Aplicação do FMEA nas Centrais de...

Aplicação do FMEA nas Centrais de Quimioterapia

Mario Luiz P. FerreiraÁrea da Qualidade

Introdução• O tema Segurança do Paciente se transformou em preocupação, nas instituições de saúde, a partir de 2003 com a publicação do artigo Errar é

Humano:

Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro.

• Cada ano, os erros médicos provocam morte entre 44.000 e 98.000 pacientes, nos EUA.

• O custo total de eventos médicos adversos está

entre US$ 17 milhões e US$ 29 milhões, por ano.

Introdução

Introdução

Tipos de Eventos Sentinela Qtde %Cirurgia em lado errado 921 13,3Suicídio 816 11,8Complicações operatórias 749 10,8Atraso no tratamento 592 8,6Erro de medicação 554 8,0Queda de paciente 450 6,5Fonte: Joint Comission International

IntroduçãoERRO DE MEDICAÇÃO

–

qualquer erro que ocorra, desde a

prescrição até

a administração de medicamento ao paciente.

• Erro de Prescrição: escolha incorreta do medicamento, erro de cálculo na dose, via de administração, concentração, velocidade de infusão ou prescrições ilegíveis.

• Erro de Preparação: diluição incorreta, reconstituição inapropriada, medicamento fora do prazo de validade.

• Erro de Administração: técnica inapropriada (inclui via errada); via correta, porém em local errado; velocidade da administração; intervalo diferente do prescrito; omissão e doses extras.

Fonte: Carvalho, M e Vieira, AA. Erro Médico em Pacientes Hospitalizados. Jornal de Pediatria (Rio) 2002; 78 (4): 261-8:

Introdução• O Instituto de Medicina, dos EUA, estima que morrem 7.000 americanos, por ano, devido a erros de medicação.

• Na Espanha, erros de medicação são responsáveis por 5% da hospitalização com custo médio de 3.000 Euros por paciente.

• Na Colômbia, entre 1993 e 2006, erros de medicação foram responsáveis por 45% das mortes e 47% de danos aos pacientes.

• Na Argentina, estima-se que a cada dez prescrições duas contêm erros.

Introdução• No Brasil, um estudo em hospital privado de Campinas mostrou que erros de medicação representaram 50% de todos os eventos adversos contabilizados.

• Em Belo Horizonte, estudo de um hospital público mostrou que 82% das 422 prescrições avaliadas continham pelo menos um erro de dispensação.

• Estudo multicêntrico, conduzido pelo Brasil mostrou que 27% dos eventos adversos eram devidos a erros de administração.

Objetivo

• Apresentar de forma sintética o método de Análise do Modo e Efeito da Falha (Failure Mode and Effect Analysis –

FMEA).

• Mostrar como foi desenvolvido o trabalho de aplicação do FMEA no processo de cuidado nas Centrais de Quimioterapia do INCA.

O Método FMEA• Origem do Método –

National Aeronautics and Space

Administration (NASA), para prevenção de defeitos em projetos , processos e de eventos adversos.

• Permite identificar possíveis falhas na execução dos processos de trabalho.

• Induz a discussão sobre as causas e efeitos das falhas.

O Método FMEA

MODO DE FALHACAUSA(S) EFEITO(S)

T E M P O

CONTROLES ATUAIS

OCORRÊNCIA DETECÇÃO SEVERIDADE

AÇÕES RECOMENDADAS ÍNDICE

DE RISCO

O Método FMEACONCEITOS

Modo de Falha –

deixa de atender a uma função.

Efeito –

impacto ou consequência do Modo de Falha.

Causa –

evento(s) que produz(em) o Modo de Falha.

Controles –

mecanismos que previnem ou detectam o Modo de Falha

FMEA - Severidade1 Mínima Não compromete o tratamento nem gera dano

2 e 3 Pequena Pode não comprometer o tratamento e não causar dano

4 Média Pode causar dano temporariamente

5 Média Pode causar dano temporariamente e prolongamento da hospitalização

6 Média Pode causar dano temporariamente, com uso de antídotos para reverter o dano

7 Alta Pode resultar em intervenção com baixo risco de morte

8 Alta Pode resultar em intervenção com médio risco de morte

9 Muito Alta Pode resultar em intervenção com alto risco de óbito e medidas especiais em UTI

10 Muito Alta Pode resultar em dano permanente ou resultar em morte

FMEA - Ocorrência1 Remota Taxa de falhas: 1 em 10.000.000

2

Pequena

Taxa de falhas: 1 em 20.000

3 Pequena


4

Moderada


5

Moderada

Taxa de falhas: 1 em 400

6

Moderada


7 Alta


8 Alta Taxa de falhas: 1 em 20

9

Muita Alta


10 Muito Alta Taxa de falhas: 1 em 2

FMEA - Detecção1 Muito Alta

Probabilidade: 10 em 10

2 e 3 Alta Probabilidade: 7 em 10

4, 5 e 6 Média Probabilidade: 5 em 10

7 e 8 Pequena

Probabilidade: 2 em 10

9 Mínima Mínima Possibilidade

10

Mínima

Detecção Nula

FMEA – Índice de Risco

IR = Oco x Sev x Det

Para IR ≥

50 as equipes precisam implementar ações para a

redução do nível risco.

FMEA nas Centrais de QT1. Identificar as Etapas do Processo

• Início do Processo

• Término do Processo

2. Associar os Modos de Falhas com as Etapas

3. Identificar os Efeitos dos Modos de Falha

4. Identificar as Causas dos Modos de Falha

5. Identificar os Controles Existentes

6. Definir os critérios para a avaliação (Oco, Sev e Det).

7. Avaliar o Risco dos Modos de Falha ou das Causas.

8. Discutir as Ações Necessárias

FMEA nas Centrais de QTEquipes Participantes

• Enfermagem

Cristiane, Selma e Valdete, do HC I, Maxwell e Sheila do HC II, Ana Cristina e Maria Cristina, do HC III.

• Farmácia

Letícia e Dulce, do HC I, Priscila, Carlos e Denise, do HC II, Maria Fernanda e Fernanda Maria, do HC III.

FMEA nas Centrais de QT

HC I HC II HC IIIAgendamento na Central Prescrição Médica AgendamentoAgendamento na Farmácia Agendamento RecepçãoElaboração de Rótulo Recepção Elaboração de RótuloManipulação Análise AnáliseIdentificação e Rotulagem Elaboração do Rótulo ManipulçãoDispensação Manipulação DispensaçãoEntrega na Central Dispensação AdministraçãoRecepção ConferênciaAdministração Verificação de Sinais Vitais

Punção de Acesso VenosoAdministraçãoLiberação

Definição das Etapas do Processo

FMEA nas Centrais de QT

Etapas do Processo

Modos de Falha Associados as Etapas

Agendamento Errado

Sem Liberação

Médica

Dose errada

Tempo de infusão errado

Erro na Prescrição

Erro na Identificação

Hora errada

Via de Administração

Errada

Erro na Rotulagem

FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC I

Etapa:

Entrega do Antineoplásico na Central de QT.

Modo de Falha:

Erro na Entrega.

Efeito:

Atraso no Atendimento.

Causa Potencial:

Não há

norma de checagem na etapa.

Controle:

Não há.

Oco = 3; Sev = 7; Det = 10; IR = 210

Ação:

Normatizar a etapa de recebimento.

FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC I

Etapa:

Administração de Antineoplásico.

Modo de Falha:

Sem Liberação Médica.

Efeito:

Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.

Causa Potencial:

Falta de atenção da equipe.

Controle:

Não há.

Oco = 1; Sev = 10; Det = 10; IR = 100

Ação:

Implementar controle no momento do agendamento.

FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC II

Etapa:

Preparo do Antineoplásico.

Modo de Falha:

Contaminação da Bolsa.

Efeito:


Causa Potencial:

Uso incorreto da técnica de manipulação.

Controle:

Visual.

Oco = 1; Sev = 10; Det = 9; IR = 90

Ação:

Planejar treinamento da técnica de manipulação.

FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC II

Etapa:

Administração do Antineoplásico.

Modo de Falha:

Extravazamento.

Efeito:


Causa Potencial:

Mobilização indevida do paciente.

Controle:

Visual.

Oco = 4; Sev = 10; Det = 3; IR = 120

Ação:

Em discussão.

FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC III

Etapa:

Manipulação do Antineoplásico.

Modo de Falha:

Medicamento errado.

Efeito:

Atraso no atendimento.

Causa Potencial 1:

Técnico lê errado. Controle 1:

Não há.

Causa Potencial 2:

Farmacêutico ouve errado. Controle 2: Alguns farmacêuticos repetem o que ouvem.

Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80

Ação:

Verificação do rótulo pelo farmacêutico.

FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC III

Etapa:

Administração do Antineoplásico.

Modo de Falha:

Dose errada.

Efeito:


Causa Potencial:

A tripla checagem não inclui o item medicamento.

Controle: Não há.

Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80

Ação:

Incluir a dose na tripla checagem.

A Planilha FMEA

Comentários FinaisFERRAMENTA

Conduz o grupo para uma avaliação dos modos de falha, assim como suas causas e mecanismos de controle.

Prioriza os modos de falha por meio do índice de risco.

Promove mais CONFIABILIDADE e SEGURANÇA.

O GRUPO

1. Reconhecimento da utilidade da ferramenta.

2. Variação na pontuação (ocorrência e detecção).

3. “Falta de Atenção”

como Causa.

4. Dificuldade de definição dos modos de falha, controles e efeito.

TEL.: (21) 2276TEL.: (21) 2276--4786 4786 EE--mailmail: [email protected]: [email protected]

Direção Geral Dr. Luiz Antônio Santini

Assessoria de Gestão da Qualidade Mário Ferreira

Ronaldo CunhaAmanda Adorno

OBRIGADO !!!

Aplicação do FMEA nas Centrais de...

Documents

Transcript of Aplicação do FMEA nas Centrais de...