comportamento:
17
Forma de andar, nível de atividade, gestos, maneirismos, atividade psicomotora, sintomas como: ecopraxia,
catatonia, flexibilidade cérica…
Mímica
Expressividade (triste, alegre); existência de movimentos anormais (tiques, mastigar, pestanejar…)
Interação
Avaliar a forma como a pessoa se relaciona com o enfermeiro durante a entrevista (ex: cooperante, aborrecido,
zangado, confiante, distante, indiferente, hostil, exuberante, sedutor…)
Emoções
Facilidade ou dificuldade em expressar emoções
EXAME DO ESTADO MENTAL (EEM)
Pesquisa sistematizada de sinais e sintomas de alterações do funcionamento mental
As informações são obtidas através da observação direta da aparência do cliente, da anamnese, bem como do relato
de familiares e outros informadores como amigos, colegas ou até mesmo autoridades policiais
Entrevista de avaliação do estado mental
Aparência – modo de andar, postura, roupas, adornos e maquilhagem, higiene pessoal, cabelos, atitude (amigável ou
hostil), humor ou afeto predominante, sinais ou deformidades fisicas importantes, idade aparente, expressões faciais
e contacto visual
Atividade psicomotora e comportamento – normal, lentificada, acelerada
Atitude face ao enfermeiro – hostis, amáveis, sedutores, reservados
Comunicação – quantidade, velocidade e qualidade de produção
Sentimentos despertados no enfermeiro – tristeza, compaixão, irritação, sentimento maternal/ paternal…
EEM – 1 - Trzepacz, P. e Baker, R. (2001) Exame psiquiátrico do estado mental. Lisboa: Climepsi Editores
Orientação e consciência
Humor e emoções
Comportamento
Insight e juízo crítico
Cognição
Perceções
Discurso e linguagem
Pensamento
FUNÇÕES MENTAIS
CASOMI
Consciência
18
Atenção
Sensorioperceção
Orientação
Memória
Inteligência
APeJuCoL
Afetividade/ humor
Pensamento
Juízo critico
Comportamento
Linguagem
1.1. Consciência
É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vigília até ao coma. É o reconhecimento
da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estímulos
Estados de consciência – vígil; obnubilação/ sonolência; confusão; estupor; coma; hiperalerta
1.2. Atenção
A atenção é uma dimensão da consciência que designa a capacidade para manter o foco em uma atividade. Designa,
ainda, o esforço voluntário para selecionar certos aspetos de um fato, experiência do mundo interno (por exemplo,
memórias), ou externo, fazendo com que a atividade mental se volte para ele em detrimento dos demais.
Pelo contrário, desatenção é a incapacidade de voltar o foco para um determinado estímulo
Distração é a incapacidade de manter o foco da atenção em determinado estímulo
1.3. Sensorioperceção
Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos
Os estímulos podem ser auditivos, visuais, olfativos, táteis e gustativos
Duas alterações da sensorioperceção: ilusões e alucinações
Ilusões – estímulos sensoriais reais são confundidos ou interpretados erroneamente. Geralmente ocorrem quando há
redução de estímulos ou do nível de consciência (delirium); por exemplo, umcinto é percebido como uma cobra,
miragens no deserto (vê-se água nas dunas).
Alucinações – ocorre a perceção sensorial na ausência de estímulo externo. Consideram-se alucinações visuais,
auditivas, táteis, olfativas e somáticas
1.3.1. Tipos de alucinações
Visual – imagens com forma, sem forma, pessoa, objetos, anima, etc. Autoscópicas (ver-se a si próprio); Liputianas
(ver objetos mais pequenos); Macroscópicas (ver objetos maiores); Escotomas (feixes de luz).
19
Auditiva – sons, ruidos, musica, vozes a)dialogantes, b) na terceira pessoa. Podem ser de comando e/ou
depreciativas. Acufenos (zumbidos nos ouvidos). Hipnagógicas: ocorrem imediatamente antes de dormir;
Hipnopômpicas: precedem o acordar.
Olfativa – sugestivas de problemas neurológicos
Gustativa – associados à epilepsia temporal
Táteis – geralmente por sensações na pele
Somáticas – experiências sensoriais irreais evolvendo o corpo do cliente ou os seus órgãos internos (sentir o fígado
apodrecido)
Tipos específicos de alucinações
Cinestesias – escutar cores, cheirar músicas
Pseudoalucinações – são reconhecidas, percebidas como irreais
Despersonalização – esquisita impressão de que o corpo está a mudar, perda da identidade corporal, com sensação de
estranheza em relação a ele
Desrealização – sensação de que o ambiente está a mudar ou mudou, parece irreal, como se fosse um filme.
1.4. Orientação
Capacidade do individuo de situar-se no tempo, espaço ou situação e reconhecer a sua própria pessoa e outros.
Quando um paciente fica desorientado, apos um quadro de delirium, por exemplo, a primeira noção de orientação
perdida é em relação ao tempo, depois espaço e por último (e raramente) em relação a si próprio
A recuperação dá-se de maneira inversa: inicialmente o paciente orienta-se em relação à própria pessoa,
posteriormente em relação ao espaço e por fim ao tempo.
1.4.1. Tipos de orientação:
Temporal – hora, dia, mês e ano
Espacial – lugar e cidade
Alopsíquica – identificação dos outros e da situação
Autopsíquica – identificação do próprio
1.5. Memória
É a capacidade de registar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experiências passadas ou
estímulos sensoriais. São fixados na memória fatos ou situações que quando ocorreram provocaram emoções
associadas: prazer, medo, etc, ou que foram significativas para a pessoa. Ao ser evocada, a lembrança pode trazer a
emoção a ela associada.
1.5.1. Tipos de memória
Sensorial – recebe a informação dos órgãos dos sentidos e retém por breves períodos de tempo (0,5 segundos)
Imediata – responsável pelo registo de informações ouvidas nos últimos 15 a 20 segundos
Recente – divide-se em curto prazo (5 a 10min) e longo prazo (mais de 30min)
Remota – responsável pela retenção permanente de informação selecionada
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1.5.2. Alterações da memória
Amnésia – incapacidade parcial ou total de evocar experiências pessoais
Amnésia imediata – geralmente existe um comprometimento cerebral agudo
Amnésia anterógrada – o paciente esquece tudo o que ocorreu após um fato ou acidente importante, por exemplo,
traumatismo craniano, distúrbio associativo (histeria)
Amnésia retrógada – esquecimento de situações ocorridas anteriormente a um trauma, doença ou facto importante
Amnésia lacunar – esquecimento dos factos ocorridos entre 2 datas. Por exemplo, não se lembrar do que fez no ano
de 1995, o ano da sua separação
Amnésia remota – esquecimento de factos ocorridos no passado. Paciente idosos com algum grau de demência
1.5.3. Classificação de amnésias
1.6. Inteligência
Capacidade de uma pessoa assimilar conhecimentos factuais, compreender as relações entre eles e integrá-los nos
conhecimentos já adquiridos anteriormente; de raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos,
números ou palavras.
Capacidade de resolver situações novas com rapidez e com êxito mediante a realização de tarefas que envolvam a
apreensão de relações abstratas entre factos, eventos, antecedentes e consequências, etc.
Segundo a teoria das inteligências múltiplas identificam-se 7 tipos de inteligência (Gardner):
linguística lógico-
matemática espacial musical
cinestésico corporal
interpessoal intrapessoal
paramnésias
déjà vu: sensação de familiariedade com um perceçao efetivamente
nova
jamais vu: sensação de estranheza em relaçao a uma situação familiar
hipermnésias
Capacidade aumentada de registar e evocar os factos.
21
1.6.1. Alterações da inteligência
Deficiência mental: atraso ou insuficiência de desenvolvimento intelectual (QI inferior a 70), com interferência no
desempenho social e ocupacional. É classificado como leve, moderado, grave e severo.
Demência: deterioração global e orgânica do funcionamento intelectual sem alteração do nível de consciência.
Frequentemente é acompanhada de: distratibilidade; deficit de memória; dificuldade em cálculos; alteração do
humor e afeto; prejuízo no julgamento e abstração; dificuldades com a linguagem.
Abstração: interpretação concreta dos provérbios, por exemplo: “quem tem telhado de vidro não deve atirar pedras
no telhado do vizinho”, resposta: “o vidro partir-se-á!”.
2.1. Afetividade/ humor
Humor – como se tem sentido ultimamente?
Humor Eutímio – humor normal, inclui os altos e baixos habituais da vida, mas sem grandes e prolongadas variações
observáveis
Humor depressivo
Humor eufórico
Humor irritado
Humor ansioso
Humor apático – falta de interesse e desejo, com diminuição da reação a estímulos
2.2. Pensamento
É o conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos internos e
externos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.
Humor
Tonalidade de sentimento dominante, e mais constante, que pode influenciar a perceção de si mesmo, e do mundo ao seu redor
Afeto
Experiência da emoção subjetiva e imediata, ligada a ideias ou representaçoes mentais e que pode ser observada pelas suas manifestações objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lábil, inapropriado
•Organização do discurso, sequência e coerência
•Quantidade de ideias que vêm ao pensamento, podendo ser de abundante a escassa, e velocidade de modo que o curso pode ser rápido, lentificado ou estar completamente adequado
Forma (ou curso do raciocíneo)
•São ideias propriemente ditas, sua conexao, ou nao com a realidade, refletindo ou não aspetos reais do mundo interno e externo
Conteúdo
22
O pensamento é avaliado tendo em conta:
2.2.1. Perturbações formais do pensamento
Pensamento circunstanciado – falar “à volta” de um tema. Incapaz de distinguir o acessório do central. Perder-se
em detalhes. No entanto, é um discurso com associações corretas e acaba por atingir o objetivo.
Pensamento tangencial – articulado, circula por detalhes irrelevantes, nunca chegando à ideia central.
Fuga de ideias – presença de muitas associações, com mudanças de assunto muito rápidas. Por vezes, ideias
fragmentadas. Estados de mania com pressão de discurso. Por exemplo: “Estou aqui porque a minha ae me mandou.
Ela trouxe-me de carro. O carro era um mercedes. A Mercedes é uma colega minha do liceu. Não gosto de
matemática, porque obriga a pensar. Pouca gente gosta de mim, só o meu cão gosta. Os caes sofrem muito porque
alguns donos os abandonam e amarram. Os presos também são amarrados. Será que posso ser preso, porque não
paguei o bilhete de metro?”
Pensamento inibido – o processo de associação encontra-se inibido. Pensar é um peso impossível
Afrouxamento das associações – deixa de existir conexação aparente entre o tema de 2 afirmações consecutivas.
Mais frequente em doentes psicóticos, demência avançada, depressão psicótica, intoxicação, delirium. Por exemplo:
“estou aqui porque a minha mãe me mandou. Não gosto de matemática, porque me obriga a pensar. Os cães sofrem
muito porque alguns donos os abandonam e amarram. Será que posso ser preso, porque não paguei o bilhete do
metro?”
Salada de palavras - as palavras estão intactas mas são colocadas umas a seguir às outras sem ligação aparente na
lógica ou significado. Por exemplo: “aqui mãe não obriga a cães alguns amarram que porque metro bilhete?”
Pensamento incoerente e desagregado – incoerente; sem regras lógicas
Bloqueio do pensamento – relacionado com o afrouxamento das associações. Ocorre uma pausa inesperada entre
frases porque um dado pensamento se perdeu. Por exemplo: ”Estou aqui porque a minha mãe me mandou. Ela
trouxe-me de carro. O carro era um (...). A Mercedes é uma colega minha do Liceu Pedro Nunes. Não gosto de
matemática porque obriga a pensar. (...) Os cães sofrem muito (....). Será que posso ser preso, porque não paguei o
bilhete de Metro? “
Perseveração ideativa – repetição de uma ideia, palavra ou frase. O sujeito tem dificuldade em mudar de tema. Por
exemplo: ”Estou aqui porque a minha mãe me mandou. Ela trouxe-me de carro. Não sei porque é que ela me
mandou para aqui. Eu não gosto disto, porque prefiro estar na Escola. Mas a minha mãe mandou-me para aqui... e
aqui estou . Agora tenho que ficar aqui preso, por isso, não gosto de estar aqui. O tempo custa a passar. Mas a minha
mãe trouxe-me para aqui. Ainda não percebi porquê.”
2.2.2. Perturbações do conteúdo
Delírio
Uma ideia delirante é uma falsa crença inabalável
É sustentada com firmeza apesar das evidências em contrário e não está relacionada com o estatuto cultural ou
religioso do paciente.
Refletem fenómenos que não aconteceram ou deformações do real.
São vividas com convicção subjetiva de verdade.
São conteúdos mais ou menos inverosímeis e não partilhados pelos outros
23
O sujeito não tem crítica para esses pensamentos
Não são ideias modificáveis pela experiência nem pela argumentação lógica.
Perturbações do conteúdo (continuação)
Paranóide – persecutório
“Os meus filhos querem matar-me”;
Grandiosidade
“Eu sou Jesus Cristo na versão feminina”
De referência
“na televisão dizem que eu vou morrer”;
De envenenamento
“querem envenenar-me”
De controlo - Difusão do pensamento
“As outras pessoas ouvem os meus pensamentos”;
inserção de pensamentos “A CIA colocou-me na cabeça um chip que me manda fazer coisas”
roubo de pensamentos
“O Governo roubou-me as ideias”
controlo de pensamentos
“sou controlado por ET’s”
Ciúme
“a minha mulher anda metida com outros”
Auto desvalorização/ruina
“não tenho salvação, estou condenado” “perdi tudo....
Somáticos “tenho cobras no coração” “os medicamentos apodrecem-me os
intestinos”. Hipocondríacos – “tenho uma doença no fígado”
Niilista “enterrem-me porque estou morto” “nada existe, a sociedade não existe”
(negação)
Negação delirante
“Sim, sim, a minha filha está viva...”
Bizarro “Eu nasci em Marte, e fui trazido numa nave espacial à 10 MA onde
fiquei enterrado. Agora acordei”
Místico “Eu sou um mensageiro do Senhor ...“ Tenho o demónio no corpo...”
Erotomania “Eu sou o marido da Madonna! Ela está loucamente apaixonada por mim
e temos 3 filhos”
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2.3. Juízo crítico
2.4. Comportamento
Refere-se às características da aparência e comportamento observáveis do doente no momento da entrevista:
- Características físicas,
- Comunicação não-verbal
- Função motora (comportamento motor, atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizações, etc.
Incluir na descrição: idade aparente, modo de vestir-se, asseio, postura, marcha, expressões faciais, contacto visual,
pupilas, estado geral de nutrição
a) Apresentação: cuidada, descuidada, bizarra
b) Atitude – Colaborante, não colaborante, desconfiado, hostil, retraído, manipulador, resistente, sedutor, regressivo.
c) Atividade motora
Inquietação, agitação (hiperatividade, aumento de energia) ou diminuição (hipoatividade, diminuição do interesse
por atividades, lentificação dos movimentos e da fala) psicomotores; agressividade, sadismo, masoquismo; postura
catatônico (ficar parado, sem qualquer movimento durante horas), bizarro (fazer coisas absurdas ou estranhas) ou
autista (concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor); negativismo (fazer o contrário do que é
solicitado); tiques; comportamento histriônico (sentimentos expressos de forma exagerada e dramática); risos
imotivados; uso/abuso de álcool e drogas, roubo, vandalismo, exposição ao perigo; jogo, compras/gastos, comer
compulsivos ou excessivos; tentativa de suicídio, suicídio, homicídio; aumento ou diminuição da atividade sexual,
parafilias; tricotilomania; impulsividade; compulsões (urgência irresistível de realizar um ato motor aparentemente
sem motivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido como sem significado; rituais, limpeza e ordem exagerados,
evitações); somatizações, estados dissociativos (sintomas físicos persistentes sem explicação plausível), estados de
transe; diminuição das habilidades sociais, deterioração dos cuidados pessoais (higiene), isolamento social (evitar
Juízo crítico
- É a capacidade para perceber e avaliar
adequadamente a realidade esterna e separá-
la dos aspetos do mundo interno ou subjetivo.
- Implica separar sentimentos,
impulsos e fantasias próprios, de
sentimentos e impulsos de outras
pessoas.
- Refere-se, ainda, à possibilidade de
autoavaliar-se adequadamente e ter
uma visão realista de si mesmo, suas
dificuldades e suas qualidades
Insight
- É uma forma mais complexa de juízo.
Envolve um grau de compreensão do
paciente sobre si mesmo, seu estado
emocional, sua doença e as
consequências desta sobre si,
pessoas que o cercam e sua vida em
geral.
- O insight é reconhecido como um
importante mecanismo de mudança
psíquica nas psicoterapias em geral
e em especial nas psicoterapias de
orientação analítica.
25
encontros com amigos, familiares); aparência excêntrica (diferente do seu grupo sociocultural, com roupas,
ornamentos, postura ou trejeitos muito discrepantes)
2.5. Linguagem
Comunicação verbal ou não verbal, envolvendo gestos, olhar, expressão facial ou por escrito
Disartria (dificuldade na articulação da palavra),
Gaguez, bradilalia (falar muito devagar),
Taquilalia, verborreia (falar muito rápido),
Ecolalia (repetir as últimas palavras do interlocutor),
Afasia(não conseguir falar),
Logorreia (não parar de falar),
Mutismo (ficar calado),
• vulgaridade (usar vocabulário de baixo calão),
Coprolalia (uso de palavras obscenas);
Disgrafia(escrever palavras incorretamente);
Alterações da mímica facial (ausência, exagero, tiques).
Neologismos (invenção de palavras com significados particulares para o paciente), salada de palavras e associação
por rimas refletem um processo de pensamento desagregado.
FUNÇÕES PSICOBIOLÓGICAS
SONO: Insônia inicial, terminal, intermédia; hipersónia; sonambulismo; terror noturno; apneia do sono; alterações
do ciclo sono-vigília (Demências, diminuição da necessidade de sono (Mania)
APETITE: Aumento ou diminuição, com ou sem alteração no peso (considerar variações maiores que 5% do peso
usual)
SEXUALIDADE: diminuição ou aumento do desejo ou da excitação (depressão e mania); incapacidade de atingir o
orgasmo; parafilias; ejaculação precoce, retardada, vaginismo.
NOTA: Ver mini mental state (MMS) de Folstein MF (1975)
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M1T2 – PERTURBAÇÕES DO HUMOR
17/10/2013; Profª Maria José Nogueira
SUMÁRIO
1. Definição de perturbações do humor
2. Humor: conceitos semiológicos breves
3. Perturbação depressiva
Major
Distimia
Outras
4. Perturbação bipolar
Tipologia: I, II, Ciclotimia
5. Tratamento
Psicofármacos
Psicoterapia
ECT
- Vamos falar sobretudo sobre a depressão e a mania (alteração associada à expansividade do humor). O episodio
de mania integra-se na perturba-se bipolar, como um dos episódios da mesma.
- Uma depressão é um estado oposto à mania.
- Vamos falar sobre a depressão major, como aquela que tem mais impactos negativos sobre a vida da pessoa; as
distimias e outras.
- Nas perturbações bipolares, que variam entre dois tipos opostos, consideram-se as tipo I e II e as ciclotimias.
DEFINIÇÃO
Doenças cuja principal alteração é o humor, que se pode apresentar deprimido ou elevado.
SEMIOLOGIA DO HUMOR
Humor - Designação geral do estado emocional de base de um determinado indivíduo, num determinado
momento
Afeto - Sentimento dirigido a uma situação ou pessoa em particular, menos estável que o humor
Emoção - Sentimento imediato e de curta duração, com carater instantâneo
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ESPETRO DO HUMOR
- Este quadro ajuda-nos a perceber como ocorrem estas variações de estado
A linha a azul demonstra um padrão eutimico, isto é, as variações normais de humor.
A linha azul demonstra alterações anormais de humor. Neste caso, podemos falar em hipomanias ou manias,
distimia (onde ocorre uma variação não tao elevada como as que ocorrem na depressão), e a depressão.
HUMOR – espetro emocional
- Na literatura encontramos designações como a melancolia para as psicoses esquizofrénicas. Esta melancolia,
atualmente, associa-se não às psicoses esquizofrénicas mas à depressão grave.
- Novamente, as distimias, denotam a existência de uma alteração do humor, mas não tao grave.
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As ciclotimias representam alterações mais “abaixo que a depressão” e mais acima que “mania”, como
frequência regular.
SEMIOLOGIA DO HUMOR
1. Humor deprimido
Intensidade e duração desproporcionada ao estímulo que o provoca
Tristeza intensa e mantida (vital…)
Sentimentos de desvalorização, desesperança, desespero, pessimismo, anedonia, lentificação psicomotora
- Para se fazer um diagnóstico médico de depressão é preciso que se comtemplem determinados critérios: a
duração deste humor deprimido (pelo menos 2 semanas); intensidade e manutenção do humor deprimido; a
presença de sentimentos de desvalorização (culpa, vergonha, baixa de autoestima, ansiedade, irritação…), com
falta de energia vital.
2. Elação do humor
2.1. Hipomania
Elevação do humor/ humor exaltado – acima do padrão habitual da pessoa
Otimismo extremo
Sensação de bem-estar intenso ou êxtase,
Insónia, diminuição do apetite, comportamentos de risco para o próprio ou outros
- Numa situação de elação do humor, como consequência, por exemplo, de uma perturbação bipolar, as pessoas
adotam comportamentos de risco no seu dia-a-dia: dormem pouco; não se alimentam adequadamente; trabalham
muito; alternam frequentemente entre parceiros. A sensação de bem-estar é uma falsa sensação de bem-estar; ela
é, de facto um sofrimento mental.
2.2. Mania
Aumento da intensidade e duração das anteriores
Desorganização mental e comportamental
Pensamento com ideias delirantes
Perceção com alucinações
- A mania é o estado limite de uma elação do humor.
- Perante uma mania, o cérebro não é capaz de integrar a informação que lhe é transmitida. Um estado maníaco
pode induzir sintomatologia psicótica, isto é, alterações do pensamento
3. Estado Misto
Presença de sintomas depressivos e elação do humor em simultâneo ou com curto diferença temporal
Agressividade e Irritabilidade marcadas
- Nos estados mistos, há alteração de humor e pode ocorrer sintomatologia psicótica. Os sinais e sintomas não
nos permitem classificar o quadro como sendo uma hipomania, depressão, mania, agitação psicomotora…
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- Este cartoon exemplifica a importância da nossa intervenção inicial: a apreciação inicial, através da entrevista e
observação com base em instrumentos com base no MMS obtemos alguns indicadores que nos fazem pensar que
a pessoa pode estar com determinada necessidade ou com determinada alteração
TRISTEZA E DEPRESSÃO
TRISTEZA DEPRESSÃO
Presença de um fator desencadeante Pode existir ou não um fator desencadeante
Resposta compreensível Resposta incompreensível ou inadequada
Duração ajustada ao estímulo Duração desproporcionada em relação ao estímulo
Não apresenta sintomas físicos Apresenta sintomas físicos
Rendimento pouco afetado Rendimento muito afetado
- Em estados depressivos como a depressão major ou endógena, a pessoa refere que não sabe porque está triste
(“a minha vida corre-me bem; não tenho problemas; tenho sorte e, por isso, não percebo porque estou triste”).
Para os profissionais é também mais complicado perceber este tipo de depressão.
A presença de sintomas depressivos passa a ser considerada como doença no momento em que os sintomas
interferem com a vida da pessoa nos domínios:
Profissional
Intelectual
Interpessoal
Implicando um progressivo isolamento social
- A depressão exerce um impacto negativo sobre a pessoa (incapaz de trabalhar e produzir), sobre a sua família
(que depende dessa pessoa) e sobre a sociedade
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Num espaço temporal de vinte anos, as perturbações depressivas serão a segunda patologia em termos de
incapacidade (OMS, 2010)
Em 2020 será a segunda causa de incapacidade em ambos os sexos e em todas as idades
A depressão é uma doença que pode atingir cerca de 20% da população portuguesa, sendo a primeira causa
de incapacidade, na carga global de doenças, nos países desenvolvidos;
O último censo psiquiátrico realizado em 2001 aponta para uma predominância de Pessoas com depressão
na consulta externa, ao nível das Instituições psiquiátricas.
ETIOLOGIA DA DEPRESSÃO
- Relativamente à etiologia da depressão (“porque é que surge?”), não há estudos que nos indiquem uma relação
causa-efeito. Há, em algumas situações, a identificação de um evento que desencadeia a depressão. Mas, por
exemplo, nas depressões endógenas, não é possível estabelecer essa relação. O que sabemos é que há várias
teorias explicativas
1. Teorias biológicas
Neuroquímica (monoaminas: noradrenalina (NE); dopamina (DA); serotonina (5HT))
Genética
Endócrina (disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-suprarenal levando a níveis elevados de cortisol)
- Estas teorias são aquelas que nos dão uma explicação mais acertada. Identificam-se depressões associadas a
alterações neuroquímicas, genética e endócrinas. Estes riscos podem estar presentes a pessoa nunca desenvolve
um problema de humor. Do mesmo modo, podem não estar presentes e a pessoa desenvolve uma alteração do
humor
2. Teorias psicológicas
Psicanalítica (perda do objeto numa fase precoce da vida; instinto agressivo autodirigido)
Cognitiva (todas as situações são pensadas, esperadas e vividas como negativas por p.e perdas na infância
como morte ou divórcio dos pais)
Interpessoal ou psico-social (dificuldades interpessoais; relações fracas)
Comportamental (sentimentos de desesperança e desvalorização são usados para avaliar os acontecimentos
do dia-a-dia
- Alguns autores destacam as teorias cognitivas das psicológicas. Estas teorias englobam as teorias sociais, mais
ecológicas, psicanalisticas, do desenvolvimento humano, cognitvo-comportamentais, humanistas, entre outras. A
explicação nunca é uni fatorial.
- As teorias cognitivas fornecem uma explicação
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Papel dos principais neurotransmissores (grupo das monoaminas) (Healy D.; McDonagle, 1997)
- Os 3 neurotransmissores relacionam-se particularmente com algumas funções cerebrais.
PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA MAJOR
Critérios de diagnóstico (DSM-IV-TR)
1 ou mais Episódios
Depressivos Major
Humor deprimido ou anedonia
> 2 semanas de duração
+ 4 de outros sintomas depressivos
Sintomas depressivos
Alteração peso/apetite
Alteração sono
Alteração padrão motor
Fadiga/Anergia
Desvalorização/Culpa
Alteração concentração/decisão
Pensamentos recorrentes morte/ideação suicida/tentativa suicídio
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Diversas classificações para a perturbação depressiva major
Gravidade: Ligeiro/Moderado/Grave com ou sem características psicóticas
Características Específicas: Agitada/Retardada/Estupor/Atípica/Pós-parto
Reativa ou Endógena/Melancólica
- A aplicação de instrumentos de medida é muito importante na classificação deste estado de humor,
uniformizando a prática e possibilitando a partilha de informação segundo uma linguagem comum
- A depressão, em termos da classificação indicada, poderá ter gravidade grave, com ou sem características
psicóticas (com sintomas das psicoses).
DISTIMIA
>2 anos de humor deprimido
2 outros sintomas depressivos
Não preenche os critérios para Perturbação Depressiva Major
Perturbação com características crónicas
Impede o indivíduo de desfrutar a vida
“Eu sempre fui triste”sic
- Para que falemos em distimia, para além do humor normal para a pessoa, deverá haver uma flutuação maior do
humor.
- Não ocorrem sintomas psicóticos
Tipologia da distimia (e, em geral, de todas as perturbações mentais)
Inicio precoce (<21 anos)
Inicio tardio (>21 anos)
Com características atípicas
OUTRAS PERTURBAÇÕES DEPRESSIVAS
Perturbações Depressivas Sem Outra Especificação (SOE)
Perturbação Disfórica Pré-Menstrual
Perturbação Depressiva Minor
Perturbação Depressiva Breve Recorrente
Perturbação Depressiva Pós-Psicótica da Esquizofrenia
Episódio Depressivo Major sobreposto a Perturbação Psicótica
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
Sintomatologia depressiva dependente de influência cultural e da idade
2(feminino):1(masculino) – perturbação depressiva major
Risco ao longo da vida: entre 10/25% na mulher e 5/12% no homem
Familiares 1º grau com risco 1, 5 – 3xsuperior
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Prevalência
Não relacionada com a cultura, educação, estado civil ou económico
Associados a stressors psicossociais importantes e a estados físicos gerais ou dependência de substâncias
5/9% nas mulheres
2/3% nos homens
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Idade média de início: 20 anos
50-60% recai após o 1º episódio
70% recai após o 2º episódio
90% recai após o 3º episódio
Evolução variável
Remissão completa após 1 episódio depressivo (2/3)
Remissão completa, vários episódios depressivos
Remissão parcial
Cronicidade
- Os desequilíbrios em termos sociais e culturais influenciam a suscetibilidade para a doença mental, sobretudo,
depressões, perturbações esquizofrénicas, perturbações bipolares; a pobreza associa-se assim a uma maior
incidência da doença mental, quer seja pela maior dificuldade a cuidados de saúde, quer seja pela maior
suscetibilidade a relações familiares de maior stress…
- A maior parte dos estados depressivos tem a ver com as características socioeconómicas, sendo muito difícil
reverte estes estados dependentes das condições ambientais
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Outras Perturbações do Humor
Perturbações da Ansiedade
Perturbações Psicóticas
Demências
- Um diagnóstico diferencial reporta à distinção entre sinais e sintomas que são semelhantes. Por vezes, há sinais
e sintomas idênticos em situações opostas (como a depressão e mania, com presença de sono e perda de peso).
Num diagnóstico diferencial comparamos uma e outra situação, para eliminar probabilidades ou causa que
expliquem melhor ou pior os sintomas observados.
- O diagnóstico diferencial serve para excluir outras causas, que não a que é esperada para a situação em análise
CASO CLÍNICO I
Cristina, sexo ♀, 45 anos, casada, 3 filhos, funcionária pública, 9º ano escolaridade
Motivo de Consulta: choro fácil, insónia total, dificuldades de concentração com “perdas de memória”sic, perda
de peso e apetite e “acho que todos os meus colegas de trabalho falam mal de mim (sic)”
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História da Doença Atual:
Refere início das queixas após ter conhecimento de doença oncológica da irmã, há cerca de 6 meses.
Desde então chora todos os dias
Não tem interesse pelas atividades diárias ou hobbies anteriores (bricolage)
Insónia total na última semana
Perda de apetite e perda ponderal superior a 5 kg nos últimos dois meses
Pessimismo em relação à doença da irmã e ao seu próprio desempenho profissional.
Na última semana, começa a sentir que os colegas conspiram contra ela e sente-se observada pelas pessoas
nos transportes públicos.
Nega ideação suicida ou outros sintomas
Sem antecedentes de doença ou seguimento psiquiátrico
Antecedentes Familiares Psiquiátricos: Mãe com Perturbação Depressiva Major Recorrente
Antecedentes Médicos: Não relevantes
Percurso de vida
Relação com família de origem muito próxima
Casamento distante e frio
Marido Jogador
Sogros não apoiantes
Mãe muito nova
Emprego abaixo das capacidades intelectuais
Observação: calma, consciente, colaborante. Orientada em todas as referências. Contacto sintónico mas algo
reservado no início, fixando pouco o entrevistador.
- Facies triste e pouco reactivo ao conteúdo do discurso,tal como a mímica e postura corporal. Choro fácil.
Humor triste. Pensamento com ideias sobrevalorização pessimistas e ruína. Percepção com pseudo-alucinações
auditivo-verbais de prejuizo. Insónia total e perda ponderal e do apetite. Anedonia e anergia. Sem ideação ou
intenção suicida.
Hipótese Diagnóstica: Perturbação Depressiva Major com episódio único
Tratamento: Antidepressivo, Ansiolítico, Antipsicótico e Indutor do Sono
Evolução: Melhoria gradual com remissão completa ao fim de 3 meses de tratamento. Terapêutica de
manutenção 9 meses. Novo episódio depressivo após morte do pai após 1 ano, remissão total ao fim de 2 meses
de tratamento, que mantém após 1 ano de ausência de sintomas.
35
TIPOLOGIA DA PERTURBAÇÃO BIPOLAR
Tipo I
Tipo II
Ciclotomia
- Nas perturbações bipolares, consideramos a
perturbação como tipo I ou II consoante o
episodio que surge primeiro (de elação ou de
depressão). Na perturbação tipo I temos
primeiro um episódio depressivo, seguido de
um episódio de mania e no tipo II ocorrem
primeiro, pelo menos, dois episódios
depressivos e só depois de mania. A
perturbação nem sempre tem que começar com
um episódio de mania. A existência de repetição
ou não do tipo de episódio é que é determinante
para o diagnóstico.
- Esta distinção é muito importante porque as intervenções são distintas.
- Muitas vezes, estes comportamentos de hipomania e até de mania, são assumidos como esperados nas etapas do
ciclo de vida, sobretudo na adolescência, faixa onde, em geral, se inicia a perturbação.
PERTURBAÇÃO BIPOLAR TIPO I
Episódio Maniforme ou Misto
Pode apresentar episódios depressivos ou hipomaníacos
Humor com elação, expansivo ou irritável
> 1 semana
3/4 outros sintomas (mania/misto)
Sintomas Maniformes:
Aumento autoestima/ grandiosidade
Diminuição necessidade de dormir
Verborreia
Fuga de ideias – alternância entre pensamentos, sem coerência
Distratibilidade
Aumento das atividades/agitação
PERTURBAÇÃO BIPOLAR TIPO II
Episódio Hipomaníaco associado a Episódios Depressivos Major
Humor elevado, expansivo ou irritável
36
> 4 dias
3 /4 outros sintomas (hipomania/irritável)
Sintomas Hipomania:
Aumento autoestima/grandiosidade (não delirante)
Diminuição necessidade de dormir
Verborreia
Fuga de ideias
Distratibilidade
Aumento das atividades/agitação
CICLOTIMIA
Perturbação humor crónica e flutuante (p.e 4 episódios em 12 meses)
Vários episódios hipomaníacos
Vários episódios depressivos
Sem intensidade, duração e características para outro diagnóstico de Perturbação do Humor
> 2 anos sem intervalo livre >2 meses
- Flutuação, sem que se alcance o pico da depressão máxima e mania
Características Epidemiológicas
Sem influência de raça ou etnia
Risco ao longo da vida 0,3-1,5%
1♂:1♀(maníforme1º: depressivo 1º)
Risco aumentado no pós-parto
Familiar 1º grau com taxa de risco 4 -24%(P.B.I), 1-5% (P.B.II)
Elevada influência genética na P.B.I
Prevalência: 0,4-1,6%
Evolução e Prognóstico
Início entre os 17-21 anos
Episódio dura 6 meses
90% recai
Aos 25 anos: 10 episódios
Evolução maior cronicidade (60%) e com elevada persistência de sintomas (20-30%)
Intervalo livre inter episódico diminui com o nº episódios e anos de doença
5-15% ciclos rápidos (> 4 episódios por ano)
< 20% com bom prognóstico
Prognóstico P.B. II > P.B. I > Ciclos Rápidos
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Diagnóstico Diferencial – Muito importante
Outras Perturbações do Humor
Perturbações Psicóticas
Perturbações Cerebrais Orgânicas (T. Frontal, por ex.)
Perturbação por Abuso Substâncias
PERTURBAÇÕES HUMOR SECUNDÁRIAS
Perturbações do Humor Secundárias a um Estado Físico Geral
Anemia
Infeções
Doenças Inflamatórias
Doenças Cerebrais Orgânicas
Endocrinopatias
Neoplasias
Perturbações do Humor Induzidas por Substâncias
Esteroides
Antihipertensores
Antineoplásicos
Antipsicóticos
Barbitúricos
“A felicidade não me basta! Exijo EUFORIA”
- As pessoas estão num estado de euforia, mas esta é uma euforia falsa que, muitas vezes, esconde um estado de
grande sofrimento; um estado depressivo
CASO II
João, sexo ♂, 20 anos, solteiro, natural do Brasil, estudante do 12º ano profissionalizante
Motivo de Internamento: insónia total há 3 dias e heteroagressividade.
História da Doença Actual:
Inicio das queixas depressivas aos 12 anos, altura em que veio para Portugal e teve muitas dificuldades na
integração escolar e social
Ideação e tentativa de suicídio por precipitação em linha férrea com 1º internamento
Alguns meses depois começa com quadro de elação do humor, com euforia, insónia, perda de apetite e peso,
atitudes de risco, como subir ao telhado afirmando conseguir voar. 2º internamento.
Melhoria da integração socio-escolar e melhoria da evolução da doença.
Novo internamento aos 16 anos, altura em que passou período de 1 ano no Brasil, em casa de familiares,
mas sem a família nuclear, por problemas financeiros graves e
38
EAM do pai. Nesta altura grande agressividade, elação do humor, hiper sexualidade, insónia total.
Há 3 meses, após paragem por iniciativa própria da medicação habitual, irritabilidade, insónia progressiva,
elação do humor com ideias delirantes megalómanas, heteroagressividade contra os familiares.
Antecedentes Médicos: Não relevantes
Antecedentes Familiares: Avô materno e Tia materna – Perturbação Bipolar tipo I ?
Observação: Apresenta-se calmo, consciente e vígil, colaborando na entrevista de forma espontânea. Contacto
sintónico, com alguma familiaridade inicial. Fácies expressivo, com mímica concordante com o conteúdo do
discurso. Postura corporal indiferente e descontraída, sentando-se em frente do entrevistador, olhando de forma
direta para o mesmo. A gesticulação é por vezes exuberante assim como o tom de voz, que se eleva em alguns
momentos, chegando a cantar durante a entrevista. Orientado em todas as referências, com atenção captável, mas
distrátil. O discurso não apresenta alterações do débito, curso com conteúdo que denota ideias delirantes
megalómanas, sem descarrilamentos ou perda das associações. Não se apuram alterações da perceção. Humor
com elação, por vezes lábil. Sem alterações do sono, apetite ou da sexualidade. Sem ideação suicida atual. Com
crítica para a sua situação de doença, aceitando internamento e tratamento propostos, com crítica parcial para os
fenómenos delirantes.
Hipótese Diagnóstica: Perturbação Bipolar Tipo I, com Episódio actual maniforme
Tratamento: Anti psicóticos, Estabilizadores do Humor e Indutor do sono
Evolução: Boa evolução no internamento, tendo tido alta com intenção de regressar com a família ao Brasil.
TRATAMENTO
1. Psicofármacos
Antidepressivos
Ansiolíticos
Estabilizadores do Humor
Anti psicóticos
2. Psicoterapia
3. ECT
- Que cuidados e precauções com os antidepressivos.
- Os antidepressivos não causam habituação.
- É importante verificar efeitos secundários dos antidepressivos, sobretudo, dos tricíclicos (mais antigos). O
mesmo acontece com os anti psicóticos, sobretudo, no que se refere à dosagem do fármaco no sangue. Se a
dosagem não for a correta, a pessoa pode estar a cumprir terapêutica que não é suficiente.
- A psicoterapia é a intervenção terapêutica utilizando a palavra, a relação terapêutica com o cliente.
39
- A Electroconvulsivo terapia é uma terapêutica cada vez mais eficiente em pessoas onde não se verificaram
efeitos terapêuticos de psicofármacos e psicoterapias.
40
Aula complementar para estudo autónomo – M1T2 – PERTURBAÇÕES DO HUMOR –
PSICOFARMACOLOGIA – antidepressivos e estabilizadores do humor
17/10/2013;Profª Maria José Nogueira
GENERALIDADES SOBRE PSICOFARMACOLOGIA
Absorção – geralmente de fácil absorção gastrointestinal, pois a maior parte são lipofílicas. Mais rápida se
o estômago estiver vazio, menor se o transito intestinal estiver acelerado ou por síndrome de má absorção
Distribuição – ligação forte às proteínas plasmáticas. Passam com facilidade a barreira hemato-encefálica e
são acumuladas nas reservas lipídicas, de onde podem ser libertadas durante longos períodos de tempo,
por serem lipofílicas. Volume de distribuição elevado.
Metabolização – maioria da metabolização hepática, com variações pessoais. Pode sofrer influência de
outras drogas utilizadas, que inibem ou induzem o processo.
Eliminação – maioria de excreção renal, o que implica uma função renal íntegra ou deve fazer-se ajuste de
dose. O lítio é excretado passivamente e reabsorvido em parte, com transportador de sódio com o qual
compete, o que obriga a níveis de sódio normais, ou o lítio pode acumular-se.
ANTIDEPRESSIVOS
Bases biológicas
- Descobertas nos anos 50
Inibidor da monoaminoxidase (IMAO) – tuberculose
Antidepresivo tricíclico (ADT) – Antihistamínico
- Hipótese serotoninérgica
- Alteração do eixo hipófise-hipotálamo-suprarrenal
- Outros – neurotransmissores envolidos
Noradrenalina (NA)
Dopamina
Atuação dos antidepressivos
Início da resposta terapêutica em 2 a 3 semanas
Melhoria gradual e faseada dos sintomas
1ª etapa melhoria do sono, energia e interesse
2ª etapa: melhoria da tristeza, esperança, culpa e ideação suicida
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS NA DEPRESSÃO
1. Monoterapia
2. Aumento progressivo da dose do antidepressivo
3. Mudança de antidepressivo
4. Potenciação com 2º antidepressivo de outra classe terapêutica (diferente ação bioquímica)
5. Potenciação com estabilizador de humor
41
6. Potenciação com antipsicótico
7. Potenciação com modafinil/bupripiona
8. Potenciação com hormona tiroideia
9. ECT
GRUPOS
Amitriptilina, clomipramina, dosulepina (ADT®, Anafranil®, Protiadene®…)
Elevada Toxicidade Comportamental (sedação)
Elevada Toxicidade Letal (cardiotóxicos)
1.1. Contraindicações
Patologia Cardíaca
Defeito Cognitivo
Glaucoma
Hipertrofia Prostática
1.2. Recetores nos TCAs
Histamina
Muscarína
Inibidor da recaptação da serotonina
Inibidor da recaptação da noradrenalina
1. Antidepressivos tricíclicos
2. Antidepressivos tetracíclicos
3. SSRIs – inibidores seletivos da recaptação da serotonina
4. SSRE – “Serotonin Selective Receptor Enhancers”
5. IMAOs – Inibidores monoamino oxidase
6. RIMAs – inibidores monoamino oxidase relativos ou parciais
7. SARIs – antagonistas e inibidores da recaptação da serotonina
8. SNRIs – inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina
9. NDRIs – inibidores da recaptação da noradrenalina e dopamina
10. NASSAs – agonista seletivo da noradrenalina e serotonina
11. Atípicos
42
1.3. Efeitos secundários noradrenérigcos
1.4. Efeitos secundários histamínico e muscarínicos
Mianserina (Tolvon®)
Toxicidade Comportamental Intermédia
43
Toxicidade Fatal Baixa
2.1. Contraindicações
Patologia Cardíaca
Defeito Cognitivo
Glaucoma
Hipertrofia Prostática
2.2. Efeitos secundários
Hipotensão
Taquicárdia
Sedação,
Tonturas
Aumento
Peso
Fluvoxamina, Fluoxetina,Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram (Dumyrox®, Prozac®,
Paxetil®, Zoloft®, Cipralex®…)
Sem Toxicidade Comportamental
Baixa Toxicidade Letal
3.1. Contraindicações - Nenhuma absoluta
3.2. Recetores - ↑ 5-HT2 e 5-HT3
3.3. Efeitos secundários
Náuseas, Vómitos, Diarreia
Anorexia, Perda Peso
Cefaleias
Agitação, Ansiedade
Disfunção Sexual
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3.4. Recetores nos SSRIs
3.5. Mecanismo de ação dos SSRIs
Escitalopram (Cipralex®)
10 a 40 mg/dia em toma única diária
Sem síndrome de descontinuação
Fluoxetina (Prozac®)
20 a 80 mg/dia a administrar durante a manhã
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Activador
Reduz o apetite e o craving peso
Sem síndrome de descontinuação
Paroxetina (Paxetil®)
20 a 40 mg/dia
Sedativo
Provoca ligeiro de peso
Síndrome de descontinuação importante
Sertralina (Zoloft®)
50 a 100 mg/dia
Bem tolerado no idoso
Tianeptina (Stablon®)
Sem Toxicidade Comportamental
Baixa Toxicidade Letal
4.1. Contra-Indicações - Nenhuma absoluta
4.2. Receptores - ↑ recaptação 5-HT
4.5. Efeitos secundários - Irritabilidade, Tensão, Insónia, Pesadelos
Não comercializado Portugal
Elevada Toxicidade Comportamental e Muito Elevada Toxicidade Letal
5.1. Contra-Indicações
Doença Hepática
Ausência Controlo Alimentar
HTA não controlada
Uso simultâneo de ADT
5.2. Receptores
Anticolinérgicos
5.3. Efeitos secundários
46
Lesão Hepática
Obstipação, Xerostomia, Alterações
Visuais, Alterações Sexuais,
Retenção Urinária, Défice Memória
HTA grave
Moclobemido, pirlindol (Aurorix®, Implementor®)
Sem Toxicidade Comportamental
Baixa Toxicidade Letal
6.1. Contra-Indicações
Nenhuma Absoluta
Sem Incompatibilidade farmacológica
6.2. Receptores - Anticolinérgicos
6.3. Efeitos secundários
Sem Lesão Hepática
Obstipação, Xerostomia, Alterações
Visuais, Alterações Sexuais, Retenção
Urinária, Défice Memória
Sem risco HTA grave
SARIs e NARIs – Reboxetina (Edronax®)
Sem Toxicidade Comportamental
Baixa Toxicidade Letal
7.1. Contra-Indicações
Nenhuma Absoluta
7.2. Receptores - Noradrenérgicos e/ou Serotoninérgicos; ß-adrenérgicos
7.3. Efeitos secundários
Hipotensão, Taquicárdia
Obstipação, Xerostomia, Alterações
Visuais, Alterações Sexuais, Retenção
Urinária, Défice Memória
Sedação, Tonturas, Aumento Peso
Sedação, Aumento apetite sexual, aumento apetite
47
Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipran (Efexor®, Cymbalta®, Ixel®,…)
Sem Toxicidade Comportamental
Baixa Toxicidade Letal
8.1. Contra-Indicações - HTA não controlada
8.2. Receptores - Noradrenérgicos e Serotoninérgicos; ß-adrenérgicos
8.3. Efeitos secundários
Náuseas, vómitos, diarreia, anorexia
Tremor, Taquicardia
Cefaleias
Disfunção Sexual
8.4. Receptores nos SNRIs 8.5. Mecanismo acção dos inibidores da
recaptação da NA e da 5-HT (SNRI)
Venlafaxina (Efexor®)
37,5 mg a 425 mg/dia
Relação dose/efeito comprovada
Síndrome de descontinuação importante
Duloxetina (Cymbalta®)
60 a 120 mg/dia
Perfil anti-álgico importante
48
Bupropiol (Elontril®)
Sem Toxicidade Comportamental
Baixa Toxicidade Letal
9.1. Contra-Indicações
Epilepsia
Lesão Cerebral
9.2. Receptores - Noradrenérgicos e Dopaminérgicos; ß-adrenérgicos
9.3. Efeitos secundários
Activação Psicomotora
Tremor, Taquicárdia
Cefaleias, ↓ limiar convulsivo
Activação Sexual
↑ POC, ↓Tabaco
150-300 mg/d (manhã)
10.1. Receptores nos NaSSAs
10.2. Mecanismo Acção dos Antidepressivos Noradrenérgicos e Serotoninérgicos Específicos (NASSA)
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Trazodone (Triticum®)
Moderada Toxicidade Comportamental
Baixa Toxicidade Letal
11.1. Contra-Indicações
Nenhuma Absoluta
Glaucoma
Hipertrofia Prostática
11.2. Receptores - Bloqueio pré-sináptico α2 : ↑NA, bloqueio 5-HT; Antihistamínico
11.3. Efeitos secundários
Sedação, aumento do apetite e peso
Activação Sexual
- 50 a 150 mg/dia (noite)
11.4. Receptores nos Atípicos
50
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Deve-se ao aumento exagerado de serotonina a nível cerebral.
Caracterizado por:
Mioclonias (40%)
Tremor, Suores (25%)
Confusão, Agitação, Inquietação (20%)
Hiperreflexia (15%)
Diarreia (10%)
Arritmias, Morte
Terapêutica:
Suspensão imediata dos antidepressivos
Medidas de suporte
Antagonista serotoninérgico??
Cuidados e tratamento na síndrome serotoninérgica
Suspensão do medicamento suspeito de ter desencadeado a SS
Fornecimento de cuidados de suporte
Administração de fluidos endovenosos
Controle e correção dos sinais vitais
Controle de agitação com benzodiazepínicos;
Administração de antagonista serotoninérgico;
Controle da instabilidade autonômica;
Controle da hipertermia
ESTABILIZADORES DO HUMOR
Bases Biológicas
Estabilização:
Membrana Celular
Neurotransmissão
Mecanismo de acção desconhecido
GRUPOS
1. Carbonato de lítio
2. Anticonvulsionantes
3. Antipsicóticos
51
1. Carbonato de Lítio
Mecanismo acção ?
Acção sobre a Tiróide e Rim
Neuroprotector
Características Farmacológicas:
Via de absorção - PO
Não se une às proteínas não é metabolizado
Semivida de 20-24h
Equilíbrio de 4-7d
Excreção renal (95%)
Efeitos Secundários:
Cefaleias, vertigens
Tremor, ataxia, disartria
Agitação, confusão
Náuseas, vómitos, diarreia
Diabetes insipidus
Aumento peso
Alopécia
Acne
Intoxicação - 2 meEq/L
Apatia, sonolência,
Hipotonia, tremor, ataxia
Náuseas, vómitos, diarreia
Confusão, coma
Mioclonias, convulsões
IRA,IC,EP
Cuidados a ter:
Parar imediato Li+
Lavagem gástrica
Soros Na+
Hemodiálise
Contra-Indicações e Grupos de Risco
IR, Desidratação, Hiponatrémia, Diuréticos, IC
Grávidas, Amamentação Idosos, Febris, vómitos/diarreia
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IRA: Insuficiência Renal Aguda; IC: Insuficiência Cardíaca;
EP: Edema Pulmonar; IR: Insuficiência Renal
Anticonvulsivantes
Valproato sódio
Utilização em todos os quadros clínicos
Naúseas, vómitos, alterações Hemograma, hepatotóxico, aumento peso, alopécia, quistos ovários
Carbamazepina
Utilização em todos os quadros excepto mistos (com psicose)
Interacções com outros fármacos, sonolência, cefaleias, diplopia, alterações função hepática
Lamotrigina
Utilização na Profilaxia Depressão da P. Bipolar
Rash cutâneo, náuseas, cefaleias, diplopia, ataxia, tremor
Topiramato
Associação com outros Estabilizadores Humor
Perda peso, parestesias, sonolência
Antipsicóticos
Indicações:
Perturbação Bipolar
Mania
Prevenção Recorrência
Depressão
Ciclos Rápidos
Perturbação Esquizoafectiva
Referências bibliográficas
- Cordeiro, J Dias. (2009). Manual de Psiquiatria. 4ª ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian.
- Keltner, Schwecke e Bostrom. (2003). Psychiatric Nursing. 4ªed. Missouri: Mosby.
- Talbott, Hales, Yudofsky. (1992). Tratado de Psiquiatria. 4ª reimpresssão. Porto Alegre: Artes Médicas.
- Stahl, S. (1996). Essential psychopharmacology, neuroscientific basis and pratical applications. Cambridge
University Press.
53
M1TP2 – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NAS PERTURBAÇÕES DE HUMOR
25/10/2013; Profª Maria José Nogueira
- Os antidepressivos e estabilizadores de humor são característicos para um plano terapêutico para pessoas que
têm perturbações do humor. Os tricíclicos, primeiros antidepressivos tinham muitos efeitos secundários
(alterações hormonais, hepaticas, cardíacas...). Os antidepressivos não causam habituação (administrando a
mesma dose passado algum tempo eu não tenho o mesmo efeito). O que acontece é que, muitas vezes, a não
toma do antidepressivo gera um “abaixamento” do humor.
- A quinta semana de toma de antidepressivo é uma semana critica para pessoas com depressão, por que nessa
altura, depois de começar o efeito terapêutico à 3º/4º semana, a pessoa poderá encontrar a “energia” para cometer
suicidiu.
- Há que fazer uma vigilância periódica da dose terapêutica.
- A toma de estabilizadores de humor nunca se faz de uma forma isolada. Normalmente, o que se faz é uma
associação farmacológica. Trata-se o sintoma da pessoa e não o quadro diagnóstico. Se a pessoa tem ansiedade
administra-se ansiolíticos, se a pessoa não dorme, administra-se indutores de sono. Por isso, os fármacos atípicos
podem ser administrados tanto para manias como para depressões, por exemplo.
Hoje:
Vamos identificar sinais e sintomas da mania e depressão que nos permitem formular diagnósticos e planos
terapêuticos.
PLANO DE CUIDADOS – A PESSOA EM SITUAÇÃO DE DEPRESSÃO
Diagnósticos de enfermagem – NANDA e CIPE
Focos de atenção na pessoa com depressão
- Há diagnósticos de enfermagem que estão presentes na maioria das pessoas com sofrimento ou doença mental
Townsend (2002, 2011); CIPE (2006)
focos de atenção
autoestima
autogressao
sentimento de impotencia
interação social
procexso d epensamento
sono
nutrição alterada
autocuidado; higine; vestir
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1. Distúrbio do humor – depressão
(foco) autoestima (status) diminuída
1.1. Sintomatologia
Dificuldade em aceitar reforços positivosnao assume responsabilidades no autocuidados
Comportamentos autodestrutivos
Olhar desviante
Isolamento social
Atitude crítica e de julgamento relativamente a si e aos outros
Incapacidade em reconhecer as suas conquistas e realizações
Sentimento de desvalorização
Medo de falhar; antecipa a falha
Relações interpessoais insatisfatórias
Postura pessimista e negativista
Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)
- O tempo é um aspeto essencial na apreciação da pessoa: há quanto tempo está assim; há quanto tempo se sente
assim. Por outro lado, a própria intervenção requer tempo e também o medicamento demora tempo a exercer
efeito.
- O tempo do profissional não é o tempo do cliente
1.2. Intervenções
Atitude de aceitação da pessoa
Disponibilizar tempo para estar com o utente
Auxiliar o utente a identificar, reconhecer e valorizar os seus pontos fortes e aspetos positivos
Minimizar a atenção dada às falhas e frustrações do passado
Promover atividades grupais que promovam feedback positivo dos seus pares
Auxiliar o utente a identificar aspetos que gostaria de mudar, seguindo a metodologia da resolução de
problemas
Assegurar que o utente não está a adotar uma atitude cada vez mais dependente e que assume a
responsabilidade pelos seus comportamentos
Ensinar técnicas de competências sociais: aprender a identificar o comportamento: passivo, agressivo e
assertivo; treinar a atitude pessoal face aos outros
Ensinar técnicas comunicacionais: programação neurolinguística: “eu sou capaz” – ouvir frases positivas
aumenta a probabilidade de obter resultados positivos
Promover o autocuidado
Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)
55
- As atividades/ dinâmicas em grupo são muito importantes enquanto intervenções que incidem sobre a
autoestima. Por um lado, as pessoas interagem com outros com dificuldades semelhantes e formas de gerir essas
dificuldades também mal adaptativas. A forma como os outros gerem essas dificuldades, os seus
comportamentos são exemplo para nós.
- O reforço positivo das aquisições mínimas é muito importante. Mas, por exemplo, se a pessoa não tomou
banho e cheira mal, não devemos fazer reforço. O reforço deve ser consistente e realista.
- Não devo dizer-lhe que daqui a dois anos vai fazer a viagem da sua vida, mas que daqui a 5 minutos vai lavar
os dentes e será capaz de fazê-lo
1.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas com as sugeridas pela NIC
Administrar medicação
Assistir no controlo da raiva
Aumentar a segurança física e psicológica
Executar terapia socio recreativa
Executar terapia por reminiscências
Facilitar sistemas de suporte
Gerir o humor
Prevenir o uso de substâncias
Promover o coping eficaz
Gerir o ambiente físico
Executar técnica calmante
Assistir em situação de crise
Promover o comportamento
1.4. NOC
O utente é capaz de verbalizar aspetos positivos sobre si próprio
O utentes é capaz de comunicar de forma assertiva com os outros
O utente expressa algum otimismo e esperança no futuro
Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)
2. Distúrbio do humor – depressão
(foco) ansiedade (status) presente
2.1. Sintomatologia
Dispneia, palpitações, dores no peito ou desconforto
Sensação de engasgamento ou aperto
Tonturas, desequilíbrios, parestesias, sensação de desmaio
Náuseas, vómitos, desconforto abdominal, diarreia
Sentimento de irrealidade, medo de morrer
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Medo de ficar louco ou ficar qualquer coisa descontrolada
Insónia, inquietação, pesadelos
Perceção visual de acontecimentos traumáticos
2.2. Intervenções de Enfermagem
Tranquilize o doente quanto à sua segurança. Presença física do enfermeiro: não deixar o doente sozinho
Use palavras simples, frases curtas, mensagens objetivas e breves
Fale de forma calma, pausada, tranquila e clara. Evite discussões desnecessárias
Proporcione um ambiente calmo e sem abundância de estímulos (luz, som, tacto, cheiro)
Administrar terapêutica SOS ansiolítica prescrita
Quando o doente melhorar, explorar possíveis causas para a ocorrência ansiogénia
Estimule o doente a falar de acontecimentos traumáticos, num contexto e ambiente não ameaçador.
Ajude o doente a lidar com sentimentos de culpa, luto, raiva, abandono, entre outros
Prestar apoio e suporte emocional, sempre que a recordação de um evento traumático, aumente os níveis de
ansiedade
Ensine o doente a reconhecer os sinais e sintomas da ansiedade
Ensine o doente técnicas activas de gestão da ansiedade:
– exercícios de relaxamento, exercícios respiratórios, exercício físico, passeios, jogging, meditação, etc
- O processo de pensamento alterado está presente tanto na mania como na depressão e psicose
- As ruminações negativas
2.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Avaliar sinais vitais
Executar técnica calmante
Executar técnica de musicoterapia
Executar técnica de relaxamento simples
Executar técnica de relaxamento muscular progressivo
Executar terapia pela arte
Executar terapia por reminiscências
Facilitar meditação
Treinar técnica de auto-sugestão
Executar técnica de imaginação guiada
Prevenir uso de substâncias
Promover o coping eficaz
Gerir o ambiente físico
Prevenir a fuga
Diminuir a ansiedade
Promover o comportamento adequado: relacionado com a auto-agressão CIPE (2006)
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2.4. NOC
O doente é capaz de identificar os sintomas iniciais do aumento da ansiedade.
O doente é capaz de travar autonomamente o aumento da ansiedade com recurso a coping eficaz.
3. Distúrbio do humor – depressão
(foco) processo de pensamento (status) alterado
3.1. Sintomatologia
Interpretação inadequada do ambiente que o rodeia
Interpretação inadequada do seu ambiente interno
Hipovigilância e distractibilidade
Egocentricidade
Obsessões
Incapacidade em tomar decisões, resolver problemas ou realizar novas aprendizagens
Ruminações negativas sobre si
Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)
3.2. Intervenções
Utilize a técnica da validação consensual e da clarificação p.e. “É isto que quer dizer….?” “Pode explicar-
me melhor….?”
Reforce e dê ênfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais
Ofereça reforço positivo, quando o doente mostrar evolução positiva na sua forma de pensar
Ensine a técnica da paragem do pensamento quando os pensamentos irracionais prevalecerem
Use o toque, de forma adequada
Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)
- A técnica da paragem do pensamento funciona para ruminações mas não funciona, por exemplo, num surto
psicótico, em situaçoes de pensamento suicida, entre outros.
- Nesta técnica devemos dizer “mas olhe, você não tem uma criança? Quem é que cuidou da criança? Vê, a
criança vai à escola, está limpa, é educada. È capaz de tudo isso porque você o permitiu”
3.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Apoiar a família
Diminuir a ansiedade
Executar estimulação cognitiva
Executar técnica de reestruturação cognitiva
Gerir o ambiente físico: segurança
Observar
58
Aumentar a autoestima
Apoiar emocionalmente
Executar terapia de orientação para a realidade
Promover o controlo do comportamento
Vigiar o delírio
Vigiar alucinações
Vigiar ideias de suicídio
Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)
3.4. NOC
O doente consegue reconhecer os seus pensamentos, sentimentos e emoções
O processo do pensamento reflete uma interpretação real do seu ambiente interno e externo
4. Distúrbio do humor – depressão
(foco) autoagressão (status) risco de
4.1. Sintomatologia
Efetuar declarações diretas ou indiretas de se querer matar
História anterior de comportamento autodestrutivo e/ou tentativas de suicídio
Tem plano de suicídio e pretende levá-lo a cabo (organiza a sua fina nesse sentido)
Comportamento autodestrutivo e/ou atitudes ativas com atos suicidas agressivos
Autoestima vulnerável
Falta de esperança no futuro
4.2. Intervenções
Questione diretamente o doente sobre as suas intenções “Pensa em auto mutilar-se/ matar-se? Como pensa
fazer isso? Tem algum plano?”
Promova um ambiente seguro para o utente: remova objetos potencialmente perigosos (cortantes, cintos,
gravatas, vidro, metais, fármacos, etc)
Formular um contracto verbal com o utente: não se auto inflingir durante um período de tempo específico,
renovável por tempo indeterminado.
Garantir que o doente procura ajuda (família, técnicos, outros utentes) caso surjam pensamentos
autodestrutivos.
Procure que o doente não fique sozinho na enfermaria.
Encoraje a verbalização de sentimentos verdadeiros através da exploração da entrevista de suporte
psicológico: procure símbolos de esperança na sua vida
Permita ao utente expressar sentimentos de fúria dentro dos limites apropriados.
Providencie um método seguro para a libertação da hostilidade
Procure habilidades de coping adaptativas para usar fora do hospital.
59
Identifique recursos comunitários que o utente possa pode usar como sistema de suporte e aos quais pode
pedir ajuda se surgir sentimentos autodestrutivos.
Oriente o utente para a realidade, conforme necessário: referencie alterações da perceção, pensamento, ou
interpretações destorcidas da realidade.
Tome atenção em não adotar uma atitude de desaprovação e/ou desvalorização das expressões de medo do
utente.
Muito importante, disponibilize tempo para estar com o utente.
- Orientar para a realidade é dizer, por exemplo, o meu nome e explicitar que não estou a ouvir as mesmas
“vozes” que a pessoa.
- As situações de agressão na depressão são sobretudo de autoagressão, com comportamento lesivos e suicidas.
Na mania, as pessoas colocam-se me risco, auto agredindo-se ou agredindo-se os outros, colocando assim em
causa a sua segurança e a de outros.
- As tentativas suicidas, muitas vezes, expressam-se por marcas no corpo, por ideações de morte, desesperança e
planos suicidas. Neste caso, devemos perguntar à pessoa “como pensa fazer isso”: “tem uma arma?; com
comprimidos?”)
- A prevenção é sempre uma primeira forma de intervenção para minimizar registos.
- O ambiente é fundamental na redução de registos: evitar a presença de objetos que possam ser utilizados para
imprimir traumatismos (fósforos, isqueiros…). Outra forma de conter ou prevenir estes comportamentos tem a
ver com o ambiente relacional: priveligiar uma relação de proximidade, incentivar a pessoa, compreendê-la. A
catarse poderá ser uma técnica a utilizar para promover a expressão de sentimentos. Esta técnica exige que
tenhamos alguma experiência e conhecimento da pessoa, uma vez que resulta numa saide rápida de sentimentos,
muitas vezes, relativos ao próprio interveniente. Provocamos de uma forma controlada a expressão de
sentimentos negativos na pessoa. A tensão psíquica baixa e a seguir podemos intervir com outras técnicas, como
técnicas de relaxamento, de resolução d e problemas, etc.
- As técnicas de gestão de comportamentos agressivos dependem do estádio de intensidade do comportamento.
Há alturas em que já podemos intervir apenas pela palavra, mas pela contenção química, contenção física e
contenção mecânica.
- Contenção física traduz-se na utilização do corpo do profissional para a contenção. A contenção mecânica
implica a utilização de dispositivos de apoio.
- Uma outra forma de contenção são os quartos de isolamento. Estes quartos não devem ter janelas, devem ter as
paredes almofadas, não devem ter muito ruido, luz, cheiros e outros estímulos.
4.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Administrar medicação
Diminuir a ansiedade
Assistir no controlo da raiva
60
Gerir o ambiente físico: prevenção contra a violência
Isolar
Observar: segurança
Aumentar sensação de segurança física e psicológica
Apoiar emocionalmente
Promover coping eficaz
Promover o controlo do comportamento
Vigiar o delírio
Vigiar alucinações
Vigiar ideias de suicídio
4.4. NOC
O doente não manifesta comportamentos autodestrutivos
O doente não manifesta sentimentos e ideias autodestruitivas e/ou suicidas
O utente manifesta recursos pessoais de enfrentamento dos impulsos autodestrutivos:
– indica pessoas a quem possa pedir ajuda
– utiliza a técnica de desvio do pensamento
5. Distúrbio do humor – depressão
(foco) interação social (status) comprometida
5.1. Sintomatologia
Tristeza, afeto aborrecido, ausência de apoio de pessoas significativas (família, amigos, grupo)
Isolamento
Não mantém contacto visual
Preocupação com os próprios pensamentos
Ações repetidas e sem sentido
Assume posição fetal, de recolhimento
5.2. Intervenções
Disponibilize tempo para estar com o doente. Respeite o seu silêncio
Desenvolva uma relação terapêutica com contactos e atitude de aceitação. Mostre uma atitude positiva
Depois do utente se sentir confortável na relação individual, estimule a participação em atividades de grupo
Aceite a decisão do utente em sair do grupo
Ensine técnicas de assertividade ajudando-o a ultrapassar o comportamento agressivo e/ou passivo: utilize
role play
Ofereça reforços positivos conforme a evolução do doente no processo de socialização
61
5.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Apoiar a família
Determinar metas mútuas
Ensinar individualmente
Aumentar a auto perceção
Executar terapia de grupo
Prevenir suicídio
Promover treino de competências sociais
Aumentar autoestima
Aumentar sensação de segurança física e psicológica
Apoiar emocionalmente
Escutar ativamente
Facilitar sistema de suporte
5.4. NOC
O doente demonstra vontade/ desejo de socializar com outros
O utente frequenta voluntariamente atividades de grupo
O utente aproxima-se dos outros de forma apropriada e numa base de interação individual
- Outra dimensão importante que está afetada é a interação social, também transversal. A pessoa com distúrbio
mental tem dificuldades em gerir as interações comunicacionais. Por outro lado, a falta de energia que as pessoas
sentem faz com que as pessoas, muitas vezes, retrocedam a estádios de desenvolvimento anteriores
- Aqui as intervenções grupais são novamente muito importantes
6. Distúrbio do humor – depressão
(focos) sentimentos de impotência (status) presente
6.1. Sintomatologia
Expressões verbais relativas a não ter controlo ou influência sobre a sua situação
Expressões de dúvida relativamente ao desempenho do papel
Relutância em expressar os sentimentos verdadeiros
Apatia e dependência em relação aos outros que pode resultar em irritabilidade, fúria, culpa e/ou passividade
6.2. Intervenções
Permita ao doente assumir responsabilidades relativamente ao seu autocuidados
Auxilir o doente a estabelecer objetivos realistas
Auxilie o doente a identificar áreas da sua situação de vida que controla
Auxilie o doente a identificar áreas da sua situação de vida que não controla
62
Encoraje a verbalização dos sentimentos relacionados com esta incapacidade num esforço de lidar com os
assuntos por resolver e aceitando os que não consegue mudar
Identifique formas através das quais o utente possa obter sucesso ofereça reforço positivo
6.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Apoiar na tomada de decisão
Determinar metas mútuas
Ensinar individualmente
Aumentar a auto perceção
Executar terapia de grupo
Promover esclarecimento de valores
Executar terapia pela arte
Negociar contrato terapêutico
Aumentar a autoestima
Apoiar emocionalmente
Escutar ativamente
Facilitar sistema de suporte
Promover a autorresponsabilização
6.4. NOC
O utente verbaliza as escolhas que faz relativas ao plano de manter o controlo sobre a sua vida
O utente verbaliza sentimentos verdadeiros sobre a sua situação de vida das quais ele não tem controlo
I utente é capaz de verbalizar formas de resolver problemas de maneira adequada ao desempenho de papéis
- Os sentimentos de potência são sentimentos negativos, que também poderão estar presentes nos episódios de
mania e psicoses, após surtos de mania.
- Os sentimentos de impotência associam-se a uma visão pessimista do mundo com sentimentos de culpa,
vergonha, medo. Estes sentimentos estão, muitas vezes na génese das ideações suicidadas e comportamentos
para suicidas e suicidas
- É preciso considerar a pessoa, trata-la com cidadania, como alguém capaz de responsabilizar-se
- O reforço positivo, orientação para a realidade, técnicas de gestão da ansiedade, técnicas de relaxamento,
técnicas de (nome fixe), entre outros, são intervenções universais.
7. Distúrbio do humor – depressão
(foco) sono (status) alterado
7.1. Sintomatologia
Estar acordado 30 minutos após ter-se deitado (insónia inicial) – mais frequente nas perturbações da
ansiedade
63
Acorda muito cedo e é incapaz de adormecer (insónia terminar) – mais frequente nas perturbações
depressivas
Excessivo bocejar e desejo de fazer sestas durante o dia
Hipersónia (dorme muito), utilizando o sono como um refúgio ou escape
7.2. Intervenções
Vigiar o padrão de sono do doente
Desencorajar a dormir durante o dia, especialmente à tarde
Administrar terapêutica hipnótica antes de deitar
Realizar exercício de relaxamento
Limitar a ingestão de cafeina
Na situação de hipersónia, estabelecer limites de permanência no quarto
Planear atividade estimulantes e de diversão ao longo do dia
Explorar medos e sentimentos relacionado com o dormir (medo de morrer, pesadelos, de ataques, etc)
7.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Assistir na dor
Diminuir a ansiedade
Ensinar individualmente
Facilitar o sono
Executar técnica de imaginação guiada
Facilitar meditação
Gerir medicação
Promover coping eficaz
7.4. NOC
O doente dorme 6 a 8 horas por noite sem medicação
O doente é capaz de adormecer em 30 minutos após deitar-se
O doente lida com sentimentos de medo e outros em vez de procurar refúgio no sono
- O sono
- è importante avaliar o sono e perceber se há padroes, estratégias alteradas, se há comportamentos inadequados.
- A insónia terminal esta muito associada ao humor deprimido e a insónia inicial associa-se sobretudo a
perturbações da ansiedade
- A agitação é um dos primeiros sintomas que aparecem num surto de mania
- A contenção deve ser primeiro, ambiental: um espaço amplo e pouco cheio, sem estímulos. Depois, contribuir
para uma relação terapêutica.
64
Mania/ hipomania
Agitação
Risco de ferida
traumática
Pensamento alterado
Nutriçao alterada
Interação social
Sono
PLANO DE CUIDADOS – A PESSOA EM SITUÇÃO DE MANI/HIPOMANIA
Diagnósticos e intervenções de enfermagem – NANDA e NIC
Focos de atenção
8. Distúrbio do humor – mania
(foco) agitação (status) presente
8.1. Sintomatologia
Linguagem corporal: punhos fechados; expressões faciais; postura rígida; esforço intenso para se controlar
Atos demonstrativos de agressividade, dirigida a objetos, pessoas ou ao próprio
Verbalizações de ameaça, irritabilidade, inquietação
Aumento da atividade motora, excitação
Comportamento provocador: argumentativo, desafiador, exagerado, hipersensível
Repetição de verbalizações, apelatividade (queixas contínuas, pedidos, exigências permanentes)
Em suma: hiperatividade; inquietação; agitação; agressividade.
8.2. Intervenções
Reduzir ao máximo a estimulação ambiental (pouca luz, pouco ruido, poucas pessoas, decoração simples)
Observar de forma permanente o comportamento
Restringir áreas, acessos, ou contacto com objetos perigosos
Em caso de agressividade, pedir ajuda a outros técnicos
Transmitir uma atitude calma, assertiva, com tom de voz sereno, utilizando frases curtas e simples
Administrar terapêutica ansiolítica e/ou anti psicótica
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Contenção mecânica se necessário (caso a contenção ambiental, psicológica e química não resulte)
Vigilância dos parâmetros vitais e estado de consciência 15/15 minutos
8.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Administrar medicação
Diminuir ansiedade
Assistir no controlo da raiva
Gerir o humor
Assistir em situação de crise
Atender no delírio
Atender na alucinação
Promover coping eficaz
Isolar
Facilitar sistema de suporte
8.4. NOC
O doente é capaz de verbalizar a sua fúria de forma razoável
Não apresenta indícios de comportamentos violentos contra si, contra terceiros ou objetos
Não apresenta hiperatividade
9. Distúrbio do humor – mania
(foco) pensamento (status) alterado
9.1. Sintomatologia
Alterações formais do pensamento: logorreia, fuga de ideias
Alterações do conteúdo do pensamento: delírios de grandeza e/ou persecutórios, obsessões
Interpretação pouco precisa do ambiente
Comportamento social inadequado (desinibido)
Gastos excessivos
Desinibição sexual
Distratibilidade fácil, défices de atenção e concentração
Egocentrismo, dificuldade em verbalizar sentimentos
Dificuldade em reter conceitos novos (aprendizagem) e armazenar novas memórias
9.2. Intervenções
Não discuta, nem negue a convicção delirante. Use as seguintes técnicas: dúvida razoável (“eu acho que é
difícil acreditar nisto”); validação consensual (“é isto que pretende fazer?”); clarificação (“eu não percebi o
quis dizer, pode explicar melhor?”)
Insista e centre-se na realidade: eventos reais, datas reais, pessoas reais
66
Desvie o doente da tendência para insistir no delírio procurando temas e assuntos concretos
Proporcione reforço positivo quando o doente conseguir fazer crítica ao delírio
Ensine técnicas de gestão do delírio, por exemplo, parar o pensamento, desviar o pensamento
9.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Administrar medicação
Diminuir ansiedade
Assistir no controlo da raiva
Gerir o humor
Assistir em situação de crise
Atender no delírio
Atender na alucinação
Promover coping eficaz
Isolar
Facilitar sistemas de suporte
Restringir áreas
9.4. NOC
Os pensamentos do doente refletem uma interpretação exata da realidade
O doente é capaz de identificar pensamentos não baseados na realidade e de agir para os interromper
10. Distúrbio do humor – mania
(foco) ferida traumática (status) risco de
10.1. Sintomatologia
Bate com a cabeça, mãos, pés ou outra parte do corpo contra a parede quando zangado e/ou frustrado
Rápidas oscilações de humor
Dificuldade em controlar os seus movimentos
Aumento da agitação
10.2. Intervenções
Reduza dos estímulos ambientais
Limite as atividades de grupo
Restringir o acesso a objetos perigosos
Promover a realização de atividades lúdicas e ocupacionais adequadas à situação atual do doente
Administrar terapêutica conforme prescrito
10.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Tratar feridas
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Prevenir quedas
Gerir o ambiente físico
Aumentar a sensação de segurança física e psicológica
Isolar
Facilitar a visita de pessoas significativas
10.4. NOC
Doente não apresenta sinais de agitação psicomotora
Doente não apresenta quaisquer sinais de lesão física contraídas em contexto de agitação psicomotora
11. Distúrbio do humor – mania
(foco) coping (status) não eficaz
11.1. Etiologia
Vulnerabilidade pessoal
Expetativas não satisfeitas
Necessidades dependentes
Negação de sentimentos de incapacidade
Ego imaturo
Baixa autoestima
11.2. Sintomatologia
Uso inadequado de mecanismos de defesa (uso excessivo de projeção)
Alteração do papel social
Manipulação verbal
Negação da depressão
Incapacidade para adiar a gratificação: baixa tolerância à frustração
11.3. Intervenções
Indentifique os ganhos secundários do doente, perante o comportamento manipulador
Estabeleça limites para os comportamentos manipuladores, explicando esses limites ao doente e em
conformidade com o que ficou decidido por toda a equipa
Não debata, negoceie ou tente fazer valer a razão com o doente perante o comportamento manipulador.
Limite-se a expor quais são os limites e o que é esperado do doente
Reforce positivamente os comportamentos manipuladores
Ajude o cliente o doente a identificar as consequências dos seus comportamentos e a abster-se de tentar
atribuir essas consequências às ações dos outros
Ajude o doente a identificar aspetos positivos de si próprio a reconhecer os seus sucessos e a sentir-se bem
com eles
11.4. NOC
68
O doente é capaz de verbalizar aspetos positivos sobre si
O doente aceita as responsabilidades dos seus comportamentos
O doente não manipula terceiros para satisfazer as suas necessidades
69
M1T3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | ESQUIZOFRENIA
23/10/2013
Estou hoje dividido entre a lealdade que devo à tabacaria do outro lado da rua, e à sensação de que tudo é
sonho, como coisa real por dentro”
Álvaro de Campos
ESQUIZOFRENIA
É uma das doenças mais graves e mais importantes (doença mental)
Segundo a classificação internacional (DSM-IV-R) das doenças e distúrbios psiquiátricos, a esquizofrenia
pertence ao grupo das psicoses em que a principal característica é um distúrbio da personalidade, distorção
do pensamento e que se manifesta através de ideias delirantes e bizarras, perceção perturbada, alucinações,
problemas de afeto e “autismo”.
- É um distúrbio da perceção
Encontra-se identificada em todo o mundo;
Mitos e estigma associados à doença
Deriva do grego e etimologicamente corresponde a :
Schizein = fenda ou cisão
phrenós = pensamento
EPIDEMIOLOGIA
Incidência é de aproximadamente 1%, sendo estável entre fronteiras raciais, culturais e nacionais;
Igual prevalência entre homens e mulheres;
Geralmente os primeiros surtos aparecem entre os 20 e 30 anos nos homens e os 25 e 35 anos nas mulheres;
O suicídio é uma causa de morte entre pessoas com esta patologia, sendo que 50% tentam o suicídio pelo
menos uma vez.
75% Destas pessoas consomem tabaco, assim como muitos apresentam comportamentos aditivos.
Geralmente os primeiros surtos aparecem entre os 20 e 30 anos nos homens e os 25 e 35 anos nas mulheres
O inicio pode ser súbito ou insidioso
- Muitas pessoas tentam o suicídio porque têm a noção da presença desta alteração do pensamento.
ETIOLOGIA
Teorias genéticas
Teorias bioquímicas – alterações do mecanismo da dopamina, com atividade cerebral dopaminergica
superior
Fatores psicossociais – as dificuldades relacionais entre familiares e, em geral, sociais
Perturbações das relações familiares
70
Perturbações da comunicação
Atualmente - etiologia multifatorial
SINTOMAS COMUNS*
Alteração da forma e do curso do pensamento;
Comprometimento da capacidade de julgamento de si e do mundo; - posso achar que tenho um chip no
cérebro que possibilita que leia os pensamentos dos outros
Acinesia emocional: extinção das relações afetivas, indiferença generalizada;
Alterações do comportamento: redução dos impulsos volitivos (impulsos da vontade) com incapacidade
progressiva do doente para agir ou reatar atividades de vida diária
Sintomatologia
1. Positivos ou Primários:
Maior visibilidade na fase aguda da doença;
Conteúdo do pensamento
Forma do pensamento
Perceção
Sentido do Self
Afetos
Delírios – ideias individuais da pessoa que não são partilhados por outros, sendo inabaláveis à argumentação;
não são compreendidos numa perspetiva social, cultural ou religiosa
A temática dos delírios pode ser diversa
Perseguição – “ando a ser perseguida pela policia secreta. Acham que sou responsável pelo mal no mundo”
Místico ou religioso – “tenho uma missão, a de salvar o mundo do mal e do pecado”
Megalómano – “eu sou uma pessoa muito rica e famosa, ainda ontem estive nos EUA a discutir os
problemas do mundo com o presidente”
De roubo e divulgação do pensamento – “eu acho que tu conheces os meus pensamentos e adivinhas o que
estou a pensar”
De controlo – “eu fui rapatada por extraterrestres; eles retiram-me o cérebro e colocaram um computador
para me comandarem”
Alucinações – as alterações da perceção podem ser:
Auditivo-verbais (críticas ameaçadoras) – “tu não prestas para nada, só sabes explorar os outros”. “Vale
mais é acabares com a tua vida de uma vez por todas, não vales nada”. “Pega fogo à casa pois está cheia de
espíritos maus, antes que eles ataqume”.
Sensoriais (visuais, táteis, olfativas ou cenestésicas)
71
O pensamento pode estar afetado quanto à forma:
Bloqueio de pensamento: pausas no discurso, sem conseguir voltar à ideia inicial
Salada de palavras: discurso ilógico, incompreensível, constituído por palavras isoladas
Neologismos: novas palavras inventadas pelo doente – “aquela porta está toda amarricad porque algum
petingório a estragou”.
Os afetos podem estar alterados:
Rigidez afetiva (não há modelação de afetos, persistindo um determinado afeto de forma imutável)
Pode haver discordância afetivas
Alterações de comportamento: agressividade, isolamento ou bizarrias
Contato visual pode estar alterado: evita o contacto visual ou existe um contacto visual fixo e vazio
Podem existir anomalias motoras:
Flexibilidade cérea
Negativismo
Ecopraxia: movimentos repetitivos imitando o interlocutor
Esteriotipais: movimentos repetititvos sem finalidade
Estupor catatónico: imobilidade marcada e alheamento do ambiente
2. Negativos ou Secundários:
Refletem um estado deficitário da doença em diferentes níveis: motivação, emoções, pensamento e das
relações interpessoais
São um conjunto de sintomas que acompanham o processo de doença e que refletem um estado deficitário
ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais
Afeto
Volição
Comportamento psicomotor
Funcionamento interpessoal
Características associadas
Tipo de sintomas
Quadro amotivacional
Abulia: falta de força para executar uma ação ou atividade, apesar do desejo de o fazer; associado à
diminuição ou aumento do tempo de pensamento
Avolição: falta de vontade e iniciativa para as atividades
Apatia: atitude de não envolvimento e ausência de desejos
Isolamento social
72
Embotamento afetivo: estado em que as emoções externas estão presentes mas diminuídas de intensidade ou
esbatidas
Pobreza no discurso: comunicação pouco espontânea
Pode haver dificuldade em distinguir os sintomas negativos da doença de um quadro depressivo
Estima-se que a existência de sintomatologia negativa esteja presente em 25% dos doentes (Siris, 1991,
citado por Afonso, 2004)
Poderá haver um quadro associado à esquizofrenia que poderá conduzir ao suicídio
O PENSAMENTO É AVALIADO TENDO EM CONTA*
ASPETOS COGNITIVOS DA PESSOA COM ESQUIZOFRENIA
Existem uma série de d´´défices cognitivos:
Capacidade de atenção reduzida
Alterações no processamento da informação
Alteração da memória
Alteração da linguagem
Alteração das funções executivas e motoras
COMO ELABORAR O DIAGNÓSTICO CLÍNICO?
O diagnóstico só pode ser efetuado por observação das manifestações clínicas
CLASSIFICAÇÃO
•Organização do discurso, sequência e coerência
•Quantidade de ideias que vêm ao pensamento, podendo ser de abundante a escassa, e velocidade de modo que o curso pode ser rápido, lentificado ou estar completamente bloqueado
Forma (ou curso do raciocinio)
•São ideias propriamente ditas, sua conexão ou não com a relaidade, refletindo ou nãoaspetos reais do mundo interno e externo
Conteúdo
73
O DIAGNÓSTICO SÓ PODE SER FEITO EM FUNÇÃO DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Herbefrénica – predominância de comportamentos desorganizados e desinibidos, acompanhados de delírios
e alucinações
Desorganizada – em que os sintomas afetivos e as alterações do pensamento são predominantes. As ideias
delirantes, embora presentes, não são organizadas. Existe um contacto muito pobre com a realidade
Catatónica – é caracterizada pelo predomínio de sintomas motores e por alterações da atividade que podem
ir desde um estado de cansaço e acinético até à excitação
Indiferenciado – apresenta habitualmente um desenvolvimento insidioso com um isolamento social marcado
e uma diminuição no desempenho laboral e intelectual. Observa-se nestes doentes uma certa apatia e
indiferença relativamente ao mundo exterior
Do tipo residual – nesta forma existe um predomínio de sintomas negativos, os doentes apresentam um
isolamento social marcado por um embotamento afetivo e uma pobreza ao nível do conteúdo do pensamento
Do tipo paranoide – o quadro clínico é dominado por um delírio paranoide relativamente organizado. Os
doentes com esquizofrenia paranoide são desconfiados, reservados, podem ter comportamentos agressivos
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
Inico na fase final da adolescência ou no início da idade adulta
O início pode ser súbito ou insidioso
A maior parte dos casos tem uma evolução rápida
PROGNÓSTICO
Após um primeiro surto a pessoa passa por um período de recuperação gradual, que pode ser seguido por
um período longo de “funcionamento relativamente normal”
É frequente ocorrer a recaída, sendo um padrão comum, evidenciado nos cinco primeiros anos após o
diagnóstico, e em geral preditivo da evolução a longo prazo do funcionamento da pessoa
A evolução usual da doença consiste na exacerbação e remissões, em que os sintomas positivos tendem a
tornar-se menos intensos e os sintomas negativos podem agravar-se
Cada recaída é seguida por uma deteorizaçao
Uma pequena parte destas pessoas tem uma vida social integrada, mas a maioria caracteriza-se por falta de
objetivos, inatividade, internamentos frequentes, sem abrigo e pobreza
Mais de 50% destas pessoas são descritas como tendo uma evolução negativa, com repetidos internamentos,
exacerbações, episódios de transtorno afetivo maior e tentativas de suicídio rápido
FASES DA DOENÇA
1. Fase aguda – fase mais ativa da doença, predomina a sintomatologia ativa e intensa. Raramente o doente
tem consciência de que está doente.
2. Fase de estabilização e manutenção
3. A recaída
74
Recaída
Evitar a recaída é o grande objetivo terapêutico, prolongando o maior tempo possível a fase de manutenção
ou remissão – é necessário reconhecer os sinais de recaída
Motivos da recaída
Incumprimento ou abandono da terapêutica: efeitos secundários da medicação; remissão dos sintomas da
doença; consumo de álcool ou outras drogas; falta de informação
Evento de vida – recaída súbita
Sinais de recaída
Comportamento estranho
Agitação, agressividade ou medo
Isolamento
Abandono do trabalho ou da escola
Descuido da higiene ou do vestuário
Perturbações do sono
Discurso incoerente
Alteração da sensibilidade à luz ou ao barulho
Excessivas preocupações religiosas
Dificuldade na concentração ou “olhar fixo e vazio”
Exageros ou restrições alimentares
Emotividade expressa das familiar
Existe um maior risco para o desenvolvimento de esquizofrenia na presença de fatores de risco familiares.
INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA/TRATAMENTO
Até 1950 o tratamento farmacológico era muito limitado e pouco eficaz;
Neurolépticos - atuam através do bloqueio dos recetores dopaminérgicos, contribuindo para a diminuição
dos sintomas positivos da doença, contudo dá origem a alguns efeitos indesejáveis: agravamento dos
sintomas negativos; aumento da prolactina; efeitos extrapiramidais (antipsicóticos clássicos).
Antipsicóticos atípicos - Eficazes no controlo dos sintomas positivos; Eficazes no controlo dos sintomas
negativos; Menor efeitos secundários
Duração do tratamento
Cada caso tem de ser avaliado individualmente
Habitualmente, a terapêutica (de um surto psicótico) deverá ser mantida por um ou dois anos.
OUTRAS INTERVENÇÕES
Electroconvulsivoterapia
75
Psicoterapia
Intervenção familiar
Psico educação
Melhorar o autoconhecimento face à doença
Melhorar a adesão à terapêutica
Diminuir o risco de recaída
Detetar e intervir precocemente nas recaídas
Adotar estratégias concretas durante a crise psicóticas
MOTIVOS QUE CONDUZEM AO INTERNAMENTO
Dificuldade de diagnóstico diferencial
Controlo de efeitos secundários mais graves
Resistência à terapêutica
Retirar o doente de um ambiente sociofamiliar conflituoso
Risco de suicídio ou hétero agressividade
BIBLIOGRAFIA:
- DSM- IV-TR (2002) - Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais. American Psychiatric
Association.4ªed. Rev. Lisboa: Climepsi
- Townsend, Mary C. (2011) – Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica: conceitos de cuidado na Prática
Baseada na Evidencia. 6ª Ed. Lusociência-Edições Técnicas e Cientificas Lda., Loures. Capítulos 21 e 28.
76
M1TP3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
NAS PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO
PLANO DE CUIDADOS – A PESSOA EM SITUAÇÃO DE ESQUIZOFRENIA
Focos de atenção nas perturbações do pensamento, como a esquizofrenia
Delírio: alteração do pensamento
Alucinação: alteração da perceção
Autocuidado higiene; alimentação; vestuário
Interação social comprometida
Agitação presente; risco de violência; risco de suicídio
Sono; insónia; hipersónia
Coping familiar ineficaz
Adesão ao regime terapêutico ineficaz
DISTÚRBIO DO PENSAMENTO – ESQUIZOFRENIA
(foco) pensamento (status) alterado, manifestado por (sintomatologia)
Presença de alterações do conteúdo do pensamento (delírio)
Presença de alterações formais do pensamento (p.e. fuga de ideias)
Hipervigilância
Alterações da capacidade de atenção
Deficiente interpretação da realidade
Ideias de comando e obsessões
Dificuldade na resolução de problemas cognitivos (cálculo, conceptualizações, abstrações, etc)
Comportamento social inapropriado
Associações frouxas entre ideias
Uso de neologismos
Uso de palavras sem associação e sem sentido (salada de palavras)
Uso de palavras que rimam, mas sem sentido
Repetição de palavras que são ouvidas (ecolália)
Verbalização que reflete pensamento concreto. Dificuldade em desenvolver pensamentos abstratos
Dificuldade em olhar os outros nos olhos
Noc
Os pensamentos do doente refletem uma orientação baseada na realidade
O doente é capaz de assegurar a realização das suas atividades de vida no exercício de todas as suas capacidades
O doente é capaz de se abster de reagir aos pensamentos delirantes, caso ocorram
Intervenções
Reforce e dê enfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais. Tanto quanto possível,
desvie o doente do delírio, não o reforçando
77
Ajude e apoie o deonte nas suas tentativas de verbalizar sentimentos de ansiedade, medo e de insegurança
Na situação de fuga de ideias e aceleração do pensamento (associado à mania) estimule o doente a escrever. A
escrita desacelera o pensamento de forma natural facilitando a reorganização do pensamento.
Utiliza a técnica da validação consensual e da clarificação, pro exemplo, “é isto que quer dizer…”, “Pode
explicar-me melhor…?”.
Reforce e dê enfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais
Não discuta nem negue a convicção delirante. Use a dúvida razoável como técnica “Eu compreendo que está a
dizer algo em que acredita, mas acho difícil isso ser verdade”.
Ensine a técnica da paragem do pensamento quando os pensamentos irracionais prevalecerem
Despiste a presença de ideias de comando e ideação violenta (homicídio/suicídio)
Analise o impacto emocional e comportamental do delírio (efeito aterrador, isolamento social,
comportamentos bizarros, etc)
Seja honesto e honre os compromissos estabelecidos
Evite sussurrar, rir ou falar de modo a que o doente o passa ver mas não perceba o que está a ser dito
Verifique a toma de medicação, pedindo ao doente para abrir a boca após a ingestão dos fármacos
As atividade terapêuticas a realizar não devem ser de natureza competitiva (aumentam a sensação de ameaça)
Ações CIPE habitualmente relacionadas com as sugeridas pela NOC
Gerir a medicação
Facilitar a adesão ao tratamento
Diminuir a ansiedade
Executar estimulação cognitiva
Executar técnica de reestruturação cognitiva
Gerir o ambiente físico: segurança
Observar: vigiar o delírio; vigiar ideias de comando e ideias violentas
Apoiar emocionalmente
Executar terapia de orientação do comportamento
Apoiar a família
DISTÚRBIO DO PENSAMENTO – ESQUIZOFRENIA
(foco) alucinação (status) presente, manifestado por (sintomatologia)
Falar e rir para si mesmo (sisos imotivados)
Atitude de escuta (inclina a cabeça para o lado como se estivesse a ouvir)
Deixa de falar no meio de uma conversação, para escutar
Desorientação, dificuldade de concentração e atenção
Oscilações rápidas do humor
Ideias desorganizadas
Respostas inapropriadas
78
Noc
O doente é capaz de perceber o carater irreal da alucinação
O doente é capaz de identificar fatores desencadeadores da atividade alucinatória
O deoente é capaz de utilizar técnicas adequadas de superação
Intervenções
Observe o doente despistando sinais de alucinação (postura, risos imotivados, solinóquios, interrupções do fluxo
do discurso)
Não toque no doente antes de o avisar de que pretende fazê-lo
Desenvolva uma atitude de aceitação, de forma a estimular o doente a revelar o conteúdo da alucinação
Não reforce a alucinação. Use expressões como “as vozes” em vez de expressões como “eles”
Faça saber ao doente que você não partilha essa perceção: “eu acredito que as vozes são reais para si, mas
compreenda que eu não as ouço”
Tente estabelecer com o doente uma associação entre a atividade alucinatória e eventos da vida diária ou outros
fatores desencadeantes
Reforce e dê enfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais. Tanto quanto possível,
desvie o doente do delírio, não o reforçando
Ajude e apoie o doente nas suas tentativas de verbalizar sentimentos de ansiedade, de medo e de insegurança
Despiste a presença de vozes de comando (vozes que mandam executar determinadas ações: homicídio,
suicídio, etc)
Analise o impacto emocional e comportamental da atividade alucinatória (efeito aterrador, isolamento social,
comportamentos bizarros, etc)
Ações CIPE habitualmente relacionadas com a s sugeridas pela NIC
Gerir a medicação
Facilitar a adesão ao medicamento
Diminuir a ansiedade
Executar estimulação cognitiva
Executar técnica de reestruturaçai cognitiva
Gerir o ambiente físico: segurança
Apoiar a família
Observar: vigiar alucinações
Apoiar emocionalmente
Executar terapia de orientação para a realidade
Promover o controlo do comportamento
DISTÚRBIO DO PENSAMENTO – ESQUIZOFRENIA
(foco) interação social (status) comprometida, manifestado por (sintomatologia)
Isolamento, mutismo, tristeza, expressão desmotivada
Adota postura retraída, posição fetal
79
Interesses inapropriados ou imaturos
Preocupação com os seus próprios pensamentos
Ações repetitivas e sem sentido
Aproxima-se dos técnicos para interação, recusando-se posteriormente a responder às interpelações dos técnicos
Desconfiança nos outros
Alteração na participação social
Noc
O doente demonstra vontade/desejo de socializar com outros
O utente voluntariamente participa em atividade de grupo
O utente aproxima-se dos outros de forma apropriada e numa base de interação individual
Intervenções
Disponibiliza tempo para estar com o doente. Espeite o seu silencio
Desenvolva uma relação terapêutica com contactos constantes e de atitude de aceitação. Mostre uma atitude
positiva
Depois do utente se sentir confortável na relação individual, estimule a participação em atividade de grupo
Aceite a decisão do utente em sair do grupo
Ensine técnicas de assertividade ajudando-o a ultrapassar o comportamento agressivo e/ou passivo: utiliza o
role-play
Ofereça reforços positivos conforme a evolução do doente no processo de socialização
Seja cauteloso com o toque
Proporcione espaço ao doente dê-lhe a possibilidade de se retirar caso fique demasiado ansioso
Ensine o doente a identificar sinais de aumento de ansiedade e técnicas para interromper a resposta ansiosa (por
exemplo, paragem do pensamento)
Preste reconhecimento e reforço positivo para as interações voluntárias do doente com os outros
Ações CIPE habitualmente sugeridas pela NIC
Apoiar a família
Determinar metas mútuas
Ensinar individualmente
Aumentar a auto-percepção
Executar terapia de grupo
Prevenir suicídio
Promover treino de competências sociais
Aumentar a auto-estima
Aumentar sensação de segurança física e psicológica
Apoiar emocionalmente
Escutar activamente
Facilitar sistema de suporte
80
DISTÚRBIO DO PENSAMENTO – ESQUIZOFRENIA
(foco) autocuidado (status) comprometido, manifestado por (sintomatologia)
Dificuldade em concretizar tarefas, como sejam, higiene, vestir-se, alimentar-se, cuidar-se.
Noc
O utente alimenta-se sem ajuda.
O utente escolhe roupas apropriadas para as condições climatéricas e em bom estado de conservação e limpeza.
O utente é capaz de realizar um grau de higiene ótimo através do banho diário e de outros procedimentos
básicos de higiene sem necessidade de ajuda.
Intervenções
Verifique se a incapacidade em executar a tarefa se deve a interpretações delirantes ou alucinatórias: p.e. ideias
de envenenamento, persecutórias, vozes de comando, etc
Mostre ao doente como executar a tarefa
Encoraje o doente a executar as AVD dentro do seu nível de capacidades
Estimule a independência, mas intervenha quando o doente se deparar com dificuldades
Forneça reforço positivo perante as conquistas
Ações CIPE habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
Apoiar na tomada de decisão
Apoiar na nutrição
Vestir
Ensinar individualmente
Apoiar emocionalmente
Escutar ativamente
Facilitar sistema de suporte
DISTÚRBIO DO PENSAMENTO – ESQUIZOFRENIA
(foco) coping familiar (status) ineficaz, manifestado por (sintomatologia)
Negação extrema ou preocupação excessiva e prolongada em relação à doença do familiar
Cuidado negligente do cliente em relação às suas necessidades
Não adesão ao regime terapêutico
Comportamentos desadequados, por exemplo, histeria, hostilidade, agitação, apatia
Noc
A família identifica estratégias de superação para lidar com os sintomas da doença e o processo de tratamento
Intervenções
Identifique o nível de funcionamento e sobrecarga familiar
Identifique os papeis e padrões relacionais entre os diferentes membros da família
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Promova a comunicação com a família, promovendo a comunicação eficaz entre os seus membros
Forneça informações úteis à família sobre o processo de doença e tratamento (Psicoeducação familiar)
Ensine os membros da família a lidar com os sintomas: delírios, alucinações, agressividade
Informe a família sobre os recursos na comunidade
Ações CIPE habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC
A Aconselhar
Apoiar família
Apoiar a tomada de decisão
Ensinar individualmente
Apoiar emocionalmente
Promover licença de ensaio
Promover melhoria do desempenho dos papeis
Observar segurança
Escutar ativamente
Facilitar sistema de suporte
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M1T4 – PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE
30/10/2013; Profª Maria José Nogueira
- Síndrome maligno dos neurolépticos – possível secundário dos psicofármacos, sobretudo, atípicos. Atualmente este
síndrome ocorre com menos frequência porque utilizam-se mais neurolépticos típicos (?)
OBJETIVOS
Identificar vários tipos de perturbações da personalidade.
Formular diagnósticos de enfermagem para as pessoas com PP borderline.
Descrever as intervenções de enfermagem adequadas para os comportamentos associados à perturbação da
personalidade borderline.
Caracterização do comportamento de auto agressão.
Descrever as intervenções de enfermagem para controlo do comportamento de auto agressão.
PERSONALIDADE
Conceito: “A totalidade das características emocionais e comportamentais que são particulares a uma pessoa especifica e
que se mantêm relativamente estáveis e previsíveis ao longo do tempo”
(Townsend, 2011:694)
Personalidade deriva do grego persona
É, por trás da máscara, a pessoa “real”
- A estrutura/ traços da personalidade desenvolve-se na infância e consolida-se no final da adolescência
- A pessoa está por trás deste “eu”, que consigna um conjunto de características que são, no fundo, uma máscara: aquilo
que os outros vêem e que eu deixo que os outros vejam
Segundo a DSM-IV-R não podemos falar de personalidades mas de traços de personalidade:
Traços de personalidade «padrões permanentes de perceção, relacionamento e pensamento sobre o ambiente e a
própria pessoa, que são apresentados numa ampla variação de contextos sociais e pessoais» (APA, 2000)
- De qualquer forma, referindo-nos a personalidade ou traços de personalidade, o padrao existe: existem determinadas
características constantes ao longo da vida.
NAS PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE
Os traços tornam-se inflexíveis e mal adaptativos e causam um comprometimento funcional significativo ou um
sofrimento subjetivo.
É um comportamento desadaptado, que resulta de um desenvolvimento ineficaz da personalidade. Os defeitos na
personalidade afetam a forma como os seres humanos interpretam e respondem ao mundo em que vivem.
Tem início na adolescência ou no início da adultícia, é estável ao longo do tempo.
Não são geralmente tratados em instituições de cuidados agudos de psiquiatria, enquanto diagnóstico primário.
83
Infelizmente as pessoas com perturbação da personalidade raramente recorrem a tratamento adequado, pois ou não
têm consciência da necessidade desse tratamento, ou não são levados a sério pela comunidade médica.
- Podemos observar algumas alterações do comportamento associadas à personalidade no inicio da vida da criança, entre
os 3 e 4 anos, mas é mais habitual percebermos estas alterações um pouco mais tarde, um pouco antes da adolescência e,
sobretudo, no final da adolescência. Durante a adolescência é difícil distinguir o que é patológico daquilo que é esperado
para essa etapa de vida.
- As pessoas estão impedidas de sentir necessidade de ter uma ajuda farmacológica e não farmacológica.
- Estas pessoas normalmente causam muitos conflitos e, portanto, são muitas vezes apelidados como doentes
problemáticos, sendo descurados nos serviços de saúde.
Perturbações da personalidade segundo a DSM IV
A DSM IV classifica as perturbações da personalidade em 3 grandes grupos:
Grupo A 1 Paranóide
Esquizóide
Esquizotípica
Grupo B 1 Anti-social (Dissocial)
Borderline (Emocionalmente Instável: Border-line ou Impulsiva)
Histriónica
Narcísica
Grupo C 1 Evitante (ansiosa)
Dependente
Obsessivo-compulsiva (Anancástica)
A1 – PERTURBAÇÃO PARANÓIDE DA PERSONALIDADE
- Desconfiança e suspeição globais em relação aos outros, de forma a que os seus motivos são interpretados como
malévolos;
- 4 de outras características:
Suspeita sem base, que os outros tiram partido deles, os prejudicam ou enganem;
Preocupações e dúvidas injustificadas sobre a lealdade ou confiança de amigos/associados
Dificuldade em confiar nos outros por medo que a informação possa ser usada contra si
Vê humilhações/ameaças ocultas em actos inocentes ou benignos
Incapacidade de esquecer ofensas, injúrias, indelicadezas; guarda ressentimentos;
Perceção ataques ao seu carácter/reputação que não são aparentes aos outros, e reage com raiva e ou contra-ataque
Tem suspeições recorrentes, injustificadas sobre a infidelidade do conjugue ou parceiro sexual
Comportam 4 elementos principais:
Hipertrofia do Eu: orgulho, certeza de ter razão, desprezo e desvalorização dos outros, rigidez e intolerância
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Desconfiança: da incompreensão….à hostilidade
Erros de julgamento: atitudes megalómanas, de perseguição, de ciúme, erotomaníacas (ilusão delirante de ser
amado), …
Inadaptabilidade: resultante destas atitudes psicológicas
- A hipertrofia do eu é uma ampliação dos traços de personalidade. As desconfianças estão muito presentes, sendo difícil
distingui-la daquela que é considerada como natural e daquela que é considerada psicótica. Enquanto que uma pessoa
com uma psicose não se adapta durante pródromo, durante a crise psicótica e, por vezes no momento seguinte, a pessoa
com perturbação paranoide nunca se adapta ao longo da vida.
A2 – PERTURBAÇÃO ESQUIZOIDE DA PERSONALIDADE
Padrão global de afastamento das relações sociais e restrição da expressão emocional em situações interpessoais;
com 4 outras características:
Nenhum desejo/prazer nas relações próximas/familiares
Escolha actividades solitárias
Pouco interesse em experiências sexuais com outra pessoa;
Tem prazer em poucas ou nenhumas atividades;
Sem amigos/confidentes, para além familiares 1º grau;
Indiferença a elogio/crítica
Frieza emocional, desprendimento ou embotamento;
A3 – PERTURBAÇÃO ESQUIZOTÍPICA DA PERSONALIDADE
Padrão global de défices sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relações
íntimas; distorções cognitivas e percetivas; excentricidade do comportamento; com 5 outras características:
Ideias de referência;
Crenças bizarras/pensamento mágico inconsistentes com as normas subculturas e alteram comportamento (e.g.
telepatia, sexto sentido, clarividência);
Experiências percetivas pouco usuais, incluindo ilusões corporais;
Pensamento/discurso bizarros, metafóricos;
Desconfiança/ideação paranóide;
Inadequação ou restrição afetos;
Comportamento/aparência bizarros, excêntricos ou peculiares;
Sem amigos/confidentes, para além familiares 1º grau;
Ansiedade social excessiva que não diminui com familiaridade e associada a receios paranóides;
Nestas personalidades podem ocorre manifestações sádicas como animais.
B1 – PERTURBAÇÃO ANTI SOCIAL DA PERSONALIDADE
Padrão Global de desrespeito e violação dos direitos dos outros, com 3 outras características:
Incapacidade de aceitar normas sociais/legais, com actos repetidos que motivam detenção;
Falsidade (mentiras, nomes falsos), contrariam os outros para obter lucro/prazer;
Impulsividade/incapacidade planear o futuro;
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Irritabilidade e agressividade, inúmeros conflitos e lutas físicas;
Desrespeito pela segurança próprio e dos outros;
Irresponsabilidade consciente, com incapacidade em manter emprego/honrar obrigações financeiras;
Ausência remorso, com racionalização e indiferença por ter roubado/magoado ou mal tratado alguém;
- As pessoas com estas perturbações não sentem culpa. São sádicas, manipulando os outros, como fonte de prazer. Estao
também constantemente a provocar conflitos.
Conhecida como psicopatia;
Biografia típica:
Inicio na infância
Agravam-se na adolescência
Com fugas de casa,
Absentismo escolar,
Crueldade com animais ou crianças mais pequenas,
Mentiras patológicas,
Fogo posto
Pequenos roubos;
Instabilidade,
Impulsividade com repetidas passagens ao ato, como delitos vários,
Tentativas de suicídio,
Violência,
Abuso de álcool e Drogas e experiências sexuais não usuais para o grupo etário
- Perturbação incapacitante com perda de autonomia e auto-suficiência, com muitos anos de institucionalização,
geralmente de tipo penal;
- Alguns indivíduos, com formas mais atenuadas da perturbação, obtêm grande êxito em actividades económicas
e politicas.
- Prevalência de cerca de 3% ♂ e menos de 1% ♀
B2 – PERTURBAÇÃO BORDER-LINE/ ESTADO LIMITE DA PERSONALIDADE
Padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afectos, e
impulsividade marcada; 5 outras características:
Esforços frenéticos em evitar abandono, real ou imaginário;
Padrão de relações interpessoais intensas e instáveis, com alternância extrema de idealização/
desvalorização;
Perturbação de identidade (autoimagem/ sentimento de si próprio);
Raiva intensa e inapropriada/dificuldade em controlá-la;
Impulsividade em 2 áreas auto lesivas (gastos, sexo, abuso substâncias, condução ousada, ingestão
alimentar maciça);
Comportamentos, gestos ou ameaças recorrentes de suicídio/comportamento auto mutilante;
86
Instabilidade afetiva por reatividade do humor (episódio intenso de disforia, irritabilidade, ansiedade);
Sentimento crónico de vazio;
Ideação paranóide transitória reativa stress/sintomas dissociativos graves;
B3 – PERTURBAÇÃO HISTRIÓNICA DA PERSONALIDADE
Padrão global de excessiva emocionalidade e procura de atenção, com 5 outras características:
Desconforto em situações em que não são o centro das atenções;
Interação com outros, caracterizada por sedução sexual inapropriada ou comportamento
provocador;
Rápidas alterações e superficialidade na expressão emocional;
Uso aparência física para chamar atenção sobre si;
Discurso excessivamente impressionista e com pouco pormenor;
Auto dramatização/teatralidade/exagero na expressão emocional;
Sugestionável;
Considera relacionamento mais íntimos do que realmente são;
B3 – PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA PERSONLIDADE
Padrão global de grandiosidade (fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e
ausência de empatia, com 5 outras características:
Sentimento grandioso de autoimportância, espera ser reconhecido como superior;
Preocupações com fantasias de êxito ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal;
Crenças de que se é “especial” e único, devendo associar-se a pessoas/ instituições de estatuto
elevado;
Necessidade admiração excessiva;
Sentimento de ser reverenciado;
Tirar partido dos outros para atingir os seus fins;
Ausência de empatia: incapacidade de reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades dos
outros;
Inveja dos outros/crença que o invejam;
Arrogância, comportamentos/ atitudes altivas;
C1 – PERTURBAÇÃO EVITANTE DA PERSONALIDADE
Padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, com 4
outras características:
Evitamento ocupações que envolvam contacto interpessoal, por medo de crítica/desaprovação/rejeição;
Pouca determinação no envolvimento com as pessoas, a menos que certeza de ser apreciado;
Reserva nas relações íntimas por medo do ridículo ou de ser envergonhado;
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Preocupações em ser rejeitado ou criticado em situações sociais;
Inibição em novas situações interpessoais, sentimento de inadequação;
Autoanálise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros;
Relutância em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas atividades porque podem ser embaraçosas;
C2 – PERTURBAÇÃO DEPENDENTE DA PERSONALIDADE
Uma necessidade global e excessiva de cuidado, que leva a submissão, viscosidade e angústia de separação, com
5 outras características:
Dificuldade em tomar decisões sem excessivo aconselhamento/ tranquilização pelos outros;
Necessidade de transferir responsabilidades para outros na > parte das áreas importantes da sua vida;
Dificuldade em discordar dos outros por medo de perder suporte/aprovação;
Dificuldade em iniciar Projetos ou fazer coisas por conta própria;
Entregar-se a excessos para obter cuidados e apoio dos outros, é voluntário mesmo em tarefas
desagradáveis;
Sentimentos de desconforto/desamparo quando sozinho, por medo exagerado de ser incapaz de cuidar de si;
Procura urgente de outras relações após fim de relação íntima;
Preocupações irreais de serem entregues a si próprios;
C3 – PERTURBAÇÕES OBSESSSIVO-COMPULSIVAS DA PERSONLIDADE
Padrão global de perfeccionismo e controlo mental interpessoal, à custa da flexibilidade,
abertura e eficiência, com 4 outras características:
Preocupações com pormenores/regras/listas/ordem/organização/esquemas, a ponto de
perder a finalidade da atividade;
Perfeccionismo que interfere com o cumprimento de tarefas;
Devoção excessiva ao trabalho e produtividade, até exclusão de amigos e atividades de lazer;
Hiperconsciencioso, escrupuloso e inflexível acerca da moral, ética e valores;
Incapacidade de se libertar de objetos inúteis, mesmo isentos de valor sentimental;
Relutância em delegar funções/trabalho nos outros, a menos que respeitem exatamente o seu modo
proceder;
Estilo de gastos miserabilista para si e outros;
Rigidez e obstinação/teimosia
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NAS PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE
BORDERLINE
Sintomas/ manifestações
Disposição instável e alterável;
Incerteza relacionada com o autoconceito e orientação sexual;
Abuso de substâncias;
Comportamento autodestrutivo - tentativa de suicídio;
88
Impulsividade
Anedonia;
Dificuldade em lidar com emoções fortes;
Manipulação dos outros;
- Manifestações transversais/ genéricas; não específicas de uma ou outras situação.
Resultados esperados - NOC
A. Não se ferir a si próprio
B. Procura os técnicos quando o desejo de auto mutilação é forte
C. É capaz de identificar a verdadeira origem da raiva
D. Expressa a raiva adequadamente
E. Relaciona-se com mais de um elemento da equipa
F. Realiza AVD de forma independente
G. Não manipula um elemento da equipa contra o outro, de modo a realizar os próprios desejos.
Diagnósticos de enfermagem – NANDA
1. Risco de automutilação
2. Risco de suicídio
3. Risco de violência dirigido a outros
4. Interação social prejudicada
5. Perturbação da identidade pessoal
6. Ansiedade
7. Baixa de autoestima
Intervenções de enfermagem – abordagem genérica
Aceitação positiva incondicional;
Criar ambiente propicio expressão dos sentimentos;
Encorajar expressão da raiva através de actividades motoras;
Desenvolver relação baseada na confiança,
Estabelecer limites de comportamento e explicar consequências da violação dos limites;
Criar modelos positivos – ser modelo;
Proporcionar segurança;
Observar o comportamento do doente
Encorajar a independência e dar reforços positivos
Evitar clivagem entre os elementos da equipa – separar.
1. Controlo do comportamento: autoagressão/ mutilização
Auxiliar o paciente a reduzir ou eliminar comportamentos de auto mutilação ou auto abuso (NIC, 2008)
89
Classificação Automutilação Subtipos (Otto Kernberg, 1995)
1º Subgrupo
Em indivíduos com perturbação borderline da personalidade;
O comportamento automutilador e/ou gestos suicidas emergem em intensos ataques de cólera, ou cólera
combinada com surtos depressivos;
O comportamento procura evocação de culpa nos outros: p.ex. em situação de ruptura amorosa ou quando os
pais se opõem fortemente aos desejos do paciente.
2º Subgrupo
Situação de maior gravidade;
Comportamento automutilador crónico ligado a tendências suicidas em organizações borderline da
personalidade com um funcionamento narcísico, marcado por falta de controlo do impulso e da ansiedade;
Os ataques ocorrem quando a sua grandiosidade patológica é desafiada e se sentem (traumaticamente)
humilhados e derrotados;
Sentem prazer na crueldade, perversões sexuais sádicas e automutilação realizada com prazer.
Podem flagelar-se (ou mesmo matar-se) calmamente, perante o desespero de familiares e equipa técnica. Há
uma necessidade de triunfo e controlo sobre a morte.
Alguns casos de anorexia nervosa
3º Subgrupo
Presente em certas condições atípicas, cronicamente psicóticas, que imitam as organizações borderline da
personalidade;
Por vezes há tentativas de suicídio bizarras, marcadas por crueldade pouco comum ou aspectos
idiossincráticos, na sequência de fantasias autistas de transformação corporal ou psicológica, por exemplo,
delírios de que estão condenados à morte ou que recebem ordens para se matar;
Intervenções de enfermagem para o controlo do comportamento – autoagressão
1. Determinar motivo/razão do comportamento;
2. Determinar expectativas de comportamento apropriadas às características do utente;
3. Retirar objetos perigosos do ambiente eventual aplicação de proteções corporais (capacetes, protetores de
pulsos, talas ou outros que impeçam a auto agressão);
4. Vigilância continua do ambiente e paciente;
5. Comunicar riscos a outros cuidadores;
6. Treinar estratégias de enfrentamento de controlo dos impulsos e relaxamento muscular progressivo;
Antecipação de situações/sentimentos que possam potenciar a auto-agressão;
Estabelecer contrato com o utente visando a ausência de auto-agressão;
Encorajar o utente a procurar cuidadores quando surgir a necessidade de se auto agredir;
Ensinar e reforçar modos adequados de expressão de sentimentos;
90
Administração de medicamentos(redução da ansiedade, auto-estimulação, estabilização do humor );
Usar abordagem calma e não punitiva ao lidar com o comportamento de autoagressão;
Tomar providencias predeterminadas se envolvimento em comportamento de auto-agressão;
Colocar o utente em ambiente mais protegido (isolamento, área limitada) se aumentarem os
impulsos/comportamentos de auto-agressão;
Auxiliar o utente, conforme adequado ao nível cognitivo-funcional, a identificar e assumir responsabilidades
pelas consequências do comportamento;
Auxiliar o utente a identificar situações e sentimentos que desencadeiam a autoagressão;
Monitorizar o utente quanto a efeitos colaterais dos medicamentos e resultados desejados;
Oferecer à família/pessoas significativas orientações sobre como lidar com o comportamento de auto
agressão fora do ambiente de cuidados;
Oferecer à família/pessoas significativas orientações sobre a doença, caso o comportamento de auto
agressão esteja baseado na doença (p. ex. personalidade borderline ou autismo);
Monitorizar o paciente quanto a impulsos de auto-agressão que possam evoluir para ideias/atitudes suicidas;
91
M1T5 – ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR
13/11/2013; Profª Maria José Nogueira
OBJETIVOS
Compreender a dimensão – saúde mental – nas alterações do comportamento alimentar sobretudo nas
crianças e adolescentes
- Como é que a ausência de saúde mental interfere na alteração do comportamento alimentar
SUMÁRIO
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Obesidade
Intervenções de enfermagem
TIPOS DE PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Obesidade
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Afeta cerca de 90% jovens do sexo feminino
Prevalência entre 0,5 a 1% ♀ no final da adolescência e jovens adultas
A prevalência ♂ é aproximadamente igual a um décimo das mulheres
A taxa de incidência ♀ dos 15 aos 24 anos tem aumentado nos últimos 50 anos - ideais de beleza feminina
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
1. Fatores predisponentes
Antecedentes familiares (em 1º grau) com a doença
Avaliação pessoal negativa
Fatores de personalidade
Personalidade marcada pelo perfecionismo
Pressão social e cultural
Relação familiar
Sexo de risco maior na mulher do que no homem
Transtornos de ansiedade
Antecedentes de depressão
Fatores genéticos
92
Relacionamento familiar/interações mãe-filho
Dinâmica do sistema família
2. Fatores de risco
Busca pela perfeição ou foco exagerado em regras
Ser muito preocupado ou dar muita atenção ao peso e à forma
Problemas com alimentação em bebé/ primeira infância
Ideais sociais ou culturais sobre a saúde e beleza
Auto imagem negativa
Transtorno de ansiedade quando criança
DIFICULDADES DE DIAGNÓSTICO
Atenção
A nutrição – base de saúde, é essencial para o crescimento e desenvolvimento normais
Hipotálamo – estrutura reguladora do apetite no cérebro
Alteração do comportamento alimentar – aparece frequentemente durante a adolescência ou jovem
adulto, mas também se encontra durante a infância
Perceção alterada da imagem corporal – associada ao autoconceito, autoestima, depressão, aspetos
culturais, identidade
SINAIS DE ALARME
Significativa perda de peso ou má progressão ponderal, sem causa médica aparente;
Atraso no desenvolvimento pubertário;
Baixa quantidade de alimentos ingeridos;
Restringir a dieta a produtos alimentares magros e de baixo valor calórico;
Comportamentos ritualizados à refeição (ex: cortar a comida em pedaços muito pequenos);
Desculpas frequentes para não comer ou para o fazer isoladamente;
Não assumir a fome;
Uso de distrações para a fome (ex. pastilhas elásticas, bebidas light);
Não terminar as refeições e esconder a comida;
Achar-se sempre gordo;
Atitude extremamente crítica em relação à forma e imagem corporal;
Instabilidade emocional;
Isolamento Social;
Grandes oscilações de peso;
Amenorreia nas raparigas e perda de ereção nos rapazes;
Comer frequentemente grandes quantidades de comida de forma compulsiva;
Vómito, odor de vómito no WC, desaparece sistematicamente após as refeições;
93
Praticar exercício físico em excesso; Usar laxantes ou diuréticos.
SUBTIPOS
Tipo restrito
A perda de peso é conseguida através de dieta, jejum e exercício físico. Não existem episódios purgativos.
Tipo de ingestão compulsiva/ tipo purgativo
A pessoa tem crises bulímicas ou purgativas, recorrem a métodos como o vómito, laxantes, diuréticos ou
enemas
ANOREXIA NERVOSA
Critérios de diagnóstico
Recusa em manter o peso corporal normal para a idade e altura
Medo intenso de aumentar de peso e ficar gorda(o), mesmo quando muito emagrecida(o)
Perturbação na apreciação do peso e forma corporais
Nas mulheres, amenorreia durante pelo menos 3 meses consecutivos
Nos homens, disfunção eréctil
Preocupação exagerada com valor calórico alimentos
Supressão do apetite/fome
Lanugo
Pele extremamente seca
Caquexia - Mortalidade 15 % a 20%
Sinais e sintomas
IMC ≤ 17, 5 kg/m2
Baixo peso (menor a 85% peso ideal)
Restrição alimentar
Exercício físico compulsivo
Uso roupas largas
Humor depressivo
Isolamento Social
Irritabilidade e Insónia
Diminuição da libido (interesse sexual)
Preocupação em comer em público
Faz exercício físico exagerado
Recusa participar refeições familiares
Depressão
94
Comportamentos Obsessivo-compulsivo
BULIMIA
Critérios de diagnóstico
Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva de grande quantidade de alimentos, que ocorre num
espaço curto de tempo, cerca de 2 horas
Comportamento repetitivo associado a sentimentos depressivos, culpa e desgosto
Seguida de manobras para reduzir as calorias ingeridas
Os comportamentos compensatórios inadequados (purgativo e não purgativo) ocorrem ambos, pelo menos 2
vezes por semana durante 3 meses (média)
Sinais e sintomas
- Os comportamentos compensatórios inadequados (purgativo e não purgativo) ocorrem ambos, pelo menos 2
vezes por semana durante 3 meses (média)
- Comportamentos compensatórios para impedir o aumento do peso:
Vómitos auto induzidos
Uso de laxantes
Diuréticos
Enemas ou outra medicação
Jejum
Exercício físico em excesso
O peso mantém-se dentro dos limites normais, deste modo, ocultam a doença por muito tempo, apesar das
repercussões no aparelho digestivo e alteações hidroeletrolíticas
Sente vergonha do seu comportamento
Nega
Oculta/ dissimula sintomas
Aparecimento de problemas nos relacionamentos interpessoais
Comportamentos compensatórios inadequados
Tipo purgativo
Durante o episódio atual de BN a pessoa apresentou regularmente vómitos autoinduzidos ou uso incorreto de
laxantes, diuréticos ou enemas
Tipo não purgativo
Durante o episódio actual de BN a pessoa recorreu a outros comportamentos compensatórios inadequados, como
jejuar ou fazer exercícios em excesso, mas não apresentou regularmente vómitos autoinduzidos nem uso
incorrecto de laxantes, diuréticos ou enemas.
AUTOCONCEITO
95
Adolescência: identidade/ papeis
A comparação das expetativas sociais com as regras dos grupos de pares relativamente à imagem corporal
contribui para um autoconceito positivo ou negativo
A luta pela autonomia e independência e imagem corporal ideal são motivadores do desenvolvimento da
identidade ou da autoestima
IMAGEM CORPORAL/ DISTORÇÃO
Diagrama representativo das influências culturais sobre a forma como cada um se vê.
ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA – ASSOCIADOS A PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE
Diagnóstico diferencial
Abuso de substâncias
Depressão
Fobia social
Auto conceito
Imagem corporal
Identidade
Papeis
Autoestima
• A perceção das características físicas (tamanho e peso) ASPETOS FISIOLÓGICOS
•Valores e atitudes em relação ao corpo, capacidades e
ideiais ASPETOS PSICOLÓGICOS
•Natureza social cultural da imagem que a pessoa faz de si
mesma (o "eu" em relação aos outros) ASPETOS SOCIAIS
96
(Bouça, 2002)
OBESIDADE
É definida como “uma acumulação excessiva ou anormal da gordura corporal que apresenta risco para a
saúde do individuo” (OMS, 2011)
Comorbilidades
Diabetes mellitus
Hiperlipidémia
Osteoartrite
Problemas cardiovasculares
Insuficiência respiratória
Dados epidemiológicos
Prevalência em Portugal de 12,3% entre os 2 e 10 anos e de 14% entre os 11 e 15 anos
A prevalência triplicou nos últimos 20 anos na Europa
Grande percentagem das crianças que sofrem de obesidade na infância, são também obesos na vida adulta
(OMS, 2005)
Diagnóstico adulto – IMC
IMC > 18 < 25 Kg/m2 Normal
IMC > 25 < 30 Kg/m2 Excesso de Peso
IMC > 30 < 35 Kg/m2 Obesidade moderada (grau I)
IMC > 35 < 40 Kg/m2 Obesidade grave (grau II)
IMC > 40 Kg/m2 Obesidade mórbida (grau III)
Não aplicável em crianças e adolescentes
(DGS, 2005)
Diagnóstico criança – IMC
Recurso a tabelas de percentil
Entre percentil 85 e 95 Pré-obesidade
Acima do percentil 95 Obesidade
Podem ser utilizadas outras medidas antropométricas como o perímetro abdominal, o perímetro cefálico e o
perímetro braquial
Fatores predisponentes
Estilos de vida
Alimentação desequilibrada
Maior disponibilidade de alimentos com elevado teor lipídico e calórico
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Diminuição da atividade física
Sedentarismo
Zona de residência urbana
Fisiológicos
Lesões nos centros do apetite e saciedade do hipotálamo
Hipotiroidismo
Síndrome de Cushing
Diabetes Mellitus
Genéticos
80% dos filhos de 2 pais obesos desenvolve obesidade
40% dos filhos quando apenas 1 progenitores é obeso
Psicossociais
Apesar dos factores psicológicos serem evidentemente cruciais para o desenvolvimento da obesidade, o
modo como estes factores resultam na obesidade não é conhecido”
Sadock e Sadock citado por Townsend, 2007
Perturbações emocionais
Uso da hiperfagia como estratégia de coping
Relação parental
Falta de informação por parte dos pais
Inexistência de um eixo que coordene os comportamentos alimentares da família
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
Multiprofissional
Avaliação cuidadosa de cada caso
Gestão das necessidades nutricionais- hospitalização
Recurso a métodos de alimentação entérica e parentérica em situações extremas
Terapêuticas farmacológicas- Gestão em internamento/ambulatório
Gestão de co morbilidades
Distúrbio da imagem corporal
Nutrição desiquilibrada -
Nutrição desiquilibrada +
Baixa autoestima Relações familiares
perturbadas
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Privilegiar prevenção e intervenção precoce
Informação e suporte pessoa e familiares
Grupos de suporte autoajuda
As intervenções psicoterapêuticas
A Terapia familiar parece ser a psicoterapia mais eficaz em crianças e adolescentes, independentemente do
método usado.
Outras psicoterapias podem ser eficazes, por exemplo a Terapia Cognitivo
Comportamental.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Ajudar a desenvolver uma perceção realista da imagem corporal e da relação com os alimentos;
Ajudar a desenvolver perceção positiva de si e sobre as suas capacidades
Adequar imagem corporal à aquisição de perceção real do tamanho corporal
influência dos media nas alterações / aparência física
Reforçar /evidenciar risco inerente às alterações dos comportamentos alimentares.
Prevenir comportamento auto -destrutivo
Envolver a família e trabalhar /Apoiar na resolução de conflitos familiares
Reforçar aspetos positivos / controlo/ Mastery
Identificar comportamentos/ mitos culturais associados alimentação
Controle de peso e IMC, de acordo com etapa ciclo vital
Ensinar Tipos de alimentos e melhor forma de confecionar alimentos
Grupo de suporte, Relaxamento,
Articular com equipa multidisciplinar
99
M1T6 – DOENÇA MENTAL NA CRIANÇA E NO JOVEM
27/11/2013; Profª Maria José Nogueira
ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRICA – SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Área da Psiquiatria que aborda especificamente os transtornos mentais de crianças dos 0 aos 18 anos de idade.
Psicologia do desenvolvimento
S. Freud – desenvolvimento libidinal
A. Freud – Obs directa de crianças; Psicol. Psicanalítica
Melanie Klein – Pulsão vida e Pulsão morte
Margaret Mahler –F. Simbiótica; Separação/Individuação
Spitz – Organizadores psiquismo (sorriso; angústia separação; não)
Winnicott – Preocupação maternal primária; mãe suficientemente boa
J. Piaget – Desenvolvimento Cognitivo
Bowlby – Vinculação
E. Erickson – Teoria psicossocial do desenvolvimento
Psicose
•É uma desordem e confusão de registos:
- Entre o real, o imaginário e o simbólico ou
- Entre o antes, o durante e o depois.
Perturbações globais do desenvolvimento
1. Perturbação autística
2. Perturbação de Asperger
3. Perturbação de Rett
4. Perturbação desintegrativa da 2ª infância Perturbação de Asperger
5. Perturbação Global do desenvolvimento sem outra especificação (incluindo o autismo atípico)
- Durante muito tempo pensou-se que as crianças não tinham psicoses. As fantasias delirantes são consideradas
normais; naturais no desenvolvimento infantil. É possível desde muito cedo falar nas psicoses.
- Mas hoje não vamos falar de psicoses.
1. Perturbação autística
Perturbação global e precoce do desenvolvimento
Dificuldade ao nível das interacções sociais, comunicação verbal e não verbal e comportamento
Privilegia a relação sensorial com o mundo - “órgãos sensoriais como ventosas” Boubi, 2001
100
Perturbação autística DSM IV
A. Um total de 6 (ou+) itens de pelo menos 2 de (1) e um de (2) e de (3).
1. Défice qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos 2 dos seguintes:
(a) Acentuado défice no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contacto ocular, expressão
facial, postura corporal e gestos reguladores da interação social;
(b) incapacidade para desenvolver relações com os companheiros, adequadas ao nível de desenvolvimento;
(c) ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos;
(d) falta de reciprocidade social ou emocional
2. Défices qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos 1 dos seguintes:
(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem oral (não acompanhada de tentativas para
compensar através de modos alternativos de comunicação)
(b) nos sujeitos com um discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competência para iniciar ou manter
uma conversação com os outros;
(c) uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática;
(d) ausência de jogo realista espontâneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nível de
desenvolvimento
3. Padrões de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam
pelo menos por um dos seguintes:
(a) Preocupação absorvente por um ou mais padrões estereotipados e restritivos de interesses que resultam
anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo;
(b) Adesão, aparentemente inflexível, a rotinas ou rituais específicos, não funcionais;
(c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex. sacudir ou rodar as mãos ou dedos);
(d) Preocupação persistente com partes de objetos.
B. Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos:
(1) interação social,
(2) linguagem usada na comunicação social,
(3) jogo simbólico ou imaginativo.
C. A perturbação não é melhor explicada pela presença de uma Perturbação de Rett ou Perturbação
Desintegrativa da Segunda infância.
2. Perturbação de Asperger
101
A. Défice qualitativo da interação social manifestado pelo menos por 2 das seguintes características:
(1) acentuado défice no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais como contacto olhos nos olhos,
postura corporal e gestos reguladores da interação social;
(a) incapacidade para desenvolver relações com os companheiros,
adequadas ao nível de desenvolvimento;
(b) ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objectivos;
(c) falta de reciprocidade social ou emocional.
B. Padrões de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam
pelo menos por 1 dos seguintes:
(a) Preocupação absorvente por um ou mais padrões estereotipados e restritivos de interesses que resultam
anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo;
(b) Adesão, aparentemente inflexível, a rotinas ou rituais específicos, não funcionais;
(c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex. sacudir ou rodar as mãos ou dedos)
(d) preocupação persistente com partes de objetos.
C. A perturbação produz um défice clinicamente significativo da atividade social, laboral ou de outras áreas
importantes do funcionamento.
D. Não há um atraso geral da linguagem clinicamente significativo(ex. uso de palavras simples aos 2 anos de
idade, frases comunicativas aos 3 anos de idade)
E. Não há atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento das aptidões
de autoajuda próprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interação social) e na curiosidade
acerca do meio ambiencial durante a infância.
F. Não preenche os critérios para outra Perturbação Global do Desenvolvimento ou Esquizofrenia.
3. Perturbação de Rett
4. Perturbação desintegrativa da 2ª infância Perturbação de Asperger
5. Perturbação Global do desenvolvimento sem outra especificação (incluindo o autismo atípico)
Perturbações disruptivas do comportamento e de défice de atenção
A. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção
B. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção sem outra especificação
C. Perturbação do comportamento Perturbação de oposição
D. Perturbação disruptiva do comportamento sem outra especificação
A. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção
102
SINTOMAS DE DÉFICE DE ATENÇÃO
1- Não dá atenção aos detalhes ou comete erros por descuido;
2 – Dificuldade em manter a atenção durante tarefas ou jogos;
3 – Parece não ouvir;
4 - Não segue as instruções e não termina as tarefas;
5 – Dificuldade em organizar tarefas e actividades;
6 – Evita ou não gosta de iniciar tarefas que requeiram atenção;
7 – Perde facilmente o material;
8 – Distrai-se facilmente com estímulos externos;
9 – Esquece-se com facilidade das tarefas diárias.
SINTOMAS DE HIPERACTIVIDADE
1- Mexe permanentemente os pés;
2 - Não se mantém sentado quando deve;
3 – Corre e trepa de forma excessiva em situações inapropriadas;
4 – Dificuldade em se envolver em actividades de forma calma;
5 – Parece ligado à “electricidade” e está sempre pronto a mudar;
6 – Fala excessivamente;
7 – Responde antes da pergunta ser completada;
8 – Tem dificuldade em esperar pela sua vez;
9 – Interrompe e intromete-se com os outros.
B. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção sem outra especificação
C. Perturbação do comportamento Perturbação de oposição
A. Um padrão de comportamento repetitivo e persistente, em que são violados os direitos básicos dos outros ou
importantes regras ou normas sociais próprias da idade, manifestando-se pela presença de 3 (ou +) dos seguintes
critérios, durante os últimos 12 meses, e pelo menos de 1 critério durante os últimos 6 meses:
•Agressão a pessoas ou animais
(1) Com frequência insulta, ameaça ou intimida as outras pessoas; (2) Com frequência inicia lutas físicas; (3)
Utilizou uma arma que pode causar graves prejuízos físicos aos outros (ex. pau, tijolo, faca, arma de fogo); (4)
Manifestou crueldade física para com as pessoas; (5) Manifestou crueldade física para com os animais;
(6) Roubou confrontando-se com a vítima (ex. roubo por esticão, extorsão, roubo à mão armada);
(7) Forçou alguém a uma actividade sexual. Destruição da propriedade
(8) Lançou deliberadamente fogo com intenção de causar prejuízos graves;
(9) Destruiu deliberadamente a propriedade alheia (por meios diferentes do incêndio).
•Falsificação ou roubo
•(10) Arrombou a casa, a propriedade ou o automóvel de outra pessoa;
103
•(11) Mente com frequência para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigações;
•(12) Rouba objectos de certo valor sem confrontação com a vítima. Violação grave das regras
•(13) Com frequência permanece fora de casa de noite apesar da proibição dos pais, iniciando este
comportamento antes dos 13 anos de idade; (14) Fuga de casa durante a noite, pelo menos 2 vezes, enquanto
vive em casa dos pais ou em lugar substitutivo da casa paterna (ou só uma vez, mas durante um período
prolongado);
•(15) Faltas frequentes à escola, com início antes dos 13 anos.
•B. A perturbação do comportamento causa um défice clinicamente significativo no funcionamento social,
escolar ou laboral.
•C. Se o sujeito tem 18 anos ou mais, não reúne os critérios de Perturbação da Personalidade.
D. Perturbação disruptiva do comportamento sem outra especificação
NEUROSE (OU ORGANIZAÇÃO NEURÓTICA)
É quando se observa uma regressão pulsional do “EU”, com fixação a uma fase fálica-edipiana. Na prática
observa-se uma externalização do conflito pelos sintomas (ou externizações do conflito), como uma rotura no
equilíbrio evolutivo. Os sintomas são muito heterogéneos:
Enurese
Encoprese
Insónia
Queixas somáticas
Inibição intelectual – percebemos a inibição intelectual quando a criança não tem aproveitamento escolar
DEPRESSÃO INFANTIL
Uma perturbação da organização do sentimento de autoestima, concentrando-se à volta de uma ferida
narcísica, com consequente alteração funcional do psiquismo (Coimbra Matos, 1998)
- É muito frequente nas crianças e passa muitas vezes despercebida, sendo confundida com má criação, falta de
interesse, entre outros.
- A autoestima da criança surge muito diminuída
- Os comportamentos de bullyng, por exemplo, habitualmente chamam-nos a atenção para a possibilidade de
depresssão. A “zanga” e hostilidade são sintomas típicos de uma criança deprimida.
O núcleo depressivo neurótico existe sempre na evolução normal da criança.
Organiza-se de forma patológica quando a ansiedade exerce um predomínio na elaboração do movimento
edipiano.
Geralmente aparece com queixas de desinteresse escolar, apatia, ausência de curiosidade, tristeza.
Na observação fica-nos a sensação de que a criança se arrasta numa luta permanente contra um agravamento
depressivo, evitando confrontos e conflitos, refugiando-se numa posição passiva, inibida em que domina a
culpabilidade consciente e inconsciente.
104
Na criança é frequente a defesa pelo
- Agir (acting-out), como fuga à mentalização, e de tipo maniforme em comportamentos de difícil controlo –
tipo maniforme
- Algumas situações de depressão podem também ser confundidos com uma síndrome de hiperatividade, com
incapacidade para se concentrar. Estas crianças não querem pensar “sobre o assunto”; sobre o sofrimento.
Sintomas depressivos
Humor disfórico
Auto apreciação
Comportamento agressivo
Perturbações do sono
Modificação das performances escolares
Diminuição da socialização
Modificações da atitude para com a escola
Queixas somática
Perda de energia habitual
Modificações do apetite e/ou peso (Weinberg e col.)
Sinais de alarme
As crianças deprimidas têm uma marcada propensão para a passagem ao ato “acting out” enquanto modelo
de defesa do EU, pois para a criança “pensar é sofrer”
A luta contra a depressão parece fazer-se através da passagem ao ato, única fonte de prazer, em particular a
passagem ao ato agressivo na relação pouco culpalizada, porque vivida como único meio de estar no mundo,
de não ser rejeitado, de não se sentir sozinho, abandonado, dominado por uma angustia subjacente
omnipresente
A criança está impedida do acesso à simbolização como forma de proteção contra uma angustia maciça,
tendo tendência a agir com comportamentos diruptivos, violentos “não posso parar…”
O “interdito” o “mais tarde, agora não”, o “não”, geram vivências dificilmente suportáveis, ativando
sentimentos primitivos de insatisfação e desprazer.
PERTURBAÇÕES DA ELIMINAÇÃO
Enurese (não devida a um estado físico geral)
•A. Emissão repetida de urina na cama ou nas roupas (involuntária ou intencional).
•B. O comportamento é clinicamente significativo, manifestando-se com uma frequência de 2 episódios
semanais durante pelo menos 3 meses consecutivos ou pela presença de um mal-estar clinicamente significativo
ou de um défice social, académico (laboral) ou noutras importantes áreas de funcionamento.
•C. Idade cronológica pelo menos de 5 anos (ou um nível de desenvolvimento equivalente).
105
•D. O comportamento não é devido exclusivamente aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.
diurética), nem a uma situação física geral (por ex. diabetes, espinha bífida ou epilepsia).
•Especificar tipo: Só nocturna / Só diurna / Nocturna e diurna
Encoprese
•A. Emissão fecal repetida em locais inadequados (por ex. na roupa ou no chão), quer involuntária quer
intencional.
•B. Pelo menos 1 episódio por mês durante um mínimo de 3 meses.
•C. Idade cronológica pelo menos de 4 anos (ou um nível de desenvolvimento equivalente).
•D. O comportamento não é devido exclusivamente aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.
laxantes) nem a um estado físico geral, excepto se envolver um mecanismo que implique obstipação.
•Codificar: Com ou Sem obstipação e incontinência do fluxo
PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO
•A. Ansiedade excessiva e inadequada para o nível de desenvolvimento do sujeito, relativa à separação da casa
ou das pessoas a quem está vinculado, que se manifesta pela presença de 3 (ou +) dos seguintes:
•(2) Mal estar excessivo e recorrente quando ocorre ou é antecipada a separação da casa ou de figuras de maior
vinculação;
•(3) Uma preocupação excessiva e persistente pela possível perda das principais figuras de vinculação ou por
possíveis males que possam acontecer a essas pessoas;
•(4) Uma preocupação persistente e excessiva pela possibilidade de que um acontecimento adverso possa levar à
separação de uma importante figura de vinculação (ex. perder-se ou ser raptado);
•(5) Uma relutância persistente ou recusa em ir à escola ou a outro local por medo da separação;
•(6) Uma relutância ou medo persistente e excessivo de estar em casa sozinho ou sem as principais figuras de
vinculação, ou noutros locais, sem adultos significativos;
•(7) Uma relutância persistente ou recusa em adormecer sem estar próximo de uma importante figura de
vinculação ou em adormecer fora de casa; (8) Pesadelos repetidos que envolvem o tema da separação; (9)
Queixas repetidas de sintomas físicos (como dores de cabeça, dores de estômago, náuseas ou vómitos) quando
ocorre ou se antecipa a separação em relação a figuras importantes de vinculação
•B. A duração da perturbação é de pelo menos 4 semanas.
•C. O início dá-se antes dos 18 anos.
•D. A alteração causa um mal-estar clinicamente significativo ou um défice social, escolar (laboral) ou noutras
áreas importantes da actividade do sujeito.
•E. A alteração não ocorre exclusivamente no decurso da Perturbação Global de Desenvolvimento,
Esquizofrenia ou de outra Perturbação Psicótica e, em adolescentes e adultos, não é melhor explicada
•Pela presença de uma perturbação de pânico com agorafobia.
•Especificar se: Início precoce – se ocorrer antes dos 6 anos de idade.
106
CONHECER:
•Dinâmica Familiar(nível de coesão)
•Criança :
1.Desejada/ Planeada
2.Gravidez e parto
3.Mama/ Alimentação
4.Desenvolvimento motor
5.Controle de Esfíncter
6.Quarto/ Qualidade do sono
7.Cuidadores/ Separações
8.Integração na Escola
Como encontrar formas de comunicar com as crianças?
•João dos Santos para avaliar as capacidades terapêuticas dos técnicos, deixava-os sós com uma criança autista
ou psicótica.
•A Relação é mais importante que a Técnica e que a preocupação excessiva pelo aperfeiçoamento das
competências cognitivas.
Avaliação da Criança
•Conhecer a fase de desenvolvimento da criança
•Utilizar elementos mediadores da relação:
- Jogo
- Desenho/ Pintura
- Palavra
Função simbólica – capacidade de evocar objetos ou situações não percebidas atualmente, servindo-se de signos
ou de símbolos
Intervenções em Pedopsiquiatria
Consultas terapêuticas individuais
Consultas de apoio familiar
Psicoterapias individuais
Grupoterapia
Arte-terapia
Avaliações psicológicas
Terapias de mediação corporal (PACK)
Intervenção farmacológica
Internamento
107
O ideal para um crescimento psíquico saudável, mas livre dos comportamentos considerados negativos, é um
equilíbrio entre impor limites à criança e, simultâneamente, dar-lhe afecto. A palavra chave é:
comunicar... com amor. (Álvaro Ferreira)
BIBLIOGRAFIA
- Psiquiatria Infantil para estudantes F. H. Stone, C. Koupernik Lisboa: Compendium, 1989, 158p.
- Psicopatologia da criança Myriam Boubli Lisboa: Climepsi Editores, 2001, 144p.
- Manual de Psicopatologia Infantil J. Ajuriaguerra, D. Marcelli Porto Alegre: Artes Médicas, 1991, 454p.
- Enfermeria Psiquiátrica Infantil Claire M. Fagin México: Interamericana, 1973, 158p.
108
M1T7 – DOENÇA MENTAL NA GRÁVIDA E NA PUÉRPERA
27/11/2013; Profª Maria José Nogueira
“De onde é que eu vim? […] Tu estavas escondido no meu coração.” Rabindranth Tagore, La Jeune Lune
O primeiro risco de uma gravidez é que seja tomada como sendo da mulher (em vez do casal) e, pior, como se fosse uma
circunstância obstétrica. Eduardo Sá (2001)
Perturbações Psicopatológicas do Puerpério B. Figueiredo in Canavarro, 2006
Na gravidez: certo bem-estar psicológico
O pós-parto: está, geralmente, associado a uma diminuição do bem-estar da mulher
Os meses que se seguem ao nascimento de um bebé, são um período de elevado risco para a saúde mental da mulher
(Parry, 1999).
Isto porque a mulher tem de se adaptar a um conjunto de mudanças a nível:
BIOLÓGICO
PSICOLÓGICO
CONJUGAL
FAMILIAR
Que podem resultar em desequilíbrio, ou em desenvolvimento e aquisição de novas competências psicológicas e sociais.
Estudos mostram que é mais provável que a mulher apresente sintomatologia psicopatológica, perturbação
psicopatológica diagnosticada ou seja internada em instituição psiquiátrica, nos momentos que se seguem ao
parto, do que em qualquer outro período da sua vida.
A sintomatologia psicopatológica tem valores significativamente mais elevados em puérperas quando
comparado com mulheres não puérperas.
Estas diferenças são mais especificas para a depressão.
Nos estudos com registo de internamento (mais graves) a probabilidade de uma mulher ser internada em
instituição psiquiátrica, embora diminua durante a gravidez, aumenta muito significativamente durante os 12
meses que se seguem ao parto (sendo 18 vezes maior que na gravidez), e só atinge valores iguais ao que
acontece em outros períodos da vida, durante o 2º ano de vida do bebé.
A probabilidade de ser internada numa instituição psiquiátrica, no mês que se segue ao parto é 10 a 20 vezes
superior (conforme os estudos) ao que pode ser esperado em outras alturas da sua vida.
Mudanças a nível BIOLÓGICO
O corpo muda de modo gradual durante a gravidez, mas abruptamente após o nascimento.
Nos dias seguintes ao parto: descida muito significativa de progesterona e estrogénio, que foram subindo ao
longo da gravidez (de 100 a 200 vezes). Em poucos dias após o parto, os valores voltam a níveis anteriores aos
da gravidez.
A prolactina aumenta bruscamente para permitir a lactação.
109
As mudanças endócrinas envolvidas no processo de nascimento de um bebé não são comparáveis a qualquer
outro evento biológico, em termos de rapidez e de magnitude.
As mudanças em torno do nascimento, constituem-se como as mais dramáticas de todas as mudanças
metabólicas.
Mudanças a nível PSICOLÓGICO
Autonomia: a mulher deixa de estar a cargo dos seus pais para ter um bebé a seu cargo.
Identidade: a mulher deverá integrar a sua identidade materna emergente, no quadro da sua identidade pessoal.
Mudanças a nível CONJUGAL
Surge um conjunto de alterações que têm a ver com o desempenho de um novo papel, o papel parental, que terá
de ser conciliado com a vida de casal sexuado.
Mudanças a nível FAMILIAR
Conjunto de transformações, em que a presença de um bebé vai interferir com o equilíbrio entre os diferentes
elementos da família
BLUES PÓS-PARTO, B. Figueiredo in Canavarro, 2006
Definido como uma forma breve e moderada de perturbação do humor, que surge em estreita relação temporal
com o parto, num número muito elevado de mulheres, em consequência de alterações hormonais decorrentes do
nascimento e aleitamento do bebé, tendo essencialmente um carácter transitório e bem
Nota sobre o conceito de humor: “conjunto de disposições afectivas e instintivas que determinam a tonalidade
fundamental da actividade psíquica, susceptível de oscilar entre os dois pólos da euforia expansiva e da
depressão dolorosa; a noção é fácil de perceber mas difícil de definir. Em psicologia as emoções são
classicamente descritas segundo três componentes: subjectiva, comportamental e fisiológica. […]” J. Delay in
R. Doron & F. Parot (2001)
Sintomas característicos:
Disforia e labilidade de humor
Choro
Irritabilidade
Ansiedade
Insónia
Perda de apetite
Sintomatologia é menos intensa e durante menos tempo, que na depressão em geral. Pode durar desde umas
horas a 1 ou 2 dias (+ freq.); não mais de 3 dias.
Ocorre durante a 1ª semana após o nascimento
Na maior parte dos casos entre o 3º e 4º dia, com um pico ao 5º dia
110
Estudos mostram que por volta do 3º ou 4º dia após o parto, a maior parte das mulheres sente-se mal física e
psicologicamente, tanto exalta energia e alegria, como chora, aparentemente sem motivo.
Exibe elevada preocupação com o bebé, pode ter dificuldades em dar de mamar ou cuidar do bebé.
Mostra ansiedade e tensão, que pode chegar à irritabilidade e hostilidade.
Note-se que, mais que a tristeza, que não é considerada um sintoma principal, são a labilidade do humor e as
crises de choro, que têm sido postas em evidência por investigadores e clínicos.
Para alguns autores, o blues pós-parto consiste apenas numa maior reactividade da puérpera aos estímulos,
resultantes das variações hormonais, garantindo assim a aproximação da mãe ao bebé, necessária à
sobrevivência deste.
Incidência
50 a 80% das puérperas
Semelhante nas diferentes culturas
Paquistão: 68%
Exceto Japão: 26% (maior apoio familiar pela família alargada…)
Fatores de Risco
- Mulheres com história anterior de tensão pré-menstrual
- Mulheres com blues pós-parto estão mais em risco de desenvolverem perturbações psicológicas na
menopausa
A maior parte dos autores concorda que as referidas mudanças de humor após o parto não são relacionadas com:
Variáveis sociodemográficas
Complicações obstétricas na sequência do parto
Vulnerabilidade prévia a doença psicopatológica
Circunstancias adversas de vida
Suporte social que a mãe pode estar a beneficiar
Outros estudos sugerem a interferência de variáveis psicológicas na ocorrência de blues pós-parto:
Características de PERSONALIDADE
Ansiedade
Neuroticismo
Estratégias passivas de coping
Problemas emocionais avaliados desde a gravidez
Tb. certas reacções psicológicas após o parto: reacção negativa à aparência física do bebé ou dificuldades
emocionais em lidar com o bebé, favorecem o aparecimento deste fenómeno
DEPRESSÃO PÓS-PARTO B. Figueiredo in Canavarro, 2006
Perturbação do humor
Num elevado nº de mulheres
Duração: 3 a 4 meses
111
Incidência: 10 a 20%
Quase sempre entre o 2º e o 3º mês pós-parto (75%)
10ª semana é o “pico” (maior nº de mulheres) importância do DESPISTE
10% justificam internamento
Tristeza
Ansiedade
Irritabilidade ou tensão
Retracção e pessimismo
Por vezes ideias suicidas
Reclusão
Perda da vitalidade
Somatizações: anorexia, insónia, …
Diminuição do desejo sexual normal após o parto, mas aqui é mais intenso
Alt. padrão de activ. Sexual
Característico:
- Aumento de queixas físicas: fadiga cefaleias, falta de apetite mais do que o normal
- Sintomas cognitivo-emocionais
Poucas mulheres pedem ajuda e, quando o fazem, é por queixas físicas.
Dificuldade em reconhecer, p.e., a TRISTEZA (culpabilidade da vivência, face às normas sociais…
Elemento mais característico é:
Depressão que se desenvolve em torno do papel materno e do bebé
Caracterizada por ANSIEDADE, CULPABILIDADE, AUTOESTIMA Pitt(1968)
Inversão, na depressão pós-parto, de 2 aspetos em relação à depressão comum:
1. Agravamento matinal dos sintomas está ausente e as mudanças de humor agravam-se para o final do dia
2. A insónia, quando presente, não é a insónia matinal, mas a insónia de adormecimento, o que é mais
característico das perturbações da ansiedade.
Logo há mais ansiedade na depressão pós-parto que na depressão comum
Gravidade
Tem a ver com a falta de pedido de ajuda especializada e com o facto de a situação não ser, a maior parte das
vezes, detetada pelos técnicos de saúde primária que contactam com a mulher
PSICOSE PUERPERAL, B. Figueiredo in Canavarro, 2006
Situação grave
Nº reduzido de mulheres
Primeiros dias após o parto: entre o 3º dia e a 3ª semana do pós-parto
112
Consequências graves para a mulher e criança
Surge repentinamente
Habitualmente precedido de 1 ou 2 noites de insónia
Estado confusional agudo
Sintomas mais frequentes
Confusão
Insónia
Desorientação
Agitação
Comportamentos bizarros
Ideias de referência
Alucinação
São típicas as oscilações repentinas do quadro, alternando períodos de orientação à realidade e cuidados ao
bebé, com momentos de quebra total com a realidade e alheamento do bebé.
Quadros mais próximos das perturbações ciclóides que de outras psicoses
Mais de 50% têm inicio durante a 1ª semana após o parto
Mais de 2 em cada 3 casos têm inicio durante as 2 primeiras semanas
Ausência antes do 3º dia ou depois da 4ª semana
0,1 a 0,3 das puérperas (mas há muitos casos não assistidos)
5 a 12 meses de duração
Não associado com variáveis de ordem psicossocial (excepto primiparidade)
Mais frequente em mulheres com problemas psiquiátricos prévios (sobretudo doença bipolar)
Grande alteração dos cuidados ao bebé
- sérias consequências para o desenvolvimento
- risco de infanticídio é elevado
- em quadro delirante pode levar à morte conjunta da mãe e do bebé
DEPRESSÃO PÓS-PARTO, B. Figueiredo in Canavarro, 2006
Serão especificas do puerpério, estas perturbações?
1. Relação temporal estreita
2. Rápida reconversão
3. Temática do parto e do bebé sempre relacionada com a sintomatologia
Por outro lado, estas perturbações não podem ser tratadas como se não acontecessem na sequência do nascimento de um
bebé.
113
BIBLIOGRAFIA
Figueiredo, B. (2006). “Perturbações psicopatológicas da maternidade” in Canavarro C. (ed.), Psicologia da
gravidez e da maternidade, 161-188, Coimbra: Quarteto Editora.
Leal, Isabel (ed.). Psicologia da Gravidez e Parentalidade, Lisboa: Fim de Século.
114
M2T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO
ÂMBITO DA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO | FERTILIDADE CONJUGAL
18/10/2013; Profª Teresa Félix
RESULTADOS DE APRENDIZAGEM
Compreensão de:
Processo de saúde doença na gravidez, parto e puerpério
Fundamentação e aplicação de padrões de cuidados à mulher/ família
Avaliação do processo de saude doença durante o período reprodutivo
Cuidados de enfermagem ao casal com problemas de fertilidade
Cuidados de enfermagem à gravida, parturiente e puérpera com patologia prévia ou complicações decorrentes da
gravidez
PLANO NACONAL DE SAÚDE 2012/2016
Objetivo 4.2. – Objetivo para o Sistema de Saúde - Promover Contextos Favoráveis à Saúde ao Longo do Ciclo de
Vida
A etapa do ciclo vital Nascer com saúde: Gravidez e período neonatal
Engloba a saúde da grávida desde a conceção até ao puerpério e a saúde do embrião, feto e recém-nascido até aos 28
dias de vida
- No programa Nacional de saúde, definem-se as seguintes etapas do ciclo vital: nascer com saúde, crescer com
segurança, jovens à procura de um futuro saudável, vida adulta produtiva, envelhecimento ativo, morrer com dignidade.
COMISSAO NACIONAL DE SAUDE MATERNA, DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Programa nacional de saúde materna e neonatal (2006)
DGS – CIRCULAR NORMATIVA INFORMATIVA Nº37/DSR DE 13/08/2012
Compromisso com os princípios enunciados nos objetivos para o desenvolvimento do milénio relativos à saúde
materna e infantil
Na conferência internacional sobre população e desenvolvimento do Cairo (1994) muitos países assumiram o
compromisso de investir na promoção da saúde sexual e reprodutiva, reconhecendo-a como um fator fulcral e
gerador de desenvolvimento dos cidadãos, das famílias e dos países.
Em 2000, a comunidade internacional estabeleceu um conjunto de grandes Objetivos para o Desenvolvimento do
Milénio (ODM) com o fim último de impulsionar o desenvolvimento dos povos e contribuir para a erradicação da
pobreza.
Entre os ODM a atingir até 2015 encontram-se a redução da mortalidade infantil (ODM 4) e a melhoria da Saúde
Materna (ODM 5).
115
PERÍODO PRÉ- NATAL (desde a conceção até ao parto)
- A vigilância é extremamente importante para que consigamos fazer um diagnóstico prévio e que seja favorável ao
processo gravítico
Fatores que influenciam
Vigilância de saúde materno-fetal
Diagnóstico e tratamento – situaçoes de saúde pré-existentes (mae); iniciadas na gravidez
Apoio
Desenvolvimento de competências parentais
NASCIMENTO
Fatores que o influenciam
Feto/ placenta
- Posição do feto e tamanho. A localização da placenta também pode ser prejudicial, com probabilidade de hemorragia no
parto se a posição não for a adequada. Uma placenta envelhecida (típica do pós-termo) também constitui um fator de
risco. Um feto pós-termo poderá ter dimensões inferiores às de um feto pré-termo devido à ineficiência da placenta.
Canal de parto
Contrações
- Um hipercontratibilidade também não é favorável porque pode conduzir a ruturas da parede uterina
Posição da mãe
Reações psicológicas
PÓS PARTO
Fatores que influenciam
Parto instrumental
Trabalho de parto precipitado ou longo
- Um parto precipitado é aquele no qual a mulher entra em trabalho de parto e, por exemplo, passadas 2 horas já pariu.
Isto significa que houve muitas contrações uterinas (?)
Anomalias congénitas maternas
Dimensão do feto
Apresentação anomal do feto
Posição fetal
Antecedentes de patologia física e psicológica
Inexperiência da mulher/ família
116
FATORES QUE INFLUENCIAM O RESULTADO FINAL DA GRAVIDEZ
- Esquema dos fatores que influenciam o resultado final da gravidez. É preciso muito mais que sorte para ter um bebé
saudável.
Fonte: Lowdermilk, 1999, p. 183
Finalidade
Nascimento seguro de crianças normais, que possam desenvolver-se até ao seu máximo potencial.
GRAVIDEZ DE RISCO
Aquela em que a saúde ou a vida da mãe (até 30 dias após o parto) ou do feto estão em perigo por patologia concomitante
ou exclusivamente devido à gravidez (Lowdermilk, 2008, p.557)
Problemas de saúde materna
Embora nas diferentes partes do mundo sejam diversas as causas determinantes de morte materna atribuíveis à gravidez,
em geral, três situações patológicas têm persistido nos últimos anos:
Hipertensão
Infeção
Hemorragia
Problemas de saúde fetais e neonatais
A morte fetal é definida como a morte in útero antes da expulsão completa do produto da conceção humana. Não é
resultado de aborto terapêutico ou eletivo e dá origem ao nascimento de uma criança morta, isto é, um nado morto.
117
A morte neonatal é a morte de um nado vivo com mais de 20 semanas de gestação nos primeiros 28 dias de vida. Um
nado vivo é aquele que mostra evidência de vida após o nascimento, mesmo que apenas momentaneamente (respiração,
batimentos cardíacos, movimentos voluntários)
A taxa de morte perinatal é definida como a soma das taxas de morte fetal e neonatal. Este dado é considerado o
indicador mais sensível da eficácia dos cuidados perinatais.
A maioria das 10 principais causas de morte durante a infância, continua a ocorrer durante o período neonatal. Embora
inúmeros problemas neonatais tenham beneficiado da melhoria do tratamento prestado, as malformações congénitas
continuam a ser a principal causa de mortalidade infantil e a incidência da maioria delas não tem aumentado nem
diminuído significativamente. Os problemas relacionados com o baixo peso ao nascer e o parto prematuro são os
principais responsáveis pela ocorrência de morte durante as primeiras 4 semanas de vida (Lowdermilk, 2008, p. 558).
Assim, as principais causas de morte no período neonatal são malformações congénitas
Malformações congénitas (está presente no nascimento e pode ser provocado por alterações genéticas, ambientais ou
por ambas)
- As mais importantes são a doença cardíaca congénita, os defeitos do tubo neural, o lábio leporino ou a fenda
palatina, o pé torto e luxação congénita do quadril.
Prematuridade/ patologia relacionada com o baixo tempo de gestação
- Um feto é viável a partir das 22 semanas
Patologia relacionada com o baixo peso ao nascer
Síndroma de dificuldade respiratória
Efeitos de complicações maternas
As quatros principais causas de morte após o período neonatal são:
Síndrome da morte súbita do RN
Malformações congénitas
Traumatismos
Infeções
PROBLEMAS DE FERTILIDADE CONJUGAL
Objetivos da sessão
Sensibilizar para a problemática da infertilidade conjugal
Identificar algumas causas de infertilidade
Conhecer a intervenção do enfermeiro perante os casais com dificuldade em obter uma gravidez
CONCEITO DE ESTERILIDADE
Incapacidade de conceber devido a um fator absoluto, mesmo com tratamento clínico, constituindo uma situação
irreversível. (Wentz, 1990)
A definição tradicional de esterilidade é a incapacidade de conseguir uma gravidez após pelo menos 1 ano de
relações sexuais sem medidas contracetivas. A definição contemporânea não considera tempo limite. É a
118
incapacidade de engravidar ou de conseguir levar uma gravidez até ao nascimento de uma criança viva na altura que
o casal escolher para o efeito. (Lowdermilk, 2008, p. 905)
CONCEITO DE INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares, sem uso de contraceção (não protegidas). (OMS,
2002)
Ausência de gravidez após 2 anos (24 meses) de relações regulares sem uso de contraceção. (DGS, 2008)
O termo infértil é aplicado caracteristicamente ao casal e não a um único individuo, pois culturalmente a fertilidade é
apenas reconhecida como parte integrante de um relacionamento heterossexual.
Casal com diagnóstico de fator feminino de infertilidade
Casal com diagnóstico de fator masculino de infertilidade
Primária quando não houve uma gravidez prévia
Secundária nas demais situações, mesmo que a gravidez tenha resultado em aborto ou ectópica. (DGS, 2008)
DEMOGRAFIA DA INFERTILIDADE
Cerca de 10 a 15% dos casais em idade fértil são afetados por problemas de fertilidade, a nível mundial (pelo menos
1 em cada 10 casais tem dificuldade em ter um filho
Em Portugal estima-se 500 000 indivíduos com problemas de infertilidade, com 10 000 novos casos por ano (SPMR,
2007)
Estima-se que a infertilidade duplique na Europa até 2015
É uma realidade subestimada: apenas 43% dos casais procura ajuda!
Prevalência da infertilidade na idade reprodutora: 7,9% das mulheres com idade entre os 25 e 44 anos (critérios:
tempo atá à conceção maior ou igual a 12 meses, consulta médica, tratamento por problemas de infertilidade).
(Estudo Afrodite – Caracterização da infertilidade em Portugal, 2009)
O número de problemas relacionados com a infertilidade tem vindo a aumentar nas últimas décadas, pela
convergência de fatores (1) físicos, (2) psíquicos, (3) sociológicos, (4) ambientais
Alguns dos fatores que contribuem para a infertilidade são:
Adiamento do primeiro filho
Inicio mais precoce da vida sexual ativa
Generalização da prática da interrupção voluntária da gravidez
Aumento da utilização de métodos contracetivos
Exposição excessiva a fatores tóxicos
Alteração dos hábitos de vida
Aumento do stress
Ambiente – aumento da temperatura
Aumento da informação e disponibilidade de meios
119
- Aumento da temperatura: nos homens, um aumento da temperatura escrotal leva à diminuição da contagem de
espermatozoides. Enquanto que à uns anos atrás a OMS estimava que um espermograma normal teria uma contagem de
60-120 milhões/mL, atualmente é considerada normal uma contagem de 20 milhões/mL. O uso de calças apertadas,
calções de licra, o uso dos pc’s no colo, os motoristas e motociclistas (por estarem sentados muito tempo)… podem levar
a um aumento da temperatura escrotal e consequente infertilidade.
- A cafeina aumenta a motilidade do flagelo e o frio promove a fertilidade.
CAUSAS DA INFERTILIDADE – patológicas e não patológicas
1. Fatores não patológicos (10%)
1.1. Idade
1.2. Utilização do potencial de fertilidade
- O potencial de fertilidade é calculado pelo conhecimento do ciclo menstrual da mulher, avaliado, no mínimo durante 6
meses (os ciclos têm que ser regulares).
2. Fatores patológicos (90%)
2.1. Fator feminino – 40%
2.2. Fator masculino – 40%
2.3. Fator misto – 20%
2.4. Infertilidade iatrogénica/ inexplicada
1.1. Idade
No que reporta à mulher, há diminuição do potencial ovárico ao longo do ciclo de vida:
5 Milhões de folículos no 5º mês de idade gestacional (IG)
1 Milhão à nascença;
400 000 na menarca;
500 Atingem a maturação;
A Perda folicular aumentada 10-15 anos antes da menopausa- falência ovárica.
Há ainda falência ovárica, considerada na dificuldade em obter uma gravidez (após 1 ano de tentativas), segundo a faixa
etária:
20-24 Anos -15%-período de fertilidade máxima;
30-35 Anos- 37%
35-39 Anos- 48%
(Bachus, 1992)
1.2. Utilização do potencial de fertilidade
Frequência coital (2x/semana em intervalos regulares; 2x/ período fértil) - os espermatozoides necessitam de
amadurecer e adquirir mobilidade, daí o intervalo regular
Identificação do período fértil
Comportamento/relacionamento/sexual do casal
120
2.1. Fator patológico da mulher – fator feminino – infertilidade feminina
Fator ovárico- ausência ou alteração da ovulação;
- A anovulação pode ser primária ou secundária. A causa primária poderá ser a alteração de uma hormona hipofisária
ou hipotalâmica, ou uma alteração das capsulas suprerrenais como uma hiperplasia suprerrenal congénita.
Fator tubar – alteração na permeabilidade e mobilidade das trompas
- As motilidade das trompas e das fimbrias pode estar reduzida ou ausente devido a infeções, aderências ou tumores.
Fator uterino – alteração anatómica ou da função uterina
- As malformações congénitas são bastante comuns. Outras causas são tumores do endométrio e miométrio,
síndroma de asherman e e endometrites.
Fator cervical – alteração da estrutura do canal cervical ou do muco cervical.
- as infeções cervico-vaginais (por exemplo, vaginites a tricomonas) aumentam a acidez do fluido vaginal e reduzem
a alcalinidade do muco cervical.
Fator imunológico – presença de anticorpos anti espermatozoides
(Cedars, 2005)
- Se o espermatozoide é entendido como um invasor, os linfócitos B vão destrui-lo.
2.2. Fator patológico do homem – fator masculino – infertilidade masculina
Alterações da espermatogénese- na quantidade e qualidade dos spz;
Alterações da função secretória dos órgãos acessórios – alterações das características do sémen;
- Vesiculas seminais - frutose que nutre o espermatozoide e
- Próstata – produção de fluido alcalino que neutraliza ácidos do canal deferente e cervical
Alteração das características do esperma (75/80% dos casos de infertilidade masculina)
Obstruções no trato genital;
Fator imunológico;
- Espermatozoide considerado agente invasor e Linfócitos B combatem antigénios ativando a reação imunológica
produzindo anticorpo que se liga ao antigénio (espermatozoide) neutralizando-o e destruindo-o
Alterações da função sexual;
- Os espermatozoides são produzidos nos tubos seminíferos dos testículos. Nos tubos eferentes produz-se um fluido que
se associa aos espermatozoides. Uma alteração da função secretora das vesiculas seminais (menos frutose – energia);
alteração nos fluidos seminais que não possibilitam que se faça o trajeto até aos canais deferentes; alteração do fluido
prostático (leitoso e alcalino, para ajudar a proteger os espermatozoide do meio ácido).
- Se o esperma traz uma componente mais ácida, se o seu endurance feito no epidídimo não é tao eficaz, se não transporta
o ATP necessário, fornecido pela frutose…
121
APRECIAÇÃO DO CASAL para estudo da infertilidade
1. Anamnese
Antecedentes familiares – doenças genéticas, doença mental, menopausa precoce, infertilidade
Antecedentes pessoais (médicos, cirúrgicos, ginecológicos, obstétricos)
- Médicos: infeções, IST, traumatismos, doenças (exemplo, alteração da funçao tiroideia, doença oncológica),
medicação habitual
- Procedimentos cirúrgicos: cirurgia abdominal, pélvica, inguinal ou escrotal
- Antecedentes ginecológicos – características do ciclo, menarca, dismenorreia, citologias
- Antecedentes obstétricos – IO, desfecho das gravidezes, complicações associadas
Pesquisa de sintomas de doença tiroideia, dor pélvica/ abdominal, galactorreia, hirsutismo, dispareunia
Ocupação profissional
Consumos: álcool, tabaco, substancia aditivas
Estilos de vida
Atividade sexual do casal
Relacionamento conjugal
Duração da infertilidade, resultados de exames e tratamentos prévios
1. Exame físico feminino
Avaliação do peso e cálculo do IMC
Pesquisa de aumento do volume da tiroide, nódulo ou dor
Pesquisa de secreção mamária, características - Sinal de muita prolactina que inibe a progesterona e estrogénios (?)
Pesquisa de sinais de androgenização
Palpação abdominal, procura de dor e/ou massas
Palpação bi manual, procura de dor e/ou massas
Exame ginecológico
2. Exame físico masculino
Avaliação do peso e cálculo do IMC
Pesquisa de aumento do volume da tiroide, nodulo ou dor
Pesquisa de secreção mamária, características
Avaliação das características sexuais secundárias (ginecomastia)
Exame dos órgãos sexuais externos: pénis e localização do meato urinário; testículos (posição, textura e volume -
atresia); cordão espermático (presença e consistência dos canais deferentes e epidídimos); Presença de varicocelo
Toque retal
3. Exames auxiliares de diagnóstico no homem
Espermograma
Doseamentos hormonais
Testes genéticos – exame sanguíneo; de DNA; careótipo com bandas
Ecografia escrotal e transretal
122
Biopsia testicular
4. Exames auxiliares de diagnóstico na mulher
Estudo orgânico
Histerosalpigografia
Histeroscopia
Laparoscopia
Faloscopia
Salpigoscopia
Estudo funcional
Doseamentos hormonais
Curva de temperatura
Análise do esfregaço vaginal
Teste pós-coital – teste de sims-huhner
Biopsia do endométrio
Histerosalpingografia
O estudo da infertilidade faz-se segundo o principio da agressividade progressiva: partir dos exames mais simples para
os mais complexos, à medida que se vão obtendo os resultados. É aplicado em ambos os membros do casal,
simultaneamente.
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
Os recursos terapêuticos são selecionados de acordo com o fator causal da infertilidade
1. Introdução de medidas corretivas simples nos estilos de vida
2. Terapia coital
3. Procedimentos complexos – atendimento especializado e multidisciplinar
- Ginecologista
- Indologista
- Geneticista
- Biólogo
- Embriologista
- Psicólogo
- Anestesista
- Enfermeiro
123
O tratamento da infertilidade depende da correção do problema de origem
Médico – terapêutica hormonal; estimulação da espermatogénese; tratamento da infeção
Cirúrgico – correção da anomalia
Indução da ovulação
Técnicas de procriação medicamente assistida
Alternativas – adoção ou vida sem filhos
Técnicas de procriação medicamente assistidas – são métodos subsidiários e não alternativos de procriação
Inseminação artificial (IAUI) - homologa/ heteróloga; estimulada/não estimulada
Fecundação in vitro (FIV)
Transferência intrafalopiana de gametas (GIFT)
Transferência infrafalopiana de zigotos (ZIFT)
Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI)
Doação de gametas e de embriões
IMPLICAÇÕES MULTIDIMENSIONAIS DA INFERTILIDADE
A infertilidade torna-se assunto central na vida dos indivíduos que dela sofrem, constituindo uma fonte de
sofrimento psicológico e social, tanto para as mulheres como para os homens, colocando a relação conjugal
sob uma forte pressão. (OMS, 2002)
Motivação para ter filhos
É Parte do projeto de vida – um meio para atingir a maturidade e o pleno desenvolvimento pessoal
A maternidade e a paternidade promovem um fortalecimento do vínculo conjugal e o aproximar das relações
familiares
“O fantasma mais profundo não será exatamente o desejo de ter um filho, mas o desejo de possuir o poder
de fazer um” (Faria, 2001:192)
“Sendo a paternidade a expressão de uma função biológica normal e de um relacionamento intimo entre
homem e mulher, ela é vista como critério necessário à realização pessoal, aceitação social, aquisição de
entidade sexual, de estatuto de individuo adulto” (Pinto, 1998: 97)
Implicações psicológicas - Reação semelhante a outras crises traumáticas
Reação inicial – surpresa, choque e negação
Sentimentos de frustração, raiva, vazio, vergonha, culpa, sofrimento, depressão, tristeza, isolamento e
ansiedade
Implicações conjugais
Dinâmica conjugal - Vivencia da infertilidade - Relação conjugal e satisfação sexual
124
Implicações sociais
Isolamento social
Pressão social para ter filhos
Confrontação com a expressão da fertilidade dos outros: sentimentos de piedade; conselhos não solicitados;
críticas
IMPLICAÇÕES DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – caráter perturbador do percurso
Expõe a intimidade do casal
Prolongado e penoso
Implica a submissão a intervenções invasivas, dolorosas e com risco para a saúde
Fonte iatrogénica de stress: procedimentos/ contacto com os profissionais
Domínio sobre a vida
Desgaste financeiro
Ciclo de esperança e desapontamento
DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Prestação de cuidados em infertilidade (norma nº 000/2011, DGS)
1. Cuidados primários
Objetivos
(…)
Identificar, apoiar e orientar os casais com dificuldade me obter uma gravidez
Contribuir para o bem-estar do casal e para a sua realização parental e familiar
Atividades - Prestar cuidados antecipatórios e preventivos (prevenção da infertilidade), no âmbito do
planeamento familiar e cuidados pré-concecionais:
Prevenção, diagnóstico e tratamento das IST
Rastreio do cancro do colo do útero
Identificação dos fatores que possam concorrer negativamente para obter uma gravidez
Identificação e referência das situações de risco para a saúde reprodutiva
Apoiar e orientar os casais com infertilidade primária e secundária
Reavaliar a situação clínica (…); efetuar estudo complementar básico (…)
Facultar informação completa, isenta e científica sobre as etapas a percorrer (…)
Referenciar as situações que necessitam de estudos ou tratamentos diferenciados
125
2. Cuidados de saúde hospitalares - Consulta de infertilidade
Informação
De fácil compreensão e baseada na evidência
Complementada com documentação escrita e audiovisual
Com dados informativos sobre outras alternativas como a adoção
Complementada com uma lista de grupos de apoio a casais inférteis
Estilos de vida saudáveis
Medicamentos
Investigação
Anamnese inicial
Exames iniciais
Exames complementares
Conduta terapêutica
Tratamentos médicos e cirúrgicos
Indução da ovulação
TPMA
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
É papel do enfermeiro expandir-se de modo a incluir a proteção do potencial de fertilidade dos indivíduos
Objetivos
Realizar e registar a avaliação completa do casal
Transmitir informação adequada acerca dos fatores que afetam a fertilidade e as opções para receber ajuda
Dar apoio emocional e informação ao casal e ajudar a aliviar o stress e a aceitar a situação
Aconselhar sobre o tempo adequado para descontinuar o tratamento
Conhecimento diminuído sobre a anatomia e fisiologia dos órgãos sexuais e do processo reprodutivos
Conhecimento diminuído sobre o comportamento sexual (utilização do potencial de fertilidade)
Conhecimento diminuído sobre o impacto dos estilos de vida na fertilidade
Comportamento sexual comprometido
Baixa autoestima
Autoimagem comprometida
Stress atual/ risco de
126
INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO DE EXPANDIR-SE DE MODO A INCLUIR A PROTEÇAO DO
POTENCIAL DE FERTILIDADE DOS INDIVÍDUOS
Apreciação: entrevistar o casal; observar fisicamente o casal
Informar sobre fatores que afetam a fertilidade do casal
Assistir o casal nas consultas de APC, DPN, Medicina da reprodução; realizar e registar a avaliação
completa do casal
Entidades
Concelho Nacional de Procriação Medicamente Assistida: www.cnpma.org.pt
Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução: www.spmr.pt
Associação Portuguesa de Fertilidade: www.apfertilidade.org
Direção Geral da Saúde www.dgs.pt
127
M2T2 E M2T3 – ANOMALIAS CONGÉNITAS; DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
1/11/2013; Profª Teresa Félix
OBJETIVOS
Sensibilizar para a problemática das anomalias congénitas
Identificar algumas das causas das anomalias congénitas
Conhecer a intervenção de enfermagem perante os três níveis de prevenção das anomalias congénitas
DEFEITO CONGÉNITO - definição
É toda a anomalia do desenvolvimento morfológico, estrutural, funcional ou molecular, presente ao nascer
(mesmo que possa manifestar-se mais tarde), externa ou interna, familiar ou esporádica, hereditária ou não,
única ou múltipla e, em geral, qualquer tipo de anomalia ou perturbação do desenvolvimento normal do
embrião.
(WHO, 2006)
As anomalias congénitas são referenciadas no plano nacional de saúde 2012-2016, juntamente com os partos
pré-termo, como as principais causas de morte perinatal na EU.
CAUSAS DO DEFEITO CONGÉNITO
Fator genético: génico ou cromossómico
Alterações genéticas são:
Qualquer alteração do património genético
Todas as alterações genéticas presentes no individuo que podem ser transmitidas à prole
Aumento ou diminuição do DNA, através de cromossomas inteiros, ou por frações, de deleções,
duplicações, ou translocações não equilibradas.
Doenças monogénicas
- Exemplo: hemofilia; anemia falciforme
Doenças cromossómicas (herdadas ou esporádicas)
- Exemplo: trissomia
Doenças multifatoriais (esporádicas)
- Doenças com componente genética e ambiental
NOTAS:
Doenças Monogénicas - Está em : IVI Portugal > tratamentos > Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGP) >
Principais doenças monogenéticas estudadas mediante o DGP
Principais doenças monogenéticas estudadas mediante o DGP
128
Autossómicas dominantes
-Distrofia Miotónica.
-Doença de Huntington.
-Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1ª.
Autossómicas recessivas
-Fibrose Quística.
-B-Talasemia.
- Atrofia Muscular Espinal.
Ligadas ao cromossoma X
-Síndroma de X Frágil.
-Distrofia Muscular de Duchenne-Becker.
- Hemofilia.
Doenças Genéticas Monogênicas Também conhecidas como Mendelianas, são assim chamadas porque alguma
mutação ocorre na sequência do DNA de um único gene. Isso causa uma espécie de anomalia gênica permanente
e que é transmitida geneticamente, segundo as leis de Mendel.
http://doencas-geneticas.info/mos/view/Doen%C3%A7as_Gen%C3%A9ticas_Monog%C3%AAnicas/
As doenças genéticas monogênicas ser classificadas em:
Autossômica recessiva (aa): para ser portador dessa doença, a pessoa deve herdar dois genes recessivos dos
pais, que podem ser portadores do gene, mas não necessariamente manifestam a doença (são poligênicos).
Autossômica dominante (Aa ou AA): nesse caso, para manifestar a doença, só é preciso herdar um gene que a
determine. Algumas vezes, apenas um dos genitores apresenta os sintomas da doença, mas se os dois forem
portadores, a probabilidade do descendente ter um filho portador é muito grande.
As doenças mais conhecidas causadas por esse tipo de mutação são:
-Anemia falciforme; http://doencas-geneticas.info/mos/view/Anemia_falciforme/
-Distrofia muscular de Duchene;
-Distrofia Miotônica;
-Fenilcetonúria;
-Hemofilia;
Anemia falciforme O que é Anemia Falciforme?
Doença que atinge as hemácias (células sanguíneas responsáveis por transportar gases, como o oxigênio). A
mutação gênica causa malformação das hemácias no organismo. Uma parcela delas assume forma de foice e o
transporte de gases por essas células defeituosas é prejudicado porque elas são mais frágeis e quebradiças que as
129
hemácias normais (em forma de disco), o que diminui a sua semi-vida e provoca a anemia (deficiência de ferro
no sangue).
Sintomas da Anemia Falciforme
-Fadiga;
-Fraqueza, porém sem comprometimento muscular;
-Palidez, inclusive nas conjuntivas e mucosas;
-Viscosidade sanguínea, devido à aglomeração de hemácias deformadas que morrem;
- Formação de coágulos, em casos mais graves.
Tratamento para Anemia Falciforme
A anemia falciforme não tem um tratamento definitivo. O gene que a causa é co-dominante do gene que
determina a forma normal da hemácia. Portanto, existem diversos estágios para a doença, desde os mais brandos
até mais os severos. Em casos muito graves, a transfusão de sangue é uma das soluções adotadas para tentar
abrandar seus efeitos. Experiências feitas com transplante de medula óssea também já foram feitas; porém, os
médicos ainda não têm certeza se esse método pode ser eficaz para todos os pacientes.
http://doencas-geneticas.info/mos/view/Distrofia_muscular_de_Duchene/
O que é Distrofia Muscular de Duchene?
A forma mais frequente de distrofia ocorre no sexo masculino e os sintomas começam a aparecer nos primeiros
anos de vida. A causa dessa doença é um distúrbio ligado ao cromossoma X. Essa distrofia atinge toda
musculatura esquelética e a consequência é fraqueza no corpo inteiro.
A distrofia muscular é uma herança recessiva e provém do gene defeituoso da mãe. As mulheres herdam-no se
o pai for portador do gene mutante, mas a doença não se manifesta nelas. No entanto, seus descendentes podem
ter 50% de chance de nascer com a doença.
A doença se manifesta nos meninos portadores do gene quando ainda são muito pequenos, por volta dos dois
anos e atinge primeiro os membros inferiores. À medida que se desenvolve, atinge os membros superiores, causa
lordose e os obriga a andar mancando ou na ponta dos pés, até que percam a capacidade de se movimentar.
Sintomas da Distrofia Muscular de Duchene
-Dificuldades para se locomover e equilibrar;
-Quedas frequentes;
-Aumento do volume das panturrilhas (batata da perna);
-Perda progressiva dos movimentos.
Tratamento para Distrofia Muscular de Duchene
Não existe um tratamento eficaz, pois se trata de uma doença genética degenerativa. Pode haver algumas
medidas paliativas como fisioterapias e uso de remédios para aliviar a dor.
130
O que é Distrofia Miotônica?
É uma doença que atinge os músculos e seus sintomas podem aparecer na infância, mas, na maioria dos casos, se
manifesta na fase adulta. Trata-se de uma atrofia muscular progressiva. A forma congênita é a mais grave, pois
gera retardo mental e dificuldades para se alimentar e respirar já que atinge os músculos da face.
A distrofia miotônica de Steinert, como também é conhecida, é autossômica e dominante. Caracteriza-se pela
diminuição progressiva da massa muscular, principalmente dos membros superiores e do rosto. A doença pode
se manifestar mais forte com o passar das gerações e isso explica por que ela tem se manifestado cada vez mais
cedo.
Sintomas da Distrofia Miotônica
-Fraqueza;
-Catarata (opacidade do cristalino);
-Dificuldade para relaxar a musculatura das mãos após contração;
-Queda das pálpebras;
-Calvície frontal precoce nos homens;
-Dificuldade para falar e engolir;
-Arritmia cardíaca.
Tratamento para Distrofia Miotônica
O tratamento convencional para distrofia miotônica de Steinert é o uso de medicamentos e fisioterapia. Esses
métodos servem apenas para aliviar a dor do paciente.
A maior aposta da ciência, no entanto, são as pesquisas com células-tronco. Embora não seja algo concreto, o
tratamento com células-tronco pode melhorar a condição de vida das pessoas com distrofia, pois haveria a
possibilidade de regenerar o tecido muscular atrofiado, devolvendo ao paciente a qualidade de vida.
Fenilcetonúria O que é Fenilcetonúria?
Fenilcetonúria é uma doença genética em que a pessoa é atingida por um defeito ou falta da enzima
fenilalanina hidroxilase. A consequência desse problema é o acúmulo de fenilalanina no organismo, porque a
enzima ausente é responsável por processá-la.
Como não ocorre a quebra da proteína, ela se torna tóxica e atinge principalmente o cérebro, causando retardo
mental irreversível.
O fenilcetonúrico é portador de um par de genes autossômicos recessivos. A doença ocorre através da
intoxicação alimentar, pois a grande maioria dos alimentos contém a substância, como por exemplo, o peixe, o
frango, o arroz e o feijão.
O teste do pezinho, feito nos recém-nascidos, pode detectar a deficiência da enzima. Com o diagnóstico
precoce, é possível prevenir a intoxicação e os demais problemas, através de uma dieta controlada. Como não
131
existe cura, a melhor maneira de controlar a doença é não ingerir nada que possua a proteína, para não sofrer
com os efeitos da intolerância a ela.
Consequências da Fenilcetonúria
-Déficit no desenvolvimento psicomotor;
-Convulsões e tremores;
-Hiperatividade;
-Microcefalia;
-Deficiência mental e invalidez permanente.
O que é Hemofilia?
Deficiência genética recessiva que dificulta o mecanismo de coagulação sanguínea. Existem dois tipos de
hemofilia: A e B. Cada uma possui uma deficiência em um fator de coagulação diferente.
Ela atinge com mais frequência, os homens, porque o gene que a causa é localizado no cromossomo X.
Portanto, algumas mulheres possuem o gene causador; porém, não desenvolvem a doença, mas transmitem-na.
O diagnóstico da doença é feito por meio de exame de sangue realizado em laboratório de análises clínicas, no
qual se mede a quantidade de fatores de coagulação sanguínea. Como o sangue não coagula normalmente, os
hemofílicos podem sofrer facilmente com hemorragias, o que provoca hematomas, fraquezas e desgaste de ossos
e cartilagens.
Sintomas da Hemofilia
-Sangramentos espontâneos;
-Aumento de temperatura corporal;
-Dores corporais ao se movimentar;
-Aparecimento de hematomas depois de pancadas, inclusive as mais leves.
Tratamento para Hemofilia
A reposição de fatores coagulantes deficientes é o tipo de tratamento mais eficaz de tratamento para a
hemofilia. Trata-se de uma injeção que contém as células que ajudarão na coagulação, células essas que o
organismo do hemofílico não é capaz de produzir.
Curiosidades sobre a Hemofilia
Por ser uma doença de herança genética, a hemofilia tem maior chance de se manifestar em casamentos
consanguíneos. Na história da monarquia europeia, existem alguns casos cuja explicação se dá pelo fato de ter
havido matrimônios entre parentes. Alexei Romanov, filho do último czar da Rússia, Nicolau II, é um exemplo
de hemofílico da família real europeia, assim como o filho da rainha Vitória da Inglaterra, Leopoldo.
Doenças multifatoriais - resultam de mutações em genes diferentes ou surgem da interação de fatores ambientais
com múltiplos genes. Ex: Doenças cardíacas coronárias, câncer e esquizofrenia
132
OUTRAS CAUSAS DE MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS – para além de fatores congénitos,
considera-se:
Fator ambiental
Efeitos teratogénicos – período fetal (2ª a 8ª semana IG; 4ª a 10ª semana amenorreia – ausência de fluxo
menstrual)
- As células mensequimais têm inicio no botao embrionário
Efeitos fetais
NOTA: Teratogenia – agente teratogénico é definitivo como qualquer substância, organismo, agente físico ou
estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz uma alteração na
estrutura ou função de descendência.
Agentes biológicos – bactérias, vírus, fungos
Agentes químicos – álcool, nicotina, substâncias ilícitas, medicação
Agentes físicos – trauma, radiações, calor, desregulação do centro termorregulador da mãe
NIVEIS DE PREVENÇÃO DOS DEFEITOS CONGÉNITOS
Prevenção primária – cuidados pré-concecionais
- Aconselhamento da ingestão de ácido fólico nos primeiros 60 dias para que os níveis de ácido fólico
estejam equilibrado até à formação do tubo neural (a partir do qual se forma o SNC)
Prevenção secundária – cuidados pré-natais
- A prevenção secundária ocorre durante a gravidez e ocorre ao nível dos rastreios pré-natais e diagnósticos
pré-natais(??)
Prevenção terciária – cuidados perinatais, terapia fetal e IVG
- Começa às 28 semanas até aos 7 dias.
- Pode ser terapia fetal, por exemplo, numa iso-imunização
- Inclui-se aqui a IVG quando considerada como terapêutica de resolução
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Identificação de progenitores com risco de transmitir anomalias congénitas à descendência
Contraceção eficaz a todas as mulheres sujeitas a medicação potencialmente teratogénica
Imunização
Promoção de estilos de vida saudáveis
Exclusão da realização de exames radiológicos na 2ª fase do ciclo
Introdução de medidas protetoras rotineiras – administração de suplementos vitamínicos no período pré-
concecional. Atualmente introduz-se também ácido fólico e sal iodado para possibilitar níveis de iodo
adequados.
- Ácido fólico 400 ug/dia (4 semanas antes da conceção)
- Iodeto de potássio – 150 a 200 ug/dia
133
Notas:
Vacinação sobretudo contra a rubéola em todas as jovens
Os organismos internacionais aconselham uma dose diária recomendada (DDR) de iodo de 250 μg/dia para
grávidas e mulheres a amamentar e de 150 μg/dia para as mulheres em preconceção1;
b. Nas mulheres grávidas e lactantes o valor máximo aceitável de ingestão de iodo por dia é de 600 μg2;
c. Os valores de iodúria que indicam uma adequada ingestão de iodo são distintos nos diferentes grupos
populacionais1:
i. Nas grávidas, a iodúria deve situar-se entre 150-249μg/L;
ii. Nas lactantes, os valores de iodúria devem ser ≥100μg/L (concentração inferior à da grávida, devido ao facto
de uma percentagem de iodo ser excretada no leite materno)3.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Rastreio pré-natal
- Identificação precoce do risco individual da grávida ou da gestação em curso, para aneuploidias ou
defeitos do tubo neural, de forma a poder aplicar técnicas invasivas e/ou complexas para um diagnóstico
definitivo
Diagnóstico pré-natal
- Conjunto de procedimentos realizados para determinar se um embrião ou feto é portador ou não de uma
anomalia congénita
(Ministério da Saúde, 1997)
- Possibilidade de detetar anomalias no feto antes do seu nascimento
- A aplicação de protocolos de DPN a grávidas ou gestações de risco não deteta todas as gravidezes
afetadas, pois: 80% das trissomias nascem de mulheres com menos de 35 anos; 95% dos DTN constituem o
primeiro caso na família;
- Assim, o DPN deixa de estar disponível só para as famílias de conhecido risco mas permite também
detetar situações esporádicas em gravidezes aparentemente normais
RASTREIO PRÉ-NATAL
Teste de rastreio pré-natal – conjunto de análises e/ou dados que permitem calcular o risco de um feto ser
afetado com uma determinada anomalia
Anomalias rastreadas: trissomia 21 (síndroma de down); trissomia 18 (síndroma de Edwards); Defeitos do
encerramento do tubo neural (DTN) - Spina Bifida, Meningogelo e Mielomeningocelo; Exancefalia,
Anancefalia e Encefalocelo.
Notas:
SB – abertura nas vertebras que danifica os nervos abaixo do defeito – mau funcionamento
EXA, ANAN, ENC – ausência dos ossos do crânio e defeitos no cérebro
134
O rastreio pré-natal inclui o rastreio biofísico e o rastreio bioquímico
- A hormona gonadotrofina coriónica humana aumentada predispõe para o sindrome de down. Por outro lado, se
a hormona estiver baixa, pode induzir Sindrome de Edward. Assim, alterações deste valor aumentam o risco para
alterações cromossómicas
- A proteína A aumentada também predispõe para o síndrome de Down
- A alfafetoproteina AFP diminuída predispõe para a síndrome de Down ou qualquer outra trissomia e se estiver
aumentada propicia para o defeito do tubo neural – inversa à hormona gonadotrofina
- A inibina A aumenta até às 8 semanas, diminui até às … e volta a aumentar até ao parto. Níveis muito
aumentados de inibina A pode provocar pré eclampsia
Nota: Catofe corresponde aos padrões normais
Notas:
Rastreio bioquímico: risco calculado em função da concentração dos marcadores em função da idade
gestacional, a idade da mãe e o seu peso
Existem diversos tipos de testes conforme as possíveis e diferentes combinações entre a avaliação de marcadores
biofísicos e bioquímicos e a idade da gravidez em que são realizados
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Métodos utilizados no DPN
•1º exame – 11s-13s+6d
•Marcadores: translucência da nuca; ossos próprios do nariz
•Diagnóstico de malformações major
•2º exame – 20-22 s
•Estudo morfológico fetal: diagnostico de malformações fetais
•3º exame – 30-32s
•Estudo morfológico fetal: diagnostico de malformações fetais de manifestação tardia
Rastreio pré-natal biofísico – exame ecográfico
•Hormona gonadatrofina coriónica humana HCG-sub unidade b
•Proteína-A do plasma associada à gravidez PAPP-A
•Alfafetoproteina AFP
•Estril não conjugado uE3
• Inibina A
Rastreio pré-natal bioquímico– determinação de
marcadores bioquímicos no soror materno
135
Estudo morfológico fetal – não invasivo: Exame ecográfico
Análise de amostras biológicas – invasivo
- Liquido amniótico – amniocentese (16 semanas)
- Tecido placentar – biopsia das vilosidades coriónicas (entre as 9-11 semanas)
- Sangue fetal – cordocentese (20 semanas)
Análise de células fetais na circulação materna – não invasivo
Diagnóstico pré-implantatório
- Genótipo do ovócito e espermatozoide – in vitro
- Biopsia de 1 Blastómero
- Biopsia do embrião
- As vilosidades coriónicas agrupadas formam os cotilédones, com várias vilosidades coriónicas no seu interior e
vários cetos para unificar cada cotilédone.
Notas:
Líquido amniótico - AMNIOCENTESE 16 sem.
estudo cariótipo, análise ADN
estudo bioquímico e enzimático
Tecido Placentar - BIÓPSIA DAS VILOSIDADES CORIÓNICAS
estudo cariótipo, análise ADN
estudo enzimático
Sangue Fetal - CORDOCENTESE
estudo cariótipo, análise molecular ADN direta
DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTATÓRIO
Génotipo do ovócito e espermatozóide – in vitro
Biópsia de 1 Blastómero
Biópsia do embrião – 6 a 8 dias após conceção
TÉCNICAS DE COLHEITA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS
Amniocentese
- A amniocentese faz-se às 16 semanas porque o risco (0,5%) é
menor, comparativamente com as 14 semanas (2%)
136
Biopsia das vilosidades coriónicas
- por punção retira-se um bocado de tecido
- Iso-imunização RH ocorre quando, por exemplo a mae é RH+
e o bebé é RH- ….
- Às 28 semanas a todas as mulheres com fator RH- é
administrado o fator anti RH
- Do mesmo modo, a todas as mulhetes RH+ é administrado
anti RH, após ……
Cordocentese
- Para validar a existência de fatores muito elevado de bilirrubina não
conjugada. Caso se verifique valores muito aumentados será
necessária transfusão in útero
DPN
OBJETIVOS
Fornecer ao casal em risco a informação mais ampla possível
Dar segurança e reduzir o nível de ansiedade relacionada com a reprodução
Dar oportunidade a casais de alto risco para planear a família com conhecimento do DPN
Planear e assegurar o tratamento ótimo para os filhos afetados, identificados através do DPN
- Orientar o tratamento pré-natal
- Preparar o nascimento e o tratamento
Preparação para a adoção
Possibilitar a IVG
-até às 24 semanas – causa fetal
- toda a gravidez – feto inviável
(decreto lei 8/84 de 11 de Maio, Dec. Lei 48/ de 15 de Maio, Dec lei 9007 de 30 de Julho)
INDICAÇOES PARA DPN
Idade superior a 35 anos
Filho anterior portador de cromossomopatia
Progenitor portador de cromossomopatia equilibrada
Suspeita ecográfica de anomalia congénita
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Alteração dos valores dos marcadores serológicos maternos
Risco elevado de recorrência de doença genética não cromossómica
Risco elevado de efeito teratogénico (infecioso, medicamentoso ou outro)
(Ministério da Saúde, 1997)
IMPLICAÇOES PSICO EMOCIONAIS
Perturbação do processo de vinculação
Luto do bebé desejado e
idealizado pelos pais
Aumento da ansiedade
Surpresa da suspeita do
defeito congénito
Possibilidade de ter um filho
afectado
Preocupação com os riscos
dos procedimentos
Espera pelos resultados
O diagnóstico
Diminuição da auto-estima
Confrontação com a suspeita ou confirmação da concepção de
um filho com alterações
Sentimento de fracasso na
função reprodutiva
Ambivalência
Tomada de decisão de
progredir ou interromper a
gravidez
Aceitar um filho com deficiencia
Enfrentar o luto
Afastamento do casal
Desacordo quanto à decisão de interromper ou progredir a
gravidez
Culpabilização do outro e/ou do
próprio
Discriminação familiar e social
Escolha do “filho perfeito”
ou do “filho imperfeito”
138
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
PROGRAMA NACIONAL DE DPN, Criado pelo ministério da saúde em 1997 (Despacho nº 5411/97(2ª série)
Justificação:
O fato de as malformações congénitas constituírem a 2ª causa de morte perinatal e infantil e um importante
fator de morbilidade;
A redução constatada do número de filhos por mulher (1,4), com o consequente aumento das expectativas
face ao “filho saudável”; (2009-1,3)
O aumento das gravidezes em idades mais tardias (1º filho - 27 anos), com risco de anomalias congénitas;
(1º f -2009-28,6 anos; 2010 – 29,5a)
A despenalização da IVG nos casos de o feto ser portador de malformações graves.
PARTO PREMATURO
OBJETIVOS
Definir parto pré-termo, ameaça de parto pré-termo e falso trabalho de parto pré-termo
Descrever a etiologia, o diagnóstico, a atitude terapêutica
Descrever a intervenção de enfermagem na prevenção, diagnóstico, vigilância e tratamento da grávida com
ameaça de parto pré-termo
Conhecer a grávida/ casal
Colher informação relevante
Conhecimentos sobre o DPN
Nível de escolaridade e de
literacia
Informar sobre
A relevÂncia da informação obtida
A natureza dos exames disponíveis:
vantagens, limitações e riscos
A natureza da anomalia
diagnosticada: gravidade, história
natural; possibilidades terapêuticas
Apoiar a tomada de decisão
Reforçar ou clarificar
informação
Discutir opções
Dar tempo e privacidade
Dar suporte imparcial
Demonstrar aceitação pela
decisão da família
Proporcionar apoio durante o processo
Envolvimento e proximidade
Escuta ativa
Mostrar disponibilidade e
encorajar a contatar a equipa sempre que
precisarem
Esclarecer dúvidas
Encaminhar para outros
profissionais
Avaliar o impacto da informação genética, dos exames, do
diagnóstico e do tratamento no bem estar do
casal e família
139
PARTO PRÉ-TERMO - definição
Presença de contrações uterinas com intensidade e frequência suficientes para provocar o progressivo
apagamento e dilatação do colo, entre as 22 e as 37 semanas completas (OMS)
Existência de contrações uterinas frequentes, regulares, dolorosas, com segmento inferior do útero
distendido, com apagamento e dilatação do colo (Graça, 2000)
AMEÇA DE TRABALHO DE PARTO PRÉ TERMO
Existência de contrações uterinas frequentes, regulares, dolorosas, com segmento inferior do útero
distendido, mas sem apagamento ou dilatação do colo, anterior às 37 semnas/ 259 dias/ peso
(Graça, 2007)
FALSO TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO
Ocorrência de contratilidade uterina durante 2 a 4 horas, sem distensão do segmento inferior e sem
alterações no colo uterino, terminando espontaneamente
(Graça, 2000)
OBJETIVOS DA INTERVENÇÃO
Identificar grávidas em risco
Detetar sinais precoces
Disgnóstico de PPT em curso
Instituir medidas terapêuticas
Progressão da gravidez
FATORES DE RISCO/ ETIOLÓGICOS
Antecedentes ginecológicos: anomalias uterinas; conizaçao do colo
História obstétrica: parto pré-termo anterior; aborto de 2º trimestre (insuficiência cérvico-istímica); aborto
habitual
Prevenção
•Vigilância pré-natal
• Identificação dos fatores de risco
•Educação para a saúde
• Identificaçao de sinais de APPT (grávida/familia)
Diagnóstico
•Diferencial
•APPT -avaliação de parto pré-termo (?)
•Falso TPP
•TPP efetivo
Tratamento
• Internamento
•PPT inevitável
140
Gravidez atual: gravidez múltipla; RPM; corioamnionite; complicações obstétricas (polidramnios,
hemorragias, HTA/HIG), infeção urinária, vaginite bacteriana, tabagismo, cirurgia abdominal, trauma psico-
emocional
Idade materna < 16 anos e > 40 anos
Classe socioeconómica baixa
Baixa relação peso/altura
Deficiente evolução pondera durante a gravidez
Stress
Atividade física excessiva
Cuidados pré-natais inadequados
SINAIS E SINTOMAS
Iniciais
Dor pélvica (tipo moinha)
Dor lombar
Sensação de pressão pélvica
Aument/ modificação da secreção vaginal
Perda hemática variável
Contrações uterinas esporádicas
Definitivos
Atividade uterina regular, acompanhada de apagamento e dilatação cervical
DIAGNÓSTICO
Tocograma – avaliação da presença, intensidade, frequência e regularidade das contrações uterinas
Exame vaginal – avaliação do colo uterino (deteção e quantificação das alterações do colo)
Cervicometria – através de ecografia transvaginal
COMPLICAÇÕES FETAIS
Baixo peso ao nascer
SDR
Doença da membrana hialina
Morte
PREVENÇÃO
Avaliação dos fatores de risco
Aplicação de medidas de correção ou de compensação
Informação sobre a prematuridade de forma rotineira
Ensinar a reconhecer a PPT e o que fazer
141
Notas:
ESTRATEGIAS – ACONSELHAMENTO
Cuidados pré-concepcionais: Adequação do estado nutricional
Suspender o consumo tabagico ou outros
Promover um papel activo da grávida nos seus cuidados pré-natais, sob orientação e suporte
Informar sobre os factores de risco e como os evitar ou compensar
Promover um ambiente de suporte
Proporcionar cuidados pré-natais de qualidade
Investigar e identificar factores de risco em todas as grávidas
Implementar medidas correctivas ou compensatórias
Realização periódica de analise ao exsudado vaginal – Tratamento de todas as infecções vaginais
Realização periódica de urocultura – Tratamento de todas as infecções urinarias
Realização de cerclage em mulheres com incompetência cervical
MEDIDAS TERAPÊUTICAS
Absentismo laboral
Abstinência sexual
Repouso no leito - diminui a frequência e intensidade das contrações; melhora a perfusão uteroplacentária
;alivia a pressão da apresentação sobre o colo uterino
Inibição da contratilidade uterina –Tocoliticos
Corticoide terapia - melhorar a condição fetal: promove a maturação pulmonar, ↓ HIV e ↓ NEC
Hidratação (3L/dia) - diminui a contratilidade uterina ao aumentar a perfusão uteroplacentária; diminui a
secreção pituitária da hormona antidiurética e da ocitocina
Antibioterapia
Fenobarbital e Vit K1- previne a Hemorragia Intra Ventricular no RN de menos de 32s (?)
Notas:
- Suspensão da progressão do TPPP possível em 30-50% dos casos
- Contra indicada quando o parto resulta no melhor interesse para a mãe ou para a criança
- Indicada quando:
Ausência de infeção materna ou fetal
Modificações do colo pouco acentuadas
Ausência de maturidade fetal
- Instituir terapêutica para prolongar a gravidez até às 32s, quando não há contra indicação
- Corticoides: Utilizados < 34s; < de 4-5cm de dilatação (TP em fase activa)
- Terapêutica interrompida se TP progride (pois interfere com a contração uterina pós-parto – perdas
aumentadas)
- Betametasona 12mg IM 24/24h (2 tomas)
- Dexametasona 10mg IM 12/12h (4 tomas); Utilizada >24s e <34s
142
PARTO
Tomar medidas necessárias para que PPT ocorra sempre em HAPD – Transferência in 142tero
Assistido por especialistas – Obstetra; Neonatalogista
Via de parto: Controversa
Analgesia: Recomendada a analgesia loco-regional
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Avaliação inicial
Caracterizar as queixas maternas
Determinar a idade gestacional (cronológica e ecográfica)
Avaliar o estado materno – sinais vitais
Avaliar a atividade uterina – tocograma
Avaliar o estado fetal – ABCF; CTG
Colaboração na avaliação das características cervicais
- Exame ao especulo
- Toque vaginal
- Cervicometria (ecografia)
Colaborar na colheita de exsudado vaginal
Realizar a colheita assética de urina
Ambulatório – educação para a saúde - Aconselhamento para implementação de medidas que visão a
manutenção da gravidez
Como reconhecer as contrações uterinas
Como reconhecer sinais de agravamento:
- Aumento da frequência e intensidade das contrações
- Início ou agravamento de perdas vaginais (hemáticas ou não)
- Início ou agravamento da dor pélvica ou lombar
Recorrer ao hospital aquando deste agravamento
Cumprir o esquema de vigilância prescrito
Necessidade de absentismo laboral
Repouso
- Importância de alternar períodos de atividade com períodos de repouso e a preferência do DLE
- Proporcionar ajuda para planear as atividades possíveis
- Proporcionar ajuda para identificação sobre redes de apoio e negociação para delegar tarefas
- Importância de manter um ambiente calmo
Manter a abstinência sexual
Evitar a estimulação mamária
Aumentar a ingestão hídrica
Incluir fibras na alimentação
143
Esvaziar a bexiga logo que percebida como cheia
Internamento
Promoção do bem-estar psico emocional (grávida, companheiro e família)
Promoção do repouso no leito (estimular a preferência pelo DLE)
Promoção de um ambiente calmo: restrição de visitas; internamento em quarto de isolamento (controverso)
Aplicação de medidas de conforto e de prevenção de complicações da imobilidade
Ajuda para combater o tédio causado pela permanência no leito
Estimulação e vigilância do reforço hídrico PO
Administração de fluidos EV
Vigilância materna: avaliação de queixas; tocograma; SV; valores laboratoriais
Vigilância fetal: ABCF; GTG; contagem dos movimentos fetais
Administração de terapêutica prescrita
Colaborar no parto
ASPETOS PSICO-EMOCIONAIS
Intensificação da ansiedade própria da gravidez
Eminência de complicações que implicam risco de vida ara a mãe e para o RN e internamento hospitalar –
altos níveis de ansiedade
Luto antecipado relacional com a perda potencial do feto
Isolamento e restrição de visitas – solidão
Inatividade forçada e receção passiva de cuidados – perda de autonomia
Consumação inesperada e abruta do parto
Parto prematuro – adaptação a um bebé real vs. Bebé imaginário, receio das sequelas da prematuridade e da
morte neonatal
Incapacidade de levar a termo uma gravidez sem complicações – sentimentos de culpa
Dupla necessidade da adaptação à gravidez e às complicações diagnosticadas
Dificuldade em concretizar as tarefas inerentes À gravidez, parto e puerpério
Estabelecimento de uma relação de ajuda – ajudar a mobilizafr os seus recursos internos para encontrar uma
resposta adaptativa bem sucedida
Disponibilidade e empatia – partilha de sentimentos, melhor conhecimento de si próprio e oportunidade de
compreendermos as necessidades de apoio da mulher e famílias
Proporcionar informação detalhada sobre a situação clínica, a sua evolução e as atitudes terapêuticas
tomadas
Educação para a saúde – promoção da saúde e envolver a mulher como parceira, corresponsável pela sua
vigilância e tratamento e promover a capacidade de tomar decisões esclarecidas
Promoção do vinculação – focar a atenção no nascimento
144
Referências bibliográficas
• Lowdermilk, Deitra; Perry, Shannon (2008). Enfermagem na maternidade, (p. 187- 221; p. 753-807). 7ª ed.
Loures: Lusociência
• Direção Geral da Saúde www.dgs.pt
• Lei n.º 16/2007, de 16 de Abril (DR I Série n.º 75, de 16 de Abril) Exclusão da ilicitude nos casos de
interrupção voluntária da gravidez (JusNet 850/2007)
145
M2TP1 E TP2 – PATOLOGIA HEMORRÁGICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ |
HIPERTENSÃO ARTERIAL
15/11/2013; Profª Teresa Félix
PATOLOGIA HEMORRÁGICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ
OBJETIVOS
Classificar a patologia hemorrágica da gravidez
Identificar as causas das hemorragias na gravidez
Conhecer a intervenção de enfermagem no diagnóstico, vigilância e tratamento da grávida/ família com hemorragia
da gravidez
CLASSIFICAÇÃO
Hemorragias ante parto
Precoces
Tardias
Hemorragias intraparto
Hemorragias pós-parto
Hemorragias precoces (do inicio ou da 1ª metade da gravidez)
Aborto
Gravidez ectópica
Patologia do trofoblasto
Hemorragia Benigna da Gravidez
Hemorragias tardias (do final ou da 2º metade do gravidez
Causa placentar – placenta prévia; DPPNI (descolamento prematuro da placenta normalmente inserida); variações
de inserção do cordão
Causa não placentar - rotura uterina; ameaça de parto pré-termo; lesões locais
HEMORRAGIAS PRECOCES
1. ABORTO
- Segundo a Lei Portuguesa: “ É toda a interrupção da gravidez, com menos de 22s completas”
- Interrupção da gravidez antes de atingida a viabilidade fetal.
- Quando não é possível determinar a IG, recorre-se:
Peso do feto <500gr.
Comprimento Céfalo caudal do feto <18cm. (Boback,1999)
- Morte ou expulsão do feto, espontaneamente ou por indução, antes de 22s. de gravidez
146
TIPOS DE ABORTO:
1.1. Espontâneo – Resulta de causas naturais
1.2. Voluntário – Interrupção voluntária da gravidez
No aborto voluntário exclui-se ilicitude: Primeiras 10s, por opção da mulher mas em estabelecimentos de saúde
oficiais ou oficialmente reconhecidos (Lei nº 16/2007 de 17 de Abril)
1.3. Médico – Interrupção médica da gravidez
Exclui-se de ilicitude:
Constituir o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde
física ou psíquica da mulher grávida;
Primeiras 12s, por perigo de morte ou grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da
mulher grávida;
Primeiras 16s, por crime contra a liberdade e autodeterminação sexual
Primeiras 24s, por doença grave ou incurável, malformação congénita
Todo o tempo, por feto inviável
(Lei nº 6/84 de 11 de Maio, Lei nº 48/95 de 15 de Maio, Lei nº 90/97 de 30 de Julho)
1.1. Aborto espontâneo
Aborto Precoce – antes das 12s. de gravidez
Aborto Tardio – entre as 12s. e as 22s. de gravidez
Etiologia:
Fatores Ovulares – significa que houve uma problemática associado ao zigoto e todos os produtos da conceção –
líquido amniótico, folhetos…
Fatores Placentários – fatores associados à placenta
Fatores Maternos
- Infeções
- Deficiências Nutricionais – baixa de ácido fólico; iodo; desnutrição grave
- Anomalias do Aparelho Reprodutor (Insuficiência do Colo)
Acidentes Traumáticos – acidente de viação
Alterações Endócrinas – níveis desajustados, por exemplo, entre progesterona e estrogénios
Alterações Emocionais – morte de pessoa significativa
Agentes Agressores – radiações; medicação, de que é exemplo, os citostótaticos ou talidomina; agentes químicos
como solventes das tintas, com influencia sobre o desenvolvimento de anomalias congénitas
Sinais e sintomas
Antes das 6 sem. de gravidez
Dor semelhante à dismenorreia – resultando a hipoxia e desprendimento endometrial
Entre as 6 e as 12 sem. de gravidez
147
Desconforto pélvico e perda hemática moderada
Após as 12 sem. de gravidez
Dor intensa e hemorragia abundante – resultante da conctratibilidade para possibilitar a expulsão e descolamento
abruto
Evolução
Notas: A ameaça de aborto pode evoluir de diversas formas: pode haver expulsão total, pode ocorrer aborto incompleto,
com manutenção, por exemplo das membranas. Pode ainda ocorrer descolamento sem exulsao, no qual a placenta e feto
se mantém, mas não se desenvolvem. Pode também manter-se a decídua sem alterações mas ……..
- Hemorragia – presença de sangue vivo e quando um penso fica repleto de sangue numa hora (hemorragia franca)
Tipo de Aborto Quadro Clínico Atitude terapêutica
Ameaça Hemorragia ligeira, sangue vivo;
Contrações ligeiras; Sem apagamento
nem dilatação do colo; Membranas
intactas; Sem expulsão de tecidos
Vigilância das perdas hemáticas;
Repouso no leito; Abstinência
sexual; Evitar situações de stress;
Apoio emocional
Inevitável Hemorragia moderada, sangue vivo ou
escuro; Contrações moderadas; Colo
mole, apagado e dilatado; Membranas
rotas; Sem expulsão de tecidos
Todas as anteriores; Reposição
parentérica das perdas; Atitude
expectante
Incompleto Hemorragia abundante, sangue
vivo/escuro; Contrações fortes; Colo
mole, apagado, dilatado; Expulsão de
parte dos produtos da conceção; Útero
com restos ovulares (placenta;
Todas as anteriores;
Procedimentos para esvaziamento
uterino
Ameaça de aborto
Aborto em evoluçao
incompleto completo
Aborto retido Progressão da
gravidez
148
membranas; placenta e mebranas;
porções do feto)
Completo Hemorragia ligeira; Contrações ligeiras;
Colo fechado; Expulsão completa dos
produtos da conceção
Se o útero estiver livre e na
ausência de hemorragia/ infeção
não são necessários
procedimentos
Retido Hemorragia ligeira (pode ter cheiro
fétido); Contrações ausentes ; Colo
fechado e por isso o feto não sai; Sem
expulsão de tecidos porque não houve
contrações que levassem À dilatação do
colo
Atitude expectante, para ver se
evolui pra completo ou
incompleto; Procedimentos para
esvaziamento uterino
Séptico Hemorragia variável; Contrações
variáveis; Colo variável; Expulsão de
tecidos variável; Hipertermia
Procedimento para esvaziamento
uterino imediato, Antibioterapia
de largo espectro ⇒ risco de
choque séptico
Complicações:
Infeção
Hipovolémia
Coagulopatia de consumo
Insuficiência Renal Aguda
Intervenção Terapêutica (Médica (terapêutica) ou Cirúrgica):
Esvaziamento Uterino – Estimulação/ indução de contrações uterinas para provocar a
dilatação do colo do útero e a expulsão do conteúdo uterino, através de
administração de prostaglandinas e/ou occitocina.
- Mesmo no esvaziamento cirugico também tem que se induzir esta dilatação porque
tem que se introduzir uma cureta para curetagem (raspagem de toda a zona
endometrial, concretamente, da camada compacta) ou um aspirador (aspira-se todo o
conteúdo da cavidade uterina)
Evacuação uterina – curetagem uterina ou aspiração uterina
Cerclage – Sutura do colo uterino, quando em presença de uma insuficiência do colo.
Possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados com o Aborto:
Ansiedade/Medo relacionado com o risco de perda real ou potencial da gravidez
Ansiedade/ Medo relacionado com o internamento e desconhecimento dos procedimentos
Dor relacionada com as contracções uterinas
Alteração da auto-estima relacionada com a incapacidade de levar a gravidez a termo com sucesso
Deficit de conhecimentos relativamente à causa do aborto, possíveis complicações e medidas preventivas
149
Deficit de volume de líquidos relacionado com hemorragia vaginal abundante
Risco de traumatismo relacionado com a retenção de tecido ovular e a necessidade de procedimentos instrumentais
para o esvaziamento uterino
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Definição:
Consiste na implantação anormal de um óvulo
Fertilizado fora da cavidade uterina
Incidência:
Ocorre 1/150 concepções
Locais de Implantação Ectópica:
TROMPA de FALÓPIO-------------------------97%
Ampola ----------------------------------------75%
Istmo-------------------------------------------10-12%
Infundíbulo (próximo das fimbrias)-----------5%
Interstício (porção final das trompas---------2%
CAVIDADE ABDOMINAL----------------------1,4%
OVÁRIO----------------------------------------0,2%
COLO do ÚTERO-------------------------------0,2%
Etiologia:
Factores Mecânicos (impedem ou atrasam a passagem do ovo fertilizado para a cavidade uterina)
Salpingites – infeção na trompa
Aderências peritoneais- que captam o óvulo
Cirurgia tubária prévia – se houver uma cirurgia prévia, esta pode impedir o percurso normal
Fatores Funcionais
Medicação com progestativos – a progesterona relaxa
Indução da ovulação –
DIU – quando este não está no local adequado, por exemplo
Técnicas de Reprodução Medicamente Assistida
Falha de Métodos Contracetivos
Sinais e sintomas:
Amenorreia
Perda hemática vaginal escassa
Dor pélvica unilateral
Massa Pélvica, localizada num dos anexos – o feto palpa-se noutro local
Útero aumentado de volume
Sinais de Choque Hipovolémico – por rutura da trompa com hemorragia, por exemplo
150
Abdómen Agudo - Hemorragia interna (Ruptura da trompa), que causa:
- Dor intensa
- Vertigens
- Hipotensão
- Taquicardia
- Pulso filiforme
- Náuseas e vómitos
Diagnóstico:
Doseamentos de HCG – Ligeiramente mais baixos que numa gravidez normal
- hormona gonadotrofina coriónica, concretamente a sua fração beta. A HCG é produzida pelo sinciciotrofoblasto,
através do qual se formam as vilosidades coriónicas (?) (trofoblasto é constituído por sinciociotrofoblasto e
citotrofoblasto)
Ecografia – Visualização do produto da conceção fora da cavidade uterina. Podemos ter um diagnóstico imunológico
de gravidez positivo e não visualizar o produto de conceção.
Ausência da visualização de gravidez intrauterina (com DIG +)
Observação Clínica – Dor à mobilização do colo uterino
Laparoscoscopia – em caso de dúvida (cirurgia endoscópica)
Nota: DIG + - diagnóstico imunológico de gravidez positivo
Atitude terapêutica:
Tratamento Cirúrgico
Salpingectomia
Salpingotomia
Microcirurgia da trompa
Aspiração do produto da concepção
Histerectomia
Via de acesso: Laparotomia; Laparoscopia; Vaginal
Notas:
Tratamentos
Existem dois tipos de tramento: químico e cirúrgico.
O tratamento químico é feito com um medicamento chamado metotraxato (Metotrexato ou MTX é um antimetabólito e
uma droga antifolato, inibindo o metabolismo do ácido fólico.), que é usado em casos não urgentes para dissolver a
gravidez sem prejudicar os tubos e outros órgãos. Após essa etapa, novos testes para avaliar os níveis de hCG serão feitos
para garantir que a gravidez esteja normal e que o tratamento não seja mais necessário.
A cirurgia é normalmente feita em casos em que a gravidez esteja no final ou alguma razão médica para não usar o
processo químico. Pode ser necessário, especialmente quando o tubo rompe ou há outros danos. Às vezes, a mulher vai
perder o seu tubo e, possivelmente seu útero se o sangramento não pode ser interrompido.
151
Tratamento Médico
Metotrexato – se se detetar uma gravidez ectópica muito precocemente, uma vez que este induz a “destruição” do
produto de conceção e sua absorção pelo organismo
Monitorização da resposta ao tratamento (Doseamento ßHCG)
Possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados com a Gravidez Ectópica:
Risco de traumatismo relacionado com a rutura tubárea
Dor relacionada com a presença de sangue na cavidade abdominal
Ansiedade / medo relacionado com a necessidade de realização de uma intervenção cirúrgica
Desconhecimento dos procedimentos inerentes à realização de uma intervenção cirúrgica
Ansiedade / Medo relacionado com o impacto da situação na sua fertilidade
Deficit de volume de líquidos relacionado com a hemorragia interna
PATOLOGIA DO TROFOBLASTO - MOLA HIDATIFORME
- As vilosidades coriónicas degeneram e formam vilosidades com aparência semelhante bagos de amora.
Definição:
- É uma anomalia do crescimento placentário, que se produz quando as células trofoblásticas crescem e formam um
tumor.
- É uma degenerescência provocada pela proliferação trofoblástica.
- Microscopicamente, existem vilosidades dilatadas por edema, sem vasos fetais. Macroscopicamente, observa-se uma
massa de vesículas tipo bagos de uva. No exame histopatológico (colheita de tecidos para análise), as vilosidades não
apresentam sinais nucleares de malignidade. Pode evoluir para malignidade, tal como se refere posteriormente.
- Pode atingir vários graus de proliferação:
Mola invasiva – Invasão da parede uterina
Coriocarcinoma – Existem sinais de malignidade nuclear – o córion (membrana (?)) degenera de tal forma que as
células tornam-se malignas
Incidência:
Ocorre 1/1200 gravidezes, mais frequente nos extremos da vida reprodutiva.
Sinais e sintomas:
Hemorragia vaginal
Volume uterino superior ao esperado
Ausência de atividade fetal
Hiperemese gravídica – vómitos incoercíveis (a toda a hora, com desequilibrio eletrolítico)
Elevação da TA
Proteinúria
Expulsão de material em forma de vesículas
Diagnóstico:
Quadro Clínico – exacerbação da sintomatologia da gravidez
152
Ecografia – Deteção da não existência de embrião
Visualização de padrão característico
Doseamentos Hormonais – HCG bastante elevada
Gravidez normal –3.000 - 4.000 UI/L
Patologia do Trofoblasto ³ 100.000 UI/L
Exame Anatomopatológico – Para diagnosticar o grau de proliferação
Complicações:
Evolução para Tumor do Trofoblasto – para Mola Invasiva ou Coriocarcinoma
Respiratórias – Metástases ou Embolia
Metástases Hepáticas
CID – coagulação intravascular disseminada, isto é, alteraçoes do fator da coagulação com baixa de plaquetas, o que
induz uma hemorragia maciça, muito difícil de controlar
Atitude terapêutica/ tratamento
Radical - Histerectomia
Conservadora - Esvaziamento Uterino
Controlo: Determinação da HCG; Exame físico; Ecografia
Contracepção ( durante 2 anos) – a mulher não pode engravidar na mola dactiforme devido aos riscos associados
Mola invasiva - Esvaziamento Uterino + Quimioterapia
Coriocarcinoma - Histerectomia + Quimioterapia + Radioterapia
Possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados com a Mola Hidatiforme:
Mau estar relacionado com a exacerbação dos desconfortos da gravidez
Ansiedade relacionada com a intensidade dos sintomas
Alterações nutricionais, por insatisfação das necessidades corporais relacionadas com a existência de vómitos
153
HEMORRAGIAS TARDIAS
PLACENTA PRÉVIA
Definição: implantação anormal da placenta no segmento inferior do útero
Classificação:
Prévia Total – Cobre completamente o OCI (orifício cervical interno)
Prévia Parcial – Cobre parcialmente o OCI
Prévia Marginal – O bordo placentar atinge a margem do OCI
Baixamente Inserida – O bordo placentar não atinge o OCI, embora esteja na sua proximidade
Incidência:
Ocorre em 3 /1000 a 5 /1000 gravidezes
Atitude terapêutica / tratamento
Depende:
- Gravidade da hemorragia
- Idade gestacional
- Estado fetal
Hemorragia abundante, Independentemente da ig
Estabilização hemodinâmica
CAUSAS
Multiparidade
Gravidez Multipla
Útero cicatricial
Tabagismo
Placenta prévia anterior
SINAIS E SINTOMAS
Hemorragia vaginal
Ausência de dor
Aparição súbita, inesperada (por vezes durante o
sono)
Quantidade moderada
Sangue vivo, sem coágulos
COMPLICAÇÕES
Fetais
RCIU
Maternas
Infeção
Anemia
DIAGNÓSTICO
Ecografia
Sinais clínicos
154
Interromper a gravidez
Hemorragia moderada/ligeira
Repouso leito
Antes das 36sem. Atitude expectante – fazer repouso e vigilância
Vigilância
Depois das 36sem. Interromper a gravidez – parto distócico por cesariana. Se for uma placenta anterior tem que ser
por via vaginal.
DPPNI - DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA
Separação, parcial ou total, da placenta normalmente inserida, antes do nascimento do feto.
Descolamento Total – Abruptio Placentae
Descolamento Parcial - Central ou Marginal (Hematoma Retroplacentar ou Retromembranal)
Incidência:
Ocorre em 0,3 – 1 % das gravidezes
Notas:
Hemorragia vaginal pode ou não estar presente
Hemorragia oculta
Hemorragia revelada
Hemorragia parcialmente revelada
Causas
Traumatismo
externo
Descompressão
brusca do útero
Antecedentes de
abortos induzidos
Deficiência em
ácido fólico
Desnutrição
Idade materna
avançada
Tabagismo Cordão
curto
Sinais e sintomas
Hemorragia vaginal pode ou não estar presente Sangue
escuro sem coágulos
Dor abdominal intensa Rigidez
abdomina Hipertonia uterina Hiperenssibilidade
uterina
Sinais de choque
Complicações
Feto Sofrimento fetal agudo
Morte
Maternas Hipovolémia
Choque
CID
IRA
Diagnóstico
Ecografia
Sinais clínicos
155
OBJECTIVOS DA INTERVENÇÃO
NA HEMORRAGIA DA GRAVIDEZ
Prevenir ou controlar a hemorragia
Estabelecer a causa
Manter a gravidez, de modo a conseguir um parto de um feto viável
Repor a perda hemática
Proporcionar um atendimento de emergência quando necessário
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Avaliação inicial
Notas:
Colher sangue para hemograma, provas de coagulação e tipagem
Avaliação da situação: colaborar no estabelecimento da possível causa
Caracterizar a dor: o inicio, a localização, tipo, intensidade, fator desencadeante
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Proporcionar atendimento de urgência ou emergência
apoiar psicologicamente a mulher e família
Vigiar condição materna
o Monitorizar sinais vitais
o Detetar precocemente sinais de agravamento do estado materno
o Vigiar parâmetros analíticos
Vigiar condição fetal
o ABCF
o Monitorização CGT
Caraterizar a perda sanguínea
Início
Quantidade
Cor
Cheiro
Presença de coágulos
Avaliação materna
Sinais vitais
Coloração pele e mucosas
Colheita de sangue
Avaliação fetal
ABCF
CTG
Ecografia
Avaliação da situação
IO
DUM
IG
Confirmar a gravidez
Caracterizar a dor
Impacto no estado emocional da
gravida/família
156
o Contagem dos movimentos fetais
Vigiar a evolução da condição clínica
o Medir a perda sanguínea
o Avaliar a dor
o Vigiar a expulsão de produtos da conceção
Restabelecer a perda hemática
o Colocar acesso venoso periférico
o Administrar (perfusão endovenosa) – Expansores do plasma
o Administrar derivados do sangue
Aplicar medidas para manter a gravidez
o Proporcionar ambiente calmo
o Promover o repouso no leito
o Orientar a grávida para a promoção da sua saúde
Administrar terapêutica prescrita
Administrar Imunoglobulina Anti-D, se mãe Rh neg.
Colaborar no esvaziamento uterino ou parto
Colaborar na reanimação do RN
Proporcionar oportunidade de integrar a experiência
Informar a mulher e família de qual a sua situação, quais os possíveis desenlaces da situação e intervenções a que
poderá ser submetida
Facilitar o início do processo de luto, se ocorrer morte fetal ou perinatal
Preparar o casal/família de um RN prematuro
Registar observações e intervenções realizadas
Preparar a alta
HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ
Objetivos
Definir hipertensão induzida pela gravidez, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndroma de HELLP;
Descrever o seu diagnóstico e tratamento;
Descrever a intervenção de enfermagem na prevenção, diagnóstico, vigilância e tratamento da grávida com
hipertensão associada à gravidez;
Hidramnios – aumento do liquido amniótico
Hidropsia fetal – quando há um feto que por alterações congénitas, tem edemas com vários órgãos, o que incaptivel com
a vida
NOTA: Ver o que é um escutoma
Classificação da hipertensão arterial na gravidez
Hipertensão gestacional (transitória da gravidez)
Hipertensão induzida pela gravidez
Pré-eclâmpsia moderada ou grave
157
Eclâmpsia
Hipertensão crónica (pré-existente à gravidez)
Hipertensão crónica agravada pela gravidez
Associação à pré-eclampsia
Associação à eclâmpsia
(Adaptado de Graça, 2000)
Epidemiologia:
Complicação médica mais frequente na gravidez – 5 a 10% de todas as gestações, em qualquer das suas formas.
(Campos,s.d.)
Diagnóstico
Um dos critérios em duas observações com intervalo maior ou igual a 6 horas
Pressão Arterial sistólica ≥ 140 mmHg; diastólica ≥ 90 mmHg
Aumento da pressão arterial sistólica ≥ 30mmHg
Aumento da pressão arterial diastólica ≥ 15mmHg (acima dos valores iniciais da gravidez)
HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA DA GRAVIDEZ
A partir das 20s IG em mulher previamente normotensa
Normaliza até 10 dias pós parto
Quadro benigno – bom prognóstico
Intervenções de enfermagem
Vigilância fetal – AFU, ABCF, CTG, Ecografia
Vigilância materna – sinais clínicos, parâmetros laboratoriais, sintomas subjetivos
Promoção do bem-estar – promoção do repouso, promoção do relaxamento, dieta equilibrada e diversificada
HIPERTENÇÃO CRÓNICA
Pré-existente à gravidez
Manifestação antes das 20 semanas de IG
Persistência após o parto
Prognóstico
Ligeira – bom
Grave – reservado
Com compromisso da função renal – incompatível; desaconselhar gravidez
Prognóstico materno
85% das mulheres hipertensas toleram bem a gravidez
HTA ligeira (PA diast. – 95-105mmHg) controlada – Bom prognóstico
HTA moderada (TA <160/110mmHg)
HTA grave (TA ≥160/110mmHg) – Pior prognóstico, especialmente se doença cardíaca ou renal crónica
158
HTA crónica com depuração renal da creatinina <50ml/m – desaconselhar a gravidez
Prognóstico fetal
Maior mortalidade perinatal relacionada com compromisso da perfusão utero-placentar
Intervenções de enfermagem na hipertensão crónica
Parâmetros laboratoriais – função renal (clearance de creatinina) ~
Electrocardiograma – hipertrofia ventricular esquerda
Fundoscopia – retinopatia
Se HTA Ligeira
Suspender na 1ª consulta se TA≤ 140/90mmHg
Revisão terapêutica com suspensão dos IECA’s (inibidores da enzima de conversão da angiotensina e
antagonistas dos receptores de angiotensina) - Risco de Fetotoxicidade
Se HTA Grave, LOA, maus antecedentes obstétricos:
Instituir alfa Metil-dopa
Labetalol
Nifedipina
Hidralazina
Diuréticos
Intervenções de enfermagem
Vigilância fetal
AFU
ABCF
CTG
Ecografia
Movimentos fetais
Vigilância materna
Sinais clínicos
Parâmetros laboratoriais
Eletrocardiograma
Fundoscopia
Promoção do bem estar
Promoção de repouso
Promoção de relaxamento
Dieta equilibrada e diversificada
Controlo do peso
Cessação do consumo do café, tabaco e álcool
Tratamento farmacológico
Suspensão ou revisão terapêutica
159
Pré-eclâmpsia
Moderada
Grave
Eclâmpsia
Convulsões em grávidas com pré-eclâmpsia, antes ou durante
o parto ou nas primeiras 48h após o parto, desde que sejam
excluídas outras causas neurológicas
HIPERTENSÃO CRÓNICA AGRAVADA PELA GRAVIDEZ
HTA crónica com pré-eclampsia/eclampsia sobreposta
Define o aparecimento de pré-eclampsia/eclampsia em grávidas com HTA crónica
Aumento da TA
Presença de proteinuria significativa
Prognóstico materno
85% das mulheres hipertensas toleram bem a gravidez
HTA ligeira (PA diast. – 95-105mmHg) controlada – Bom prognóstico
HTA moderada (TA <160/110mmHg)
HTA grave (TA ≥160/110mmHg) – Pior prognóstico especialmente se doença cardíaca ou renal crónica
HTA crónica com depuração renal da creatinina <50ml/m – desaconselhar a gravidez
Prognóstico fetal
Maior mortalidade perinatal relacionada com compromisso da perfusão utero-placentar
HIPERTENSÃO INDUZIDA NA GRAVIDEZ
A partir das 20 semanas em mulher previamente normotensa
Normaliza até às 6 semans após o parto
Hipertensão arterial, proteinuria, edemas
PA
Diastólica
≥90 mmHg
<110mmHg
PA Sistólica
≥90 mmHg
≤110mmHg
Proteinuria
de 24h
< 0,5g/l
Proteinuria
ocasional
≤ ++
PA Diastólica
≥110mmHg
PA
Sistólica
≥160mmH
g
Proteinuria de
24h
≥ 0,5g/l
Proteinuria
ocasional
> ++
Sinais de compromisso dos
órgãos alvo
160
Sinais de compromisso dos órgãos alvo ou, independentemente dos valores tensionais presença de qualquer um
dos sinais:
Oligúria (<500ml/24h)
Creatinémia crescente
Edema pulmonar ou cianose
Hemólise microangiopática
Trombocitopénia
Disfunção hepatocelular (elevação das transaminases)
Sintomas sugestivos de envolvimento dos orgãos alvo:
Perturbações Visuais, Cefaleias, Epigastralgias, Dor no hipocondrio dto
EDEMA - acumulação de liquido intersticial após 12h de repouso; súbito aumento de peso – 2kg/semana
280gr/dia; matutino da face e da parte superior do corpo; anasarca
Fatores de risco
Nulíparas
Baixo nível socioeconómico
Cuidados pré-natais deficientes
Extremos da idade fértil (<18 e > 40 anos)
Antecedentes familiares de PE-E
Diabetes insulino-dependente
Hipertensão pré-existente
Doença renal crónica
Gravidez gemelar
Hidrâmnios
Hidrópsia fetal
Mola hidatiforme
Hidrópsia fetal- Edema fetal generalizado habitualmente produzido por uma doença hemolítica. Acumulam-se
quantidades anormais de líquido em duas ou mais áreas do corpo de um feto
Causa
Causa Genética - maior incidência em familiares diretas de mulheres com PE
Causa Imunológica - reação aos antigénios paternos do trofoblasto
Causa Placentar - ausência de Dilatação das Artérias Espiraladas no decurso da Gestação
A pré eclâmpsia (PE) é uma síndrome específica da gestação humana .... potencial para expressar antígenos paternos,
que são geneticamente reação aos antigénios paternos do trofoblasto - estranhos à mãe e, portanto, poderiam incitar as
161
mesmas reações de intolerância imunológica ... apresentação de antígenos pelo trofoblasto na interface materno-fetal
parece ser ...
Fisiopatologia
1. Ausência de Dilatação das Artérias Espiraladas
2. Vasos de alta resistência
3. Baixa Perfusão e Hipoxia Placentar
4. Disfunção endotelial e Vaso espasmo
5. Repercussão na circulação sistémica
6. Lesão de múltiplos órgãos (OA)
1. Ausência de Dilatação das Artérias Espiraladas
2. Vasoconstrição
3. Lesão do endotélio
4. Trombose e Enfarte
5. Oclusão dos vasos
6. Diminuição do fluxo úteroplacentar
SINDROMA DE HELLP
H - hemólise
EL - elevado nível de enzimas hepáticas
LP - Baixo nível de plaquetas
Critérios de hemólise (Sibai, 1990)
Esfregaço de sangue periférico anormal (presença de esquizócitos)
Elevação da bilirrubinémia (≥1,2mg/dl)
162
Critérios de disfunção hepática (Sibai, 1990)
SGOT > 70 U/l
LDH > 600
SGPT aumentado
Critérios de redução de plaquetas (Sibai, 1990)
Plaquetas < 100.000/ml
Fisiopatologia
Manifestações
Sintomas
Mau estar generalizado
Dor epigástrica ou hipocôndrio dto
Náuseas e vómitos
Fadiga, fraqueza, anorexia
Aumento ponderal significativo
Dor no ombro
Sinais
Trombocitopenia
Diminuição do hematócrito
Diminuição da hemoglobina
Hiperbilirrubinémia
Presença de esquizócitos
Aumento das transaminases
Tratamento
Definitivo – parto
Instituição de medidas de suporte: gravidade do estado clínico manterno; idade gestacional; bem-estar fetal
Impedir o agravamento da situação – evitar complicações graves
Melhorar a condição materna e fetal
163
Parto Imediato se IG ≥ 32s (Pré-eclâmpsia grave, HELLP) ou ≥ 34s (Pré-eclâmpsia, HTA Crónica Grave);
Compromisso fetal; Agravamento da situação materna; ou Trombocitopénia classe 1, sem resposta à
corticoterapia (HELLP)
Protelar o Parto se IG ≥ 28s e ≤ 32s (HELLP) ou ≤ 32s (Pré-eclâmpsia)
Prevenção
Identificação de fatores de risco – Identificação manifestações precoces
Consulta de Enfermagem na vigilância Pré-natal
Anamnese/Entrevista:
Identificação de fatores de risco
Pesquisa de antecedentes familiares da HTA
Pesquisa de antecedentes pessoais de HTA
Pesquisa de antecedentes obstétricos de HIG
Pesquisa de sintomatologia sugestiva: cefaleias, epigastralgias, perturbações visuais, mau estar
generalizado
Exame físico:
Avaliação do peso
Avaliação de edemas
Avaliação da TA
Avaliação da proteinúria
Avaliação da AFU
Avaliação da FCF
Avaliação Laboratorial: hemograma, coagulação, função hepática e renal
Educação para a saúde:
Cumprimento do esquema de vigilância
Implementar medidas corretivas
Conhecimento de sinais de alerta
Indicações para recorrer aos serviços de saúde
Profilaxia nas grávidas de maior risco: (eficácia pouco demonstrada)
AAS (1-2mg/Kg/dia)
Carbonato de Cálcio (2g/dia)
Magnésio
Cuidados em ambulatório
Envolvimento de uma pessoa de referência que acompanhe a grávida, que esteja bem informada sobre a situação e sobre
os sinais de agravamento
Abstinência Laboral
Repouso Relativo - preferir DLE
164
Avaliação do Peso
Avaliação da TA
Recomendar dieta fracionada, normossalina, normoproteica
Cumprimento do esquema terapêutico
Vigilância Clínica e Laboratorial
Vigilância do estado fetal: Ecografia, Cardiotocografia, Contagem de Cardiff
Informação sobre os sinais de agravamento da doença e que requerem recurso imediato à urgência hospitalar
Elevação da TA
Alterações do estado de consciência
Cefaleias persistentes / Alterações visuais
Epigastralgias / Náuseas e Vómitos
Hemorragia Vaginal
Diminuição dos MF
Apoio emocional da grávida, casal e família
Cuidados hospitalares
Avaliação da TA 6/6h ou 1x turno
Avaliação diária do peso 1x dia
Avaliação da presença, localização e grau de edema
Avaliação da função renal : medição de diurese; características da urina; proteinúria; colheita de 24h)
Pesquisa de sinais subjectivos de agravamento (LOA)
Pesquisa de sinais de trombocitopénia
Avaliação materna
TA
Peso
Edemas
Função renal
Sinais de lesão dos AO
Sinais de trombocitopenia
Avaliação laboratorial
Ecografia hepática
ECG
Fundoscopia
Promoção do bem estar materno
Repouso no leito
Proteção de estímulos externos
Dieta =
Suplemento de ferro
Fluidoterapia
Profilaxia de convulsões
Avaliação fetal
CTG intermitente
ABCF
AFU
Tónus basal
Movimentos fetais
Ecografia
Promoção do bem estar fetal
Administração
de corticoides
165
Avaliação laboratorial:
Ecografia hepática
ECG
Fundoscopia
AO –orgãos alvo
PROTECÇÃO ESTÍMULOS EXTERNOS
AMBIENTE (isolamento, luz fraca, pouco ruído, grades da cama levantadas, restrição de visitas)
SEDAÇÃO (Fenobarbital)
FLUIDOTERAPIA (Lactato de Ringer 80ml/h)
Corticoterapia - melhora a condição fetal; promove a maturação pulmonar, ↓ HIV e ↓ NEC
Betametasona 12mg IM 24/24h (2 tomas); Dexametasona 10mg IM 12/12h (4 tomas) (entre as 24s e as 34s)
Cuidados hospitalares – pré-eclâmpsia grave/HELLP
Vigilância continua - rácio de 1:1
Monitorização continua dos sv
Débito urinário/ balanço hidrico h/h
Proteinúria 4/4h
Pesquisa sinais de agravamento situação clínica (convulsões; c.i.d.; e.a.p.)
Medidas terapêuticas:
Duas veias de bom calibre ou cvc
Avaliação materna
Rácio 1:1
Monitorização continua SV
Monitorização PVC
Função renal
Sinais de lesão dos AO
Sinais de trombocitopenia
Avaliação laboratorial
Ecografia hepática
ECG
Fundoscopia
Promoção do bem estar materno
Proteção de estímulos externos
Terapêutica anti convulsivante
Terapêutica anti hipertensora
Fluidoterapia
Manutenção do debito urinário
Corticoterapia
Derivados do sangue
Avaliação fetal
CTG continuo
Ecografia
Promoção do bem estar fetal
Administração
de corticoides
166
Terapêutica anticonvulsivante
Sulfato magnésio
Sedação (fenobarbital)
Terapêutica anti-hipertensora
ta diastólica ≥ 110 mmhg
Fluidoterapia (≤150 ml)
Corticoterapia betametasona12 mg im 24/24h 2 tomas; dexametasona 10 mg im 12/12h 4 tomas entre >24 e <34
sem ig
Manutenção do débito urinário
Derivados sangue
Avaliação laboratorial após a metade da gestação (20 semanas)
• Hematócrito e hemoglobina - O surgimento de hemoconcentração sinaliza para o diagnóstico de PE sobreposta (Ht >
36%), além de ser um indicador de gravidade. Valores diminuídos podem significar hemólise associada;
• Plaquetas: Trombocitopenia sugere PE grave;
• Proteinúria de 24 horas - Surgimento de proteinúria sugere PE sobreposta;
• Ácido úrico - Quando aumentado, sugere PE sobreposta (> 4,5 mg/dl);
• Creatinina sérica - Quando aumentada, e principalmente se associada à oligúria, sugere PE grave;
• Transaminases - Aumentadas sugerem comprometimento hepático da PE;
• Desidrogenase lática - Aumenta na presença de hemólise associada à PE;
• Provas da coagulação - Alteram quando ocorre coagulopatia de consumo.
Avaliação do desenvolvimento e bem-estar fetal
Cuidados hospitalares – Eclâmpsia
Vigilância continua – rácio 1:1
Observar as características da convulsão
Posicionamento em DLE
Elevar cabeceira da cama a 30°
Manter vias aéreas permeáveis
Aplicação de tubo Mayo
Aspiração de secreções
OXIGENIO A 3L/m
Esvaziamento gástrico SOS
Administração de terapêutica
Sulfato de magnésio
Anti-hipertensores
Observar resposta da FCF à convulsão
Observar resposta tocológica à convulsão
PÓS-PARTO
• Cuidados diferenciados 12-24 horas
167
monitorização t.a./ p.v.c.
diurese
balanço hidrico
vigilancia das perdas hemáticas
• terapêutica
perfusão sulfato magnésio 24-48 horas
terapêutica antihipertensora (oral após inicio a.o.)
corticoterapia 24-48 horas (inicia desmame)
• vigilância laboratorial
ALTA:
A partir do 5º dia, se:
• TA controlada (com terapêutica?)
• Trombocitopenia em regressão
• Vigilância de TA
• Consulta de Follow-up
SULFATO DE MAGNÉSIO
Objetivo
Promove a melhoria da circulação cerebral
Promove a descida da TA (moderado efeito vasodilatador)
Administração
Inicio após a admissão
Términus até 24H após o parto - pode prolongar-se até 72H)
Dosagem
Dose de impregnação: 4gr EV lento, em bólus 5/10’
Dose de manutenção: 2gr EV/h perfusão continua (40gr SM em 1000ml Dext.5% em agua a 50ml/h)
Regulação da administração
Níveis séricos
Reflexo patelar – claramente presente
Movimentos respiratórios ˃ 16c/m
168
M3T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA DA
CRIANÇA E DO JOVEM
20/09/2013; Profª Gois Paixão
CRIANÇA E JOVEM – QUADRO DE REFERÊNCIA
OBJETIVOS
Definir as características da enfermagem da criança e do jovem
Conhecer os princípios das teorias sistémicas para uma compreensão holística da enfermagem da criança e do jovem
Conhecer os pressupostos do modelo sistémico de Betty Neuman
Dúvidas: o que são teorias sistémicas; qual a diferença entre uma teoria sistémica e um modelo sistémico.
ENFERMAGEM É…
O uso do julgamento clínico utilizado na prestação de cuidados que permites às pessoas melhorar, manter ou
recuperar a saúde, lidar com problemas de saúde e obter a melhor qualidade de vida possível, seja qual for a sua
situação de doença ou incapacidade, até que a morte ocorra.
1. É uma finalidade particular
2. É um modo particular de intervir
3. É um domínio específico
4. É um foco específico
5. É um compromisso com os parceiros
6. É uma base de valores específicos
PESSOA
É um ser fisiológico, psicológico, sociocultural e espiritual, capaz de se desenvolver.
É um todo integral
É um sistema aberto em contante interação com o ambiente
AMBIENTE
O ambiente constitui o campo de perceção de sistema/cliente
Fatores do ambiente podem influenciar positiva ou negativamente o sistema/cliente, numa dado momento.
SAÚDE
É um processo que se desenvolve ao longo do tempo
É um contiuum de bem-estar de natureza dinâmica que está constantemente sujeito a mudança
A saúde está dependente de vários graus de harmonia ou oscilação entre envolventes internas e externas, por meio
de um processo de interação e ajustamentos
MODELO DE NEUMAN – REFERENCIAIS TEÓRICOS (influências)
Teoria geral dos sistemas
169
Teoria de stress de Seyle
Teoria de crise de Caplan
MODELO DE NEUMAN
- Criança – Pais – Família – Clubes, Igreja, Escola, Recursos de saúde, Pares,
- Sistema social (associação, vizinhos, sistema saúde)
- Sistema económico (estatuto económico-social)
- Sistema educativo (sistema escolar, mass media, lojas)
- Sistema jurídico (organização, transportes)
- Sistema político
Um sistema é composto por subsistemas e rodeado por suprassistemas
- aqui interassa-nos olhar para o cliente
- sistema que é supra mas que envolve a criança – pais como sistema envolvente
Em saúde comunitária não é cada um dos indivíduos, mas para a comunidade – definir para aquela comunidade o que a
envolve, o que é importante
Qualquer sistema é rodeado por uma fronteira que é aberta, o que significa que há interação constante entre ambiente
externo e interno.
170
- A fronteira tem tendência a diminuir à medida que a criança vai crescendo até à separação do indivíduo com a família
onde a família deixa de ser a fronteira, ainda que haja proximidade.
- Crianças doentes, incapazes, podem não conseguir sair da fronteira dos pais
- Quando a criança ou jovem adquire a sua independência deixa de ser considerada como tendo os pais como a própria
fronteira.
- A proximidade pode ser enorme ou muito curta.
Como acontece essa mudança?
INPUT
Informação, matéria ou energia que o ambiente fornece ao sistema para processamento
- informático (educação para a saúde, …)
- matéria (dar terapêutica, alimentação, …)
- energia (toque, como forma energética importante, presença, escuta, …)
OUTUP
Informação, matéria ou energia que o sistema fornece ao ambiente como resultado do processamento: o
comportamento do sistema
- o comportamento do sistema (resposta que gera em função do input que recebeu)
FEEDBACK
O processo que permite ao sistema autorregular-se. Envolve receber e responder ao Input que resulta do próprio
Output do sistema
- Os cuidados de enfermagem, as intervenções de enfermagem são inputs no sistema e o comportamento do sistema é o
resultado das nossas intervenções
- fase de avaliar as nossas intervenções.
STRESSOR E STRESS
Stressor - Qualquer estímulo que produz stress (qualquer input)
Stress – qualquer resposta a um stressor que impede, frustra ou cria obstáculos à manutenção do equilíbrio. Qualquer
exigência que é colocada ao sistema quer social, de desenvolvimento, cultural ou fisiológica e que requer uma
resposta
A tensão provocada pelo stressor (stress) pode provocar
Desequilíbrio (quando não consigo gerir os estímulo)
Crise
171
Maturação
- Perante um desequilíbrio não se equilibrar naturalmente tende a entrar numa situação de crise que quando ultrapassada
(sozinha ou com ajuda) pode resultar em maturação.
- No desenvolvimento da criança: crises que levam à maturação. A criança é desafiada por estímulos que não consegue
gerir.
STRESSORES
Intra-sistémicos - estímulos que ocorrem dentro do sistema
Inter-sistémicos – estímulos que ocorrem entre um ou mais sistemas (a minha interacção com uma pessoa pode gerar
stressors)
Extra-sistémicos – estímulos que ocorrem fora do sistema (por exemplo, raios de sol)
Crise
A crise resulta do desequilíbrio entre a perceção que o individuo tem do problema e os recursos de que dispõe para
os resolver imediatamente
Corresponde geralmente a um período transitório que pode ser de vulnerabilidade ou representar uma oportunidade
de desenvolvimento
MODELO DE NEUMAN
- Organiza os subsistemas que constituem um indivíduo EM 5 variáveis que são interdependentes: variáveis psicológica,
fisiológica, sociocultural, espiritual, de desenvolvimento.
- Ao conhecermos a especificidade destas variáveis num indivíduo, procuramos perceber/conhecer a pessoa, perceber os
seus mecanismos.
172
Core – estrutura básica
- Cada sistema/cliente tem um CORE, zona que não é passível de modificação.
- Conhecer o CORE significa que podemos conhecer características da pessoa
- Quando se adquire uma doença e ela é crónica, ela passa a fazer parte do nosso CORE porque não é erradicável (o que
não acontece na doença aguda)
- A doença aguda, em princípio, restabelece-se e não fica a fazer parte do CORE, ainda que possa lesar alguns elementos
do CORE.
Linhas de proteção do CORE (protege o sistema/cliente nas suas diferentes dimensões)
LR – linhas de resistência: características da pessoa que protegem o CORE (p.e. capacidade imunitária).
- Há circunstâncias em que esta linha está débil e pode não ter consistência suficiente para proteger o CORE
LND – linhas normais de defesa: o que caracteriza cada um de nós, a forma normal de agir e reagir, que pode estar
mais ou menos evidente, havendo por isso programas para trabalhar esta linha (p.e. programa de fortalecimento
muscular).
LFD – linha flexível de defesa: recursos que cada um pode utilizar e vai permitir ser mais impermeável aos
stressors –linha que expande ou contrai, protegendo mais ou menos.
- Por exemplo, educação para a saúde, conhecimento que temos sobre as coisas
- Conhecer as linhas de proteção ajuda-nos a definir as intervenções adequadas e a perceber o que acontece com as
pessoas.
VARIÁVEIS
Variável espiritual
Variável psicológica
Variável fisiológica
Variável sociocultural
Varável desenvolvimento
FATORES DO SISTEMA
Fatores intrapessoais – caracterização da pessoa nos seus próprios sistemas
Fatores interpessoais – caracterização da pessoa nas suas interações com outras pessoas
Fatores extra-pessoais – caracterização da pessoa nas suas interações com outros sistemas (não pessoas)
REAÇÃO DO SISTEMA
Reação – é a quantidade de energia necessária para o cliente se ajustar ao(s) stressor(es)
A reação aos stressores depende:
Características das linhas de defesa
Linhas de resistência
Core
Tempo de encontro com o stressor
173
RECONSTITUIÇÃO
Estado de adaptação aos stressores (ambiente interno; externo e criado)
1. O sistema cliente adquire novas e melhores capacidade para lidar e superar as agressões; as linhas de defesa
expandem-se
2. O sistema cliente foi danificado para além das capacidades das linhas de defesa resultando em perda de energia – as
linhas de defesa contraem-se
- Adquirir capacidades novas ou diferentes
- Ou não haver recuperação possível e o sistema fica danificado em função da ruptura das linhas de defesa
INTERVENÇÃO
Prevenção primária (retenção do bem-estar) – ação sobre os fatores prejudiciais antes que se produza a doença
Prevenção secundária – ação visando alterar os fatores que levam à doença ou atuar mediante um diagnóstico
precoce e tratamento eficaz
Prevenção terciária – ação visando reduzir a incidência dos efeitos residuais dos problemas
- No modelo de Neuman é importante perceber que tipo de intervenção e a que nível, em função da leitura e
características do estado das linhas
POSTULADOS
Embora cada sistema individual ou grupo enquanto sistema de cliente seja único, cada sistema é um composto de
fatores comuns conhecidos ou de características inatas dentro de uma variedade de resposta normal contida numa
estrutura básica
Existem muitos stressors conhecidos, desconhecidos e universais. Cada um difere no seu potencial para perturbar o
nível de estabilidade habitual ou a LND do cliente. As inter-relações específicas das variáveis do cliente –
fisiológica, psicológica, sociocultural, espiritual e de desenvolvimento – podem afetar em qualquer altura o nível até
ao qual o cliente está protegido pela LFD contra possíveis reações a um único stressor ou uma combinação de
stressors.
Cada cliente individual/sistema de cliente desenvolveu uma variedade normal de respostas ao ambiente referida
como LND ou habitual situação de bem-estar/estabilidade. A LND pode ser usada como padrão a partir do qual se
mede o desvio de saúde.
Quando o efeito amortecedor ou de acordeão da LFD deixa de ser capaz de proteger o cliente de um stressor
ambiental, o stressor quebra a LND. As inter-relações das variáveis – determinam a natureza e grau de reação do
sistema ou possível reação ao stressor
O cliente, seja numa situação de bem-estar ou mal-estar, é um composto dinâmico das inter-relaçoes das
variáveis(…)O bem-estar está num contínuo de energia disponível para sustentar o sistema num estado ótimo da
estabilidade do sistema
Implícitos em cada sistema cliente estão os fatores de resistência internos conhecidos por LR, que funcionam para
estabilizar e devolver o cliente ao habitual o estado de bem-estar (LND) ou se possível a um nível de estabilidade
mais elevado após uma reação ambiental ao stressor
174
A prevenção primária diz respeito ao conhecimento geral que se aplica na avaliação e intervenção do cliente na
identificação e redução ou mitigação de fatores de risco possíveis ou reais associados a stressors ambientais para
impedir uma possível reação. O objetivo de promoção da saúde está incluído na prevenção primária
Prevenção secundária diz respeito à sintomatologia após uma reação a stressors ao nível apropriado de prioridades de
prevenção e de tratamento para reduzir os seus efeitos nocivos.
A prevenção terciária diz respeito ao processo de ajustamento a ter lugar logo que se inicia a reconstituição e os
fatores de manutenção deslocam o cliente de regresso à prevenção primária
Enquanto sistema, o cliente está em constante e dinâmica troca de energia com o ambiente.
Em síntese
- Para colocar em prática a enfermagem: processo de enfermagem
- Colheita de dados que, há medida que avançamos, é cada vez mais importante:
*observação,
*seleccionar situações particulares, as fundamentais
*orientada, entre outras coisas, pelos stressors.
- Confrontando com o considerado padrão normal: perceber se há equilíbrio ou desequilíbrio: análise
*se há desequilíbrio: diagnóstico, planeamento, intervenções, avaliação (alta)
*necessidade de reapreciação.
- Gerir os sistemas em função do indivíduo ou do sistema mais alargado;
- A complexidade gerida permite a tomada de decisão porque nos orienta para a colheita de dados.
LEITURAS OBRIGATÓRIAS
FRESE, Barbara (2004) - Betty Neuman: Modelo de Sistemas in TOMEY, Ann Marriner, ALLIGOOD, Martha
Raile – Teóricas de Enfermagem e a sua Obra: Modelos e teorias de Enfermagem. 5ª
Edição.Loures:Lusociencia.pag.335-354.
Current Nursing. http://currentnursing.com/nursing_theory/application_Betty_Neuman%27s_model.htm.
22/09/2009. 12:30.
175
M3T2 e T3 - APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM – EXAME FÍSICO E
NEUROLÓGICO
20/09/2013; Profª Sónia Colaço
Nota: consultar Wong, Capítulo 7: página 117
Objetivos
1. Compreender a importância da observação física da criança e do jovem nos cuidados de enfermagem
2. Conhecer os princípios da apreciação da criança e do jovem
3. Identificar os desvios ao padrão e as alterações observadas
Princípios gerais
A sequência do exame:
Céfalo-caudal
Na criança a sequência ordenada pode ser alterada em função das necessidades de desenvolvimento da criança
O registo é sempre Céfalo-Caudal
- A principal função desta conduta é fornecer uma orientação geral para avaliação de cada área do corpo a fim de minizar
a omissão de partes do exame.
- O registo padronizado também facilita a troca de informações entre os profissionais.
Os principais critérios para a avaliação dos sistemas corporais são a idade cronológica e o desenvolvimento da
criança, porque:
1. Minimiza o stress e ansiedade
2. Promove a relação de confiança enfermeiro-pais-criança
3. Permite a preparação da criança
4. Preserva a segurança essencial da relação pais-criança
5. Maximiza a precisão e fiabilidade dos resultados da avaliação
- Assim, a utilização dos 2 critérios para a avaliação permite a concretização dos objetivos aqui enunciados.
Princípios gerais para a realização do exame físico pediátrico
Utilize uma área apropriada não ameaçadora – sala iluminada e decorada com cores neutras; temperatura
confortavelmente aquecida; material potencialmente ameaçador fora da vista; jogos e brinquedos; privacidade para
as crianças de idade escolar e adolescentes)
Dar tempo à criança para se familiarizar
Observe comportamentos que indicam que a criança está apta a colaborar – conversa com a enfermeira; contacto
ocular; aceita o equipamento oferecido; permite o toque físico; escolhe sentar-se na mesa do exame e não no colo do
pai/mãe
Nota: se não forem observados sinais de disponibilidade, converse com o pai/mão enquanto praticamente “ignora” a
criança; gradualmente, concentre-se na criança ou num objeto favorito.
176
Faça comentários positivos relativos à criança. Conte uma história engraçada ou um truque mágico simples. Mantenha
um amigo “mágico” por perto, como um fantoche que conversa com a criança. Utilize o jogo “o mestre mandou”.
Inicie o exame de forma não ameaçadora, sobretudo, com a crianças pequenas ou assustadas
Se existirem várias crianças em simultâneo inicie pela mais cooperante
Faça o exame de uma forma organizada – Céfalo-caudal
Existem exceções: alterar a sequência para acomodar as necessidades das crianças de diferentes idades (consultar
abordagens específicas do exame de acordo com a idade); examine áreas dolorosas por último; em situação de
emergência examine as funções vitais (vias aéreas, respiração e circulação) e áreas lesadas.
Tranquilize a criança durante o exame, principalmente acerca das preocupações corporais que surgem durante a
puberdade
Discuta os resultados com a família no final do exame
Elogie sempre a criança
Abordagens específicas do exame físico de acordo com a idade
Medidas de crescimento
- Elemento fundamental na avaliação do estado de saúde
- Os parâmetros de crescimento físico incluem
Peso
Altura (comprimento)
Espessura da prega cutânea
Perímetro cefálico
Perímetro torácico
177
- Os valores para estas medidas são apresentados em gráficos de percentis e as medidas da criança em percentis são
comparadas às da população geral.
Medidas fisiológicas
- Elementos fundamentais para avaliar o estado físico das funções vitais
Temperatura
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
Pressão arterial
Locais de avaliação da temperatura
Até aos 2 anos – axilar, retal, timpânica
Dos 2 aos 5 anos – axilar, timpânica ou retal (se for necessária confirmação)
Acima dos 5 anos – oral, axilar, timpânica
Nota: retal acima do 1º mês de vida, só se necessário
Locais de avaliação da temperatura – variações normais de temperatura
Retal 36,5 – 38
Axilar 34,7 – 37,3
Oral 35,5 – 37,5
178
Timpânica 35,8 – 38
Frequência respiratória por idade
Idade FR/M
Recém-Nascido 30-50
1-11 Meses 24-45
1-2 Anos 22-38
3-5 Anos 21-30
6-10 Anos 18-24
11-14 Anos 14-20
> 15 Anos 14-20
Frequência Cardíaca Normal de Lactentes e Crianças Maiores
Idade Freq. (bat/min)Em
repouso (acordado)
Freq. (bat/min)Em
repouso (sono)
Freq. (bat/min)
Exercício/ febre
Recém-nascido 100-180 80-160 > 220
1 semana a 3 meses 100-220 80-200 > 220
3 meses a 2 anos 80-150 70-120 > 200
2 anos a 10 anos 70-110 60-90 > 200
10 anos a adulto 55-90 50-90 > 200
Valores Padrão de TA Medida com Dinamap (sistólica/diastólica; TA Media entre parêntesis
Grupo Etário Média Percentil 90 Percentil 95
Recém-nascido (1-3
dias)
65/41 (50) 75/49 (59) 78/52 (62)
1 mês a 2 anos 95/58/72) 106/68 (83) 110/71 (86)
2 a 5 anos 101/57 (74) 112/66 (82) 115/68 (85)
APARÊNCIA GERAL
- É uma impressão subjetiva e acumulativa do aspeto físico da criança, do seu estado de nutrição, comportamento,
personalidade, interação com os pais e enfermeiros, postura, desenvolvimento e fala.
- Embora seja registado no início do exame físico, compreende todas as observações da criança durante a entrevista e
exame físico
Observe
Fácies – pode fornecer indícios de que a criança está com dor; tem dificuldade respiratória; está com medo,
descontente ou feliz; apresenta doença mental ou está agudamente doente
179
Aspeto físico – inclui uma impressão geral do estado nutricional, descrevendo o peso corporal ou estatura como
“magro e alto”. É uma estimativa da qualidade e quantidade, da ingestão nutricional. Devemos comparar as
observações feitas com a historia de pratica alimentar dos pais das crianças
Higiene – limpeza; odor corporal incomum; condição do cabelo, pescoço, unhas dentes e pés; e estado da roupa
Postura
Estado nutricional
Comportamento/temperamento – inclui a personalidade, o nível de atividade, a reação ao stress, solicitações,
frustrações, interações com outros, grau de vigília e resposta aos estímulos
Interação
Linguagem
Note: É uma observação subjetiva, mas fundamental para a apreciação global da criança
PELE
Observe na criança:
Cor
Textura – normalmente, lisa, ligeiramente seca, nem oleosa, nem viscosa
Hidratação – turgor – normalmente, o tecido elástico assume a sua posição normal sem pregas residuais
Lesões
Observe no recém-nascido:
Vernix caseoso - Matéria gorda de consistência saponácea que cobre parcialmente a pele do feto ou da criança
recém-nascida. É formada por sebo e células epiteliais descamadas e por pêlos da penugem.
Lanugo - Pelugem macia que cobre o corpo do feto, à excepção das palmas das mãos e das plantas dos pés.
Equimose - Mancha escura ou azulada devida a uma infiltração difusa de sangue no tecido subcutâneo. Na maior
parte dos casos, aparece após um traumatismo, mas pode também aparecer espontaneamente em sujeitos que
apresentam fragilidade capilar ou uma coagulopatia. Após um período de tempo variável, a equimose desaparece
passando por diversas gradações: violácea, acastanhada, esverdeada e amarelada.
Petéquias – pequenas pintas de sangue na pele
Mília – peuqenas manchas brancas punctiformes na face do bebé, especialmente no nariz. Não tem qualquer
significado especial. Não é necessário adotar quaisquer cuidados específicos; em regra, desaparece espontaneamente
passado algum tempo.
Eritemas – o eritema das fraldas, dermatite de contacto ou assadura é o aspeto avermelhado, irritado e por vezes com
alguma descamação e pequenas feridas na pele das nádegas e órgãos genitais, ou seja, na região coberta pelas
fraldas. Deve-se à acidez da urina e fezes, pelo que quanto mais prolongado for o contacto daquela região com a
fralda suja, maior é a probabilidade de ocorrer eritema das fraldas.
Hemangiomas - acúmulo anormal de vasos sanguíneos na pele ou nos órgãos internos
Nevos congénitos – São "Sinais" de Nascença. Há-os de vários tipos e tamanhos. Muitos não representam qualquer
perigo ou problema de ordem estética. Outros por serem muito extensos e /ou pelos riscos de transformação maligna
no futuro, requerem tratamento, por vezes muito precoce.
180
A Cor e características da pele são determinadas geneticamente.
A coloração varia do branco leitoso, ao castanho escuro.
Ao toque é geralmente suave, quente e seca.
Diferenças nas alterações da coloração dos grupos raciais
PELE – estruturas acessórias
1. Cabelo – observar quanto a:
Cor
Textura
Distribuição
Elasticidade
Higiene
Deve ser lustroso, sedoso, forte e elástico
Note: cabelos quebradiços, oleosos ou secos, presença de lesões, infestações, alopecia e despigmentação
2. Unhas – observe:
A cor, forma, textura, qualidade, distribuição, elasticidade e higiene
NODULOS LINFÁTICOS
Observe:
Tamanho;
Mobilidade;
Temperatura;
Rigidez e dor à palpação
- Palpe os nódulos utilizando a porção distal dos dedos e pressionando de forma delicada, porém firme, com movimento
circular ao longo das regiões onde os nódulos estão normalmente localizados
181
CABEÇA E FACE
Observe:
Forma e simetria – o achatamento de uma parte da cabeça, como o occipúcio, pode indicar que a criança fica
continuamente deitada nessa posição. A assimetria acentuada é geralmente anormal e pode indicar o fecho prematuro
das suturas (craniossinostose)
Controlo (em latentes) e postura da cabeça (em crianças maiores) – a maioria dos latentes com 4 meses deve ser
capaz de manter a cabeça ereta na linha média, quando numa posição vertical. O retardo significativo da sustentação
da cabeça apos 6 meses indica fortemente lesão cerebral, sendo necessário encaminhar para avaliação adicional.
Amplitude de movimentos – solicitar à criança maior que olhe em todas as direções ou colocando a criança pequena
manualmente em todas as posições. A amplitude de movimento limitada pode indicar torcicolo, em virtude de lesão
do musculo esternocleidomastóideo, na qual a criança mantem a cabeça para um lado com o queixo apontado para o
lado oposto. A hisperextensão da cabeça (opistóno) com dor à flexão é uma indicação seria de irritação meníngeas,
sendo necessário encaminhar imediatamente para avaliação médica.
Fontanelas, suturas e fraturas – normalmente, a fontanela posterior fecha-se no segundo mês e a fontanela anterior
entre os 12 e 18 meses. O fechamento precoce ou tardio é observado pois ambos podem ser sinal de uma condição
patológica.
Simetria facial (movimentos e aparência geral) – pedir à criança para fazer uma careta par avaliar o movimento
simétrico e revelar qualquer grau de paralesia.
182
Estruturas desproporcionais (ex. fronte) – observar qualquer proporção facial incomum como a fronte incomumente
alta ou baixa; olhos afastados ou próximos; queixo pequeno ou recuado.
CRÂNIO
No recém-nascido e lactente :
Palpação das fontanelas e suturas
Medição do perímetro cefálico (até aos 36 meses)
Encerramento da fontanelas:
FA (Bregma): entre os 12 meses e os 18 meses
FP (Lambda): cerca dos 2 meses (6 a 8 semanas)
FACE
Observe:
Expressão facial, simetria
- Expressão de dor, choro, irritação, paralisia facial unilateral, relação da simetria das estruturas faciais
OLHOS
Observe as estruturas externas
Pálpebras, fenda palpebral, pestanas (edema, ptose palpebral, exoftalmia, secreções, ausência de pestanas
infestantes)
Globo ocular – posição, nível e simetria (exoftalmia; enoftalmia, estrabismo, nistagmo)
Iris – habitualmente de cores variadas, é azul até ao 6º mês de vida
Pupila – forma, simetria, tamanho e reação à luz. Devem ser redondas, claras e iguais
Teste da acuidade visual
Os testes são normalmente realizados em 4 áreas principais:
Alinhamento ocular – normalmente, a partir dos ¾ meses as crianças atingem a capacidade de fixar-se num campo
visual com os 2 olhos em simultâneo. Se o estrabismo não for corrigido por volta dos 4 a 6 anos, pode resultar em
cegueira por desuso (ambliopia)
Acuidade visual
Visão periférica
E visão a cores
OUVIDO
Observe as estruturas externas:
Pavilhão auricular – implantação do pavilhão auricular, fissuras, pólipos epiteliais ou cavidades
- Para avaliar a implantação auricular, deve desenhar uma linha imaginária que vai da orbita externa do olho até à
protuberância mais proeminente do crânio. O topo do pavilhão deve encontrar ou cruzar esta linha. Orelhas baixas
estão normalmente associadas a problemas renais ou retardos mentais.
183
- Meça o angulo do pavilhão desenhando uma linha perpendicular à linha horizontal imaginária e alinhando o
pavilhão próximo desta marcação. Normalmente o pavilhão situa-se dentro de 1 angulo de 10 graus com a linha
vertical. Se estiver fora desta área, registar o desvio.
- Verificar orelhas achatadas
- Se for observado um seio, anotar porque pode representar uma fístula que drena para alguma área do pescoço ou
ouvido. Os retalhos cutâneos não representam processos patológicos, mas podem causar preocupação nos pais em
termos de aparência
Higiene – presença de cerúmen (quantidade e cor)
- Geralmente é amarelo-acastanhado e mole
Observe as Estruturas Internas:
Paredes do canal, cor da membrana timpânica (rosa ou cinza perolado claro, translucida) o reflexo da luz e as marcas
de referencia das proeminências ósseas do ouvido médio. Sinais de irritação, corpos estranhos ou infeção.
A observação através do otoscópio causa stress em crianças pequenas.
Exige perícia, permite visualizar a membrana timpânica
Existem vários tipos de testes auditivos disponíveis
Emissões otacústicas – todas as idades
- É um teste fisiológico ou acústico, de fácil e rápida execução, que consiste de uma forma sucinta, na introdução de
uma sonda no canal auditivo externo que vai emitir um som e em seguida, vai medira informação acústica que o
ouvido interno transmite em resposta ao estímulo que lhe é apresentado. Esta resposta, provém das células ciliadas
externas, cujo normal funcionamento biomecânico é necessário para uma normal sensibilidade e descriminação
auditivas. Estas transmitem e direccionam a energia sonora para as células ciliadas internas, que são as "verdadeiras"
células auditivas. As emissões otoacústicas são o primeiro método que avalia o funcionamento das células ciliadas
externas.
- A vantagem prática das emissões otoacústicas é serem um teste de fácil realização, não necessitando o uso de
eléctrodos, rápido, eficiente e económico na sua realização. A natureza específica da informação que é fornecida, dá
uma ideia correcta acerca do sistema auditivo periférico. Idealmente, a pesquisa das emissões otoacústicas deve ser
realizada a todos os recém-nascidos antes da alta da maternidade!
- A principal aplicação clínica das emissões otoacústicas é no rastreio neonatal de surdez, fazendo parte atualmente
de quase todos os programas de rastreio universal de surdez em todos os centros onde este se pratica.
Audiometria – nascimento aos 9 meses
- o audiómetro elétrico mede o limiar auditivo para intensidade e frequências de tom puro. Um som é transmitido ao
ouvido da criança e reduzido até que ela indique que não ouve mais som; este procedimento é repetido para vários
sons. Fornece informações uteis sobres a intensidade da perda auditiva, os ciclos do som envolvidos e a possível
localização do defeito.
Respostas orientadas condicionadas ou audiometria com reforço visual – 9 meses – 2 ½
- Utilizada a partir dos 6 meses, idade em que a criança adquire um controlo suficiente do pescoço e do tronco e a
partir da qual é possível originar o binómio estímulo/ resposta condicionada. Consiste na utilização de estímulos
visuais, incluindo luzes ou brinquedos em movimento, como reforço para a resposta ao estímulo auditivo.
184
NARIZ
Observe as estruturas externas:
Forma, tamanho, fluxo nasal (odor e aspeto)
Observe as estruturas Internas:
Mucosa nasal – Cor, integridade da mucosa (mais vermelha que as membranas orais) e simetria do septo (deve
dividir os vestíbulos igualmente). Irritação, secreções, edema, corpos estranhos.
Note: No recém-nascido é fundamental verificar a permeabilidade das coanas.
- Muitas vezes, temos infeções respiratórias secundárias a infeções da nasofaringe.
- Como o olfato é uma função importante do nariz, o teste de olfato pode ser realizado neste momento, como parte da
avaliação dos nervos cranianos
BOCA
Estruturas externas
Lábios – húmidos, lisos e rosados
Estruturas internas da Boca
Membranas mucosas (interior dos lábios e bochechas, gengiva, face inferior da língua, palato e parte posterior da
faringe) e língua - cor, integridade, humidade, papilas, textura movimentos e higiene.
- As mucosas devem ser rosa claro, lisas, brilhantes, uniformes e húmidas.
Abóbada - integridade e coloração (lesões por doenças exantemáticas, fenda palatina, cianose, sangramento,
hipertrofia)
- O arco do palato deve ter a forma de cúpula. Um palato estreito com teto plano ou arqueado e alto pode induzir
problemas de alimentação e fala.
Dentes - número de dentes, higiene e integridade
Erupção dentária – acontece entre os 6 meses e 1 ano
Regra para calcular o numero de dentes em crianças até aos 2 anos: idade (meses) – 6 = nº de dentes
O 1º dente aparece geralmente por volta dos 6 meses, mas é muito variável
1ª Dentição – 20 dentes (dentes de leite ou caducos)
6-12 Meses – 8 dentes incisivos
12-18 Meses – 4 primeiros pré-molares
18-24 Meses – 4 caninos
24-30 Meses – 4 segundos pré-molares
2ª Dentição – 32 dentes (dentes definitivos)
6 Anos – 4 primeiros molares
10-12 Anos – 4 segundos molares
18 – 21 – 4 Terceiros molares
185
A erupção dos dentes definitivos é mais precoce na rapariga que no rapaz
TÓRAX
Forma e simetria
- Observe o tórax quanto ao tamanho, forma, simetria, movimento, desenvolvimento mamário e presença de pontos
de reparo osseos formados pelas costelas e externo.
- A caixa torácica consiste em 12 costelas e o externo
Note: ao nascer o tórax apresenta forma cilindirca, a partir dos 12 meses com aumento do diâmetro transversal adquire
uma forma elíptica e aos 7 anos tem uma forma semelhante à de um adulto
Mamas e Mamilos
Localização, simetria, número de mamas, implantação dos mamilos, desenvolvimento mamário.
- o desenvolvimento mamário geralmente começa em meninas entre 10 e 14 anos. Registe o desenvolvimento
mamário precoce ou tardio, bem como a evidencia de quaisquer outras características sexuais secundárias. Em
homens, o aumento mamário (ginecomastia) pode ser causado por distúrbios hormonais ou sistémico, porém mais
comumente é consequência de tecido adiposo decorrente de obesidade ou modificação transitória do corpo durante o
inicio da puberdade.
Note: No recém-nascido de ambos os sexos observa-se o ingurgitamento mamário ± até ao14º dia de vida
Função Respiratória - Pulmões
Expansão torácica
186
Tipo de respiração- Abdominal ou diafragmática (lactente); Toraco-abdominal (pré-escolar) ; Torácica (após os 7
anos)
Ritmo - Regular, irregular ou periódica
Profundidade – profunda ou superficial
Qualidade – sem esforço, automática, difícil ou forçada
- No recém nascido pré termo, a função respiratória tem características especiais. É, habitualmente, uma respiração de
Cheyne Stoke. É também normal a apneia da “prematuridade”. Na criança, a dificuldade respiratória, é um dos sinais
mais frequentes de doença.
Padrões Respiratórios Desviantes
Taquipneia – freq. acima dos de 60 ciclos/min.
Apneia - interrupção da respiração por 15 segundos ou mais.
Dispneia – respiração difícil com uma sucessão de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis.
Bradipneia - frequência respiratória abaixo do normal.
Respiração paradoxal – O tórax desce na inspiração e sobe na expiração
Hiperpneia – Profundidade aumentada
Hiperventilação – Frequência e profundidade aumentadas
Tiragem - depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra-esternais e supra-claviculares, indica
dificuldade na expansão pulmonar. Pode ser unilateral ou bilateral.
Função respiratória – adejo nasal
Aumento no tamanho das narinas durante a respiração
Movimento das narinas (abrir e fechar) que ocorre em situações de dificuldade respiratória na criança pequena
O adejo nasal é um sinal muito importante de dificuldade respiratória nos bebés
Causas comuns:
Obstrução das vias aéreas
Asma (situações de agudização)
Epiglotite aguda
Doença da membrana hialina
Classificação de sons respiratórios normais
Sons vesiculares Ouvem-se em toda a superfície dos pulmões, excepto na região intra-escapular
superior e na área abaixo da manúbrio.
A inspiração é mais alta, mais longa e com um tom mais agudo que a
expiração.
O ruído é brando, semelhante a um assobio.
Sons broncovesiculares Ouvidos ao longo do manúbrio e nas áreas intra-escapulares superiores na
bifurcação da traqueia e brônquios.
A inspiração mostra-se mais alta e de tom mais agudo que na respiração
vesicular.
187
Sons brônquiais Ouvidos apenas ao longo da traqueia, próximos à fenda supraesternal.
A fase inspiratória mostra-se curta e a expiratória longa.
Desvios nos sons respiratórios
Sons reduzidos ou ausentes Poderá significar presença de secreções, ar ou massas sólidas no espaço
pleural
Sons adventícios Crepitantes - passagem de ar através de fluidos ou de humidade.
Sibilantes – passagem de ar por passagens estreitas. Poderá indicar exsudação,
inflamação, espasmo ou temor.
Respiração no recém-nascido – variações comuns/ alterações secundárias
Choro – aumenta a frequência respiratória
Sono – diminui a frequência respiratória
Durante as primeiras 8 horas de vida a frequência respiratória poderá atingir 80 ciclos/minuto
Respiração no latente
A frequência respiratória tem de ser avaliada durante 1 minuto, para que haja precisão, uma vez que são irregulares
As respirações são basicamente diafragmáticas – observar os movimentos abdominais
Nota: num ambiente com ruido ou num latente com uma respiração rápida e pouco profunda, deverá colocar levemente a
mão no abdómen da criança, para sentir a frequência respiratória, contando os movimentos abdominais.
Respiração no toddler e pré- escolar
As frequências respiratórias continuam a ser mais rápidas que as dos adultos
A frequência respiratória tem de ser avaliada durante 1 minuto para que haja precisão
Respiração em idade escolar
Sempre que possível, a avaliação da frequência respiratória deve ser avaliada quando a criança estiver em descanso,
mesmo quando estão acordadas e ativas
Nas crianças saudáveis, o repouso faz com que os valores regressem à variações normais
As avaliações feitas durante o sono são as mais significativas
A frequência respiratória tem de ser avaliada durante 1 minuto para que haja precisão, já que é irregular
Respiração no adolescente
Os pulmões aumentam em tamanho, o que aumenta o volume de ar em cada respiração
Resulta numa diminuição da variação média da frequência respiratória
O volume aumenta; aumenta a capacidade vital; verifica-se o aumento das inspirações
FUNÇÃO CARDIACA
Na criança o pulso pode ser avaliado:
188
Sobre o ápice cardíaco
Na artéria femoral
Na artéria radial
Na artéria carótida
Na artéria braquial
Na artéria pediosa dorsal
Observar e registar – frequência, tensão, ritmo e simetria das pulsações
A apreciação da função cardíaca é preferencialmente realizada com a criança sentada e na posição semi-Fowler
Localizar pulso apical (pulso cardíaco mais lateral)
Na linha média clavicular esquerda e no 4º espaço intercostal – crianças menores de 7 anos de idade
Na linha média clavicular esquerda e no 5º espaço intercostal – crianças maiores de 7 anos de idade
Avaliação do tempo de preenchimento capilar (avalia o estado da circulação e hidratação
Note: o preenchimento capilar deve ser rápido, inferior a 2 segundos. O tempo prolongado está associado a uma má
perfusão periférica ou baixa temperatura ambiente.
ABDOMÉN
Divide-se em 4 quadrantes
A sua observação deve ser realizada com a criança posicionada em decúbito dorsal e ereta
Observe
Forma
Simetria
Tensão
Presença de movimentos peristálticos
O abdómen dos latentes e das crianças mais novas, apresenta uma forma cilíndrica aumentada
Em decúbito dorsal apresenta-se plano
Na posição ereta apresenta-se ligeiramente proeminente devido à lordose fisiológica da coluna
No recém-nascido é importante observar as características do coto umbilical
Cicatriz umbilical
O coto umbilical deteriora-se através de um processo de mumificação
Cai espontaneamente
Em média a queda dá-se entre o 7º e o 14º dia de vida
Observar sinais de inflamação ou de infeção
Pele do abdómen – deve estar uniformemente lisa, sem rugas ou pregas
189
Movimentos abdominais – nos latentes, os movimentos peristálticos poderão ser abservados através da parede
abdominal
O umbigo – deve apresentar-se plano ou levemente protuberante
Observe
Tamanho, higiene e possíveis alterações (ex: hérnia umbilizal)
ABDOMEN – hérnias da parede umbilical e outras
Hérnia umbilical – comum nos latentes, especialmente em crianças negras
Hérnia inguinal – comum em crianças do sexo masculino, frequentemente bilateral. Visível como massa na região
escrotal
Hérnia femoral – ocorre mais frequentemente no sexo feminino. Pode ser observada ou palpada na superfície
anterior da coxa abaixo do ligamento inguinal no canal femoral.
GENITAIS FEMININOS
Observe:
Grandes lábios – cobrem os pequenos lábios. Geralmente, edemaciados nos RN
Pequenos lábios – geralmente proeminentes nos RN, gradualmente atrofiam até se tornarem quase invisíveis durante
a adolescência
Clítoris – localização e tamanho. Geralmente edemaciado no RN
Meato urinário – localização
Orifício vaginal – presença e tipo de hímen
Atenção ao desenvolvimento dos carateres sexuais e desenvolvimento genital feminino – 5 estádios
Exemplos de desvios à normalidade nos genitais femininos
Clítoris aumentado com o meato urinário na extremidade
Lábios fundidos
Ausência de abertura vaginal
Presença de massas nos lábios
GENITAIS MASCULINOS
Observe
Meato urinário – apical
Prepúcio – recobre a glande e não é retrátil
Testículos – palpáveis em cada lado da bolsa escrotal
Escroto – pendular com pregas, geralmente grandes e edemaciados no RN
Atenção ao desenvolvimento dos caracteres sexuais e desenvolvimento genital masculino – 5 estádios
Exemplos de desvios à normalidade nos genitais masculinos
Hipospádias – abertura do meato urinário na superfície ventral do pénis
Epispádias – abertura do meato urinário na superfície dorsal do pénis
190
Curvatura ventral do pénis
Presença de massas no escroto
Testículos não palpáveis na bolsa escrotal
ESTÁDIOS DE TANNER
ÂNUS
Observe
Nádegas e simetria das pregas cutâneas
Esfíncter anal recorrendo ao reflexo anal
Abertura anal permeável
Note: a criança deve ser posicionada em decúbito ventral
Exemplos de desvios
Fissuras ou fístulas anais
Atresia anal – ânus imperfurado (no RN)
Ausência de reflexo anal (no RN)
191
COLUNA VERTEBRAL
Observe a mobilidade e a curvatura geral
Coluna direita com flexão fácil; ombros, omoplatas e cristas ilíacas alinhados no mesmo plano
No RN – a coluna apresenta-se arredondada e em forma de C e partir das curvas torácica e pélvica
Desvios da curvatura
Nota: ver também coluna com desvio em flexão – elevação da costela e assimetria no flanco
EXTREMIDADES
Observe
Amplitude e simetria no comprimento e no tamanho
Grau de flexão
Tónus muscular
Número de dedos das mãos e pés
Avalie
Temperatura e cor
Forma dos ossos dos membros
Forma dos pés
Pulsos femorais
192
Manobra de Ortolani
- As manobras de Ortolani e Barrow representam um exame imprescindível na Consulta de Saúde Infantil, em Cuidados
de Saúde Primários. Estas duas provas clínicas visam a deteção das situações de luxação congénita da anca, um defeito
em que esta luxa espontaneamente devido a alterações várias na congruência das superfícies articulares.
- Consiste na flexão dos membros inferiores seguida da rotação externa para pesquisa de luxação congénita da
anca/displasia de quadril. Na existência de uma displasia de quadril, ocorre um estalinho;
EXTREMIDADES – Desvios
Sindactilia – união de dois ou mais dedos podendo incluir a fusão dos ossos ou da pele entre os dedos (formando um
tecido membranoso único)
Polidactilia – desenvolvimento do número de dedos da mão ou do pé superior ao normal
Linha símia – linha transversalmente disposta à mão que atravessa de uma extremidade à outra
Pé plano
Joelho varo
Joelho valgo
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Comportamento
Choro
Movimento
Postura e tónus muscular
Reflexos
ROTAÇÃO (PONTOS CARDINAIS)
Estimulação – tocar o lábio, bochecha ou canto da boca do bebé
Resposta – o bebé roda a cabeça em direção ao estímulo
SUCÇÃO
Estimulação – introduzir dedo, chucha ou mamilo na boca do bebé
Resposta – inicia movimentos fortes de sucção
PREENSÃO PALMAR
Estimulação – colocar um dedo na palma da mão do bebé
Resposta – os dedos do bebé envolvem o dedo do examinador
PREENSÃO PLANTAR
Estimulação – pressionar a planta do pé junto à raiz dos dedos
Resposta – os dedos do bebé fletem-se, curvando-se no sentido da pressão
193
PROTUSÃO
Estimulação – tocar a ponta da língua do bebé
Resposta – o bebé força a língua para fora
GLABELAR (DE MYERSON)
Estimulação – tocar a teste acima do septo nasal do bebé, cujos olhos estão abertos
Resposta – o bebé pestaneja nos primeiro 4 a 5 toques
TÓNICO CERVICAL
Estimulação – com o bebé no estádio 5 ou 6, rodar a cabeça rapidamente para um lado
Resposta – o membro superior e inferior do lado para o qual a cabeça é rodada ficam em extensão; o membro
superior e inferior fletem-se no lado oposto (posição de esgrima). Desaparece cerca dos 3 a 4 meses
MORO
Estimulação – segurar o bebé em posição semi-sentada; deixar que a cabeça e o tronco descaiam para trás num
angulo de pelo menos 30º
Resposta – abdução e extensão simétrica dos membros superiores, os dedos afastam-se formando um C com o
polegar e o indicador; os membros superiores fazem um movimento de abdução na posição de abraço e retornam à
flexão e movimentos relaxados. Os membros inferiores podem apresentar idêntico padrão de resposta.
SOBRESSALTO
Estimulação – som forte tipo bater palmas
Resposta – membros superiores em abdução com flexão dos cotovelos; as mãos mantêm-se cerradas.
MARCHA AUTOMÁTICA
Estimulação – segurar o bebé em posição vertical, permitindo que um pé toque na superfície da mesa
Resposta – o bebé simulará a marcha, alternando flexão e extensão dos pés; os RN de termo andam sobre as plantas
dos pés e os prematuros sobre os dedos
REPTAÇÃO
Estimulação – colocar o bebé em decúbito ventral
Resposta – o bebé executa movimentos de reptação com as mãos e braços
BABINSKY
Estimulação – pressionar com um dedo a planta do pé, começando no calcanhar e prosseguindo pela face lateral
externa e raíz dos dedos
Resposta – hiperextensão de todos os dedos com dorsi-flexão do halux
TRAÇÃO
194
Estimulação – puxar o bebé pelos punhos, da posição de decúbito ventral até sentado, com a cabeça na linha média
Resposta – a cabeça descai até o bebé estar na vertical; depois a cabeça manter-se-á no mesmo plano com o torax e
ombros, antes de cair para a frente; o bebé tentará endireitar a cabeça
ENCURVAMENTO DO TRONCO (GALANT)
Estimulação – em decúbito ventral sobre uma superfície plana, fazer deslizar um dedo a cerca de 4 a 5 cm laterais à
coluna, primeiro dum lado e depois do outro
Resposta – o tronco flete-se e a pelve desloca-se para o lado estimulado
MAGNETE
Estimulação – com o bebé em decúbito ventral, fletir parcialmente os dois membros inferiores e exercer pressão
sobre a planta dos pés
Resposta – os membros inferiores devem opor-se à pressão do examinador num movimento de extensão
Leitura obrigatória
Hockenberry, M. (2011). Communication and physical and developmental assessment of the child. In M.
Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong's nursing care of infants and children (pp. 126-178). St. Louis: Mosby
Elsevier.
195
Peso Altura
(comprimento) Espessura da
prega cutânea Circunferência
do braço Perímetro
cefálico Perímetro torácico
M3T4 – APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
27/09/2013; Profª Gois Paixão
AVALIAÇAO DO CRESCIMENTO E DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
OBJETIVOS:
Conhecer os padrões de crescimento da criança e do jovem.
Identificar os desvios ao padrão de crescimento e as alterações observadas.
MEDIDAS DE CRESCIMENTO:
PERCENTIL:
Indica a posição que uma criança ocupa, em relação a dada medição numa série típica de 100.
Que medições?
- perímetro cefálico; peso; altura ou comprimento; índice de massa muscular
Se pesarmos 100 crianças (da mesma idade/com as mesmas características) e as ordenarmos, a posição que uma
determinada criança específica ocupa corresponde ao seu percentil.
Características comuns de crianças para a “realização” de tabelas de percentil
1. Mesma idade
2. Mesmo sexo
3. Mesmo país (eventualmente)
Atualmente, em Portugal, utilizam-se as tabelas da OMS (desde Junho/Julho de 2013).
Vantagem destas tabelas da OMS: englobam apenas crianças amamentadas exclusivamente nos primeiros 6 meses de
vida, permitindo identificar mais facilmente o risco de obesidade.1
Tabela de percentis:
1 na medida em que as crianças alimentadas com leite artificial tendem a aumentar o peso de forma mais acentuada e abrupta
196
É natural que a criança não se situe exatamente numa curva específica.
Curvas de crescimento:
Em ambos os sexos, as curvas a utilizar são:
Comprimento/altura – do nascimento aos 5 anos
Peso – do nascimento aos 5 anos
Índice de massa corporal – do nascimento aos 5 anos
Perímetro cefálico – do nascimento aos 2 anos
Altura – dos 5 aos 19 anos
Peso – dos 5 aos 10 anos
Índice de massa corporal – dos 5 aos 19 anos
São mais importantes e significativas as mudanças bruscas das curvas de evolução, do que os valores absolutos.
As mudanças entre percentis 25 e 75 são menos significativas.
É fundamental a avaliação da curva de evolução do peso, altura, PC e IMC.
Exemplos:
Hidrocefalia em crianças pequenas (quando os ossos do crânio ainda não se desenvolveram): pode ser identificada
pela medição do perímetro cefálico.
Em casos de suspeita de hipertensão intracraniana devemos observar:
1. Fontanelas
2. Alterações ao nível das pupilas
3. Alterações do comportamento (ex: irritabilidade)
Características de uma fontanela normal:
Palpável
Depresível (tem alguma tensão; utilizando a força é possível deprimir)
Pulsátil (podendo estar hipotensa, normotensa ou hipertensa)
Tem uma determinada dimensão
Caso existam alterações, pode apresentar-se côncava ou convexa.
FA: facilmente palpável / FP: muito pequena; encerra numa idade muito precoce; mais difícil de palpar
ALTERAÇÕES MAIS SIGNIFICATIVAS:
1- Mudanças bruscas nas curvas de evolução (mudanças que cruzam percentis)
2- Alterações em percentis extremos (nos intermédios não assumem um carácter tão preocupante) - Podem não ser
sinónimo de problemas mas são um sinal de alerta.
PERÍMETRO CEFÁLICO:
Criança no percentil 50 – “bem” - mais esclarecedor do que dizer que aos “x” meses a criança pesa “y” Kg
197
A medida da circunferência da cabeça que se obtém colocando a fita métrica bem esticada sobre a porção mais saliente
do occipital, acima do pavilhão auricular e ao centro do osso frontal.
Local onde podemos avaliar o perímetro craniano na sua maior dimensão.
Em crianças pequenas, pode ser difícil manter a cabeça quieta para efectuar a medição. Neste caso, realizamos:
3 medições (dessas escolhemos a maior)
No fim do primeiro ano de vida, o cérebro atingiu aproximadamente 2/3 do sei tamanho de adulto.
No fim do segundo ano de vida, o cérebro atingiu aproximadamente 4/5 do seu tamanho de adulto.
Aos 12 anos, o cérebro já atingiu praticamente o tamanho de adulto.
DESVIOS DO PERÍMETRO CEFÁLICO
Macrocefalia -desvios do extremo superior
Microcefalia - desvios do extremo inferior
Pode ainda ocorrer uma patologia fatal, denominada anecefalia. É uma malformação rara do tubo neural,
caracterizada pela ausência parcial do encéfalo e da calota craniana, proveniente de defeito de fechamento do tubo
neural nas primeiras semanas da formação embrionária.
Ao contrário do que o termo possa sugerir, a anencefalia não caracteriza casos de ausência total do encéfalo, mas
situações em que se observam graus variados de danos encefálicos.
Bebês com anencefalia possuem expectativa de vida muito curta, embora não se possa estabelecer com precisão o
tempo de vida que terão fora do útero. A anomalia pode ser diagnosticada, com certa precisão, a partir das 12
semanas de gestação, através de um exame de ultra-sonografia, quando já é possível a visualização do segmento
cefálico fetal.
PESO:
Peso médio do recém-nascido 3200kg
Perda de peso fisiológica (10 a 20% do peso à nascença)
- Ocorre associada a uma redistribuição dos líquidos pelos diferentes compartimentos na sua adaptação à vida extra-
uterina
Recuperação do peso (entre o 10 e o 14º dia)
1º trimestre: +/- 2 cm/mês
2º trimestre: +/- 1 cm/mês
3º trimestre: +/- 0,5cm/ mês
2º ano de vida: aumenta cerca de 2cm (desaceleração do crescimento cerebral)
Dos 6 aos 12 anos: o cérebro cresce menos que anteriormente (PC de 51cm para 53-54cm)
Muitas vezes associadas a diferentes síndromes
(maior parte deles congénitos)
198
- O que significa que quando pesamos um bebé com 15 dias de vida, este deve ter, no mínimo, um peso igual ao que
tinha à nascença
Aumento do peso: 15-30gr por dia
Peso - aumento progressivo
1º semestre: aproximadamente 600gr’s por mês
6º mês: duplica o peso à nascença
2º semestre: aproximadamente 500gr’s por mês
12 meses: triplica o peso à nascença
6 anos: duplica o peso dos 12 meses
NOTA: No caso de um bebé prematuro temos que
considerar a idade corrigida. Ex: num bebé que nasce com
30 semanas de gestação só quando atinge as 40 semanas é
que se considera “idade zero”
ESTATURA:
Comprimento ≠ Altura2
O comprimento - até aos 2 anos com a criança deitada (craveira)3
A altura - com a criança de pé (estadiómetro)
Recém-nascido termo: +/- 50cm
Primeiro ano de vida: aumenta 25-30cm
- 1º semestre: 2,5-3cm/mês
- 2º semestre: 1,5-2 cm/mês
Segundo ano de vida: cresce cerca de 12 cm (desaceleração na velocidade de crescimento)
Do terceiro ao quinto ano de vida: cresce certa de 12 cm
Do 6º ao 10º ano de vida: corresponde a um período de crescimento constante que termina no surto de crescimento
pubertário
SURTO DE CRESCIMENTO PUBERTÁRIO
2 Medir o comprimento é diferente de medir a altura – difere na técnica e nos valores obtidos
3 Medição do comprimento na craveira beneficia se forem duas pessoas a participar (podemos e devemos pedir ajuda aos
pais). Ex: imonilização da cabeça é facilitada se for feita pelos pais (alguém não desconhecido).
No âmbito desta medida, existem tabelas de percentis para crianças dos 0 aos 5 anos e tabelas de percentis para
crianças dos 5 aos 10 anos.
Para efectuar a pesagem de um bebé, pode utilizar-se uma balança mecânica ou eletrónica, sendo que no caso
das crianças pequenas, a balança mecânica é a mais adequada.
Importante os bebés devem ser pesados sem fralda.
199
No rapaz
•mais ou menos entre os 13 e os 15,5 anos
•cresce, em média, 20 cm, metade dos quais durante o ano de crescimento mais rápido
Na rapariga
•mais ou menos entre os 11,5 e os 13,5cm
•o surto de crescimento começa cerca de 18 meses mais cedo, crescendo cerca de 8cm durante o ano de crescimento mais rápido
1. Segundo período de crescimento rápido.
2. Segue-se uma desaceleração na velocidade do crescimento.
PERÍMETRO TORÁCICO:
É a medida da circunferência torácica, que se obtém colocando a fita métrica bem esticada em volta do tórax ao nível
dos mamilos.
PREGA CUTÂNEA:
Tem como objetivo avaliar a gordura corporal e tem vindo a ser recomendada como medida de rotina em locais
como:
1. Tricípite
2. Subescapular
3. Suprailíaco
4. Abdómen
5. Coxa superior
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO:
É a medida indirecta da massa muscular; deve ser medido no ponto central entre o acrómio e o olecrânio.
DESENVOLVIMENTO INFANTIL – AVALIAÇÃO
Perímetro torácico e perímetro abdominal - a sua avaliação não faz parte da rotina habitual; não é uma medida de
controlo de evolução. Habitualmente é realizada em situações de alteração ou doença e não na vigilância de saúde.
200
Psicocognitiva (Piaget)
Psicossexual (Freud)
Psicossocial (Erikson)
Moral (Kolberg)
Crescimento ≠ Desenvolvimento -
DESENVOLVIMENTO:
Modificações padronizadas e ordenadas, ao longo da vida, de:
- pensamento
- sensações
- comportamento
Em consequência de
Maturação física e mental
Experiência
Aprendizagem
MATURAÇÃO:
Emerge do potencial genético para a mudança, a nível da forma, da estrutura, da complexidade, da integração, da
organização e da função física e mental.
Conduz a:
Aumento da capacidade e da adaptabilidade
Mudança qualitativa
Mudança na complexidade
(modificações que acontecem da mesma forma em todas as crianças;
ordenadas)
201
M3T5/6 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO
4/10/2013; Profª Gois Paixão
- Nesta aula não vamos incidir sobre a patologia. Vamos referi-las apenas para revisão dos conteúdos já lecionados em
patologia
- Vamos trabalhar questões que têm a ver com a facto de a criança estar doente
- Nas PL vamos fazer algum exercício de aplicação disso a uma situação de doença
- Assim, queremos que os alunos desenvolvam a capacidade de pensar sobre as situações quando elas surgirem em
contexto real
SUMÁRIO
A evolução da filosofia dos cuidados pediátricos
Os stressors na criança e no adolescente por grupos etários: medo e ansiedade
Os stressors da criança e do adolescente hospitalizados
- Os indicadores da ansiedade na criança e no adolescente
- Os mecanismos de adaptação da criança e do adolescente à hospitalização
- Intervenção de Enfermagem
OBJETIVOS
1. Conhecer a evolução da Enfermagem Pediátrica
2. Identificar os fatores de ansiedade e medo na criança e no adolescente
3. Compreender o impacto da hospitalização na criança e no adolescente
Identificar os stressors
Identificar os indicadores de stress
Identificar as respostas ao stress
Identificar as intervenções de enfermagem que eliminam e/ou minimizam o stress
A EVOLUÇAO DOS CUIDADOS À CRIANÇA
Inicialmente, a criança era cuidada segundo os mesmo princípios do cuidado ao adulto. Portanto, não existiam cuidados
diferenciados
CUIDADOS CENTRADOS NO CORPO OU CUIDADOS CENTRADOS NO SISTEMA
Os cuidados hospitalares eram:
Centrados na doença.
Nos procedimentos técnicos
Centrados na organização institucional
cuidados centrados no corpo cuidados centrados na criança cuidados centrados na família
202
Limitativos
Da presença dos pais (1hr)
Da presença de outros familiares e crianças
Desprovidos
De equipamentos adequados à criança
De atividades relacionadas com a aprendizagem ou de âmbito lúdico
De serviços de internamento pediátrico de especialidades
- As crianças eram internadas ao lado de adultos. Esses serviços limitavam a presença dos pais, entendidos apenas como
uma visita para a criança.
- Os serviços especializados estavam centrados em Lisboa, Porto e Coimbra. Por isso, criança, por exemplo, do algarve,
acabavam por ficar sozinhas porque, havendo apenas possibilidade de visitas de 1 horas pelos pais, estes acabavam por
não comparecer dada a distância a que se encontravam.
- No que reporta às doenças infeto contagiosas, sabendo que há um período de incubação no qual à transmissão da
patologia, as crianças (habitualmente portadoras deste tipo de patologias), não podiam visitar/ as visitas eram restritas
doentes nos hospitais (mais vulneráveis a estas patologias, pela debilidade do sistema imunitário).
- Atualmente, as crianças entram de forma controlada: conhece-se bem a situação de saúde desta criança e da pessoa que
visita? E qual a importância desta visita?
- Por outro lado, os cuidados eram desprovidos de equipamentos adequados à criança (dimensão dos materiais; ambiente
facilitador da avaliação das crianças; atividades educativas)
- Atualmente temos serviços de pediatria adequados às crianças (com cores, apelativos e acolhedores…), ainda que nem
sempre adequados aos adolescentes
O HOSPITAL COM CRIANÇAS (ALGUMAS DÉCADAS ATRÁS…)
Circa 1940, Dr A C Miller, a resident physician at the Children's Orthopedic Hospital in
Seattle, treats a young patient in the earnose and throat examination room.
Nurse Virginia Miller is on hand to hold the boy's head steady.
(Photo by FPG/Getty Images)
- As crianças eram preferencialmente internadas nos serviços de mulheres e, por isso, as
utentes internadas, habitualmente, dedicavam-se ao cuidado a estas crianças.
CUIDADOS CENTRADOS NA CRIANÇA
Cuidados
Em função da criança
Com abertura à presença dos pais
Com pais participantes, dirigido pelos técnicos
Com atividades de aprendizagem e lúdicas
203
Equipamento
Adequado à criança
Redução do Internamento das crianças em serviços de adultos (especialidades)
As mudanças
O ambiente hospitalar pediátrico tornou-se:
Estimulador do desenvolvimento
Agradável
Seguro
- “As coisas” evoluíram e passamos a ver serviços diferenciados e já com a presença dos pais, inicialmente, uma
presença permitida ao longo do dia, mas não de 24 hoas (surge depois)
CUIDADOS CENTRADOS NA FAMÍLIA
Reconhecimento dos pais e pessoas significativas como constantes na vida da criança
Inclusão da família e da criança na decisão e na participação
Participação dos pais antes e durante a hospitalização e no regresso a casa
Satisfação das necessidades de cada membro da família
- Este tipo de cuidados implica capacitar os pais para que possam colaborar com a criança na satisfação das suas
necessidades
- É importante preparara os pais para o regresso a casa. Se os pais estiverem preparados para ajudar a criança, corremos
menos risco de que estes digam às crianças coisas que não as ajudam (“se não te portas bem, levas uma injeção”).
Expressões como esta aumentam o sofrimento da criança perante o contacto com o sistema de saúde.
FATORES QUE INFLUENCIARAM O DESENVOLVIMENTO DOS CUIDADOS PEDIÁTRICOS
Redução das doenças infeciosas
Formação dos profissionais de saúde, especialmente dos enfermeiros
O estudo de Spitz (1940)
A evolução social (direitos…)
O desenvolvimento da Psicologia e das
Ciências Sociais
A investigação em Enfermagem
- O estudo de Splitz clarifica a importancia da interação com os bebés; da formação de um vinculo, tal como Bowby
refere também. Evidencia-se a importância de uma figura materna/ paterna e, por isso, a importância da proximidade da
mãe na situação de saúde/doença.
- Depressão anaclítica – desinteresse pelo ambiente externo com apresentação física anormal, sugestiva da não utilização
das habilidades
204
REDUÇÃO DAS DOENÇAS INFECIOSAS
Taxa de mortalidade infantil 1960-2001
No século passado, a causa mais frequente de morte do lactente e do recém-nascido era a infeção, enquanto na
atualidade são a imaturidade de órgãos e sistemas e as doenças congénitas.
Fonte: O percurso de um século Hércia Guimaráes e Amélia Ricon Ferraz. FMP 2008
INTRODUÇÃO DA PSICOLOGIA E SOCIOLOGIA NO CURRICULO DE ENFERMAGEM
9 de Agosto de 1976
Excerto de um plano de estudos: Este currículo introduz como inovação uma maior ênfase na saúde e nas ciências
humanas, integrando-se ao longo do curso os conceitos de saúde (mental e comunitária), da pedagogia, de gestão e
de investigação
Spitz e Bowlby
Estudo longitudinal sobre a separação e privação emocional de crianças institucionalizadas durante a década de
1940
Amostra: Todas as crianças que tinham tido contacto contínuo com a mãe durante 3 meses. Estudou-as até
perfazerem 4 anos na instituição
Conclusões: Spitz definiu o conceito de depressão anaclítica devido ao luto precoce, perda da figura maternal com a
qual existia uma boa relação
Bolwby – Desenvolveu a teoria da vinculação
AS CRIANÇAS INSTITUCIONALIZADAS
Depressão da criança institucionalizada
- Criança que perde o vínculo com a figura maternal
Posição
Ausência de comportamentos de contestação
Diminuição do interesse pela interação
205
A FILOSOFIA ATUAL DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA
Cuidados Não Traumáticos – Cuidados prestados de forma a eliminar ou minimizar o stress físico e psicológico da
criança e família (Wong, 2002)
Cuidados Centrados na Família
- Estes cuidados têm várias dimensões: dimensão da tomada de decisão; da capacitação/empowerment; dimensão da
distribuição de trabalho
Cuidados Personalizados, Coordenados e Continuados – Enfermagem por método de Enfermeiro Responsável ou
Gestão de Caso
- Cuidados não-traumáticos na perspetiva da enfermagem – todos os cuidados que fazem parte das intervenções dos
enfermeiros e que têm como finalidade eliminar o stress físico e psicológico da criança e também da família. A ausência
de cuidados à família diminui a eficácia dos cuidados à criança
- Por outro lado, são os cuidados centrados na família são aqueles nos quais se entende a família como constante na vida
da criança, isto é, também e sobretudo em situações de doença (na hospitalização…)
- Os pais devem ser clarificados sobre a importância da sua presença: os cuidados tornam-se menos traumáticos na sua
presença. Não é por a criança chorar na sua presença e não chorar na sua ausência que a criança estará melhor. Muitas
vezes, a criança não chora porque não está segura. A criança aparentemente comporta-se melhor na ausência dos pais
porque já tem uma ideia dos comportamentos que não desejados. A presença dos pais possibilita a utilização desses
comportamentos como forma de escape para a situação vivida.
- Inversamente, em determinadas situações e procedimentos, a criança fica de tal modo descontrolada que é preciso
afastar os pais e possibilitar que estes compreendam a justificação para a decisão tomada.
- Sobre a distribuição de trabalho/ método do enfermeiro responsável: o desejável é a possibilidade da criança se cruzar
com poucos enfermeiros; com o número suficiente de enfermeiros que possibilite a criação de latos indutores de uma
maio segurança/estabilidade. Este métodos dá origem a resultados mais positivos.
Cuidados não-traumáticos
Cuidado Não Traumático é um cuidado terapêutico, prestado por profissionais de saúde através de intervenções que
reduzem ou eliminam o distress psicológico, tal como o medo, a ansiedade, a ira, a desilusão, a vergonha e a culpa e;
o distress físico, tal como a dor, a temperatura extrema, o ruído elevado, a escuridão e a luminosidade elevada.
(Wong, Hockberry-Eaton, 2001)
Os cuidados centrados na família
A filosofia dos cuidados centrados na família reconhece a família como constante na vida da criança.
Desenvolvimento de parcerias com os pais
Apoio das famílias nos seus papéis de prestação natural de cuidados e de tomada de decisão, com base nos seus
pontos fortes e reconhecendo a sua experiência em cuidar dos filhos, tanto dentro como fora do ambiente hospitalar
Consideração das necessidades de todos os membros da família em relação aos cuidados com a criança
Reconhece a diversidade entre as estruturas e composições familiares; objetivos, sonhos, estratégias e ações da
família; e as necessidades de apoio, de prestação de serviços e de informação à família~
206
CAPACITAÇÃO
EMPOWERMENT
FONTES DE STRESS NA CRIANÇA –Stressors
Fome
Dor
Sensibilidade à dor
Mudanças de temperatura
Densidade social
Fadiga,
Défice ou excesso de estimulação ambiental
Separação da família
Alterações na composição familiar
Exposição a conflitos interpessoais
Exposição à violência
Experiência de agressão (bullying)
Perda de propriedade (boneco, …)
Exposição a excessivas expectativas em relação a si
Ser apressada pelos adultos.
Desorganização dos eventos do dia-a-dia
- As situações de fadiga diminuem a resposta imunológica
- Os estímulos ambientais como a luz/ cor/ informação visual, podem tornar-se stressor
INDICADORES DE STRESS NA CRIANÇA
Chorar
Mãos suadas
Fugir
Explosão de raiva
Embalar-se
Comportamentos de auto-conforto
Cefaleias
Dores de estômago
Comportamentos correspondentes ao sistema sensoriomotor fino:
Puxar e enrolar o cabelo, mastigar, chuchar morder as unhas ou a pele
Acidentes de perda de urina
Distúrbios do sono
(Srtansbury & Harris, 2000; Walling & Coleman;,2001; Marison 2003)
207
Os peritos sugerem ainda
Depressão e evitamento
Vergonha excessiva
Hipervigilância
Demasiada preocupação
Ficar estático em situações sociais
Obsessão por rotinas, alimentos e por saber o que acontece a seguir
Prender-se excessivo (clining) (Dacey & Fiorde, 2000)
MEDOS E ANSIEDADE NO RECÉM-NASCIDO E LATENTE
Recém-nascido até ao 1 ano (inato)
Abordagens súbitas dirigidas ao RN
Movimentos bruscos
Ruído, luminosidade repentina e intensa
Alteração de temperatura súbita ou adversa de forma contínua
A partir dos 6 meses (objecto permanente)
Ansiedade a estranhos
- A partir dos 6 meses, porque a criança desenvolve o conceito de objeto permanente (ver o que significa este
conceito e quais as suas implicações). Nesta etapa a mãec precebe que a mãe não faz parte dela própria e esta
perceção gera um reação que poderá ser de medo e stress
Medos e ansiedade na 1ª infância
A partir do 1º ano - Medo da separação (até à idade escolar ou 8 anos)
- Prolonga-se até à idade escolar; até ai a criança vai alargando o numero de adultos com os quais se sente
segura. Assim, a primeira vez que a criança vai para escola, o momento da separação dos pais continua a
existir, mas o que acontece é que com o tempo passa a ter outros pontos de referência que lhe transmitem
segurança
2 anos - Trovoada, relâmpago, escuro, animais, médicos e enfermeiros, ruídos desconhecidos; (aspirador,
carro, ladrar de um cão), treino de esfíncteres, estranhos
3 anos – Os anteriores e o medo de animais e pessoas com aparência estranha
- A aparência estranha significa aparência diferente daquilo a que ela está habituada.
4 anos – Os anteriores e medo de se perder dos pais e de descontrolo emocional
5 anos – A criança tem receios mais objetivos: medo de magoar-se, de cair, do escuro e dos cães.
208
Medos e ansiedade na 2ª infância
Medo do escuro, das trovoadas
Fobia da escola
- Dos 5 aos 7 anos: separação de casa
- Dos 11 aos 13: aspetos particulares da escola
Medo de elementos reais do ambiente
(Copyright © Allyn & Bacon, 2008)
- O medo da escola pode estar associado à separação dos pais e a aspetos particulares da escola como, por
exemplo, uma avaliação
Medos e ansiedade na adolescência
Os medos da adolescência podem corresponder a medos presentes na infância (medos que não se resolveram
na infância)
Medos relacionados com vivências concretas
A ansiedade na adolescência manifesta-se por:
Alterações bruscas de humor (mood swings), que não duram muito tempo, intensas e de frequência elevada
Medo e ansiedade na criança: PRINCÍPIOS GERAIS
1. A experiencia de stress na criança varia em função:
Do desenvolvimento da criança
Das experiências de vida anteriores (inventário de capacidades de coping)
2. As crianças com menos de 6 anos de idade têm maior vulnerabilidade ao stress porque têm menor
capacidade de:
Pensar sobre um evento e a sua globalidade
Selecionar de um menu de comportamentos possíveis quando ocorre um vento novo, interessante ou indutor
de ansiedade (Allen & Marotz, 2003).
3. Os medos aumentam a partir dos 18 meses
- Idade em que a criança daquilo que lhe é exterior muito mais intensa e tem ligações menores à mãe e, por
isso, sente menos suporte para gerir esses medos.
4. Há fontes de medo relevantes em contexto de saúde
Generalizam as experiências (um cão mordeu, então todos os cães mordem)
Dão um sentido diferente às conversas dos adultos quando não entendem parte do conteúdo (parecia que
queria bater-lhe)
- As crianças podem não entender o sentido da conversa, mas captam a informação de modo particular. A
utilização de uma linguagem mais abstrata poderá induzir a captação de alguns termos, interpretados de um
modo potencialmente inadequado.
5. As causas de medo diferem de criança para criança
6. O stress na criança é definido em função da sua fonte: interna e externa (Marison, 2003)
209
A criança e a experiência de stress: REGRA DE OURO
(…) os diferentes stressors que ocorrem simultaneamente, interagem entre si, passando a ter um efeito
cumulativo (Stansdbuddy & Harris, 2002)
- O resultado não é exatamente a soma desses stressors mas um conjunto em interação.
STRESSORS RELACIONADOS COM A HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA
- Por vezes referimo-nos ao medo da lesão da corporal e da dor em conjunto. Porém, nem sempre o medo da
lesão implica medo dor.
- O medo da morte surge com mais intensidade em idade escola (ou pré-escolar). As crianças falam da morte
quando os adultos “lhes permitem” falar desta situação.
AMBIENTE HOSPITALAR - O RECÉM-NASCIDO E O LATENTE
Stressors
Privação sensorial
Ruídos – sobrecarga sensorial
Alteração súbita da luminosidade ou prolongada de níveis inadequados
Alteração súbita e/ou temperatura inadequada
Manipulações sucessivas – provação do sono
Manipulação rápida e pouco suportada
- É importante que o ambiente hospitalar seja apelativo para o RN e Latente, mas não em excesso. A criança não
tem capacidade para gerir estímulos excessivos. Do mesmo modo, a privação sensorial/ ausência de estímulo,
também constitui uma fonte de stress.
- Para evitar a manipulação, devemos reunir as intervenções. Por outro lado, sempre que tenhamos que
movimentar o bebé (cuja atividade é essencialmente reflexa e não controlada), devemos ter cuidado para não
desencadear a atividade reflexa, perturbadora, exigindo a capacidade do bebé para se controlar. O bebé poderá
descontrolar-se do ponto de vista motor, poderá alterar alterações da coloração da pele, do ritmo cardíaco.
Assim, as manipulações deverão “conter” (contenção em múmia) os bebés, isto é, possibilitar que se mantenham
na sua posição normal, sem tantos gastos energéticos.
Intervenções de enfermagem
Deixar a criança descansar durante períodos
Gerir as intervenções em blocos mas evitar consumos de O2 excessivos
Separação Ambiente: ruidos; luminosidade;
manipulação da temperatura
Perda de controlo: restrição física; alterações da rotina e rituais; medo do desconhecido; perda do papel
produtivo
Medo da lesão corporal: intrusão; mutilação
Medo da morte Dor
210
Suportar bem as crianças quando manipuladas
Observar e respeitar o temperamento do RN e latente
Ter os pais presentes – os pais medeiam muito bem a estimulação ambiental, ajudando a reduzi-la
Colocar música e/ou gravação de voz (gravidez – mãe)
Proporcionar a experiência da sucção
AMBIENTE HOSPITALAR - O LATENTE> 6 MESES
Stressors
Medo de estranhos
Intervenções de enfermagem
Reduzir o número de pessoas
Método de distribuição de trabalho
Respeitar os princípios de comunicação
Pais como mediadores e prestadores de cuidados parentais – reduz o stress
Consolar o latente quando os pais não estão presentes, com gentileza
- O choro da criança à aproximação do profissional – estranho – não significa que devemos afastar-nos. Significa
que temos que dar mais atenção às medidas que reduzem o stress e reduzir a causa de stress, por exemplo, o
contacto visual por sermos “estranhos” à criança.
AMBIENTE HOSPITALAR - O TODDLER E PRÉ-ESCOLAR
Stressors
Objetos de tratamento fantasiados como objetos cortantes, monstros ou animais
Intervenções de enfermagem
Colocar todo o equipamento fora do alcance visual da criança
Explicar antecipadamente o material que necessita de ser exposto
Preparar e colocar todo o material de tratamento fora do campo visual da criança – para diminuir as
possibilidades da criança fantasiar sobre esse material
- Do ponto de vista das intervenções, há muitos materiais perturbadores para as crianças. As seringas já não são
tão associadas a objetos de medo. Atualmente, utiliza-se muito a seringa para administração de terapêutica oral,
não sendo entendida como objeto tão ameaçador. Ainda assim, a experiencia de stress depende, entre outros
fatores, das experiências pessoais de cada criança.
ESTÁDIOS DA ANSIEDADE DA SEPARAÇAO – LATENTE/TODDLER
1º PROTESTO 2º DESESPERO 3º DESAPEGO
Grita
Vira-se para os pais
Tristeza
Depressão
Falta de protesto quando os
pais chegam
211
Nega relacionamentos com
adultos
Comportamentos de
afastamento
Choro quando os pais
aparecem
Parecem felizes com estranhos
Possível atraso de
desenvolvimento
Com a idade o protesto físico (uso de mãos e pés) e verbal aumenta
- A criança mais pequena na fase de protesto, sobretudo, chora.
- A fase de desespero, geralmente, só surge quando a ausência dos pais é prolongada e mantida.
SEPARAÇÃO - DO RECÉM-NASCIDO AO PRÉ-ESCOLAR
Características de desenvolvimento
Até aos 6 meses a criança desenvolve o processo de vinculação
Aos 6 a 8 meses inicia-se a angústia da separação (objeto permanente)
Intervenções de enfermagem
Favorecer o exercício da parentalidade
Facilitar/ apoiar a presença dos pais/ pessoa significativa
Explicar as reações da criança à separação e a forma de apoiá-la
SEPARAÇÃO – IDADE ESCOLAR E ADOLESCÊNCIA
Stressors
Medo da separação dos pais/ pessoa significativa e amigos
Medo da perda do grupo
Medo da perda do lugar que ocupam no grupo (estatuto e competência, papel)
Tolera melhor a separação dos pais
Intervenções de enfermagem
Promover a gestão da presença dos pais em momentos críticos
Promover contactos e visita de amigos e colegas
Promover atividade conjuntas com os pares hospitalizados
PERDA DE CONTROLO (RESTRIÇÃO FÍSICA – DO LATENTE AO PRÉ-ESCOLAR
Intervenções de enfermagem
Preferir a contenção – a contenção numa múmia, com a devida explicação, possibilita que não se exerça
tanta força sobre a criança, que pode ser entendida como agressividade, tanto pela criança como pelos pais e
profissionais. A múmia pode e deve usar-se em todas as idades, desde que seja mais facilitador.
- Todas as imobilizações, desde a contenção à imobilização física e outras contenções físicas, devem ser
consideradas na sua dimensão ética.
Controlar a linguagem não-verbal
212
Manter o mínimo de adultos junto da criança (exceto pessoas significativas)
PERDA DE CONTROLO – MEDO DO DESCONHECIDO – DO TODDLER AO ADOLESCENTE
Perante a Compreensão distorcida da hospitalização e dos procedimentos de diagnóstico e
terapêuticos:
Explicação antecipada da hospitalização
Explicação antecipada dos procedimentos
PERDA DE CONTROLO – AUTONOMIA E INICIATIVA – TODDLER E PRÉ-ESCOLAR
Como é que a criança exerce a sua autonomia?
Intervenções de enfermagem
Planear em conjunto com a criança e pais para favorecer a autonomia e/ou iniciativa
Elogiar a autonomia e iniciativa da criança
Oferecer escolhas, mas só quando possível (negativismo)
Não introduzir novas aprendizagens de autonomia em doença aguda/ crise de agudização
PERDA DE CONTROLO – REAÇÕES DO TODDLER E PRÉ-ESCOLAR
A perda de controlo desencadeia:
Negativismo
Alterações bruscas de humor
E por fim reações de:
Regressão
Passividade
STRESSOR: PERDA DE CONTROLO
Princípios relativos ao toddler e pré-escolar
O medo da lesão corporal e dor é frequente na criança e prevalece para além da infância reduzindo nestes
adultos a procura de cuidados de saúde (Pate et al, 1996)
Os conceitos de saúde e de contágio e a perceção do corpo e seus limites são a base da compreensão da
existência e dimensão da lesão
O toddler receia a colocação de instrumentos nos seus orifícios corporais como resultado da perceção que
tem um corpo.
MEDO DA INTRUSÃO, CASTRAÇÃO E LESÃO CORPORAL – DO TODDLES AO ADOLESCENTE
Medo da intrusão nos orifícios corporais (toddler e pré-escolar)
Medo da castração (pré-escolar)
Medo da lesão corporal (pré-escolar, escolar e adolescente)
Medo da incapacidade (escolar e adolescente)
213
Intervenções de enfermagem
Selecionar medicação de forma a evitar a via retal
Tapar “orifícios”
Adequar linguagem ao desenvolvimento
Explicar as consequências da doença e do tratamento no aspeto e funcionalidade do corpo (escolar e
adolescente)
Ajudar o adolescente aa exprimir medos e perdas
Evitar cirurgias na área genital (fase genital)
STRESSOR: MEDO DA MORTE
Conceito de morte ao longo da infância e adolescência
Recém-nascido Latente Toddler e pré-escolar Adolescente
Não tem Sensível aos sentimentos
vividos no ambiente humano
Sensível aos
sentimentos vividos no
ambiente humano
Reversibilidade da
morte
Morte irreversível com
significados atribuídos pela
cultura e/ou religião dos pais
LEITURAS OBRIGATÓRIAS
Sanders, J. (2011). Family-centered care of the child during illness and hospitalization. In Hockenberry, M.;
Wilson, D. (Ed.), Wong’s nursing care of infants and children (pp. 964-997) 9ª ed. St. Louis: Elsevier Mosby
214
M3T7 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO
18/10/2013; Profª Gois Paixão
SUMÁRIO
1. Os stressors da criança e do adolescente hospitalizados
1.1. Os mecanismos de adaptação da criança e adolescente hospitalizados
1.2. Ganhos resultantes da hospitalização
2. A hospitalização na criança e no adolescente
2.1. Definição de momentos críticos
3. O processo de intervenção na preparação pra a hospitalização, a cirurgia e os procedimentos
4. Modalidades de intervenção
4.1. Preparação para a admissão
4.2. Preparação para a cirurgia
4.3. Preparação para procedimentos
OBJETIVOS
1. Compreender o impacto da hospitalização na criança e no adolescente:
- Identificar as respostas ao stress
- Identificar os ganhos da hospitalização na criança e no adolescente
- Identificar momentos críticos
2. Compreender o processo de intervenção nos procedimentos de preparação para a hospitalização, cirúrgia e
procedimentos:
- Identificar as particularidades da “preparação para a admissão ao internamento”
- Identificar as particularidades da “preparação para a cirurgia”
- Identificar as particularidades da “preparação para procedimentos”
215
FILOSOFIA DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA
A HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: CONCEITOS
Adoecer é um evento não esperado e, na maior parte das vezes, não desejado, implica a exposição do indivíduo
a vulnerabilidades de natureza física, social e psicológica, e condicionadas por uma ampla variedade de fatores
tais como:
A gravidade da patologia
Os efeitos colaterais desagradáveis de determinados tratamentos
O estigma social vinculado à doença
E as restrições ambientais impostas pelo tratamento
Do ponto de vista psicológico, a experiencia de adoecer envolve inúmeras perdas transitórias e/ou permanentes e
quando é necessário o internamento hospitalar, o caráter potencialmente stressante do adoecer é frequentemente
aumentado. (Barros, 1999)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: INTERVENÇÃO
Cuidados não traumáticos
Cuidados centrados na família
Cuidados personalizados, coordenados e continuados
216
- Segundo o modelo de Betty Neuman, a criança é envolvida por sistema envolventes, que a protegem, para além
do CORE
- Como é que nós podemos contribuir pra o fortalecimento do sistema? Utilizando as capacidades de coping que
a criança já possui, promovendo o desenvolvimento de estratégias de coping pela mobilização das experiencias
anteriores da criança e experiência de hospitalização…
CONSEQUÊNCIAS DA INTERVENÇÃO
Benefícios da hospitalização
Recuperação de saúde
Reforço das relações entre a criança e família
Aprendizagem da gestão do stress
Novas experiências de socialização: doença, equipamentos, profissões, ajuda
Se as intervenções não forem eficazes:
Ansiedade e medo
Alteração do apetite, sono, isolamento…
EFEITOS DA HOSPITALIZAÇÃO: FATORES
Quais os fatores que contribuem para a vulnerabilidade da criança ao stress, na hospitalização?
Temperamentos difíceis ou crianças passivas
Dificuldade de relacionamento pais-filhos (poucas visitas, ansiedade dos pais…)
Idade entre 6 meses a 5 anos
Ser do sexo masculino
217
Abaixo da média, no desenvolvimento cognitivo
Vários stressors simultâneos ou contínuos
- Há crianças que estão mais vulneráveis a experiências de stress: as crianças com temperamentos difíceis… a
partir dos 6 meses as crianças desenvolvem a ansiedade de separação e até aos 5 desenvolvem capacidades
cognitivas que lhes possibilita uma perceção diferente do ambiente externo;
- Está demonstrado que os rapazes são mais vulneráveis ao stress da hospitalização, ainda sem uma causa
concreta
HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: COMPORTAMENTOS DE ADAPTAÇÃO
A criança adota comportamentos de distanciamento e de redução do stress
Na criança mais pequena – choro e sentimentos de abandono
No toddler e pré-escolar – age não demonstrando o que sente ou mesmo escondendo os seus sentimentos.
Exibe-se; é agressivo
As crianças maiores usam estratégias cognitivas, como a resolução de problemas: questionam sobre a
situação; as circunstâncias; as expetativas.
(Kochenderfer-‐Ladd & Skinner, 2002; Stansburry&Harris, 2000)
- As crianças têm capacidade de desenvolver comportamentos de adaptação. Estes demonstram que as crianças
estão em sress.
- No toddlers e pré-escolares à sobretudo demonstrações exibicionistas e de agressividade
- As crianças mais crescidas que já conseguem utilizar estratégias de nível cognitivo para a adaptação,
HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: MECANISMOS DE DEFESA DISPONÍVEIS
Recém-nascido Latente Toddler e pré-
escolar
Escolar Adolescente
Não identificado Não identificado Regressão
Negação
Repressão (ataques
de fúria e atitudes
muito exacerbadas)
Projeção (a criança
está zangada que
quem está zangado
é o irmão)
Regressão
Negação
Repressão
Projeção
Sublimação
(estudante perde
alguém e começa a
estudar para ter 20)
Formação reativa
(nega o desejo e
reprime-o e tenta
destruir o desejo de
outros)
Regressão
Negação
Repressão
Projeção
Sublimação
Formação reativa
Racionalização
Intelectualização
(utilização do
conhecimento para
manter ou ganhar
controlo sobre a
vivência emocional)
218
Os mecanismos de defesa mais utilizados nos diferentes grupos são: negação e regressão
- Um dos principais mecanismos utilizados a partir do toddler é a regressão: a não utilização de algumas que já
tinham sido desenvolvidas e a utilização daquelas que lhe foram mais favoráveis.
COMPORTAMENTOS APÓS O REGRESSO A CASA
Alguma agressividade dirigida aos pais
Queixoso
Procura da atenção dos pais
Opõe-se à separação
Novos medos (terrores)
Recusa-se a ir para a cama
Isolamento e vergonha
Birras
Muito seletivo em relação aos alimentos
Uso de objetos de transição
Regressão
Distanciamento emocional
Exigências em relação aos pais
Zangados com os pais
Invejosos em relação aos outros
- A tendência é utilizar o mínimo de energia para responder ao stress.
- O facto da criança estar hospitalizada, resolver a sua situação clinica e regressar a casa, não significa que tenha
“resolvido” o stress psicológico desenvolvido. È importante que os pais sejam alertados para esta situação, de
modo a que a giram da forma mais adequada
GANHOS
Recuperação da saúde
Reforço das relação criança/família:
Negação
Finalidade: uso de energia minima para poder ao stress e obter gratificaçao e
proteção
Caracteristicas observadas:
• Nao referem o que têm
•Não mostram preocupaçao
•Não incluem nos planos imediatos ou a longo prazo o episódio de doença
Regressão
Finalidade: uso de energia minima para poder responder e obter gratificação e
proteção
Características observadas:
•Adotam comportamento próprio da etapa de desenvolvimento anterior
219
Sensação de proteção e de ser amado
Obter ajuda para outros problemas de saúde
Proteção e segurança
Aprendizagem da gestão do stress
Novas experiências de socialização:
Aprender sobre a doença
Aprender sobre equipamentos
Aprender sobre profissões
Envolvimento com outras crianças: ajuda /identificação
- O ambiente hospitalar tem evoluído no sentido de trazer para o hospital o mundo da criança, sendo este sentido
como seguro, com oportunidades de distração
PROJETOS QUE TRAZEM O MUNDO DA CRIANÇA AO HOSPITAL
1. Brincar
2. Animais
Os Hospitais podem utilizar animais na terapia com as crianças. Os animais
são treinados para providenciarem conforto e distração durante os cuidados
de saúde Ambos sorriem, será?
3. Música
Os instrumentos clínicos dao lugar aos musicais 2 vezes por semana no Hospital Garcia da Horta, onde crinaças
internadas, pais e profissionais de saude fazem parte de uma orquestra que toca melodias para fazer esquecer a
dor (Lusa, 2003)
4. Operação nariz vermelho
A missão deste grupo de palhaços
é levar alegria às crianças
220
hospitalizadas, aos pais e aos profissionais de saúde, através da arte do palhaço, nutrindo esta forma de expressão
como meio de enriquecimento da experiência humana.
PREPARAÇÃO PARA OS MOMENTOS CRÍTICOS: EVIDÊNCIA
O medo do desconhecido é maior que o medo do conhecido
As crianças e pais podem aprender respostas adaptativas ao stress causado pela hospitalização
A criança com idade superior a 4 anos tem menor stress quando preparada
Crianças com idade inferior a 4 anos também têm menor stress quando os pais são preparados
As crianças preparadas para a hospitalização apresentam (1) menos ansiedade, (2) uma recuperação mais
rápida; (3); um menor número de comportamentos de desajustamento após o internamento
(Jonhson, Jepson, Redburn, 1992)
HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: MOMENTOS CRÍTICOS
1. Internamento
2. Procedimentos
3. Cirurgia
HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: MODALIDADES DE PREPARAÇÃO
Fornecimento de informações (orais e escritas)
Distração (jogos, brincadeiras e atividades concorrentes com o procedimento médico a ser realizado
Simulação da situação real (jogos, audiovisuais e desempenho de papeis)
(World Health Organization, 1993)
Orientações para um programa de preparação
A preparação psicológica para procedimentos deve incluir
A informação sobre os detalhes da experiência a ser vivida
O ensino de estratégias efetivas de confronto
Salmon (2006)
Os programas de preparação mais eficazes combinam:
Modelos de coping
Informação sensorial
Informação sobre o procedimento
- Menor ansiedade - maior conhecimento sobre o evento
Benefícios da preparação da criança
As crianças devem ser preparadas antecipadamente para a admissão e os procedimentos que ocorrem
habitualmente num internamento. Daqui advêm resultados positivos da preparação da criança:
Aumento de adesão ao tratamento,
Redução de ansiedade antecipatória,
221
Desenvolvimento de estratégias de confronto mais eficientes.
(Burke, Harrison, Kauffmann & Wong, 2001; Martins, Ribeiro, Borba & Silva, 2001)
O processo de preparação da criança: A informação
Objetivos da informação:
Promover a possibilidade de gerir os eventos,
Antecipar e compreender os objectivos, significados e propósitos dos eventos,
Corrigir ideias prévias e clarificar o que não ficou claro.
A informação é o elemento principal de um processo de preparação psicológica:
Alto potencial redutor de ansiedade,
Eliminação de dúvidas simples acerca do procedimento e seus efeitos
Baixo custo operacional.
As modalidades de informação
Oral
Escrita
Vídeos/áudios
Internet
Visitas ao hospital ou serviço
Classes pré-operatórias
Brincadeira (aos hospitais)
Conteúdo da informação
O processo de preparação da criança: Conteúdo da informação à criança
Explicação:
Da doença e do tratamento,
Das intervenções adoptadas para minimizarem os stressores,
Do procedimento por ordem dos acontecimentos,
Das sensações durante e após o procedimento,
Os comportamentos que reduzem a dificuldade do procedimento.
O processo de preparação da criança: Conteúdo da informação aos pais
1. Sem a presença da criança, explicar:
- As reações da criança em situação de stress
- Como os pais podem ajudar a criança
No desenvolvimento de estratégias de coping
Na expressão dos sentimentos
No consolo
Na gestão da dor (se adequado)
222
2. Convide os pais a estarem na preparação da criança
O processo de preparação da criança: A distração
Procedimentos de distração (jogos e brincadeiras) têm o objetivo de desviar a atenção da criança do
procedimento invasivo para uma atividade que dê prazer à criança
Critérios para a seleção de atividades e brinquedos:
Apropriados à idade;
Suficientemente interessante para estimular o envolvimento;
Suficientes e interessantes para distrair durante todo o procedimento.
A informação e os procedimentos de distracção podem ser associados e permite:
A expressão de sentimentos e pensamentos da criança;
Ao profissional de saúde identificar na criança os aspectos mais stressantes e trabalhá-los.
Processo de preparação da criança: O desenvolvimento de estratégias de coping
Procedimentos que desenvolvem estratégias de coping na criança para a diminuição da atividade vegetativa
excessiva:
Relaxamento,
Imaginação activa,
Controlo respiratório,
Técnicas de reestruturação cognitiva (auto-instruções e autoverbalizações),
Técnicas de promoção de condutas colaborativas.
Vantagens:
O aumento da sensação de controlo,
Diminuição das interpretações aterrorizantes sobre a situação,
Obtenção reforço positivo para comportamentos considerados adequados.
(Roberts, 2003)
Processo de Preparação da Criança: A modelagem e “fazer de conta”
Vídeo - Ver como outras crianças se comportam
Fantoches - Ver como o fantoche se comporta
Bonecos - Ver como bonecos se comportam
Vantagens:
Permite a experiência sensorial
Permite a exploração de Copings
223
Maior eficácia se incluir:
Roll play
Brincadeira - enfermeiros e médicos
PROCESSO DE PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA MOMENTOS CRÍTICOS
1. Apreciação
Conhecer a criança:
Estádio de desenvolvimento,
Temperamento e estilo de coping,
Experiência prévia de internamento ou/e do procedimento.
Conhecer sistema de saúde
Recursos,
Forma como se desenvolve o procedimento.
Conhecer os Pais:
Composição familiar e papéis,
Apoio disponível,
Estratégias de coping,
Outros stressores na família,
Conhecimento sobre a hospitalização, sobre o procedimento e a forma de ajudar a criança.
2. Planeamento
Quem:
Inicia: o profissional que decide e informa os pais e a criança
4. Avaliação
Ansiedade - comportamento da criança - ajuste a curto e longo prazo
recuperação - sensação de controlo dos conteúdos - confiança
3. Implementação
métodos conteúdos
2. Plano
quem, onde e como? o que? situaçoes especiais?
1. Apreciação
criança pais procedimento
224
O Enfermeiro.
Como?
Individual
Grupo
Quando?
Crianças de 4 a 6 anos – um a dois dias antes
Crianças com idade superior a 6 anos – uma semana antes
A quem?
Pais – se o doente tem menos de 4 anos
Aos Pais e à criança – para os restantes
3.1. Métodos de intervenção
Brincadeira terapêutica
Modelagem aconselhamento pelos pares
Treino de Skills de Coping
PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA A HOSPITALIZAÇÃO: O MOMENTO DO ACOLHIMENTO
Objetivos:
Acolher a criança e a família
Conhecer a criança e a família
Empowerment da criança e da família
Intervenção:
Dar a conhecer:
Direitos da criança e dos pais www.ipoporto.min‐te/DireitosDeveres/?sm=3_0
Filosofia do serviço
Espaços e profissionais
Regras de segurança e funcionamento do serviço
Desenvolver a entrevista inicial de enfermagem
Esclarecer dúvidas
Explicar as reacções habituais das crianças e como pode ser apoiada
Fornecer guia de acolhimento
225
PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA A CIRURGIA
Momento de preparação - quando: em função da idade, sempre prévio.
Informar sobre:
A causa
As sensações
A presença dos pais
A anestesia
Recuperação
Usar modalidades e estratégias de ensino em função do desenvolvimento da criança e situação clínica
PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA OS PROCEDIMENTOS DOLOROSOS
Critérios
Todo o procedimento invasivo
Todo o procedimento que a criança teme (penso)
Todo o procedimento que é doloroso para adultos (recém nascido)
Presença dos pais
Investigação relativa à presença dos pais
Medo por parte dos profissionais
Atraso do procedimento
Interferência no procedimento
Maior ansiedade
Investigação sobre a presença dos pais em procedimentos
Punção lombar
Punção endovenosa
Reparação laceração
Reanimação
Não há maior ansiedade da criança (pelo contrário) e dos pais.
Não há interferência no procedimento.
Preparação dos pais
Explicar com antecedência o procedimento: Porquê, Como, Sensações da criança, Apoio dos pais à criança,
Consolo após procedimento.
Obter consentimento
PREPARAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS
Toddler e Pré‐escolar
Momento
Imediatamente antes – toddler
226
Pouco tempo antes ‐ pré‐escolar
Conteúdo da explicação prévia
A razão do procedimento
O que sente
Os comportamentos a adoptar
Treinar uma estratégia de distracção ou skill de coping
Enfatizar a presença de pais ou substitutos
Manipulação do material
Preparar antes e fora da visibilidade da criança
Manter todo o material fora do campo de visão
Pós procedimento
Tapar orifícios
Confortar a criança
Reforçar positivamente o seu comportamento
Escolar e adolescente
Momento
Quanto mais idade, maior a antecedência da explicação,
Pedir‐lhe para decidir sobre o acompanhamento durante o procedimento.
Conteúdo da explicação prévia
A razão do procedimento
O que sente
Os comportamentos a adoptar
Treinar uma estratégia de distracção ou skill de coping
Enfatizar a presença de pais ou substitutos
Manipulação do material
Explicar o material
Deixar manipular
Pós procedimento
Confortar o adolescente
Reforçar positivamente o seu comportamento
PREPARAÇÃO DA CRIANÇA E FAMÍLIA ANTES DO MOMENTO CRÍTICO: Recursos
Materiais utilizados:
Vídeo
Fantoches
227
Bonecos próprios – modelos
Livros
Jogos
Boneco de papel – pode ser desenhado pelo profissional ou pela criança
DICIONÁRIO PEDIÁTRICO
Evitar Sugestão
— Palavra habitual...
— Dói…dói
— Sono especial
— Consertar/arranjar
— Ver se tens febre
— Tubo
— Ecrã de TV
— Auto-‐colantes
— Colocar medicamento por baixo da tua pele
— Uma parte do corpo ou um lugar no corpo
— Vamos ver como está o teu sangue... urina...
— Abertura especial
— Inchaço, alto
— Cama com rodas
— Termo habitual
228
A HOSPITALIZAÇÃO NA PERSPETIVA DO MODELO DE NEWMAN
229
BIBLIOGRAFIA
BARROS, Luísa - As consequências psicológicas da hospitalização infantil: prevenção e controlo. Análise
Psicológica 1 (XVI), (1998). pp. 11-28.
BARROS, Luísa - Psicologia pediátrica: perspectiva desenvolvimentista. 2ª ed. Lisboa: Climepsi, 2003.
ISBN 972 796-081-2.
Brewer, S.; Gleditsch, S.; Syblik, D.; ietjens, M. & Vacik, H. (2006). Pediatric anxiety: child life
intervention id day surgery. Journal of Pediatric Nursing 21 (1) 13-22.
WONG Sanders, J. (2011). Family-centered care of the child during illness and hospitalization. In M.
Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong's Nursing Care of Infants and Children (9 ed., pp. 964-997). St
Louis, Missouri: Elsevier Mosby.
Brown, T. (2011). Pediatric variations of nursing interventions. In M. Hockenberry & D. Wilson (Eds.),
Wong's Nursing Care of Infants and Children (9 ed., pp. 1000-1009).
Algren, C. (2007). Family- centered care of the child during illness and hospitalization. In M. Hockenberry
& D. Wilson (Eds.), Wong's Nursing Care of Infants and Children (8 ed., pp. 1046-1082). St Louis,
Missouri: Elsevier Mosby.
Algren, C., & Arnow, D. (2007). Pediatric variations of nursing interventions. In M. Hockenberry & D.
Wilson (Eds.), Wong's Nursing Care of Infants and Children (8 ed., pp. 1120-1130). St Louis, Missouri.
230
Sanders, J. (2009). Cuidado centrado na família durante a doença e a hospitalização. In M. Hockenberry &
D. Wilson (Eds.), Wong Fundamentos de Enfermagem Pediátrica (8 ed., pp. 675-702). Rio de Janeiro:
Elsevier Editora Lda.
Brown, T. (2011). Especificidades pediátricas das intervenções de enfermagem Wong Fundamentos de
Enfermagem Pediátrica (pp. 734-756). Rio de Janeiro: Elsevier Editora Lda Conhecimento sem Fronteiras.
231
M3T8 – O RECÉM-NASCIDO DE RISCO
23/10/2013; Profª Sónia Colaço
SUMÁRIO
Conceito de Recém-Nascido de Risco
Fatores de Risco no Recém-Nascido
Problemas mais Frequentes
Padrão Respiratório Ineficaz
Autonomia Alimentar Comprometida
Hipoglicemia
Termorregulação Ineficaz
Hiperbilirrubinemia
Controlo Neurocomportamental Ineficaz
Síndrome de Abstinência
Processos Familiares Alterados
RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Recém-nascido, independentemente da idade gestacional ou do peso à nascença, que tem uma maior
probabilidade de morbilidade ou mortalidade, decorrentes de condições ou circunstâncias associadas ao
nascimento e ajustamento à vida extrauterina
Distress respiratório
Hipoglicemia
Instabilidade termodinâmica
Dificuldade alimentar
Icterícia
(Hockenberry, 2007, p.345)
- Do ponto de vista ético, não existe uma idade fixa a partir da qual consideramos um feto viável.
- A idade gestacional, as condições da criança à nascença são fatores de risco. Do mesmo modo, também o
estado de saúde da mãe e as condições disponíveis após o nascimento (meios disponibilizados em contexto
hospitalar ou outros), são também possíveis indutores de um maior risco.
232
DETERMINANTES DO RISCO NO RECÉM-NASCIDO
1. Fatores obstétricos
História de parto prematuro (anterior)
Gravidez não vigiada
Gravidez múltipla
Gravidez na adolescência ou tardia
Descolamento da placenta e placenta prévia
Quantidade anormal de líquido amniótico
Rutura prematura de membranas
2. Fatores maternos
Doença materna:
Renal
Pulmonar
Cardíaca
Infeção
Diabetes
Pré-eclâmpsia
Uso de aditivos
Tabaco
Drogas
Álcool
Estupefacientes
Outros
2. Maternos
3. Socioeconómicos
4. Fisiopatológicos
1. Obstétricos
233
3. Fatores socioeconómicos
Pobreza
Maus-Tratos
Desemprego
Instabilidade nos processos Familiares
4. Fatores fisiopatológicos do RN
Prematuridade
Anomalias congénitas
Asfixia neonatal
PROBLEMAS FREQUENTES
- Existe um tipo de gordura, a gordura castanha, que está presente nos bebés de termo e não nos bebés pré-termo
1. PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ
Pode estar relacionado com:
Adaptação cardiorrespiratória;
Desenvolvimento pulmonar;
Por doença da membrana hialina
1. Padrão Respiratório Ineficaz
2. Termorregulação Ineficaz – processos e capacidades dos bebés regularem a sua própria temperatura
3. Autonomia Alimentar Comprometida
4. Hipoglicemia
5. Hiperbilirrubinemia
6. Imaturidade neurocomportamental
7. Síndrome de Abstinência Neonatal
8. Processos familiares alterados
9. Processos familiares alterados
234
Circulação fetal Circulação neonatal
- Na circulação fetal observam-se algumas particularidades: a ligação entre a artéria pulmonar e a aorta;
comunicação entre as aurículas
- Depois do nascimento existe um diferencial das pressões: a clampagem do cordão umbilical gera um
encerramnete da ligação das auricular. Ocorre, ainda a expansão dos alvéolos, efeito exercido pelo surfatante
pulmonar. Encerra-se, não imediatamente, a ligação entre as artérias pulmonar e a aorta. Quando este
encerramento (por depósitos de fibrina e outros processos dentro 4/5 dias) não ocorre, poderá verificar-se
“quartação da aorta”. O bebé pré-termo não está preparado para o nascimento e, por isso, este encerramento,
muitas vezes, não acontece.
- Uma pista para a possibilidade de ocorrência de quartação é a diferença significativa de pressão arterial, após
avaliação dos 4 membros.
Desenvolvimento pulmonar
Entre as 0 e as 10 semanas
O desenvolvimento pulmonar inicia com o desenvolvimento da traqueia e brônquios
Por volta das onze semanas
Existência de movimentos respiratórios.
Os movimentos respiratórios fetais parecem só ter interesse do ponto de vista de “ensaio” e para o
desenvolvimento da musculatura respiratória, uma vez que o pulmão fetal não tem qualquer atividade de
oxigenação sanguínea até ao nascimento
235
Entre as 12 e 20 semanas
Crescimento do pulmão primitivo com alterações morfológicas e diferenciação das estruturas pulmonares,
vasculares e linfáticas
Entre as 21 e 24 semanas
Aparecimento de condutos alveolares
Entre as 25 e 28 semanas
Formação de alvéolos com diferenciação das células epiteliais do TIPO I (intercâmbio de gases) e do TIPO
II (síntese e armazenamento de surfactante pela 1ª via enzimática).
Às 28 semanas, o pulmão poderá ser suficientemente maturo para conservar a vida extra uterina no entanto,
do ponto de vista bioquímico, muito vulnerável à hipoxia e à acidose
- O surfactante tem como função gerar alguma tensão alveolar que impeça o colapso alveolar. É essencial para a
função alveolar.
Entre as 29 e 32 semanas
Aumento do número de células Tipo II e início da síntese de surfactante pela 2ª via enzimática (menos
suscetível à hipoxia e acidose)
Após as 32 semanas
Considera-se, normalmente, a maturação funcional e estrutural
Surfactante
É uma lipoproteína complexa, composta por 6 fosfolípidos e 4 aproproteínas. Este fluído contribui para
diminuir a tensão alveolar e permitir a expansão pulmonar. Começa a ser produzido entre as 25 e as 30
semanas de gestação mas é insuficiente para garantir a estabilidade alveolar e permitir uma respiração
adequada antes das 33/36 semanas.
É um importante factor na diminuição da tensão alveolar e previne o colapso total do pulmão no final da
expiração, facilitando as trocas gasosas entre os alvéolos e os capilares.
- A administração de surfatante faz-se por via endotraqueal. Tem que ser administrado com alguma cautela, mas
não é muito complicado
236
Doença da membrana hialina
Fetal long maturity – neonatal respiratory distress syndrome
Clinical Background
Prematurity is associated with numerous complications, including neonatal respiratory distress syndrome (RDS),
a cause of infant morbidity and mortality.
Epidemiology
Incidence – 20/100,000 infant deaths due to RDS
Age – more common the younger the gestational age
Sex – M>F (minimal)
Pathophysiology
Pulmonary surfactants are synthesized by type II pneumocytes and packaged into storage granules called
lamellar bodies; these function to decrease alveolar surface tension
o Lecithin – detected at week 28; surges at week 36
o Phosphatidylinositol – detected at week 28; peaks at week 35
o Sphingomyelin – detected at week 28
o Phosphatidylglycerol – detected at week 36 with increases until delivery
RDS is caused by insufficient concentrations of pulmonary surfactants, resulting in collapsed alveoli (alveoli
are perfused but hypoventilated)
o Leads to hypoxia, hypercapnia, and respiratory acidosis
o Conditions cause vasoconstriction of pulmonary arteries and decreased pulmonary blood flow
Pulmonary vasoconstriction causes epithelial cell damage, allowing plasma to leak into alveoli
237
o Fibrin accumulation and necrotic cells create a hyaline membrane (RDS previously called hyaline
membrane disease)
Nearly always associated with preterm birth
o Risk of RDS is inversely related to gestational age at birth
>60% at <30 weeks
20% at 34 weeks
<5% at >36 weeks
o Measurement of fetal lung maturity through biochemical testing of amniotic fluid helps predict risk of
RDS
Clinical Presentation
Respiratory distress that occurs within the first few hours of life – almost exclusively in preterm infants
Hypoxia, hypercapnia, and acidosis ensue with respiratory failure in many neonates
Prevention
All attempts should be made to prevent preterm birth
Administration of steroids in mother at least 24 hours prior to birth decreases risk of RDS
Instillation of exogenous surfactant intratracheally immediately after birth reduces risk of RDS
Fonte: http://www.arupconsult.com/Topics/FLM.html#tabs=0
ORIENTAÇÕES PARA A PRÁTICA…
Posicionamento do RN de forma a optimizar as trocas gasosas
Decúbito ventral – mais vantajoso para o bebé com dificuldade respiratória porque contribui para a
diminuição do esforço respiratório pela utilização dos músculos acessórios e pela expansão dos vasos
pulmonares, facilitando as trocas gasosas
Evitar a hiperextensão do pescoço
Vigilância das alterações do esforço respiratório de forma a detectar precocemente os sinais de
agravamento da doença
Coloração da pele e mucosas
Frequência respiratória
Tiragem
Gemido expiratório
Manutenção da temperatura
Padrão Respiratório Ineficaz…
Padrão de respiração ineficaz relacionado com imaturidade pulmonar e neuromuscular, diminuição da energia e
fadiga, manifestado por sinais de dificuldade respiratória (tiragem, adejo nasal, apneia, cianose…)
238
Manutenção da permeabilidade das vias áreas superiores – o bebé respira predominantemente pelo naris e,
por isso, se estiver tapado, não vai respirar tão bem
- Dispositivo de acrílico utilizado nos bebés que
necessitem de oxigénio, de modo a não tornar a
administração tão invasiva. Os óculos nasais não
seriam possíveis porque a concentração é muito
reduzida para as necessidades do bebé. O
oxigénio é aquecido para que os bebé não
percam calor por contacto com as passagens do
ar.
2. TERMORREGULAÇÃO INEFICAZ
Mecanismos de perda e produção de calor
Ambiente Térmico Neutro
Orientações para a prática
A termorregulação ineficaz manifesta-se pela incapacidade de manter a temperatura corporal estável
Regulação da temperatura
Conservação do equilíbrio térmico por dissipação do calor para o ambiente a uma magnitude igual à
produção do mesmo
- Nos bebés a termorregulação é diferente. Existe um mecanismo de proteção muito importante nos bebés,
associada à produção de calor: a gordura castanha. Geralmente esta localiza-se na região instraescapular, axilar e
da nuca, zonas normalmente mais aquecidas.
239
- Por isso, a avaliação da temperatura axilar nos bebés não é muito fiável.
- As perdas de calor fazem-se normalmente por convecção, radiação, evaporação e condução
- A radiação tem a ver com as perdas de calor por proximidade com zonas mais frias que produz um
arrefecimento global. Não é preciso existir uma corrente de ar nem contacto com uma superfície a temperatura
inferior.
- A perda de calor por condução surge quando, por exemplo, colocamos o bebé sobre uma superfície fria
- Os mecanismos de convecção associam-se ao contacto do bebé com o ar
- Outra forma de perda de calor tem a ver com as perdas de água, com transpiração…
- Estes mecanismo de perda de calor são importantes porque têm implicações sobre as intervenções a
desenvolver para prevenir e evitar perdas de calor.
240
Ambiente térmico neutro
- Uma das intervenções é proporcionar um ambiente térmico neutro: temperatura que permita ao bebé, sem
esforços e gastos energéticos adicionais, manter uma temperatura dentro dos limites esperados
- O gráfico representa as necessidades do ponto de vista da temperatura ambiente em função do numero de dias e
peso do bebé. À medida que os dias e peso do bebé vão aumentando, a temperatura tem tendência a descer.
- Isto ajuda a perceber que se eu tiver 2 incubadoras, uma com parede dupla e outra simples, outra com
servocontrole e outra não, em que incubadora devo colocar o bebé (de acrodo com o dia do nascimento e peso) e,
que bebé tem prioridade para a incubadora que confere maior estabilidade térmica.
Prevenção da perda de calor
Mecanismo de perda de calor Prevenção
Evaporação – perdas cutâneas e respiratórias Secar rapidamente o bebé
Convecção – perda para correntes de ar Ambiente aquecido
Proteger das correntes de ar
Condução – perda para objetos por contacto direto Roupa aquecida
Toalhas aquecidas
Radiação – perda para superfícies sólidas próximas Bancada aquecida
Teto aquecido
Fonte: Kliegman, R. et al, 2007
- Assegurar que a roupa fornecida pelos pais não tem superfícies metálicas que possam sobreaquecer e lesar o
bebé
- O termómetro, geralmente, está colocado na região hepática, exceto se colocarmos o bebé em decúbito ventral
241
Fatores que Favorecem a Instabilidade Térmica no RN
Anomalias congénitas
Septicemia
Asfixia e hipoxia
Comprometimento do sistema nervoso Central
Aporte nutricional e calórico inadequado
Diminuição dos movimentos
Imaturidade do sistema de controle térmico
Quantidade de tecido adiposo subcutâneo deficiente
ORIENTAÇÕES PARA A PRÁTICA
- Manter um ambiente térmico neutro
- Monitorização da temperatura - hipotermia
Extremidades e tórax frios
Intolerância alimentar
Letargia
Coloração da pele (marmoreada ou pálida)
Irritabilidade
Apneia ou bradicardia
Aumento dos sinais de SDR
- Manutenção da temperatura - Hipertermia
Rubor
Vermelhidão
Taquicardia
Polipneia
Irritabilidade
- Muitas vezes percebemos que o bebé está demasiado quando está com uma coloração mais avermelhada e com
taquicardia
Equipamento
242
- Normalmente, recebem-se os bebés em incubadoras abertas para permitir o contacto inicial. Posteriormente, o
bebé é transferido para uma incubadora com paredes duplas.
3. AUTONOMIA ALIMENTAR COMPROMETIDA
Padrão Digestivo e de Absorção
Avaliação do Padrão de Sucção Nutritiva
- Muito característica dos bebés pré-termo
Autonomia alimentar comprometida
Incapacidade para se alimentar oralmente de forma autónoma e digerir os nutrientes:
Imaturidade
Anomalias congénitas
Septicemia
Asfixia e hipoxia
Compromisso do SNC
Padrão Digestivo e de Absorção no Recém-Nascido: Competências
Coordenação da sucção e deglutição
Esvaziamento gástrico eficiente
Motilidade intestinal
Regulação das enzimas digestivas
Excreção
- O bebé pode ter os reflexos de deglutição e sucção, mas podem não estar coordenados
Avaliação da tolerância alimentar
Sinais de intolerância
Distensão abdominal
Resíduo Gástrico (> a 30% da alimentação administrada)
Resíduo Bilioso (esverdeado)
Ansas Intestinais palpáveis e visíveis
Vómito
Irritabilidade
Letargia
Fezes líquidas e/ou com mau odor
Presença de sangue nas fezes, oculto e/ou visível
Tamez e Silva (2002)
243
- A intolerância alimentar esta normalmente associada a condições patológicas.
A distensão abdominal é um sinal importante, muitas vezes, associado à colite necrosante. Inicialmente pensou-
se que estes processos estariam assocados à alimentação precoce do bebé. Hoje, sabe-se que alimentação com
leite materno poderá contribuir para evitar estes processos necrosantes.
- O vómito persistente da alimentação poderá ser um sinal de estenose hipertrófica do piloro
Desenvolvimento da sucção e deglutição
13-15 Semana de Gestação - Sucção
30-34 Semanas de Gestação – Surtos/Grupos de sucções
34 Semanas de Gestação – Sucção/Deglutição
(coordenação dos reflexos e respiração)
36 – 40 Semanas de Gestação – Padrão maturo
- A sucção e deglutição desenvolve-se com este padrão.
- Quando temos um bebé que nasce com 28 semanas, é muito importante estimula-lo do ponto de vista da
autonomia alimentar. Primeiro, é preciso perceber quais as intervenções particulares que promovem esta
autonomia. Depois tenho que envolver os pais e ajustar as suas expetativas para lhe dizer que quando lhe coloco
um bebé com 30 semanas para amamentar, o que pretendo não é a amamentação nutritiva mas a preparação do
bebé para a capacidade de alimentação autónoma. Só por volta das 34 semanas é que o bebé tem capacidade para
fazer uma alimentação nutritiva e eficaz “normal”, com padrão maturo. Até lá, muito provavelmente, necessitará
de alimentação via sonda naso gástrica.
Características das estruturas envolvidas na sucção que contribuem para a sua ineficácia no RN pré-
termo
Cavidade oral pequena
Mandíbula retraída
Sucking pads pouco desenvolvidas (almofadas que dão estabilidade às bochechas e ajudam na sucção)
Respiração nasal
Laringe elevada
Trompa de eustáquio recta
Thoyre, S.,(2007)
- É muito importante conhecer as características das estruturas envolvidas na sucção
- As sucking pads geralmente não estão desenvolvidas no bebé pré-termo.
Avaliação do Padrão de Sucção Nutritiva
Early Feeding Skills (EFS)
Escala desenvolvida para avaliar as competências de alimentação do bebé pré-termo, minimizando as
244
A compreensão das capacidades para a alimentação de um prematuro, vai permitir um planeamento
individual e desenvolver intervenções de suporte.
Thoyre, S. (2007)
- Colocar um bebé entre as 30 e 33 à mama pode ser importante para estimular a sucção e deglutição. Porém, não
significa que o bebé conseguirá alimentar-se assim. O que é feito na maioria das vezes é esta estimulação com
alimentação posterior por sonda, de modo a que o bebé não so desenvolva estes reflexos, como associe a
saciedade ao momento da amamentação
NOTA: consultar capitulo 8 e 9. + Algumas partes do capítulo sobre o alto risco do recém nascido
Avaliação da competência para manter uma sucção eficaz
Competência para manter a concentração e a energia para se alimentar
Competência na coordenação sucção/deglutição
Competência para proteger as vias aéreas e ter uma alimentação segura
Competência para manter a estabilidade fisiológica
- O bebé que ao fim de 3 minutos de estar a mamar adormece, ainda não tem capacidade para mamar autónoma e
exclusivamente.
Facilitar a alimentação no RN pré-termo
Ambiente
Tranquilo sem distrações
Permitir que a criança descanse entre as mamadas
245
Cuidados diretos à criança
Não avaliar a criança em stress
Escolher uma tetina firme e com fluxo baixo – e não mole e com muito fluxo
Despertar suavemente até ao estado de alerta – por vezes, é preciso alargar os períodos de mamada para que
o bebé acorde com fome, sendo “obrigado” a acordar. Ainda assim, são necessária 6 a 8 mamadas
Envolver a criança em flexão com os membros em linha média – conter o bebé nesta posição ajuda-o a
organizar do ponto de vista neurológico
Pescoço em posição neutra levemente fletido – facilita a mamada
Cuidados diretos à criança
Observar a criança continuamente
Proporcionar períodos de descanso durante a mamada
Proporcionar apoio suave das mandibulas e bochechas
Instituir o “arroto de desenvolvimento”
4. HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia está presente quando a concentração de glucose no sangue do RN é inferior à necessidade
do corpo para a energia celular e metabolismo.
Hipoglicemia transitória
Hipoglicemia recorrente
Hipoglicemia neonatal – avaliação
Na presença de fatores de risco de alteração do metabolismo (maternos ou do RN)
Duas avaliações com níveis <36mg/dl nas primeiras 3horas
<4omg/dl entre as 4 e 24horas
<45mg/dl entre 24horas e os 7dias
No prematuro dois valores de glicemia <25mg/dl nas primeiras 72horas
Causas
Prematuridade
Má nutrição intrauterina
Diabetes materna – o bebé desenvolve o hiperinsulinismo face a valores elevados de glicémia durante a
gestação. No parto os valores de glicemia baixam repentinamente, induzindo hipoglicemia
Septicemia
Anoxia perinatal
Arrefecimento
Manifestações clínicas da hipoglicemia
Nas situações menos graves
Muitas vezes é assintomática
246
Ligeira hipotonia
Nas situações mais graves
Choro fraco/intenso
Tremores
Recusa alimentar
Hipotonia generalizada
Alterações da frequência respiratória (períodos de apneia)
Hipotermia
Convulsão
Coma
Orientações para a Prática
Observação do RN (manifestações clínicas)
BMTeste 2/2h e em S.O.S. (quando há presença de sinais e sintomas de hipoglicemia)
Administração de glicose hipertónica P.O. em S.O.S.
Alimentação precoce
Implicações da hipoglicemia
A hipoglicemia grave não corrigida pode provocar lesão cerebral por destruição dos neurónios (na ausência
de glicose) com repercussões que dependem do grau de destruição
Implicações da hiperglicemia
Valores>150mg/dl
Aumento da glicose no plasma – aumento da osmolaridade intravascular – hipertensão – aumento das
hemorragias cerebrais como consequência da grande fragilidade vascular do RN
Diurese osmótica e risco de desidratação
5. HIPERBILIRRUBINEMIA
Bilirrubina
A bilirrubina é o produto final resultante da decomposição da hemoglobina, quando os glóbulos vermelhos
terminam o seu período de vida.
- Os riscos da hiperrubilinemia relacionam-se com a toxicidade da bilirrubina para o cérebro. Podem ocorrer
lesões cerebrais irreversíveis e uma síndrome designada por síndrome de Kernicterus (por acumulação de
bilirrubina não conjugada no sangue).
247
- A hemoglobina quando é degradada desfaz-se em 2 partes, sendo uma delas a bilirrubina indireta. Esta é
solúvel em água e por isso, tem capacidade de atravessar as membranas. A bilirrubina indireta decomposta para
formar a bilirrubina direta, eliminada no intestino.
Uma das intervenções protetoras da hiperrubilinemia é a a estimulação da dejeção precoce de modo a evitar que
a bilirrubina direta passe a direta.
Icterícia fisiológica
1 – Maiores cargas de bilirrubina para o fígado
2 – Captação deficiente de bilirrubina do plasma
3 – Conjugação deficiente de bilirrubina
4 – Deficiente excreção de bilirrubina
5 – Circulação hepática insuficiente
Decomposição da hemoglobina
248
- Nas incompatibilidades ABO e RH, a incompatibilidade é maior.
Hiperbilirrubinemia neonatal
Fisiológica
Patológica (doença hemolítica)
Classificação de Kramer
Localização Anatómica da Icterícia Nível sérico de Bilirrubina Não
Conjugada/Indireta
Cabeça e pescoço De 4,3 a 7,8 mg/dl
Até cicatriz umbilical De 5,4 a 11,1 mg/dl
Até joelhos e cotovelos De 8,1 a 12,2 mg/dl
Até tornozelos e punhos De 16,5 a 18,8 mg/dl
Plantas dos pés e palmas das mãos > 15mg/dl
- Pressionando as zonas das proeminências ósseas, podemos verificar a tonalidade de fundo do bebé (geralmente
fazemo-lo no nariz, com uma boa iluminação), vendo com facilidade se o bebé está a ficar ictérico.
ORIENTAÇÕES PARA A PRÁTICA
Detetar precocemente a Hiperbilirrubinémia do RN
Intervir de modo a prevenir complicações, vigilância da coloração da pele e escleróticas, alimentação
precoce, esvaziamento intestinal e hidratação
Bilicheck (valores ligeiramente mais baixos) – é difícil para fazer diagnóstico inicial, dando valores inferior
de bilirrubina
Vigilância na evolução dos valores da bilirrubina para prevenir Kernicterus
Tratamento
Monitorização da Bilirrubina sérica (bilisheck)
urobilinogéneo)
Indução das dejeções com bebégel®
Hidratação
Fototerapia intermitente ou contínua
Indicações para fototerapia/ exsanguíneotransfusão
Características Fototerapia Exsanguíneotransfusão
RN termo sem hemólise 13-15mg/dl 23–25 mg/dl
RN termo com hemólise 10–12mg/dl 17–20 mg/dl
RN Pré-termo <1 kg Profiláctica 9–12 mg/dl
249
1 kg – 1,5 kg 8 mg/dl 12–17 mg/dl
1,5 kg – 2,5 kg 10 mg/dl 15–20 mg/dl
- As luzes devem estar a um distancia adequada de modo a evitar lesões
- As bilibed são mais confortáveis para o bebé e diminuem a sua exposição, uma vez que o bebé não pode estar
protegido (fralda também não pode ser utilizada)
- A classificação de Kramer não é o mesmo que o bilicheck. A classificação é uma escala de avaliação e o
bicheck é um parelho não invasivo que nos ajuda a determinar os níveis de bilirrubina no sangue, que não é
muito preciso.
6. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA NEONATAL (SAN)
O síndrome de abstinência neonatal (SAN) está essencialmente associado à exposição in útero aos opiáceos,
mas existem outras substâncias consumidas pela grávida, isoladamente ou em associação, que podem
originar este síndrome (benzodiazepinas, barbitúricos e álcool).
Os opiáceos, as benzodiazepinas, os barbitúricos e o álcool, após atravessarem a placenta, tendem a
acumular-se no feto
A interrupção da passagem transplacentária destas substâncias após o parto, resulta no desenvolvimento do
Síndrome de Abstinência Neonatal (SAN)
Diagnóstico
História clínica
Exames laboratoriais
Mecónio (mais sensível que urina)
Urina
Sangue
Escala de Finnegan – instrumento que identifica uma serie de sinais que, em conjunto, permite determinar o
score das substâncias referidas no bebé, determinando determinadas intervenções terapêuticas
Manifestações
O início dos sintomas de abstinência está associado ao tipo de droga
- Ex: heroína – 12 a 24 horas de vida
250
- Mãe em tratamento com metadona - de 1 a 2 dias até 2 a 3 semanas de vida
As manifestações tornam-se mais marcadas entre as 48-72 horas de vida
Escala de Finnegan
- Sistema Nervoso Central
- Metabólicas, Vasomotoras e Respiratórias
- Gastrointestinais
Escala de Finnegan
Terapêutica farmacológica
>8 em 3 avaliações sucessivas
>12 em 2 avaliações sucessivas
Convulsão
251
ORIENTAÇÕES PARA A PRÁTICA
Redução de estímulos que possam desencadear a hiperactividade e irritabilidade (ruído, luminosidade)
Proporcionar conforto físico e medidas de contenção
Promover a nutrição e hidratação adequada – refeições pequenas e frequentes (se possível respeitar o apetite
do recém-nascido)
Promover a relação entra a mãe e o recém-nascido
Facilitar comportamentos de auto-regulação e de auto-consolo
Estimular a amamentação em mães que estejam em regime de metadona
- Nestes bebés, costuma ser feita contenção em mumia, com efeitos bastante positivos, já que o bebé precisa
muito de contenção e contacto.
- Estes bebés tem geralmente uma descoordenação do ponto de vista oromotor, ainda que na maioria das vezes
estejam presentes todos os reflexos. O problema é que estes não são coordenados e eficazes.
- Sobre a parentalidade, vemos muitas vezes pais com comportamentos aditivos que comprometem o
desempenho da parentalidade. É muito importante acompanhar estas famílias no pós alta
- Normalmente estes bebés não conseguem segurar uma xuxa dada a descoordenação dos reflexos.
- Nas mães com consumo de metadona, evita-se muitas vezes a utilização de medicação complementar nos
bebés, quando amamentam, com diminuição dos sintomas de privação.
Prognóstico
Compromisso neurológico;
Diminuição do Q.I.
Alterações do discurso, percepção e cognitivas
Problemas comportamentais
Dificuldade de aprendizagem e adaptação a novas situações
Sensibilidade elevada ao ambiente → Irritabilidade, agitação, agressão e baixa sociabilidade
Convulsões
7. CONTROLO NEUROCOMPORTAMENTAL INEFICAZ
252
253
- A escala de Ballard é constituída por 2 partes: a avaliação da maturidade física e a avaliação da maturidade
neuromuscular.
Facilitar a organização neuro-comportamental do RN
- Organização dos estados comportamentais
- Organização dos sistemas sensoriais
Manuseamento terapêutico
Posicionamento terapêutico
Ambiente auditivo
Ambiente visual
Algumas especificidade… Posicionamento terapêutico
Promover o desenvolvimento neuro comportamental
Promover a estabilidade fisiológica e facilitar a flexão das extremidades e tronco, promovendo a
mobilização
Prevenir deformidades ósseas e promover o controlo da cabeça
Como fazer?
Utilização de rolos para que o RN encontre fronteiras, que lhe permitam realizar movimentos de flexão e
extensão
Utilização de ninhos e colchoes de gel para promover o conforto e evitar zonas de pressão
Posicionar o RN
Decúbito ventral
Colocar um rolo sob a articulação coxo femoral para que a cabeça fique num
plano inferior em relação às nádegas
- A posição em decúbito ventral não é aconselhada no bebé de termo, mas no bebé
pré termo não é desaconselhada, sobre monitorização.
Decúbito lateral
Colocar um rolo entre os membros superiores e inferiores, promover a flexão e colocar o rolo atrás das
costas de modo a que os 4 membros não fiquem em abdução
Decúbito dorsal
Colocar a cabeça assente na região occipital e colocar rolos de ambos os lados,
promover a flexão dos membros inferiores com rolos e ninhos, favorecendo a
rotação interna da cintura escapular
- Geralmente, coloca-se a fronteira em redor do bebé, deixando a cabeça livre para que
possa mobiliza-la livremente
254
8. PROCESSOS FAMILIARES ALTERADOS
Relacionados com a crise desencadeada pelo nascimento prematuro ou doença do RN,
pelo deficit de conhecimentos e interrupção do relacionamento com os pais,
manifestada por reações de afastamento dos pais, ansiedade, stress, dificuldade em se
relacionar com o RN (...)
ORIENTAÇÕES PARA A PRÁTICA
Facilitar a expressão dos seus sentimentos e preocupações
Assegurar a informação adequada
Ajudar a compreender os aspetos mais importantes dos cuidados
Incentivar as perguntas acerca da situação de saúde do RN
Incentivar a presença junto do RN, assim como o contacto telefónico sempre que sintam necessidade
Incentivar:
A tocar, acariciar e pegar ao colo, conforme a sua situação clínica.
Chamar o RN pelo nome
Participar activamente nos cuidados ao RN
Trazer roupas para vestir ao bebé assim que possível
Dar reforços positivos
Ajudar os pais a interpretarem os sinais do RN
Ensinar os pais demonstrando as técnicas de cuidados ao RN e oferecer apoio
Ajudar os pais a identificarem os seus recursos e forças
EVOLUÇÃO DOS CUIDADOS NEONATAIS
Generalização UCINN
Administração de surfatante pulmonar
Sistema trabsporte neonatal
Corticoterapia antenatal
Melhor assistencia grávida
Avanço tecnológico
255
STRESSORS NO RN DE RISCO
LEITURAS OBRIGATÓRIAS
Wilson, D. (2011). Health problems of the newborn. In M. Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong's
Nursing Care of Infants and Children (9 ed., pp. 279-313). St Louis, Missouri: Elsevier Mosby.
Askin, D., & Wilson, D. (2011). The high-risk newborn and family. In M. Hockenberry & D. Wilson (Eds.),
Wong's Nursing Care of Infants and Children(9 ed., pp. 314-389). St Louis, Missouri:: Elsevier Mosby.
256
Wilson, D.; Cunha, M. (2007). Health problems of the newborn, In: Hockemberry, M.; Wilson, D. Wong’s
Nursing Care of Infants and Children. 8ª ed. London: Mosby Elsevier, pp. 310-343.
Askin, D.; Wilson, D. (2007). The high-risk newborn and family, In: Hockemberry, M.; Wilson, D. Wong’s
Nursing Care of Infants and Children. 8ª ed. London: Mosby Elsevier, pp. 344-421.
Askin, D. (2009). Problemas de saúde dos recém-nascidos. In M. Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong
Fundamentos de Enfermagem Pediátrica (8 ed., pp. 249-330). Rio de Janeiro: Elsevier Editora Lda.
BIBLIOGRAFIA
THOYRE, SUZANNE M – Development transition from gavage to oral feeding in the preterm infant,
Annual review of nursing Research 2003;21():61-92.
Fototerapia: http://www.cs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/nursing/photo.htm
Exsanguíneo-transfusão: http://www.cs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/nursing/extrans.htm
Neonatologia: http://www.neonatology.org
257
PRÁTICAS LABORATORIAIS
258
M3PL1 – APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM: EXAME FÍSICO E
NEUROLÓGICO – AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS
11/10/2013; Profª Patrícia Ribeiro
AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS
Objetivos:
Descrever as técnicas de avaliação de sinais vitais de acordo com a idade da criança e do jovem;
Utilizar estratégias que promovam a cooperação da criança na avaliação de sinais vitais;
Reconhecer os valores normais de sinais vitais de acordo com a idade da criança/jovem;
Identificar os valores indicativos de alterações dos sinais vitais.
Caso prático
O Rodrigo é uma criança de 4 anos de idade (Estatura – percentil 50), admitida no serviço de pediatria por
dificuldade respiratória e febre com 3 dias de evolução, tendo sido diagnosticado pneumonia da base direita.
À entrada a criança está prostrada, com acessos frequentes de tosse produtiva que provoca congestão facial.
Está na companhia da mãe, que refere diminuição do apetite e dor abdominal desde o início da
sintomatologia.
- Notas:
- O Rodrigo tem 4 anos e, por isso, encontra-se no estádio pré-operatório (2-7 anos), segundo Piaget. Entre
outras características, aponta-se nesta idade o pensamento mágico: a realidade é aquilo que a criança sonha e
deseja, e dá explicações com base na sua imaginação, sem ter em consideração questões de lógica;
- Apresenta percentil 50, considerado, normalmente, o percentil adequado
QUESTÕES ORIENTADORAS
1. Na observação da criança, que sinais vitais avaliaria, e, qual a ordem? Justifique.
Na observação da criança avaliaria respetivamente a respiração, temperatura, dor, pressão arterial e
frequência cardíaca.
- Notas:
- A ordem de avaliação dos sinais vitais dependerá da criança, da sua idade, quadro clínico, entre outros fatores.
Em geral, tem-se como regra a avaliação segundo a ordem “menos invasivo para o mais invasivo”.
- Poderá começar-se pela dor, seguida pela respiração, por ser menos invasiva, e considerando o quadro clínico
do Rodrigo; depois a temperatura porque a sua alteração poderá determinar/ justificar alteração dos restantes SV;
depois FC e TA, considerando o estádio de desenvolvimento da criança.
2. Descreva, justificando, como avaliaria cada sinal vital.
2.1. Respiração
Avaliar as características da respiração:
259
Tipo (Torácica, abdominal, toraco-abdominal)
Ritmo (Regular, irregular)
Frequência (Eupneia, apneia, bradipneia, taquipneia)
Outros sinais a observar (sinais de dificuldade respiratória):
Adejo nasal, cianose, tiragem, pieira, farfalheira
- Notas:
- Para avaliar a respiração, descobrir a região torácica, solicitando autorização aos pais e criança
- A respiração é mista até aos 7 anos. Por isso, em condições normais, o Rodrigo deverá ter respiração mista.
- Apneia – possivelmente, sinal de paragem cardiorrespiratória
- Na criança podemos observar 3 tipos de tiragem: supra esternal, infracostal, intercostal.
- Em casos de laringite, haverá primeiro tiragem supraesternal associada a tosse e estridor. Se a doença é do
parênquima pulmonar, surge primeiro tiragem infracostal por esforço do diafragma, o principal musculo
respiratório; posteriormente, surge tiragem supraesternal e intercostal, respetivamente, por esforço dos músculos
acessórios da inspiração e expiração. A taquipneia pode traduzir doença respiratória ou cardíaca. Em caso de
acidose metabólica há hiperpneia ou respiração de Kussmaul.
- Pieira é diferente de farfalheira. A pieira refere-se a um “som seco”; parece que o ar custa a passar. A
farfalheira associa-se à presença de secreções e, à auscultação ouve-se um “borbulhar”.
2.2. Temperatura
Axilar (35,9ºC – 36,9ºC)
Timpânica (mais 0,5 a 1ºC que a temperatura axilar)
- Notas:
- A partir dos quatro meses preferir avaliação timpânica por ser a mais rápida. Como se referiu, o Rodrigo tem 4
anos e, por isso, tem um “pensamento mágico”. Poderá associar a medição axilar à possibilidade de “queda” de
um braço.
- Na avaliação timpânica nos latentes, devemos puxar a orelha para trás e para baixo.
- Hipertermia não é sinónimo de febre. Uma criança com febre tem hipertermia, mas nem sempre hipertermia
significa febre (a partir dos 38,5ºC)
2.3. Pressão arterial
Membro superior (artéria braquial ou radial)
260
Membro inferior (politeia, tibial posterior, pediosa)
Exercício: Rodrigo, 4 anos, altura no percentil 50 (previamente determinado); PA 107-67 mmHg
Idade Percentil (Estatura) TA Sistólica TA Diastólica
4 anos 50 107 (p90) 67 (>p90<p95)
Estádio Percentil Tensão Arterial Sistólica e/ou Diastólica
Normal < perc 90
Pré-HTA
– ver texto
HTA Estádio 1
HTA Estádio 2 > perc 99 mais 5 mm Hg
Pré-HTA – TA sistólica ou diastólica entre os percentis 90 e 95 para a idade, sexo e estatura.
Pressão arterial – orientações clínicas
Em todos os casos de pré-HTA e HTA:
261
Recomendar para a manutenção de peso adequado, comportamentos alimentares saudáveis (sobretudo,
redução do consumo de sal); manutenção de peso adequado e prática de atividade física regular;
Avaliar os fatores de risco (história familiar e comorbilidade
Para pré-HTA
Reavaliar no prazo de 6 meses
- No dia da primeira avaliação, monitorizar (3x dia)
Para HTA Estádio 1
Repetir em mais duas ocasiões separadas (1 a 2 semanas). Se confirmada HTA, referenciar para uma
consulta de especialidade.
Para HTA Estádio 2
Referenciar para uma consulta de especialidade ou, no caso da cirança/ jovem estar sintomática, para o
serviço de urgência
Fonte: plano Nacional de Saúde Infantil e Juvenil, 2013
Medição da PA – braçadeira
Braçadeira
A porção insuflável da braçadeira deve ter as seguintes dimensões:
Largura – 40% do perímetro da circunferência do braço (medido no ponto médio da distância entre o
acrómio e o olecrâneo) ou número imediatamente acima.
Comprimento – 80 a 100% do perímetro da circunferência do braço (medido no ponto médio da distância
entre o acrómio e o olecrâneo).
- Nota: não existem valores tabelados para a hipotensão. A hipotensão é sintomática.
262
2.4. Frequência cardíaca
Monitorização continua
Artéria radial ou outra (ritmo, frequência, força)
Esfigmomanómetro eletrónico
Valores de referência para 4 anos
Acordado em repouso (70-110)
Repouso a dormir (60-90)
Com febre (maior ou igual a 200)
- Nota: Princípios para avaliar os sinais vitais:
Preparar os pais/ obter informações junto dos pais
Lavar as mãos
Preparar a criança
Avaliar
Lavar as mãos
Registar
3. Explique como realizaria a história de dor do Rodrigo?
Formulário criança Formulário pais
Que palavras utilizas para dizer que tens dor? Que é
para ti ter dor?
Que palavras usa o seu filho para se referir à dor?
Conta-me acerca de experiências de dor que já tenhas
vivido?
Descreva as experiências de dor que o seu filho tenha tido
anteriormente.
Contas aos outros que tens dor? Se sim, a quem? O seu filho conta-lhe ou a outros quando está com dor?
O que é que ajuda mais a tua dor a ir
embora/desaparecer?
O que é que o seu filho faz por si próprio quando tem dor?
Fonte: Avaliação e gestão da dor na criança (HESTER & BARCUS, 1986). Tradução não validada de Maria
Arminda Monteiro
263
4. Que instrumentos escolheria para a avaliação da dor? Justifique.
4.1. Escala de faces – escala de auto-avaliação
Usada em crianças a partir dos 3 anos. Avalia a dor aguda
4.2. Escala de FLACC (Merkel t. all, 1997)
Usada em crianças dos 2 meses aos 7 anos e em crianças com idade escolar e afolescente incapazes de
exprimir a sua dor.
5. Que medidas escolheria para o alivio e prevenção da dor?
5.1. Medidas farmacológicas
Administração de analgesia conforme prescrição clínica.
5.2. Medidas não farmacológicas
Intervenções cognitivo-comportamentais. Exemplo: distração, imaginação guiada.
Intervenções físicas. Exemplo: exercício; massagens.
Suporte emocional. Exemplo: conforto, toque terapêutico.
Leituras obrigatórias:
Orientações para a avaliação, medida e monitorização de sinais vitais na criança e no jovem
Orientações para a avaliação da temperatura corporal na criança e no jovem
Orientações para a avaliação da frequência respiratória na criança e no jovem
Orientações para a avaliação da frequência cardíaca na criança e no jovem
264
Orientações para a avaliação da pressão arterial na criança e no jovem
Ordem dos Enfermeiros (2008). Dor - Guia orientador de boa prática
Direcção Geral de Saúde (2012). Orientações técnicas sobre o controlo da dor nos RN 0 a 28 dias
Direcção Geral de Saúde (2012). Orientações técnicas sobre ocontrolo da dor em procedimentos invasivos
nas crianças 1 mês a 18 anos
Direcção Geral de Saúde (2012). Orientações técnicas sobre o controlo da dor nas crianças com doença
oncológico
Hockenberry, M.J. & Wilson, D. (2007). Wong’s nursing care of infants and children (8th ed.) St. Louis,
Missouri: Mosby Elsevier. (p. 169-174)
265
ORIENTAÇÕES PARA A PREPARAÇÃO DA PROVA LABORATORIAL
A disponibilização prévia dos casos tem por objetivo a preparação para a prova, através dos estímulos que
servirão de ponto de partida para a mesma.
Pretende-se que a partir de cada um dos casos apresentados, cada estudante:
Planeie e organize, de modo fundamentado, o procedimento de enfermagem que lhe está implícito;
Prepare a simulação da sua intervenção, fundamentando as suas opções;
Identifique e organize os elementos que devem constar no registo de enfermagem;
Se prepare para responder a questões relacionadas com o caso ou a outras que alarguem o acesso a
outros domínios do conhecimento, constantes do programa inerente às práticas laboratoriais
No momento da prova será feito o sorteio para o caso a atribuir a cada um dos estudantes.
A prova laboratorial está subdividida nos seguintes elementos:
Simulação da intervenção de enfermagem para dar resposta ao procedimento (60%)
Registo de enfermagem (10%)
Resolução de um exercício de terapêutica (20%)
NOTA: Os restantes 10% são obtidos a partir da participação na resolução dos testes pré-sessão e pós-sessão,
conforme expresso nas regras de avaliação.
Caso 1: Carla
A Carla é uma criança de 7 meses de idade que se encontra internada no serviço de pediatria por recusa
alimentar. Tem indicação para colocação de sonda gástrica. Está na companhia dos pais.
Caso 2 - Fábio
O Fábio é um lactente com 4 meses de idade, internado num serviço de pediatria por suspeita de infeção urinária.
Tem prescritos os seguintes exames laboratoriais: urocultura e urina tipo II. Está acompanhado pela mãe.
Caso 3 - Bruna
A Bruna é uma criança de 19 meses que pesa 15 Kg. Recorreu ao serviço de urgência pediátrica por febre desde
há 48 horas e otalgia à direita.
Está chorosa e renitente à aproximação do enfermeiro. Acalma com chucha e ao colo da mãe.
Após observação médica foi-lhe diagnosticada uma otite média aguda no ouvido direito. Tem indicação para
colheita de sangue para hemograma e bioquímica, após a qual deve iniciar o esquema de antibiótico prescrito.
Caso 4 - Mário
O Mário é um lactente de 10 meses de idade, com 9Kg de peso, internado num serviço de pediatria por
pneumonia de etiologia viral. No 3º dia de internamento iniciou um quadro de rinorreia mucosa abundante,
266
acessos de tosse produtiva e farfalheira. Está com monitorização por oximetria de pulso e após um acesso de
tosse, prolongado mas aparentemente pouco eficaz, verifica que a SaO2 atinge os 85%.
Caso 5 - Clara
A Clara é uma lactente com 8 meses de idade que recorre ao centro de saúde da sua área de residência para
avaliação do crescimento e desenvolvimento no âmbito da consulta de saúde infantil. Está na companhia da mãe.
Caso 6 - Sérgio
O Sérgio é um recém-nascido pré-termo com idade gestacional de 35 semanas. Tem 5 dias de vida e foi
transferida da unidade de neonatologia para o serviço de pediatria para aquisição de autonomia alimentar. Tem
indicação para manter alimentação entérica por sonda, de acordo com o seguinte esquema alimentar:
LM ou LAHA, 30 ml, 3/3 horas, por sonda gástrica
A mãe está habitualmente presente entre as 10h e as 21h e o pai entre as 18h e as 21h.
Caso 7 - Ricardo
O Ricardo nasceu às 38 semanas de gestação, com Índice de Apgar 9 ao 1º minuto e de 10 ao 5º minuto e com
3,520 Kg de peso. A gravidez foi vigiada e o parto eutócico sem intercorrências. Atualmente, o Ricardo tem 3
dias de vida e está internado com a sua mãe no serviço de obstetrícia. Foi acordado com os pais do Ricardo que
lhe seria realizado o banho no período da manhã.
267
NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2014
MENSAGENS CLE
Primeiro comentário
Alô, CLE.
Uma vez que ainda existem turmas que não fizeram a PL avaliada, aqui fica o que hoje me questionaram ou
fizeram referência relativamente ao Caso 5 (crescimento e Desenvolvimento):
- O que avaliava? Perímetro Cefálico, Comprimento e Estatura, por esta ordem.
- Quantas medições do perímetro cefálico e qual prevalece? Três, prevalecendo a mais elevada.
- Avaliação do comprimento e peso com a criança toda despida.
- O que colocava na balança antes de iniciar a avaliação? Resguardo. Poderia usar-se a técnica do brinquedo
terapêutico para distrair a criança, tendo de se pesar inicialmente o brinquedo e descontar no final.
- Calibrar a balança: tudo a zeros, têm um peso atrás que regula o nível (encontra-se no final da régua a
vermelho, com um risco branco e o que se pretende é que esse risco esteja ao mesmo nível do valor de
referência, que são dois risco azuis, um de cada lado).
- O que acontece relativamente ao peso aos 6 meses? Duplica em relação ao peso à nascença.
- Quais as áreas de competências a avaliar nesta idade? Controlo Postural Activo, Manipulativas, Visão, Audição
e Linguagem, Fala e Linguagem, Interacção Social, Autonomia.
- Interpretar Folha de Perfil da SGS: traço a meio da linha dos 8 meses significa a idade cronológica da Clara
(criança do caso); apresenta Controlo Postural Activo um intervalo abaixo, não é preocupante, mas deve-se dizer
à mãe para estimular essa área; apresenta Audição e Linguagem, Fala e Linguagem e Interacção Social dois
intervalos abaixo da idade cronológica, pode significar atraso no desenvolvimento, pelo que se deve dar
orientações para a estimulação destas áreas e encaminhar para o médico.
- Fazem o registo das medidas de crescimento nas folhas de percentis e o perímetro cefálico situa-se acima da
curva dos 97%. O que se deve fazer? Observação e palpação das fontanelas: verificar se estão pulsáteis ou
hipertensas, se há abaulamento das mesmas, perguntar à mãe acerca de sinais/sintomas fora dos parâmetros
habituais da criança (esta condição pode indicar meningite, hidrocefalia, etc), dizer a esta para não se preocupar,
que vai ficar consulta marcada para o médico para que este possa fazer o diagnóstico clínico.
- Marcar próxima consulta de vigilância de saúde infantil.
E pronto, é isto. Espero ter ajudado Boa sorte!!
Comentários:
- Bem, so digo uma coisa... Se alguem dos muitos que já fizeram tivessem tido esta preocupação, não estava aqui
todo desanimado.... Uma pena, portanto. Vinha aqui escrever algo parecido, mas ta super completo. Insisto na
parte das conseguencias da macrocefalia, nas fontanelas e nos percentis, interpreta-los.... Quanto à balança...
bem, a minha foi a GP e ajudou-me sem stress.....
- Quantas medições do perímetro cefálico e qual prevalece? Três, prevalecendo a mais elevada.
268
A prof Góis Paixão insistiu nesta questão, questionando o porquê de serem feitas 3 medições e o porquê de se ter
em conta a mais elevada.
- A GP disse-me que era a mais alta que prevalecia por segurança, ou seja, atendendo que nos sabemos fazer a
medição, provavelmente o valor mais alto foi porque a fita não passou no mesmo sitio, mas sim numa zona
maior, e esse o valor que interessa.....
Segundo comentário:
Amigos, qual é que é a diferença entre uma sonda de aspiração e de alimentação? o que é que há de específico
em cada uma para que as profs nos queiram interrogar sobre isso?
Respostas:
- sonda de aspiração não tens a abertura total na extremidade distal, tens uma parte redonda com dois buracos
laterais. Na zona proximal tens uma conexão geralmente a verde onde colocas o dedo para a aspiração. A sonda
alimentar o diametro é menor tens numeros para saberes a localização da sonda e a extremidade distal tem
apenas uma abertura simples e a proximal tem um clampe
- e tambem na sonda de alimentação tens aquele orificio com tampa para conectar a seringa:)
- Mas nunca se esqueçam que sempre que alimentam é necessário material de aspiraçao e de O2 caso algo
aconteça, tipo uma aspiraçao de conteudo gastrico...
- As prof hj tbm perguntaram tipos de tiragem, mais metodos de colheita de urina alem do saco, e tenham em
atençao que no caso de dar alimentaçao a mãe nao dá. Pq o bebe é pre termo e tem muitos riscos associados, e
visto que a sonda é ate q a criança adquira autonomia somos nós é que damos pq conhecemos os riscos e a forma
de intervir e nao as mães
Terceiro comentário:
Olá pessoal,relativamente ao caso 1 - entubação nasogastrica. As perguntas que me fizeram foi o porque de ter
escolhido esse tipo de entubação? quais os metodos para verificar se a sonda se encontra no estomago ? se nao
tiver no estomago , onde se pode encontrar, para além das vias aéreas? ( pode estar no duodeno). O que significa
pH 6? e qual e o pH, qual o tipo de contenção que fazem e porque? (eu fiz contenção mecanica com o torax
exposto), se um bebé de 2 meses pode estar entubado nasogastricamente e justificar. Perguntaram me sobre as
escals de dor no recém - nascido e numa criança de 6 anos . Ah e também me pergunatarm o que fazer se a sonda
se exteriorizar.
Espero que ajude quem ainda não fez e boa sorte
Quarto comentário
No procedimento da alimentação como é que fazem a lavagem da sonda, é necessário outra seringa? Lá na PL é
preciso fazer?
E já agora, no banho do bebe, usaram luvas?
Respostas:
- acho que nao é necessario outra seringa. e quanto ao banho, a nossa prof disse que nao era necessario usar
luvas, so se nos quiséssemos por uma questão 'pessoal' ou se o bebe estivesse com algum problema de pele
269
- olha antes de colocarmos o bebe na agua, fazemos primeiro a higiene dos genitasi?
- sim, acho que sim. A professora na altura até disse.. imagina que esta cheio de coco nao o vais meter na
banheira para sujar a agua toda..
- Alimentação: a prof só me perguntou o que fazia no final da alimentação e a quantidade de água utilizada;
Banho a prof defendeu banho sem luvas e sem manápulas - como não tens de esfregar o bebé basta fazeres
movimentos circulares como está na norma. Até porque estás a fazer ensino à mãe e a mãe em casa não vai usar
luvas. Boa sorte
- Alimentação: a prof só me perguntou o que fazia no final da alimentação e a quantidade de água utilizada;
Banho a prof defendeu banho sem luvas e sem manápulas - como não tens de esfregar o bebé basta fazeres
movimentos circulares como está na norma. Até porque estás a fazer ensino à mãe e a mãe em casa não vai usar
luvas. Boa sorte
Quinto comentário
Colegas tenho duas duvidas na banho ao RN. 1ª ao quinto dia de vida ja se pode lavar a cabeça? 2º o coto
umbilical é lavado antes do banho com agua esterilizada ou apenas no banho com a agua? (nao me lembro de
lavar o coto na pl --')
Respostas:
- A cabeça do bebe pode ser lavada logo no primeiro dia. O coto umbilical é lavado com a agua do banho mas
tem de ser muito bem seco.
Sexto comentario
Uma dúvida relativamente à entubação nasogástrica:
Porque é que em idades superiores a 1 ano a medição é realizada de igual modo mas em idades inferiores a 1
ano a medição é da ponta do nariz, ao lóbulo da orelha e ao espaço médio entre apêndice xifóide e cicatriz
umbilical?
Resposta:
- a minha prof disse q n ha uma explicação exacta.. é so pq antes qnd se entubava fazia-se a mediçao ate ao
apendice xifoide e dps punha-se smp mais um bocadinho de sonda e que actualmente ja vem descrito q é ate esse
espaço médio entre o apendice e o umbigo..
270
NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2013
Fiquei com administração de alimentação entérica e perguntam, porque escolhi deterninado método, a posição da
criança durante a alimentação e razões pelas quais se escolheu aquela posiçao, a quantidade de conteudo a extrair
para verificação de conteúdo residual, que quantidade de alimentação insiro, perigos aquando da administração
(aspiração , necessidade de oxigenio) e porquê, com o que é que se lava a sonda no final da alimentação,
fizeram-me muitas mas já não me lembro de mais.. entretanto de me lembrar digo. Boa sorte a todos.
Eu fiquei com aspiração de secreções e a pergunta que achei mais complicada (nao por ser dificil, mas porque
nem sequer estudei) foi o facto de a prof perguntar o tamanho da sonda nao so para a idade em questao, mas para
uma criança de 12 anos! Logo tenham cuidado com isso, tenham uma ideia dos valores sem ser os dos casos.
Boa sorte
Perguntou-me também de que cor seria o liquido que eu aspirava quando verificava a presença e quantidade de
liquido residual no estomago e caso fosse de uma cor que eu nao considerasse normal (e quais seriam as cores) o
que é que eu fazia.
Em relação ao caso do crescimento e desenvolvimento da criança, tenham cuidado porque no meu grupo de pl
foi perguntado a colega quais possíveis intervenções e diagnósticos de enfermagem relacionados com o aumento
exagerado do perímetro cefálico da criança, causas inerentes a este problema. Em relação as intervenções a
professora nao aceitou dizermos "encaminhar para especialista", querendo especificamente de enfermagem.
Eu também fiquei com a aspiração de secreções, e tal como a Helena referiu, questionaram me sobre o tamanho
da sonda e referi o valor estipulado, e questionaram-me para alem desse valor o que devemos ter em conta. a
resposta é que "não deve ultrapassar 1/3 do diâmetro das vias aéreas". Tenham cuidado com o tipo de sonda que
vos dão, porque aconteceu me darem me uma de alimentação por sorte reparei que nao era, vejam bem. depois
questionaram-me quais as característica de uma sonda de aspiração
Na punção venosa não é necessário montar o sistema da antibioterapia. Já não me lembro ao certo o que
perguntavam mas lembro-me de questionarem que veias se podiam escolher e porque, qual o método para a
colheita, que tubo é o primeiro. Têm de saber cada tudo pelas cores. Tipo de contenção. Atenção ao método de
colheita, há prof's que não gostam do gotejamento e há outros que não gostam do método da aspiração. E na
contenção o mesmo. Alguns aceitam a contenção manual com um profissional ou com a mãe e outros só aceitam
a múmia, mas a múmia com a mãe por perto acho que todos têm aceite.
Atenção as tensões arteriais, perguntaram em todos os procedimentos do nosso grupo. Ninguém chegou lá, mas
peçam as grelhas de análise de tensões e façam a avaliação.
Podias dizer me como escolheste o método de administração da alimentação? com base em que?
Sinceramente foi um bocado por exclusão de partes, é o mais simples e a velocidade da administração é o mais
parecida com o "mamar" ou beber biberão, podendo controlar-se a velocidade de forma a evitar as nauseas e os
vómitos contrariamene a se for administração em bolus que pode ser mais agressivo porque embora se injecte
271
lentamente é sempre mais rapido e ao injectar pode deslocar-se a sonda por exemplo.. e pronto pela bomba
infusora precisamos de um sistema enquanto pela gravidade do precisamos de uma seringa :x
Sabem dizer se perguntaram perguntas especificas de patologia, tipo... se perguntaram sobre penumonia ou otite
nos respetivos casos?
Patologia... não lembro de terem perguntado nada especifico, mas anatomia e fisiologia, perguntam de certeza
Perguntaram me sobre os valores da tensão, se eram normais naquela idade..tinhas de fazer uma interpretação de
uns quadros. Se justificares tudo o que fazes, menos perguntas de fazem
Calhou-me a avaliação do crescimento e desenvolvimento. Ao início foi na boa...perguntam o material, o porque
de avaliar o comprimento e não a estatura, a ordem dos procedimentos (e porque), como eq a mae pode ajudar,
poq eq nao se usa roupa na av do comprimento, quais os pontos que têm de estar em contacto com a superficie,
temos de saber mexer na balança (explicar o que significa "calibrar a balança")...muito acessível.
Depois temos de registar uns valores que a prof nos dá nas tabelas de percentis..tmbm facil.
A parte em que me balheirei foi em interpretar um percentil (o do perimetro cefalico) poq tinha passado de 10
para 75 em 3 meses...!perguntou-me que perguntas eq eu faria a mãe, disse que tinhamos de observar se a mae
era "cabeçuda" poq isto podia ser uma caracteristica de familia...
Depois mostrou uma folha de perfil growing skils preenchida...disse para eu avaliar...haviam parametros muitos
abaixo (poderiam estar relacionados com o aumento do perimetro cefalico), perguntou se a idade da criança
nao estivesse la como é que fariamos, perguntou poq eq haviam quadrados que estavam em branco (era o da
locumoção poq aos 8 meses a criança não anda...não é esperado nada nessa área..)
Enfim se me lembrar de mais coisas digo.
Vejam bem a interpretação dos percentis (ela diz que nós nos baralhamos todos) e o que eq se faz neste caso do
perimetro cefalico aumentado!!
Perguntaram a localização anatomica da veia safena, porque é que usamos o penso transparente e poroso, para
observar o que e que ensinos realizariamos a mãe visto que a criança tinha um acesso venoso periférico.
Perguntaram a escala de avaliação da dor adequada ao recém nascido. a diferença entre os tubos de colheita de
hemograma e de bioquimica, onde é que ia picar e porque e não me recordo de muito mais
Reparei que também valorizam se nos dirigimos directamente a mãe, espontaneamente, seguros e atenciosos.
Dão mta importância a info, consentimento informado e pedido de colaboração e as perguntas que fazem,
embora sejam para ajudar, notei que podem baralhar ainda mais se não se estiver certo do que se esta a dizer.
Chegaram a ser mesmo um pouco impacientes. Quanto ao desenvolvimento, é o que a Carminho disse: a vossa
medição do perímetro cefálico esta no percentil 75 e a anterior esta no 25.
Devem dizer que observam um cruzamento de percentis e que este é um dos alertas (o outro e o percentil ser
acima de 95 ou abaixo de 5). Devem palpar a fontanela anterior e ver se esta tensa, perguntar a mãe se notou
alguma alteração no comportamento da criança (sinais de pic e hidrocefalia) mas sem a alarmar, marcando nova
avaliação num futuro próximo e reencaminhando para o medico. Boa sorte!
272
Eu escolhi o colo da mãe com contenção manual xD pelas indicações que tens no caso, mas podes sempre
escolher a múmia e justificarem ou então dizeres os tipos de confeção que podias fazer e escolher um dos que
disseres. E diz que vais deixar a criança com prolongamento e obturador porque depende da prescrição médica e
para esta situação vais supor que a criança vai realizar terapêutica endvenosa, visto que podes administrar pelas
outras vias xD não te esqueças do obturador e de o espurgar e justificar o porque do obturador (mantém a
pressão no acesso impossibilitando o fluxo de sangue ao acesso prevenindo a coagulação do sangue do mesmo).
273
TESTES PRÉ E PÓS PRÁTICA LABORATORIAL
PL 1 – PRÉ-TESTE
Usuário INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA
Curso (Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica
Teste Avaliação de Sinais Vitais: Teste Pré-Sessão
Iniciado 07-10-2013 20:02
Enviado 07-10-2013 20:09
Data do vencimento 10-10-2013 0:00
Status Completada
Resultado da tentativa 80 em 100 pontos
Tempo decorrido 6 minutos.
Instruções
Pergunta 1 10 em 10 pontos
Qual das seguintes crianças deverá ter a frequência cardíaca mais baixa?
Resposta Selecionada: d.
Guilherme, 12 anos
Respostas: a.
Pedro, 5 meses
b.
Carolina, 2 anos
c.
Beatriz, 6 anos
d.
Guilherme, 12 anos
Feedback da resposta: Correto! A frequência cardíaca diminui à medida que a criança cresce.
Pergunta 2 0 em 10 pontos
À medida que a criança cresce a pressão arterial:
Resposta Selecionada: b.
Diminui
Respostas: a.
Aumenta
b.
Diminui
c.
274
Mantém-se igual
d.
Não depende da idade da criança
Feedback da
resposta:
Incorreto! A resposta correta é a a. - Aumenta -, uma vez que a pressão arterial aumenta com a
idade.
Pergunta 3 10 em 10 pontos
Os termómetros electrónicos são considerados mais seguros do que os termómetros de vidro.
Resposta Selecionada: Verdadeiro
Respostas: Verdadeiro
Falso
Feedback da
resposta:
Correcto! Os termómetros de vidro contém mercúrio, um metal pesado que pode causar intoxicação
quando inalado (exala vapores tóxicos e corrosivos), ingerido ou por contacto.
Pergunta 4 10 em 10 pontos
A Maria foi internada por gastroenterite, apresentando diarreia. Qual das seguintes vias é a mais indicada para se proceder
à avaliação da temperatura?
Resposta Selecionada: c.
Axilar
Respostas: a.
Oral
b.
Rectal
c.
Axilar
d.
Nenhuma das anteriores
Feedback da resposta: Correto! A avaliação da temperatura axilar é o método mais seguro e não invasivo.
Pergunta 5 10 em 10 pontos
Para avaliar a respiração da criança, a contagem dos ciclos respiratórios deve ser realizada durante:
Resposta Selecionada: d.
1 minuto
Respostas: a.
15 segundos e multiplicar por 4
275
b.
30 segundos e multiplicar por 2
c.
1 minuto e multiplicar por 2
d.
1 minuto
Feedback da
resposta: Correto! A respiração das crianças, principalmente dos RNs e lactentes, pode ser irregular pelo que a
contagem durante um minuto completo é a mais exata.
Pergunta 6 10 em 10 pontos
O tamanho da manga utilizada para avaliação da pressão arterial não afecta o resultado.
Resposta Selecionada: Falso
Respostas: Verdadeiro
Falso
Feedback da
resposta:
Correto! Para se obter um resultado correto a largura da câmara de borracha deve ser aproximadamente
40% da circunferência do braço e deve cobrir cerca de 80% a 100% da circunferência do braço.
Pergunta 7 10 em 10 pontos
Idealmente, qual dos seguintes sinais vitais deve ser avaliado em primeiro lugar?
Resposta Selecionada: c.
Respiração
Respostas: a.
Temperatura
b.
Pulso
c.
Respiração
d.
Pressão arterial
Feedback da
resposta:
Correto! A avaliação da respiração pode ser conseguida sem interferir diretamente com a criança e
portanto não causa respostas comportamentais que podem provocar alteração nos restantes sinais vitais.
Pergunta 8 10 em 10 pontos
Qual dos seguintes enunciados é mais eficaz na obtenção da colaboração da criança quando pretende avaliar os sinais
vitais?
Resposta Selecionada: d.
Está na altura de ver se estás quente. Queres que veja primeiro no Noddy?
Respostas: a.
276
Está na hora de avaliar a tua temperatura, pode ser?
b.
Agora eu vou tirar a tua pressão arterial.
c.
Deixas-me ouvir se o teu coração bate muito depressa?
d.
Está na altura de ver se estás quente. Queres que veja primeiro no Noddy?
Feedback da
resposta:
Correcto! A comunicação deve ser clara, ou seja, os termos devem ser adaptados à linguagem que a
criança entende/usa e as perguntas devem ser simples. Se a criança tiver um boneco, pode optar-se por
falar primeiro com este, pois será facilitador da interação. É essencial que a comunicação seja ajustada às
características de cada grupo etário.
Pergunta 9 10 em 10 pontos
Qual das seguintes escalas de auto-avaliação da dor pode ser utilizada em crianças com 4 anos de idade?
Resposta Selecionada: c.
Escala de Faces
Respostas: a.
FLACC
b.
OPS
c.
Escala de Faces
d.
Escala Numérica
Feedback da
resposta:
Correto! A FLACC e a OPS são escalas de hetero-avaliação da dor. A utilização da
escala numérica só está prevista a partir dos 6 anos. A Escala de faces de Wong-Baker
é válida a partir dos 3 anos.
Pergunta 10 0 em 10 pontos
A história de dor da criança é obtida junto dos pais.
Resposta Selecionada: Verdadeiro
Respostas: Verdadeiro
Falso
Feedback da
resposta: Incorreto! A história de dor consiste na colheita de informação que permita orientar a avaliação e o
controlo da dor utilizando todas as fontes de informação documentais disponíveis, aliada à observação e
entrevista dos pais /cuidador principal e da criança a partir dos 3 anos.
277
PL 1 – PÓS-TESTE
Usuário INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA
Curso (Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica
Teste Teste pós-sessão: sinais vitais
Iniciado 13-10-2013 1:46
Enviado 13-10-2013 2:08
Status Completada
Resultado da tentativa 100 em 100 pontos
Tempo decorrido 22 minutos.
Instruções
Pergunta 1 10 em 10 pontos
A Inês é uma RN de 3 semanas de idade que foi submetida a uma cirurgia há 12 horas. A criança está agitada, apresenta
esgar, choro, não acalma com a chupeta, a respiração é superficial e rápida e os membros superiores estão fletidos e
rígidos. Utilizando o instrumento de avaliação de dor NIPS, qual é a intensidade da dor da Inês?
Resposta Selecionada: c.
6
Respostas: a.
4
b.
5
c.
6
d.
7
Feedback
da resposta:
A escala comportamental NIPS avalia 6 dimensões: expressão facial, choro, características da respiração,
braços, pernas e estado sono/repouso, pontuadas cada uma entre 0 e 1, excepto a dimensão choro que é
avaliada entre 0 e 2. Assim: Expressão facial (“esgar”): 1; Choro (“choro”): 2; Características da respiração
(“superficial e rápida”): 1; Braços (“flectidos e rígidos”): 1; Pernas (sem informação); Estado de
sono/repouso (“agitada, (...) não acalma com a chupeta”): 1, num total de 6.
Pergunta 2 10 em 10 pontos
A partir de que idade poderá utilizar a escala das faces de Wong-Baker para avaliar a dor?
Resposta Selecionada: c.
3 anos
Respostas: a.
278
1 ano
b.
2 anos
c.
3 anos
d.
4 anos
Feedback da
resposta:
A escala de faces de Wong-Baker é uma escala de auto-avaliação que pode ser utilizada em crianças a
partir dos 3 anos. Entre os 3 e os 5 anos de idade, a criança pode necessitar ser auxiliada nesta tarefa
pelos pais.
Pergunta 3 10 em 10 pontos
Está a prestar cuidados a uma criança de 5 anos de idade que não quer falar. A sua face está inexpressiva, os membros
inferiores estão inquietos, contorce o corpo de um lado para o outro e chora por momentos, mas é facilmente confortada
pelos pais. Qual o instrumento apropriado para avaliar a dor?
Resposta Selecionada: Escala FLACC
Respostas: Escala de faces de Wong-Baker
Escala FLACC
Não parece relevante avaliar a dor, pois parece uma birra que os pais estão a conseguir acalmar
Nenhuma das anteriores
Feedback da
resposta:
O instrumento adequado para a avaliação de dor nesta criança, seria a escala comportamental (hetero-
avaliação) FLACC, porque é a adequada para crianças dos 2 meses aos 7 anos, e, em crianças em idade
escolar e adolescentes incapazes de exprimir a sua dor.
Pergunta 4 10 em 10 pontos
Está a prestar cuidados a uma criança de 5 anos de idade que não quer falar. A sua face está inexpressiva, os membros
inferiores estão inquietos, contorce o corpo de um lado para o outro e chora por momentos, mas é facilmente confortada
pelos pais. Qual o nível de dor da criança?
Resposta Selecionada: a.
4
Respostas: a.
4
b.
5
c.
279
6
d.
7
Feedback da
resposta:
A escala FLACC avalia 5 dimensões (face, pernas, actividade, choro e consolação), pontuadas cada uma
entre 0 e 2. Assim: Face (“inexpressiva”): 0; Pernas (“ inquietos”): 1; Actividade (“contorce o corpo de
um lado para o outro”): 1; Choro (“chora por momentos”): 1; Consolação (“facilmente confortado pelos
pais”): 1
Pergunta 5 10 em 10 pontos
Qual dos seguintes é o indicador mais consistente e mais frequentemente utilizado como revelador de dor nos lactentes?
Resposta Selecionada: d.
Expressão facial de desconforto
Respostas: a.
Aumento da frequência respiratória
b.
Aumento da frequência cardíaca
c.
Agitação dos membros superiores e inferiores
d.
Expressão facial de desconforto
Feedback da
resposta:
Todos os parâmetros apresentados podem ser indicadores de presença de dor no lactente, no entanto o
lactente pode evidenciar aumento da frequência respiratória, cardíaca e agitação dos membros superiores e
inferiores mesmo na ausência de dor (ex. fome, frio). Assim, as expressões faciais de desconforto são as
mais frequentemente utilizadas como indicador de dor no lactente.
Pergunta 6 10 em 10 pontos
As estratégias não farmacológicas devem ser utilizadas em simultâneo com as medidas farmacológicas.
Resposta Selecionada: Verdadeiro
Respostas: Verdadeiro
Falso
Feedback da
resposta:
A abordagem mais eficaz à criança com dor passa pela associação de medidas farmacológicas com as
medidas não farmacológicas. O recurso simultâneo a fármacos e medidas não farmacológicas potencia o
alívio e controlo da dor na criança.
280
Pergunta 7 10 em 10 pontos
A Maria tem 6 anos de idade e numa consulta de vigilância foi avaliada a sua pressão arterial em: 104-68 mm Hg. Como
classifica a pressão arterial?
Resposta Selecionada: d.
Nenhuma das anteriores
Respostas: a.
Pressão arterial normal
b.
Pré-HTA
c.
HTA Estadio 1
d.
Nenhuma das anteriores
Feedback da
resposta:
Não nos é facultado o percentil da altura, pelo que não temos dados suficientes para proceder à
classificação.
Pergunta 8 10 em 10 pontos
O Tomás tem 6 anos. No dia em que realizava o exame global de saúde verificou-se que a sua altura se encontra no
percentil 5. Foi avaliada a pressão arterial em 112-70 mm Hg; como a classifica?
Resposta Selecionada: c.
HTA estádio 1
Respostas: a.
Pressão arterial normal
b.
Pré-HTA
c.
HTA estádio 1
d.
HTA estádio 2
Feedback
da resposta:
A TA sistólica está entre o valor correspondente ao percentil 95 (109 mm Hg) e o percentil 99 (116 mm
Hg), ou seja, HTA estádio 1. A TA diastólica está entre o percentil 90 (68 mm Hg) e o 95 (72 mm Hg) –
corresponde assim a pré-HTA. Apesar da TA diastólica se encontrar abaixo do percentil 95, dado que a TA
sistólica se encontra no percentil correspondente a HTA estádio 1, considera-se que esta criança apresenta
HTA estádio 1, que deverá ser confirmada em mais duas ocasiões separadas.
Pergunta 9 10 em 10 pontos
A Andreia é uma criança de 6 anos que foi admitida no serviço de Pediatria tendo sido dignosticado Otite Média Aguda
281
bilateral. Qual seria o método que utilizaria para avaliação da temperatura?
Resposta Selecionada: b.
Axilar
Respostas: a.
Timpânica
b.
Axilar
c.
Rectal
d.
Oral
Feedback da
resposta:
A avaliação da temperatura axilar é um método seguro e não invasivo e o mais adequado dado que
existe um processo inflamatório no aparelho auditivo.
Pergunta 10 10 em 10 pontos
Por que ordem avalia os sinais vitais da criança?
Resposta Selecionada: c.
Dor, respiração, frequência cardiaca, temperatura e pressão arterial.
Respostas: a.
Frequência cardiaca, respiração, pressão arterial, dor e temperatura.
b.
Frequência cardiaca, respiração, temperatura e pressão arterial.
c.
Dor, respiração, frequência cardiaca, temperatura e pressão arterial.
d.
Temperatura, respiração, frequência cardiaca, dor e pressão arterial.
Feedback
da resposta:
Os procedimentos que possam provocar dor, os mais desagradáveis ou que implicam maior
manipulação da criança devem ser avaliados no final, uma vez que podem desencadear choro,
ansiedade e irritabilidade, interferindo no resultado obtido. A ordem de avaliação indicada é a
seguinte: dor, respiração, frequência cardíaca, temperatura e pressão arterial. Contudo, na
tomada de decisão é fundamental atender à situação clínica da criança, à sua faixa etária, ao
contexto, ao seu comportamento, entre outros aspetos considerados relevantes.
Domingo, 13 de Outubro de 2013 02H08m BST
PL 2 – PÓS TESTE
Usuário INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA
Curso (Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica
Teste Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento: Teste Pós-Sessão
282
Iniciado 26-10-2013 8:32
Enviado 26-10-2013 8:58
Status Completada
Resultado da
tentativa
90 em 100 pontos
Tempo decorrido 26 minutos.
Instruções O teste estará disponível a partir de 21/10/2011 às 15:00 até às 23:59 de 24/10/11 para os grupos das
semanas ímpares.
O teste estará disponível a partir das 15:00horas de 28/10/2011 até às 23:59 de 31/10/2011 para os
grupos das semanas pares.
Pergunta 1 10 em 10 pontos
O sucesso obtido nas várias áreas de competências depende não apenas de funções físicas, mas
também da sua competência cognitiva. Desta forma, como explica que apenas algumas
competências sejam avaliadas em função do seu conteúdo cognitivo?
Resposta
Selecionada:
a.
Porque apenas aquelas que se mostraram suficientemente discriminativos da
função cognitiva, foram incluídos nesta área de competências.
Respostas: a.
Porque apenas aquelas que se mostraram suficientemente discriminativos da
função cognitiva, foram incluídos nesta área de competências.
b.
Para não submeter a criança a uma escala de avaliação tão extensa.
c.
Foram seleccionadas de forma aleatória.
d.
Porque este parâmetro adicional não aumenta nem o tempo de aplicação, nem a
dificuldade de administração.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 2 10 em 10 pontos
A A qualidade do desempenho da criança é um aspecto de grande importância, porque uma
execução pobre da tarefa poderá significar que:
Resposta
Selecionada:
b.
A competência foi adquirida recentemente, ou que a criança tem problemas ao
nível do desenvolvimento neurológico.
Respostas: a.
283
A criança tem um desvio importante no desenvolvimento.
b.
A competência foi adquirida recentemente, ou que a criança tem problemas ao
nível do desenvolvimento neurológico.
c.
A criança recebe pouco estímulo no ambiente familiar.
d.
Nenhuma das anteriores.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 3 0 em 10 pontos
Em que medida se define um atraso no desenvolvimento?
Resposta
Selecionada:
a.
Sempre que a criança tenha um desempenho abaixo do que é esperado para a sua
idade cronológica.
Respostas: a.
Sempre que a criança tenha um desempenho abaixo do que é esperado para a sua
idade cronológica.
b.
Quando 2 ou mais áreas de competências se encontram abaixo da idade
cronológica.
c.
Quando a idade de desenvolvimento da criança é superior a um intervalo, abaixo
da linha que representa a sua idade cronológica.
d.
Todas as anteriores.
Feedback da
resposta:
Incorrecto! Considera-se um atraso no desenvolvimento quando a idade de
desenvolvimento da criança é superior a um intervalo, abaixo da linha que representa
a sua idade cronológica.
Pergunta 4 10 em 10 pontos
As sub-escalas função visual, função auditiva e vocalização apenas se aplicam a crianças com
menos de 12 meses. As crianças com idade superior são pontuadas? Porquê?
Resposta
Selecionada:
a.
Sim. Deve ser-lhes atribuída a pontuação máxima nestas subescalas, mesmo que
284
não tenham sido formalmente avaliadas, de forma que a folha de perfil seja
preenchida na totalidade.
Respostas: a.
Sim. Deve ser-lhes atribuída a pontuação máxima nestas subescalas, mesmo que
não tenham sido formalmente avaliadas, de forma que a folha de perfil seja
preenchida na totalidade.
b.
Sim. Para cumprir a orientação de que apenas o item mais avançado deverá ser
considerado.
c.
Não. Porque apenas são avaliados os itens correspondentes à idade cronológica
da criança.
d.
Não. Porque desta forma enviesamos o resultado final.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 5 10 em 10 pontos
O rastreio em desenvolvimento infantil é:
Resposta
Selecionada:
c.
Um trabalho sistemático para verificar se a criança está a desenvolver-se
dentro de padrões normais para a idade.
Respostas: a.
Um método para despistar alterações no desenvolvimento.
b.
Um exame complementar de diagnóstico.
c.
Um trabalho sistemático para verificar se a criança está a desenvolver-se
dentro de padrões normais para a idade.
d.
Todas as anteriores.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 6 10 em 10 pontos
O processo de cuidados de saúde infantil para problemas de desenvolvimento desenvolve-se da
285
seguinte forma:
Resposta
Selecionada:
c.
Rastreio, encaminhamento, avaliação de 1º nível, avaliação de 2º nível e
acompanhamento.
Respostas: a.
Rastreio, encaminhamento e avaliação de 2º nível.
b.
Rastreio, encaminhamento e tratamento.
c.
Rastreio, encaminhamento, avaliação de 1º nível, avaliação de 2º nível e
acompanhamento.
d.
Nenhuma das anteriores.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 7 10 em 10 pontos
Um rapaz que tem um Percentil 75 de peso significa que:
Resposta
Selecionada:
a.
Pesa mais do que 75% dos rapazes da sua idade, e, que 25% dos rapazes da
mesma idade pesam mais do que ele.
Respostas: a.
Pesa mais do que 75% dos rapazes da sua idade, e, que 25% dos rapazes da
mesma idade pesam mais do que ele.
b.
Está no excesso de peso.
c.
Pesa mais 25% que a média dos rapazes da sua idade.
d.
Todas as anteriores.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 8 10 em 10 pontos
Ao efectuar a avaliação de desenvolvimento, através da SGS, a uma criança com 30 meses que
materiais utilizaria e actividades desenvolveria para avaliar a sub-escala de competências
286
manipulativas?
Resposta
Selecionada:
a.
Livro, cubos, papel e lápis. Observar a forma como vira as páginas do livro; Pedir
para construir uma torre com os cubos ou uma ponte; pedir para imitar o desenho
de uma linha horizontal.
Respostas: a.
Livro, cubos, papel e lápis. Observar a forma como vira as páginas do livro; Pedir
para construir uma torre com os cubos ou uma ponte; pedir para imitar o desenho
de uma linha horizontal.
b.
Livro, chávena, boneca e escova. Observar a forma como vira as páginas do
livro; Pedir para pegar na chavena ; pedir para pentear um boneco.
c.
Livro, tabuleiro de pinos, colher, cartões coloridos. Observar a forma como vira as
páginas do livro; Pedir para colocar os pinos no tabuleiro; pedir para dizer as cores
dos cartões.
d.
Bola pequena, colher, papel e lápis. Observar a forma como agarra a bola; Pedir
para dar de comer ao seu boneco; pedir para desenhar a sua familia.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 9 10 em 10 pontos
A transferência dos resultados da folha de registo para a folha de perfil permite:
Resposta
Selecionada:
c.
Comparar em cada área de competências a idade de desenvolvimento com a
idade cronológica.
Respostas: a.
Verificar o nível de desenvolvimento da criança.
b.
Perceber se a criança necessita de ser encaminhada para um especialista.
c.
Comparar em cada área de competências a idade de desenvolvimento com a
idade cronológica.
d.
287
Nenhuma das anteriores.
Feedback da resposta: Correcto!
Pergunta 10 10 em 10 pontos
Se a criança tem menos de 48 meses, e a idade exacta não aparece na folha, como a selecciona?
Resposta
Selecionada:
c.
Traça uma linha ao longo da idade inferior que mais se aproxima da idade da
criança.
Respostas: a.
Traça uma linha ao longo da idade superior que mais se aproxima da idade
da criança.
b.
Traça uma linha na intersecção entre a idade inferior e a idade superior da
criança.
c.
Traça uma linha ao longo da idade inferior que mais se aproxima da idade da
criança.
d.
Nenhuma das anteriores.
Feedback da resposta: Correcto!
PL 3
Pergunta 1 10 em 10 pontos
Quais são os objetivos da utilização da restrição e/ou contenção?
Resposta
Selecionada:
d.
Todas as anteriores
288
Respostas: a.
Promover a segurança da criança, durante a realização de procedimentos clínicos
b.
Facilitar a realização de exames complementares de diagnóstico ou procedimentos
terapêuticos, na impossibilidade de obter a colaboração da criança
c.
Possibilitar a realização de tratamentos específicos em situações de traumatismo e/ou
fratura de membro
d.
Todas as anteriores
Feedback da resposta: Correto!
Pergunta 2 10 em 10 pontos
Qual a principal diferença entre restrição e contenção?
Resposta Selecionada: b.
A contenção habitualmente implica a permissão da criança.
Respostas: a.
A contenção é utilizada apenas em lactentes.
b.
A contenção habitualmente implica a permissão da criança.
c.
A contenção implica sempre a presença dos pais.
d.
A restrição é utilizada apenas em adolescentes.
Feedback da
resposta:
Correcto!
A diferença entre restrição e contenção está no grau de força e na intenção de cada um dos
métodos, embora ambas tenham idênticos objectivos, sendo que a contenção normalmente
implica a permissão da criança.
Pergunta 3 10 em 10 pontos
Na preparação da criança em idade pré-escolar para uma punção venosa, qual das afirmações não é
verdadeira?
Resposta
Selecionada:
c.
Aplicar medidas de contenção independentemente da idade e estadio de
289
desenvolvimento.
Respostas: a.
É importante reforçar a necessidade da punção venosa.
b.
Deve-se identificar os riscos e benefícios para a criança e família.
c.
Aplicar medidas de contenção independentemente da idade e estadio de
desenvolvimento.
d.
É essencial obter o consentimento da criança e envolvê-la nas decisões tomadas.
Feedback
da resposta:
Correcto!
Numa criança em idade pré-escolar o sentido de controlo começa a ser desenvolvido. Assim, ao
planear uma punção venosa obter o seu consentimento, envolvê-la nas decisões tomadas e
solicitar a sua colaboração, tendo em consideração a sua idade e desenvolvimento, permite que
se crie uma atmosfera de respeito mútuo, resultando numa maior cooperação na execução do
procedimento. No caso do estadio de desenvolvimento não permitir a sua colaboração, deve-se
ponderar a aplicação de medidas de contenção.
Pergunta 4 10 em 10 pontos
Durante a punção venosa considera-se importante a presença e colaboração dos pais para o conforto e
segurança da criança. Nesta perspectiva o enfermeiro deverá:
Resposta
Selecionada:
d.
Todas as anteriores.
Respostas: a.
Explicar previamente aos pais a necessidade, e, o tipo de procedimento a efectuar.
b.
Promover nos pais o adequado encorajamento, apoio e promoção efectiva das suas
competências e funções para colaborar no procedimento.
c.
Certificar-se que o papel assumido pelos pais durante o procedimento não lhes causa
desconforto, respeitando a sua decisão.
290
d.
Todas as anteriores.
Feedback
da resposta:
Correcto!
As intervenções de enfermagem são frequentemente optimizadas se toda a unidade familiar for
tomada como alvo do processo de cuidados. Deste modo, estimular os pais a permanecer junto
da criança para lhe proporcionar medidas de entretenimento e conforto, planear em parceria com
os mesmos a forma como podem colaborar no procedimento sem lhes causar desconforto, e,
oferecer apoio e promover as suas competências, são princípios determinantes para o sucesso
do procedimento.
Pergunta 5 10 em 10 pontos
Na escolha do catéter para a punção venosa, quais os critérios a que deve obedecer?
Resposta
Selecionada:
c.
O calibre da veia, idade, peso e condições músculo-esqueléticas da criança.
Respostas: a.
As condições ambientais da unidade: temperatura, ventilação, iluminação, e, o respeito
pela privacidade da criança e da família.
b.
O nível de ansiedade da criança.
c.
O calibre da veia, idade, peso e condições músculo-esqueléticas da criança.
d.
Se existem alergias ao material a utilizar.
Feedback da
resposta:
Correcto!
Para seleccionar adequadamente o calibre do catéter devemos inicialmente observar a rede
venosa da criança e escolher a veia de maior calibre, que está relacionada com o peso, idade e
condições músculo-esqueléticas da criança.
Pergunta 6 10 em 10 pontos
A Madalena é uma lactente de 6 meses que foi levada pela mãe ao centro de saúde para ser vacinada. A mãe
refere não conseguir segurar a criança durante o procedimento. O enfermeiro deve:
Resposta
Selecionada:
d.
Todas as anteriores.
Respostas: a.
291
Explicar à mãe a necessidade e a importância da realização das vacinas.
b.
Respeitar a decisão da mãe em não colaborar no procedimento.
c.
Solicitar que a mãe, mesmo não participando no procedimento se mantenha junto da
criança.
d.
Todas as anteriores.
Feedback
da resposta:
Correcto!
Após explicar a importância e a necessidade dos procedimentos, deve avaliar-se a necessidade
de utilizar medidas de restrição/contenção, se os mesmos poderão ser realizados pela pessoa
significativa, e, se a mesma está disponível para colaborar no procedimento. No caso da pessoa
significativa optar por não colaborar na execução do procedimento de restrição/contenção,
promover a sua presença junto da criança.
Pergunta 7 10 em 10 pontos
Considerando os locais de eleição para a punção venosa, selecione a opção incorreta.
Resposta
Selecionada:
b.
No caso dos recém-nascidos e lactentes, nunca se deve puncionar as veias do couro
cabeludo.
Respostas: a.
Nos membros superiores os locais eleitos para a punção venosa são dorso das mãos, veias
cefálica e veia basílica e fossa antecubital; e nos membros inferiores, a veia safena.
b.
No caso dos recém-nascidos e lactentes, nunca se deve puncionar as veias do couro
cabeludo.
c.
Sempre que possível, preservar o membro dominante da criança, respeitando a sua
mobilidade.
d.
Puncionar a partir da parte distal do membro preservando os vasos a nível proximal.
Feedback da resposta: Correto!
Pergunta 8 10 em 10 pontos
292
No procedimento de aspiração de secreções da nasofaringe, qual das seguintes afirmações é verdadeira?
Resposta
Selecionada:
c.
Durante o procedimento, é importante avaliar a necessidade de iniciar a administração de
oxigénio, ou de aumentar o débito, caso a criança ou o jovem tenha esse suporte
Respostas: a.
Não existem riscos significativos associados à técnica
b.
Deve ser executada com técnica limpa
c.
Durante o procedimento, é importante avaliar a necessidade de iniciar a administração de
oxigénio, ou de aumentar o débito, caso a criança ou o jovem tenha esse suporte
d.
O posicionamento durante o procedimento é irrelevante
Feedback da
resposta:
Correto! Para prevenir eventuais hipoxémias ou agravamento do estado respiratório, durante a
aspiração de secreções, o enfermeiro deverá avaliar a necessidade de iniciar a administração de
oxigénio, ou de aumentar o débito, caso a criança ou o jovem tenha esse suporte.
Pergunta 9 10 em 10 pontos
Refira quais os principais objetivos da aspiração de secreções.
Resposta
Selecionada:
d.
Todas as anteriores
Respostas: a.
Promover a permeabilidade das vias aéreas e uma ventilação adequada
b.
Prevenir a estase das secreções e realizar colheita de secreções, como meio complementar de
diagnóstico
c.
Promover a permeabilidade das vias aéreas e prevenir a estase de secreções
d.
Todas as anteriores
Feedback da resposta: Correta!
Pergunta 10 10 em 10 pontos
O Francisco é um bebé de seis meses de idade, internado num serviço de Pediatria por quadro de dificuldade
respiratória com obstrução nasal marcada, rinorreia mucosa abundante e acessos de tosse produtiva
ineficazes. Quando deve executar a aspiração de secreções?
Resposta Selecionada: b.
De acordo com as necessidades da criança
293
Respostas: a.
Diariamente, ao acordar
b.
De acordo com as necessidades da criança
c.
Antes de todas as refeições
d.
Uma vez por dia à noite
Feedback da resposta: Correto!
Segunda-feira, 4 de Novembro de 2013 10H03m GMT
Usuário INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA
Curso (Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica
Teste Procedimentos Específicos em Pediatria: Teste Pós-Sessão
Iniciado 10-11-2013 21:16
Enviado 10-11-2013 21:28
Status Completada
Resultado da tentativa 90 em 100 pontos
Tempo decorrido 12 minutos.
Instruções
Pergunta 1 10 em 10 pontos
Na preparação da criança e família para procedimentos o enfermeiro deve:
Respostas: a.
Explicar aos pais os procedimentos a realizar e a sua finalidade, solicitando o seu consentimento,
e só posteriormente falar com a criança.
b.
Dar informações à criança de acordo com o seu estadio de desenvolvimento.
c.
Optar sempre pelo uso de uma das técnicas de restrição e/ou contenção mesmo com uma
preparação e colaboração adequadas da criança, como forma de garantir a segurança do
procedimento.
d.
Todas as afirmações são corretas.
Feedback da
resposta:
Correto! Na preparação da criança para a realização de procedimentos dolorosos é imperativo atender
ao estadio de desenvolvimento da mesma.
Pergunta 2
294
10 em 10 pontos
A Madalena tem 6 meses de idade, e hoje foi ao Centro de Saúde para realizar as vacinas correspondentes à
sua faixa etária. A mãe refere não conseguir segurar a Madalena durante o procedimento. O enfermeiro deve:
Respostas: a.
Explicar à mãe a necessidade e importância da realização das vacinas.
b.
Respeitar a opção da mãe em não participar no procedimento, mobilizando recursos alternativos.
c.
Solicitar que a mãe, mesmo não participando no procedimento, se mantenha junto da criança.
d.
Todas as anteriores.
Feedback
da resposta:
Correto! Após explicar a importância e a necessidade dos procedimentos deve avaliar-se a
necessidade de usar métodos de restrição/contenção. Deve informar-se a mãe sobre os benefícios
da sua presença e importância da sua participação, e identificar a sua vontade em participar no
procedimento. Caso a mãe opte por não participar na execução do procedimento, deve-
se promover a sua presença junto da criança como forma de garantir a sua segurança e conforto.
Pergunta 3 10 em 10 pontos
Quando realiza procedimentos dolorosos na criança o enfermeiro deve:
Respostas: a.
Realizar o procedimento na sala da brincadeira.
b.
Realizar o procedimento na unidade da criança.
c.
Realizar o procedimento de forma rápida e segura.
d.
Ter os pais ausentes durante o procedimento.
Feedback da
resposta:
Correto! Antes da realização do procedimento, a preparação da criança e pais bem como o uso
de método de contenção e/ou restrição são princípios que não podem de modo nenhum ser
descurados, sendo métodos que ajudam à realização do procedimento de modo rápido e seguro,
diminuindo assim a exposição da criança ao desconforto.
Pergunta 4 10 em 10 pontos
Qual das seguintes afirmações é verdadeira?
No procedimento de punção venosa periférica no toddler, o enfermeiro deve:
Respostas: a.
295
Preparar a criança para o procedimento imediatamente antes ou muito próximo do acontecimento.
b.
Aplicar anestésico tópico (p.ex. EMLA®) quando o procedimento não é urgente e não existe
contra‐indicação, e executar o procedimento ao final de 30 minutos.
c.
Sempre que possível, puncionar o membro dominante da criança.
d.
Puncionar preferencialmente locais como o dorso das mãos, antebraços, começando sempre pela
zona mais proximal dos membros.
Feedback da
resposta:
Correto! No toddler, as capacidades cognitivas e representação simbólica são ainda reduzidas, tudo o que
lhe é desconhecido causa desconfiança, agindo com resistência e com um comportamento negativo. Deste
modo, a preparação não deverá ser com grande antecedência, entre 5 a 10 minutos.
Pergunta 5 10 em 10 pontos
Qual das seguintes afirmações é Falsa?
No momento de preparar o local de punção,
Respostas: a.
Aplicar garrote 5 a 10 cm acima do local da punção impede o retorno venoso, sem ocluir o fluxo
arterial.
b.
Posiciona-se a extremidade do membro em declive e abdução para aumentar o refluxo sanguíneo
através da gravidade.
c.
Massaja-se a zona, dirigindo o fluxo venoso no sentido descendente, ajudando a localizar a veia
selecionada, bem como a existência de nódulos.
d.
Posiciona-se a extremidade do membro em declive e abdução para aumentar o refluxo sanguíneo
através da gravidade.
Feedback da
resposta:
Correto! Para aumentar o fluxo sanguíneo ao local massaja-se no sentido ascendente, ou
seja, no sentido do retorno venoso.
Pergunta 6 10 em 10 pontos
Qual das seguintes afirmações é falsa?
Respostas: a.
Evitar veias lesadas ou esclerosadas, zonas de contusão ou bifurcações venosas.
b.
Selecionar preferencialmente anteriores locais de punção venosa, de forma a não danificar outras
veias.
296
c.
Evitar zonas de flexão (exceto quando o objetivo é exclusivamente a colheita de sangue para
exame laboratorial).
d.
Puncionar se possível, o membro do lado oposto ao da abordagem cirúrgica.
Feedback da
resposta:
Correto! Anteriores locais de punção venosa, apresentam-se normalmente fragilizados, pois
poderão manifestar seroma, flebite, hematoma, esclerose venosa e/ou a criança apresentar dor e
outros sinais inflamatórios no local, pelo que, são de evitar.
Pergunta 7 10 em 10 pontos
Escolha a resposta verdadeira.
Durante o procedimento da punção venosa, que princípios deverá ter em consideração?
Respostas: a.
Desinfetar a área a puncionar com movimentos circulares, da periferia para o centro, utilizando
compressas esterilizadas embebidas em desinfetante ou utilizar desinfetante em spray.
b.
Assegurar técnica assética na punção, na manipulação do catéter e do local de inserção.
c.
Verificar a permeabilidade do catéter apenas depois de administrar terapêutica.
d.
Durante a punção venosa, caso seja necessário colher sangue, a técnica da aspiração com seringa
é a única utilizada em crianças.
Feedback da
resposta:
Correto! Embora se utilizem luvas limpas, deve-se garantir a assépsia na técnica, nomeadamente, na
manipulação do catéter e do local de inserção, diminuindo risco de infeção.
Pergunta 8 10 em 10 pontos
Qual das seguintes afirmações é Falsa?
No procedimento de aspiração de secreções da naso e orofaringe,
Respostas: a.
A aspiração da nasofaringe deverá ser realizada antes da aspiração da cavidade oral, podendo
utilizar-se a mesma sonda.
b.
Dever-se-á avaliar a coloração da pele e mucosas, sinais e sintomas de dificuldade respiratória e
SpO2 (se monitorizados), e agir de acordo com as necessidades da criança.
c.
O diâmetro da sonda de aspiração não deve ultrapassar 1/3 do diâmetro das vias aéreas.
d.
As barreiras de proteção a utilizar são a máscara e as luvas.
297
Feedback da
resposta:
Correto! Na aspiração de secreções devem-se utilizar barreiras de proteção de acordo com o
microrganismo identificado ou suspeito – para além das luvas e da máscara, poderá haver indicação para
a utilização de avental ou bata, de óculos ou de máscara com viseira.
Pergunta 9 0 em 10 pontos
Relativamente ao procedimento de aspiração de secreções, indique a resposta correta:
Respostas: a.
Não são relevantes os riscos associados ao procedimento.
b.
Apenas a hipoxémia e o agravamento do estado respiratório são riscos a considerar.
c.
A epistáxis é o principal risco a considerar.
d.
Nenhuma das anteriores.
Feedback da
resposta:
Incorreto - os riscos associados à aspiração de secreções são bradicárdia ou taquicárdia, arritmias
cardíacas, hipotensão, hipoxémia e agravamento do estado respiratório, broncoespasmo, laringoespasmo,
irritação e edema da mucosa nasofaríngea, aumento da quantidade das secreções, epistáxis, risco de
infeção e angústia emocional.
Pergunta 10 10 em 10 pontos
Relativamente à técnica de aspiração de secreções endotraqueal ou por traqueostomia, assinale a resposta
certa:
Respostas: a.
Executar com técnica limpa.
b.
A sonda de aspiração selecionada deverá ter metade do diâmetro do tubo endotraqueal ou cânula
de traqueostomia.
c.
A aspiração pode demorar até 30 segundos.
d.
É recomendada a hiperinsuflação, antes do início da aspiração.
Feedback da resposta: Correcto!
298
Pl4 - PRÉ-TESTE
Usuário
INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA Curso
(Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica Teste
Procedimentos Específicos em Pediatria: Teste de Pré-Sessão Iniciado
18-11-2013 18:08 Enviado
18-11-2013 18:17 Status
Completada Resultado da tentativa
80 em 100 pontos Tempo decorrido
9 minutos. Instruções
• Pergunta 1 • 0 em 10 pontos
O Francisco é uma criança de 3 anos que apresenta sonda nasogástrica. Dos seguintes métodos para certificar a localização correta da sonda
gástrica, escolha a resposta falsa. Resposta Selecionada: b.
Realizar o teste do pH ao conteúdo aspirado (exceto se a criança cumprir um antagonista dos recetores H2 ou um inibidor de bomba de protões), utilizando fita de pH (pH
alcalino igual ou inferior a 6 indica que a sonda se encontra no estômago). Respostas: a.
Confirmar se o nível da sonda se encontra sobre a asa do nariz.
b.
Realizar o teste do pH ao conteúdo aspirado (exceto se a criança cumprir um antagonista dos recetores H2 ou um inibidor de bomba de protões), utilizando fita de pH (pH
alcalino igual ou inferior a 6 indica que a sonda se encontra no estômago).
c.
Introduzir 5ml de ar na sonda através de uma seringa e, simultaneamente, auscultar com um estetoscópio a existência de ruídos na região epigástrica (o ar introduzido
deverá ser aspirado de seguida).
d.
Imergir a ponta aberta da sonda de alimentação na água e observar o seu borbulhar sincronizado com as expirações.
Feedback da
resposta: Incorreto! Resposta falsa d)
A verificação da localização da sonda gástrica numa criança com 3 anos deverá ser feita com dois
métodos diferentes como confirmar se o nível da sonda se encontra sobre a asa do nariz, realizar o teste do pH ao conteúdo aspirado (exceto se a criança
cumprir um antagonista dos recetores H2 ou um inibidor de bomba de protões), utilizando fita de pH (pH alcalino igual ou superior a 6 indica que a sonda se encontra no
estômago), introduzir 5ml de ar na sonda através de uma seringa e, simultaneamente, auscultar com um estetoscópio a existência de ruídos na região epigástrica (o ar introduzido
299
deverá ser aspirado de seguida).
• Pergunta 2 • 10 em 10 pontos
A Clara é uma criança de 2 anos, entubada com uma sonda nasogástrica para administração da alimentação. Tem prescrito 200 ml de leite Infantrini de 3 em 3 horas. Antes do horário estabelecido para a
alimentação, a enfermeira verificou que a criança tinha 60 ml de conteúdo gástrico (leite semi‐digerido). Como deverá atuar a enfermeira? Selecione a resposta correta.
Resposta Selecionada: a.
A enfermeira deverá reintroduzir o conteúdo gástrico e, tendo em conta que o resíduo é superior a ¼ da dieta prescrita deverá reavaliar ao final de 30 – 60 minutos.
Respostas: a.
A enfermeira deverá reintroduzir o conteúdo gástrico e, tendo em conta que o resíduo é superior a ¼ da dieta prescrita deverá reavaliar ao final de 30 – 60 minutos.
b.
Como a quantidade do conteúdo gástrico aspirado é superior a ¼, a enfermeira deverá desperdiçar o conteúdo e administrar a totalidade prescrita.
c.
A enfermeira deverá devolver os 60 ml de conteúdo gástrico e administrar mais 60 ml de leite.
d.
A Clara deverá ficar imediatamente em pausa alimentar.
Feedback da resposta: Correto! A enfermeira deverá reintroduzir o conteúdo gástrico e, tendo em conta que o resíduo é superior a ¼ da dieta prescrita deverá reavaliar ao final de 30 – 60 minutos.
• Pergunta 3 • 10 em 10 pontos
Durante a alimentação entérica por gavagem observou-se cianose, diminuição da saturação de O2 e náuseas. Como deverá atuar a enfermeira? Selecione a resposta correta.
Resposta Selecionada: c.
Clampar a sonda e interromper o fluxo da alimentação. Se necessário, retirar a sonda de
alimentação, iniciar oxigenoterapia entre outras medidas de emergência.
Respostas: a.
Manter o fluxo de alimentação e administrar oxigenoterapia.
b.
Interromper o fluxo da alimentação por uns segundos e em seguida retomar fluxo em bomba infusora.
c.
Clampar a sonda e interromper o fluxo da alimentação. Se necessário, retirar a sonda de
alimentação, iniciar oxigenoterapia entre outras medidas de emergência.
d.
Interromper a alimentação por sonda e oferecer o leite por copo.
Feedback da resposta: Correto!
Clampar a sonda e interromper o fluxo da alimentação. Se necessário, retirar a sonda de
alimentação, iniciar oxigenoterapia entre outras medidas de emergência.
• Pergunta 4 • 10 em 10 pontos
A Margarida é uma RN de termo que tem prescrito 30 ml de leite anti-refluxo (AR) por sonda gástrica. Qual ou quais o(s) tipo(s) de entubação mais adequados para a Margarida?
Resposta
Selecionada:
a.
Orogástrica
Respostas: a.
Orogástrica
b.
Nasogástrica
c.
Orogástrica e nasogástrica
d.
Nenhuma das anteriores
Feedback da
resposta: Correta! Nos RN é preferencialmente utilizada a entubação orogástrica, porque a respiração é efectuada pelo nariz, e, a inserção através da orofaringe
provoca menor angústia e estimula a sucção.
• Pergunta 5 • 10 em 10 pontos
Quanto aos métodos de administração da alimentação entérica por sonda na criança, selecione a resposta correta: Resposta Selecionada: b.
A alimentação entérica na criança, dependendo da sua situação, poderá ser administrada por gravidade, por bólus ou por bomba de alimentação entérica/seringa infusora.
Respostas: a.
A administração da alimentação entérica por sonda gástrica nas crianças apenas pode ser efetuada de forma intermitente.
b.
A alimentação entérica na criança, dependendo da sua situação, poderá ser administrada por gravidade, por bólus ou por bomba de alimentação entérica/seringa infusora.
c.
O método por bólus consiste em ajustar o sistema de alimentação (previamente expurgado) à extremidade da sonda e depois à bomba infusora programando o ritmo na
bomba infusora de acordo com a prescrição.
d.
Pelo método de gravidade, deve-se injetar lentamente a alimentação sem nunca retirar êmbolo da seringa, de forma a evitar náuseas, regurgitação, vómitos e diarreia.
Feedback da resposta: Correto! A alimentação entérica na criança, dependendo da sua situação, poderá ser administrada por gravidade, por bólus ou por bomba de alimentação entérica/seringa infusora.
300
• Pergunta 6 • 10 em 10 pontos
Na realização da técnica de colheita de urina para urocultura…
Resposta Selecionada: d.
todas as anteriores.
Respostas: a.
a higiene dos genitais segue uma sequência definida.
b.
deve garantir-se que há remoção total de cremes após a higiene do períneo.
c.
deve retirar-se o saco de colheita de urina logo que haja urina no saco.
d.
todas as anteriores.
Feedback da resposta: Correto! A higiene dos genitais segue sempre uma sequência definida, limpando sempre da região mais limpa para a mais suja. Deve garantir-se que há remoção total
de cremes após a higiene do períneo e o saco para a colheita deve ser retirado logo que haja urina no saco.
• Pergunta 7 • 10 em 10 pontos
Na realização da técnica de colheita de urina para urocultura nos meninos…
Resposta Selecionada: b.
a higiene dos genitais deve ser realizada a partir da ponta do pénis para a base.
Respostas: a.
deve manter-se os membros inferiores em extensão para facilitar a higiene dos genitais.
b.
a higiene dos genitais deve ser realizada a partir da ponta do pénis para a base.
c.
a higiene dos genitais deve ser realizada a partir do escroto para o pénis.
d.
nenhuma das anteriores. Feedback da resposta: Correto!
O menino deverá ser colocado em decúbito dorsal com os membros inferiores flectidos e em
abdução (posição de rã), e a higiene dos genitais deve ser realizada, com movimentos circulares,
do meato para a base do pénis, seguindo-se o escroto.
• Pergunta 8 • 0 em 10 pontos
Perante uma criança sem controlo de esfíncteres, qual ou quais o(s) método(s) que escolheria para a colheita de urina?
Resposta Selecionada: a.
Colheita de urina através de saco colector
Respostas: a.
Colheita de urina através de saco colector
b.
Colheita de urina através de jacto médio
c.
Colheita de urina através de saco colector ou cateterização vesical
d.
Todas as anteriores
Feedback da resposta: Incorreto! Resposta correcta: c Numa criança ainda sem controlo de esfíncteres os métodos mais adequados para colheita de urina são a colocação de saco colector
ou cateterização vesical.
• Pergunta 9 • 10 em 10 pontos
A Mafalda tem 16 meses e necessita de fazer colheita de urina para tipo II e urocultura. Como enfermeiro responsável pela criança, qual a sua decisão?
Resposta Selecionada: b.
Optaria por fazer apenas 1 colheita de urina, realizando o procedimento de acordo com a norma de colheita de urina para urocultura
Respostas: a.
Optaria por fazer 2 colheitas independentes de urina (tipo II e urocultura)
b.
Optaria por fazer apenas 1 colheita de urina, realizando o procedimento de acordo com a norma de colheita de urina para urocultura
c.
Optaria por fazer apenas 1 colheita de urina, realizando o procedimento de acordo com a norma de colheita de urina para urina tipo II
d.
Nenhuma das anteriores
Feedback da resposta: Correto! Como enfermeiro responsável pela criança decidiria pela colheita única de urina, seguindo as orientações da colheita de urina para urocultura, porque não interfere no resultado da urina tipo II e a criança apenas é submetida a um procedimento.
• Pergunta 10 • 10 em 10 pontos
Após a colocação de saco colector de urina para urocultura, ao fim de quanto tempo (caso a criança não urine) terá de trocar o saco, repetindo todo o procedimento?
301
Resposta
Selecionada:
b.
60 minutos
Respostas: a.
90 minutos
b.
60 minutos
c.
120 minutos
d.
Não tem tempo limite
Feedback
da resposta:
Correta! Caso a criança não urine, o saco colector terá de ser trocado ao fim de 60', devendo ser repetido todo o procedimento, porque a
permanência do saco para além deste limite temporal, não garante as condições assépticas da urina.
302
Segunda-feira, 18 de Novembro de 2013 18H17m GMT
PL 4 – Pós teste
Usuário INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA
Curso (Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica
Teste Procedimentos Específicos em Pediatria: Teste de Pós-Sessão
Iniciado 24-11-2013 20:58
Enviado 24-11-2013 21:10
Status Completada
Resultado da tentativa 90 em 100 pontos
Tempo decorrido 12 minutos.
Instruções
Pergunta 1 10 em 10 pontos
Após a colocação de saco coletor de urina para colheita de urina para urocultura, ao fim de quanto
tempo (caso a criança não urine) terá de trocar o saco, repetindo todo o procedimento?
Resposta Selecionada: b.
60 minutos.
Respostas: a.
30 minutos.
b.
60 minutos.
c.
120 minutos.
d.
Não tem tempo limite.
Feedback da
resposta:
Se ao final de 60 minutos não existir urina no saco, este deve ser retirado e todo o
procedimento deve ser repetido, desde a lavagem dos órgãos genitais até à
obtenção da urina.
Pergunta 2 10 em 10 pontos
Perante uma criança com necessidade de cateterismo vesical, deve:
Resposta
Selecionada:
b.
Realizar o procedimento com técnica assética.
Respostas: a.
Desinfetar o meato urinário com solução de iodopovidona.
303
b.
Realizar o procedimento com técnica assética.
c.
Medir o comprimento da sonda de algaliação, antes da sua introdução, de modo a
estimar a quantidade a introduzir.
d.
Encher o balão da sonda com a quantidade de soro fisiológico indicada pelo
fabricante.
Feedback da resposta: O cateterismo vesical implica uma técnica assética.
Pergunta 3 10 em 10 pontos
Das seguintes afirmações, escolha a opção incorreta.
Resposta
Selecionada:
d.
Nenhuma das anteriores.
Respostas: a.
A administração da alimentação entérica por sonda pode ser efetuada de forma
intermitente ou contínua nos métodos por gravidade e por bomba/ seringa infusora.
b.
A quantidade de água para lavagem da sonda no final da administração da
alimentação entérica é usualmente 1,5 vezes o volume da sonda.
c.
A administração de alimentação entérica pode ser realizada através de sonda de
gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), sonda de gastrostomia, sonda
nasogástrica e sonda orogástrica.
d.
Nenhuma das anteriores.
Feedback da resposta: Estão corretas todas as afirmações.
Pergunta 4 10 em 10 pontos
Após a realização de uma colheita de urina através de saco coletor, selecione a opção que melhor
traduz o seu registo de enfermagem:
Resposta
Selecionada:
b.
Realizou-se colheita de urina para urina tipo II e urocultura, ao fim de 30 minutos de
permanência do saco coletor, tendo-se observado urina amarela, turva, sem
sedimento.
304
Respostas: a.
Realizou-se uma colheita de urina para urina tipo II e urocultura que seguiu para o
laboratório.
b.
Realizou-se colheita de urina para urina tipo II e urocultura, ao fim de 30 minutos de
permanência do saco coletor, tendo-se observado urina amarela, turva, sem
sedimento.
c.
Realizou-se colheita de urina para urina tipo II tendo o saco permanecido na criança
durante 40 minutos.
d.
Todas as anteriores.
Feedback da
resposta:
Após o procedimento é importante registar qual ou quais os procedimentos realizados,
assim como as características da urina (quantidade, cor, transparência, odor e a presença
de qualquer sedimento). O tempo de permanência do saco coletor é importante ser
registado no caso de colheita de urina para urocultura.
Pergunta 5 0 em 10 pontos
Ao retirar o saco coletor de urina a uma criança, verifica que esta também evacuou. Qual a decisão
adequada?
Resposta Selecionada: c.
Enviar para o laboratório, caso a colheita seja para apenas para urina II.
Respostas: a.
Repetir o procedimento independentemente do tipo de análise prescrito.
b.
Ter um cuidado especial ao retirar o saco coletor do períneo.
c.
Enviar para o laboratório, caso a colheita seja para apenas para urina II.
d.
Nenhuma das anteriores.
Feedback da resposta: O risco de contacto da urina com as fezes obriga a uma nova colheita de urina.
Pergunta 6 10 em 10 pontos
Perante um pedido de colheita de urina para tipo II e urocultura, após retirar o saco coletor com urina:
Resposta d.
305
Selecionada: Todas as anteriores.
Respostas: a.
Recolhe a urina e coloca-a primeiro dentro do frasco para urocultura e depois para
um segundo frasco para tipo II.
b.
Etiqueta os frascos de recolha de urina identificando o de urocultura e o de urina II.
c.
Avalia a pele do períneo e descreve as suas características após a permanência do
saco coletor de urina.
d.
Todas as anteriores.
Feedback
da resposta:
É imperativo proceder à recolha de urina e colocando-a primeiro dentro do frasco para
urocultura e depois para um segundo frasco para tipo II, etiquetar os frascos de recolha
de urina identificando o de urocultura e o de urina II e avaliar a pele do períneo e
descrever as suas características após a permanência do saco coletor de urina.
Pergunta 7 10 em 10 pontos
O Francisco é um recém-nascido pré-termo que ainda não adquiriu autonomia alimentar. Tem prescrita
a administração, por sonda orogástrica, de 35 ml de leite especial para prematuros (LEP). Que decisão
tomaria se, durante a verificação do posicionamento da sonda, aspirasse 2 ml de leite semi-digerido?
c.
Reintroduzia os 2 ml aspirados e procedia à administração de 33 ml de LEP por sonda
orogástrica.
Respostas: a.
Administraria os 35 ml de LEP prescritos, pela sonda orogástrica.
b.
Reintroduzia o conteúdo aspirado e reavaliaria dentro de 30 minutos.
c.
Reintroduzia os 2 ml aspirados e procedia à administração de 33 ml de LEP por sonda
orogástrica.
306
d.
Nenhuma das anteriores.
Feedback
da resposta:
Quando o conteúdo gástrico aspirado possui características alimentares, este deverá ser
reintroduzido a fim de preservar as enzimas digestivas e evitar o desequilíbrio
eletrolítico. Assim, na maioria das alimentações em recém-nascidos e lactentes, deverá
ser administrada a quantidade de alimentação desse horário, subtraindo-se, neste caso
específico, os 2 ml ainda presentes no conteúdo gástrico.
Pergunta 8 10 em 10 pontos
Relativamente à entubação gástrica, selecione a resposta incorreta.
Resposta
Selecionada:
c.
Independentemente da via escolhida (oro ou nasogástrica), a lubrificação da sonda é
sempre necessária como facilitador da sua introdução.
Respostas: a.
Na verificação da localização da sonda gástrica, a ausência de líquido aquando da
aspiração da sonda não é necessariamente uma evidência de posicionamento
desadequado.
b.
A escolha do diâmetro da sonda não deverá ultrapassar 50% do diâmetro da narina.
c.
Independentemente da via escolhida (oro ou nasogástrica), a lubrificação da sonda é
sempre necessária como facilitador da sua introdução.
d.
É recomendada a utilização de mais de um método de verificação do posicionamento
da sonda.
Feedback da
resposta:
Na entubação orogástrica não é necessária a lubrificação da sonda, uma vez que a boca
e o tubo digestivo superior estão habitualmente bem lubrificados com saliva.
Pergunta 9 10 em 10 pontos
Durante a aspiração e reintrodução do conteúdo gástrico, o que deverá avaliar? Selecione a resposta
correta.
Resposta
Selecionada:
d.
Todas as anteriores.
Respostas: a.
A coloração da pele e mucosas, frequência respiratória, níveis de saturação de O2 (se
307
monitorizados), sinais de dificuldade respiratória, náuseas ou vómitos.
b.
As características do conteúdo gástrico (quantidade, cor, cheiro e consistência).
c.
O comportamento da criança.
d.
Todas as anteriores.
Feedback
da resposta:
Na avaliação do conteúdo gástrico é imperativo estar atento ao comportamento da
criança, é essencial observar a coloração da pele e mucosas, frequência respiratória,
níveis de saturação de O2 (se monitorizados), sinais de dificuldade respiratória, náuseas
ou vómitos, assim como as características do conteúdo gástrico (quantidade, cor, cheiro e
consistência).
Pergunta 10 10 em 10 pontos
Preparar a criança e sua família para o procedimento da alimentação entérica implica ter em
consideração o seu desenvolvimento, capacidades e situação clínica. Como tal, selecione a resposta
incorreta.
Resposta
Selecionada:
c.
Se a situação clínica o permitir, o uso de chupeta no recém-nascido ou lactente
durante a alimentação entérica por sonda deve ser usado em última instância e caso a
criança se mantenha a chorar.
Respostas: a.
O esclarecimento sobre a realização do procedimento deverá ser realizado, mesmo em
idades em que a criança não compreenda as explicações, não devendo ser submetida a
um procedimento sem aviso.
b.
Contar uma história ou recorrer a um boneco para demonstrar o que irá acontecer,
poderá ser uma estratégia a utilizar para o esclarecimento e colaboração do toddler e
do pré-escolar.
c.
Se a situação clínica o permitir, o uso de chupeta no recém-nascido ou lactente
durante a alimentação entérica por sonda deve ser usado em última instância e caso a
criança se mantenha a chorar.
d.
Sempre que for possível, o recém-nascido e o lactente deverão ser colocados no colo
308
durante a alimentação entérica, com o objetivo de associar o conforto do contacto
com a alimentação.
Feedback da
resposta:
Oferecer uma chupeta ao recém-nascido ou lactente durante a alimentação promove a
produção de secreção de enzimas digestivas, estimula a alimentação oral e treina os
reflexos de sucção.
Domingo, 24 de Novembro de 2013 21H10m GMT
PL5 – PRÉ-TESTE
Usuário INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA
Curso (Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica
Teste Preparação e Administração de Terapêutica em Pediatria - Teste Pré-Sessão
Iniciado 03-12-2013 20:22
Enviado 03-12-2013 20:41
Status Completada
Resultado da tentativa 80 em 100 pontos
Tempo decorrido 19 minutos.
Instruções
Pergunta 1 10 em 10 pontos
309
A Inês tem 10 meses de idade e pesa 9 Kg. No seu processo verifica-se que tem prescrito Cefotaxime, 125mg,
EV, de 8/8h. Sabendo que cada ampola contem 1g de pó para solução injetável e que a quantidade de água
destilada preconizada para a sua reconstituição é de 10 ml, indique o volume (ml) a administrar em cada toma.
Respostas: a.
A quantidade a administrar é 10 ml.
b.
A quantidade a administrar é 1,25 ml.
c.
A quantidade a administrar é 3,75 ml.
d.
A quantidade a administrar é 2,5 ml.
Feedback da resposta: Correto!
Pergunta 2 0 em 10 pontos
No processo da Clara consta a seguinte prescrição: 500 ml de Cloreto de Sódio 0,9% + 6,2ml de Kcl a 7,45% em
cada 100ml de soro, para perfundir durante 14 horas. Qual o volume (ml) de Kcl 7,45% a adicionar ao balão de
soro e qual o ritmo da perfusão?
Respostas: a.
Deverão ser introduzidos 7,45ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um
ritmo de 36ml/h.
b.
Deverão ser introduzidos 31ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um
ritmo de 36ml/h.
c.
Deverão ser introduzidos 7,45 ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um
ritmo de 38 ml/h.
d.
Deverão ser introduzidos 31ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um
ritmo de 38 ml/h.
Feedback da
resposta:
Incorreto - Deverão ser introduzidos 31ml de Kcl 7,45% no balão do soro (6,2ml por cada
100ml de soro) e a solução deverá perfundir a um ritmo de 38ml/h (531ml / 14h = 37,9 =
38ml/h).
Pergunta 3 10 em 10 pontos
O Duarte tem 6 meses de idade. Foi-lhe prescrito Claritromicina suspensão oral. Qual a estratégia mais adequada
310
para proceder à administração da terapêutica?
Respostas: a.
Colocar o fármaco no biberão de leite que o Duarte vai ingerir.
b.
Colocar o fármaco numa seringa e administrá-lo em pequenas quantidades em direção à orofaringe.
c.
Colocar o fármaco numa seringa e administrá-lo em pequenas quantidades em direção a uma das
faces laterais da cavidade oral.
d.
Todas as anteriores são igualmente adequadas.
Feedback da
resposta:
Correto! A administração de pequenas quantidades de medicamento oral por seringa,
direccionado a uma das faces laterais da cavidade oral da criança previne desperdícios e o
engasgamento.
Pergunta 4 10 em 10 pontos
O Tomás é uma criança com 8 anos de idade que pesa 23,400 Kg. Foi-lhe prescrito Paracetamol 450 mg oral de
6/6 horas. Sabendo que a apresentação do fármaco é em suspensão oral de 160mg/5ml, indique qual o volume a
administrar em cada toma.
Respostas: a.
O volume a administrar em cada toma é 14 ml.
b.
O volume a administrar em cada toma é 3,5 ml.
c.
O volume a administrar em cada toma é 11,50 ml.
d.
Nenhuma das respostas anteriores.
Feedback da resposta: Correto!
Pergunta 5 10 em 10 pontos
A Inês é uma criança que pesa 34,500Kg. Tem prescrito Clindamicina, 150mg PO, de 6/6 horas. A dose
recomendada é de 8-25 mg/Kg/dia dividido em 4 doses. Sabendo que cada comprimido de Clindamicina contém
100 mg, quantos comprimidos administraria?
Respostas: a.
311
Um comprimido.
b.
Dois comprimidos.
c.
Três comprimidos.
d.
Nenhuma das respostas anteriores.
Feedback da resposta: Correto - Administraria um comprimido e meio (100mg + 50 mg = 150 mg).
Pergunta 6 10 em 10 pontos
O Vasco tem prescrito Soro Fisiológico heparinizado na proporção de 2UI/ml. Sabendo que o frasco de
Heparina disponível é de 25000UI/5ml qual será a quantidade de Heparina a adicionar num balão de Soro
Fisiológico de 500ml?
Respostas: a.
Adiciona-se 0,2 ml de Heparina.
b.
Adiciona-se 0,02 ml de Heparina.
c.
Adicionam-se 20 UI de Heparina.
d.
A resposta a) e c) estão corretas.
Feedback da resposta: Correto!
Pergunta 7 10 em 10 pontos
A Catarina é uma criança de 4 meses que tem prescrito Ampicilina 100 mg IM de 8/8h. Sabendo que cada ampola
de Ampicilina contém 0,5 g e que é diluída em 5 ml de água destilada esterilizada, que volume (ml) deverá ser
administrado?
Respostas: a.
Deverão ser administrados 5 ml.
b.
Deverão ser administrados 2,5 ml.
c.
Deverão ser administrados 10 ml.
312
d.
Deverá ser administrado 1 ml.
Feedback da resposta: Correto!
Pergunta 8 10 em 10 pontos
A Leonor é uma criança que tem prescrito Solumedrol 75mg IM de 8/8horas. Uma ampola de Solumedrol contém
125mg/3ml. Que volume (ml) seria necessário administrar em cada toma e qual o volume (ml) total diário?
Respostas: a.
Será necessário administrar 1,8 ml em cada toma, o que equivale a 5,4 ml/dia.
b.
Será necessário administrar 3 ml, o que equivale a 9 ml/dia.
c.
Será necessário administrar 1,8 ml, o que equivale a 7,2 ml/dia.
d.
Será necessário administrar 1,25 ml, o que equivale a 3,75 ml/dia.
Feedback da resposta: Correto!
Pergunta 9 0 em 10 pontos
A Rita é uma criança de 8 meses de idade, que pesa 8,350 Kg. Foi-lhe prescrito Paracetamol 125mg retal de 6/6
horas. Sabendo que a dose recomendada é de 10-20 mg/Kg/dose. Qual o intervalo da dose em que a administração
do fármaco é segura?
Respostas: a.
Entre 80 mg/Kg/dose e 160 mg/Kg/dose.
b.
Entre 83,5 mg/Kg/dose e 167 mg/Kg/dia.
c.
Entre 100 mg/Kg/dose e 180 mg/Kg/dia.
d.
Nenhuma das respostas anteriores.
Feedback da
resposta:
Incorreto - O intervalo correspondente à administração de uma dose segura está compreendido
entre os 83,5 mg/dose e os 167 mg/dose.
Pergunta 10 10 em 10 pontos
313
O Francisco é uma criança de 9 anos de idade que pesa 30kg. Recorreu ao serviço de urgência e tem indicação
para administração de Penicilina G Benzatínica IM, dose única. Tendo em conta que a dose recomendada é de
50.000 UI/kg, qual será a dose de Penicilina (UI).
Respostas: a.
Deverão ser administradas 15.000.000 UI de Penicilina G Benzatínica.
b.
Deverão ser administrados 1.500.000 UI de Penicilina G Benzatínica.
c.
Deverão ser administrados 1.000.000 UI de Penicilina G Benzatínica.
d.
Deverão ser administrados 150 UI de Penicilina G Benzatínica
Feedback da resposta: Correto!