DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONOTema em destaque AVALIAO E DIAGNSTICO DA APNIA DO SONO NA CRIANA

CAMPANHA RESPIRE SO PAULO

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Pneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

DIRETORIA - BINIO 2008/2009DIRETORIA Presidente: Jos Eduardo Delfini Canado Vice-Presidente: Jaquelina Sonoe Ota Arakaki Secretria Geral: Regina Maria de Carvalho Pinto 1 Secretrio: Ricardo Millinavicius 2 Secretria: Valria Cristina Vigar Martins Diretor de Finanas: Oliver Augusto Nascimento Diretor de Assuntos Cientficos: Gustavo F. Prado Diretor de Divulgao: Paulo Manuel Pgo Fernandes Diretor Informtica: Eduardo Henrique Genofre COMISSES Assuntos do Interior: Alex Gonalves Macedo Defesa Profissional: Eduardo Henrique Genofre Ensino: Mnica Corso Pereira Promoes: Nephtali Segal Grinbaum Assuntos da Grande So Paulo: Sidney Bombarda DEPARTAMENTOS Cirurgia Torcica: Roberto Saad Jnior; Joo Alssio Juliano Perfeito; Rodrigo Caetano de Souza Endoscopia Respiratria: Viviane Rossi Figueiredo; Miguel Lia Tedde; Nilza Sayuri Abe Pediatria: Maria Helena Bussamra; Marina Buarque de Almeida Ana Clara Toschi Gianotti de Souza Fisioterapia Respiratria: Lara Maris Npolis; Priscila Batista de Souza Marisa Afonso A. Brunherotti Conselho Fiscal - Efetivos: Ana Luisa Godoy Fernandes; Alberto Cukier; Carlos Alberto de Castro Pereira Suplentes: Rafael Stelmach; Roberto Stirbulov; Mrio Terra Filho Conselho Deliberativo Fernando Augusto Fiuza de Melo; Francisco Vargas Suso Jorge Nakatani; Jos Antnio Baddini Martinez; Manuel Lopes dos Santos; Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano Miguel Bogossian; Nelson Morrone; Ricardo Beyruti; Sonia Maria Faresin; Virglio Alexandre Nunes de Aguiar REGIONAIS Regional do ABC Presidente: Marcelo Gervilla Gregrio Secretario: Mrcio Abreu Neis Regional de Araraquara / Bauru / Botucatu Presidente: Eduardo Ferraz Hage Secretario: Jos Eduardo Bergami Antunes Regional de Campinas Presidente: Ricardo Kalaf Mussi Secretria: Ana Maria Camino Regional de Marilia Presidente: Virgnia Maria Cavallari Strozze Catharin Secretaria: Gisele Csar de Rossi Agostinho Regional de Ribeiro Preto Presidente: Ana Carla Souza de Araujo Secretaria: Hugo Alejandro Veja Ortega Regional de So Jos dos Campos Presidente: Douglas Carlyle Belculfin Secretaria: Maria Helena Magalhes Rezende Regional de So Jos do Rio Preto Presidente: Benedito Aparecido Caiel Secretaria: Elaine Mara Cesaretti de PaulaPNEUMOLOGIA PAULISTA rgo Informativo da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia Editor Responsvel: Jaquelina Sonoe Ota Arakaki Editorao Eletrnica: Miriam Miranda Impresso: Grfica Riopedrense Tiragem: 1500 exemplares

SUMRIO4 6 EDITORIAL TEMAS EM DESTAQUE Avaliao e diagnstico da Apnia do Sono na criana Nasolaringoscopia como mtodo auxiliar no diagnstico da SAOS Complicaes cardiovasculares da SAOS Avaliao e riscos peri-operatrios da Apnia Obstrutiva do Sono no obeso RESUMINDO ERECORDANDO Distrbios respiratrios do sono - classificao e diagnstico DPOC e distrbios respiratrios do sono Polissonografia - consideraes tcnicas, registros, estudos completos e simplificados RELATO DE CASO Hipoventilao com mltiplas causas IMAGEM EM PNEUMOLOGIA Avaliao por mtodos de imagem da SAOS EPIDEMIOLOGIA CLNICA Bases da estatstica estatstica descritiva CONTROVRSIA Anlise crtica do tratamento cirrgico da apnia do sono FUTURO DA PNEUMOLOGIA Distrbios respiratrios do sono - tratamento clnico OPINIES E AES Departamento de Fisioterapia NOTCIAS HISTRIA DA PNEUMOLOGIA De Fat Boy Joe Leptina: Uma aventura digna do Sr. Pickwick

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NOSSA CAPAA Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo completa 96 anos em 2008. As Disciplinas de Pneumologia e Cirurgia Torcica, bem mais novas, atingiram a maioridade cientfica e esto em franca ascenso. As atividades de assistncia, ensino e pesquisa so desenvolvidas nas enfermarias, ambulatrios, centros cirrgicos, unidades de tratamento intensivo e laboratrios experimentais na faculdade e no complexo hospitalar. Os 50 mdicos assistentes, 20 residentes, 3 preceptores e 30 ps-graduandos so responsveis por 2.000 atendimentos ambulatoriais e 100 cirurgias por ms. Resultado da integrao entre a Pneumologia e a Cirurgia Torcica, os programas de transplante pulmonar e de tromboembolismo pulmonar crnico so lderes no Estado e no pas. A produo cientfica, alavancada pela descentralizao dos assistentes em subgrupos, tem registrado um crescimento exponencial nos ltimos anos em diversas reas das especialidades, tendo sido traduzida em 50 artigos publicados em revistas de indexao internacional no ano de 2007. Prof.Dr. Francisco Vargas Professor titular da Universidade de So Paulo3

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PALAVRA DO PRESIDENTE

SPPT EM AESPrezados scios da SPPT, Os Distrbios Respiratrios do Sono tm alta prevalncia e continuam sendo um desafio na prtica diria dos pneumologistas. Nessa edio optamos por focar esse tema, fazendo uma reviso do seu diagnstico, repercusses clnicas, interao com outras doenas e tratamento. Nos meses de junho e julho, em comemorao a 1 Semana Estadual de Educao e Conscientizao sobre as Doenas Respiratrias e ao Dia do Pneumologista, O2 de junho, a SPPT realizou a maior Campanha de divulgao j feita de nossa especialidade, a Campanha Respire So Paulo. Uma equipe de mdicos e fisioterapeutas da SPPT, em praas pblicas, nas cidades de Ribeiro Preto, Santos, So Jos do Rio Preto, So Paulo, Sorocaba, Campinas e Piracicaba prestaram atendimento populao aplicando questionrio de sintomas respiratrios (GOLD), realizando Espirometrias, distribuindo materiais educativos sobre as principais doenas respiratrias (DPOC, asma, pneumonia, tabagismo e tuberculose), alm de expor vdeo educativo sobre qualidade de vida e orientar a populao. Em todas as praas houve grande cobertura da mdia, e vrios colegas pneumologistas scios da SPPT deram entrevistas nas redes de TV, rdios e jornais, divulgando a Campanha e a importncia de realizar avaliao respiratria regularmente. Veja a matria completa e os resultados da Campanha Respire So Paulo nessa edio. Alm da Campanha, nesse mesmo perodo, as Regionais do ABC, Araraquara/Bauru/Botucatu e So Jos dos Campos tambm realizaram atividades para atualizao mdica, divulgao e orientao populao sobre doenas respiratrias. Dando continuidade a programao cientfica de 2008, a SPPT realizou nos meses de junho e agosto, Jornada de Educao Continuada, nas Regionais de Campinas, Ribeiro Preto, So Jos do Rio Preto e Araraquara/Bauru/Botucatu. Em todos os eventos houve participao de colegas pneumologistas, cirurgies torcicos, alunos de medicina e fisioterapeutas, alm de uma ampla divulgao da nossa especialidade, nas mdias locais. Tambm realizamos, em 16 de agosto, em So Paulo, a Jornada de Cuidados Perioperatrios, na qual de maneira interativa, foram discutidos cinco casos cirrgicos que fazem parte do nosso dia a dia. Alm da platia presente participaram como debatedores convidados cirurgies, pneumologistas, cardiologistas e fisioterapeutas e, o foco principal das discusses foi a avaliao multidisciplinar do paciente pneumolgico. O evento foi de excelente qualidade cientfica e um grande sucesso, pois, os colegas presentes puderam se atualizar em conceitos tericos e condutas prticas aplicveis maioria de seus pacientes candidatos a procedimentos cirrgicos. Nossa prxima Jornada na capital j est marcada para o dia 8 de novembro e ser a Jornada Jorge Kavakama, em parceria com a Sociedade Paulista de Radiologia. As vagas sero limitadas e divididas entre as duas Sociedades. No deixe para a ltima hora, faa sua inscrio antecipadamente. Um grande abrao e boa leitura,

Jos Eduardo Delfini Canado Presidente da SPPT presidente@sppt.org.br

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EDITORIAL

APNIA OBSTRUTIVA DO SONO: UM GRAVE PROBLEMA DE SADE PUBLICAAlguns aspectos chamam a ateno quando abordamos o tema apnia obstrutiva do sono (AOS). A AOS s foi reconhecida h apenas 33 anos1, e s na ltima dcada de fato ganhou um reconhecimento maior em nosso meio. Uma dificuldade derivada do fato de que a AOS era totalmente desconhecida durante a formao mdica de uma significativa parcela dos pneumologistas. Ainda hoje, a quantidade de horas que as escolas mdicas dedicam a ensinar medicina do sono nula ou quase nula. Felizmente o quadro tem se modificado rapidamente. Hoje sabemos que a AOS um grave problema de sade pblica. A prevalncia da AOS na populao geral chama a ateno. No estudo mais citado na literatura, que investigou uma populao de indivduos de meia idade em Wisconsin (EUA), encontrouse uma prevalncia de AOS de 4% nos homens e 2% nas mulheres 2. Esses nmeros so baseados numa definio que considera uma polissonografia com ndice de apniahipopnia (IAH) > 5 eventos por hora de sono associado a presena de sonolncia excessiva diurna. No entanto, sabemos hoje que uma grande parcela dos pacientes com AOS no se queixam de sonolncia excessiva. A prevalncia de AOS, se for baseada somente nos dados de polissonografia alterada (IAH > 5), salta para 24% nos homens e 9% nas mulheres2. Mesmo considerando um ponto de corte restritivo, considerando-se somente os com IAH > 15 eventos por hora de sono, a prevalncia de AOS permanece de 9% nos homens e 4% nas mulheres2. Em algumas populaes especficas, o problema pode ser ainda mais dramtico. Em um estudo que aplicou questionrio Moreno e colaboradores encontrou alto risco de AOS em cerca de 26% dos motoristas de caminho, sendo que a maioria admitiu que j tinha dormido na direo3. No difcil imaginar as conseqncias desastrosas da AOS nessa populao. Atualmente est bem estabelecido que a AOS no s causa sonolncia excessiva, queda de produtividade, diminuio de concentrao e memria, queda da qualidade de vida, risco aumentado de depresso, mas tambm gera graves conseqncias para o sistema cardiovascular. A AOS est associada com aumento do risco do desenvolvimento de hipertenso arterial sistmica, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio e insuficincia cardaca4,5. Num estudo espanhol de acompanhamento de 10 anos de pacientes encaminhados para polissonografia, foi demonstrado um aumento da mortalidade por causaPneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

cardiovascular dos pacientes com AOS grave6. Esse risco foi diminudo significativamente em pacientes adequadamente tratados com presso positiva contnua (CPAP). Apesar do grave problema, a maior parte dos pacientes com AOS segue no diagnosticada. O reconhecimento dos pacientes nem sempre simples, e necessita de uma busca pr ativa dos mdicos. O ronco alto, um dos sinais cardinais da AOS, frequentemente ignorado ou no relatado pelo paciente. Da mesma forma, a sonolncia excessiva diurna nem sempre reconhecida ou relatada pelos pacientes. A idia de que a AOS s afeta os pacientes extremamente obesos, tambm falsa. A nica soluo, a busca pr ativa e manter a suspeita clnica de distrbio do sono em todos os pacientes, independente do motivo inicial da consulta. Os pneumologistas devem assumir um papel pr ativo no diagnstico e tratamento dos pacientes com AOS. REFERNCIAS1. 2. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes.Annu Rev Med 1976;27:465484. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middleaged adults. N Engl J Med 1993;328:12301235. Moreno CR, Carvalho FA, Lorenzi C, Matuzaki LS, Prezotti S, Bighetti P, Louzada FM, Lorenzi-Filho G. High risk for obstructive sleep apnea in truck drivers estimated by the Berlin questionnaire: prevalence and associated factors. Chronobiol Int. 2004;21(6):871-9. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000;342(19):1378-84. Gozal D, Kheirandish-Gozal L. Cardiovascular morbidity in obstructive sleep apnea: oxidative stress, inflammation, and much more. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Feb 15;177(4):369-75. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365(9464):1046-53.

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Geraldo Lorenzi Filho Lab. do Sono, Instituto do Corao, Disciplina de Pneumologia, HC-FMUSP geraldo.lorenzi@incor.usp.br5

TEMAS EM DESTAQUE

AVALIAO E DIAGNSTICO DA APNIA DO SONO NA CRIANAAutor: Servio: Gustavo Antonio Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono, Departamento de Psicobiologia, UNIFESP meninos, nas crianas com sobrepeso e nas crianas de ascendncia africana.6 Apesar de vrios autores sugerirem maior prevalncia da SAOS entre 3 e 6 anos, idade onde h o maior crescimento adenotonsilar, atualmente no h dados suficientes que apontem diferenas de prevalncia quanto idade.5 CONSEQNCIAS Se no for tratada, a SAOS pode evoluir para morbidade significante que afeta diversos rgos e sistemas, e algumas seqelas podem ser permanentes com tratamento tardio. As conseqncias da SAOS em crianas so distrbios comportamentais7-9, dficit do aprendizado9-12, hipertenso pulmonar13 e prejuzo do crescimento somtico2-3. No entanto, se for tratada rapidamente no incio dos sintomas, a SAOS pode no levar a efeitos adversos nas funes neurocognitivos e cardiovasculares, oferecendo um argumento forte para diagnstico e tratamento precoces.1 Apesar de adultos com SAOS terem maior risco de morbimortalidade cardiovascular, s recentemente sabe-se que crianas com SAOS apresentam elevao da presso arterial noturna, hipertenso arterial sistmica diurna, mudanas da geometria e funo ventricular esquerda14, assim como, alteraes endoteliais.10 Alm disso, crianas com SAOS apresentam ativao mantida do sistema nervoso simptico, inflamao sistmica e alterao no metabolismo da glicose e dos lipdeos, levando ao incio e propagao de processos de aterognese.10 Diversos relatos descrevem a associao de SAOS com hiperatividade, falta de ateno, agressividade e comportamento opositor.7-8 Uma reviso de literatura recente relatou que h fortes evidncias que a SAOS em crianas est associada com prejuizos na ateno, no comportamento, na regulao de emoes, no desempenho acadmico e no estado de alerta.8 Tambm h evidncias que a SAOS tem algum efeito no humor, habilidades de expresso lingsticas, percepo visual e memria. Os mecanismos que levam a essas alteraes parecem estar relacionados interao de hipxia intermitente, hipercapnia, despertares freqentes e variaes nas presses intratorcicas.Pneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS) uma entidade freqente que pode comprometer crianas de qualquer idade e leva as conseqncias importantes, como problemas escolares, alteraes comportamentais e complicaes cardiovasculares. 1-3 A SAOS apresenta diagnstico difcil, pois necessita alto grau de suspeita, interrogando-se sobre sinais e sintomas noturnos, o que raramente perguntado pelo profissional de sade. O diagnstico da SAOS baseado somente em dados clnicos tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo necessrio a polissonografia para a sua confirmao.1,4 Diferentemente da SAOS em adultos, a SAOS em crianas e adolescentes tem epidemiologia, quadro clnico, diagnstico e tratamento distintos.2 A Academia Americana de Pediatria recomenda o diagnstico e tratamento precoce da SAOS em crianas, pois o atraso na pode levar a seqelas cognitivas permanentes.1 DEFINIO Os distrbios respiratrios do sono incluem diversas alteraes como apnia central, apnia da prematuridade, hipoventilao e distrbios de hipoventilao obstrutiva. Os distrbios obstrutivos durante o sono variam desde uma situao benigna, como o ronco primrio, passando pela sndrome da resistncia de vias areas superiores (UARS) associada fragmentao do sono e sonolncia excessiva diurna; at a manifestao mais intensa desde distrbios que a sndrome apnia obstrutiva do sono.2 A sndrome da apnia obstrutiva do sono definida como obstruo parcial ou completa das vias areas superiores associado fragmentao do sono, hipoxemia e/ou hipercapnia, levando a sintomas diurnos. EPIDEMIOLOGIA Estudos populacionais variam muito quando a definio e coleta de dados. Uma reviso de literatura recente relatou que a prevalncia de ronco habitual, ou seja, ronco por 4 ou mais noites na semana varia de 5% a 12%.5 Relato de apnias durante o sono varia de 0,2% a 4%. O diagnstico da SAOS, combinando questionrio e exames diagnsticos, apresenta prevalncia de 1% a 4%.5 A SAOS mais freqente nos6

Estudos experimentais em ratos mostraram que a hipxia intermitente leva a alterao na memria espacial, hiperatividade e apoptose neuronal na regio CA1 do crtex pre-frontal.15 Ainda, o impacto da hipxia intermitente em diferentes idades, mostrou leses mais intensas em ratos com idade de 10 a 30 dias de vida, correspondente ao perodo prescolar de seres humanos.16 Em crianas com doenas que levam a hipxia crnica, como SAOS, cardiopatia congnita ou doena pulmonar crnica, tambm foi demonstrado alteraes comportamentais e dficits neurocognitivos.17 Esses dados sustentam o argumento para diagnstico e tratamento precoces da SAOS em crianas. QUADRO CLNICO Os sintomas noturnos incluem uma combinao de ronco, desconforto respiratrio, apnia, agitao, posies bizarras, palidez, cianose, ronco ressuscitativo, sudorese profusa, despertares freqentes, movimento paradoxal de caixa torcica e enurese.18-21 A sonolncia excessiva diurna, a principal queixa de adultos com SAOS, observada com menor freqncia em crianas. A sonolncia excessiva diurna subjetiva (questionrio) relatada em 30% das crianas, enquanto que a objetiva (teste de mltiplas latncias do sono) de 15%. 2-3 Em crianas com SAOS encontra-se comportamento hiperativo, agressividade, falta de ateno e mau desempenho escolar.7-8 Esto tambm presentes sintomas relacionados aos fatores de risco, como respirao bucal, voz anasalada, obstruo e prurido nasal, otites ou amigdalites de repetio, mas esses no so especficos da SAOS (Quadro 1). Visitas freqentes ao pediatra devido a sintomas respiratrios so descritas, e se resolvem aps adenotonsilectomia. Quadro 1. Principais sinais e sintomasNoturnos Ronco habitual (>4 noites/sem) Desconforto respiratrio Agitao Sudorese profusa Cianose / palidez Diurnos Hiperatividade Agressividade Sonolncia excessiva Problemas de aprendizado Respirao bucal

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Fig. 1 Mallampatti modificado

Fig. 2 Brodsky aumento das tonsilas e da adenide no necessariamente indica a presena de SAOS. Por contraponto, amgdalas diminutas (+ ou ++) no excluem a SAOS, principalmente se houver via area superior estreita e alterao do tnus muscular da faringe. A presena de 2 bulha hiperfontica em focos da base ou sopro sistlico em foco tricspide sugerem hipertenso pulmonar. A presena de deformidade torcica tipo pectus escavatum sugere aumento do esforo respiratrio de longa durao. Os principais fatores de risco so hipertrofia adenotonsilar, malformaes craniofaciais, sndromes genticas22, obesidade, prematuridade e doenas neuromusculares. 1-3 Qualquer doena que obstrua a luz das vias areas superiores ou reduza o tnus da musculatura da faringe so potencialmente de risco para SAOS (Quadro 2). Nas ltimas dcadas, com o avano da prevalncia de obesidade, tm se descrito em crianas e adolescentes um padro clnico distinto daquele usualmente observado em pediatria.11 Esse padro segue mais as caractersticas da SAOS em adultos, onde a hipertrofia adenotonsilar mnima, no h alteraes craniofaciais, mas observa-se obesidade, aumento da circunferncia de pescoo e abdominal, sonolncia7

Paradas respiratrias testemunhadas Falta de Ateno

No exame fsico deve-se avaliar a presena de desnutrio ou obesidade, atravs de medidas antropomtricas (peso e estatura) e clculo do estado nutricional com escalas de peso, estatura, e ndice de massa corprea adequados para idade e sexo. No segmento ceflico procura-se observar a presena de obstruo nasal, hipertrofia de cornetos, fcies alongada ou fcies tpica de sndrome gentica, hipoplasia mandibular ou maxilar, palato ogival, palato mole alongado, abertura de orofaringe pelo escore de Mallampati (Figura 1) e tamanho de tonsilas palatinas (Figura 2). Vrios estudos demonstraram que o tamanho de tonsilas palatinas no tem relao com a presena de SAOS. Acredita-se que a SAOS em crianas seja provocada por uma combinao de hipertrofia adenotonsilar e alterao do tnus muscular de via area. Portanto, oPneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

Quadro 2 - Fatores de Risco da Sndrome da Apnia Obstrutiva do SonoANATMICOS Nariz Estenose nasal anterior Estenose / atresia de coanas FUNCIONAIS Controle neural deficiente Injria de sistema nervoso central (anxia neonatal, paralisia cerebral) Disfuno de tronco cerebral (malformao de ArnoldChiari tipo II, meningomielocele, estenose do forame magno, trauma, infeco, tumor) Desvio de septo Plipo nasal Rinite alrgica Corpo estranho Hematoma Nasofaringe ou orofaringe Hipertrofia de tonsilas farngeas e adenides Macroglossia (sndromes de Down, Beckwith-Wiedermann) Micrognatia Obesidade Higroma cstico Reconstruo de fenda palatina Tumor de faringe Craniofacial Hipoplasia mesofacial (sndromes de Crouzon, Binder e Apert) Hipoplasia mandibular (sndromes de Pierre-Robin, Treacher-Collins, Sky-Drager e Cornelia de Lange) Trauma Craniofacial Infiltrao de tecidos moles (mucopolissacaridose) Disfagia Acondroplasia Prematuridade Hipotireoidismo Hipotonia Muscular Distrofia muscular de Duchenne Distrofia muscular congnita Sndrome de Down Drogas Narcticos Anestsicos Sedativos (hidrato de cloral, benzodiazepnicos, fenotiazinas) lcool Anti-histamnicos Outros Disfuno autonmica Privao de sono Tabagismo passivo Secreo oral abundante

excessiva diurna, depresso, autoconfiana reduzida, timidez, isolamento social, hipertenso arterial sistmica, resistncia insulina, anormalidades lipdicas, protena Creativa elevada e alterao das enzimas hepticas (Quadro 3). FISIOPATOLOGIA Os padres associados ao estreitamento das vias areas superiores durante o sono so muito variveis, incluindo obstruo cclica, aumento do esforo respiratrio, limitao de fluxo areo, taquipnia e alterao das trocas gasosas.23 Como conseqncia, h uma perturbao da homeostase do sono. O aumento da resistncia de vias areas um componente essencial da SAOS, incluindo qualquer combinao de estreitamento ou retroposio da maxila ou mandbula, e aumento do tecido adenotonsilar. No entanto, alm dos fatores anatmicos, a instabilidade das vias areas superiores dependente da ativao neuromuscular24, do controle ventilatrio e do limiar de despertar.25-26 Durante o sono, a maioria das crianas com SAOS mantm um padro respiratrio estvel, indicando sucesso da ativao neuromuscular. No incio do sono h uma reduo da ativao8

Quadro 3 Sintomas e Laboratrio dos tipos clnicos 1 e 2Sintoma / Laboratrio Sonolncia excessiva diurna Ganho de peso Hiperatividade Falta de ateno Obesidade visceral Aumento da circunferncia cervical Hipertrofia adenotonsilar Depresso, auto-confiana reduzida Timidez, isolamento social Hipertrofia de ventrculo esquerdo Hipertenso arterial sistmica Resistncia Insulina Alterao dos lipdeos sricos Elevao da protena C reativa Elevao das enzimas hepticas Tipo 1 + ++++ ++++ - ou + - ou + ++++ + + ++ + + ++ Tipo 2 ++++ ++ - ou + +++ +++ +++ ++ + +++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++

Otite mdia de repetio / timpanoplastia +++

- ausente, + at ++++ freqnciaPneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

dos msculos, a variabilidade ventilatria aumenta, e a respirao normal do sono NREM aproxima-se do limiar de apnia obstrutiva. O colapso de vias areas compensado pela atividade dos msculos dilatadores da faringe em resposta a hipercapnia e a presso negativa intraluminal.23 Crianas com SAOS apresentam maior atividade dos msculos dilatadores de faringe em viglia e, por ter uma via area instvel, necessitam elevar ainda mais essa atividade durante o sono NREM. Esse excesso de trabalho ventilatrio leva a redues abruptas da ativao muscular, contribuindo para a obstruo durante o sono NREM. O despertar do sono exagera a instabilidade ventilatria, e consequentemente os ciclos obstrutivos. Durante o sono REM existem redues paroxsticas na ativao muscular dos msculos dilatadores de vias areas superiores, tpicas do controle central do sono REM, levando a grande predisposio a eventos obstrutivos.23-24 DIAGNSTICO O diagnstico da SAOS baseado na suspeita clnica, histria, exame fsico e confirmao atravs da polissonografia.1-4 Alguns exames preliminares podem auxiliar no manejo das crianas com SAOS.18 A nasolaringoscopia permite a avaliao dinmica de vias areas e localizao do(s) local (is) de obstruo, geralmente realizada com sedao ou anestesia. Na prtica clnica, a nasolaringoscopia est reservada para crianas com vias areas difceis (doenas genticas, malformaes craniofaciais, cirurgia prvia) ou com alterao de colapsibilidade (paralisia cerebral). 27 A faringometria acstica, um mtodo no invasivo que utiliza sons para avaliar a rea de seco transversa da faringe, tem sido usada com sucesso em adultos, mas tem aplicao limitada em crianas. A avaliao de vias areas pode ser feita por diversos estudos radiolgicos, como raio-x de cavum, cefalometria, flouroscopia, tomografia computadoriza e ressonncia nuclear magntica (RNM). Esses estudos demonstraram que as vias areas superiores de crianas com SAOS so mais estreitas do que em crianas saudveis. A RNM permite reconstruo de todas as estruturas ssea e tecidos moles de vias areas superior, alm de observar a dinmica respiratria. A utilidade desses exames varia, e devem ser usados de acordo com a condio da criana. Estudos avanados devem ser reservados para os casos mais complicados.18 Vrios estudos tentaram utilizar histria e/ou exame fsico para o diagnstico da SAOS. Na dcada de 80, alguns autores utilizaram um escore clnico para diferenciar crianas com SAOS ou ronco primrio, porm, observou-se que esse escore era indeterminado em trs quartos das crianas roncadoras com suspeita de SAOS.21 Posteriormente, demonstrou-se que esse escore tem baixa sensibilidade (35%) e especificidade (39%).21 Recentemente, uma meta-anlise demonstrou que a histria tem um valor preditivo positivo baixo (64%) quando comparado ao padro ouro, a polissonografia. 28 At o momento, nenhum estudo conseguiu demonstrar que a avaliao clinica capaz de discriminar com acurcia SAOSPneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

de ronco primrio. Os questionrios clnicos tm melhor uso quando utilizados para triagem daqueles indivduos que iro necessitar de diagnstico definitivo com a polissonografia. Como a polissonografia (PSG) tem custo elevado, outros mtodos simplificados de diagnstico como gravao em vdeo e oximetria noturna foram avaliados. Esses apresentam, entretanto, baixa especificidade e no excluem a necessidade da PSG. Estudos de PSG diurna (sonecas) em crianas > 1 ano, mostraram valor preditivo positivo de 77% a 100% e valor preditivo negativo 17% a 49%, ou seja, as PSG diurnas subestimam a presena e a gravidade da SAOS. Atualmente recomenda-se PSG diurna (~ 3 horas) apenas para lactentes. Estudos polissonogrficos domiciliares sem tcnico, incluindo montagem cardio-respiratria e monitorizao por vdeo, foram realizados com sucesso em projetos de pesquisa. Esses estudos mostraram baixa sensibilidade e especificidade, principalmente, pela falta de um profissional para corrigir artefatos. O uso da monitorizao domiciliar na prtica clnica em diversas idades ainda no foi estabelecido.1,18 O padro ouro para diagnstico de SAOS em crianas a PSG noturna. A PSG pode ser realizada adequadamente em crianas de qualquer idade, desde que se utilizem equipamentos adequados e profissionais habilitados. A polissonografia um exame que a monitora de diversas variveis biolgicas:-eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma submentoniano e tibial, medidas de fluxo areo oral e nasal, medida de esforo respiratrio torcico e abdominal, medida da saturao percutnea de oxignio (SpO2) e do gs carbnico exalado (PETCO2), posio no leito, microfone para registro de ronco, alm de gravao em udio e vdeo. Em situaes selecionadas tambm se utiliza o balo esofgico para medir presso esofgica/intratorcica, uma medida de esforo respiratrio. Em 2007, a Academia Americana de Medicina do Sono publicou uma fora de trabalho revisando os padres publicados em 1996.29 Em pediatria, a PSG deve ser estagiada e interpretada utilizando-se critrio especfico para idade.4,29 Considera-se anormal um evento respiratrio com durao de dois ou mais ciclos respiratrios. Os eventos respiratrios devem ter a durao mnima de 2 ciclos respiratrios e so classificados em apnia obstrutiva, apnia central, apnia mista, hipopnia, aumento do esforo respiratrio associado a despertar e hipoventilao obstrutiva. (figura 3) O ndice de apnia obstrutiva a soma das apnias obstrutivas e mistas divididas pelo tempo total de sono, j o ndice de apnia-hipopnia a soma das apnias obstrutivas, mistas, hipopnias e aumento do esforo respiratrio associado a despertar divididas pelo tempo total de sono. Apnia obstrutiva: queda em mais de 90% da medida de fluxo areo associado a esforo respiratrio, observado nas cintas traco-abdominais ou presso esofgica, por pelo menos 2 ciclos respiratrios. Apnia central: ausncia de fluxo areo e esforo respiratrio por 20 segundos, ou por pelo menos 2 ciclos respiratrios9

Quadro 4 Classificao da SAOS em crianasndice de apnia obstrutiva (eventos/h) 53 > 60 > 65 % tempo de sono com CO2 exalado > 50 mm Hg < 10 < 10 10 24 25 49 > 50 ndice de microdespertares (ev/hora) EEG < 11 RERA > 1 EEG > 11 EEG > 11 EEG > 11

Diagnstico Ronco primrio Sndr. de Resistncia VAS SAOS leve SAOS moderada SAOS acentuada

Nadir da SpO2 (%) > 92 > 92 86 91 76 85 < 75

desde que esteja associado a dessaturao de oxignio > 3% e/ou um despertar. Apnia mista: ausncia de esforo respiratrio no incio do evento, seguido de por esforo respiratrio no final do evento. Hipopnia: queda maior de 50% do sinal de fluxo areo associado a dessaturao de oxignio > 3% e/ou despertar. Hipoventilao: mais de 25% do tempo de sono com a medida de gs carbnico exalado (PETCO2) > 50 mmHg. Aumento do esforo respiratrio associado a despertar: precedendo ao despertar h ronco, elevao do gs carbnico exalado e achatamento da curva de areo no sensor da cnula nasal, ou aumento progressivo do esforo respiratrio observado na medida de presso esofgica.29-30 O diagnstico polissonogrfico da SAOS feito quando o ndice de apnia obstrutiva (IAO) > 1 evento/hora e houver dessaturao da oxi-hemoglobina (< 92%) e/ou reteno de gs carbnico (Pico do PETCO2 > 53 mmHg). Recomenda-se que o critrio de adulto (ndice de apnia-hipopnia > 5 eventos/hora) seja utilizado em adolescentes com 13 ou mais anos. O diagnstico e a classificao de gravidade da SAOS em crianas baseado no conjunto de achados clnicos e polissonogrficos (Quadro 4). CONCLUSO A sndrome da apnia obstrutiva do sono em crianas e adolescentes tem caractersticas distintas da SAOS em adultos, principalmente quanto ao quadro clnico e os critrios polissonogrficos. O profissional de sade deve estar atendo a possibilidade da SAOS em crianas e adolescentes com problemas escolares, alteraes do comportamento, sndromes genticas, malformaes craniofaciais, respirao bucal, doena atpica e infeces freqentes de vias areas superiores. fundamental uma histria detalhada de sinais noturnos, como ronco, apnia e desconforto respiratrio. Isso indica a realizao da polissonografia, o padro ouro no diagnstico da SAOS. A hipxia intermitente, a hipercapnia, as alteraes da presso intratorcica e a fragmentao do sono podem a levar a seqelas permanentes se a SAOS no for diagnosticada e tratada rapidamente. O profissional de sade deve estar atento para os aspectos clnicos, pois uma vez diagnosticado a SAOS, o tratamento com adenotonsilectomia eficaz na grande maioria das crianas.1910

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gustavo_a_moreira@hotmail.com

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NASOLARINGOSCOPIA COMO MTODO AUXILIAR NO DIAGNSTICO DA SNDROME DE APNIA OBSTRUTIVA DO SONOAutores: Servio: Mrcia Jacomelli; Marcelo Gervilla Gregrio Endoscopia Respiratria da Disciplina de Cardio-Pneumologia - HC-FMUSP

INTRODUO A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS) uma doena comum na populao adulta de meia idade, 2 a 3 vezes mais freqente em homens do que em mulheres 1,2. caracterizada por episdios recorrentes de colapso parcial ou completo da faringe 3, 4 responsveis por fenmenos sonoros (roncos) e por eventos de apnia ou hipopnia, com queda da saturao de oxignio e despertares freqentes durante a noite de sono. Os sintomas clnicos decorrentes destes fenmenos incluem: sonolncia diurna excessiva, cefalia, alteraes comportamentais e psicossociais, aumento do risco de doenas cardiovasculares e de acidentes automobilsticos4. O diagnstico da SAOS, segundo a American Academy of Sleep Medicine Task Force 3 depende de critrios clnicos (A ou B) e de polissonografia (C), da seguinte maneira: A - Sonolncia diurna excessiva no explicada por outras causas; B - Dois ou mais dos seguintes fatores (no explicado por outras causas): asfixia ou respirao ofegante durante o sono, despertares freqentes durante o sono, sono no reparador, fadiga durante o dia e prejuzos de concentrao; C- ndice de apnia e hipopnia (IAH) 5 eventos respiratrios obstrutivos por hora de sono na polissonografia (PSG) noturna. A classificao da gravidade da doena, de acordo com o consenso americano 3, baseada nos critrios de sonolncia diurna excessiva e IAH registrados na PSG de noite inteira. FISIOPATOLOGIA DA SAOS: A via area superior (VAS) uma estrutura dinmica e complexa constituda por cavidades nasais, faringe e laringe bastante estudada na SAOS. Especialmente a faringe, segmento da VAS desprovido de arcabouo sseo e cartilaginoso para sustentao, bastante suscetvel ao colapso durante o sono e parece estar comprometida na maioria dos portadores de SAOS. O conjunto de alteraes anatmicas e funcionais responsvel por graus variados de colapso durante o sono 4,5,6. As principais doenas que comprometem a via area superior na SAOS so: - Doena nasal (obstruo por desvios de septo nasal, hipertrofia de conchas nasais, polipose nasal, rinite); - Aumento de tecidos moles da faringe (hipertrofia de12

tonsilas farngea e palatinas, inflamao de mucosa, hipertrofia de paredes laterais da faringe como ocorre, por exemplo, em obesos); - Formaes expansivas benignas ou malignas da faringe e laringe (cistos, plipos, tumores, malcea); - Malformaes craniofaciais: micrognatia, retrognatia, alteraes relacionadas sndromes genticas (Sndromes de Down, Pierre Robin, Treacher Collins Crouzon). Durante o perodo de sono, fatores como reduo do tnus da musculatura dilatadora da faringe, desabamento de estruturas da faringe devido ao decbito, abertura da boca e deslocamento posterior da mandbula podem intensificar e perpetuar a obstruo farngea. Tais fenmenos culminam em vibrao das paredes das estruturas com produo ronco ou eventos de apnia-hipopnia de natureza obstrutiva que podem ocorrer, em graus variados, em todo o trajeto da VAS 4. MTODOS DIAGNSTICOS NA SAOS A polissonografia de noite inteira o mtodo de escolha para diagnstico da SAOS. Porm, vrios exames complementares so utilizados para estudar a VAS em relao funo, dimenses e presena de anormalidades anatmicas que favorecem a obstruo. Estas tcnicas fornecem informaes relacionadas patognese da SAOS e permitem individualizar a terapia. Os exames incluem cefalometria, tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica (RM), fluoroscopia, nasolaringoscopia e o reflexo acstico. Cada um apresenta vantagens e desvantagens e devem ser criteriosamente indicados de acordo com cada caso 6,7. A nasolaringoscopia, ou exame endoscpico da VAS, um mtodo seguro, simples e de custo baixo, bastante utilizado na prtica mdica. Tem por objetivo documentar doenas anatmicas (esttica) e funcionais (dinmica) em toda a VAS9,10,11,12. Conforme descrito anteriormente, estas alteraes anatmicas, ou estruturais, podem contribuir para originar ou perpetuar o colapso farngeo durante o sono por reduzir o calibre da via area, aumentar o esforo respiratrio (para manter a permeabilidade do rgo) e aumentar as diferenas de presso no seu interior, favorecendo a ocorrncia da obstruo durante o sono. A nasolaringoscopia tambm pode ser utilizada para avaliao funcional da faringe, atravs da observao dasPneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

variaes de calibre em dois pontos especficos: regies retropalatal (RP) e retrolingual (RL)12,13,14,15. O estudo do colapso das regies RP e RL pode ser realizado pela manobra de Muller e sono induzido. A manobra de Muller, realizada durante a viglia, documenta a obstruo farngea durante a inspirao vigorosa com a boca e o nariz ocludos (o paciente faz uma inspirao vigorosa enquanto o examinador observa a obstruo RP e RL). O objetivo da manobra era estabelecer o valor preditivo do sucesso de cirurgias (por exemplo: a uvulopalatofaringopalstia - UPFP) destinadas correo de causas anatmicas da obstruo (retirar o excesso de tecidos moles no palato mole e paredes laterais da faringe). A indicao cirrgica seria destinada somente aos pacientes com obstruo RP isolada (obstruo superior a 75%) e ausncia de obstruo RL10,11 . O resultado insatisfatrio do tratamento pela UPFP (taxa de insucesso superior a 50%) trouxe descrdito em relao avaliao pela manobra de Muller. Outros fatores contriburam para inmeras crticas manobra: avaliao com o paciente sentado e acordado, mtodos subjetivos para descrever a obstruo e variabilidade do esforo exercido pelo paciente durante a inspirao10,11,12,13,14,15. Com a finalidade de esclarecer dvidas referentes indicao cirrgica pela manobra de Muller estudos foram realizados a partir da dcada de 1990, com objetivo de avaliar a obstruo farngea durante o sono induzido16,17,18,19,20. Isto porque durante o sono fatores como reduo do tnus da musculatura dilatadora da faringe, desabamento de estruturas da faringe devido ao decbito, abertura da boca e deslocamento posterior da mandbula, favorecem a obstruo. Estas alteraes so intrinsecamente relacionadas ao perodo de sono e certamente contribuem para crticas manobra de Muller. Estudos recentes realizados no servio de Endoscopia Respiratria e do Laboratrio do sono do Hospital das Clnicas da FMUSP mostraram que a manobra de Muller tem sensibilidade igual ao sono induzido para avaliar a obstruo retropalatal, no entanto para diagnosticar a obstruo retrolingual (RL) a manobra no foi adequada no grupo de

pacientes avaliados 21. Este um fator que pode explicar a falha teraputica da UPFP quando os pacientes so submetidos somente avaliao pela manobra de Muller. Em outras palavras, se utilizarmos somente a manobra de Muller para excluir a obstruo retrolingual e indicar cirurgia, provavelmente no estaremos utilizando o melhor mtodo 21,22. A nasolaringoscopia, com estudo detalhado da via area superior, na SAOS deve incluir a seguinte avaliao: 1- Cavidades nasais por via anterior e retrgrada para diagnstico de doenas nasais obstrutivas; 2 - Avaliao anatmica da rinofaringe, oro e hipofaringe para estudar estruturas moles, paredes laterais da faringe e calibre da via area; 3 - Avaliao anatmica e funcional da laringe (na pesquisa de paralisias, malcea ou tumores obstrutivos de laringe); 4 - Manobra de Muller: avaliao do colapso farngeo retropalatal e retrolingual durante a viglia. Se o paciente tiver obstruo retolingual significativa na manobra de Muller ser excludo do tratamento cirrgico (UPFP); 5 - Sono induzido (Figuras 1, 2 e 3) naqueles pacientes que no apresentam obstruo retrolingual (ou seja, manobra de Muller negativa retrolingual obstruo inferior a 50%). Nestes casos, o sono induzido pode mostrar obstruo retrolingual no observado manobra de Muller e o paciente ser excludo do tratamento cirrgico. O exame deve ser feito com o paciente em decbito dorsal, com a cabea em posio neutra. Acesso venoso perifrico necessrio para infuso do sedativo. A sala de exame deve estar equipada com material para intubao, oxigenioterapia, ventilao mecnica e reanimao (vale lembrar que os pacientes portadores de SAOS podero apresentar alteraes que dificultam a intubao em situaes de emergncias). Anestesia tpica (soluo aquosa ou gel) e uso de vasoconstritores (efedrina ou soluo de adrenalina) nas cavidades nasais so importantes e proporcionam maior conforto durante o exame. O aparelho introduzido por uma das narinas, at faringe e laringe. Avaliao anatmica da VAS ento realizada. A seguir, o sono induzido com dose mnima de midazolam venoso e a obstruo farngea observada e analisada durante a nasolaringoscopia. O exame pode ser documentado em vdeo e anlise quantitativa da obstruo pode ser obtida. Em nosso estudo, o exame pela induo do sono se mostrou uma tcnica segura, de fcil realizao e superior manobra de Muller para documentar a obstruo retrolingual.

Fig. 1 - Exame realizado durante o sono induzido com midazolam. Observar a obstruo retrolingual (fotos superiores) e movimento de vai e vem da vula durante o ronco (fotos inferiores).

Fig. 2 - imagens da obstruo multissegmentar (retropalatal e retrolingual) obtidas durante o sono induzido com midazolam13

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Fig. 3 - obstruo retrolingual total durante o sono induzido com midazolam, em paciente com SAOS.

CONCLUSO A nasolaringoscopia um mtodo diagnstico seguro, simples e de baixo custo. Representa uma tcnica complementar de avaliao para pacientes com SAOS, podendo ser utilizada em casos especficos onde a avaliao da via area superior importante para otimizar o tratamento. REFERNCIASYoung T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, Walsleben JA, Finn L, Enright P, Samet JM. Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med. 2002; 162: 893-900. 2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middleaged adults. N Engl J Med. 1993; 328: 1230-5. 3. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999; 22: 667-89. 4. Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet. 2002; 360: 237-45. 5. Schellenberg JB, Maislin G, Schwab RJ. Physical findings and the risk for obstructive sleep apnea. The importance of oropharyngeal structures. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 740-8. 6. Zonato AI, Martinho FL, Bittencourt LR, de Oliveira Campones Brasil O, Gregorio LC, Tufik S. Head and neck physical examination: comparison between nonapneic and obstructive sleep apnea patients. Laryngoscope. 2005; 115: 1030-4. 7. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Atualizao Otorrinolaringolgica em Cirurgia do Ronco e Apnia do Sono. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2002; 68: 1-25. 8. Schwab RJ, Goldberg NA, Pack AI. Sleep Apnea Syndromes. In: Fishmann AF. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3a ed. New York: McGraw-Hill; 1998a. 1617-37. 9. Simmons FB, Guilleminault C, Silvestri R. Snoring, and some obstructive sleep apnea, can be cured by oropharyngeal surgery. Arch Otolaryngol. 1983; 109: 503-7. 10. Sher AE, Thorpy MJ, Shprintzen RJ, Spielman AJ, Burack B, McGregor PA. Predictive value of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 1985; 95: 1483-7.14

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marcia.jacomelli@fleury.com.brPneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

COMPLICAES CARDIOVASCULARES DA SNDROME DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONOAutores: Luciano F. Drager1; Pedro R. Genta2; Luzia Diegues-Silva3; Patrcia M. Diniz3; Geraldo Lorenzi-Filho21

Servio:

Unidade de Hipertenso - Instituto do Corao (InCor) - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 2 Laboratrio do Sono - Disciplina de Pneumologia Instituto do Corao (InCor) - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 3 Iniciao cientfica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo SAOS E DOENA CARDIOVASCULAR: FISIOPATOLOGIA As apnias e hipopnias obstrutivas desencadeiam uma srie de respostas mecnicas, hemodinmicas, qumicas, neurais e inflamatrias com conseqncias cardiovasculares significantes.9 Esforos respiratrios ineficazes contra uma faringe ocluda causam abrupta reduo na presso intratorcica. Este fato promove o aumento da presso transmural do ventrculo esquerdo (VE), que dado pela diferena entre a presso intracardaca e a presso intratorcica, com conseqente aumento da ps-carga. O retorno venoso, por sua vez, tambm aumentado, resultando na distenso do ventrculo direito (VD) e deslocamento do septo interventricular para a esquerda. H comprometimento do enchimento ventricular habitual, gerando uma diminuio da pr-carga. A combinao da reduo da pr-carga, com aumento da ps-carga atuam conjuntamente para a reduo do volume de ejeo do VE.9 O aumento da atividade simptica, um achado caracterstico da SAOS, resulta da interao de diversos mecanismos excitatrios normalmente quiescentes durante o sono. Em situaes normais, receptores de estiramento pulmonares suprimem a descarga simptica durante a respirao. Durante a apnia, este reflexo cessa, havendo desinibio do fluxo simptico central. As apnias e/ou hipopnias recorrentes causam hipxia e hipercapnia que amplificam a atividade simptica por estmulo de quimiorreceptores centrais e perifricos. A vasoconstrico resultante aumenta a resistncia vascular perifrica; o aumento do estmulo simptico promove aumento da frequncia cardaca e diminuio de sua variabilidade. Embora o despertar durante a noite gere o trmino da apnia obstrutiva e facilite a retomada do fluxo de ar, a resultante carga excitatria dos centros corticais causa aumento da descarga simptica e perda do tnus vagal. Posteriormente o sono retorna, e o ciclo se repete com novo colapso da faringe. Em pacientes com SAOS grave, estes ciclos ocorrem centenas de vezes durante a noite expondo o corao e a circulao a altas oscilaes do fluxo nervoso simptico e, portanto, da presso arterial e da freqncia cardaca. interessante notar que15

INTRODUO A apnia obstrutiva do sono parte de um espectro de distrbios respiratrios relacionados ao sono que incluem o ronco, a resistncia aumentada de vias areas superiores (aumento do esforo respiratrio sem apnia ou hipopnia), hipopnias (reduo do fluxo inspiratrio 5 eventos/hora de sono (evento de dessaturao definido como queda na saturao O2 >3% com durao de no mnimo 10 seg.) do que nos no dessaturadores.38 Recentemente, Sorajja et al. encontraram que pacientes com SAOS apresentavam nveis de escore de clcio coronariano maiores do que pacientes sem SAOS, independente de outros fatores de confuso.39 Com relao ao acidente vascular cerebral (AVC), estudos tm sugerido que a SAOS est associada ocorrncia de AVC e morte, sendo que a prevalncia desta sndrome no AVC pode chegar a 60%40,41 em comparao com 2 a 4% na populao de meia idade. Poucos estudos, no entanto, avaliaram o papel da SAOS como fator de risco independente para estes desfechos aps ajustar para outros fatores de risco. Em um destes estudos, Yaggi e colaboradores40 em estudo observacional de coorte incluiu 1022 pacientes dos quais 68% apresentavam SAOS sendo o IAH>5 e 32% eram os controles com IAH < 5 eventos/hora. A apnia do sono foi independentemente associada AVC e morte (OR: 2,24) aps ajustar para os fatores confundidores (idade, sexo, raa, IMC, diabetes mellitus, hiperlipidemia, fibrilao atrial e HAS). SAOS E INSUFICINCIACARDACACONGESTIVA(ICC) Os dados at o momento no permitem considerar a SAOS como uma causa de ICC. No entanto, a SAOS pode contribuir para a piora da classe funcional e da funo ventricular em pacientes com ICC estabelecida. No Sleep Heart Study, que envolveu mais de 6000 homens e mulheres, evidenciouse que a presena da SAOS aumentou em 2,38 vezes a probabilidade de um indivduo ter ICC, independente de outros fatores de risco.41 Um estudo recente mostrou que a presena da SAOS em pacientes com insuficincia cardaca estabelecida est associada com um aumento da mortalidade no seguimento mdio de trs anos. 42 Como vimos anteriormente, o substrato fisiopatolgico para o estabelecimento desta relao baseia-se no impacto da ativao simptica persistente em detrimento da inibio vagal do sistema cardiovascular em geral, bem como os efeitos deletrios do aumento da sobrecarga e da hipxia sobre o miocrdio. Neste sentido, as conseqncias da18

ativao crnica do sistema simptico incluem a necrose do micito, apoptose, downregulation e dessensibilizao do receptor -adrenrgico, arritmognese e aumento das taxas de mortalidade.43 Estmulo nos nervos simpticos do territrio renal promove a ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona, bem como a reteno de sdio e gua. O comprometimento do barorreflexo e do controle da freqncia cardaca so achados adicionais que cooperam para o aumento do risco de morte sbita nestes pacientes.9 Em contraste com o que acontece em pacientes com ICC isolada, a presena conjunta da SAOS coopera para amplificar os distrbios do controle cardiovascular tambm durante o sono. Portanto, torna-se uma combinao altamente desfavorvel para gerar uma piora da funo ventricular, surgimento de arritmias e por conseqncia a uma piora da sobrevida. SAOS E MORTE SBITA O risco de eventos cardiovasculares na populao geral significativamente maior nas primeiras horas da manh aps o despertar (habitualmente entre s 6 horas da manh e o meio-dia). Existem muitas explicaes para justificar este padro. O aumento dos eventos durante a manh pode ser explicado em parte por mudanas no comportamento da atividade simptica, alteraes circadianas do barorreflexo, aumento da coagulabilidade e de anormalidades eletrofisiolgicas. Recentes evidncias mostraram que o padro circadiano de eventos cardiovasculares na SAOS diferente da populao em geral. Nesse sentido, Gami e colaboradores44 avaliaram 112 pacientes com SAOS que tiveram quadro de morte sbita de origem cardaca. Diferentemente da populao em geral, estes autores observaram que pacientes com SAOS morrem mais no perodo da meia-noite s 6 horas da manh do que no perodo da manh. Alm disso, esses autores observaram que quanto mais grave a SAOS maior a chance do indivduo ter morte sbita de madrugada do que em relao aos outros perodos. Esses dados sugerem que os eventos respiratrios durante a noite podem desencadear a ocorrncia de doenas cardiovasculares tais como o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral em pacientes susceptveis. CONCLUSES A SAOS constitui um importante problema de sade pblica no s pela sua prevalncia, mas tambm pelas repercusses na qualidade de vida, e conseqncias cardiovasculares. No entanto, esta condio clnica subestimada e, como conseqncia, subdiagnosticada. H evidncias claras de que a SAOS exerce repercusses importantes sobre Sistema Cardiovascular: a SAOS uma causa secundria de HAS; participa ativamente no surgimento e/ou no agravamento da aterosclerose, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca, arritmias e acidente vascular cerebral. Por outro lado, inmeras evidncias demonstram que o tratamento da SAOS com o CPAP efetivo em reduzir a morbidade e mortalidadePneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

cardiovascular. Portanto, so necessrias medidas crescentes de divulgao e orientao para a triagem e tratamento destes pacientes. REFERNCIAS1. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22:667-689. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middleaged adults. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-5. Bhama JK, Spagnolo S, Alexander EP, Greenberg M, Trachiotis GD. Coronary revascularization in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Heart Surg Forum. 2006;9(6):E813-7. Gami AS, Pressman G, Caples SM, Kanagala R, Gard JJ, Davison DE, Malouf JF, Ammash NM, Friedman PA, Somers VK. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation. 2004;110(4):364-7. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiyama H, Wexler L, Roselle GA. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation. 1998;97:2154"2159. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1101"1106. Millman RP, Redline S, Carlisle CC, Assaf AR, Levinson PD. Daytime hypertension in obstructive sleep apnea. Prevalence and contributing risk factors. Chest. 1991;99(4):861-6. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, Leung RS, Bradley TD. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens. 2001;19(12):2271-7. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Circulation. 2003;107(12):1671-8. Lopez-Jimenez F, Sert Kuniyoshi FH, Gami A, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. Chest. 2008;133(3):793-804. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000;342(19):1378-84. Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ. 2000;320(7233):479-82. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, DAgostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea,

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SUB-COMISSES SPPT 2008/2009ASMA Lilian Serrasqueiro Ballini Caetano elesiarco@terra.com.br CNCER Ilka Lopes Santoro ilka@pneumo.epm.br CIRCULAO Adriana Ignacio de Padua paduaadri@gmail.com DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO Snia Maria G. P. Togeiro sonia@psicobio.epm.br DOENAS INTERSTICIAIS Mariana Silva Lima limamariana@uol.com.br DPOC Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano maria_vera@uol.com.br EPIDEMIOLOGIA Valdelis Novis Okamoto valdelis_okamoto@uol.com.br INFECCES RESPIRATRIAS E MICOSES Mauro Gomes gomesm@uol.com.br PLEURA Alex Gonalves Macedo alex.idr@iron.com.br DOENAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS Ubiratan de Paula Santos pneubiratan@incor.usp.br TABAGISMO Srgio Ricardo R. de Almeida Santos sergioricardosantos@uol.com.br TERAPIA INTENSIVA Pedro Caruso pedrocaruso@uol.com.br TUBERCULOSE Mrcia Telma Guimares Savioli mtgs@uol.com.br FUNO PULMONAR Roberto Rodrigues Jnior robrodjr@uol.com.br IMAGEM Gustavo de Souza Portes Meirelles gmeirelles@gmail.com DOENA PULMONAR AVANADA Ilma Aparecida Paschoal ilma@mpc.com.br

luciano.drager@incor.usp.br20 Pneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

AVALIAO PERI-OPERATRIA DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO NO OBESOAutora: Servio: Snia Maria Guimares Pereira Togeiro Disciplina de Medicina e Biologia do Sono, Departamento de Psicobiologia - Universidade Federal de So Paulo

INTRODUO Independente dos riscos cardiovasculares, cognitivos e na qualidade de vida relacionados a Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS), estes indivduos apresentam considervel risco de complicaes peri-operatrias relacionadas principalmente a anestesia e analgesia, entretanto no ainda bem definido. A literatura relativamente pobre no manejo peri-operatrio e no existe consenso publicado sobre a conduta mais adequada neste perodo para estes pacientes. Este artigo pretende sintetizar a avaliao diagnstica e sugerir a teraputica perioperatria para minimizar tais complicaes. DIAGNSTICO DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO Vrios estudos confirmam ser a obesidade o principal fator de risco para a SAOS, sendo que at 70% dos apneicos so obesos,1,2,3 havendo uma relao entre o peso corporal e o ndice de apnia-hipopneia (IAH). Foi demonstrado que o aumento de 10% do peso associa-se ao aumento de 32% do IAH e em 6 vezes a chance de desenvolver SAOS de grau moderado a grave2. Inversamente, 10% da perda ponderal prediz um decrscimo de 26% no IAH. A obesidade pode causar estreitamento das vias areas superiores (VAS) como resultado do depsito de gordura na regio cervical sendo que a circunferncia cervical corrigida para a altura tem se mostrado um til preditor para a SAOS4. Mais recentemente foi descrito que a obesidade central pode estar fortementemente relacionada a SAOS e alguns autores propuseram que a AOS deveria fazer parte dos componentes da sndrome metablica5. Os outros fatores de risco incluem o sexo masculino, a idade, o aumento das adenides e tonsilas palatinas e as alteraes crnio-faciais (retro e micrognatia). Quanto idade, a SAOS est presente em, aproximadamente, 6% dos homens com a idade de 50-70 anos6. O Sleep Heart Health Study demonstrou que 25% dos homens e 11% das mulheres com idade de 40 a 98 anos apresentam IAH maior que 15 eventos por hora de sono7. Entretanto, sintomas diurnos so menos comuns com o avanar da idade8.Pneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

Fatores genticos tambm tm sido implicados, sendo que uma significante proporo do gene ApoE epsilon4 est associada apnia obstrutiva9,10. Num estudo realizado no laboratrio do sono da UNIFESP (no prelo) avaliando 206 pacientes com IMC de 30+5,2Kg/m2 a AOS foi de grau leve, moderado e grave em 35,4%, 29,6% e 35%, respectivamente. Estudos revelam que a proporo de AOS em obesos mrbidos alcana ate 80% dos homens e 50% das mulhere 1,2,11 . Num estudo nacional, recentemente publicado, a AOS acometeu 98% dos obesos mrbidos,12 entretanto h de se considerar o espectro de gravidade da doena, sendo que 35.2% apresentavam AOS de grau leve, 30.6% de grau moderado e 27.8% de grau intenso. A dessaturao da oxi-hemoglobina correlacionou-se com o IAH sendo mais grave no sexo masculino. Entre os obesos mrbidos, uma pequena minoria apresenta Sndrome de Obesidade Hipoventilao caracterizada pela presena de hipoventilao durante a viglia e o sono13. Em geral, estes indivduos apresentam SAOS acentuada e as complicaes da hipoxemia grave com cor-pulmonale, hipertenso pulmonar, poliglobulia e alta mortalidade14 Neste contexto pacientes obesos, particularmente os mrbidos, deveriam ser submetidos ao rastreamento para os distrbios respiratrios do sono. Na prtica clnica, alguns questionrios tm sido utilizados com este objetivo sendo o mais utilizado o questionrio de Berlim 15 . A presena de 3 domnios positivos em 5, indica alta probabilidade de SAOS. Ou seja, a presena de sintomas como sonolncia ou ronco habitual e intenso tem o mesmo peso que a HAS ou o IMC para predizer a doena (quadro 1). Achados de exame fsico como hipertrofia adenoamigdaliana, aumento da base de lngua dificultando a visualizao da oro-faringe (Sinal de Mallampati III ou IV), palato e vula alongados e alteraes esquelticas faciais como retro e micrognatia freqentemente esto presentes nestes indivduos16. Tal diagnstico dever ser idealmente confirmado pela PSG para que o tratamento adequado seja proposto, sendo que, para os casos de grau moderado e grave o tratamento21

Quadro 1 QUESTIONRIO CLNICO DE BERLINCategoria 1 1. Voc ronca? ( ) Sim ( ) No ( ) No sei 2. Seu ronco : Pouco mais alto que sua respirao? To mais alto que sua respirao? Mais alto do que falando? Muito alto que pode ser ouvido nos quartos prximos? 3. Com que freqncia voc ronca? ( ) Praticamente todos os dias ( ) 3-4 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) Nunca ou praticamente nunca 4. O seu ronco incomoda algum? ( ) Sim ( ) No 5. ( ( ( ( ( Algum notou que voc para de respirar enquanto dorme? ) Praticamente todos os dias ) 3-4 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) 1-2 vezes por semana ) Nunca ou praticamente nunca

de escolha a presso positiva continua em vias areas (CPAP). COMPLICAES PERI-OPERATRIAS A importncia do diagnstico deste distrbio respiratrio na avaliao pr-operatria decorre das complicaes perioperatrias incluindo aquelas devido ao uso de anestsicos e analgsicos ou ao ato da intubao orotraqueal.17, 18 A incidncia das complicaes peri-operatrias bem como com a gravidade da SAOS no foram ainda bem estabelecidas, entretanto o estudo de Hwang et al 19 demonstrou que complicaes respiratrias, cardiovasculares e sangramento no perodo peri-operatrio associavam-se gravidade da hipoxemia durante o sono. Considerando que os sedativos, os anestsicos e os analgsicos, particularmente os opiides, promovem depresso ventilatria, estes pacientes estariam mais suscetveis ao agravamento do distrbio respiratrio do sono. Ocorre dificuldade de desintubao e at mesmo morte nos casos em que o diagnstico de SAOS no havia sido reconhecido. Potenciais efeitos sinrgicos de medicamentos tambm devem ser considerados, especialmente, como j referido, os com efeito depressor no sistema nervoso central. Assim, os hipnticos sedativos, ansiolticos e outros sedativos sempre que utilizados, impe-se cuidado e monitoramento do paciente. Quanto analgesia, a dose deve ser estabelecida de forma a garantir o alvio da dor sem comprometer o tnus muscular das vias areas superiores. O uso da analgesia controlada pelo paciente pode ser inadequada nos pacientes com SAOS se no for cuidadosamente estabelecida a dose limite que mantm a patncia das VAS. As primeiras 24 horas do ps-operatrio o perodo mais crtico, no entanto as mortes pela SAOS podem ocorrer aps estas 24 horas, sendo provvel que tambm concorra para tal, a privao do sono com rebote de sono REM 20,21, perodo em que as apnias so mais prolongadas. Tendose em mente o aumento de tempo do ps-operatrio para as complicaes, alerta deve ser considerado para os procedimentos ambulatoriais Frente ao exposto torna-se indiscutvel a necessidade do monitoramento contnuo da oximetria de pulso e da freqncia cardaca com alarmes acionados no perodo psoperatrio. Outro aspecto relevante seria que as alteraes anatmicas em via area superior nestes pacientes, compreendendo o aumento da base da lngua, palato e vula alongados, cavidade oral de tamanho reduzido, presena de retro ou micrognatia e por vezes hipertrofia adeno-amigdaliana concorreriam para a dificuldade de intubao traqueal 22 . Frente a estes achados e caso o diagnstico prvio de SAOS no tenha sido contemplado,Pneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

Categoria 2 6. Quantas vezes voc se sente cansado ou com fadiga depois de acordar? ( ) Praticamente todos os dias ( ) 3-4 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) 1-2 vezes por semana ( ) Nunca ou praticamente nunca 7. ( ( ( ( ( 8. Quando voc est acordado voc se sente cansado, fadigado ou no sente bem? ) Praticamente todos os dias )3-4 vezes por semana )1-2 vezes por semana )1-2 vezes por semana )Nunca ou praticamente nunca

Alguma vez voc cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia? ( ) Sim ( ) No

Categoria 3 9. Voc tem presso alta? ( ) Sim ( ) No ( ) No sei IMC= Pontuao das perguntas: Qualquer resposta circulada considerada positiva Pontuao das categorias: Categoria 1 positiva com 2 ou mais respostas positivas para as questes 1-5 Categoria 2 positiva com 2 ou mais respostas positivas para as questes 6-8 Categoria 3 positiva se a resposta para a questo 9 positiva ou o IMC > 30 Resultado final: 2 ou mais categorias positivas indica alto risco para AOS

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a suspeita deste diagnstico ocorrer durante o ato da intubao traqueal. Um estudo recente demonstrou que o IAH predisse a dificuldade de intubao, sendo tanto mais difcil quanto maior era o IAH 23. CONDUTA NO PRI-OPERATRIO fundamental o seguimento de um protocolo pelo anestesiologista e pelo pneumologista que identifique os fatores de risco para a SAOS e contemple este diagnostico objetivando a escolha do procedimento anestsico mais adequado e de cuidados peri-operatrios individualizados17. O uso do CPAP nestes indivduos preconizado durante os perodos pr e ps-operatrio, sendo altamente efetivo em controlar as srias complicaes, incluindo no somente as respiratrias, mas as decorrentes da hipoxemia, como as arritmias cardacas e as isquemias coronarianas e cerebrais 24,25. O CPAP promove suporte vital das VAS mesmo naqueles que no estavam em uso domiciliar. A titulao pressrica do CPAP deve ser monitorada com o objetivo de se normalizar as trocas gasosas e a obstruo das VAS. Se h alguma evidencia de ronco ou apnias enquanto o CPAP est sendo utilizado, preconizase aumentar sua presso para eliminar a obstruo das VAS. As equipes devem estar treinadas em ventilao no invasiva e atentas ao fato de que aumentos pressricos adicionais aos valores prvios condio cirrgica podem ser necessrios, decorrente dos efeitos da anestesia e analgesia. Adicionalmente, pacientes podem ser incapazes de usar CPAP sem assistncia no perodo do ps-operatrio ou estar relutantes devido dor, nusea ou outro desconforto. Sonda naso- gstrica ou cirurgia abdominal no contra-indicam o CPAP. Em situaes em que h comprometimento da respirao nasal, mscaras faciais podem ser necessrias. Nos casos daqueles que no toleram ou h falha do CPAP, opta-se pelo o uso de oxignio e outras modalidades de ventilao. Idealmente, considerando-se os casos com diagnstico de SAOS, mas no tratados, alguns centros preconizam o uso do CPAP, iniciando-se pelo menos 3 semanas antes da cirurgia para garantir o melhor controle das comorbidades associadas a SAOS, como da HAS, das arritmias cardacas e das alteraes cognitivas com melhora da condio clnica para a cirurgia. CONCLUSO Frente ao exposto neste artigo a SAOS apresenta-se como um desafio para os cuidados peri-operatrios. Este distrbio respiratrio do sono aumenta o risco de complicaes por anestsicos, analgsicos e sedativos, incluindo complicaes cardiorrespiratrias e risco de morte. Avaliao sistemtica para identificar estes pacientes, bem como a constante vigilncia para o risco de obstruo da VAS, uso criterioso de medicamentos,Pneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

monitoramento dos eventos respiratrios anormais e uso de CPAP so fundamentais para otimizar os cuidados perioperatrios nestes pacientes. Tais recomendaes so baseadas em experincia clnica e opinio de especialistas publicadas na escassa literatura disponvel sobre este tema. REFERNCIAS1. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(9):121739. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J.Longitudinal study of moderate weight change and sleepdisordered breathing. JAMA 2000;284(23):301521. Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD, Redline S. Incidence of sleep-disordered breathing in an urban adult population: the relative importance of risk factors in the development of sleep disordered breathing. JAMA 2003;289(17):22307. Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome. Thorax 1992;47(2):1015. Ip MSM, Lam B, Ng MMT, Lam WKT, Tsang KWT, Lam KSL. Obstructive Sleep apnea is independently associated with insulin resistence. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: 670-676. Zamarron C, Gude F, Otero Y, Alvarez JM, Golpe A,Rodriguez JR. Prevalence of sleep disordered breathing and sleep apnea in 50- to 70-year-old individuals. A survey Respiration 1999;66(4):31722. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, et al. Sleep Heart Health Study Research Group. Predictors of sleep-disordered breathing in communitydwelling adults: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2002;162(8):893900. Young T. Sleep-disordered breathing in older adults: is it a condition distinct from that in middle-aged adults? Sleep 1996;19(7):52930. Redline S, Tosteson T, Tishler PV, Carskadon MA, Millman RP. Studies in the genetics of obstructive sleep apnea. Familial aggregation of symptoms associated with sleeprelated breathing disturbances. Am Rev Respir Dis 1992;145(2, Pt. 1):4404. Kadotani H, Kadotani T, Young T, Peppard PE, Finn L, Colrain IM, et al. Association between apolipoprotein E epsilon4 and sleep-disordered breathing in adults. JAMA 2001;285(22):288890. Obesos Pack AI. Obstructive sleep apnea. Adv Intern Med. 1994;39:517-67. Daltro C, Gregorio PB, Alves E, Abreu M, Bonfim D, Chicourel MH, Araujo L, Cotrim HP. Prevalence and Severity of Obstructive Sleep Apnea in a group of morbidily obeses patients. Obes Surg 2007,17(6) 809-14. American Academy of Sleep Medicine Task Force: SleepRelated Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definition and Measurement Techniques in Clinical Research. Sleep 1999 , 22( 5)667-89 MacGregor MI, Block AJ, Ball Jr WC. Topics in clinical23

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REUNIES CLNICAS NA CAPITALUNIFESP/EPM 3s feiras, das 8 s 10h Pr. Octvio de Carvalho Anf. Nylceu Marques de Castro Rua Botucatu, 740 HC-USP 4s feiras, das 8 s 10h Instituto Central Anfiteatro da Patologia 10 andar - Av. Enas de Carvalho Aguiar, 255 HSPE 3s feiras s 8h Biblioteca 14 andar / Rua Pedro de Toledo, 1800 SANTA CASA 6s feiras, das 8 s 9h Unidade de Pulmo e Corao (UPCOR) Anfiteatro Rua Dr. Cesrio Motta Jr, 112 ABC 6s feiras, das 8h30 s 10h30 Centro de Estudos do Hospital Mrio Covas Rua Henrique Calderazzo, 321 - Paraso - Santo Andr CLEMENTE FERREIRA 4s feiras, das 8:30 s 11:30h Auditrio Rua da Consolao, 717 DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DA SPPT Tpicos Avanados em Fisioterapia Respiratria Data: Toda ltima tera-feira do ms Horrio: 20h Local: R. Machado Bittencourt, 205 - Trreo

INSTITUTO CLEMENTE FERREIRA Programao de setembroMDULO DE ASMA 03.09.2008 ASMA: O QUE OS LINFCITOS T Reg TM A VER COM ELA? Dra. Denise Rodrigues (ICF) 10.09.2008 EPIDEMIOLOGIA E DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dra Rosimary Farias Alves Ghefter (UNIFESP) 17.09.2008 ESTUDO COMPARATIVO, REALIZADO NO INSTITUTO CLEMENTE FERREIRA, ENTRE ASSOCIAES DE MEDICAMENTOS PARA ASMA PERSISTENTE LEVE E MODERADA Dr. Claudio do Amaral Antonio 24.09.2008 ESTRATGIAS DE TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL Dra. Ana Luisa Godoi Fernandes (UNIFESP)Pneumologia Paulista Vol. 21, No.3/2008

sonia@psicobio.epm.br24

RESUMINDO E RECORDANDO

DISTRBIOS RESPIRATRIOS RELACIONADOS AO SONO: CLASSIFICAO E DIAGNSTICOAutores: Servio: Lia Rita Azeredo Bittencourt, Silvrio Aparecido Garbuio Disciplina de Medicina e Biologia do Sono - Departamento de Psicobiologia Universidade Federal de So Paulo UNIFESP

INTRODUO As alteraes fisiolgicas do sistema respiratrio durante o sono predispem para que alguns distrbios que ainda no se manifestaram na viglia j ocorram durante o sono1,2. Os distrbios respiratrios relacionados ao sono so prevalentes e nem sempre diagnosticados adequadamente3,4. As conseqncias desses, envolvem sonolncia excessiva e risco de acidentes de trabalho e de trnsito, alm de dficits cognitivos e doenas cardiovasculares 5,6,7. Atualmente esses distrbios so classificados segundo suas caractersticas fisiopatolgicas e clnicas 8.

CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS RESPIRATRIOS RELACIONADOS AO SONO Segundo a Classificao Internacional dos Distrbios do Sono (CIDS) 8, os distrbios respiratrios relacionados ao sono so: Sndromes da Apnia Central do Sono (SACS), Sndromes da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS), Sndromes da Hipoventilao/Hipoxemia relacionada ao Sono, Sndromes da Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao Sono causadas por Condies Mdicas e outros distrbios respiratrios relacionados ao sono. Nessas categorias encontram-se os distrbios do adulto, da criana e do adolescente (tabela 1).

Tabela 1 - Classificao dos Distrbios Respiratrios relacionados ao SonoSndromes da Apnia Central do Sono Apnia Central do Sono Primria Apnia Central do Sono causada pelo Padro de Respirao de Cheyne-Stokes Apnia Central do Sono causada pela Respirao Peridica da Alta Altitude Apnia Central do Sono causada por Condies Mdicas que no Cheyne-Stokes Apnia Central do Sono causada por Drogas ou Substncias Apnia do Sono Primria da Infncia (do recm-nascido) Sndromes da Apnia Obstrutiva do Sono Apnia Obs