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R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 6, n. 1, p. 100-121, jan./abr. 2007

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Ação dos agentes clareadores contendo peróxido de hidrogênio eperóxido de carbamida sobre o esmalte dental humano*

Danilo Barral de Araújo1

Max José Pimenta Lima2

Roberto Paulo Correia de Araújo3

ResumoA demanda crescente da sociedade moderna pelos procedimentos odontológicos de caráter estético tem encontradoresposta na odontologia mediante a opção pelo clareamento dental, seja através de géis auto-aplicáveis ou de exclusivacompetência profissional, foto-ativados ou não pelo led ou laser/led, seja incorporados à formulação de dentifrícios.Aparentemente menos agressivos às estruturas mineralizadas, os produtos clareadores disponíveis no mercado contêmperóxido de hidrogênio, peróxido de carbamida e perborato de sódio, sendo esse último indicado para a realização declareamentos endógenos em dentes despolpados. Na concentração de 10%, auto-aplicável, o peróxido de carbamida éconsiderado padrão “ouro” pela FDA. O surgimento de lesões na morfologia do esmalte, em particular a hipersensibilidade,tem justificado, inclusive, a flúor-terapia e a aplicação do laser infravermelho, dentre outros procedimentos. Não éconsensual, entre os pesquisadores, se a severidade das lesões detectadas microscopicamente na superfície do esmaltedental, em decorrência da ação desses produtos, tem relevância clínica. O objetivo deste artigo é discutir os efeitos, sobreo esmalte dental humano, da aplicação de produtos que contêm peróxido de hidrogênio, peróxido de carbamida,agentes clareadores que integram dentifrícios e géis.

Palavras-chave: Peróxido de hidrogênio. Peróxido de carbamida. Dentifrício. Esmalte dental.

* Artigo produzido a partir da Dissertação de Mestrado aprovada em 29-10-2007, intitulada " Ação de dentifrícios com agentesclareadores: estudo bioquímico e morfológico do esmalte dental humano.1Professor Substituto de Bioquímica Oral. Instituto de Ciências da Saúde. Universidade Federal da Bahia – UFBA. Salvador. BA.Mestrando. Programa de pós-graduação em Odontologia. Faculdade de Odontologia. Universidade Federal da Bahia – UFBA.Salvador. BA2Professor Assistente de Bioquímica. Mestre em Odontologia. Universidade Católica de Salvador – UCSal. Salvador. BA3Professor Associado de Bioquímica. Livre Docente em Odontologia. Instituto de Ciências da Saúde. Universidade Federal da Bahia –UFBA. Salvador. BA

Correspondência para / Correspondence to:Danilo Barral de AraújoRua Aristides Novis, 7040.210-630. Salvador – BA – BrasilTel.: (71) 8737 1686E-mail: [email protected]

DADOS PRELIMINARES

A associação de três importantes fatores,conforme estabelece Craig e Powers (2004),justifica a cor das unidades dentais: a maneirapela qual a luz influencia a cor que está em dis-ponibilidade; a propriedade dos corpos emmodificar a luz que está associada à estruturaquímica das superfícies; os mecanismos quepermitem às moléculas e átomos a absorção daenergia luminosa. Essa compreensão tem expli-cação na natureza, através da biologia, da

neurofisiologia dos olhos e do cérebro, e atémesmo em percepções que encontram justifi-cativa na psicologia.

Ao levar em consideração que diferentesdentes e diferentes áreas de uma mesma unida-de dental possuem colorações distintas, Dozice colaboradores (2004), Joiner (2004) e Dozice colaboradores (2005) comentam a existênciade uma íntima relação entre a morfologia des-sas estruturas mineralizadas e as supracitadas


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colorações, pois cada região responde de formadiferenciada à ação dos agentes clareadores.

Kleber, Moore, Nelson (1998) e Joiner(2004) afirmam que importantes fatores sãodeterminantes da cor dos dentes, dentre os quaisas condições de luminosidade impostas pelomeio ambiente, em articulação com as proprie-dades das estruturas dentais que favorecem aassimilação da luz. Segundo esses autores, o fei-xe luminoso, ao incidir sobre a superfície den-tal, gera as seguintes conseqüências: pode serrefletido na própria superfície incidente, podeser absorvido pelos tecidos dentais ou pode aindaser transmitido através da superfície à qualincide. Portanto, a tonalidade da cor dos den-tes é o resultado da intensidade de luz dispersa,cujo feixe luminoso segue trajetórias irregularesnas estruturas dentais, antes de emergir na su-perfície em que incidiu.

Vaarkamp, Ten Bosch e Verdonschot(1995), com base em estudos realizados na su-perfície do esmalte dental, afirmam que os cris-tais de hidroxiapatita são os principais respon-sáveis pela difusão da luz, enquanto a causa pre-dominante da dispersão é atribuída à dentina,de acordo com os achados de Joiner (2004).Esse entendimento respalda os autores Spitzere Ten Bosch (1975), Bhaskar (1989), Ten Bosche Coops (1995) e Gerlach, Gibb e Sagel (2002),ao afirmarem que a determinação da cor dosdentes é medida, fundamentalmente, em fun-ção da dentina, cabendo ao esmalte contribuirapenas com a dispersão dos fótons que consti-tuem o feixe luminoso.

Relevantes fatores extrínsecos e intrínse-cos produzem variadas alterações de cor, quepodem ser detectadas em unidades dentais dosmais diversos indivíduos. O manchamento in-terno, de acordo com os estudos de Paiva eAntoniazzi (1988) e Falleiros Jr. e Aun (1990),pode ter origem nas etapas pré e pós-eruptivasdos dentes. Vários são os agentes causais dasalterações intrínsecas: a excessiva ingestão demedicamentos na fase de maturação do germedental e, em conseqüência, na fase pré-eruptiva,como a tetraciclina e o flúor; as doenças comdistúrbios sistêmicos, entre as quais, asexantemáticas, como o sarampo, a varicela e aescarlatina; os distúrbios caracterizados pela

hipocalcemia; a febre reumática, a eritroblastosefetal e a porfiria congênita; os traumas dentaisque resultam em hemorragia interna, indepen-dentemente ou não da manutenção da vitalida-de pulpar, além do escurecimento decorrentedo processo natural de envelhecimento.

O sangue proveniente de hemorragiaspulpares, acumulado particularmente na câmarapulpar, sofre decomposição. Uma vezmetabolizada, a hemoglobina libera o ferro,dando origem a um composto negro – o sulfetoferroso – que, ao penetrar nos canalículosdentinários, provoca o escurecimento, compro-metendo, dessa forma, a cor original da unida-de dental, conforme ratificam os relatos de Paivae Antoniazzi (1988) e Falleiros Jr. e Aun (1990).Avaliações realizadas em dentes mortificados oudesvitalizados, desenvolvidas por Baratieri e co-laboradores (2001) levaram esses autores a afir-marem que a mudança de cor está associada,habitualmente, aos mais diversos episódios queculminam com a necrose da polpa dental.

As manchas dentais reconhecidamenteextrínsecas têm como característica o alcance deáreas superficiais externas dos dentes, maisfreqüentemente o esmalte, pelas substânciasquímicas pigmentadas que terminam por seprecipitar na superfície dental. Resultam, namaioria das vezes, do contato intermitente dosalimentos com as estruturas que constituem omeio bucal, em particular as unidades dentais,desde sua erupção. A relativa permeabilidadedo esmalte dental, agravada pela ocorrência deporos, se configura como elemento facilitadordo surgimento das manchas externas, favore-cendo, dessa forma, a agregação e deposição dasmais diversas substâncias de baixo pesomolecular, como as que estão presentes no café,no chá preto, no tabaco, em vinhos tintos, nochimarrão, na beterraba e em bebidas à base decola. Essa condição acelera o processo de im-pregnação de pigmentos e corantes na estrutu-ra dental. Ao concluir essa análise, Baratieri ecolaboradores (2001), Watts e Addy (2001) ePontefract (2004) destacam que a rugosidadeda própria superfície, a porosidade interna, apresença de trincas e a ocorrência de fendas,sulcos e depressões, presentes na estrutura su-perficial do esmalte dental, podem vir a contri-buir para essa forma de manchamento.


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CLAREAMENTO DENTAL x INTEGRI-DADE MORFOLÓGICA DO ESMATE

Considerados esses aspectos, registradosna literatura científica, cabe ressaltar queGoldstein e colaboradores (1995) colocam emevidência o clareamento dental como um mé-todo eficiente, apto a restabelecer a estética dedentes escurecidos e a harmonia do sorriso, tor-nando-se, assim, o tratamento estético maispopular atualmente na odontologia, uma vezque consegue promover “a remoção de manchas,com conseqüente alteração da cor, sem acarre-tar maiores prejuízos ao esmalte dental.” Cor-roborando essas afirmações, Spalding (2000)reconhece que o clareamento é um procedimen-to técnico de caráter conservador, se compara-do a outras modalidades de tratamento estéti-co, entre as quais a colocação de facetas e coroastotais em resina ou cerâmica, procedimentosprotéticos que impõem um considerável des-gaste da estrutura dental.

O clareamento dental é um procedimen-to odontológico que vem sendo difundido cadavez mais na sociedade moderna, principalmen-te devido à sua funcionalidade estética, o quefavorece a preservação da auto-estima dos indi-víduos. Pozzobon, Bevilacqua e Vilela de Sales(1997) enfatizam que a mudança de cor dasunidades dentais, em especial em decorrênciado escurecimento, influencia negativamente ocomportamento das pessoas acometidas, inter-ferindo, inclusive, no inter-relacionamento so-cial. Essa desarmonia estética tem motivado,cada vez mais, a busca por soluções, sendo oclareamento dental uma opção de reabilitaçãocoronária relativamente segura. Os efeitos clí-nicos e laboratoriais sobre os tecidos moles, so-bre o conteúdo das substâncias minerais e so-bre a superfície do esmalte dental, em decor-rência da aplicação dos dentifrícios clareadoresRembrandt, foram avaliados por Kuz’mina,Krikheli e Smirnova (2006). Esses autores con-cluíram que os efeitos desses dentifrícios con-firmam a necessidade de aplicações diferencia-das dos agentes destinados ao clareamento den-tal, uma vez que o uso desses agentes melhora,sobremaneira, a cor dos dentes.

Em que pese a relevância das investiga-ções científicas apresentadas até aqui, cabe res-

saltar que Hanks, Fat e Corcoran (1993) consi-deram que o clareamento só é possível em vir-tude da permeabilidade da estrutura dental,característica morfológica que, ao mesmo tem-po, viabiliza a absorção dos pigmentos e corantesresponsáveis pelo escurecimento e assegura aassimilação dos agentes químicos clareadores,substâncias que têm a capacidade de se difun-dir livremente através do esmalte e da dentina,alcançando a intimidade orgânica dessas estru-turas e promovendo o clareamento.

Pode-se inferir, portanto, que oêxito do clareamento dental resulta do grau depenetração do produto clareador na estruturadental a ser tratada, somado ao tempo de per-manência na área a ser descolorada, período essedefinido como o tempo necessário à remoçãoda mancha. O peróxido de carbamida a 10% éconsiderado por Zekonis e colaboradores (2003)como o agente químico preferencial para a rea-lização do clareamento caseiro, enquanto que operóxido de hidrogênio a 35% é opção cuja in-dicação recai no exclusivo uso profissional, deacordo com Berger (1981), Haywood eHeymann (1991), Baratieri e colaboradores(1995), Josey e colaboradores (1996), Friedman(1997), Asfora e colaboradores (1998), Men-donça e Paulillo (1998), Oliver e Haywood(1999) e Lima e Araújo (2006).

As diversas técnicas e, em conseqüência,os mais diversos produtos destinados aoclareamento dental colocados à disposição dasociedade são caracterizados pelos procedimen-tos de natureza caseira ou aplicáveis em consul-tório por profissionais especializados. Entretan-to, há de se ter em consideração a importânciados procedimentos clareadores que poderão serou não foto-ativados. Independentemente dotipo de agente clareador a ser utilizado, deve-seter em conta, segundo Baratieri e colaborado-res (1995), que todos os produtos clareadorespossuem o mesmo princípio bioquímico, ouseja, a ruptura das moléculas pigmentadas queimpregnam as estruturas dentais, deixando-asmais leves, com significativa redução de suastonalidades de cor, clareando, conseqüentemen-te, as faces das unidades que foram submetidasao procedimento odontológico em questão.

O clareamento dental é um procedimen-to cosmético tido como complexo, uma vez que


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consiste numa reação de oxirredução fundamen-tada na oxidação parcial do princípio ativo, atra-vés da qual o produto clareador altera a estru-tura da molécula pigmentada. Logo, estabele-ce-se uma estreita relação entre os parâmetrosde tempo de exposição à substância clareadorae quantidade de pigmentação a ser retirada. Deacordo com Pécora e colaboradores (1994), aoxidação parcial provoca ruptura das cadeiascarbônicas cíclicas dos compostos pigmentados,tornando-as acíclicas, insaturadas, com duplasligações, resultando daí produtos com tonali-dades mais claras. Intensificada a oxidação, asligações duplas são rompidas, e a elas são incor-poradas hidroxilas, o que resulta em compostosainda mais claros, segundo esses autores.

Ao tratar do mecanismo de ação dosagentes clareadores, Haywood e Heymann(1991) e Novais e Toledo (2000) atribuíram asevera propriedade oxidante inerente aosperóxidos à real possibilidade de oxidação dosmateriais orgânicos responsáveis pela pigmen-tação dos dentes, seguindo-se de sua conversãoem dióxido de carbono e água, fenômeno queassegura a remoção dos pigmentos da estruturadental por mecanismo de difusão.

Ao abordar o processo de oxidação, Gooe colaboradores (2004), Dietschi, Rossier eKrejci (2006) afirmam que os agentesclareadores, ao serem decompostos, liberamprodutos que são considerados radicais livres,como é o caso do oxigênio, e daí decorre o seurelevante potencial oxidativo. Trata-se, portan-to, da liberação de uma molécula que, por pos-suir elétrons desemparelhados em sua camadamais externa, tem forte tendência a interagircom outros elétrons, a fim de estabilizar seusorbitais incompletos. Esses pesquisadores acre-ditam que, durante o processo de clareamentodos dentes, esses agentes oxidantes reagem comos radicais dos cromóforos – elementosdeterminantes do escurecimento – promoven-do a clivagem dessas substâncias, episódio queculmina com a alteração dessas estruturas e oconseqüente efeito clareador.

Várias técnicas de clareamento sãoindicadas, na dependência da necessidade in-dividual de cada paciente. Os procedimentosrealizados em consultório usualmente utilizamperóxido de hidrogênio nas concentrações de

30% a 35%, associado freqüentemente a umagente físico – fonte de luz – para catalisar areação de clareamento. Cabe ressaltar que o usodo peróxido de hidrogênio, nessas concentra-ções, ativado pelo LED LASER ou LASER/LED,está restrito ao uso profissional, conforme pre-conizam, consensualmente, White, Pelino eRodrigues (2000), Lizarelli, Moriyama eBagnato (2002), Zanin e Brugnera (2002) ePinto et al. (2004). Esse agente clareador pe-netra com eficácia no esmalte e na dentina, emvirtude do seu baixo peso molecular (34g/mol),de acordo com os relatos de Berger (1981),Haywood e Heymann (1991), Baratieri e cola-boradores (1995), Josey e colaboradores (1996),Friedman (1997), Asfora e colaboradores(1998), Mendonça e Paulillo (1998), Oliver eHaywood (1999) e Lima e Araújo (2006). Es-ses pesquisadores salientam, ainda, que operóxido de hidrogênio a 35% tem a proprie-dade de desnaturar proteínas, favorecendo, dessaforma, o movimento iônico na área em trata-mento, o que facilita, sobremaneira, a açãoclareadora.

A indicação de uso do peróxido decarbamida, em concentrações que variam de10% a 22%, destina-se ao clareamento caseiroou de “moldeira”, assim como o peróxido dehidrogênio entre 1,5% e 7,5%, de acordo comas recomendações de Kihn e colaboradores(2000) e Novais e Toledo (2000).

Sob a forma de gel, o produto clareadorfreqüentemente utilizado, disponível no mer-cado brasileiro e recomendado pelo FDA – Foodand Drug Administration –, órgão governamen-tal americano que faz o controle de vários pro-dutos, dentre os quais os agentes clareadores, operóxido de carbamida a 10 % [FDA... (2007)],é o produto considerado padrão ouro para apli-cação domiciliar. Veiculado em moldeiras pre-viamente confeccionadas, é recomendado comoum agente seguro. Todavia Lizarelli (1994) re-gistra possíveis efeitos adversos, tanto na estru-tura dental – perda de substância – como nostecidos moles circunvizinhos a essa estrutura –irritação e (ou) descamação. A ocorrência dehipersensibilidade, surgida durante ou após oclareamento dental, tem sido relatada por di-versos autores, dentre os quais se destacamLizarelli (1994) e Spalding, (2000). Esses pes-


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quisadores relatam que a ocorrência dehipersensibilidade sugere que a capacidade deinfiltração desses agentes químicos clareadores,através dos tecidos dentais, possivelmente cau-sa alguma alteração morfológica estrutural ouna composição molecular desses tecidos.

Entretanto, Cobankara (2004), dentreoutros autores, assegura que o peróxido decarbamida é um agente seguro quanto ao riscode desmineralização da estrutura dental.Baratieri e colaboradores (1995), Friedman(1997), Mondelli (1998) e Bevilacqua e cola-boradores (1999) relatam que o mecanismo dareação de clareamento é caracterizado pela de-composição desse peróxido no ambiente bucalnos seguintes produtos, em baixas concentra-ções: uréia, amônia, ácido carbônico e peróxidode hidrogênio. A baixa acidez desse sistema de-corre da presença da amônia e do dióxido decarbono, sendo esse último resultante da insta-bilidade molecular do ácido carbônico. Essapropriedade se deve ao baixo peso molecular dauréia (60g/mol), propriedade que favorece sualivre fluidez através do esmalte e da dentina,contribuindo para elevar o pH da placa eventu-almente presente, devido à sua decomposiçãoem amônia, o que possibilita, dessa maneira, ainstalação de condições anticariogênicas.

Não se pode perder de vista que toda es-trutura dental apresenta um ponto de satura-ção para o clareamento. Sendo assim, é funda-mental que haja um rigoroso controle profissi-onal desse ponto de saturação, pois, se for ul-trapassado esse limite, o procedimento passa ase tornar lesivo, podendo resultar na degrada-ção da matriz do esmalte, conforme adverteBaratieri e colaboradores (2001). Essas altera-ções estão diretamente relacionadas ao tempode contato das substâncias clareadoras com asuperfície do dente e a concentração dessas subs-tâncias uma vez aplicadas sobre o esmalte den-tal, de acordo com os achados de Hegedus ecolaboradores (1999) e Cimilli e Pameijer(2001).

Resguardadas as recomendações menci-onadas até aqui, pode-se afirmar, com base nosestudos de Hanks, Fat e Corcoran (1993),Pécora e colaboradores (1994) e Spalding(2000), que a real possibilidade de clarear asunidades dentais propicia o benefício de devol-

ver o prazer do sorriso àqueles indivíduos quedemandam dessa atenção odontológica, semcausar desgastes ao esmalte. Diante dessasconstatações, optar por uma técnica menosinvasiva e que preserve ao máximo a estruturadental representa uma significativa evolução dosprocedimentos estéticos na odontologia.

Protocolo experimental desenvolvido porDietschi, Rossier e Krejci (2006) confirmou aeficácia clareadora progressiva de agentes quí-micos aplicados em unidades dentais, com oobjetivo de remover manchas. Para tanto, essespesquisadores mensuraram, antes e após os pro-cedimentos clareadores, as cores dos dentes emestudo, com variações de até dez níveis de co-res, a partir de referências fornecidas por umaescala pré-concebida. Esse resultado fundamen-tou a conclusão dos autores de que todos osmétodos utilizados são recomendáveis, desdeque sejam observadas corretamente as orienta-ções dos fabricantes, independentemente daconcentração de cada produto, foto-ativados ounão, uma vez que os resultados clínicos obtidosse revelaram bons, com redução significativa dascores, quando comparadas às cores iniciais dosdentes avaliados.

A questão que os pesquisadores Dietschi,Rossier e Krejci (2006) colocaram em evidên-cia foi a obtenção de resultados mais significa-tivos com o uso dos agentes clareadores de usodoméstico, sob a forma de géis aplicados com oauxílio de moldeiras, quando comparados aosresultados obtidos mediante a aplicação dos géisclareadores foto-ativados. Os autores atribuemesse resultado ao maior tempo de exposição daestrutura dental a esses agentes clareadores, oque possibilitou a maior eficácia de penetraçãodo produto clareador que alcançou, inclusive, adentina, tecido subjacente ao esmalte dental.

Reforçando esses achados, Zekonis e co-laboradores (2003) se referem ao clareamentocaseiro pelo peróxido de carbamida a 10% comoo mais eficaz e mais aceitável, uma vez que re-quer menos “tempo de cadeira”, se comparadoao clareamento realizado em consultório peloperóxido de hidrogênio a 35%. Esse entendi-mento veio a ser confirmado por Goo e colabo-radores (2004), ao ressaltarem ainexpressividade dos danos causados à estrutu-ra dental por esses agentes clareadores. Ao ava-


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liarem os dentes que foram submetidos aoclareamento pelo peróxido de carbamida a 10%durante duas semanas, com aplicação de seishoras diárias, Goo e colaboradores (2004) con-cluíram que os resultados obtidos compensa-vam a perda mineral relacionada aos íons cálcioe fósforo. Segundo esses autores, a perda mine-ral foi considerada mínima, quando comparadaà perda atribuída ao grupo-controle, caracteri-zado pela adoção da estratégia experimental denão expor o esmalte à ação do agente clareadoravaliado.

É indispensável a realização de isolamen-to criterioso dos dentes a serem submetidos àintervenção clareadora, seja através da instala-ção do dique de borracha, ou através da coloca-ção da barreira dentinária, uma vez que os agen-tes químicos destinados a essa ação cosmética,entre os quais o peróxido de hidrogênio, têmsignificativo poder cáustico, podendo conta-minar os tecidos circunvizinhos às unidades emtratamento e produzir lesões. Mondelli (1998),Baratieri e colaboradores (2001) e Pasquini(2006) relatam ainda que, por não se poder abrirmão do calor quando a opção é a foto-ativaçãodesses compostos, a difusão do aquecimentoproduzido pela fonte luminosa pode fazer comque o líquido nos túbulos dentinários se expan-da, resultando num fluxo de processosodontoblásticos para fora da estrutura dentalmais interna, acarretando uma redução da cir-culação da polpa dental e culminando com ainstalação de um processo inflamatório e a for-mação irregular de dentina reacional, fenôme-nos que são agravados com a inibição da ativi-dade das enzimas pulpares, o que se comprovapela detecção de peróxido de hidrogênio na câ-mara pulpar, mesmo em pequenas concentra-ções.

Os achados de Pasquini (2006) estão emconsonância com as conclusões de Fugaro e co-laboradores (2004), resultantes da investigaçãocientífica que associou a influência dos agentesclareadores na reação pulpar. Esses pesquisado-res, ao realizarem as análises histológicas dostecidos pulpares das unidades clareadas peloperóxido de carbamida a 10%, detectaram rea-ções nesses tecidos, classificadas como leves, oque, segundo os próprios autores, não acarre-tou danos significativos à saúde pulpar. Esse

entendimento levou-os a inferir que esse tipode alteração histológica tende a desaparecer apósduas semanas, tomando-se como referência adata do término do tratamento clareador, dei-xando o tecido pulpar sem vestígio algum dessapossível ação deletéria.

É com base nessas constatações quePasquini (2006) complementa suas observações,alertando quanto ao risco do uso prolongadodos clareadores, o que pode vir a ocasionarhipersensibilidade dentária, irritação dos teci-dos moles, inflamação da garganta e do estô-mago, além de danos aos tecidos periodontais,com cura retardada das feridas e alteração daflora microbiana, com conseqüente instalaçãode infecções oportunistas.

Uma alternativa destinada à obtenção deresultados estéticos consideráveis e que tem cir-culado na mídia com relevante freqüência é ouso de dentifrícios que contêm agentesclareadores em sua formulação, o que tem evi-tado, de certa forma, a aplicação dos clareadoresde uso profissional, que são restritos aos con-sultórios.

Preliminarmente, cabe ressaltar que, aoavaliar a ação de dentifrícios sobre a estruturadental, diversas pesquisas têm concluído que aperda mineral é maior quando se associa aescovação ao uso de bebidas ácidas. Worschech(2003) e Tachibana, Braga e Sobral (2006) con-sideram que essa perda não se deve à presençade agentes abrasivos nos dentifrícios, mas simao próprio processo de escovação. Daí coloca-rem em destaque que os procedimentos dehigienização bucal são considerados elementospromotores de desgaste superficial dos dentes,favorecendo a ocorrência de eventos de erosão eabrasão, os quais, se acontecerem em conjunto,promovem o surgimento de lesões cervicais decaráter não carioso. Essa afirmação está susten-tada pelos autores na perda de peso e no perfildas unidades dentais que constituíram os gru-pos de estudo, nos quais não se empregaramdentifrícios nas escovações. West, Hughes eAddy (2000) realçam ainda o fato de os ensaiosrealizados com a inclusão de suco ácido resulta-rem em marcante capacidade desmineralizante,uma vez que a queda do pH, provocada com aincorporação de substratos dessa natureza, mes-mo isoladamente, consegue induzir a perda


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mineral nas unidades dentais. Tal perda, conse-qüentemente, se acentua, uma vez que a estru-tura dental se torna mais susceptível à remoçãode minerais, através da fricção mecânica produ-zida pela escovação

Considerados esses aspectos, há de sedestacar que tem sido relatado com freqüênciapor vários autores, entre os quais Worschech(2003), Wiegand, Otto e Attin (2004) e Pintoe colaboradores (2004), o fato de os agentesclareadores à base de peróxido afetarem subs-tancialmente a microdureza, a rugosidade e amorfologia superficial do esmalte dental, tantono nível nano-estrutural como no nível micro-estrutural. Entretanto, esses mesmos autoresenfatizam que o principal fator de degradaçãoda superfície dental não é apenas a concentra-ção da substância empregada, e sim o períodode exposição da superfície do esmalte. Em setratando do peróxido de hidrogênio em altasconcentrações, como, por exemplo, a 35%, essaação demonstra ser mais prejudicial ainda. Logo,como seqüelas mais importantes, destacam-seas alterações superficiais, em virtude da perdaacentuada dos íons cálcio e fósforo. Pinto e co-laboradores (2004) relatam que essa perda re-levante decorre do enorme potencial oxidantedo peróxido de hidrogênio, reforçando o pres-suposto de que, devido a essa propriedade, esseagente clareador deve ser aplicado apenas emconsultórios odontológicos, supervisionado porprofissionais devidamente qualificados.

Worschech e colaboradores (2006) assi-nalam que a rugosidade superficial do esmaltenão sofre alterações morfológicas em decorrên-cia da aplicação do peróxido de carbamida a35%, desde que não haja associação desse tra-tamento com abrasivos. A escovação com agen-tes abrasivos, conforme explicitam esses auto-res, implica perda mineral, uma vez que essetipo de associação provoca um aumento signifi-cativo da rugosidade.

Portanto, em se tratando de dentifrícios,de acordo com os achados e as recomendaçõesregistradas por esses pesquisadores, a atençãoque deve ser dispensada à periodicidade deescovação dental deve ser observada, já que setrata de um fator de desgaste comprovado, prin-cipalmente quando se associa à escovação umdentifrício com algum agente clareador, já que

esse tipo de agente afeta, segundo vários auto-res, notadamente a estrutura dental, observa-ção essa comprovadamente confirmada em ní-veis microscópicos.

Dados da literatura científica registramque os dentifrícios que contêm agentesclareadores em sua formulação têm o poder declarear, de forma independente, o esmalte den-tal humano. Baseados nesse paradigma,Wiegand, Otto e Attin (2004) quantificaram aperda mineral da estrutura dental através dofluido salivar, utilizando, para tanto,metodologias experimentais semelhantes. Osresultados obtidos levaram os autores a concluirque essa perda mineral tem importânciairrelevante do ponto de vista clínico, daí reco-mendarem, inclusive, a associação de produtosclareadores. Consideram que, ao se associar aoclareamento convencional caseiro o uso de den-tifrícios com produtos clareadores em sua com-posição, haverá um reforço desse poder. Afir-mam, ainda, que a produção de uma cor maisclara e até mesmo mais estável resulta numaresposta clínica mais satisfatória.

Menezes, Firoozmand e Huhtala (2003)avaliaram o desgaste superficial do esmalte den-tal escovado com diferentes dentifrícios, associ-ados ao agente clareador de uso noturno –peróxido de carbamida a 10% – aplicado du-rante dez dias. A perda superficial de esmalteconstatada foi correlacionada pelos autores aouso do dentifrício com o agente clareador. To-davia a perda superficial média não foi conside-rada clinicamente significativa, apesar de aquantidade perdida ter variado de acordo como dentifrício aplicado. Os maiores índices deperda mineral demonstrados foram atribuídosao uso do dentifrício com agente clareador, apartir da comparação realizada com os demaisdentifrícios utilizados, caracterizados por nãopossuírem agentes clareadores em suas formu-lações. Cabe ressaltar que esses resultados secontrapõem às recomendações de uso de asso-ciações de produtos clareadores registradas porWiegand, Otto e Attin (2004) e Kuz’mina,Krikheli e Smirnova (2006).

Por fim, segundo Loretto e colaborado-res (2004), Pinto e colaboradores (2004) eTachibana, Braga e Sobral (2006), a utilizaçãode dentifrícios com produtos clareadores cons-


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titui uma alternativa muito controversa, postaem discussão na atualidade, tendo-se em contaas evidências registradas em recentes pesquisasque questionam a real eficácia dos agentesclareadores incorporados a esses veículos de usodoméstico, destinados à escovação. Essas pon-derações são agravadas pela possibilidade de seassociarem, simultaneamente, diferentes veícu-los com produtos clareadores.

Os estudos realizados por Ten Cate(2001) e Katchburian e Arana (2004) sãoconsensuais no que diz respeito à estrutura doesmalte dental e possíveis alterações em suamorfologia. Esses pesquisadores partem do pres-suposto que esse tecido corresponde a uma es-trutura altamente mineralizada, constituída por,aproximadamente, 97% de material inorgânico,o que justifica sua elevada dureza, embora setrate de um tecido extremamente friável. Ape-nas uma pequena parcela, cerca de 3%,corresponde à presença de água e material or-gânico, representado, principalmente, por com-ponentes protéicos – amelogeninas e nãoamelogeninas, além de vestígios de carboidratose lipídeos agregados à fração protéica. A parteinorgânica dessa estrutura é composta, basica-mente, pelos cristais de fosfato de cálcio sob aforma de hidroxiapatita, além de carbonato,sódio, magnésio, cloreto, potássio e flúor, den-tre outros traços iônicos. A maior parte da es-pessura do esmalte maduro é constituída porunidades estruturais em forma de barras, deno-minadas de prismas, ou seja, colunas similar-mente cilíndricas, dispostas, perpendicularmen-te, à dentina e que vão da estreita camadaaprismática até a superfície externa desse teci-do. Essencialmente, os cristais de hidroxiapatita,que têm aspecto de barras hexagonais com com-primentos variáveis, apresentam 60 nm de es-pessura, 30 a 90 nm de largura e acompanhamo direcionamento do longo eixo dos prismas.

Todavia a formação de ácidos, resultan-tes do metabolismo dos microrganismos da pla-ca bacteriana, ou uma queda brusca nos valoresde pH do meio bucal, em decorrência dos maisdiversos fatores, é o que, justamente, torna pos-sível a dissolução desses prismas, podendo cul-minar com a instalação de processo carioso.Katchburian e Arana (2004) chamam a aten-ção para a formação de reentrâncias e saliências

provocadas pelo desgaste superficial do esmal-te, em decorrência do condicionamento ácido.

As alterações mais frequentemente obser-vadas na morfologia da estrutura do esmaltedental, associadas aos procedimentosclareadores, são descritas, segundo Miranda ecolaboradores (2005), como áreas de depres-são, com formação de crateras, além da exposi-ção dos prismas, naquelas superfícies que semostram mais acentuadamente afetadas.

A literatura científica relata, conformeBitter e Sanders (1993), o surgimento deporosidades superficiais do esmalte submetidoaos agentes clareadores, não só no tocante aoaumento do número, como na expansão da lar-gura das linhas ou estrias incrementais deRetzius, estruturas que refletem, originalmen-te, a mudança de direção dos ameloblastos du-rante o processo de formação dos prismas, deacordo com Ten Cate (2001) e Katchburian eArana (2004). Análises descritas por Pinto ecolaboradores (2004) e Miranda e colaborado-res (2005) registram, ainda, o surgimento dedecapeamentos da estrutura clareada, caracte-rizando perda de substancia inorgânica –desmineralização, frente aos desafios enfrenta-dos pelo esmalte com a queda de pH.

Ao avaliarem através de microscopia ele-trônica de varredura (MEV) a superfície do es-malte dental submetida em três diferentes tem-pos de aplicação a um agente clareador à basede gel de peróxido de carbamida, Bitter eSanders (1993) detectaram lesões significativas.Esses autores classificaram as lesões como leves– uma hora após a aplicação do agente clareador;moderadas – quinze horas após a aplicação, eseveras – quarenta horas após a aplicação doproduto testado. As lesões encontradas nas su-perfícies tratadas foram qualificadas e distribu-ídas de acordo com cada tempo de aplicação doagente clareador. Com 15 horas de uso, foramidentificadas crateras e depressões na superfíciedental, enquanto que, após quarenta horas deexposição, foram constatadas porosidades efissuras que chegaram a atingir, até mesmo, oentorno dos prismas, demonstrando a profun-didade alcançada. Esses achados confirmam aafirmação de ada por estas lesões. É posto emevidência ainda, que o fator mais prejudicial paraa superfície dentária é o tempo de exposição do


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produto, e não a sua concentração, o que vem aser confirmado por HEGEDUS e colaborado-res (1999) e CIMILLI e PAMEIJER (2001),de que as alterações na estrutura dental estãodiretamente relacionadas ao período e à con-centração das substâncias clareadoras aplicadassobre o esmalte. (BITTER, SANDERS, 1992;

Estudo com microscopia de luz polari-zada, realizado por Josey e colaboradores(1996), revelaram a ocorrência de alteraçõesmorfológicas nas superfícies de esmalte tratadopelo agente clareador. Essas alterações foramcaracterizadas pela mudança na textura super-ficial dessa estrutura, devido ao surgimento demuitas depressões e ao aumento de porosidade,o que deixou a área tratada com aspecto similarao do efeito causado pelo condicionado parcialcom ácido. Foi observada por esses pesquisado-res uma indefinição das estrias de Retzius, ele-mentos considerados por Ten Cate (2001) eKatchburian e Arana (2004) como linhasincrementais de crescimento que refletem jus-tamente o fenômeno de aposição do esmalte.Ao sugerir que o processo de clareamento resul-tou na perda de minerais e, particularmente,ao expressar a detecção de indefinição das estri-as de Retzius, Josey e colaboradores (1996) di-vergem das observações de Bitter e Sanders(1993), que afirmaram ter identificado comoalterações das estrias apenas o seu alargamento.

A fim de averiguar, com maior clareza. areal profundidade das lesões produzidas pelosagentes clareadores, Efeoglu, Wood e Efeoglu(2005) realizaram um estudo que utilizou comoequipamento de pesquisa o tomógrafocomputadorizado, o que lhes permitiu analisaras imagens radiológicas obtidas em cortes, tor-nando viável, dessa forma, a quantificação daprofundidade das lesões produzidas por taisagentes. O produto utilizado nesse estudo foi operóxido de carbamida a 10%, aplicado duran-te oito horas ao dia, por 15 dias. A análise dasimagens obtidas revelou que houve, realmente,uma desmineralização da superfície do esmal-te, que se estendeu a uma profundidade médiade 50 micrômetros. Desse modo, os autores,além de comprovarem a eficácia da tomografiacomputadorizada no estudo analítico dedesmineralizações em áreas pós-clareamento,reafirmaram a ação deletéria desses agentes em-

pregados com finalidade estética em odontolo-gia.

Resultados similares àqueles até entãoabordados foram descritos por Tames, Grandoe Tames (1998), com base na realização de umestudo analítico de eletromicrografias da super-fície de dentes tratados com diferentes agentesclareadores, obtidas em microscopia eletrônicade varredura (MEV). Os resultados colhidosrevelaram claras alterações na morfologia den-tal, devido à redução da uniformidade ao longoda superfície, o que foi confirmado pelo aumen-to no número de porosidades nas unidades queforam submetidas à ação do agente clareadorperóxido de carbamida a 10%, aplicado duran-te 4 semanas, respaldando-os a confirmar, des-sa forma, o caráter lesivo da natureza desse agen-te clareador.

As erosões, poros e fendas são lesões en-contradas com relativa freqüência nas superfíci-es dentais. Diversos autores, dentre os quaisThylstrup e Fejerskov (1998), relatam que es-sas lesões podem ter origem nas mesmas bebi-das tidas como responsáveis pelo processo deescurecimento dos dentes, tais como os refrige-rantes à base de cola, os sucos de frutas cítricase os vinhos, em virtude dos baixos valores depH que essas bebidas encerram em suas consti-tuições. Esses líquidos impõem níveis de pH aomeio bucal que podem vir a alcançar o valorcrítico de 5.5, contribuindo, de certa forma,para a instalação e o progresso dadesmineralização dental. Essa desmineralização,quando associada aos maus hábitos de higiene,desestabiliza a microflora bucal e contribui, deforma acentuada, para o surgimento de erosõese cavidades, tornando propícias as condiçõespara a instalação da cárie, conforme Watanabe(2005).

Ao analisar com o auxílio da microscopiaeletrônica de varredura a superfície do esmaltedental submetido à ação de sucos de frutas cí-tricas, Claudino e colaboradores (2006) detec-taram alterações morfológicas. Paralelamente,encontraram, nos sucos dessas frutas, valores depH baixos, com variação entre 1.64 a 3.84. Épelo fato de esses valores estarem muito aquémdos níveis aceitáveis para a manutenção da in-tegridade morfológica dos dentes que Claudinoe colaboradores (2006) são concordantes com


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Baratieri e colaboradores (1995) e Thylstrup eFejerskov (1998), os quais, unanimemente, afir-mam a ocorrência de relevantes perdas de mi-nerais, caracterizando o processo dedesmineralização, seguido do início de instala-ção de lesões de cárie.

Nesse artigo, Claudino e colaboradores(2006) relatam que as superfícies dentais sub-metidas aos sucos de frutas cítricas apresenta-ram aspectos morfológicos distintos ao seremcomparadas àquelas dos espécimes correspon-dentes ao grupo-controle, ou seja, grupo quenão foi submetido ao meio ácido. A avaliaçãodas áreas erosivas encontradas possibilitou quese constatasse a profundidade da perda mineraldos dentes frente às substâncias de tão baixopH. Ao inferir que o tempo de exposição doesmalte às bebidas ácidas contribui, de formasignificativa, para a redução dos valores demicrodureza e que a capacidadedesmineralizante dessas substâncias está inti-mamente ligada a dissociação iônica, Claudinoe colaboradores (2006) confirmam, mais umavez, os registros de Baratieri e colaboradores(1995) e de Thylstrup e Fejerskov (1998).

Pesquisa semelhante, realizada por Hugoe colaboradores (2006), avaliou, através damicroscopia eletrônica de varredura, o efeitoerosivo, sobre o esmalte dental bovino, do vi-nho tinto, bebida de caráter ácido, com pH emtorno de 4.55, e com capacidade para promo-ver a dissolução dos tecidos dentais. A erosão,classificada como um processo de perda mine-ral localizada, crônica e patológica para as es-truturas dentais, foi constatada com absolutaclareza nas eletromicrografias dos espécimessubmetidos ao contato com essa bebida. As le-sões produzidas foram classificadas pelos auto-res como leves, em função do alargamento dasranhuras fisiológicas do esmalte, e severas, pelaconstatação da exposição dos prismas, fenôme-no revelado pelo aspecto de “favo de mel” dacamada prismática. A evolução das lesões pro-duzidas pelo maior tempo de contato das uni-dades dentais com a bebida em teste foi revela-da pelo surgimento do aspecto erosivo anteri-ormente mencionado, seguido de progressão dadissolução da camada aprismática. Os pesqui-sadores relatam ainda que a condição de solu-ção subsaturada do vinho favoreceu a redução

dos índices de hidroxiapatita e apatita fluoretadano esmalte dental, como forma de compensar asubsaturação mencionada, constituindo-se emmais uma justificativa para elucidar o podererosivo da bebida em questão.

As seqüelas produzidas no esmalte den-tal submetido a uma solução com um refrige-rante à base de cola revelaram os menores valo-res de microdureza, em comparação àqueles atri-buídos aos efeitos produzidos pela atividade doproduto claredor com peróxido de carbamida a10%. Araújo, Torres e Araújo (2006) enfatizam,entretanto, que importantes aspectos estão re-lacionados à ingestão desse tipo de refrigerante,ao considerarem que o uso constante desses pro-dutos pode vir a reduzir o fluxo salivar, impli-cando uma queda significativa dos valores demicrodureza, particularmente se estiverem as-sociados a hábitos de higiene oral deficientes.Ressaltam, contudo, que tanto as lesões produ-zidas pelo agente clareador quanto as lesões re-lacionadas ao poder deletério dos refrigerantesà base de cola foram consideradas em nívelmicro-estrutural, não tendo, segundo esses au-tores, maiores significados clínicos, e que essaslesões tendem a “cicatrizar” ao seremremineralizadas a partir do controle do meiobucal propício a essa recuperação, consideraçãoque também se acha registrada nos relatos deFreitas e colaboradores (2002).

Visando a justificar as razões que acarre-tam o caráter lesivo dos agentes clareadores,Ribeiro e colaboradores (2006) realizaram umensaio que objetivou avaliar o pH de determi-nados produtos com ação clareadora, dentre osquais o peróxido de carbamida nas concentra-ções de 10 e 16%. Os géis de peróxido decarbamida avaliados revelaram valores de pHque variaram de 6.079 a 6.212, quando naconcentração de 10%, e de 5.774 a 6.040, naconcentração de 16%. Um dado importante,posto em discussão pelos autores, foi o fato detodos os valores de pH mensurados nosclareadores utilizados na pesquisa se mostraremabaixo dos níveis declarados pelos fabricantesnas respectivas bulas, ou seja, demonstravamser produtos de natureza ácida, ao invés de neu-tra, como se desejaria. Esse achado é relevante,ao se levar em conta que a desmineralização dostecidos dentais ocorre num pH que varia entre


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5.2 a 5.8, tendo-se em consideração que o nívelcrítico é da ordem de 5.5, conforme os relatosde Thylstrup e Fejerskov (1998). A comprova-ção dos níveis de pH atribuídos, particularmen-te, ao peróxido de carbamida na concentraçãode 16% levou os autores a concluírem que osagentes clareadores que apresentam condiçõesde pH idênticas àquelas dos produtos analisa-dos podem desencadear desmineralização doesmalte dental, se aplicados.

Portanto, a literatura científica compro-va que substratos ou produtos químicos queimplicam o comprometimento da manutençãodo pH do meio bucal, em níveis próximos danormalidade, ao entrarem em contato com assuperfícies mineralizadas dos dentes,continuadamente, podem gerar acentuada per-da mineral, conforme advertem Bhaskar (1989),Mondelli (1998) e Baratieri e colaboradores(2001), em que pese a capacidade detamponamento da saliva.

Todavia, através desse mesmo estudo,Ribeiro e colaboradores (2006) confirmam asinformações de Ferreira Zandoná, Analoui eBeiswanger (1998), ao enfatizarem que o agen-te clareador, uma vez aplicado, traz como con-seqüência a elevação dos níveis de pH duranteo desenvolvimento da reação química de oxida-ção, em virtude da dissociação do peróxido decarbamida em amônia e dióxido de carbono.Essa elevação do pH do meio bucal ocorre cin-co minutos após o desencadeamento da reaçãoclareadora, retornando aos valores iniciais ses-senta minutos após a aplicação do produto. Essefenômeno pode vir a ser reforçado pelo acrésci-mo da concentração da uréia, decorrente doaumento de excreção do fluxo salivar parotídeo.

A realização de protocolo experimentalsemelhante levou Geraldi, Funayama e Pereira(2006) a concluírem que o pH da saliva totalpode ser alterado mais rapidamente, a partirdos cinco minutos iniciais da reação do agenteclareador, em função da amônia produzida peladecomposição da uréia liberada. Esses autoresencontraram mudanças no pH da saliva nosprimeiros cinco minutos após o emprego do gelclareador de peróxido de carbamida a 10%, sen-do que, apesar de o pH ter variado com o passardo tempo, os valores mensurados não alcança-ram o limite considerado crítico para o meio

bucal em momento algum. Constataram aindaque, após sessenta minutos de aplicação do gel,o valor do pH final esteve muito próximo donível inicial, assim como verificaram que o pHda placa bacteriana revelada se mostrou altera-do, sofrendo elevação, o que se configura numquadro que favorece as condições de manuten-ção da saúde bucal, conforme registramThylstrup e Fejerskov (1998).

No tocante às alterações morfológicassofridas pela estrutura dental após a realizaçãode procedimentos de clareamento, não se podeperder de vista a especial atenção que deve serdada às condições de resistência dos dentes, noque diz respeito à instalação de possíveis seqüe-las que podem atingir sua microdureza. Freitase colaboradores (2002), Pinto e colaboradores(2004), Rodrigues e colaboradores (2005),Rodrigues e colaboradores (2005A) e Araújo,Torres e Araújo (2006) relatam que amicrodureza das unidades dentais se mostrarealmente afetada, justamente devido à perdade substância que se impõe a essas unidades emdecorrência da ação dos agentes clareadores,originando a formação de poros, crateras e fen-das.

Ao pesquisarem a influência dos agentesclareadores sobre a microdureza do esmalte den-tal, Pinto e colaboradores (2004) e Araújo, Tor-res e Araújo (2006) concluíram que esses agen-tes exercem influências deletérias significativassobre a superfície do esmalte dental, provocan-do redução dos valores de microdureza em rela-ção aos valores obtidos no início do estudo.Entretanto, relatam que os efeitos lesivos nãoestão intimamente ligados à ação desses produ-tos, mas, principalmente, ao tempo de exposi-ção a que as unidades dentais são submetidas.Araújo, Torres e Araújo (2006) constataram tam-bém que os espécimes dentais mais afetados fo-ram aqueles submetidos ao agente clareador emmaior concentração. O grupo que demonstrouter sofrido menor efeito deletério foi o tratadopelo peróxido de carbamida a 10% – produtoconsiderado como padrão ouro pelo FDA –, umavez que foram constatadas as menores altera-ções superficiais no esmalte, já que os valores demicrodureza permaneceram praticamente semalteração, ao serem confrontados aos valores ini-ciais.


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Esses achados são complementados pe-los estudos realizados por Pinto e colaborado-res (2004) e Miranda e colaboradores (2005),ao demonstrarem que diferentes concentraçõesde peróxido de hidrogênio e peróxido decarbamida que constituem os agentesclareadores causam efeitos variados sobre a es-trutura do esmalte. Daí ser recomendado o usodo peróxido de carbamida em baixas concen-trações, face ao menor prejuízo acarretado, in-clusive, aos tecidos circunvizinhos, conformechamam atenção Oltu e Gurgan (2000) e Kihne colaboradores (2000).

As discussões sobre a ação deletéria dosagentes clareadores em função de suas diferen-tes concentrações têm gerado controvérsias, aoserem confrontados os achados dos mais diver-sos autores. Ao estudarem o efeito de um pro-duto clareador com peróxido de carbamida a10% sobre a microdureza, a microestrutura e oconteúdo mineral do esmalte dental, Potocnik,Kosec e Gaspersic (2000) concluíram, a partirdos resultados obtidos, que o agente clareadoravaliado não afetou significativamente amicrodureza dessa estrutura. A análise daseletromicrografias obtidas através de microscopiaeletrônica de varredura (MEV) revelou altera-ções locais na microestrutura do esmalte, cujoaspecto assemelhava-se às lesões iniciais de cá-rie, diferindo, portanto, das lesões que têm ori-gem em processos de clareamento dental.

Loretto e colaboradores (2004) conside-ram que o gel de peróxido de carbamida, nasconcentrações de 7,5 a 10%, pode ser aplicadopelos próprios pacientes em seus domicílios peloperíodo de duas a cinco semanas. Esse entendi-mento está em consonância com o FDA, querecomenda o uso domiciliar desse agenteclareador, com vistas à obtenção de resultadosestéticos tidos como satisfatórios. Muito embo-ra esses autores relatem o surgimento de altera-ções morfológicas na superfície do esmalte den-tal após esse procedimento cosmético, ressal-vam que as alterações não têm repercussão clí-nica. Daí considerarem-no eficiente e seguro.

Compartilhando essas afirmações e ten-do em conta os resultados obtidos de experi-mentações realizadas com o gel de peróxido decarbamida nas concentrações de 10, 15 e 22%,aplicado durante duas horas diárias, pelo perí-

odo de vinte e um dias, Faraoni-Romano, Turssie Serra (2007) e Fu, Hoth-Haning e Hanning(2007) foram levados a afirmar não haver cor-relação significativa entre as lesões encontradasnas superfícies do esmalte tratado por esses agen-tes e as diferentes concentrações empregadas.

Essas conclusões estão em harmonia comos resultados das observações feitas porRodrigues e colaboradores (2005) e Rodriguese colaboradores (2005A), que relatam ter obti-do redução nos valores de microdureza de uni-dades dentais submetidas a tratamentoclareador, cuja variação se situou entre 3,5 e6,8%, frente aos valores iniciais. Realizada aanálise dos dados, os autores concluíram nãoter havido alterações significativas na estruturadental, o que os levou a classificá-las como in-significantes, do ponto de vista clínico. Afir-mam ainda que a associação de métodos declareamento – procedimento profissional emsimultaneidade ao caseiro – não provoca maio-res perdas de minerais na estrutura dental, nãoresultando, conseqüentemente, em alteraçõesmorfológicas relevantes. Esse tipo de procedi-mento tem a vantagem de favorecer a obtençãode colorações finais, em escala numérica de cor,mais baixas e mais estáveis, conforme descre-vem Wiegand, Otto e Attin (2004), Rodriguese colaboradores (2005), Rodrigues e colabora-dores (2005A) e Kuz’mina, Krikheli e Smirnova(2006).

Confirmada a ocorrência de lesões no es-malte dental, o foco das atenções tende a sersua relevância clínica, a partir de mensuraçõesda profundidade e da extensão das áreas real-mente afetadas. Embora reconheçam a ocorrên-cia de seqüelas na morfologia do esmalte emdecorrência da aplicação de produtosclareadores, Freitas e colaboradores (2002)enfatizam que as lesões produzidas não têmsignificância clínica, uma vez que podem vir aser remineralizadas dentro do período de sete aquatorze dias, desde que sejam expostas às con-dições de controle adequado, assegurado pelofluido salivar. Essa alternativa, baseada na pos-sibilidade de remineralização de lesões de es-malte mediante a conseqüente deposição deminerais, encontra respaldo na disseminação doconhecimento produzido por Thylstrup eFejerskov (1998) e nas recentes constatações de


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Araújo, Torres e Araújo (2006), que registram ainfluência dos agentes clareadores namicrodureza do esmalte dental humano e naação benéfica da saliva na superfície tratada.

No entanto, Baratieri e colaboradores(2001) e Basting (2005) chamam a atenção paraa importância de se levarem em consideração ossubprodutos formados em decorrência da apli-cação dos agentes clareadores, uma vez que pos-síveis lesões podem vir a ocorrer em virtude daação desses produtos cosméticos. Segundo es-ses pesquisadores, deve-se levar em conta o ca-ráter invasivo que pode advir das lesões decor-rentes da ação química desses agentes sobre asestruturas dentais. Essas seqüelas sãoidentificadas pela presença de erosões eporosidades formadas no esmalte, que chegama afetar, inclusive, a superfície da dentina. Cons-tataram, ainda, um aumento no diâmetro dostúbulos dentinários durante a aplicação dosagentes clareadores. Ao concluírem, atribuem aorigem dessas conseqüências na morfologia dosdentes à formação dos subprodutos da reaçãoclareadora, dentre os quais a uréia e o oxigênio.

De acordo com os relatos de FerreiraZandoná, Analoui e Beiswanger (1998) eBasting (2005), a uréia é um compostonitrogenado que tem a propriedade dedesnaturar proteínas. Partindo dessa premissa eao aplicá-la no caso particular das proteínas queestão presentes na porção orgânica dos dentes,os estudos realizados por esses autores registrama possibilidade de a uréia penetrar na superfíciedo esmalte e afetar suas áreas intraprismáticas einterprismáticas, contribuindo, ativamente, nãosó para o aumento da permeabilidade, comotambém alterando a superfície em nível micro-estrutural.

Hegedus e colaboradores (1999) afirmamque o oxigênio liberado da reação produzida peloperóxido de carbamida, ao entrar em contatocom a dentina, tem a propriedade de aumentara porosidade da superfície dessa estrutura, jáque se trata de um tecido mais poroso, o quepermite uma melhor penetração, propagação e,conseqüentemente, maior poder de ação doagente clareador. Além desse aspecto, ressalvama importância que deve ser dada aos radicaislivres do oxigênio, resultantes da decomposiçãodo peróxido de carbamida, que não são consi-

derados radicais específicos, podendo reagir comas estruturas orgânicas dos tecidos dentais ex-postos, comparativamente às estruturasmineralizadas, aumentando de forma substan-cial a perda mineral que constitui essas estrutu-ras.

Basting (2005) tem em consideraçãoainda que as alterações causadas na superfíciedental podem vir a modificar, inclusive, a for-mação do biofilme, minimizando-a, uma vezque os agentes clareadores parecem influir naaderência dos microrganismos, tal como podeacontecer, por exemplo, com os S. muttans e A.viscosus presentes no meio bucal, espécies reco-nhecidamente relacionadas às atividadescariogênicas. Além dessa peculiaridade, Basting(2005) levanta a possibilidade de as substânci-as clareadoras agirem efetivamente como agen-tes cariostáticos, face ao efeito bacteriostáticoque parecem ter sobre os S. muttans, S. sanguise Lactobacillus.

O efeito cariostático atribuído aos pro-dutos clareadores é posto em evidência, tam-bém, por Rodrigues e colaboradores (2005) eRodrigues e colaboradores (2005A), ao avalia-rem, in vitro, a ação cariostática de cremes den-tais que contêm esses agentes, em confronto aoutros dentifrícios que possuem, em sua com-posição, o fluoreto de sódio e agentes abrasivos,entre os quais o bicarbonato de sódio. Contudoesse estudo não revelou valores estatisticamentesignificantes, que pudessem diferenciar a perdamineral sofrida pelos grupos em estudo, com esem a presença do agente clareador, já que essaperda mineral, no grupo experimental, equipa-rou-se à perda constatada no grupo submetidoà ação do fluoreto e do bicarbonato de sódio.Ao deixarem subentendido que o agenteclareador testado apresentou açãobacteriostática, esses pesquisadores justificamque ele foi capaz de exercer ação protetora doesmalte dental, frente ao desafio cariogênicoimposto pelos ácidos produzidos pelos micror-ganismos considerados patogênicos pela litera-tura clássica, segundo discorre Thylstrup eFejerskov (1998).

Visando a analisar a influência que a luzpolimerizadora pode vir a exercer na adesão dasresinas foto-ativadas aplicadas sobre o esmaltedental, Loretto e colaboradores (2004) relatam


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não ter encontrado alterações morfológicas sig-nificativas em níveis estatísticos. Todavia regis-tram que o subproduto oxigênio, resultante dadecomposição do agente clareador peróxido decarbamida na concentração de 10%, em quan-tidades residuais, pode comprometer aadesividade desses compósitos, tanto na fase deincremento do material na cavidade oral comona fase de polimerização. No entanto os pró-prios autores registram que a solução desse even-tual problema tem sido a utilização de sistemasadesivos que contenham acetona ou álcool, umavez que a alta volatilidade e a naturezahidrofóbica e solvente dessas substâncias facili-tam a retirada do oxigênio residual dos túbulosdentinários, devido à rápida evaporação para omeio ambiente, contribuindo, dessa forma, paraaumentar o poder adesivo na interface entre re-sina e dente.

Diversos autores, entre os quaisMontalvan e colaboradores (2006) e Nour El-Din e colaboradores (2006) concordam com asafirmações feitas por Loretto e colaboradores(2004), no tocante à interferência daadesividade da resina fotopolimerizável na su-perfície dental submetida a procedimentoclareador. Essas observações resultaram de ava-liações realizadas imediatamente e vinte e qua-tro horas após os procedimentos de clareamento.

Nour El-Din (2006) e colaboradoresadmitem que a concentração da substânciaclareadora não interfere substancialmente nopoder de adesão entre o produto restaurador eo esmalte dental, e sim o tempo de exposição,uma vez que o tempo de aplicação dosclareadores testados foi o mesmo para todos osespécimes avaliados, e as lesões produzidas fo-ram de caráter semelhante. O aumento do tem-po de exposição da superfície dental ao agenteclareador favorece a formação de TAGS de resi-na – estruturas resultantes de umapolimerização deficiente –, o que pode vir acomprometer o contato do material restaura-dor com a superfície dental, prejudicando, con-seqüentemente, a adesão pretendida. As unida-des das forças de ligação medidas após a ação doperóxido de hidrogênio a 35% e do peróxidode carbamida a 10% foram significativamentemais baixas, quando comparadas às unidadesque constituíram o grupo-controle. Através de

testes de fractografia, os pesquisadores consta-taram falhas adesivas em todos os espécimes.Além disso, as comparações qualitativas entreos TAGs de resina, detectados nos espécimesatravés da microscopia eletrônica de varredura(MEV), revelaram finos fragmentos de TAGsresinosos. Essas constatações os induziram a as-sociarem essas formações, justamente, aossubprodutos derivados das substânciasclareadoras, o oxigênio e a uréia.

A interferência dos clareadores no pro-cesso de adesão também foi estudada porCacciafesta e colaboradores (2006), que avalia-ram o grau de fixação de brackets ortodônticosem superfícies previamente clareadas, coladoscom uma resina modificada com ionômero devidro, material que favorece, inclusive, o pro-cesso de remineralização, uma vez que possui,em sua composição, o íon fluoreto, recursofarmacológico indicado, já que esse elementocontribui para a manutenção da regularidadedas superfícies clareadas, de acordo com Araújo(2002). Após submeter os espécimes em análi-se ao tratamento clareador, Cacciafesta e cola-boradores (2006) procederam à colagem dosbrackets e à realização dos testes de tração, afim de verificar se a adesão esperada foi real-mente afetada. Os resultados obtidos a partirdessa experimentação confirmaram, mais umavez, o caráter prejudicial desse procedimentoestético, já que as unidades dentais que não fo-ram submetidas ao tratamento clareador apre-sentaram maior força de união na interface comos brackets ortodônticos instalados. Esses auto-res afirmam ainda que o clareamento, realizadouma semana antes da colagem dos artefatosortodônticos, prejudicou substantivamente aforça de união entre essas duas estruturas, umavez que a resina modificada com ionômero devidro não conseguiu conter efetivamente os ar-tefatos e compensar o processo dedesmineralização ocorrido durante a ação dosagentes clareadores, conclusões quecomplementam as inferências de Nour El-Dine colaboradores (2006).

Após a retirada mecânica de brackets fixa-dos em superfícies dentais, Sundfeld e colabo-radores (2007) realizaram procedimentos demicro-abrasão, com o intuito de remover os res-tos da resina utilizada na colagem desses artefa-


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tos ortodônticos que ainda permaneciam aderi-dos aos dentes. Ao constatar que as superfíciesdentais não apresentavam aparência estéticasatisfatória, em virtude da tonalidade amarela-da adquirida, esses autores fizeram a opção pelaaplicação de procedimento clareador. Cabe sa-lientar que os objetivos dessa metodologia, al-cançados segundo os próprios autores, tiveramfinalidade estritamente estética, já que as uni-dades dentais demonstraram um decréscimoconsiderável de cor após a realização dessas in-tervenções, conforme foi constatado pelasmensurações realizadas com o auxílio de escalareferencial de cores. É importante enfatizar que,apesar da opção pela associação dos dois proce-dimentos – especialmente a micro-abrasão, decaráter invasivo em relação à unidade dental –,não foi constatada a presença de lesões nas su-perfícies estudadas, após o processo clareador.Esse resultado permitiu aos autores afirmaremque as lesões detectadas, em nível microscópi-co, não tiveram grande significância clínica, atémesmo em unidades que sofreram o processode micro-abrasão prévia à exposição ao agenteclareador. Daí reafirmarem a segurança quantoao uso dessas substâncias. Cabe ressalvar quevários pesquisadores, entre os quais Baratieri ecolaboradores (2001) e Tachibana, Braga eSobral (2006), afirmam que o desgaste da su-perfície dental produzido pela microabrasão levaa uma perda considerável de substância mine-ral.

A demanda crescente, em resposta à lar-ga difusão dos procedimentos clareadores, alia-da à necessidade de uma melhor compreensãodo mecanismo de ação das substâncias quími-cas empregadas para a obtenção desse benefícioestético têm levado os pesquisadores a identifi-carem os possíveis danos que são causados à es-trutura morfológica das unidades dentais, mo-tivando-os a buscarem alternativas terapêuticasque minimizem a perda mineral causada pelosprodutos empregados com essa finalidade. Deacordo com Baratieri e colaboradores (1995),Mondelli (1998), Thylstrup e Fejerskov (1998)e Araújo (2002), uma possibilidade preventivadisponível consiste em se adicionarem agentesremineralizantes aos próprios agentesclareadores, como é o caso dos íons fluoreto e

cálcio, com o intuito de impedir o processo dedesmineralização do esmalte dental.

Ao desenvolverem a pesquisa intitulada“Efeitos do agente clareador peróxido decarbamida em gel contendo em sua formulaçãocálcio e flúor, na microdureza do esmalte den-tal”, Oliveira, Paes Leme e Giannini (2005)avaliaram a eficácia desse agente clareador naconcentração de 10%, aplicado durante seishoras ao dia, num período de quatorze dias, emassociação com os íons cálcio e flúor, adiciona-dos com a finalidade de compensar possíveisdesmineralizações que pudessem vir a ocorrerno esmalte dental. Os resultados obtidos leva-ram esses autores a afirmarem que a adição des-ses íons ao produto clareador, com finalidaderemineralizante, não deteve, substancialmente,a perda de minerais. Essa comprovação os levoua concluir, ainda, que os valores de micro-dure-za obtiveram uma queda palpável, quando com-parados aos espécimes que constituíram o gru-po-controle.

A eficácia da aplicação tópica de flúor,imediatamente após os pacientes terem se sub-metido ao procedimento clareador, foi avaliadapor Masotti e colaboradores (2004). As con-centrações escolhidas para a aplicação desse agen-te remineralizante foram de 0,05 e 5%, respec-tivamente, visando a confirmar se a concentra-ção desse íon poderia causar maior ganho mi-neral, o que favoreceria, dessa forma, a recupe-ração mineral da estrutura dos dentes tratadospelo produto clareador. Constatou-se não terhavido correlação direta entre a redução da sen-sibilidade dental e a aplicação do agenteremineralizador em sua forma tópica, uma vezque tanto os pacientes que se submeteram a essamodalidade de fluorterapia quanto aqueles aosquais foi aplicado um agente placebo acusaramsensibilidade semelhante, através da mensuraçãodos índices de dor, não se confirmando, por-tanto, a eficácia do íon fluoreto na redução dasensibilidade provocada pelo produto clareador.

Ao partir do pressuposto de que o ele-mento lesivo mais significativo não é a concen-tração do agente clareador, e sim o tempo emque a unidade dental permanece exposta a esseagente, conforme registram Pinto e colabora-dores (2004) e Tachibana, Braga e Sobral


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(2006), um estudo desenvolvido por Lewisteine colaboradores (2004) comprovou uma rele-vante perda de minerais em unidades clareadaspelos agentes de uso caseiro em diferentes con-centrações. O produto testado na concentraçãode 10% gerou uma perda iônica superior àque-la produzida pelo agente clareador em maiorconcentração, ou seja, 15%. Umadesmineralização da ordem de18% em esmaltee de 13% em dentina foi indicada pelos auto-res como decorrente do uso do clareador emmenor concentração, e de 14% em esmalte e9% em dentina, em resposta ao efeito produzi-do pela substância em menor concentração.Contrapondo-se a Masotti e colaboradores(2004) e Oliveira, Paes Leme e Giannini (2005),os achados de Lewistein e colaboradores (2004)levaram à conclusão de que a aplicação tópicade fluoreto, após o procedimento clareador, res-tabelece, em grande quantidade, o teor mineralperdido. Enfatizam ainda que a fluorterapiatópica produz uma obliteração parcial nostúbulos dentinários, dificultando o trânsito defluidos, o que resulta, conseqüentemente, numadiminuição da sensibilidade dental, detectada,com freqüência, após os procedimentos declareamento, comprovando o poderremineralizante do íon fluoreto, cujas proprie-dades terapêuticas estão fundamentadas naodontologia por importantes pesquisadores, aexemplo de Thylstrup e Fejerskov (1998).

Testes realizados por Browning e colabo-radores (2004), cujo objetivo era avaliar a eficá-cia de agentes clareadores de aplicação notur-na, que continham fluoreto de sódio e nitratode potássio em suas formulações, demonstra-ram que 67% dos pacientes submetidos às subs-tâncias clareadoras sem a adição desses compo-nentes remineralizantes revelaram marcante sen-sibilidade dental, confirmando o caráter lesivodesse procedimento cosmético. Por outro lado,os autores observaram que, no grupo tratadopelos agentes clareadores que continham essesíons em suas formulações, houve uma acentua-da redução no número de indivíduos que acu-sou sensibilidade, uma vez que apenas 36%apresentaram essa intercorrência durante o pro-cesso de clareamento, e somente 13,7% quei-xaram-se desse desconforto após o término do

tratamento. Esses resultados favoráveis permi-tiram aos autores relacioná-los a uma menorperda de mineral, por conta do meio protegidopelos íons fluoreto e potássio, daí vincularem oêxito da eficácia dos agentes clareadores à adi-ção de agentes remineralizantes.

O poder remineralizante da saliva, fren-te à ocorrência de irregularidades não muitoextensas no esmalte, como é o caso daquelaseventuais lesões produzidas com o uso doperóxido de carbamida a 10%, é demonstradopelo fato de essas lesões virem a “cicatrizar” to-tal ou parcialmente. Para tanto, Thylstrup,Fejerskov (1998), Freitas e colaboradores (2002)e Loretto e colaboradores (2004) sinalizam apossibilidade de se abrir mão de polimentosdentais, uma vez que procedimentos dessa na-tureza podem vir a acarretar a remoção da smearlayer formada nessas superfícies, diminuindo,conseqüentemente, a espessura da camada den-tal superficial, o que implica a redução da ade-são na interface dente e resina, além de resultarno aumento da sensibilidade dental.

Essa afirmativa vem a ser confirmada pordiversos autores que reforçam o uso constantede flúor, o íntimo contato entre a superfíciedental e a saliva e a adoção de medidas que ve-nham a adequar os hábitos que favorecem a boahigiene bucal como condições que contribuem,sobremaneira, para a melhoria das característi-cas micromorfológicas e superficiais das estru-turas dentais. De acordo com Thylstrup eFejerskov (1998), Freitas e colaboradores (2002)e Basting (2005), a manutenção da higidez dassuperfícies dos dentes e seu restabelecimentosão possíveis, a partir da deposição de cristaisde fluoreto de cálcio na superfície dental, alémda manutenção do equilíbrio entre os fenôme-nos de desmineralização e remineralização, es-sencial à integridade dos dentes.

CONCLUSÃO

Face aos relatos aqui destacados, pode-seconcluir que a literatura científica que aborda osurgimento de lesões que atingem a morfologiado esmalte dental em conseqüência da ação dosagentes clareadores tem se limitado a descrevê-


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las de forma significativamente heterogênea,sendo que diversos autores consideram que es-tas seqüelas não têm ressonância clínica. Por nãoser consensual, este pressuposto é questionável,daí a importância em se investigar a superfíciedo esmalte comprovadamente lesado peloperóxido de carbamida e pelo peróxido de hi-drogênio, fotoativado ou não, com base em pro-

cedimentos de micro-análise de alta precisãotecnológica dentre os quais a espectrometria deenergia dispersiva de raios X com vistas ao estu-do da profundidade das lesões e sua constitui-ção, o que poderá contribuir para elucidar maisclaramente o grau de severidade das seqüelasproduzidas.

Action of bleaching agents containing hydrogen peroxide and carbamideperoxide on human dental enamel

AbstractThe increasing demand of modern society for aesthetic dental procedures has found reply in dentistry

that has been providing options for dental bleaching, using gels that may be auto-applicable or exclusivelymanipulated by professionals, either photo-activated by led or laser/led or not, or even incorporated todentifrices formulas. Apparently less aggressive to mineralized structures, the available bleaching agentscontain: hydrogen peroxide, carbamide peroxide and sodium perborate, the last one indicated for endogenousbleaching procedures in pulped teeth. In the concentration of 10%, auto-applicable, the carbamide peroxideis considered the gold standard substance by FDA. The sprouting of injuries in the morphology of theenamel, especially the hipersensitivity, has justified, also, the fluoride-therapy and the application of infra-red laser, amongst other procedures. It is not consensual among researchers if the severity of the injuries onthe surface of dental enamel, detected by electronic microscopic scanning and caused by the action of theseproducts, has clinical relevance. This paper aims to discuss the effect on human dental enamel resultant ofthe application of the hydrogen peroxide and carbamide peroxide, bleaching materials that constitutedentifrices and gels.

Keywords: Hydrogen peroxide. Carbamide peroxide. Dentifrice. Dental enamel.

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Recebido em / Received: 05/01/2007Aceito em / Accepted: 27/04/2007

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