Apoio a serviço da vida - Diagnósticos do Brasil · Filho(a) Suposto Pai Identificação...
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Apoio a serviço da vida
INFORMAÇÕES IMPORTANTES• Em casos onde a Mãe e/ou
o Suposto Pai forem menores de idade, encaminhar autorização e cópia do documento do responsável legal.
• É de fundamental importância colher a impressão digital e a assinatura de todos os envolvidos.
• Todos os campos da ficha de identificação DEVEM ser devidamente preenchidos com letra legível.
• É muito importante o envio de cópia legível das documentações dos envolvidos no exame, para que o laudo seja emitido com as informações completas.
RECONSTRUÇÃO• Suposto Pai Falecido: encaminhar fotocópia da certidão de óbito.• Suposto Pai Ausente: encaminhar fotocópia do RG e CPF e
autorização do mesmo para que seja realizado o exame com seus parentes.
DUO (Exame realizado com Suposto Pai e Filho):• Caso o filho(a) seja menor de idade, a coleta só poderá ser
realizada quando a criança for registrada com o nome do Suposto Pai; caso contrário, a mãe ou o responsável legal deve encaminhar uma autorização juntamente com a fotocópia do documento de identidade. Neste último caso, o responsável deverá presenciar a coleta ou encaminhar declaração de consentimento. Para coletas enviadas sem documentações, os resultados serão liberados como Tubos A e B.
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São José dos Pinhais – PR | 83010-500Fone: 41-3299-3400 | Fax: 41-3299-3440
Dúvidas ou mais informações:[email protected]
Assinatura da Mãe(Se a Mãe for menor de 18 anos, a assinatura deve ser do responsável legal e deverá
ser anexada uma cópia do documento do responsável).
Impressão digital do polegar direito da Mãe.
Imprescindível em casos judiciais.
Mãe
Existe a possibilidade de uma outra pessoa, parente do Suposto Pai,
ser o efetivo pai biológico do filho em questão? Sim Não
Outras informações
Declaração
Nome:
CPF: D.N.:
Doc. de Identidade:
Cor: Amarelo Branco Negro Pardo Vermelho
Realizou transplante de medula? Sim Não
Realizou transfusão de sangue nos últimos 6 meses? Sim Não
É mãe biológica do filho investigado? Sim Não
Endereço:
Bairro:
Estado:
Cidade:
Cidade de Nascimento:
Telefone(s):
CEP:
Tem algum grau de parentesco com o Suposto Pai? Sim. Qual? Não
Enviar fotocópia do documento de identificação.
Identificação
Endereço
“Declaro, para os devidos fins, que autorizei a coleta de amostra de meu sangue ou células epiteliais, para realização do exame de Vínculo Genético, e que assisti a coleta de todos os
envolvidos neste teste. Assumo a responsabilidade por qualquer consequência advinda desta prática. Declaro ainda que as informações contidas neste documento são verdadeiras”.
Dados da coleta
Material coletado:Suposto Pai: Sangue Swab
Mãe: Sangue Swab
Filho(a): Sangue Swab
Outros: Sangue Swab
Tipo de exame:TRIO Reconstrução:
DUO Maternidade:
Outros
Data da coleta: Horário da coleta: :
Assinatura do responsável pela identificação dos periciandos
Nome:
Doc. de Identidade:
Responsável pela identificação dos periciandos
Cidade:
Estado: CEP:
Telefone: Fax:
Localizador:
Laboratório:
Data da coleta:
Endereço:
Informações do laboratório de coleta
Assinatura do responsável pela coleta
INVESTIGAÇÃO DE VÍNCULO GENÉTICO DE FILIAÇÃO.
Teste de Paternidade/DNA.
Nome:
Profissão:
Responsável pela coleta (favor preencher todos os campos com letra legível)
Conselho regional: Número:
Endereço:
Bairro:
Estado:
Cidade:
Cidade de Nascimento:
Telefone(s):
CEP:
Assinatura do(a) Filho(a)(Se o Investigado for menor de 18 anos, a assinatura deve ser do responsável legal e deverá
ser anexada uma cópia do documento do responsável legal).
Impressão digital do polegar direito do Investigado.
Imprescindível em casos judiciais.
Nome:
CPF: D.N.:
Doc. de Identidade:
Enviar fotocópia do documento de identificação.
Identificação
Endereço:
Bairro:
Estado:
Cidade:
Cidade de Nascimento:
Telefone(s):
CEP:
Endereço
Filho(a) Suposto Pai
Identificação
Assinatura do Suposto Pai(Se o Suposto Pai for menor de 18 anos, a assinatura deve ser do responsável legal e deverá ser
anexada uma cópia do documento do responsável).
Impressão digital do polegar direito do Suposto Pai.
Imprescindível em casos judiciais.
Outras informações
Declaração
“Declaro, para os devidos fins, que autorizei a coleta de amostra de meu sangue ou células epiteliais, para realização do exame de Vínculo Genético, e que assisti
a coleta de todos os envolvidos neste teste. Assumo a responsabilidade por qualquer consequência advinda desta prática. Declaro ainda que as informações
contidas neste documento são verdadeiras”.
Outras informações
Declaração
“Declaro, para os devidos fins, que autorizei a coleta de amostra de meu sangue ou células epiteliais, para realização do exame de Vínculo Genético, e que assisti a coleta de todos os
envolvidos neste teste. Assumo a responsabilidade por qualquer consequência advinda desta prática. Declaro ainda que as informações contidas neste documento são verdadeiras”.
Sexo: Feminino Masculino
Cor: Amarelo Branco Negro Pardo Vermelho
Realizou transplante de medula? Sim Não
Realizou transfusão de sangue nos últimos 6 meses? Sim Não
Existe a possibilidade de uma outra pessoa, parente do Suposto Pai,
ser o efetivo pai biológico do filho em questão? Sim Não
Cor: Amarelo Branco Negro Pardo Vermelho
Realizou transplante de medula? Sim Não
Realizou transfusão de sangue nos últimos 6 meses? Sim Não
Tem algum grau de parentesco com a Mãe?
Sim. Qual? Não
Endereço
Nome:
Doc. Nº:D.N.:
Doc. de Identidade:
Enviar fotocópia do documento de identificação. Em caso de DUO (exame realizado com Suposto Pai e Filho, na ausência da Mãe), se o Filho for menor,
o nome do Suposto Pai DEVE estar presente na certidão de nascimento ou RG do menor. Caso o documento do menor não possua o nome do Suposto Pai o exame somente será realizado mediante autorização por escrito do responsável legal e deverá ser enviada cópia de documentação
deste responsável com os outros documentos.
INSTRUÇÕES PARA COLETA COM SWABLeia atentamente antes de iniciar a coleta.
• As coletas deverão ser realizadas em duplicata. • IMPORTANTE: trocar de luvas a cada troca de investigado.• Enxaguar a boca somente com ÁGUA.
• Preencher as fichas de identificação.
• Coletar impressões digitais e assinaturas.
• Identificar todas as etiquetas com o mesmo código referente ao teste de paternidade gerado no laboratório solicitante.
• Preencher as etiquetas com todas as informações solicitadas.
• Identificar o tubo com a respectiva etiqueta contendo o registro do investigado.
• Abrir o envelope contendo o swab pela haste somente no momento da coleta. Nunca abrir pela escova.
• Encostar o swab na parte interna da bochecha do periciando.
• Fazer 20 movimentos de rotação.
• Introduzir o swab dentro do tubo identificado e fazer 20 movimentos rotatórios de vai e vem para liberar as células da escova.
• Retirar o swab de dentro do microtubo com cuidado.
• Rosquear a tampa. Certificar-se de que o tubo esteja fechado, sem vazamento.
• Repetir a coleta na outra bochecha e transferir para outro microtubo devidamente identificado.
• Colocar dentro da caixa: os tubos de coleta contendo as amostras, a ficha de identificação preenchida e assinada juntamente com a cópia das documentações exigidas.
• Lacrar a caixa na presença dos envolvidos.
• Solicitar a assinatura dos envolvidos no lacre da caixa.
• A coleta também pode ser efetuada a partir de sangue total. Coleta de sangue periférico em tubo contendo EDTA (tubo de hemograma) em duplicata.
• As amostras deverão sempre ser encaminhadas com as respectivas fichas preenchidas e assinadas pelos envolvidos no teste e na coleta, juntamente com a documentação solicitada. IMPORTANTE: identifique todos os tubos com as etiquetas devidamente preenchidas. Acondicione todo o material na caixa do KIT DE COLETA.
A caixa deverá ser lacrada sempre diante dos periciandos.
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7
IDEN
TIFI
CAÇÃ
OCO
LETA
LA
CRE
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VIO
Para a coleta DEVE ser utilizado o material que acompanha o KIT COLETA do DB – Diagnósticos do Brasil.
Nº: Registro do laboratório solicitante
SUP. PAI
Nascimento:
OUTRO
Nº: Registro do laboratório solicitante
Nascimento:
MÃE
Nº: Registro do laboratório solicitante
Nascimento:
FILHA/O
Nº: Registro do laboratório solicitante
Nascimento:
COLETA POR SANGUE TOTAL
Assinatura(Se o Investigado for menor de 18 anos, a assinatura deve ser do responsável legal e
deverá ser anexada uma cópia do documento do responsável legal).
Impressão digital do polegar direito do Investigado.
Imprescindível em casos judiciais.
Declaração
“Declaro, para os devidos fins, que autorizei a coleta de amostra de meu sangue ou células epiteliais, para realização do exame de Vínculo Genético, e que assisti a coleta
de todos os envolvidos neste teste. Assumo a responsabilidade por qualquer consequência advinda desta prática. Declaro ainda que as informações contidas neste
documento são verdadeiras”.
Endereço:
Bairro:
Estado:
Cidade:
Cidade de Nascimento:
Telefone(s):
CEP:
Endereço
Outro grau de parentesco
Grau de Parentesco com o Suposto Pai:
Nome:
D.N.:
Doc. de Identidade: Doc. Nº:
Identificação
Enviar fotocópia do documento de identificação. Em caso de DUO, se o filho for menor, o nome do Suposto Pai DEVE estar presente na certidão de nascimento ou RG do menor ou mediante autorização por escrito do responsável legal.
Outras informações
Sexo: Feminino Masculino
Cor: Amarelo Branco Negro Pardo Vermelho
Realizou transplante de medula? Sim Não
Realizou transfusão de sangue nos últimos 6 meses? Sim Não