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Tese APEGO MATERNO-FETAL E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL DE CARDIOPATIA Patricia Pereira Ruschel
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Tese
APEGO MATERNO-FETAL E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL DE
CARDIOPATIA
Patricia Pereira Ruschel
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
Apego materno-fetal e diagnóstico pré-natal de cardiopatia
Autora: Patricia Pereira Ruschel
Orientador: Prof. Dr. Paulo Zielinsky
Tese submetida como requisito para obtenção
de grau de Doutor ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde, área de
Concentração: Cardiologia ou Ciências
Cardiovasculares, da Fundação Universitária
de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul.
Porto Alegre
2011
AGRADECIMENTOS
Após anos de trabalho para a construção e desenvolvimento desta tese, julgo
importante registrar a contribuição de muitas pessoas envolvidas para a presente
realização.
Inicialmente, agradeço as gestantes que compareceram ao rastreamento para
cardiopatia fetal na Unidade de Cardiologia Fetal do IC/FUC e consentiram participar
do estudo.
Manifesto meu agradecimento aos colegas médicos, psicólogos e alunos que
colaboraram com a realização desta pesquisa, executando ecocardiografia fetal e
coletando dados do apego materno-fetal.
Registro o carinho da equipe da Unidade de Cardiologia Fetal que foi incansável
em facilitar o trabalho do Serviço de Psicologia Clínica na coleta de dados.
Os professores e colegas do PPG da FUC merecem um agradecimento por tudo
que me ensinaram e pelo estímulo, colaborando para que eu vencesse esta caminhada
tão profícua.
Faço um agradecimento especial ao Dr. Paulo Zielinsky por sua orientação,
exemplo de seriedade e competência. O estímulo ao trabalho interdisciplinar, a
oportunidade de desenvolver a psicologia junto à cardiologia fetal, ao longo de muitos
anos, vem proporcionando um excelente aprendizado.
Agradeço a minha família por ter me auxiliado e estimulado a vencer esta etapa
tão importante da minha vida profissional.
SUMÁRIO
BASE TEÓRICA ..................................................................................................................... 1
1.1 DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO .................................................... 2
1.2 IMPACTO DO DIAGNÓSTICO DE MALFORMAÇÕES FETAIS............... 7
1.3 CARDIOPATIA FETAL - ASPECTOS MÉDICOS .................................... 16
1.4 CARDIOPATIA FETAL - ASPECTOS PSICOLÓGICOS .......................... 18
1.5 APEGO ...................................................................................................... 21
1.6 APEGO MATERNO-FETAL ..................................................................... 29
2 HIPÓTESE CONCEITUAL ........................................................................ 35
3 OBJETIVOS ................................................................................................ 37
3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................... 37
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................... 37
4 REFERÊNCIAS ........................................................................................... 39
5 ARTIGO .......................................................................................................................... 48
5.1 RESUMO............................................................................................... 50
5.2 INTRODUÇÃO ..................................................................................... 51
5.3 MÉTODOS ............................................................................................ 52
5.4 RESULTADOS ...................................................................................... 53
5.5 DISCUSSÃO ......................................................................................... 55
5.6 REFERÊNCIAS ..................................................................................... 61
5.7 TABELAS ............................................................................................. 65
5.8 FIGURAS .............................................................................................. 68
6 ARTIGO VERSÃO EM INGLÊS .............................................................................. 73
6.1 ABSTRACT........................................................................................... 75
6.2 INTRODUCTION .................................................................................. 76
6.3 METHODS ............................................................................................ 77
6.4 RESULTS .............................................................................................. 78
6.5 DISCUSSION ........................................................................................ 80
6.6 REFERENCES ....................................................................................... 85
6.7 TABLES ................................................................................................ 89
6.8 FIGURES............................................................................................... 92
BASE TEÓRICA
2
“Há mais continuidade entre a vida intra-uterina e a primeira infância do que a
impressionante “caesura” do ato do nascimento nos permite saber.”
Freud, 1926
1.1 DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO
Quando uma mulher descobre que está grávida, já está estabelecido dentro do
espaço uterino o minúsculo óvulo fertilizado, que terá uma influência de longo alcance,
marcando sua história interior que constará de sonhos, fantasias e vida emocional. O
corpo da futura mãe suprime suas defesas imunológicas para aceitar o feto dentro de si.
Também é referido que, psicologicamente, para apropriar-se da gravidez, a mulher deve
superar as ameaças representadas pela concepção, necessitando de uma adaptação em
sua realidade emocional e social1.
A relação de um casal sofre alterações quando ocorre a fecundação, que
determina a mudança da relação diádica para triádica. O embrião, que começa a crescer,
exige da mulher uma dedicação que transfere energia psíquica de outros investimentos
para o bebê2.
A primeira fase da gravidez caracteriza-se pela preocupação da mulher em
adaptar-se às novas sensações corporais, aos sintomas e ao desequilíbrio emocional,
ajustando-se às implicações práticas de seu estado diferente. A segunda fase, também
chamada intermediária, começa com os movimentos internos, quando a ênfase muda da
gravidez para a extraordinária ideia de um ser com vida própria e desconhecido
crescendo no seu interior. A terceira e última ocorre quando a gestante passa a imaginar
se o bebê poderia viver fora dela, se tivesse que nascer prematuramente. O foco passa
do feto à criança1.
3
Diante da proximidade do nascimento do bebê manifesta-se uma mistura de
sentimentos na gestante, dentre os quais o medo de perder o bebê da sua fantasia e o
caráter especial da gravidez, como um presságio de vacuidade e temor de fracasso.
Algumas gestantes se sentem feias em razão de seu aumento de peso, o que justifica a
pressa para se liberarem da “carga”1.
Piontelli3 realizou estudo sobre a vida pré-natal e seu impacto sobre o futuro
desenvolvimento do indivíduo. Observou onze fetos, três gestações singulares e quatro
pares de gêmeos, mensalmente, por cinco a seis vezes, a partir da décima sexta semana
até pouco antes do nascimento. Para complementar suas observações, no período após o
nascimento, utilizou o método de observação mãe-bebê, desenvolvido por Ester Bick4.
Seus achados sugerem a existência de notável continuidade em aspectos da vida pré e
pós-natal. Os fetos tinham características, registradas ultrassonograficamente que se
mantiveram na vida pós-natal. A autora sugere que a interação entre inato e adquirido
começa muito antes do que em geral se considera. Assim, identifica que algumas
experiências pré-natais podem ter efeito emocional profundo sobre a criança,
principalmente quando reforçadas pelas experiências pós-natais3.
A psicologia pré-natal é definida como o estudo do comportamento e do
desenvolvimento evolutivo e psico-afetivo-emocional do indivíduo, no período anterior
ao nascimento. O aprimoramento de modernas tecnologias, o desenvolvimento do
microscópio eletrônico e da fotografia intrauterina e as técnicas de fecundação in vitro
iluminaram um mundo ao qual não se tinha acesso. Vêm sendo desenvolvidas pesquisas
sobre os registros mnêmicos da vida intrauterina ou sobre a forma como surgem as
emoções provocadas pela interação fisiológica entre organismo da mãe e do feto5.
Os talentos, as capacidades e as habilidades apresentadas pelo recém-nascido
começam a se desenvolver antes do nascimento. Muito antes de nascer, o feto percebe
4
luz e som, é capaz de engolir, ter paladar, escolher uma posição predileta, registrar
sensações e mensagens sensoriais. O feto dorme, sonha, acorda, boceja, esfrega os
olhos, espreguiça, faz caretas, pisca, dá passos, reconhece a voz de sua mãe, brinca com
o cordão umbilical e com sua placenta, chupa o dedo e o dedão do pé, reage com
irritação quando se sente molestado e apresenta rudimentos de aprendizado. O bebê,
antes de nascer, tem uma vida emocional, pois é um ser que sente, tem emoções,
experimenta prazer e desprazer, dor, tristeza, angústia ou bem-estar, é capaz de
relacionar-se com a mãe, captando seus estados emocionais e sua relação afetiva com
ele. Com o avanço da técnica, o útero deixou de ser considerado aquele lugar seguro,
silencioso e totalmente recluso. Os ruídos internos que alcançam o útero têm um
volume próximo daquele produzido pelo tráfego urbano 5.
Os pais têm expectativas em relação ao filho que vai nascer. Surge o filho
imaginário naquele espaço criado entre o já conhecido e o novo, entre a história vivida
pelo pai e pela mãe como filhos e a angústia do desconhecido6.
Para Freud7 as atitudes afetuosas que os pais têm com seus filhos são a
reprodução de seu próprio narcisismo, já abandonado. Há a tendência de atribuir todas
as perfeições aos filhos e de ocultar e esquecer todas as deficiências. As crianças serão,
na idéia dos pais, o âmago da criação, chamadas sua majestade, o bebê, como cada um
de nós se imaginava. Para os pais, os filhos representam sua continuidade, sua
transcendência.
A hipótese de Balint8, estudioso da psicanálise, é que ocorre um investimento
significativo da mãe no feto, desde a vida pré-natal, mesmo que ainda existam objetos
indiferenciados. Nessa etapa, o self e o entorno encontram-se harmoniosamente
misturados. A complementariedade entre a mãe e o bebê tem a tarefa de sedimentar uma
ligação que se inicia na gravidez. O nascimento é visto pelo autor como trauma, que
5
rompe o equilíbrio por uma mudança radical que quebra a harmonia das expansões sem
limites.
Segundo Winnicott9, o ser humano já é capaz de ter experiências, acumular
memórias corporais, assim como organizar defesas contra possíveis traumas ainda na
vida uterina.
O efeito da consulta ultrassonográfica no casal grávido marca um processo
complexo, que permite simbolizar e imaginar o bebê que está para nascer. A visão do
bebê pode ser uma forma de interação com os pais, possibilitando um contato mais
íntimo, o qual proporciona um redimensionamento da parentalização e a aproximação
com uma realidade. Além disso, pode despertar a reorganização do lugar que o bebê
ocupa na família. Nestas situações, o médico serve de interlocutor, que introduz um
terceiro, o bebê que vai nascer, na relação do casal grávido10, 11
. O contato visual e
sonoro com a imagem do bebê é peculiar da ultrassonografia, que adquire um lugar
diferenciado entre os outros exames pré-natais11
.
A visualização do feto funciona, para os pais, como uma confirmação da
existência do filho e de sua capacidade de procriar. As projeções realizadas no bebê
passam, no momento da ultrassonografia, a ser alvo de indagação12
. Este processo
também pode funcionar como uma intervenção em termos de psicoprofilaxia na crise de
gestação11
.
Diante da possibilidade de um rastreamento para malformações fetais durante a
gestação, ocorre uma modificação de sentimentos da gestante, como a ansiedade13, 14
,
aumentando a felicidade e a “aproximação” sentidas em relação à criança que está
sendo gestada.14
Independentemente das repercussões positivas ou negativas da
ultrassonografia, quer o diagnóstico seja de normalidade ou de anormalidade fetal,
6
ocorre um impacto emocional no psiquismo da grávida que provavelmente repercutirá
na relação com o bebê15
.
Estudo realizado no hospital universitário de Estambul, com 200 gestantes e 104
pais, mostrou que a realização de screening pré-natal ou de testes diagnósticos causa
grande aflição e preocupação aos pais. Além de um formulário de entrevista, foi
utilizado o inventário de ansiedade traço estado de Spielberger, que detectou ansiedade
alta frente aos testes invasivos. Foi verificada a associação com escores aumentados das
mulheres quando a informação era insuficiente sobre o procedimento no teste que era
realizado pela primeira vez, em fumantes e em gestantes com baixo nível educacional16
.
Outra pesquisa, que utilizou o mesmo inventário de ansiedade e um questionário
elaborado pelos pesquisadores, que investigava preocupações específicas da gravidez e
suas características, apresentou também resultados importantes. Os pesquisadores
tiveram como objetivo investigar se a indicação de ecocardiografia fetal é um estressor
agudo que pode induzir uma ansiedade materna significativa. Os resultados compararam
as gestantes que realizaram ecocardiografia com outro grupo que não se submeteu ao
exame e tinham a mesma idade gestacional. Os dois grupos não se diferenciaram quanto
ao traço de ansiedade e foram significativamente diferentes quanto ao estado. Através
do modelo linear de regressão multivariada, a pesquisa controlou para raça e para idade
materna, demonstrando que a ecocardiografia era preditor independente forte do escore
de ansiedade de estado materno17
.
A detecção da anormalidade fetal é inesperada, não somente por causa da
natureza imprevisível da genética, das mudanças do desenvolvimento, da baixa
probabilidade de resultar em um problema, mas também pelo significado social que é
atribuído à ultrassonografia e experienciado pelas mulheres. Esta prática para a gestante
é vista como fonte de prazer e comunicação com o bebê. Os significados sociais
7
predominam sobre a visão médica. O exame está fortemente associado com ver o bebê,
tirar fotos, e com o vínculo parental com o filho. As mulheres não estão conscientes do
potencial diagnóstico da ultrassonografia, mas, quando se referem ao exame, ele é visto
mais como uma fonte de reafirmação da normalidade do que uma fonte potencial de má
notícia, como ocorre com a amniocentese18
.
Ao se examinar o feto e suas condições também se avalia a parentalidade. A
capacidade criativa e geradora dos pais, nestas situações, é avaliada de forma indireta.
Se os filhos são doentes ou imperfeitos, isto constitui um ataque à integridade psíquica
do indivíduo ou do casal. O tradicional temor da gestante frente a uma malformação do
bebê explicava que no passado, a primeira pergunta, após o nascimento, fosse sobre a
normalidade; hoje, a pergunta é antecipada: por ocasião da primeira ultrassonografia. As
épocas são distintas, mas o medo é o mesmo19
.
A medicina fetal e o diagnóstico pré-natal fizeram com que o auge das angústias
maternas fosse deslocado no tempo. Anteriormente, as revelações se davam no
momento do parto e, atualmente, durante a gravidez, podendo os exames gerar
tranqüilidade ou inquietação20
.
1.2 IMPACTO DO DIAGNÓSTICO DE MALFORMAÇÕES FETAIS
Anunciar uma patologia fetal mesmo que benigna, representa pôr fim a um
sonho20
.
Quando é anunciada uma malformação fetal, o bebê, que foi imaginado pelo
casal com determinadas características, nome, sexo e que foi progressivamente
construído e repensado, transforma-se em um bebê em perigo e perigoso. Em perigo,
porque é um ser frágil tentando se desenvolver. Perigoso, porque é um bebê que realiza
8
uma afronta ao narcisismo e à maturação sexual dos pais, também porque costuma
surgir a idéia de que coloca a vida da mãe em perigo20
.
Nas situações em que é realizado o diagnóstico pré-natal, é importante avaliar a
possibilidade de acompanhamento psicológico da gestante, visando apoio e
encaminhamento dos conflitos emocionais. A constatação de uma malformação pode
acarretar efeitos psicológicos na mulher21-23
. Pode funcionar como um trauma psíquico
que precisa de palavras para ser anunciado6. A sensação de ter um feto malformado é
angustiante e desestruturante20
. Além desta observação, as pesquisas também referem
que o casal, em caso de diagnóstico fetal, necessita de um atendimento
multidisciplinar24-28
.
Sobre as repercussões do diagnóstico durante a vida pré-natal nas gestantes, cita-
se um estudo do Hospital Universitário de Viena que avaliou escores de ansiedade e de
humor, imediatamente após o procedimento diagnóstico. Os autores mostraram que tais
os níveis experimentados puderam ser comparados com os de pacientes com episódio
depressivo maior. Além disso, todas as mulheres da amostra apresentaram estresse
expressivo, não só aquelas com diagnóstico de malformação fetal, desordens genéticas
ou morte intrauterina, mas também aquelas cujos bebês apresentaram apenas sinais
sonográficos. Através desse estudo, foi constatado que alto nível de ansiedade traço,
implementação de estratégias de coping (modos de enfrentamento) negativas e aborto
são variáveis preditivas de um resultado negativo no follow up, enquanto as variáveis
sociodemográficas não foram preditivas para resultado psicológico29
.
Outro estudo sobre a experiência de mulheres com achados inesperados à
ultrassonografia enfatizou o impacto que a gestante sofre frente ao diagnóstico,
referindo que o estresse e a ansiedade frente ao bebê malformado são uma conseqüência
natural. O trabalho destaca a importância do profissional estabelecer contato com a
9
gestante, permitindo que ela saiba do problema detectado, sua descrição e algum
prognóstico18
. A simples suspeita de uma malformação no feto ocasiona uma tensão
psicológica para a mulher grávida, e a ansiedade costuma acompanhar o período de
diagnóstico30-32
.
Nestas situações, o diagnóstico pode precipitar um longo período de estresse,
ansiedade e desespero33
. Um diagnóstico de malformação fetal desperta uma vivência
psicológica de desilusão e descrença que leva os pais a fazer o luto pelo filho ideal12, 28,
33. O filho com problemas, que difere do idealizado, não preenche mais o papel que lhe
era reservado no cenário familiar19
. Nessas situações, os pais precisam e são obrigados a
fazer uma grande e necessária adaptação. A fantasia que desenvolvem a partir da
notícia de que existe algo errado com o bebê pode se tornar mais perturbadora do que a
visão do filho malformado34
. Frequentemente, causa um processo desruptivo na mulher
grávida, que habitualmente está mais vulnerável devido às mudanças internas que
acompanham o ciclo gestacional, parto e puerpério. A vulnerabilidade emocional
estabelecida pode facilmente se transformar numa crise psíquica, se a realidade
confirma medos e fantasias primitivas relacionadas a si e ao bebê35
.
A investigação empírica do impacto da anomalia congênita descreve reações
parentais iniciais semelhantes à resposta de luto (choque, tristeza, ansiedade, culpa e
raiva), num processo gradual de adaptação, geralmente conducente à restituição do
equilíbrio emocional36
.
Também é ponderado que, em geral, as notícias de malformações são dadas à
gestante no segundo trimestre da gestação, época em que as estruturas do bebê são
melhor visualizadas ao exame ecográfico. O choque frente ao diagnóstico provoca uma
interrupção do processo psíquico normal da gestação. Ocorre uma regressão da mulher
10
ao primeiro trimestre da gestação, etapa na qual a discriminação mãe-bebê está pouco
evidente, e o feto volta a ser percebido como uma parte sua34
.
Quando se avalia o estresse da gestante em rastreamento pré-natal, dois aspectos
devem ser diferenciados: 1) estresse devido ao exame, tal como, medo de um exame
doloroso ou medo de que o exame prejudique o feto; e 2) estresse derivado do medo de
um resultado anormal, ou seja, que o exame indique alguma patologia no feto30, 32
.
Sobre o impacto da mãe com a visão de seu bebê ainda na vida intrauterina,
estudos mostram que ter acesso à visão do corpo, da forma e do comportamento de seu
filho, escutar os batimentos cardíacos, ver seu corpo se movimentar e observar as
feições do rosto faz com que conceba o filho como real, tudo isso podendo auxiliar no
estabelecimento do vínculo pré-natal1,3
. Com os dados concretos, os pais podem
confrontar o bebê imaginário como o bebê real37
. A ultrassonografia exerce impacto
emocional importante nas gestantes, influenciando a relação mãe-bebê, tanto nas
situações de diagnóstico de normalidade como de anormalidade fetal12
.
Destaca-se uma pesquisa que objetivou avaliar o impacto da ultrassonografia no
primeiro trimestre da gestação, através de escalas que mediram a ansiedade e a
vinculação pré-natal em gestantes e pais dos bebês antes e depois do exame. O trabalho
apontou que a vinculação pré-natal aumenta significativamente, enquanto a
sintomatologia compatível com ansiedade diminui depois da realização da ecografia. Os
autores chamamatenção para o papel tranqüilizador e potencializador da ligação dos
pais ao bebê que está por nascer e que os impactos podem ser diferentes entre os pais38
.
A literatura aponta que ainda é dada pouca atenção aos aspectos psicológicos do
diagnóstico na vida fetal. Embora o diagnóstico pré-natal de uma anomalia fetal
importante possa facilitar o manejo e a preparação psicológica, também pode precipitar
um longo período de estresse, ansiedade ou desespero14
.
11
A suspeita ou o conhecimento sobre a malformação do feto podem acionar um
complexo processo de defesas, coping, e uma intensa carga psicossocial para a gestante.
Além do medo de detectar a malformação, também está presente o medo de ele não ser
detectada. Em contraste, quando o rastreamento é negativo para a malformação, a
ansiedade é reduzida e é produzido um alívio18, 30
.
É necessário que a gestante tenha um tempo para se preparar para receber o
bebê. Atualmente é enfatizada a necessidade do estabelecimento de diretrizes para a
oferta de suporte psicológico21
. Quando o bebê nasce com alguma malformação, ocorre
uma tempestade psíquica, onde muitos sentimentos se manifestam e se abatem sobre o
casal 39
.
O risco de o bebê não poder se tornar aquele que vai realizar os sonhos de seus
pais pode despertar neles a busca cada vez maior de técnicas e de tratamentos para
terem de volta seu bebê perfeito40
.
As reações parentais frente à notícia de uma anormalidade fetal ocorrem em
diferentes fases:
1 - Choque: É marcado por uma perturbação abrupta do equilíbrio psíquico,
levando a comportamentos de fuga, crises de choro e descontrole emocional. Os pais
tendem a sentir que estão desamparados, experimentam uma sensação de que tudo está
perdido e se perguntam: “Por que comigo? O que foi que eu fiz?”. Essas questões
ocupam parte do discurso inicial frente ao diagnóstico e costumam retornar em alguns
outros momentos do desenvolvimento da gravidez e mesmo após o nascimento.
2 – Negação: É comum um período de descrença nos fatos e de necessidade de
confirmação do diagnóstico. O casal, nessa fase, costuma procurar outros médicos e
realizar novos exames, chegando, por vezes, a esconder a informação já sabida como
uma tentativa de obter resultados diferentes. Esse estado de negação vai,
12
paulatinamente, dando lugar a tristeza, pesar e raiva, o que constitui um momento
bastante difícil para o casal que se encontra com sua capacidade racional tomada por
sentimentos muito intensos. O casal começa a desejar compreender o que de fato
ocorreu e as suas causas, além de pensar em como será após o nascimento e como eles
podem se preparar para esperar o bebê, dando início a um período de equilíbrio e
organização.
3 – Tristeza e cólera: Como o bebê passa a ser visto como um ser
individualizado, surge a fase de liberação das reações impulsivas, que consiste em
dirigir os sentimentos de tristeza, raiva e decepção para um bebê que já assume uma
identidade. Nesta fase pode surgir a rejeição.
4 – Equilíbrio e organização: O casal começa a tentar compreender o que
ocorre e suas causas, a pensar como será após o nascimento e se prepara para receber o
filho41
.
Um estudo brasileiro qualitativo, através da análise de entrevistas estruturadas,
investigou as representações maternas acerca do nascimento de bebês com doenças
orgânicas graves e identificou que: 1) o foco da fala das mães passou a ser o diagnóstico
e não o bebê; 2) a perda do bebê imaginado mobilizou intensos afetos e idéias
depressivas; e 3) houve decréscimo da autoestima materna, sentimento de incapacidade
e procura da causa da doença6.
Outra pesquisa, realizada no Hospital Universitário de Sydney, investigou a
existência de associação entre o estado de humor pré-gestação (depressão e ansiedade) e
adaptação psicológica à gravidez. Os resultados mostraram que os níveis mais elevados
de ansiedade pré-natal estavam relacionados ao apego materno-fetal menos seguro. Este
influenciava a qualidade da ligação materno-fetal em atitudes negativas para a
maternidade e na autodeterminação como mãe. Tendências idênticas foram encontradas
13
para os sintomas da depressão; no entanto, a depressão não foi significativamente
relacionada com variáveis psicológicas na adaptação à gravidez. O significado da
ansiedade neste estudo destaca a importância de se considerar este sintoma no
ajustamento psicológico à gravidez42
.
Com o objetivo de avaliar o apego materno-fetal, os modos de enfrentamento e
os indicadores clínicos, a ansiedade e a depressão na fase pré-natal de gestantes que
receberam a notícia de malformação do feto, foram avaliadas 22 gestantes no prazo de
15 a 40 dias após terem recebido a notícia de malformação do feto. O grupo foi
separado por prognóstico do feto: letais, cirúrgicos e os que necessitavam nascer para
serem avaliados. Apenas no grupo de diagnósticos letais o apego materno-fetal não
alcançou nível máximo na sua totalidade. Quanto às estratégias de enfrentamento,
52,4% das gestantes que tinham apego máximo estavam no grupo que mais utilizou
estratégias focalizadas em práticas religiosas e 28,5% em atitudes focalizadas no
problema. No geral do grupo, as estratégias de enfrentamento mais utilizadas forma
focalizadas nas práticas religiosas e apoio social. As autoras do trabalho ponderam que
o recurso da religião possa ser fator de risco quando impede a visão da realidade com
clareza43
.
Outro estudo que avaliou o desenvolvimento do apego em mães de fetos com
diagnóstico de malformação durante a vida fetal, estudou 37 gestantes através de suas
respostas em entrevistas semiestruturadas. Estas ocorreram de uma a duas semanas após
o diagnóstico, e as gestantes foram acompanhadas até a primeira semana após o
nascimento. O início do vínculo relacionou-se com as mudanças corporais próprias da
gestação e com os movimentos fetais. Após o diagnóstico, 39% das gestantes
interromperam o vínculo, porém 57% destas refizeram o vínculo até o nascimento ou
logo após44
.
14
Na Alemanha, um estudo investigou o humor emocional das mulheres grávidas e
seus parceiros e o estresse emocional antes e depois de diferentes procedimentos pré-
natais.45
O trabalho foi realizado com 140 mulheres grávidas e com 108 de seus
parceiros que completaram um questionário antes e imediatamente depois dos testes.
Dependendo do procedimento pré-natal aplicado, os sujeitos foram divididos em grupo
invasivo (amniocentese e amostragem do cordão umbilical) e não-invasivo
(ultrassonografia) de acordo com o exame realizado. Utilizaram a versão alemã da
escala de Depressão Hautzinger do Centro de Epidemiologia e o questionário da
situação real percebida de estresse de Muller. O nível médio de depressão das mulheres
grávidas foi mais alto no grupo que se submeteu a exames não-invasivos, embora a
diferença entre os grupos não tenha sido significativa. Entretanto, para os parceiros o
nível médio de depressão foi significativamente diferente entre os dois grupos. Além
disso, as mulheres que sofreram procedimentos para diagnóstico através de métodos
invasivos encontravam-se significantemente mais deprimidas do que seus parceiros. A
análise dos escores do estresse real mostrou redução significativa do pré para o pós-
screening nas mulheres grávidas e seus parceiros, em ambos os grupos. Os autores
concluem que o fato de o exame ser invasivo não determina o nível de estresse
mobilizado, entendendo que os determinantes são relacionados às características
pessoais. A apresentação visual do feto e a confirmação de um resultado normal
reduzem o estresse previamente induzido pelo próprio teste pré-natal. Os autores
sugerem que esta contradição deveria ser discutida com os pais45
.
Outra pesquisa realizada pelo mesmo grupo utilizou uma amostra de 324
gestantes, entre 11 e 29 semanas da gestação, que aguardavam rastreamento para
malformações fetais, através do estudo de escalas que avaliou expectativas e
pensamentos relativos ao feto; usando adjetivos, mediram também o grau de ansiedade
15
e depressão. O resultado mostrou que existe uma ligação entre o bem-estar da gestante e
seu efeito sobre as características emocionais do feto46
.
Mais uma publicação do grupo sobre aspectos psicológicos da gestação e
diagnóstico pré-natal apontou a necessidade de uma cuidadosa preparação dos pais em
relação aos procedimentos de diagnóstico na vida fetal, especialmente aqueles
referentes a expectativas, ansiedades e incertezas 47
.
No passado, a atenção dos estudos era voltada para a depressão pós-parto.
Atualmente, há uma preocupação maior em relação à saúde mental materna,
principalmente quanto à depressão durante o período pré-natal. Um estudo foi realizado
na Universidade de Nagoya, no Japão, com o objetivo de avaliar a relação materno-fetal
e a depressão das gestantes no primeiro e no segundo trimestres, sendo a primeira
pesquisa a abordar a questão nestas fases iniciais. Os instrumentos utilizados foram o
Antenatal Maternal Attachment Scale (AMAS) e a Zung’s Self-Rating Depression Scale
(ZSDS). Contrariamente ao esperado pelos autores, a depressão não foi relacionada à
diminuição do apego da gestante com o feto a partir dos movimentos fetais. No entanto,
a educação, o tipo de vínculo empregatício, o planejamento ou não da gravidez e o
estado de humor antes da gestação estavam associados à depressão. O tipo de vínculo
empregatício, o planejamento da gravidez e as fontes de apoio, especialmente do
marido, foram fatores relacionados diretamente ao apego materno-fetal48
.
O filho malformado pode despertar nos pais o receio de se apegarem ou de
estabelecerem vínculo afetivo com a criança que tem poucas chances de sobreviver. Os
medos fazem com que se inverta a idéia natural de que o recém-nascido deve
representar vida e não morte, temor que surge quando existem riscos. Os pais lamentam
os defeitos do filho e podem culpar-se por isto de forma consciente ou inconsciente49
.
16
Um estudo canadense visou verificar as preferências das mulheres a respeito do
comportamento do profissional no fornecimento da informação sobre achados
ultrassonográficos anormais. As mulheres responderam questões com respeito à
qualidade da informação, à prontidão do fornecimento da informação, à atitude de quem
fornece a informação e ao ambiente no qual a informação foi fornecida. A pesquisa
demonstrou que as mulheres valorizam mais a qualidade da informação do que a sua
prontidão. A velocidade era ainda menos importante do que a empatia do fornecedor da
informação. As respostas quanto aos termos feto e bebê revelaram maior variação do
que os outros itens. A privacidade do local foi a mais importante das variáveis sobre o
ambiente, superior a algumas variáveis relativas à qualidade da informação. Variáveis
intervenientes incluíram variáveis demográficas e seriedade do prognóstico. A educação
foi um dos preditores mais úteis das preferências, sendo que as mulheres com nível
educacional mais alto valorizaram menos o ambiente e algumas variáveis da qualidade
da informação e tiveram preferências diferentes, quanto aos termos feto e bebê50
.
1.3 CARDIOPATIA FETAL - ASPECTOS MÉDICOS
As cardiopatias congênitas contribuem significativamente para as taxas de
mortalidade infantil, sendo consideradas uma das três principais causas de mortalidade
nas fases neonatal e perinatal51
.
Os avanços no âmbito da ultrassonografia, propiciaram o desenvolvimento da
ecocardiografia e da ecocardiografia fetal, possibilitando assim o diagnóstico pré-natal
da cardiopatia congênita, que permite o acompanhamento e o tratamento do cardiopata
desde a vida fetal52
. Ao método unidimensional simples somou-se o ecocardiograma
bidimensional, proporcionando uma visão direta e em tempo real das estruturas
cardíacas. A possibilidade de análise de fluxos pelo sistema Doppler permitiu o acesso a
17
dados fisiológicos e hemodinâmicos, acrescidos do mapeamento de fluxos a cores, que
capacitam agilizar o tempo de realização dos exames, através da imediata visualização
das alterações das características do fluxo sanguíneo intra e extracardíaco. Esta
evolução da técnica possibilita hoje diagnósticos cada vez mais precoces. A busca do
conhecimento de inúmeras particularidades anatômicas, funcionais e evolutivas do feto
tornou-se uma preocupação no campo da ciência e deu impulso à cardiologia fetal 53
.
Como mais de 90% das malformações cardíacas ocorrem em fetos sem qualquer
fator de risco, atualmente é preconizado que toda gestante submeta-se a uma
ecocardiografia fetal após a vigésima semana de gestação. Quando detectado um
problema cardíaco, é importante o acompanhamento realizado por um especialista. Em
algumas situações o tratamento é realizado durante a gestação, e em vários casos, o
parto é assistido pelo cardiologista para imediato tratamento após o nascimento52
.
As malformações cardiovasculares são o principal grupo de causas por
malformações congênitas,sendo responsáveis por um terço até a metade das mortes
neste grupo específico. Em 2006, foram publicados resultados de rastreamento e
diagnóstico ecocardiográfico das arritmias e cardiopatias congênitas fetais, mostrando
que o ecocardiograma fetal apresentou alto índice de sensibilidade e especificidade no
diagnóstico das arritmias e cardiopatias congênitas, possibilitando o tratamento precoce
de alterações graves54
.
Um estudo de coorte prospectivo realizado com 86 recém-nascidos com
diagnóstico de cardiopatia congênita grave concluiu que o diagnóstico precoce permitiu
que todos os recém-nascidos afetados tivessem uma assistência intervencionista
apropriada. Aqueles que não tiveram diagnóstico precoce e que sobreviveram foram
operados em idades mais tardias, tendo tempo e custo de hospitalização
significativamente maiores do que os diagnosticados precocemente51
.
18
1.4 CARDIOPATIA FETAL - ASPECTOS PSICOLÓGICOS
O órgão coração é mistificado por nossa sociedade. O simbolismo do amor é a
ele atribuído e também a palavra coração é utilizada de forma leiga para definir a
identidade ou as características de uma pessoa. Utiliza-se a expressão bom coração para
significar que uma pessoa tem boa índole ou bons valores. Estas ideias em torno do
coração estão presentes no momento em que nos deparamos com uma anomalia no
órgão. 55
Uma cardiopatia congênita é enfrentada basicamente com uma ansiedade de
morte incrementada, já que o coração representa o motor da vida 56
.
Uma pesquisa americana que estudou o impacto psicológico materno da
ecocardiografia fetal identificou que, na situação de normalidade, a ansiedade diminui,
aumentando a felicidade e a proximidade da mãe com o feto. Em contraste, quando o
exame detecta doença cardíaca, a ansiedade materna aumenta e as mães ficam menos
felizes com sua gestação. O impacto psicológico pode ser muito ruim diante do
diagnóstico de cardiopatia. As mulheres que deram à luz crianças com doença cardíaca
e que tinham o diagnóstico pré-natal referiam sentir menos responsabilidade pelos
defeitos das crianças e tenderam a melhorar o relacionamento com os companheiros14
.
Em situações de diagnóstico de anormalidade fetal, os sentimentos materno-
fetais parecem ficar, por defesa, resguardados até a certeza da sobrevida do bebê. O
diagnóstico de uma malformação desencadeia, nos pais, ansiedade e um processo
emocional semelhante ao do luto por morte14
. Frente ao diagnóstico da malformação
cardíaca, surge um abalo emocional na gestante que merece ser observado e
considerado. A ameaça de ter um filho malformado pode interferir na relação
estabelecida com o bebê, e o vínculo pode ser intensificado, ou, ao contrário, levar à
rejeição.57
Os complexos processos de luto que surgem frente ao filho idealizado
dificultam que a mãe invista no desejo da gestação e na experiência com seu bebê 58
. A
19
sobrecarga emocional não ocorre somente na gestante, mas também na família 21, 57
. A
descoberta da cardiopatia do filho fere, narcisicamente, a mãe58
.
Na Austrália, uma pesquisa mostrou que o diagnóstico pré-natal de uma
anomalia séria no feto precipita uma crise nos pais e que uma efetiva orientação pode
ajudar nesta fase difícil. Chamam atenção para o fato de que, se o casal resolveu investir
no feto e levar a gestação adiante, em conseqüência está melhor preparado para cuidar
do recém-nascido, pois já experienciaram o processo de pesar. O diagnóstico da
cardiopatia complexa no feto, realizado previamente em clínica de ultrassonografia
obstétrico, era, na sequência, confirmado por um outro exame, na presença de um
cardiologista pediátrico, que iniciava a explicação da anomalia. Observações de
brincadeiras feitas pelos pais, principalmente sobre a mãe lidando como recém-nascido,
parecem apoiar a percepção dos pais de que foram auxiliados pelo conhecimento prévio
do diagnóstico.Com o aumento dos diagnósticos pré-natais de anomalias importantes, é
significativo que os pais afetados tenham a oportunidade de entender a natureza da
anormalidade, seu significado, os efeitos no funcionamento da criança e sua
sobrevivência, além da possível necessidade de intervenção. Tais informações e o
trabalho durante o processo de luto durante o final da gestação podem ajudar a lidar
com o bebê depois de nascido, além de melhorar o vínculo59
.
Para muitas famílias, as dificuldades emocionais e sociais associadas com o
diagnóstico e o tratamento das cardiopatias congênitas podem persistir por muitos anos
após o diagnóstico inicial, podendo levar a dificuldades conjugais, no vínculo mãe-bebê
e no desenvolvimento emocional da criança60
.
Um estudo brasileiro objetivou compreender a vivência da mãe que possui um
filho portador de cardiopatia congênita, utilizando a abordagem fenomelógica. Foram
realizadas dez entrevistas abertas, estabelecendo como questão norteadora a pergunta: O
20
que é para você ter um filho com doença cardíaca?Através da análise das respostas a
pesquisa construiu três categorias: 1) descobrindo a doença: estar diante do
desconhecido; 2) convivendo com a cardiopatia: ser com o filho na doença e 3)
acreditando em uma força maior: a sustentação necessária. A discussão do trabalho
chama atenção para o fato de que, ao se deparar com a doença do filho, que não é como
ela imaginava e que pode morrer a qualquer instante, a mãe pode ter despertados
sentimentos de culpa. A partir desta etapa, percebe que é preciso conviver com o filho
imperfeito. A possibilidade de morte aterroriza, a superproteção costuma se
desenvolver, a fé é o que dá sustentação e coragem. Diante do estudo do enfrentamento
destas mães, é reforçado o importante papel da assistência à família e à criança
cardiopata27
.
Nos casos de cardiopatia congênita, habitualmente a relação que se estabelece
entre a mãe e o filho é caracterizada como relação simbiótica, com um aparente
benefício recíproco, na qual a mãe funciona como o coração sadio do filho, o que leva a
um aparente empobrecimento psicofísico do filho e a um estado de insatisfação e culpa
por parte dos pais61
. Estudiosos do assunto constataram que as mães eram mais
indulgentes e superprotetoras com os filhos cardiopatas e explicam que a superproteção
é decorrente do fato de elas se responsabilizarem pela malformação, sentindo-se
culpadas e vitimadas pela fatalidade. Além deste motivo, o estudo também enfatiza que
isso seria um reflexo da constatação dos pais de que seus filhos teriam dificuldades reais
para resolver problemas e precisariam de maiores atenções 62
.
Um trabalho que avaliou a compreensão da doença cardíaca pelos pais comparou
dois grupos. O primeiro teve diagnóstico pré-natal, e o outro, pós-natal. Foi
demonstrado que o diagnóstico pré-natal e a educação materna tiveram efeitos
independentes nos escores alcançados na avaliação, concluindo que o diagnóstico pré-
21
natal aumenta a compreensão parental da doença cardíaca congênita pré-natal,
permanecendo, contudo, a compreensão parental aquém do desejável63
.
Pesquisa realizada na Suécia comparou os sentimentos de angústia e de
desesperança entre pais de crianças com doenças cardíacas, com outras doenças e
saudáveis. Foram estudados 1092 pais de crianças com doença congênita cardíaca, 112
com outras doenças e 293 saudáveis. Frente à cardiopatia, os pais apresentavam maior
risco de angústia e desesperança. Pais de crianças com outras doenças relataram níveis
de angústia e desesperança iguais ao do grupo de pais de crianças saudáveis e maior do
que o de pessoas deprimidas. As mães dos três grupos tiveram níveis mais altos de
angústia e desesperança que os pais, sendo que os níveis maiores foram das mães de
crianças com doença congênita cardíaca se comparados aos das mães de outros grupos.
Os pais das crianças com doenças congênitas cardíacas apresentaram piores resultados
do que os pais dos outros grupos, mas os grupos dos pais de crianças com outras
doenças e de crianças saudáveis não apresentaram diferença entre grupos60
.
1.5 APEGO
Bowlby64
, conhecido por desenvolver psicanálise científica, na década de1940 já
escrevia sobre a relação prolongada da figura materna e o deslocamento de um caráter
especial. Na década de1950 realizou relatório para Organização Mundial da Saúde sobre
a saúde mental de crianças sem lar. Naquela época era aceito como verdade que a
criança desenvolve um forte laço com a mãe porque ela o alimenta. Dois tipos de
impulsos são postulados: o primário, alimento, e o secundário, relação pessoal a referida
dependência. O autor elaborou um método científico que estudou apego, perda e
separação.
22
Os estudos de Bowlby tiveram como marco uma pesquisa sobe as origens do
desenvolvimento psicopatológico na infância e, na idade adulta em uma pesquisa que
realizou na clínica Tavistock, na Inglaterra65
.
Em seus estudos, considerou que a maneira como a criança pequena se comporta
com relação à mãe, tanto na sua presença como na sua ausência, pode contribuir
imensamente para a compreensão do desenvolvimento da personalidade66
. As
experiências de aproximação e distanciamento dos pais, vividas pela criança, são as
mais significativas, ou até as responsáveis pela formação das estruturas infantis65
.
Ainswoth em 197167
, definiu o modelo típico de interação entre a criança e seus
pais, que pode fundamentar a exploração de uma base segura. Esta se traduz em uma
vivência familiar feliz, segura, com figuras de apego acessíveis, disponíveis e
receptivas, caracterizando uma homeostase satisfatória ambiental.
Cuidar de uma criança não é tarefa para uma só pessoa. A mãe precisa de
suporte de outra pessoa, que geralmente é seu parceiro. Nos primeiros meses de vida a
criança deve estar mais ou menos próxima da mãe. A função biológica desse
comportamento é postulada como de proteção, em especial contra predadores68
.
Concordando com esta ideia, Winnicott (1945) observou que um bebê não pode
existir sozinho, psicológica ou fisicamente, ou seja, necessita de uma pessoa que cuide
dele desde o início69
. Para que nos estágios primitivos o cuidado materno possa suprir
as necessidades, é importante que se desenvolva a preocupação materna primária, que se
inicia no final da gravidez e nas primeiras semanas após o nascimento da criança. Deve
surgir na mãe uma devoção ao cuidado do recém- nascido, que determina que, ao se
identificar com o filho, lhe seja possibilitado compreender exatamente quais são suas
necessidades70
.
23
John Bowlby, em 198966
, propôs que o vínculo com a mãe é o resultado da
atividade de um número de sistemas comportamentais que têm a proximidade com a
mãe como resultado previsível. Ao explicar as primeiras respostas, evidencia que o
equipamento perceptual está bem planejado para captar e processar estímulos
provenientes de pessoas, e tende a responder a tais estímulos de certos modos típicos.
Também refere que não é só o bebê que reage de forma típica, mas também a mãe.
Esse mesmo autor define apego como uma disposição persistente de busca de
contato com uma pessoa significativa, fundamental para um desenvolvimento saudável,
e transcorrendo ao longo da vida do indivíduo. Os traços do comportamento de apego
vão se formando, na medida em que vai se definindo a intensidade da emoção que
surge, dependendo do tipo da emoção vivenciada, de acordo com a qualidade da relação
entre a pessoa apegada e a figura de apego. Quando se desenvolve bem, gera satisfação
e senso de segurança, quando com ameaça, gera ciúmes, ansiedade e raiva. Nas ocasiões
em que ocorre ruptura, desperta dor e depressão. Fortes evidências mostram que a forma
como o comportamento de apego se organiza está ligada ao alto grau da experiência que
a pessoa teve com a família de origem68
.
Os comportamentos de cuidado e de apego se desenvolvem no curso normal dos
acontecimentos. Um dos pais do bebê vivencia uma tendência a ter comportamentos
como: embalar e acalmar quando chora e mantê-la aquecida, protegida e alimentada. O
processo reflete uma continuidade que inicia na infância dos futuros pais, dependendo
da forma como estes se relacionaram com suas mães68
.
O comportamento de vinculação definido por Bowlby é um conjunto integrado
de sistemas comportamentais, que visam à obtenção da segurança pessoal e que têm
suas origens na interação do bebê com o ambiente. A relação entre o bebê a mãe ou
cuidador, quando adequada será sentida como equilibrada e tranquila ou desagradável e
24
dolorosa. Desta última maneira, provocará o afastamento. A repercussão dessas
vinculações afetivas iniciais no desenvolvimento futuro, na formação da personalidade
normal e também sua contribuição para os transtornos psicopatológicos é observada na
idade adulta65
.
A proximidade com as figuras de apego para obtenção de segurança e apoio
psicológico é objetivada com os comportamentos de vinculação, que resultarão em
características básicas para a sobrevivência. Para que a criança possa ativar ou desativar
este sistema, ela deve desenvolvê-lo desde as primeiras experiências com as figuras
centrais de sua vida. Estas experiências são consideradas histórico-relacionais e
favorecerão os chamados modelos internos de trabalho, que terão a função de orientar a
criança em seus próximos laços afetivos65
.
A teoria do apego considera a importância de cinco respostas que conduzem ao
comportamento de apego: chorar, sorrir, seguir a mãe e agarrar-se a ela, retê-la junto a si
e a sugar o seio. Como outra resposta, que ocorre depois dos quatro meses, o bebê
chama sua mãe e, mais tarde, grita seu nome 66
.
Em 1975, foi realizada uma pesquisa, na Guatemala e nos Estados Unidos, com
22 bebês recém-nascidos, a termo e prematuros, em casa e no hospital, que formam
filmados por 10 minutos. As imagens mostraram uma mãe que, imediatamente após o
nascimento do filho, levanta-o e começa a acariciar seu rosto com a ponta de seus
dedos. Quando esta ação ocorre, o bebê se acalma. Foram observada outras
manifestações de carinho a seguir e que, após cinco ou seis minutos a mãe tende a
colocar o bebê no peito e que ele responde com movimentos de lambidas no bico do
seio. A mãe mostrar-se deslumbrada. Desde que o bebê nasce, toda a atenção tende a
voltar-se para ele71, 72
.
25
Bowlby cita que outros estudos demonstram que a mãe sensível, comum, entra
rapidamente em sintonia com seu bebê e que não somente o torna feliz como também
obtém sua cooperação68
.
Main e Weston (1981) 73
ampliaram o conhecimento sobre apego ao observarem
60 crianças, inicialmente com um dos pais e, após seis meses, com o outro. Quando as
crianças eram observadas como um grupo, os modelos de apego em relação aos pais se
assemelhavam muito aos relacionados aos das mães, porém quando observadas
individualmente, não foi encontrada nenhuma correlação entre o modelo que
apresentava com um dos pais e com outro. O estudo concluiu que uma criança pode ter
um apego seguro com a mãe e não ter o mesmo com o pai. Bowlby 68
enfatiza ainda que
já é provado que a criança não traumatizada no nascimento desenvolve em relação à
mãe o tratamento que recebe dela.
Uma base segura é importante para o bom desenvolvimento infantil, sendo a
partir desta condição que a criança pode arriscar-se a desenvolver suas potencialidades,
com distância dos pais, que poderão acolhê-la se houver necessidade 68
.
O comportamento de apego é definido como a forma de uma pessoa alcançar e
manter proximidade com algum outro indivíduo claramente identificado, considerado
mais apto para lidar com o mundo, e que também possui uma função biológica que tem
por objetivo diminuir o risco do indivíduo de entrar em perigo. O conhecimento de uma
figura de apego está disponível e oferece respostas, fornece um sentimento de segurança
forte e de grande extensão, o que encoraja a pessoa a valorizar e continuar a relação.
Refere-se também a qualquer das várias formas de comportamento, nas quais a pessoa
se engaja, de tempos em tempos, para obter ou manter uma proximidade desejada 68
.
São três as características para diferenciar o apego de outros vínculos
relacionais: busca de proximidade, efeito de base segura e protesto de separação74
.
26
A teoria do apego é uma tentativa de explicar o comportamento do apego, com
seus aparecimentos e desaparecimentos esporádicos, como também os apegos
duradouros que as crianças e outros indivíduos estabelecem em especial. O conceito é
concebido em analogia com um sistema fisiológico organizado homeostaticamente, para
assegurar que, como uma medida fisiológica, tal como temperatura do corpo ou pressão
sanguínea, seja mantida em limites apropriados 68
.
Ao falar dos processos defensivos, Bowlby68
enfatiza que sempre tiveram na
base da teoria psicanalítica. Observa a maneira como uma criança pequena se comporta
frente á sua mãe, depois de um período em hospital ou creche sem ter sido visitada. É
comum tratar a mãe como se ela fosse quase uma estranha, mas, depois de um tempo,
torna-se intensamente apegada, ansiosa, com medo de perdê-la novamente e com raiva.
O fato de os sentimentos desaparecerem foi denominado de desapego e entendido como
um processo defensivo que se opera na criança.
É comum, após algum tempo com pessoas estranhas, que a criança pequena
apresente comportamento de desapego, e o que se mostra peculiar é a ausência do
comportamento de apego. Quando seriamente ferida, esta criança não mostra nenhum
sinal de conforto. Os sinais que normalmente ativariam o comportamento de apego
falham68
.
Bowlby68
, ao tratar do desenvolvimento do indivíduo, enfatiza que é necessário
considerar o meio ambiente no qual cada indivíduo se desenvolve, assim como os
potencias genéticos com os quais ele é dotado. No princípio, o desenvolvimento
depende da interação entre o genoma, recentemente formado, e o meio ambiente
intrauterino. Ao nascimento, ele gira em volta da interação entre a constituição
biológica do recém-nascido, incluindo sua estrutura mental germinal e a família e mais
tarde o ambiente social.
27
A literatura, que tradicionalmente volta-se para os laços de dependência da
criança e sua mãe, passa a conceber como apego a busca de cuidados. Em termos gerais,
é considerado que aquele menos capacitado mantém proximidade ou comunicação com
outro mais capacitado. Esse comportamento é especialmente ativado pela dor, pela
fadiga, por qualquer coisa assustadora ou pela inacessibilidade que a figura de apego
estabelece ou parece estabelecer. Parece claro que um cuidado sensível e amoroso
resulta no desenvolvimento da confiança que a criança tem de que os outros a ajudarão,
quando houver necessidade68
.
O comportamento de apego é uma característica da natureza humana do início
ao final da vida, “do berço ao túmulo”. É menos intensa na adolescência e na idade
adulta do que nos primeiros anos de vida. É mais urgente naqueles momentos em que a
pessoa está aflita ou ansiosa68
.
Quanto ao desenvolvimento do apego no segundo trimestre do primeiro ano de
vida, os bebês são sensíveis e estão prontos para estabelecer um apego discriminado.
Após os seis meses de idade, eles ainda podem fazê-lo, mas, conforme vão crescendo,
as dificuldades para manter o apego vão aumentando e consequentemente no segundo
ano são maiores66
.
Sobre as influências que a mãe e o bebê podem ter um sobre o outro, Bowlby
66afirma que, assim como as características inicias de um bebê podem influenciar o
modo como a mãe cuida dele, também as características iniciais da mãe podem
influenciar a maneira como o bebê lhe responde. A participação da mãe é complexa e
depende da dotação inata, da história de relações interpessoais na família de origem e da
absorção de valores e práticas da cultura.
Existem inúmeras evidências da forte correlação entre o padrão de vínculo
observado em um bebê ou uma criança mais velha e o padrão de cuidados maternos que
28
elas receberam. As evidências são sugestivas de que o padrão de vínculo da criança com
a mãe é uma consequência do que ela recebeu de cuidados maternos65
.
Antes do nascimento, é possível prever a maneira como a mãe tratará seu bebê.
O trabalho de Moss, de 1967 66
, identificou que a reação de uma mãe ao choro do bebê
se correlacionava com sentimentos e ideias que ela expressava dois anos antes, prazeres
e frustrações que imaginava sentir a partir do nascimento do bebê. O estudo foi
realizado com 23 mães e bebês e verificou que as mães que aceitavam o papel de
nutriente e que exaltavam os aspectos gratificantes da maternidade eram mais
suscetíveis, após o nascimento do bebê, à sensibilidade ao choro e sentiam-se mais
consoladas do que aquelas que antes obtiveram uma baixa classificação nessas escalas.
A maneira idiossincrática pode ou não ser encorajada pelos avanços sociais do bebê,
uma pode ser mais solícita e paciente frente ao choro e outra mais impaciente. Nas
observações, fica claro que um dos pares respondia às iniciativas do outro, e as mães
variaram muito mais do que os bebês. Todos responderam nas ocasiões em que a mãe
iniciou a interação. A variância na incidência das respostas entre os bebês estavam perto
de zero, enquanto esta medida entre as mães era muito grande.
A teoria afirma que existem numerosas provas que mostram que, dependendo do
modo como a mãe se comporta, será determinado o comportamento de apego que o
bebê desenvolverá. 66
Bowlby chamou atenção para o estudo de Yarrow75
que
contribuiu para este tema demonstrando que a capacidade de um bebê para enfrentar a
frustração e a tensão estava correlacionada, de um modo elevado, com características do
comportamento materno. Considerou importante a contribuição, apesar de sua crítica ao
estudo, que não descreve os critérios que utilizou para medir capacidade. Os índices de
comportamento materno estavam positivamente correlacionados com a capacidade de
29
um bebê para enfrentar o estresse. Os dois índices mais elevados relacionaram-se com a
adaptação da mãe ao ritmo do bebê e ao seu desenvolvimento 68
.
Uma pesquisa que avaliou 136 gestantes, que foram atendidas em Unidades
Básicas de Saúde brasileiras, demonstrou que existe relação entre o padrão de
vinculação da gestante e o nível de apego materno-fetal, enfatizando que as gestantes
que apresentavam vinculação de tipo segura mantinham apego mais alto e sintomas de
ansiedade e depressão mínimos76
.
1.6 APEGO MATERNO-FETAL
Ao longo da gravidez, tanto a gestante como o pai do bebê vão gradativamente
adquirindo uma representação interna do feto. Esta imagem é uma mistura de fantasia e
realidade, e o processo psíquico que ocorre se caracteriza por ver o feto como recipiente
de projeções de cada um dos progenitores. Esta imagem interna colabora para o
desenvolvimento do vínculo emocional que se estabelece entre os pais e o feto. O
desejo de conhecer o feto e a satisfação de interagir com ele e ir ao encontro de suas
necessidades são indicadores de vínculo e da intensidade da relação da mãe com o
bebê77
. Conhecer o bebê antes do nascimento, estar com ele, pensar sobre ele, imaginar
suas características, traz implicações para a construção da representação do bebê e da
maternidade e para a atual relação mãe-bebê10
. A intensa interação entre a mãe e o feto
pode determinar conseqüências positivas ou negativas, e também é capaz de despertar
um alerta na gestante de que é preciso proteger seu filho78
. As imagens que a mãe faz
do bebê antes do parto são elementos importantes para a relação mãe-bebê que irá se
desenvolver10
.
A relação entre a mãe e a criança é reconhecida como sendo de importância para
o futuro desenvolvimento emocional e social da criança. O apego parental apresenta um
30
aumento gradual no curso da gestação, particularmente em resposta aos movimentos
fetais. A sensação provocada pelos movimentos do feto é ultrapassada quando são
apresentadas à mãe as imagens fetais ultrassonográficas em período precoce da
gestação. A percepção da vida real dentro do útero pode contribuir para sentimentos
mais fortes de apego para com o feto e melhora, também, as atitudes de cuidado com a
saúde durante a gravidez. A partir da exposição da gestante ao ultrassom ficam claras
três hipóteses sobre suas percepções:a primeira é a percepção clara do feto, a segunda,
o aumento no apego materno-fetal e a terceira o comportamento de saúde mais
positivo79
.
Os resultados de um estudo longitudinal, com uma amostra de 100 mulheres,
sugerem que o nível de envolvimento da mãe com o filho na etapa pré-natal pode ser
preditivo da qualidade do vínculo estabelecido depois do nascimento. As mães que
relataram maior afeição e que fantasiaram mais com o bebê durante a gravidez
evidenciaram maior envolvimento durante a interação com o bebê, e estimulavam mais
as capacidades do bebê, aos 12 meses pós-parto80
.
Uma pesquisa realizada na Austrália com o objetivo de verificar se existia
associação entre o estado de humor pré-natal (depressão e ansiedade) das gestantes e
ajuste psicológico à gestação, com participantes primíparas e com baixo risco
obstétrico, detectou que os níveis mais altos de ansiedade pré-natal foram relacionados à
qualidade de apego materno-fetal subótima, atitudes mais negativas com relação à
maternidade e o self como mãe. Para os sintomas depressivos foram encontradas
tendências similares, porém não foram significativamente relacionados ao ajuste
psicológico às variáveis da gravidez. O significado da ansiedade no estudo enfatiza a
importância de considerá-la no ajustamento psicológico da gravidez, assim como num
contexto de saúde mental perinatal mais geral42
.
31
O fenômeno do apego demonstrou ter implicações práticas para a saúde pública,
por oferecer uma dimensão quantificável e clinicamente utilizável, podendo colaborar
no auxílio psicológico da assistência pré-natal 81
.
As imagens internas que a mãe faz de seu filho antes do parto, e todos os
elementos que formam o bebê imaginário, são elementos presentes na futura relação
mãe-bebê37
. O feto é sensível o suficiente para captar as angústias maternas e necessita
desde então ser acolhido pelos pais 82
. Uma pesquisa revelou que o apego materno-fetal
pode ser positivamente correlacionado ao apego mãe-bebê77.
Essas primeiras relações
são responsáveis pela estruturação da personalidade83
; as vivências do período pré-natal
são fundamentais no desenvolvimento humano84
.
Cranley definiu apego materno-fetal como a intensidade com que as mulheres se
engajam em comportamentos que representam uma afilhação e uma interação com seu
filho na vida pré-natal. O apego inicia durante a gestação, como resultado da dinâmica e
de eventos psicológicos. A partir desta definição, desenvolveu uma ferramenta para
medir o apego materno durante a gestação. A escala tem 24 itens, com 5 subescalas
para medir a construção do apego materno-fetal durante a gestação. Foram testadas 71
gestantes no terceiro trimestre da gravidez 85
.
Para a construção das subescalas, foram consultados outros médicos e um grupo
de professores, e isto resultou em uma lista de afirmações feitas frequentemente pelas
futuras mães sobre si mesmas e sobre seus fetos. Estas afirmações forma submetidas à
apreciação de um grupo de cinco enfermeiras experts em maternidade e saúde da
criança. Um grupo de mulheres gestantes também revisou as afirmações, levando em
conta a compreensão e a propriedade. Desta forma, foram realizadas tentativas para
construir a validade do conteúdo, através do uso combinado da literatura, da experiência
clínica e do julgamento de um grupo de expert85
.
32
Os resultados da análise da escala de apego materno-fetal apoiam a crença de
que as mulheres demonstram apego a seus fetos durante a gestação85
.
Evidências na validação da escala indicam que o apoio social aumenta o apego
materno fetal, enquanto que o stress percebido inibe seu desenvolvimento. O estresse
percebido tende a aumentar quando o apoio social diminui (não tendo sido
estatisticamente significativo) Isto enfatiza a importância de avaliar o apoio social
disponível às gestantes e reforçá-lo quando necessário 85
.
As estimativas de confiabilidade e validade de escala de apego materno-fetal são
adequadas, embora outras pesquisas com esta escala em população maior e mais variada
sejam indicadas 85
.
Desde sua validação, a escala de apego materno-fetal vem sendo amplamente
utilizada nos Estados Unidos e em outros países de língua inglesa. Esta escala de apego
materno-fetal foi validada para uma amostra brasileira, por Feijó, em 1999,em pesquisa
realizada com 300 gestantes entre 6 e 9 meses de gestação e com idade média de
25±6,28 anos. As gestantes frequentavam o serviço de ambulatório de atendimento pré-
natal de dois hospitais do Rio de Janeiro. A maior parte da amostra era de multíparas
(53,3%) e o número máximo de filhos foi 8 (0,3%). O nível de escolaridade variou
desde analfabetismo (2,0%) até o superior completo (0,7%), sendo que 62,3% tinham
apenas o ensino fundamental incompleto. Com relação ao estado civil, 82% viviam com
companheiro. A consistência interna foi avaliada através do alfa de Cronbach, e as
subescalas não se mostraram precisas, mas a escala total teve um coeficiente de
consistência interna aceitável 81
.
Um estudo brasileiro aplicou a escala de apego materno-fetal, construída por
Cranley, em dois grupos de gestantes. Um deles teve diagnósticos variados de
malformações na vida fetal, independentemente da gravidade. Foram comparados os
33
índices de apego deste grupo com os dos que não tiveram diagnóstico.Os resultados
sugeriram que o diagnóstico de malformação realizado na vida fetal diminui o apego
materno-fetal86
.
Um estudo realizado na universidade de Wisconsin, com 252 gestantes entre 20
e 40 semanas de gestação recrutadas de 5 locais de cuidados pré-natais, analisou apego
materno-fetal, depressão, cuidados com a saúde e informações demográficas e da
gestação. Os pesquisadores estudaram os efeitos diretos e indiretos da depressão,
características pessoais (idade materna, risco da gestação, paridade, etnia, educação
renda e estado civil), apego materno-fetal e práticas de saúde, concluindo que educação
mais elevada, paridade menor e ter parceiro são preditores de práticas de saúde mais
positivas e que depressão é um importante preditor do apego materno-fetal. Tanto a
depressão quanto o apego materno-fetal são importantes preditores de prática de saúde
positiva, mas com direções opostas. A depressão teve uma relação negativa e o apego
materno-fetal, uma relação positiva com as práticas de saúde87
.
Um estudo fenomenológico a partir de entrevistas com 15 gestantes portadoras
de fetos com anormalidade congênita não letal conhecida demonstrou que a experiência
de tal gravidez foi paradoxal. Uma vez recebida a notícia da anormalidade do feto, as
mães sentiram que a experiência da gravidez tinha sido alterada. A informação teve
consequências positivas e negativas. O conhecimento da anormalidade fetal durante a
gravidez pelas mães não impediu o desenvolvimento do apego pré-natal. Isto corrobora
dados de estudos anteriores que não identificam diferença no nível de apego pré-natal
entre mães experenciando gestações de alto e de baixo risco. A análise das entrevistas
detectou três temas comuns, identificados como: 1) O tempo é bom, mas também é
inimigo. O tempo permitia o desenvolvimento do bebê, o desenvolvimento de planos
para a melhoria da saúde do bebê, a organização da acomodação da casa e do trabalho,
34
sendo possível o preparo para o parto, e ao mesmo tempo de forma paradoxal, havia
muita insegurança pela espera dos resultados. 2) Você sente pesar, mas também não
sente. A partir da tomada de conhecimento do diagnóstico surgiam os sentimentos de
perda do bebê perfeito e de pesar, por outro lado, aparecia o uso de estratégias de coping
positivas, que as auxiliavam no enfrentamento e algumas vezes as faziam se sentir
melhores 3) O bebê não é perfeito, mas ele é meu. O apego pré-natal era desenvolvido
apesar da anormalidade, reconhecendo que a anormalidade acompanharia a vida do
bebê e as dificuldades que surgiriam 88
.
35
2 HIPÓTESE CONCEITUAL
Um casal que recebe a notícia da gravidez passa a construir, nesse momento,
uma nova história. Suas expectativas, suas experiências anteriores, suas próprias
histórias farão parte da construção da personalidade do bebê que começou a ser gerado.
É importante o fato de que a mulher grávida passa por períodos característicos em
função das inseguranças geradas, das satisfações e modificações corporais que
ocorrerão ao longo desse período.
Por outro lado, a ultrassonografia possibilita a visualização do feto, o que
proporciona saber as condições em que o bebê se encontra. O fato de os pais poderem
visualizar e escutar o feto comprovam sua existência, proporcionando-lhes antecipar
etapas do desenvolvimento do apego com o filho, que sem este contato aconteceria a
partir dos movimentos fetais. As expectativas frente ao filho vão se construindo e vai
surgindo o filho imaginário, resultado do que é colocado entre o espaço do conhecido e
do novo. A tendência é imaginar filhos saudáveis, perfeitos, que supram todas as faltas e
falhas dos pais, que desejam, também muito mais facilidades para vida dos filhos do
que as que tiveram.
Durante a gestação, vai ocorrendo um período no qual a mãe sente o filho como
uma parte sua, sendo difícil detectar sua diferenciação, o que fica concretamente
marcado com o nascimento. Alguns autores definem esse momento como trauma do
nascimento.
Quando as gestantes são submetidas a rastreamento para malformações fetais,
detectam-se ansiedade e preocupação, ocorrendo um impacto emocional na gestante.
Nas situações em que o diagnóstico define a normalidade sobrevém, logicamente, um
grande alívio para a gestante, reafirmando sua segurança e tranqüilidade frente à
36
gravidez e ao seu bebê. Ao contrário, quando o diagnóstico é positivo e é detectada
alguma malformação, inicia-se um processo de preocupações e angústias. Sentimentos
de intranquilidade passam a existir independentemente da gravidade do diagnóstico. O
impacto pode ser tão forte que o anúncio de um diagnóstico de anormalidade fetal à
gestante é comparado ao fim de um sonho.
A superação dos sentimentos despertados pelo impacto de um diagnóstico na
vida pré-natal é visto como um processo que inclui a necessidade de passar um período
semelhante ao de um luto. Os estudiosos do assunto o definem como processo de luto
dos pais pelo filho ideal.
Em se tratando de malformações cardíacas, verifica-se a importância do
diagnóstico ainda na vida pré-natal. Como 90% das malformações cardíacas ocorrem
sem a presença de fatores de risco, é preconizado que toda gestante realize uma
ecocardiografia fetal a partir da vigésima semana de gestação. A vantagem é que se for
detectada alguma alteração, o feto passa a ser acompanhado e o tratamento, quando
necessário, planejado. Nos casos de maior gravidade, a gestante terá condições de
organizar um parto assistido por um cardiologista que se ocupará, imediatamente após o
nascimento, dos cuidados com o bebê. O avanço nesta área de diagnósticos vem
proporcionando maiores oportunidades de tratamento para essas crianças, possibilitando
maiores chances de sobrevivência e melhor qualidade de vida.
A partir dos estudos de Bowlby sobre o apego da mãe com o bebê, Cranley, com
seu grupo de trabalho, definiu o apego materno-fetal como a intensidade com que as
mulheres grávidas passam a ter comportamentos de cuidado e interação com a criança
que vai nascer. Um estudo citado por Bowlby refere que a maneira como a mãe irá
propor o apego já pode ser previsto anteriormente ao nascimento, através de suas
37
características pessoais. Quando é estabelecida uma relação intensa entre a mãe e o
bebê, pode se desenvolver um alerta na gestante de que é preciso proteger seu bebê.
A preocupação com esse tipo de apego materno-fetal definiu a construção de
uma escala com 24 itens, que objetiva a medida deste comportamento, demominada
Escala de Apego Materno-fetal. Ela foi traduzida e adaptada para amostra brasileira por
Feijó, em 1999.
O presente estudo propõe-se a analisar o apego materno-fetal através da referida
escala quando a gestante é exposta ao diagnóstico de cardiopatia na vida fetal, para
testar a hipótese de que o diagnóstico de cardiopatia fetal estabelecido através de
ecocardiografia no período pré-natal aumenta o apego materno-fetal.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o comportamento de apego materno-fetal através da Escala de Apego
Materno-Fetal(EAMF), elaborada por Cranley e validada por Feijó, em gestantes
expostas ao diagnóstico de ecocardiografia fetal.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1 - Testar a hipótese de que o apego materno-fetal, avaliado pela escala EAMF,
é maior na presença de diagnóstico pré-natal de cardiopatia.
2 – Estudar se os grupos com e sem diagnóstico de cardiopatia fetal possuem
diferenças significativas frente às variáveis sócio-demográficas.
38
3 – Testar a hipótese de que existe associação entre o nível de apego materno-
fetal nas gestantes com diagnóstico de cardiopatia fetal e a expectativa de sensações
maternas do parto.
4 – Identificar variáveis preditivas de apego materno-fetal na presença de
cardiopatia fetal.
39
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ARTIGO
APEGO MATERNO-FETAL E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL DE CARDIOPATIA
49
Artigo a ser submetido à Ultrasound Obstet Gynecol Novembro 2011
APEGO MATERNO-FETAL E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL DE CARDIOPATIA
Patricia Pereira Ruschel, Paulo Zielinsky, Cristiane Grings, Cynthia Seelig, Evelyn
Vigueras, Gisiane Fassini, Julia Pimentel, Liege Azevedo, Mariana Mari, Paula Pfeifer,
Rafaele Paniagua, Tadiela Lodéa, Antônio Piccoli Jr.
Short title: Apego e Cardiopatia fetal
Key words: fetal echocardiography, fetal cardiology, prenatal care, maternal-fetal
relaitions,pregnancy
Autor Correspondente:
Patrícia Pereira Ruschel
Serviço de Psicologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ FUC (IC/FUC)
Av. Princesa Isabel, 370 – Santana - Porto Alegre, RS Brasil CEP 90.620 – 000
50
RESUMO
Objetivo: Testar a hipótese de que existem diferenças no apego da gestante com o feto,
antes da realização do exame ecocardiográfico fetal e 30 dias após, na presença ou não
de alterações cardíacas. Método: Estudo de coorte em que foram realizadas entrevistas
semi-estruturadas sobre dados sociodemográficos e características da gestação, antes da
realização do exame. As gestantes responderam a uma escala validada de apego
materno-fetal (EAMF), que foi reaplicada um mês após o exame. O estudo comparou o
grupo de gestantes com diagnóstico de cardiopatia fetal (CCF) com o grupo de gestantes
sem diagnóstico de cardiopatia fetal (SCF). Resultado: Foram incluídas 197 gestantes
submetidas a ecocadiografia fetal, 96 no grupo CCF e 101 no grupo SCF. Antes do
rastreamento, as gestantes obtiveram média de apego 94,7 ± 9,7, sem diferença
significativa entre os grupos. Após 30 dias, o grupo CCF obteve 99,5 ± 8,9, e o SCF
95,5 ± 10 (p=0,003). A análise do índice de apego dos grupos, classificados por níveis,
nos momentos inicial e final, mostrou que não existia diferença significativa entre os
grupos na distribuição basal das gestantes nos níveis de apego (p=0,081). No momento
final, a diferença entre a migração do nível médio para alto foi significativamente maior
no grupo CCF (p=0,017). Comparando os grupos, a transição entre a avaliação inicial e
final do nível de apego médio para alto foi mais expressiva no grupo CCF (p=0,009) do
que no grupo SCF (p=0,05). Conclusão: O diagnóstico para cardiopatia fetal aumenta o
apego materno-fetal.
Palavras-chave: ecocardiografia fetal, cardiopatias fetais, relação materno-fetal,
cuidado pré-natal, gravidez.
51
INTRODUÇÃO
Como mais de 90% das malformações cardíacas ocorrem em fetos sem fator
de risco, a ecocardiografia fetal passou a ser procedimento de rotina, após a
vigésima semana de gestação1. Quando é detectado um problema cardíaco, é
importante o acompanhamento de um especialista. Em alguns casos, o tratamento é
realizado durante a gestação e o parto pode ser assistido pelo cardiologista, para a
tomada imediata de medidas terapêuticas após o nascimento 1.
O contato visual e sonoro dos pais com o feto, proporcionado pela
ultrassonografia, tem o efeito de confirmação da existência do filho e da capacidade
de procriar2, 3
.
A simples suspeita de uma malformação no feto ocasiona uma tensão
psicológica na gestante e a ansiedade costuma acompanhar o período de diagnóstico
4, 5. As cardiopatias congênitas possuem uma expressão considerável na mortalidade
infantil, em especial na etapa neo e perinatal, e constituem uma das três principais
causas de mortalidade6 .
Pesquisa, que avaliou ansiedade e humor, mostrou que seus níveis após o
diagnóstico de malformação fetal puderam ser comparados com aqueles de pacientes
com episódio depressivo maior7. Quando o diagnóstico de doença cardíaca foi
realizado no período pré-natal as mães referiam sentir menos responsabilidade pelos
defeitos e tenderam a melhorar seus relacionamentos conjugais8 .
O apego é definido como uma disposição persistente de busca de contato com
uma pessoa significativa, sendo fundamental para um desenvolvimento saudável e
transcorrendo ao longo da vida do indivíduo. A partir desta disposição são
52
desenvolvidos os comportamentos de apego, que se referem a formas que as pessoas
usam para obter ou manter proximidade entre elas 9 .
Em estudos sobre o tema, o apego materno-fetal foi definido como a
intensidade com que as mulheres se engajam em comportamentos de cuidado e
interação com o filho que vai nascer10
. Com a finalidade de medir o apego materno
durante a gestação foi desenvolvida a Escala de Apego Materno-Fetal10
, já validada
no Brasil. 11
Diante da importância do impacto de diagnósticos cardiológicos pré-
natais, foi delineado o presente estudo para testar a hipótese de que o apego
materno-fetal é maior quando é diagnosticada uma cardiopatia.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de coorte controlado, que avaliou gestantes que
aguardavam a realização de ecocardiografia fetal, para rastreamento de cardiopatia
intraútero e que foram convidadas a participar da pesquisa. Inicialmente, os
objetivos foram explicados e as pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido e responderam ao questionário sociodemográfico e
à Escala de Apego Materno-fetal (EAMF)11
. Após o exame, aquelas com
diagnóstico negativo para cardiopatia fetal passaram a compor o grupo SCF e as
com diagnóstico de cardiopatia fetal, o grupo CCF. Todas as gestantes retornaram
após um mês e responderam novamente à EAMF11
. Para o acompanhamento das
gestantes com diagnóstico positivo foi aplicada a escala em todas que realizaram o
rastreamento para cardiopatia fetal na Unidade de Cardiologia Fetal do Instituto de
Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), durante o período de
coleta de dados (maio de 2008 a setembro de 2010). Foram excluídas do estudo
gestantes com diagnósticos com potencial para melhora intrauterina, as com doenças
53
incompatíveis com a vida e as que não responderam à segunda avaliação. O projeto
da pesquisa foi avaliado e liberado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do IC/FUC. O
questionário sociodemográfico, que também visa a caracterizar a gestação, foi
organizado e sistematizado pela equipe de psicologia do IC/FUC e tem sido
rotineiramente utilizado nessa Unidade. A EAMF11
, é uma escala Likert 12
,
composta por 24 itens, com pontuação em cinco níveis. O índice da escala varia de
24 a 120 pontos. Foram utilizados os seguintes níveis de apego materno-fetal,
conforme os pontos de corte estabelecidos através da validação brasileira da escala:
baixo (de 24 a 47 pontos), médio (de 48 a 97 pontos) e alto (de 98 a 120 pontos). Os
dados coletados foram armazenados no programa Microsoft Excel para posterior
análise estatística do programa PASW 18.0, através da utilização dos testes qui-
quadrado, teste t de Student e McNemar. A reprodutibilidade da escala foi analisada
pela medida das variabilidades interobservador e intraobservador, mediante cálculo
dos coeficientes intraclasse e gráficos de Bland-Altman13
.
RESULTADOS
A Escala de Apego Materno-Fetal foi aplicada em 2268 gestantes no período
anterior ao rastreamento para cardiopatia fetal.
Foram incluídas na pesquisa, 197 gestantes, divididas em dois grupos, de acordo
a presença ou não de alterações cardíacas fetais, sendo 96 no grupo CCF e 101 no SCF.
A tabela 1 contém a caracterização dos grupos, segundo variáveis pesquisadas
através do questionário sociodemográfico, demonstrando que os grupos apenas se
diferenciam por cidade de origem.
A figura 1 mostra a distribuição das anormalidades cardíacas diagnosticadas no
grupo CCF.
54
Os resultados indicam que houve diferença no aumento do índice de apego
materno-fetal, quando a gestante recebeu diagnóstico para cardiopatia fetal e foi
avaliada 30 dias após o rastreamento.
A média de apego materno-fetal das 2.268 gestantes avaliadas antes do
rastreamento foi 85,2±9,1.
Antes do rastreamento, quando responderam à EAMF11
as gestantes obtiveram
média de apego de 94,7 ± 9,7, sem diferença significativa entre os grupos. Após os 30
dias, constatou-se diferença entre os dois grupos. O grupo CCF obteve média do índice
de apego 99,5 ± 8,9 e o grupo SCF 95,5 ± 10,0 sendo esta diferença significativa
(p=0,003).
Conforme demonstrado na figura 2, a análise cruzando o índice de apego dos
grupos, classificados por níveis, nos dois momentos-inicial (antes do rastreamento para
cardiopatia fetal) e final (30 dias após o exame)-mostrou não haver diferença
significativa entre os grupos na distribuição basal das gestantes nos níveis de apego
(p=0,081). Ao contrário, no momento final, é demonstrado que a diferença entre a
migração do nível médio para alto é significativamente maior no grupo CCF (p=0,017).
Na avaliação intragrupo, conforme demonstrado na figura 3, em ambos os
grupos a transição entre a avaliação inicial e final do nível de apego médio para alto foi
mais expressiva no grupo CCF (p=0,009) do que no grupo SCF (p=0,050).
O questionário sociodemográfico, que avaliou características da gestação,
forneceu dados sobre as sensações que as gestantes imaginavam que sentiriam no parto,
demonstrado na tabela 2. Em relação à insegurança e a dúvida, o percentual de aumento
dos casos CCF foi significativamente maior do que o dos SCF: insegurança (p= 0,042) e
dúvida(p= 0,054).
55
A tabela 3 expressa o resultado da análise multivariada, na qual se observa que o
alto indice de apego está associado ao grupo CCF. As variáveis: imaginar sensação de
dor no parto, ter hipertensão arterial e ter planejado o filho também se mostram
preditivas de apego alto.
Foi realizado o cálculo da reprodutibilidade da EAMF utilizada no estudo. Os
coeficientes de correlação intraclasse para concordância interobservador e
intraobservador foram excelentes (0,98[IC: 0,95-0,99] e 0,97[IC: 0,93-0,99]
respectivamente), como expressos pelos gráficos de Bland-Altman nas figuras 4 e 5.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo demonstram que o diagnóstico de cardiopatia na vida
fetal aumenta o apego da mãe ao feto.
A variação do grau de apego do grupo com e sem diagnóstico de cardiopatia
fetal foi avaliada no intervalo entre a realização da ecocardiografia fetal e 30 dias após.
A opção por este intervalo para o reteste deu-se em função do tempo necessário para a
gestante estabelecer seu padrão de relacionamento com o feto com diagnóstico de
cardiopatia congênita. Aquele grupo sem diagnóstico de cardiopatia também aumentou
o apego, confirmando dados referidos anteriormente14
, demonstrando que, com o passar
das semanas, as gestantes tendem a aumentar seu apego ao feto, porém o presente
trabalho mostra que ocorreu um aumento maior no grupo que recebeu diagnóstico de
cardiopatia. Trabalho anterior mostra que a intensa relação entre a gestante e o feto é
capaz de promover alerta de que é preciso proteger o filho15
. Neste estudo, o diagnóstico
mostrou o efeito do alerta na gestante, ou seja, despertou maior apego, em função da
expectativa da necessidade de maior cuidado do feto com cardiopatia fetal.
56
Na amostra total, não houve pontuação classificada no nível baixo de apego,
indicando que toda a gestante que se apresentava para o rastreamento de cardiopatia
fetal demonstrava no mínimo, nível médio de apego. A migração do nível médio de
apego inicial para alto foi de 21,8% no grupo SCF, e de 26,9% no grupo CCF,
evidenciando que ocorreu acréscimo do apego quando comparados os dois grupos, de
forma que, quando existe um diagnóstico de cardiopatia na vida fetal, este sentimento se
aguça.
Os resultados deste trabalho diferem dos de estudo anterior16
, realizado com a
mesma escala de apego, que concluiu que o diagnóstico de malformações na vida fetal
causaria a diminuição do apego materno-fetal. Esse trabalho anterior incluiu várias
malformações fetais, e diferentemente da presente pesquisa, que excluiu diagnósticos
incompatíveis com a vida, considerando apenas as cardiopatias fetais. As cardiopatias
não compatíveis com a vida poderiam explicar a diminuição do apego da gestante,
observada no trabalho citado. Tais considerações reforçam a ideia de que a mãe é
instigada a proteger o filho com malformações, que tem chance de sobreviver. Outra
pesquisa sobre os níveis de apego de gestantes com diagnóstico de malformações fetais
mostrou que o grupo cujos diagnósticos eram letais não alcançou nível de apego alto,
mas que com outros diagnósticos, este nível era alcançado. As constatações dos autores
desse trabalho auxilia a suportar a idéia de que diagnósticos letais têm efeitos diferentes
dos que incluem chances de sobrevivência do bebê, 17
como na amostra do presente
estudo.
A constatação do aumento do apego, em caso de diagnóstico na vida
intrauterina, reforça estudos anteriores, realizados com amostras menores 3, 17
que
verificaram que, mesmo após o diagnóstico de malformações fetais, as gestantes
seguem com apego ao filho, e podendo inclusive aumentar o grau de apego.
57
Quando se analisaram as características sociodemográficas da amostra,
observou-se diferença significativa entre os dois grupos: o grupo CCF apresentou um
maior número de gestantes provenientes do interior do estado para realização da
ecocardiografia fetal no IC/FUC. O mesmo grupo mostrou maior apego na avaliação
inicial, embora não chegasse a caracterizar uma diferença significativa, se comparado
com o grupo SCF. Estas constatações permitem levantar a hipótese de que este grupo se
caracterizou por gestantes que já tinham suspeita de diagnóstico, e assim maior apego.
Elas foram encaminhadas para um centro maior, mais especializado, para a confirmação
de diagnóstico de cardiopatia fetal. O grau de apego nestas gestantes foi incrementado
com a confirmação do diagnóstico, tornando a diferença entre os grupos significativa.
Os resultados também apontaram diferença significativa entre os grupos quando
as gestantes foram investigadas sobre as sensações que imaginavam que sentiriam no
parto, apontando que as gestantes do grupo CCF se caracterizavam por imaginarem
sentir dúvida e insegurança. Como esta investigação foi realizada em ambos os grupos
no primeiro momento da avaliação, antes do rastreamento, julga-se que a explicação
esteja no fato de estas gestantes apresentarem maior sensibilidade do que as do grupo
SCF, possivelmente também pela maior prevalência de suspeita pré-natal de cardiopatia
no encaminhamento.
Através da análise multivariada buscou-se identificar variáveis que poderiam
predizer um apego materno fetal alto, sendo demonstrado serem preditoras as seguintes
variáveis: diagnóstico de cardipatia fetal, receio da sensação de dor no parto,
hipertensão arterial e planejamento prévio da gravidez.
O diagnóstico de cardiopatia fetal é preditor de apego alto. Já foi estabelecido
por trabalho anterior 6 que anunciar uma patologia fetal representa pôr fim a um sonho,
mesmo que esta seja benigna.
58
Para a mãe, numa visão psicanalítica, um filho está destinado a cumprir uma
função de preencher uma profunda lacuna no sentimento de sua identidade subjetiva.
Quando se gera um filho diferente, os pais vão se deparar com uma falta18
. O fato de o
filho ser doente ou imperfeito, pode constituir um ataque à integridade psíquica do
casal19
e afrontar seu narcisismo e a sua maturação sexual20
. Quando existe um
diagnóstico de anormalidade fetal, são comuns o decréscimo da autoestima materna, o
sentimento de incapacidade e a procura da causa da doença21
, sendo necessário que os
pais façam o luto pelo filho ideal22-24
. A literatura também considera que este luto é do
bebê real, que corre risco de vida ou está com morte anunciada 25
.
No momento em que o diagnóstico da cardiopatia fetal é confirmado, a gestante
inicia um processo psíquico que se estende ao longo da gestação e dos primeiros anos
de vida de seu bebê. Os dados do presente estudo mostram que tomar consciência da
necessidade de cuidados ou acompanhamento cardiológico para o flho torna a gestante
predisposta(sensível) a aumentar o apego materno-fetal, traduzido em maior atenção e
preocupação do que no rastreamento, caso não se tivesse constatado anormalidade
cardíaca, o que ocorreu com as gestantes do gupo SCF.
O receio de sentir dor no parto, que foi verificado como uma variável preditora
de auento de apego materno-fetal, remete ao registro na literatura de que esta variável
pode ser um marco inicial na maternidade. É também referido que pode funcionar como
um preço a ser pago, para após receber o prêmio, que é o filho. Outra colocação é a de
que, no imaginário de algumas muheres, a boa mãe é aquela que sofreu para dar à luz
seus filhos, a fim de cumprir seu papel. Dentro da indivudualidade de cada gestante,
algumas têm o registro da dor como sofrimento e da analgesia como salvação. Outras,
por outro lado, julgam a dor do parto como a verdadeira maternidade26
.
59
A terceira variável identificada como preditora de aumento do apego materno-
fetal foi a hipertensão arterial. Os aspectos psicológicos mais encontrados no binômio
cardiopatia e gravidez são medo de intercorrências tais como: medo de não agüentar a
gestação, medo do coração não resistir ao trabalho de parto e medo de morrer27
. O fator
de risco na gestação faz surgir o medo em relação a si própria e ao filho, ao que está
ocorrendo em seu corpo, ou ao temor de que seu flho tenha anormalidades, além do
receio da perda do controle em relação à gravidez e a si mesma28
.
O planejamento prévio da gravidez foi também uma variável preditora do maior
apego materno-fetal. Várias mudanças irão ocorrer na vida da mulher que engravida:
alterações físicas inevitáveis, necessidade de organizar sua casa para receber este bebê e
os reflexos da inclusão de uma terceira pessoa na relação do casal.29
No resultado aqui
observado ficou demonstrado que o planejamento da gravidez, ou seja, estar em
momento de vida próprio para engavidar, proporciona maior apego materno-fetal, o que
já foi sugerido em estudo anterior.
Um potencial viés de seleção na presente pesquisa poderia ser representado pela
inclusão de gestantes encaminhadas com alguma suspeita de anormalidade cardíaca
fetal. Entretanto, os resultados mostram que, mesmo que o apego inicial já fosse
aumentado em função dessa supeita, ainda assim ocorreu incremento do apego após a
confirmação do diagnóstico.
Vieses de aferição foram controlados pelo cálculo da reprodutibilidade da escala
utilizada, que se mostrou excelente.
A análise multivariada considerou os eventuais vieses de confusão envolvendo o
apego materno-fetal, sendo representado, como já foi referido, pela hipertensão arterial
materna, pelo receio de dor no parto e pelo planejamento da gravidez.
60
Em conclusão, o apego materno-fetal mostra um incremento mais evidente
quando a gestante toma conhecimento de que seu bebê é portador de uma anormalidade
cardíaca do que na ausência desta condição.
61
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65
TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da Amostra - Perfil Sociodemográfico das Gestantes.
SCF n=101 CCF n=96 p
Estado civil (com companheiro) 80(79,2) 85(88,5) 0,114
Cidade 0,002
Porto Alegre 54(53,5) 36(37,5)
Grande Porto Alegre 31(30,7) 23(24,0)
Interior do Estado 16(15,8) 37(38,5)
Escolaridade 0,251
Analfabeto 2(2,0) 0(0,0)
Ensino Fundamental incompleto 17(18,2) 24(25,0)
Ensino Fundamental completo 11(10,9) 17(17,7)
Ensino Médio incompleto 25(24,8) 14 (14,6)
Ensino Médio completo 31(30,7) 30 (31,3)
Ensino Superior 15(14,8) 11(11,5)
Renda (salários mínimos) 0,401
< 3 72(71,3) 71(74)
3 - 6 20(19,8) 21(21,9)
> 6 9(8,9) 4(4,2)
Possui religião 83(82,2) 78(81,3) 1,000
Idade da gestante (anos) 27,61± 6,40 28,97± 6,89 0,154
Idade gestacional (semanas) 26,67(4,17) 26,74(4,19) 0,911
Primípara 46(45,5) 35(36,5) 0,250
Perda de filho 18(17,8) 20(20,8) 0,723
Planejamento da gestação 50(49,5) 46(47,9) 0,936
Aceitação tranqüila da gestação 78(77,2) 72(75,0) 0,726
Definição de nome 87(86,1) 85(88,5) 0,770
Preocupações frente ao parto 99(98,0) 90(93,8) 0,247
SCF: sem cardiopatia fetal, CCF: com cardiopatia fetal, n (%), média±dp.
66
Tabela 2 - Sensações que as gestantes imaginam que sentiriam no parto.
Sensações SCF CCF P
Insegurança 34(33,7) 49(51,0) 0,042
Medo 39(38,6) 48(50,0) 0,143
Dúvida 25(24,8) 37(38,5) 0,054
Tranquilidade 46(45,5) 44(45,8) 1,000
Dor 48(47,5) 53(55,2) 0,349
Nervosismo 60(59,4) 61(63,5) 0,653
Alegria 66(65,3) 54(56,3) 0,245
SCF: sem cardiopatia fetal, CCF: com cardiopatia fetal, n(%).
67
Tabela 3 - Análise multivariada.das variáveis preditivas de alto apego materno-fetal
Variáveis Razão de chance Intervalo de confiança P
Cardiopatia fetal 2,19 1,21-3,98 0,010
Sensação de dor no parto 1,94 1,07-3,51 0,028
Hipertensão arterial 4,70 1,23-17,96 0,024
Planejamento do filho 1,85 1,02-3,37 0,044
68
FIGURAS
45
8
7
5
4
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CIV
HVE
Arritmias
DVSVD
T.Fallot
DSAV
BAVT
CoAo+CIV
Int.Arco Ao+CIV
TGV
CoAo
DSAV+BAVT
DlMi+Aao
AP+CIV+hidropisia
DSAV+EAo+BAVT
DSAV+EP+BAVT+hidropisia
Ebstein
HVD+EP severa
S. Shone
Truncus
DVSVD+EP
CIV+Iao leve
DSAV+T.Fallot
DSAV+bradicardia
EP leve
Figura 1 – Número de casos das diferentes cardiopatias fetais.
Aao: atresia aórtica, AP: atresia pulmonar, BAVT: bloqueio atrioventricular, CIV:
comunicação interventricular, CoAo: coartação da aorta, DlMi: dupla lesão mitral,
DVSVD: dupla via de saída de ventrículo direito, DSAV: defeito septal atrioventricular,
EAo: estenose aórtica, EP: estenose pulmonar, HVD: hipoplasia de ventrículo direito,
HVE: hipoplasia de ventrículo esquerdo, Int. arco Ao: interrupção do arco aórtico,
S.Shone: síndrome de Shone, T. Fallot: tetralogia de Fallot, TGV: transposição de
grandes vasos.
69
Figura 2 – Comparação do nível de apego materno-fetal inicial e final.
CCF: com cardiopatia fetal, SCF: sem cardiopatia fetal.
70
Figura 3 – Comparação do nível de apego materno-fetal entre os grupos
CCF: com cardiopatia fetal, SCF: sem cardiopatia fetal.
71
Figura 4 - Concordância interobservador.
72
Figura 5 – Concordância intraobservador.
ARTIGO VERSÃO EM INGLÊS
MATERNAL-FETAL ATTACHMENT AND PRENATAL DIAGNOSIS OF HEART
DISEASE
74
Ultrasound Obstet Gynecol November 2011
MATERNAL-FETAL ATTACHMENT AND PRENATAL DIAGNOSIS OF HEART
DISEASE
Patricia Pereira Ruschel, Paulo Zielinsky, Cristiane Grings, Cynthia Seelig, Evelyn
Vigueras, Gisiane Fassini, Julia Pimentel, Liege Azevedo, Mariana Mari, Paula Pfeifer,
Rafaele Paniagua, Tadiela Lodéa, Antônio Piccoli Jr.
Short title: Attachment and Fetal Heart Disease
Key words: fetal echocardiography, fetal cardiology, prenatal attention, maternal-fetal
attachment,pregnancy
Correspondence Author:
Patrícia Pereira Ruschel
Serviço de Psicologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ FUC (IC/FUC)
Av. Princesa Isabel, 370 – Santana - Porto Alegre, RS Brasil CEP 90.620 – 000
75
ABSTRACT
Objective: To test the hypothesis that there are differences in the level of maternal-fetal
attachment before fetal echocardiography and 30 days later in the presence or absence
of cardiac abnormalities. Method: Cohort study in which semi-structured interviews
were conducted before the examination, for the collection of data on socio-demographic
and pregnancy characteristics. The mothers responded to a validated Maternal-Fetal
Attachment Scale (MFAS), which was re-applied one month after the examination. The
study compared the group of pregnant women with diagnosis of fetal heart disease
(FHD) with the non-fetal heart disease group (NFHD). Results: A total of 197 pregnant
women undergoing fetal echocardiography were included in the study. 96 with and 101
without a fetal diagnosis of heart disease. Before screening, maternal-fetal attachment
was in average 94.7 ± 9.7, with no significant difference between groups. After thirty
days, the level of attachment was 99.5 ± 8.9 in the FHD group and 95.5 ± 10 in the
NFHD group (p = 0.003). The analysis of the levels of attachment at the initial and final
periods showed no significant difference between groups in the distribution of baseline
attachment levels in pregnant women (p = 0.081). At the final period of analysis, the
migration of medium to high level of attachment was significantly higher in the case
group than in the NFHD group (p = 0.017). Comparing the groups, the transition from
medium to high attachment levels comparing the initial and final periods was more
pronounced in the FHD group (p = 0.009) than in the NFHD group (p = 0.05).
Conclusion: The diagnosis of fetal heart disease increases the level of maternal-fetal
attachment.
Key words: fetal echocardiography, fetal heart disease, prenatal attention, maternal-
fetal attachment, pregnancy.
76
INTRODUCTION
Since more than 90% of heart defects occur in fetuses without any known risk
factor, fetal echocardiography has become a routine procedure after the twentieth
week of pregnancy. The accompaniment of a professional is very important when a
heart problem is detected. In some cases, treatment is performed during pregnancy
and childbirth is assisted by a cardiologist, for immediate therapy after birth 1.
Visual and audible contact of the parents with the fetus, provided by
ultrasound, has the effect of confirming the existence of the child and the ability to
procreate2, 3.
The suspicion of a malformation in the fetus leads to a psychological stress
during pregnancy, and anxiety often accompanies the diagnosis period4,5
. Congenital
heart defects constitute a considerable percentage of infant mortality, especially in
the perinatal and neonatal stages, and are one of the three leading causes of
mortality6.
Studies have shown that the level of anxiety and mood after the diagnosis of
fetal malformation could be compared with those of patients with major depressive
episode7. When heart disease was the diagnosed in the pre-natal period, mothers
reported feeling less responsibility for the defects and tended to improve their
marital relationships8 .
Attachment is defined as a persistent desire to search for contact with a
significant person, and is fundamental to a healthy development, over the life of the
individual. Attachment behaviors, which refer to ways that people use to obtain or
maintain proximity between them, are based on this search9.
Maternal-fetal attachment is defined as the intensity with which women
engage in behaviors of care and interaction with their unborn child10
. The Maternal-
77
Fetal Attachment Scale 10
, which has been validated in Brazil 11
, was developed to
measure maternal attachment during pregnancy. Given the important impact of
prenatal cardiac diagnosis, the present study was designed to test the hypothesis that
the level of maternal-fetal attachment increases after diagnosis of heart disease in the
fetus.
METHODS
This controlled cohort study evaluated women who were awaiting the
completion of fetal screening for heart disease for screening of in utero heart
disease, and who were invited to participate. Initially, the objectives were explained
and the patients who agreed signed an informed consent form, answered a socio-
demographic questionnaire and assessed by the Maternal-Fetal Attachment Scale
(MFAS) 11
. After the examination, mothers with a negative diagnosis of fetal heart
disease were included in the NFHD group and those with a fetal diagnosis of heart
disease made up the study group. All pregnant women returned after one month and
responded again to the MFAS 11
. For the monitoring of pregnant women with
positive diagnosis, the Scale was applied in all pregnant women who underwent
screening for fetal heart disease in the Fetal Cardiology Unit of the Instituto de
Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), during the period
between May 2008 and September 2010. The study excluded women with diagnosis
of potential improvement of fetal status, disease incompatible with life and those
who did not respond to the second evaluation. The research project was approved by
the Research Ethics Committee of IC/FUC. The socio-demographic questionnaire,
which also aimed to characterize the pregnancy, was organized and systematized by
the psychology staff of the IC/FUC and has been routinely used in this Unit. The
78
MFAS 11
, validated for the Brazilian sample, is a Likert scale 12
comprising 24
items, with scores ranging in five levels. The Index scale ranges from 24 to 120
points. In agreement with as the cutoff points established by the Brazilian validation
of the scale, the following levels of maternal-fetal attachment were considered: low
(24 to 47 points), medium (48 to 97 points) and high (98 to 120 points) . The data
collected were stored in Microsoft Excel for statistical analysis, which was
performed with the PASW 18.0 software, using the chi-square test, Student´s t test
and McNemar test. The reproducibility of the scale was analyzed by measuring the
inter-observer and intra-observer variability, by calculating the intraclass
coefficients and Bland-Altman plots 13
.
RESULTS
The scale was applied in 2268 pregnant women prior to fetal ecocardiografic
screening. A total of 197 pregnant women, who returned for reassessment after 30 days,
were included in the study. They were assigned to two groups according to presence
(FHD group, n=96) or absence (NFHD group, n=101) of fetal cardiac abnormalities.
The characterization of groups according to variables investigated by socio-
demographic questionnaire (Table 1) showed that the groups only differ by city of
origin.
Figure 1 shows the distribution of cardiac abnormalities diagnosed in the case
group. The results show a significant increase in the level of maternal-fetal attachment
after the diagnosis of fetal heart disease, as was assessed 30 days after the screening.
The mean attachment level of the 2268 pregnant women evaluated was 85.2±9.1.
Before the screening, the MFAS11
results showed mean maternal-fetal
attachment level of 94.7 ± 9.7, with no significant difference between the groups. After
79
thirty days, a significant difference (p = 0.003) was observed between the two groups.
The mean level of attachment was 95.5 ± 10 in the NFHD group and 99.51 ± 8.91 in the
FHD group.
As shown in Figure 2, the analysis of attachment across groups, classified by
levels, and performed in the initial (before screening for fetal heart disease) and late (30
days after the examination) periods, showed no significant difference between the
groups in the distribution of baseline attachment levels in pregnant women (p = 0.081).
Instead, in the final period the difference between the migration from medium to high
level is significantly higher in the FHD group (p = 0.017).
The intra-group evaluation (figure 3) showed that the transition from medium to
high level of attachment, analyzed in the initial and final periods, was more significant
in the FHD group (p = 0.009) than in the NFHD group (p = 0.050 ).
The socio-demographic questionnaire, which evaluated the characteristics of
pregnancy, provided data on the feelings that pregnant women thought they would have
during labor (Table 2). Women in the FHD group showed higher levels of insecurity
and doubt than NFHD women (p = 0.042 and p = 0.054, respectively).
Table 3 presents the result of multivariate analysis, which showed a higher rate
of attachment in the FHD group. The variables imagining a sensation of pain during
childbirth, high blood pressure and having planned the child were also predictive of
high level of attachment.
The reproducibility of the Scale of Maternal-Fetal Attachment used in the study
was determined. High intraclass correlation coefficients for interobserver and
intraobserver agreement were observed (0.98 [CI: 0.95 to 0.99] and 0.97 [CI: 0.93 to
0.99] respectively), as expressed by the Bland-Altman plots in figures 4 and 5.
80
DISCUSSION
The results of this study show that the diagnosis of heart disease in fetal life
increases the maternal-fetal attachment.
The variation of the level of attachment in mothers of the case and control
groups (with and without fetal diagnosis of heart disease, respectively) was evaluated
before fetal echocardiography and 30 days later. This time interval was considered
appropriate for the mother to establish a pattern of relationship with the fetus after the
diagnosis of congenital heart disease. Although the level of maternal-fetal attachment
was also increased in mothers of the control group, confirming data reported in previous
studies 14
showing a tendency of increase of attachment to the unborn child over the
weeks of pregnancy, our results show a significant greater increase in the case group. A
previous study showed that the intense maternal-fetal relationship may have the effect
of warning the mother about the need to protect the fetus15
. In this study, the diagnosis
of fetal heart disease had this warning effect, by inducing a higher attachment of the
mother reflecting the expectation of greater care of the fetus with fetal heart disease.
In the total sample, no score was classified as low level of attachment, showing
that all pregnant women who presented to the fetal heart screening showed at least
medium level of attachment. The migration of the initial medium level of attachment to
a high level was observed in 21.8% of mothers the NFHD group, and 26.9% in the FHD
group, indicating that a diagnosis of heart disease in fetal life results in an increase of
maternal-fetal attachment.
The results of the present study differ from a previous report 16
, performed with
the same scale of attachment, which concluded that the diagnosis of fetal malformations
in life resulted in a reduction of maternal-fetal attachment. That report included a
number of fetal malformations, unlike the present study which not include diagnoses
81
incompatible with life, considering only fetal heart diseases. The presence of heart
defects not compatible with life could explain the decrease in maternal-fetal attachment
observed in the work cited. These considerations reinforce the idea that the mother is
motivated to protect the child with malformations compatible with life. In another
study, the investigation of the levels of attachment of pregnant women to fetuses
diagnosed with malformations showed that high levels of maternal-fetal attachment
were not reached in cases of lethal fetal malformation. These results give support to the
idea that lethal diagnoses have effects different from those that include survival chances
for the baby 17
, as in the present study.
The finding of increased attachment when heart disease is diagnosed in
intrauterine life, reinforces previous studies conducted with smaller samples3, 17
, which
show that even after the diagnosis of fetal malformations, mothers maintain or even
increase the degree of attachment to the child.
The analysis of socio-demographic characteristics of the sample showed a
significant difference between the two groups: the case group presented a higher
number of women who came from smaller cities for performing fetal echocardiography
in the IC/FUC. This group showed higher levels of maternal-fetal attachment in the
initial assessment, although the difference was not significant, as compared with the
control group. These findings allow to hypothesize that the suspected diagnosis has
already induced greater attachment in women of this group, who were then referred to a
larger, more specialized center, for confirmation of diagnosis of fetal heart disease. The
degree of attachment in these pregnant women was increased with the confirmation of
the diagnosis, resulting in a significant difference between control and case groups.
The results also showed a significant difference on the feelings expected for
childbirth when the two groups were compared, pointing out that pregnant women in
82
the FHD group were characterized by expecting feelings of doubt and insecurity. As
this investigation was performed in both groups at first assessment, before the screening
for fetal heart disease, it is possible that these pregnant women were more sensitive than
mothers in the NFHD group, possibly due to higher prevalence of suspected diagnosis
of fetal heart disease.
The multivariate analysis was used to identify variables that could predict a high
level of maternal-fetal attachment. The following variables were shown to be predictive:
diagnosis of fetal heart disease, fear of feeling pain in childbirth, arterial hypertension
and previous planning of pregnancy.
The diagnosis of fetal heart disease is a predictor of high level of maternal-fetal
attachment. A previous study6 has already shown that diagnosis of a fetal pathology,
even if it is benign, represents putting an end to a dream.
For the mother, in a psychoanalytic point of view, a child is destined to fulfill a
task of filling a gap in the deep feeling of subjective identity. When a different child is
generated, parents will be faced with the lack of something18
. Illness or imperfection of
a child may represent a threat to the psychic integrity of the couple 19
, confronting their
own narcissism and sexual maturation20
. The diagnosis of fetal abnormality frequently
result in a decrease in maternal self-esteem, in feelings of helplessness, and in the search
for the cause of the disease, 21
implying the need for parents to mourn the loss of the
ideal son22-24
. The literature also describes this grief as a feeling directed to the
newborn, who is at risk of life25
.
When the diagnosis of fetal heart disease is confirmed, a mental process initiates
in the mother that will be conducted during pregnancy and early life of her baby. The
present study shows that the stimulation of care or observation for cardiac disease in the
fetus results in an increase in the level of maternal-fetal attachment, which leads to
83
greater attention and concern than was initially observed or than in mother of the NFHD
group, when no heart disease was diagnosed.
According to the literature, the fear of pain in childbirth, which was confirmed
as a predictor of increase in maternal-fetal attachment, may be seen as the first
milestone of maternity. It is also referred to as a price to be paid for receiving the
award, which is the child. Another point of view states that in the minds of some
women, the good mother must feel pain while she gives birth in order to fulfill her role.
For some pregnant women, pain is seen as suffering, and analgesia as salvation. For
others, however, the pain of labor is seen as the true maternity 26
.
The third variable that was found as a predictor of increased level of maternal-
fetal attachment is high blood pressure. Previous studies have shown that the
psychological aspects most commonly found in the binomial heart disease and
pregnancy are fear of complications such as not enduring pregnancy, failure of the heart
during labor and death27
. The risk factor in pregnancy may induce in the mother a new
type of fear, for herself and her son, for what is happening in her body, or for the
child´s abnormalities, beyond the fear of loss of control in relation to pregnancy and
herself28
.
Planning of pregnancy was also a predictor of increased maternal-fetal
attachment. Pregnancy results in several changes in the life of the woman: inevitable
physical changes, need to organize the home to receive the new baby and the inclusion
of a third person in the relationship of the couple. Our results show that planning of
pregnancy, ie, being in a period of life which is adequate for pregnancy, provides
greater maternal-fetal attachment, as already suggested in a previous study29
.
A potential selection bias in our study could be represented by the inclusion of
pregnant women referred with a suspicion of fetal heart abnormality. However, the
84
results show that, even if the initial attachment was already increased due to suspicion
of heart disease, a significant increase in maternal-fetal attachment occurred after
confirmation of diagnosis.
The reproducibility of the scale used was excellent, thus controlling potential
measurement biases.
Multivariate analysis considered the possible confusion factors affecting the
levels of maternal-fetal attachment, represented, as mentioned above, by maternal
hypertension, fear of pain in childbirth and pregnancy planning.
In conclusion, the level of maternal-fetal attachment is more evident in mothers
after knowing that her fetus is affected by a cardiac abnormality than in the absence of
this condition.
85
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89
TABLES
Table 1 - Sample Characterization - socio-demographic profile of pregnant women.
NFHD n=101 FHD n=96 p
Marital status (with partner) 80(79.2) 85(88.5) 0.114
City 0.002
Porto Alegre 54(53.5) 36(37.5)
Porto Alegre metropolitan region 31(30.7) 23(24.0)
Other cities in the state 16(15.8) 37(38.5)
Education 0.251
Illiterate 2(2.0) 0(0.0)
Incomplete primary 17(18.2) 24(25.0)
Complete primary 11(10.9) 17(17.7)
Incomplete high school 25(24.8) 14 (14.6)
High school 31(30.7) 30 (31.3)
Superior 15(14.8) 11(11.5)
Income (minimum wages) 0.401
< 3 72(71.3) 71(74)
3 - 6 20(19.8) 21(21.9)
> 6 9(8.9) 4(4.2)
Religious 83(82.2) 78(81.3) 1.000
Age of mother (years) 27.61± 6.40 28.97± 6.89 0.154
Gestational age (weeks) 26.67(4.17) 26.74(4.19) 0.911
Primiparous 46(45.5) 35(36.5) 0.250
Loss of child 18(17.8) 20(20.8) 0.723
Planning 50(49.5) 46(47.9) 0.936
Good acceptance 78(77.2) 72(75.0) 0.726
Name chosen 87(86.1) 85(88.5) 0.770
Concerns 99(98.0) 90(93.8) 0.247
NFHD: none fetal heart disease, FHD: fetal heart disease, n (%), mean±sd.
90
Table 2 - Feelings that pregnant women think they will have during childbirth.
Feelings NFHD FHD p
Insecurity 34(33.7) 49(51.0) 0.042
Fear 39(38.6) 48(50.0) 0.143
Doubt 25(24.8) 37(38.5) 0.054
Tranquility 46(45.5) 44(45.8) 1.000
Pain 48(47.5) 53(55.2) 0.349
Nervousness 60(59.4) 61(63.5) 0.653
Happiness 66(65.3) 54(56.3) 0.245
NFHD: none fetal heart disease, FHD: fetal heart disease, n(%).
91
Table 3 - Multivariate analysis of predictive variables of high-fetal attachment
Variables Odds ratio
Confidence
interval p
Fetal heart defect 2.19 1.21-3.98 0.010
Feeling pain in childbirth 1.94 1.07-3.51 0.028
Hypertension 4.70 1.23-17.96 0.024
Planning for child 1.85 1.02-3.37 0.044
92
FIGURES
45
8
7
5
4
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
VSD
HLHS
Arritmias
DORV
T.Fallot
DORV
AVB
AoCo+VSD
IAAo+VSD
TGV
AoCo
AVSD+AVB
DlMi+AoA
PA+VSD+hidropsis
AVSD+AoS+AVB
AVSD+PS+AVB+hidropsis
Ebstein
HLHS+PSsevere
Shone S
Truncus
DORV+PS
VSD+slightAoI
AVSD+T.Fallot
AVSD+bradycardia
slightPS
Figure 1 - Number of cases of different fetal heart defects
AoA: aortic atresia, PA: pulmonary atresia, AVB: atrioventricular block, VSD: ventricular septal defect, AoCo: aortic coarctation, DlMi: double mitral lesion, DORV:
double outlet right ventricle, AVSD: atrioventricular septal defect, AoS: aortic stenosis, PS: pulmonary stenosis, RVH, right ventricular hypoplasia, LVH, left ventricular
hypoplasia, IAA: interrupted aortic arch, Shone S: Shone syndrome, T. Fallot: Tetralogy of Fallot, TGV: transposition of great vessels.
93
Figure 2 -Comparison of initial and final levels of maternal-fetal attachment.
NFHD: non-fetal heart disease, FHD: fetal heart disease.
94
Figure 3 - Comparison of the level of maternal-fetal attachment in case and control
mothers.
NFHD: non-fetal heart disease, FHD: fetal heart disease.
95
Figure 4 - Interobserver concordance.
96
Figure 5 - Intraobserver concordance.
