7/30/2019 Apendicita Curs 9

1/5

Chirurgie pediatrica

Curs 9

Apendicita acuta

Reprezinta inflamatia apendicelui cecal si este cea mai frecventa cauza de abdomen acut la copil.

Factori favorizanti:

1.bogatia de tesut limfatic a apendicelui este amigdala abdomenului.

2.pozitia descendenta si aspectul unui fund de sac al unui segment de tub digestiv cu lumen redus , care poa

obstruat de coproliti ducand la exacerbarea florei .3.inflamatiile acute sau cronice ale regiunii ileo-cecale

4.verminozele in special oxiurii si ascarizii.

Factor determinant exacerbarea patogenitatii florei microbiene a tubului digestiv , care produce o inflamatie na mucoasei sau a intregului perete apendicular.

Forme clinice :

1.apendicita catarala sau congestiva in care leziunea inflamatorie domina la nivelul mucoasei, muscularo-seroasa

infliltrata,intens congestionata, cu desen vascular bine diferentiat.

2.apendicita acuta flegmonoasa leziunile sunt mai accentuate, seromusculara este acoperita cu depozite albicioaleucocite distruse.

3.apendicita gangrenoasa distrugerile peretelui apendicular sunt mai accentuate.Apendicita cronica este de doua tipuri : scleroatrofica si sclerohipertrofica ; se diagnosticheaza mult mai gre

Simptomatologie clinica:

La prima categorie 0 -3 ani , in plina perioada de sanatate , copilul devine agitat, plange ,este febril (39-40

abdomenul se meteorizeaza, varsa , are scaune diareice.La palparea abdomenului se evidentiaza o sensibilitate difuza , un oarecare grad de rezistenta al peretelu

nu contractura , cu flexarea coapsei drepte pe abdomen in timpul manevrei. Tuseul rectal bimanual eviden

sensibilitatea fundului de sac Douglas , iar in formele cu localizare descendenta , se palpeaza apendicul coafepiploon sau inconjurat de anse intestinale. Dgn. diferential se face cu otite,pneumopatii, enterocolite.La baieti po

si o vaginalita purulenta unilaterala in hemiscrotul drept sau stang ajunge puroi in urma unor infectii.

La restul grupelor (3-7 ani si >7ani) simptomatologia se apropie de cea a adultului.Se manifesta prin durepalpare in fosa iliaca , aparare , contractura musculara. Semnele clasice de localizare sunt in punctele MacBurLantz, trigonul Iacobovici , semn Blumberg , semnul tusei.

Diagnostic diferential cu :1.bolile contagioase ca+re dau dureri abdominale

2.adenoamigdalele

3.pneumopatiile drepte4.colica biliara (rar) , litiaze

5.hepatita

6.purpura reumatoida

7.div.Meckel8.adenopatiile iliace interne

9.invaginatia intestinala

10.colici premenstruale (la varste mai mari)Examene paraclinice : echo . Rx

Plastronul apendicular se palpeaza ca o tumora dura,fixa,fara delimitare precisa,moderat sensibila la palpare

Tratamentul este chirurgical.Consta in apendicectomie , control pentru div.Meckel si observarea starii ovarului.

Complicatiile :

-spre exitus (in urma abcesului)

-supuratii parietale , cicatrici inestetice, eventratii , evisceratii.-peritonita de a 5-a zi dupa operatia de apendicita cronica

Patologia de canal peritoneo-vaginal

7/30/2019 Apendicita Curs 9

2/5

1.Hernia inghino-scrotala

2.Hidrocel comunicant (baieti)3.Chist de cordon spermatic

4.Hernia inghino-labiala

5.Chist de canal Nuck (fetite)

In luna a 6-a , 7-a de viata intrauterina , acest canal se transforma intr-un cordon fibros prin alipirea peretil

inchiderea inelelor Ramonede.O hipoplazie , intarziere in crestere poate determina persistenta in continuare a cana

peritoneo-vaginal , respectiv peritoneo-labial la fetite.Hernia inghino-scrotala este o malformatie congenitala datorata persistentei canalului peritoneo-vaginal

acest canal se pot angaja anse intestinale subtiri, intestin gros , apendice, div.Meckel (hernie Littre) , epiploon , o

apendice inflamat .Orificiul de herniere e mai larg , nu exista pericolul strangularii si se pot reduce mai usor.Cand orificiul

ingust , se scurge doar lichid prin acest canal si care se va acumula in scrot , ducand la hidrocel.Daca lichidul se op

intre 2 elemente ale cordonului =>chist de cordon cu/fara comunicare.Dupa lungimea canalului in care se angajeaza se pot numi :

- properitoneale

- interstitiale,- funiculare

- scrotaleSunt mai frecvente la baieti , mai cu seama la prematuri si in special pe partea dreapta.Pot fi insa si bilateral

Prin reducere manuala vom aprecia si continutul ; in cazul in care reducerea herniei se face cu zgohidroaeric , in canalul inghinal se afla ansa intestinala; in caz contrar , epiploon. In cazul herniei incoercib

continutul herniar intra si iese usor .

In cazul in care se produce ocluzie prin strangulare de obicei la nivelul orificiului inghinal profund formavase epigastrice si micul olic + transvers , elemente extensibile sub influenta presiunii abdominale crescute. Du

continutul intestinal trece de inel , angajandu-se pe treiectul canalului , inelul se contracta =>strangulare .

Semnele sunt : varsaturi , durere , oprirea tranzitului , meteorism.Local , tumora nu se mai reduce .

Tratamentul acestei complicatii este chirurgical de urgenta.Consta in deschiderea canalului peritoneo-vag

explorarea foprmatiunilor strangulate si a viabilitatii lor, apoi reintegrarea viscerelor , cura sacului si refa

defectului parietal.

Hidrocelul reprezinta o acumulare de lichid peritoneal in vaginala testiculara.De multe ori el comunica cu cavi

peritoneala , alteori se poate inchide comunicarea la nivelul unui inel Ramonede.Pliurile scrotale dispar , acesta apa

uneori de coloratie transparenta prin iluminatie laterala.La palpare tumora este elastica , nedureroasa , testiculul nu se evidentiaza net.

Diagnosticul diferential se face cu chistul de cordon scrotal , torsiuni de testicul , torsiuni de hidatida ve

hernia inghino-scrotala greu reductibila.La fetite , chistul de cordon Nuck e mai greu de diferentiat de o adenopatie inghinala sau de o hernie ingh

labiala reductibila.

Tratamentul este chirurgical (la 1-2 ani). Calea de abord este inghinala , niciodata scrotala . Se diseca ca

peritoneovaginal de elementele cordonului.Se ligatureaza la baza , se rezeca canalul , se incizeaza vaginala si apeverseaza.

Sindromul scrotal acut

Frecvent se datoreaza torsiunii de hidatida testiculara Morgani.Prin torsiunea sa se produce vaginalita reacti

acumulare de lichid in scrot.Tegumentele sunt lucioase , durerea este vie. La palpare se percepe o format

tumorala de 4-5 mm, care se poate observa prin transiluminatie.Se extirpa hidatida cu/fara perete vascular.

Torsiunea de testicol (vezi curs 1)

Orhioepididimita acuta infectie nespecifica la copil (secundara unor uretrite, balanopostie) sau specifica b.K

gonococ.Clinic se observa cresterea in volum a hemiscrotului respectiv , tegumentele sunt rosii, infil

edematiate.Se pot extinde spre perineu , pube.

7/30/2019 Apendicita Curs 9

3/5

Hematocelul acumulare de sg. in vaginala testiculara. ; frecvent secundar unnor traumatismelor intovarasite de ru

testiculare.

Vaginalita purulenta acumulare de puroi in vaginala testiculara.

Chist de cordon , hidrocelul in stare acutizata.

Edem scrotal idiopatic de etiologie alergica ; cu deschiderea vaginalei pe cale scrotala.

Torsiunea de anexa (tuba+ovar) reprezinta rasucirea pedicului vascular la nivelul tubei.Simptomatologia este bru

de abdomen acut chirurgical, varsta e prepubertara.Tuseul rectal este obligatoriu.

Dgn diferential se face cu : peritonita , traumatisme, ocluzie.

Megacolonul congenital , simptomatic , idiopatic

Megacolonul congenital (Hirschprung) sub aceasta denumire intelem marirea unuio segment sau a unui in

cadru colic in toate dimensiunile.

Etiopatogenie lipsa de formare a plexului mienteric Auerbach pe segmentul afectat.Absenta acestor gimpiedica formarea undei peristaltice in zona de aganglionoza.Inervatia colonului stg si a rectului iner

parasimpatica provine din radacinile S2-3-4 iar de aici prin radacinile aferente se face legatura cu ggl mienterapare astfel unda peristaltica. In caz de aganglionoza , unda peristaltica dispare .Colonul supraiacent lupta pe

progresia materiilor fecale si de aceea se hipertrofiaza. Materiile fecale stagnante genereaza toxine , fenomocluzive , perforatii diastatice urmate de peritonita.

Aspectul clinic evidentiaza 3 forme benigna, moderata,maligna. In cea benigna nou nascutul nu eli

meconiul.In zilele urmatoare se instaleaza meteorismul abdominal , datorat acumularii de gaze supraimeconiului.Apar varsaturi bilioase , apoi fecaloide. Daca nu se evacueaza meconiul , se poate produce perfo

diastazica , apoi exitus.Clismele cu gastrorafin dilueaza meconiul si il pot elimina. Alteori , constipatia se insta

mai tarziu , cand se diversifica alimentatia. Scaunele sunt ajutate si de laxative , dar si la acestia pot surveni perioadocluzie , subocluzie.

Pentru diagnostic se face Rx simpla , sau cu substanta de contrast dar in cantitate mica pentru ca altfe

aparea imagini radiologice deformate. Se mai face si o biopsie din muschii rectali care nu evidentiaza existenta ggl. Auerbach ci doar a unor fibre parasimpatice amielinice , uneori foarte groase.

Diagnosticul diferential se face cu :

- malformatiile de intestin subtire si gros- ileus meconial

- peritonita meconiala

- malformatii congenitale ano-rectale- celiachie , constipatie

La copilul mai mare se face diagnosticul diferential cu :

- ascita, hepatosplenomegalii .

- tumori abdominale- megacolon idiopatic si simptomatic.

Tratamentul

Conservator clisme cu gastrorafin , nu cu apa datorita riscului de intoxicatie cu apa.Chirurgical colostomia (la 1 an ) . Tehnica de baza Duhamel consta in rezectia si extirparea segmentului af

urmata de coborarea ansei terminale la sficncterul anal extern , de al carui perete va fi unit ulterior. Procedeul lui S

consta in rezectia extramucoasa a rectului la nivelulu promontoriului pana la anus. Scheltizeaza apoi sigmoiddescendentul pe care-l aduce la perineu prin intubatie.La perineu extirpa si mucoasa rectala si o parte din

dilatata.Efectueaza apoi o sutura intre grefon si canalul anal.

Megacolon idiopatic

Se mai numeste si megarect.Etiopatologie (Duhamel) :

1.aganglionoza joasa pe canalul ano-rectal

2.un traiect fistulos in cadrul unei malformatii inalte ano-rectale

7/30/2019 Apendicita Curs 9

4/5

3.surse psihogene

Debutul simptomatologiei la 1 an, prin constipatie.Copilul are scaun la 1-3 zile , apetitul e normal.La t

rectal , ampula rectala e plina de materii fecale.La copilul mai mare fecalele stagneaza mai mult in rect , devefecaloame. Deasupra lor incepe fermentatia fecalelor nou formate se elimina la exterior pe langa fecalom , sub f

unei pseudodiarei encomprezis.

In megacolonul psihogen copilul are reflex de defecatie si de deschidere a sfincterului .In cel malformareflexul e prezent insa fara cel de defecatie . In malf. Joase nu exista nici unui din cele doua reflexe.

Diagnostic diferential cu :

- constipatii habituale

- megacolon Hirschprung forma benigna ,- megacolon simptomatic.

Megacolon simptomatic

Apare secundar unor malformatii anorectale ca :

1.stenoza ano-rectala prin diafragm incomplet

2.alte malformatii ano-rectale operate3.stenoze ano-rectale dupa procese inflamatorii vindecate printr-o scleroza

4.teratoame sacrococcigiene

5.meningocele cu dezvoltare anterioare.Scaunul este de calibru redus, cantitativ putin.Rectul supraiacent creste in dimensiuni.Diagnosticul diferent

face cu alte tipuri de teratoame.

Malformatii congenitale ano-rectale

Mecanismul patogenic consta in tulburarea dezvoltarii embriogenetice normale a polului caud

embrionului.Se produce fie o mezodermizare in exces a membranei cloacale , fie o dezvoltare incompleta a canaano-rectal , fie o persistenta a canalului cloacal.

Calsificarea :

1. cu comunicare la exterior2. fara comunicare la exterior

3. inalte

4. joaseMai importante sunt :1.imperforatia anala

2.agenezie anala sau atrezie anala / atrezie anorectala .Sunt malformatii fara comunicare cu exteriorul . Comunicar

poate face prin traiect fistulos spre alte formatiuni : perineu (baza scrotului si comisura vulvara la 1) ; pentru atanala la fel ; atreziile ano-rectale se deschid in vagin , uretra, vezica.

3.Stenoze anoerectale prin diafragm complet/incomplet determina megacolon secundar ; acumulare de

fibroscleros intre rect si anus.4.Fistule congenitale cu rect si anus normal recto-vestibulare , recto-vaginale.

5.Duplicatiile de rect deschidere la perineu , vulva, baza scrotului.

Imperforatia anala e cea mai putin grava.Orificiul anal este absent , in locul sau fiind o mb. transparenta

care se vede meconiu indeosebi in timpul efortului de plans. pliurile radiare sunt prezente,deci sfincter extern dezvoltat.Tratamentul se face prin proctoplastie.

Agenezia anala orificiul anal este absent, in locul sau exista o ampernta tegumentara maronia , cu p

radiare in jur; depresiunea perianala este prezenta;Tratamentul proctoplastie.Atrezia ano-rectala ischioanele sunt foarte apropiate , nu mai exista depresiunea perineala ; amprenta mar

este foarte estompata ; pliul tegumentar mediu perineal nu mai prezinta ingrosarea de mai sus.Tratamen

colostomie.Ex. radiologic se face dupa 18-24h pentru a se acumula aer in tubul digestiv (diferenta intre agenezia ana

cea anorectala) . Rx se face cu copilul tinut cu capul in jos.Se aplica un corp metalic pe perineu si se aproxim

distanta intre aer si corp.Daca nu exista fistule , se intervine urgent.Fistulele rectovaginale si rectovestibulareevidentiaza si se extirpa mai tarziu.

7/30/2019 Apendicita Curs 9

5/5

Duplicatii de rect sunt cel mai frecvent oarbe interne ; nu comunica cu rectul . La exterior se desch

perineu , vulva si vagin.Orificiul extern e vizibil cel mai adesea.Prin el se elimina o secretie purulenta,galbuie.Trai

se evidentiaza prin introducerea de substanta de contrast.Tratamentul se extirpa.