Nº8 - Ano 2007 - 4€ | Novembro/Dezembro

Revista bimestral de ciência e investigação em saúde

Antiagregação plaquetar

A importância da cultura celular no diagnóstico virológico

Para além do ninho:

Continuidade de Cuidados

Licenciaturas em:EnfermagemFisioterapiaTerapêutica da FalaFarmáciaHigiene OralPrótese DentáriaRadiologiaAnálises Clínicas e Saúde Pública

Campus Académico do ISAVEQuinta de Matos - Geraz do Minho

4830-316 Póvoa de Lanhoso

Tel. 253 639 800Fax. 253 639 801

Email: geral@isave.edu.pt

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Pós-graduações em:Gerontologia ClínicaMotricidade Oro-Facial

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PUB-ISAVE2.ai 10/10/07 12:41:31 AM

EditorialOs milagres são possíveis, acontecem quando as pessoas

querem…

Dois anos após o início deste projecto, olho para ele não apenas com nostalgia pelo início, mas sobretudo com muito orgulho e satisfação pelo caminho percorrido.

O nascimento, a criação e evolução da Ser Saúde e do ISAVE, Instituto Superior de Saúde do Alto Ave, tem um paralelismo muito grande. Apesar de terem origens diferentes no tempo, ambos nasceram pequenos, mas sempre com um enfoque muito grande na qualidade; ambos nasceram com muita transpiração, se bem que com muita inspiração e conse-guiram impor-se no mercado; ambos conseguiram em pouco tempo ser uma referência nacional e internacional, apesar da curta existência.

Mas no meu entender a característica comum principal entre ambos os projectos são as pessoas. A qualidade dos chamados Recursos Humanos que trabalham no ISAVE e os que trabalham na Ser Saúde é realmente o elemento funda-mental, a argamassa que liga e robustece estes projectos. De facto trabalhar com competência e com gosto acrescenta valor, dá qualidade, melhora o produto final e realiza as pessoas.

A Ser Saúde é uma equipa pequena, pequena e muito coesa, pequena e altamente produtiva e capaz. A Ser Saúde é o Eugénio, um fantástico director e pai do projecto, a Joana e a Isabela que tem o trabalho de ajudar o Eugénio no seu dia a dia, o Ângelo que faz com que temáticas tão complexas e densas pareçam simples e bonitas e a Celmira que procura as parcerias certas para a revista em termos publicitários. A Ser Saúde são as pessoas do Conselho Científico e todos os que enviam diariamente artigos para publicação.

A toda esta fantástica equipa gostaria de agradecer e de lhes dizer em nome de muitos leitores da revista e em nome de todos os colaboradores do ISAVE, que estão muito orgulho-sos deste trajecto, muito obrigado, por trabalharem com tanta determinação, qualidade e carinho.

Obrigado por tornarem este milagre possível.

Rui CastelarDirector de Recursos Humanos e Relações Externas do ISAVE

1

14Daniel Serrão

O cuidado médico na cultura pós-moderna do Século XXI

Penso que há um pós-modernismo em elaboração e em expansão nas gerações

afluentes actuais. Caracterizo-o pelos seguintes sinais, sucintamente expostos. Em primeiro lugar direi que, na cultura

pós-moderna, o indivíduo e as suas relações interpessoais ocupam quase toda a cena; a

sociedade deverá ser minimalista e ordenada, apenas, para facilitar a sobrevivência do

indivíduo e da espécie humana. Por isso o indivíduo aceita a constrição sexual

procriadora; mas a relação heterossexual não procriadora e a relação homossexual são livres

e exteriores a qualquer ordenamento social de cariz jurídico.

26José Afonso Moreira, Isabel Vitória Figueiredo,

Amílcar Falcão

Aspirina como antiagregante plaquetar: mecanismos de

“resistência à Aspirina”Apesar dos conhecimentos actuais sobre

o efeito antiagregante plaquetar da aspirina, os mecanismos pelos quais se desenvolve

resistência à aspirina ainda não se encontram claramente estabelecidos. A resposta a esta

questão encontra provavelmente sustentação na combinação de inúmeros factores, dos quais podemos salientar as características

biológicas e genéticas de cada indivíduo e as características inerentes à sua própria situação

clínica.

44Entrevista a Guilherme Macedo

As doenças do tubo digestivo têm prognóstico reservado

Para haver dez pessoas que morrem, vejamos quantas fazem tratamentos de quimioterapia caros para a sociedade e para a pessoa, quantas estão a fazer diagnósticos atempadamente e que não chegam a estar nestes números. Ter dez portugueses que morrem todos os dias por cancro do cólon significa que há centenas de milhar que precisam de ter o diagnóstico a tempo útil, daí as campanhas de prevenção de cancro de cólon e recto. Com gestos simples consegue-se prever, evitar e diminuir a incidência do cancro do cólon e recto. É preciso espreitar o intestino nas pessoas que tem 50 anos. Tão simples como isso.

56Albertina Cruz, Cristina Duarte, Filipa Barbosa, Isabel Costa, Maria Ferreira

Para além do ninho: Continuidade de Cuidados

O serviço de Neonatologia é um dos vértices da arte de cuidar. Os pais aparecem, na actual filosofia de prestação de cuidados às crianças hospitalizadas, como parceiros ou sócios no cuidar e não apenas como visitantes ou acompanhantes dos filhos, apresentando-se como um contributo valioso na Continuidade de Cuidados aquando da alta hospitalar.

2

72Alcina Costa, Konstantina Sarioglou, M.Teresa

Paixão

A importância da cultura celular no diagnóstico

virológicoNos laboratórios de virologia, o sector da cultura de tecidos constitui uma estrutura de apoio ao diagnóstico laboratorial. Tem

como função a preparação e manutenção das diferentes linhas celulares em uso, de sensi-

bilidade conhecida para diferentes vírus. Na preparação de tubos e placas para isolamento

e identificação viral é importante conhecer a concentração de células onde os vírus são

inoculados, e usar as células metabolicamente activas. Para isso é necessário conhecer as

características de crescimento de cada linha celular e saber a melhor altura para a sua

subcultura, assim como a melhor concentra-ção a usar consoante o estudo pretendido.

88Marta Moreira

Consumo crónico de psicofármacos em utentes

adultos nos cuidados de saúde primários

Este estudo contribui para aumentar o conhecimento relativo ao consumo crónico de psicofármacos, sua prevalência e factores

associados, permitindo uma melhor caracte-rização da realidade dos cuidados de saúde primários acerca de um problema que tem

sido crescente a nível nacional e internacio-nal.

102Orelbe Jesus Medina Lorenzo

Desenho de uma formulação de comprimidos vaginais cetoconazol 400 mg

As patologias vaginais nos últimos anos aumentaram a sua incidência de forma alarmante, sendo uma das mais frequentes a candidíases vulvovaginal; devemos destacar que esta patologia é muito frequente em zonas desenvolvidas como Europa e Estados Unidos de América… No desenvolvimento de uma forma farmacêutica, existem inúme-ros passos a seguir de forma rigorosa. Este estudo foi desenvolvido a partir da necessida-de real de obter uma forma farmacêutica de aplicação local no tratamento da candidíase vulvovaginal, como uma forma alternativa, já que, como é sabido, nos últimos anos tem-se verificado o aparecimento de resistências aos fármacos activos na candidíase, e esta doença está presente numa alta percentagem da população feminina.

PosterCatarina Ribeiro, Cristina Afonso, Isabela Vieira, Sónia Martins

A dor cardíacaA importância do reconhecimento precoce

3

Todos os actores que contactam diariamente com a realidade dos cuidados de saúde, sejam profissionais da área, investigadores ou mesmo cidadãos portadores de doença ou deficiência, podem dar a sua contribuição. Neste senti-do, se tiver ideias para novos dispositivos ou para melhorar dispositivos existentes, pode contactar o Grupo do Dispositivo Médico e da Farmacêutica (GDMF). As suas boas ideias podem ser transformadas em produtos que melhorem os cuidados de saúde e tragam mais qualidade de vida às pessoas.

O GDMF reúne diversas entidades do sistema científico e tecnológico nacional e empresas do sector do Dispositivo Médico e da Farmacêutica, tendo como um dos seus objectivos promover a inovação no sector.

http://gdmf.org

Actualidade

Tem ideias para novosdispositivos médicos?Saiba como concretizá-las…

4

Contactos

Avenida do Palácio, 600

4760-750 Vermoim | Vila Nova de Famalicão

Telefone -252.920.000

Fax - 252.920.009

E-mail - paligold@gmail.com

Palácio da Igreja VelhaHotel Sénior

Atendimento médico permanente

Piscina

Ginásio

áreas comuns de lazer

Restaurante

Espaço verde

5

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Conselho Científico Ser SaúdeAdelino Correia

Adília Rebelo

Adrian Llerena

A. Fernandes da Fonseca

Alberto Salgado

Albina Silva

Alexandre Antunes

Alexandre Castro Caldas

Alexandre Quintanilha

Almerinda Pereira

Alves de Matos

Amílcar Falcão

Ana Preto

António Miranda

António Paiva

António Rosete

Armando Almeida

Arminda Mendes Costa

Artur Manuel Ferreira

Berta Nunes

Carla Matos

Carlos Alberto Bastos Ribeiro

Carlos Albuquerque

Carlos Pedro Castro

Carlos Pereira Alves

Carlos Valério

Carmen de la Cuesta

Catarina Tavares

Célia Cruz

Célia Franco

Constança Paúl

Daniel Montanelli

Daniel Pereira da Silva

Daniel Serrão

Delminda Lopes de Magalhães

Dinora Fantasia

Duarte Pignatelli

Eduarda Abreu

Elsa Pinto

Eurico Monteiro

Fátima Francisco Faria

Fátima Martel

Fernando Azevedo

Fernando Duarte

Fernando Schmitt

Fernando Ventura

Freire Soares

Guilherme Macedo

Gustavo Afonso

Gustavo Valdigem

Helena Alves

Helena Martins

Henrique de Almeida

Henrique Lecour

Isabela Vieira

João Costa

João Luís Silva Carvalho

João Pedro Marcelino

João Queiroz

João Ramalho Santos

Joaquim Faias

Jónatas Pego

Jorge Correia Pinto

Jorge Delgado

Jorge Ferreira

Jorge Marques

Jorge Soares

Jorge Sousa Pinto

José Amarante

José Carlos Lemos Machado

José Eduardo Cavaco

José Eduardo Lima Pinto da Costa

José Luís Dória

José Manuel Araújo

José Matos Cruz

José M. Schiappa

José Rueff

Laura Simão

Liliana Osório

Lisete Madeira

Lucília Norton

Luís Basto

Luís Cunha

Luís Martins

Luiza Kent-Smith

Manuel Antunes

Manuel Domingos

Manuel Mendes Silva

Manuel Teixeira Veríssimo

Manuela Vieira da Silva

Marco Oliveira

Margarida Soveral Gonçalves

Mari Mesquita

Maria Júlia Silva Lopes

Maria Manuela Rojão

Maria Margarida Dias

Marina Pereira Pires

Mário Rui Araújo

Mário Simões

Marta Marques

Marta Pinto

Miguel Álvares Pereira

Paulo Daniel Mendes

Pedro Azevedo

Pedro Vendeira

Piedade Barros

Querubim Ferreira

Ramiro Délio Borges de Menezes

Ramiro Veríssimo

Raquel Andrade

Regina Gonçalves

Rosa Martins

Rui L. Reis

Rui de Melo Pato

Rui Nunes

Sandra Cardoso

Sandra Clara Soares

Sérgio Branco

Sérgio Gonçalves

Sérgio Nabais

Sónia Magalhães

Susana Magadán

Tiago Barros

Tiago Osório de Barros

Wilson Abreu

Veloso Gomes

Victor Machado Reis

Virgílio Alves

6

III Jornadas de Reumatologia da Madeira

01 de NovembroFunchal, Madeira

Congresso Técnico de Análises Clínicas e Saúde Pública

03 de NovembroCentro de Congressos dos Hospitais da

Universidade de Coimbra

Congresso do Departamento de Cirurgia e Transplantação dos HUC

200705 de Novembro

Auditório dos Hospitais da Universidade de Coimbra

III Jornadas de Prevenção e Terapêutica em Gastrenterologia para

Medicina Familiar05 de Novembro

Hotel Villa Rica, Lisboa

Agenda Novembro

31 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 29 30 1 2 3 4

S T Q Q S S D

Genéricos 200706 de Novembro

Hotel Altis Park, Lisboa

Congresso APTFeridas07 de Novembro

Fórum da Maia

II Jornadas Internacionais da Qualidade em Laboratórios de

Análises Clínicas07 de Novembro

Centro de Congressos de Lisboa

IV Congresso da APP – Igualdade de Oportunidades no Envelhecimento

08 de NovembroAvenida de Roma, Auditório do Fórum

Lisboa

9

DirectorEugénio Pintosersaude@isave.edu.ptrevistasersaude@gmail.com

EditoresIsabela VieiraRui CastelarJoana Sousa Dias

Director de arte e grafismoÂngelo Mendesangelo.silva.mendes@gmail.com

PublicidadeCelmira Dias

PropriedadeEnsinaveEducação e Ensino Superior do Alto AveCampus Académico do ISAVE Quinta de Matos – Geraz do Minho4830-316 Póvoa de LanhosoNIF – 504 983 300

ImpressãoOrgal, impressoresRua do Godim, 2724300-236 Porto

Tiragem5 mil exemplares / bimestral

Nº de Registo na ERC 124994ISSN 1646-5229Depósito Legal 246971/06

ContactosSer SaúdeCampus Académico do ISAVEInstituto Superior de Saúde do Alto AveQuinta de Matos – Geraz do Minho4830-316 Póvoa de LanhosoTelefone – 253 639 800Fax – 253 639 801www.isave.ptepinto@isave.edu.ptrevistasersaude@gmail.com_____________________________________

Os artigos publicados nesta edição da Ser Saúde são da responsabilidade dos autores. Proibida a reprodução parcial ou total, sob qualquer forma, sem prévia autorização escrita.

IX Fórum Nacional de Medicina do Trabalho

VIII Congresso Ibero-Americano de Medicina do Trabalho

08 de NovembroCulturgest, Lisboa

I Congresso Internacional de Gerontologia – (con)vivências do

corpo à alma08 de Novembro

Lisboa

Quintas de Enfermagem08 de Novembro

Auditório Hospital Pedro Hispano, Matosinhos

RNA2007 – IV National Meeting on RNA Biology

08 de NovembroVimeiro

XXIII Congresso de Pneumologia08 de Novembro

Teatro Municipal da Guarda

V Jornadas Temáticas da SPRMN08 de Novembro

Hospitais da Universidade de Coimbra

IV Encontro de Casos Práticos de Acompanhamento

Farmacoterapêutico 09 de Novembro

Auditório da Universidade de Évora

O Osso e a Carne: Obesidade Osteoporose Dieta e Interacções

09 de NovembroSesimbra

Congresso Internacional de Anestesia e Cuidados Intensivos

09 de NovembroPorto

10

Prémio Ser Saúde/ISAVE

Contactos: ISAVE | Campus de Geraz - Quinta de Matos | Geraz do Minho4830-316 Póvoa de Lanhoso Telefone – 253.639.800 | Fax – 253.639.801Email - geral@isave.edu.pt | sersaude@isave.edu.pt

O ISAVE, Instituto Superior de Saúde do Alto Ave, com desejo de contribuir para o desenvolvimento da ciência e investigação em saúde, confere anualmente um prémio denominado Prémio Ser Saúde/ISAVE de ciência e investigação em saúde.

O Prémio, no valor de € 5.000,00 (cinco mil euros), será atribuído ao melhor trabalho ou conjunto de trabalhos publicados durante 2006 e 2007 na Ser Saúde.

O vencedor do Prémio Ser Saúde/ISAVE será conhecido até 31 de Março de 2008.

O Prémio será entregue a 19 de Abril de 2008.

Júri do Prémio:Amílcar Falcão, Daniel Serrão, Maria Júlia Silva Lopes, Rui L. Reis, Susana Magadán

Regulamento em www.isave.pt

XI Congresso Português de Obesidade

10 de NovembroHotel Cascais Miragem

II Encontro Nacional de Riscos, Segurança e Fiabilidade

13 de NovembroInstituto Superior Técnico

Congresso de Investigação em Enfermagem Ibero-Americano e de Países de Língua Oficial Portuguesa

14 de NovembroCoimbra

Congresso Nacional de Psiquiatria 2007

14 de NovembroCentro de Congressos do Estoril

XXVII Congresso Nacional de Ortopedia e Traumatologia

14 de NovembroTivoli Marinotel, Vilamoura

V Congresso Nacional de Epidemiologia14 de Novembro

Lisboa

XXXV Jornadas da Secção de Neonatologia da SPP

III International Meeting on Neonatology15 de Novembro

Novotel Vermar, Póvoa de Varzim

XXIV Jornadas de Medicina Interna do Porto

15 de NovembroHotel Porto Palácio

Reunião Norte da SPDV16 de Novembro

Hotel Solverde, Espinho

Seminário Investigação e Ténis16 de Novembro

FMH

XI ISPCAN European Regional Conference

18 de NovembroLisboa

X Conferência Nacional de Economia da Saúde

22 de NovembroFundação Calouste Gulbenkian, Lisboa

I Jornadas WebNurse Magazine: Abordagem ao Doente Crítico

22 de NovembroLisboa

XVI Congresso da Ordem dos Médicos Dentistas

22 de NovembroCentro de Congressos de Lisboa

Congresso de Neurologia 200722 de Novemvro

Hotel Marriott, Lisboa

O Norte da Anestesia 200723 de Novembro

Porto

12

XXXI Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Imunologia

25 de NovembroOeiras

World Healthcare Students Symposium (WHSS) 2007

26 de NovembroHotel Montechoro – Albufeira

2007 LINK-AGE Meeting and IBMC Fall Symposium

28 de NovembroAuditório da Fundação Serralves, Porto

I Simpósio Ibérico: Hipnose Experimental e Clínica

29 de NovembroAuditório da Reitoria da Universidade

de Coimbra

Molecular epidemiology as a forensic technique for HIV and

HCV transmission investigation – Seminários de Investigação Dr.

Ricardo Jorge29 de Novembro

Às 12:30 no auditório do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge

Reunião conjunta entre a Sociedade Portuguesa de Anestesia e a

Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cárdiotorácica e Vascular

29 de NovembroVilamoura

EUROECHO 200705 de Dezembro

Centro de Congressos de Lisboa

Linfedema Pós-cirúrgico ao Cancro da Mama

06 de DezembroAuditório Cardeal de Medeiros, Universidade Católica de Lisboa

Cuidados Farmacêuticos e Saúde Cutânea

07 de DezembroULHT Auditório Agostinho da Silva,

Lisboa

De um laboratório de I&D a uma empresa de base tecnológica & Seminários de Investigação Dr.

Ricardo Jorge13 de Novembro

Às 12:30 no auditório do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge

XIV Jornadas Internacionais do Instituto Português de Reumatologia

14 de DezembroCentro de Congressos de Lisboa

Agenda Dezembro

13

14

Professor Jubilado da Faculdade de MedicinaDaniel Serrão

O cuidado médico na cultura pós-moderna do Século XXI

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A primeira questão a colocar é a de saber se há uma cultura pós-moderna que configure, maioritariamente, as atitudes sociais dos povos dos países desenvolvidos, que são aqueles nos quais se pode falar, verdadeiramente, de cuidados médicos prestados por profissionais com formação técnico-científica adequada.

Penso que há um pós-modernismo em elaboração e em expansão nas gerações afluentes actuais. Caracterizo-o pelos seguintes sinais, sucintamente expostos.

Em primeiro lugar direi que, na cultura pós-moderna, o indivíduo e as suas relações interpessoais ocupam quase toda a cena; a sociedade deverá ser minimalista e ordenada, apenas, para facilitar a sobrevivência do indiví-duo e da espécie humana. Por isso o indivíduo aceita a constrição sexual procriadora; mas a relação heterossexual não procriadora e a relação homossexual são livres e exteriores a

qualquer ordenamento social de cariz jurídico. Aliás, a sociedade minimalista, que foi procla-mada pelos jovens nos anos cinquenta, sob o sol quente das praias da Califórnia, poucas concessões fazia ao pesado ordenamento jurí-dico das sociedades modernas expresso no que chamamos o Estado de Direito Democrático.

O carisma, a marca identificadora, da cultura pós-moderna é a contestação, bem organizada, dos valores abstractos sobre os quais se apoiam quer o poder patrimonial ou patriarcal quer o poder burocrático administrativo das sociedades modernas, para usar a nomenclatura de Max Weber.

A cultura pós-moderna manifesta-se, então, à nossa volta em cinco grandes vecto-res comportamentais que colhem a nossa simpatia ou provocam a nossa rejeição, consoante a forma como são apresentados e vividos pelas pessoas concretas.

A cultura pós-moderna manifesta-se, então, à nossa volta em cinco grandes vectores comportamentais que colhem a nossa simpatia ou provocam a nossa rejeição, consoante a forma como são apresentados e vividos pelas pessoas concretas.

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1 – O primeiro vector refere-se ao peso e ao significado da autonomia pessoal, como princípio orientador das decisões pessoais, por ser a expressão mais pura e plena do imenso valor que é a liberdade individual para cuja satisfação tudo deve estar ordenado. O Estado moderno atenuou o peso deste valor ao enfa-tizar o primado da lei, igual para todos, e para o benefício de todos. A sociedade pós-moderna, porém, afirma que «o interesse e o bem-estar do ser humano devem prevalecer sobre o interes-se da sociedade ou da ciência». Esta afirmação claramente pós-moderna faz parte do nosso direito interno porque reproduz o Artigo 2 da Convenção Europeia para a Protecção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano, Face às Aplicações da Biologia e da Medicina, conhecida como Convenção de Oviedo ou Convenção dos Direitos Humanos e da Biomedicina. Esta Convenção foi subs-crita pelo Governo Português, ratificada pela Assembleia da República e promulgada pelo Presidente da República, pelo que está incluída no ordenamento jurídico nacional. Afirmando que os interesses do indivíduo, todos os inte-resses, já que o texto não faz restrições, devem estar acima dos interesses da sociedade, de toda e qualquer interesse social porque o texto não apresenta restrições, a Convenção acolhe a principal reivindicação do pós-modernismo.

Uma interpretação extensiva deste vector que teve acolhimento na lei nacional, vai conduzindo, em vários aspectos da vida social, a um egocentrismo radical, a uma espécie de religião ou endeusamento do ego que, a prazo, constituirá grave ameaça à coesão social.

É a pessoa individual, e ela só, quem ponde-ra valores para decidir comportamentos. E pondera primeiro os valores individuais, depois os do outro, quando a decisão o implique, e só no fim irá ponderar os poucos valores sociais que ainda tem disponibilidade para aceitar.

2 – O segundo vector é complexo mas tem uma versão popular de fácil circulação nos media. Afirma o pós-modernismo que acabaram as certezas, todas as certezas – cientí-ficas, filosóficas, religiosas, transcendentais…

De certo que todos gostamos de ler o livro do Prémio Nobel Ilya Prigogine, La Fin des Certitudes e perceber que a Física pós-einsteiniana, realmente pós-moderna, nos está a dar uma nova imagem da representação da Natureza, não determinista de todo.

Mas saltar para fora do campo da Física da matéria e aplicar o princípio da indetermi-nação da doutrina quântica aos conteúdos da auto-consciência individual, parece-me uma abusiva generalização. Mas é o que fazem os teorizadores do pós-modernismo ao afirma-rem que não há certezas científicas porque a verdade científica de hoje é o erro de amanhã e tudo dependerá dos paradigmas prevalecen-tes, os quais se apoiam em postulados, que, finalmente, se revelam frágeis.

Se não há certezas – «nada se sabe, tudo se imagina. Circunda-te de rosas, ama, bebe e cala. O mais é nada», como escreveu Pessoa, nas vestes de Ricardo Reis – se não há certe-zas, também não há obrigações. E cada pessoa assume, tranquilamente, a liberdade de decidir.

A Transcendência também não é uma certeza e por isso não pode ser acolhida, nem negada. Não há a certeza de que exista ou de que não exista. As religiões, cada religião, dizem, proclama as suas certezas; as velhas religiões acomodam-se entre a frigidez dos dogmas de Fé e as opções, que evoluem no tempo, das normas morais de comportamento individual, para os crentes. As novas religiões, apelidadas de seitas, são vistas na cultura pós-moderna como formas grosseiras de extorquir dinheiro aos ingénuos crédulos e aos ignorantes, mercade-jando uma transcendência de pacotilha.

173 – O terceiro vector é o do culto do sucesso pessoal como o primeiro e o maior objectivo a atingir. Quem procura e exibe o seu sucesso, seja no desporto, na música, no cinema ou, até, na brutalidade do boxe, transforma-se, a si próprio, num espectáculo; e se consegue usar um meio de comunicação social de massas, vai mesmo ganhar muito dinheiro, muito mais dinheiro que em qualquer actividade social, ainda que do mais alto nível. Curiosamente, ao contrário do ódio marxista das massas pelos muito ricos, os pós-modernos não odeiam nem criticam, antes elogiam, os 40 milhões de euros que a cantora Madonna ganhou em 2004 ou os fabulosos salários, e outros proveitos, dos jogadores de futebol, dos tenistas ou dos pilotos de Fórmula 1, para citar apenas alguns exemplos, entre muitos.

A televisão, hoje, mais do que o cinema que com o star system marcou o modernismo, é o mais poderoso meio pós-moderno de promoção do sucesso pessoal como espec-táculo. Com a vantagem de usar a oralidade, em vez da escrita, chega a todos os iletrados e exerce sobre eles uma influência decisiva nos comportamentos e nos juízos éticos pessoais.

4 – O quarto vector é a relação do eu pesso-al com os outros enquanto membros da mesma sociedade. O que se glorifica e se manifesta no plano social, já não é a solidariedade – que foi a bandeira do modernismo, tantas vezes erguida contra a caridade, suportada na religião cristã e por isso criticada pela doutrina maçónica da solidariedade entre as pessoas e os grupos profis-sionais –, mas é a indiferença, uma indiferença fria e anónima. O outro, qualquer outro, é-me indiferente, dizem; e se consentir em ajudá-lo não será nunca por ele próprio, ou por nele reconhecer qualquer mérito como outro ser humano, mas é por mim, para me poupar ao aborrecimento que a visão do seu fracasso me irá provocar.

No Século XIX e ainda nos princípios do Século XX os burgueses ricos do Porto ou as suas viúvas deixavam, em testamento, parte substancial das suas fortunas às irmandades, as quais praticavam a solidariedade. A Santa Casa da Misericórdia do Porto chegou a ser a maior proprietária de prédios urbanos e rústicos da cidade do Porto e arredores. Hoje as doações às irmandades são raríssimas e de pouco valor material. Colocar a um pós-modernista esta possibilidade de comportamento solidário, só provocará o riso; mais depressa deixará o seu dinheiro ao clube de futebol da sua preferên-cia do que a uma instituição de solidariedade social.

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Penso que há um

pós-modernismo em

elaboração e em expansão nas

gerações afluentes actuais.

Caracterizo-o pelos seguintes

sinais, sucintamente expostos.

Em primeiro lugar direi que,

na cultura pós-moderna, o

indivíduo e as suas relações

interpessoais ocupam quase

toda a cena; a sociedade

deverá ser minimalista e

ordenada, apenas, para

facilitar a sobrevivência

do indivíduo e da espécie

humana. Por isso o indivíduo

aceita a constrição sexual

procriadora; mas a relação

heterossexual não procriadora

e a relação homossexual são

livres e exteriores a qualquer

ordenamento social de cariz

jurídico.

Nesta linha, o modelo de solidariedade social que é emblemático do Estado moderno não vai poder subsistir no Estado pós-moderno, porque as pessoas individuais irão prover à sua segurança, por meio de seguros individuais, por exemplo, e vão recusar-se a contribuir para a segurança social dos outros. “Outros” que não conheço de parte nenhuma, dirão, em relação aos quais não sinto nenhuma responsabilidade particular. O Estado pós-moderno apoia-se, apenas, numa ética de mínimos que não contemplam a solidariedade social nem contemplarão, progressivamente, a solidariedade intra-familiar.

Os exemplos de nichos de indiferença são visí-veis e basta ler os jornais diários para comprovar como a mancha da indiferença se alastra, mesmo já na nossa sociedade actual, não obstante o peso do conservadorismo tradicional.

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5 – O quinto e último vector desta mudança sociológica caracterizo-o como o dogmatismo do prazer. Não apenas o prazer sexual que, contudo, é e será cada vez mais, procurado por si próprio, como simples genitalidade, independente de uma pers-pectiva de parentalidade e de amor mútuo; a anti-concepção marcou, neste aspecto do prazer genital, o fim da modernidade e alte-rou, radicalmente, o estatuto da mulher na relação sexual porque ela assume, agora, um pleno controlo da sua fertilidade. Direi que na cultura sexual pós-moderna a decisão da maternidade é exclusivamente feminina e esta decisão é livre e independente de estereótipos sociais como o casamento, a união de facto heterossexual ou, até, o conhecimento do pai biológico.

Na questão do prazer, porém, o pós-moder-nismo vai mais além do prazer genital.

Ele proclama que o ser humano não está no mundo para sofrer, como afirmam as religiões que são doloristas e louvam o sofrimento como meio de elevação espiritual.

O ser humano está no mundo, dizem, para ter prazer em viver, para ter uma vida boa, por isso nenhum sofrimento é admissível. Para obter prazer na vida todos os meios devem ser considerados legítimos pela sociedade: o álcool e todos outros produtos neuro e psico-activos, se dão prazer são bons, quer individualmente quer socialmente.

Esta ditadura do prazer individual irá condicionar, cada vez mais, a organização da sociedade e o que hoje nos parece indesejável

ou, até, abominável, será facilmente aceite pela sociedade em uma ou duas dezenas de anos, como já o é na sociedade holandesa; porque a Holanda é o mais pós-moderno dos 46 países democráticos europeus, acolhidos sob o chapéu do Conselho da Europa - esta tão mal conhecida organização de protecção dos Direitos Humanos estatuídos na Convenção para a Protecção dos Direitos Humanos e das Liberdades Fundamentais, assinada em Roma em 4 de Novembro de 1950. Esta Convenção é lei em Portugal desde o primeiro governo do Dr. Francisco Sá Carneiro, pois só nessa altura foi considerado que éramos um País com um Estado de Direito Democrático.

Apesar da generosidade e do idealismo dos Artigos desta Magna Carta europeia dos Direitos Humanos, antevejo que alguns dos seus Artigos deixarão de ser cumpridos. A Holanda, por exemplo, ao aprovar a lei de descriminalização da eutanásia afirmou, expressamente, que não ofendia o Artigo 2º – que prescreve que o direito à vida de qualquer pessoa deve ser protegido pela lei nacional; estava, somente, a respeitar o Artigo 8º que estabelece que todos têm direito ao respeito pela sua vida privada, porque o pedido de eutanásia e a satisfação deste pedido são maté-rias do foro privado que devem ser exercidas livremente.

Esta argumentação não é uma subtileza jurídica; é o reconhecimento social de que um corpo e uma vida que já não podem experi-mentar o prazer de viver podem e, até, devem, ser excluídos do convívio social.

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Autonomia pessoal absoluta, fim de todas as certezas científicas, filosóficas e religiosas, culto narcísico do sucesso pessoal como espectácu-lo, indiferença pelo outro, que é mero sujeito anónimo, e procura do prazer pessoal com repulsa por todo e qualquer sofrimento – eis os vectores que, articulados entre si e poten-ciando-se por um mecanismo de feedback cibernético, estão a orientar a transformação das sociedades modernas na sociedade pós-moderna do futuro próximo.

É nesta outra forma do viver social que os médicos irão prestar cuidados de saúde.

Um viver social não hierárquico, quase anárquico, embora sem as ingenuidades carismáticas dos anarquistas dos princípios do Século XX que incomodaram a sociedade industrial, até serem aniquilados pela força bruta, tanto no mundo capitalista como no universo marxista.

Lendo, hoje, alguns dos textos anarquistas, aspiramos neles o perfume de um outro pós-modernismo que seria de harmonia e paz entre os homens, de liberdade interior e exte-rior, de verdade pessoal e social e de justiça

como equidade para todos os seres humanos, sem discriminações, nem ódios, nem abusos de qualquer natureza.

Tenho saudade deste futuro porque não é para ele que, pelo menos as sociedades desen-volvidas estão a caminhar.

E o cuidado médico, também ele evoluirá? E como se irá caracterizar?

A medicina vai estar, cada vez mais, numa dificílima encruzilhada.

Por um lado, um alucinante progresso da biotecnologia coloca nas mãos dos médi-cos espantosos meios instrumentais para o diagnóstico e o tratamento das doenças com lesão orgânica.

A biologia molecular, aplicada à genética desmonta a origem de muitas doenças até mostrar, por exemplo, que na doença de Corino de Andrade, o mal dos pezinhos da classe piscatória de entre o Lima e o Mondego, tudo resulta de uma pequena troca de posição de uma molécula proteica, no genoma.

Autonomia pessoal absoluta, fim de todas as certezas científicas, filosóficas e religiosas, culto narcísico do sucesso pessoal como espectáculo, indiferença pelo outro que é mero sujeito anónimo e procura do prazer pessoal com repulsa por todo e qualquer sofrimento – eis os vectores que, articulados entre si e potenciando-se por um mecanismo de feedback cibernético, estão a orientar a transformação das sociedades modernas na sociedade pós-moderna do futuro próximo.

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O conhecimento da activação dos circuitos neuronais por aminas neurotrópicas permite prever a adição de drogas e outros compor-tamentos desviantes o que em breve irá incomodar os especialistas de Direito Penal, as Polícias e os Juízes. E para alguns neuro-cientistas mais preditivos chegará o dia em que a autonomia das decisões pessoais será escrutinada, posta em causa ou frontalmente negada. Paul Churchland, em 1998, no seu livro Matéria e Consciência antecipa já o tempo em que a autonomia das decisões humanas, será um conceito vazio de sentido.

A genética preditiva irá descrever, cada vez com maior precisão e rigor, por antecipação, as doenças que irão atingir as pessoas ao longo dos anos até à morte, por enfarto do miocár-dio ou doença de Alzheimer.

A cirurgia de transplantação de órgãos irá prolongar a vida e a medicina de rege-neração tecidular, apoiada nas células estaminais, irá alimentar o sonho antigo da imortalidade corporal.

As tecnologias de informação global, como a Internet, que permitirão uma comunicação cada vez mais fácil, directa, completa e pessoal, divulgarão tudo o que a Medicina pode fazer pela promoção da saúde, pelo diagnóstico muito antecipado da doença e pelo tratamento.

Assim sendo, e atendendo às caracte-rísticas do cidadão pós-moderno, não é difícil antecipar que sobre os prestadores de cuidados de saúde irá ser exercida uma pressão intensa e constante.

Em primeiro lugar pressão dos cidadãos pelo acesso a todos os cuidados de saúde, preventivos, de diagnóstico e de trata-mento. Qualquer falta será considerada inaceitável e qualquer falha terá de ser punida. Será exigido o acesso total e em tempo oportuno a todos os cuidados e da melhor qualidade.

Reparem que os que têm meios financei-ros para pagarem os cuidados que desejam já é assim que procedem, e mais de um milhão de portugueses têm seguros de prestação de cuidados de saúde, caros mas eficientes, podendo incluir – é uma ques-tão de preço de seguro – o tratamento na melhor Clínica privada dos Estados Unidos.

E os que não têm recursos, que fazer, perguntam os leitores?

A sociedade pós-moderna responderá – que se arranjem. Usando os vectores que apontei antes, esta resposta está justificada. Trato de mim e os outros são-me indiferentes. Se os cuidados de saúde custam dinheiro, cada um só obterá os cuidados que, individualmente, possa pagar.

Alguns neo-modernistas, um pouco contem-porizadores, defenderam a teoria de uma sociedade de transição, laminada ou estratifica-da. O estrato mais elevado será pós-moderno, o estrato mais inferior que se prevê residual até acabar de vez, poderá ser da responsabilidade financeira de um Estado pós-moderno. O estrato ou lâmina intermédia terá apenas os cuidados que possa pagar; admitindo, para um pacote de cuidados muito necessários, alguma solidariedade de grupos, profissionais ou outros,

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na cobertura financeira dos custos. Como é o caso das empresas no sistema alemão, dito bismarckiano, ou em Portugal, apesar do SNS, por exemplo os serviços de assistência médica aos profissionais da TAP. Não por solidariedade mas porque a empresa e os profissionais bene-ficiam com a prevenção e o tratamento rápido das doenças.

Em segundo lugar, os próprios profis-sionais serão egoístas, ávidos de sucesso pessoal, desejosos de se exibirem na televi-são porque curam a obesidade ou possuem um novo método para diagnosticar ou tratar o cancro da mama ou da próstata, porque rejuvenesceram e engravidaram as mulheres idosas, curam a calvície aos homens ou asseguram-lhes, por cirurgia, erecções penianas perfeitas para o prazer sexual.

A indústria farmacêutica gastará milhões de dólares a investigar medicamentos para assegurar o prazer e o bem-estar e eliminar todo o sofrimento; medicamentos com os quais as pessoas pós-modernas se auto medicam, definindo, elas próprias e para si próprias, os seus interesses e as suas prio-ridades.

A eutanásia, a auto-fecundação com esperma adquirido nos bancos ou pela Internet, o diagnóstico genético feito em casa com kits em venda livre, a venda de órgãos de vivos ou cadáveres, são práticas que estão alinhadas pelos vectores que enunciei.

A procura do prazer sexual entre adultos, independentemente da questão de género, será uma prática corrente e banal na sociedade pós-moderna.

Mesmo a obtenção de prazer visual ou genital numa relação pedófila será reclamada à sociedade como legítima por pessoas que individualmente a considerem já como legí-tima. Neste caso particular, como noutros, a sociedade pós-moderna holandesa já está a dar passos decisivos.

Os médicos e outros profissionais de saúde, eles próprios pós-modernos numa sociedade pós-moderna, não têm nada que fazer juízos éticos nem morais sobre a sua relação com a pessoa doente que precisa de cuidados; nem assumir atitudes de altruísmo, solidariedade, dedicação ou compaixão. Estas palavras estarão esvaziadas de sentido, soarão a oco se alguém as pronunciar.

O cuidado médico é um serviço técnico que terá de ser pago ao prestador por quem dele beneficie ou por quem, pessoa ou insti-tuição, represente o titular do benefício.

Os saudosistas do passado recente irão proclamar a desumanização da Medicina, mas estarão errados.

É a sociedade que está constituída por um novo tipo de pessoas que pensam, decidem e agem, de uma forma diferente.

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A Medicina não estará desumanizada porque ela será solicitada por outros humanos e prati-cada, também, por outros humanos e será, para uns e outros, perfeitamente humanizada.

Mesmo que seja apenas um comércio de serviços, «pagos à peça».

E porque não? Perguntará o jovem médico pós-moderno?

Propositadamente chamei vectores da pós-modernidade ao que outros chamariam valores, a meu ver impropriamente. Porque a própria noção de valor, como muitos de nós a entendemos ainda hoje, não fará sentido no mundo pós-moderno. O pós-modernismo analisa situações concretas, não perderá tempo com noções abstractas. E o valor, seja ele indi-vidual e de explanação pessoal, ou seja social e de emergência comunitária, é uma ideia abstracta.

A autonomia da pessoa é, para nós, aqui e agora, a expressão do grande valor da liberda-de essencial dos seres humanos e um direito de personalidade na perspectiva jurídica. Na pós-modernidade é uma atitude operacional e concreta de cada um, exercida, sempre e apenas, em situação.

A anomia da sociedade pós-moderna terá a sua compreensão no fortalecimento do siste-ma jurídico que será simultaneamente civil e penal aproximando-se do sistema saxónico, herdado, talvez, de uma forma semelhante à cultura pós-moderna, vivida num outro tempo histórico. Caberá ao sistema jurídico pós-moderno, não a definição do bem, da verdade, da justiça abstracta, mas tão-somente a função de regular e balizar interesses pessoais conflituantes, como entre choques de auto-nomias.

Na área dos cuidados de saúde a litigância subirá em flecha, como já começa a acontecer até no nosso País, não para descobrir e punir culpados mas para fixar responsabilidades objectivas sem culpa que se resolvem com dinheiro, não com prisão. Aliás, na sociedade pós-moderna só a morte do homem pelo homem, poderá permitir a privação da liber-dade e autonomia da pessoa individual que matou.

A litigância no cuidado de saúde vai resul-tar de que a pessoa doente exige tudo e o profissional dá o que pode, assim se gerando uma relação conflituosa. O contracto, com obrigação de resultados, será prática corrente,

A eutanásia, a auto-fecunda-ção com esperma adquirido nos bancos ou pela Internet, o diagnóstico genético feito em casa com kits em venda livre, a venda de órgãos de vivos ou cadáveres, são práticas que estão alinhadas pelos vectores que enunciei.

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substituindo quer a actual obrigação de meios quer a doutrina do consentimento informado sendo certo que este já matou e enterrou o paternalismo médico.

Como o doente paga para obter resultados – o que já hoje é praticado em cirurgias plás-ticas – os preços serão mais altos, os contratos prevêem cláusulas de indemnização pelo incumprimento, para as quais o médico se protegerá com um seguro de risco. Caberá aos tribunais decidir, em caso de desacordo, se os seios ficam com a forma e a dimensão contratualizadas, ou se as orelhas ficaram encostadas ao crânio, como previsto, ou continuam afastadas, para gáudio dos carica-turistas.

Assim será a prática médica na sociedade pós-moderna que se avizinha.

Aventurei-me a apresentar-vos um trabalho de futurologia sociológica o que é sempre perigoso: porque ou o futuro o desmente, e o futurologista será tido por tolo, ou o futuro o confirma e todos dirão que era óbvio, que se estava mesmo a ver que era assim que iria acontecer, etc., etc.

Propositadamente chamei vectores da pós-modernidade ao que outros chamariam valores, a meu ver impropriamente. Porque a própria noção de valor, como muitos de nós a entendemos ainda hoje, não fará sentido no mundo pós-moderno. O pós-modernismo analisa situações concretas, não perderá tempo com noções abstractas. E o valor, seja ele individual e de explanação pessoal, ou seja social e de emergência comunitária, é uma ideia abstracta.

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Por mim tenho alguma confiança na pers-pectiva que esbocei com pinceladas rápidas e, naturalmente, incompletas na argumentação. Se carreasse, para aqui, muitos exemplos e bastantes sinais reveladores da evolução das sociedades europeias, segundo os cinco vecto-res propostos, precisaria de mais páginas e talvez fosse, então, mais convincente.

Uma coisa é certa. Estou livre dos dois perigos que apontei aos futurologistas: a humilhação de falhar ou o desprezo por ter sido apenas banal.

Como não tenho tempo de futuro não estarei cá para receber a sentença dos que me leram e a quem desejo o melhor futuro, moderno ou pós-moderno.

Universidade Lusófona do Porto, 20 de Outubro de 2006, conferência inau-gural do Curso de Especialização sobre Medicina e Direito Penal.

Na área dos cuidados de saúde a litigância subirá em flecha, como já começa a acontecer até no nosso País, não para descobrir e punir culpados mas para fixar responsabilidades objectivas sem culpa que se resolvem com dinheiro, não com prisão. Aliás, na sociedade pós-moderna só a morte do homem pelo homem, poderá permitir a privação da liberdade e auto-nomia da pessoa individual que matou.

Farmacêutico Hospitalar; Serviço de Imunohemoterapia; Hospital Distrital da Figueira da Foz

Professora Auxiliar de Nomeação Definitiva do Laboratório de Farmacologia; Faculdade de Farmácia; Universidade de Coimbra

Professor Catedrático do Laboratório de Farmacologia; Faculdade de Farmácia; Universidade de Coimbra

José Afonso Moreira

Isabel Vitória Figueiredo

Amílcar Falcão

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IntroduçãoAs plaquetas constituem um dos elementos

fundamentais no processo hemostático e a sua acção fisiológica permite, em condições normais, não somente a paragem da hemor-ragia após lesão dos vasos de pequeno e médio calibre, como também a manutenção da inte-gridade dos vasos aparentemente não lesados.

Mecanismos de “resistência à Aspirina”

Aspirina como

antiagregante plaquetar

O processo fisiológico da hemostase primá-ria é representativo de um delicado balanço entre a actividade plaquetar e a actividade do endotélio vascular, com o estabelecimento de uma interdependência e inter-penetração mútuas, clinicamente significativas, na medi-da em que anomalias em qualquer um deles traduzem uma tendência hemorrágica. O endotélio vascular intacto é uma superfície não trombogénica à qual as plaquetas normais não aderem. Esta ausência de trombogenicida-de deve-se à secreção, pelas células endoteliais, de substâncias inibidoras, tais como o óxido nítrico e as prostaciclinas. Estes compostos neutralizam os factores de coagulação activa-dos, inibem a agregação plaquetar e regulam a fibrinólise. A própria parede do vaso sanguíneo com o endotélio intacto é uma barreira física que impede o contacto das plaquetas com os substratos adesivos da matriz. Para além de todos estes aspectos, a carga negativa que as plaquetas e o endotélio vascular transportam é responsável por uma repulsa mútua.

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Poucos segundos após uma pequena lesão do vaso, contudo, o endotélio perde a sua carga negativa e as suas propriedades anióni-cas, favorecendo a fixação das plaquetas aos espaços subendoteliais então expostos. Neste processo intervêm factores físicos tais como o fluxo e a viscosidade sanguínea, proteínas plas-máticas, receptores plaquetários e estruturas subendoteliais.

Logo após a lesão vascular, e simultane-amente com a vasoconstrição, ocorre uma activação plaquetar com consequente adesão à matriz subendotelial devido a interacção entre os receptores glicoproteicos presentes na membrana das plaquetas e as glicoproteínas adesivas do subendotélio. Assim sendo, quando o tecido subendotelial fica exposto, as plaque-tas aderem aos diversos constituintes presentes na matriz, particularmente ao colagénio (atra-vés do receptor GP Ia/IIa (Santoro et Zutter, 1998) (Santoso et al., 1999), ao Factor de von Willebrand (FvW) (receptor GP Ib e GP IIb/IIIa), ao factor tecidular (FT) e a outras glico-proteínas subendoteliais. De todos os referidos, o colagénio é o composto subendotelial mais activo relativamente às plaquetas principal-mente as fibras de colagénio tipo III. A adesão plaquetar inicial é mediada pela ligação do FvW (imobilizado no colagénio exposto) e o complexo de receptores GP Ib/ V/IX (super-

fície da plaqueta) (Maree et Fitzgerald, 2004). Nesta etapa de adesão a ligação directa das plaquetas ao colagé-nio, através dos seus recepto-res glicoproteicos GPVI e receptor integrina α

2β

1, torna a adesividade

irreversível (Moers et al., 2003). A adesão plaquetar conduz também a um processo de sinalização intracelu-lar e activação da plaqueta que altera a sua forma de discóide para esférica com emissão de pseudópodes que se expandem ao longo de toda a lesão e inicia, num processo media-do pelo cálcio, desgranulação e secrecção do conteúdo granular com libertação de ADP, serotonina, formação de tromboxano (TXA

2),

activação do complexo receptor GP IIb/IIIa, exposição de fosfolípidos aniónicos e forma-ção de microvesículas procoagulantes (Moers et al., 2004). As alterações conformacionais no receptor GP IIb/IIIa permitem, por sua vez, o estabelecimento de pontes cruzadas com o fibrinogénio facilitando a interacção entre as plaquetas circulantes e as plaquetas aderidas, com consequente recrutamento local das plaquetas circulantes, levando à fase de agrega-ção plaquetar (Moers et al., 2003).

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As plaquetas no processo trombóticoAs plaquetas desempenham um

papel chave na oclusão vascular ao nível da placa aterosclerótica, conduzindo a episódios trombóticos agudos que resultam em síndromes coronários agudos e acidentes cerebrovasculares.

A patogénese da aterosclerose é multifac-torial, mas os dois aspectos com maior rele-vância neste processo são a infiltração local de leucócitos e a deposição de lípidos, que são anormalmente metabolizados e oxidados ao nível da parede vascular (Lusis, 2000). Estas acções criam um meio inflamatório no qual é também afectada a função das células endo-teliais, sendo uma das manifestações destas alterações o aumento de potencial de interac-ção com outras células, incluindo as plaquetas (Sachais, 2001). Um aumento da secreção de FvW em resposta a estímulos inflamatórios pode levar a um recrutamento de plaquetas, sendo este processo favorecido numa situação de hipercolesterolémia (Theilmeier et al., 2002). Outras características relativas ao ambiente em torno da lesão aterosclerótica podem explicar também o recrutamento das plaquetas. Por exemplo, um processo infeccioso a partir de uma variedade de agentes patogénicos pode ser determinante no princípio da inflamação

que favorece a aterosclerose (Willerson, 2002): as plaquetas interagem com estruturas diferen-tes, nomeadamente com bactérias ou produtos bacterianos, anticorpos a microorganismos ou a antigénios microbianos isolados que as acti-vam através dos receptores da imunoglobulina G, FCγRIIA (Sjobring et al., 2002). Deste modo, a infecção recorrente, susceptível de aumentar o risco de eventos cardíacos agudos, constitui um dos estímulos inflamatórios que iniciam ou aceleram o desenvolvimento da placa aterosclerótica, com influência do recru-tamento e activação das plaquetas no local da lesão (Ruggeri, 2002).

Os monócitos e as células endoteliais expressam CD40, uma glicoproteína de ligação à membrana, originalmente descrita nos β-linfócitos. O seu ligando, o CD40L (expresso predominantemente nas células T), existe funcionalmente nas células do músculo liso, macrófagos e plaquetas activadas. Estudos recentes demonstraram que as plaquetas acti-vadas iniciam um resposta inflamatória e uma actividade procoagulante nas células endote-liais e monócitos através de uma via depen-dente CD40/CD40L (Lindmark, 2000). É deste modo atribuído, nos últimos anos, um papel crítico das plaquetas na quimiotaxia e migração dos monócitos, contribuindo para o processo inflamatório que promove a forma-

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ção da lesão aterosclerótica. As plaquetas conse-guem aderir à monocamada endotelial intacta mesmo na ausência de perturbação endotelial. Durante a adesão, as plaquetas são activadas e libertam citoquinas pró-inflamatórias e quimioatractivas (tais como interleucina-1β, factor plaquetário 4 (PF4) e CD40L), promo-vendo a adesão de leucócitos (Gawaz et al., 1998). Sabe-se ainda, que as plaquetas induzem a síntese de monocinas e a expressão de factor tecidular (FT) num processo dependente da P-selectina (CD62P), proteína de expressão de superfície (Weyrich et al., 1996). Por sua vez, a libertação de P-selectina, dos grânulos α plaquetares, durante o processo de activação, que irá contribuir para uma intensificação do recrutamento de monócitos e neutrófilos (Celi et al., 1997).

Por outro lado reconheceu-se recente-mente nas plaquetas a capacidade de alterar a actividade proteolítica pericelular das células endoteliais (activação de metaloproteínases), o que se traduz numa degradação da matriz extracelular atenuando o revestimento fibroso de uma lesão vulnerável (May et al., 2002).

Estudos recentes evidenciaram igualmente a possível influência das plaquetas no meta-bolismo celular das lipoproteínas de baixa densidade, indicando um envolvimento mais directo nas alterações das características iniciais da lesão aterosclerótica (Sachais et al., 2002).

Após um prolongado processo de evolu-ção silenciosa da placa aterosclerótica, esta

torna-se susceptível de ruptura, dando início às graves complicações clínicas dos episódios isquémicos (Gawaz, 2003). O processo de adesão e activação plaquetar está aumentado em condições de pressão elevada, uma vez que a placa aterosclerótica prejudica o normal fluxo sanguíneo arterial (Weiss et al., 1978). Por outro lado, a exposição de factor tecidu-lar activa o sistema de coagulação sanguínea, com consequente formação de trombina que converte o fibrinogénio em fibrina e promove, deste modo, a activação plaquetar com recrutamento de plaquetas adicionais. As plaquetas activadas fornecem uma superfície de fosfolípidos para os factores procoagulantes com maior produção de trombina. A forma-ção intracoronária do trombo pode provocar obstrução da circulação sanguínea (temporária ou permanente), traduzindo-se em fenóme-nos isquémicos do miocárdio e manifestações clínicas de angina instável ou enfarte agudo do miocárdio (Eikelboom et Anand, 2003).

Em suma, todos os estudos suportam a ideia na qual a adesão das plaquetas às paredes dos vasos sanguíneos contribui directamente para o desenvolvimento de lesões crónicas que precedem (normalmente por vários anos) o princípio do processo trombótico. Assim, tendo em conta o papel central que apresenta em todo o processo trombótico, a plaqueta assume-se como sendo um atractivo alvo terapêutico.

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Antiagregantes plaquetaresMetanálises envolvendo ensaios randomi-

zados vieram mostrar que a terapêutica antia-gregante plaquetar previne eventos vasculares graves (Antithrombotic Trialists` Collaboration I, 1994), oclusão arterial (Antithrombotic Trialists` Collaboration II, 1994) e trombo-embolismo venoso (Antithrombotic Trialists` Collaboration III, 1994), em doentes com elevado risco de eventos vasculares oclusivos. A redução proporcional de episódios vascu-lares severos (enfarte de miocárdio não fatal, acidente cerebrovascular não fatal ou morte por causa vascular) foi de aproximadamente 1/4 num intervalo alargado de doentes de elevado risco, independentemente da causa de risco ser a idade, o sexo, a pressão sanguínea ou a história de diabetes (Antithrombotic Trialists` Collaboration, 2002). Os estudos permitiram igualmente concluir que numa população com elevado risco de eventos vasculares oclusivos, a terapêutica antiagregante plaque-tar reduz o risco de eventos vasculares para 1/4, mais concretamente 1/3 para o enfarte de miocárdio não fatal, 1/4 para acidentes cerebrovasculares não fatais e 1/6 para morta-lidade vascular. Neste sentido, as guidelines Europeias e Americanas recomendam que se institua a terapia antiagregante em doentes de risco trombótico (Smith et al., 2001; Patrono et al., 2004). O principal papel dos fármacos antiagregantes plaquetares na prática clíni-ca traduz-se, deste modo, na prevenção de episódios clínicos adversos de uma sequela de trombose em artérias ateroscleróticas para o coração (síndromes coronários agudos),

As plaquetas constituem um dos elementos fundamentais no processo hemostático e a sua acção fisiológica permite, em condições normais, não somente a paragem da hemorragia após lesão dos vasos de pequeno e médio calibre, como também a manutenção da integridade dos vasos aparentemente não lesados.

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cérebro (acidente isquémico) e membros (claudicação intermitente e dor em repou-so). É também importante em situações de tromboembolismo e de fibrilhação auricular (Hankey et Eikelboom, 2003).

No que diz respeito à terapêutica antipla-quetária aprovada em Portugal, podemos considerar quatro grupos principais de acordo com o mecanismo de acção subjacente: tieno-piridinas, antagonistas dos receptores das glico-proteínas IIb-IIIa, inibidores da fosfodiesterase e inibidores da ciclooxigenase. De entre estes quatro grupos, o ácido acetilsalicílico (inibidor irreversível da ciclooxigenase) é o fármaco de escolha para profilaxia do tromboembolismo arterial ou doença cardiovascular de longa duração.

O ácido acetilsalicílico, sintetizado pela primeira vez por Félix Hoffman em 1987, corresponde à primeira criação na história da farmácia, sendo universalmente reconhecido por “Aspirina”. O ácido acetilsalicílico (mais propriamente o ácido salicílico na sua quali-dade de metabolito activo) é uma substância dotada de propriedades analgésicas, antipiréti-cas e anti-inflamatórias demonstradas inicial-mente por Heinrich Dreser (Vane, 2000). É o medicamento mais conhecido e consumido em todo o mundo. No entanto, só nos finais dos anos 60, mais propriamente em 1967, é que

lhe foi atribuída a sua capacidade antiagregan-te plaquetar (Weiss et Aledort, 1967). Estudos posteriores reforçam essa mesma propriedade na prevenção de fenómenos isquémicos (Weiss, 2003), sendo hoje corrente o seu uso com essa finalidade na prática clínica.

A aspirina exerce o seu efeito na função plaquetar por inibição da ciclooxigenase (Roth et al., 1975; Burch et al., 1978), uma enzima envolvida na biossíntese dos prosta-nóides cíclicos, em particular do tromboxano A2 (TXA

2). O ácido araquidónico é conver-

tido, nas plaquetas, em TXA2, através de uma

série de reacções, nas quais intervêm a enzima ciclooxigenase 1 (COX-1), na formação de prostaglandina (PG) G

2 /H

2, e a enzima

tromboxano sintetase, na formação de TXA2.

O TXA2 aumenta a expressão de receptores

para o fibrinogénio a nível da membrana plaquetar e em circulação liga-se ao receptor da tromboxano sintetase na superfície das plaquetas adjacentes promovendo a sua acti-vação (Hankey et Eikelboom, 2006). O TXA

2,

além da sua função como agonista plaquetar, é também um potente vasoconstrictor e tem acção mitogénica nas células vasculares do músculo liso (Frishman et al., 2003; Moncada et Vane, 1979).

A inibição da COX-1 é rápida, não depen-de da dose (o processo é saturável para baixas

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doses) e é irreversível, devido à ausência de “maquinaria biossintética” nas plaquetas para regeneração da enzima (efeito permanente durante a vida das plaquetas) (Roth et al., 1975). Após uma única dose de ácido acetilsalicílico, a actividade plaquetar da COX recupera apro-ximadamente de 10% por dia em virtude do turnover plaquetar (Burch et al., 1978; Gabriel et al., 2007).

Utilizada na prevenção primária e secun-dária de doenças cardiovasculares, a aspirina reduz em 34% a prevalência do enfarte agudo de miocárdio, em 25% os acidentes vascula-res cerebrais, em 67% o tromboembolismo pulmonar e em 23% a trombose venosa profunda. Para além disso a aspirina reduz a incidência secundária de trombose, enfarte agudo de miocárdio e morte por doença vascular em cerca de 25%, efeito semelhante ao das estatinas (Antithrombotic Trialists` Collaboration, 2002).

No entanto, em doentes de baixo risco, ao potencial efeito protector da aspirina pode sobrepor-se o aparecimento de complicações hemorrágicas e, no caso de doentes asmáticos, o próprio agravamento da doença (Smith et al., 2001; Szczeklik et Stevenson, 2003), sendo necessária uma ponderação da relação risco/benefício associada ao seu uso profiláctico.

As plaquetas desempenham um papel chave na oclusão vascular ao nível da placa aterosclerótica, conduzindo a episódios trombóticos agudos que resultam em síndromes coronários agudos e acidentes cerebrovasculares.

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Dose mínima efectiva de aspirinaA aspirina como agente antiagregante

plaquetar exerce o seu efeito em doses entre 30 e 1500mg/dia. A natureza cumulativa da acetilação da COX-1 plaquetária através da administração de baixas doses repetidas, expli-ca a eficácia clínica de 30 a 50 mg diárias de aspirina (Fontes, 2005; Patrono et al., 2001(b)). Estudos sugerem que doses superiores a 100mg não apresentam maior efeito inibitó-rio na formação de TXA

2, devido ao efeito de

saturação da aspirina na COX-1 plaquetária (Fontes, 2005; Patrono et al., 2001(a)). Na Tabela 1 podemos observar a dose mínima efectiva de aspirina nas diferentes patologias cardiovasculares (Fontes, 2005; Patrono et al., 2001(a)).

Patologia cardiovascular Dose mínima efectiva (mg/dia)

Hipertensão 75Homens – elevado risco cardiovascular 75Angina Estável 75Angina Instável 75Enfarte agudo do miocárdio 160Acidente isquémico transitório 50Acidente isquémico agudo 160

Tabela 1 – Dose mínima diária efectiva de aspirina nas diferentes patologias cardiovasculares

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Constata-se, pela leitura da Tabela 1, que a protecção promovida pela aspirina é algo limitada, verificando-se que o seu efeito antiagregante plaquetar não é idêntico para a generalidade dos doentes (Gabriel et al., 2006). Alguns doentes apesar de medicados com aspirina desencadeiam complicações vascula-res oclusivas o que pressupõe que possam ser resistentes aos efeitos antiagregantes plaqueta-res do fármaco, mesmo quando administrado em doses elevadas.

Recentemente vários estudos alertam para uma inibição não eficaz da agregação das plaquetas pela aspirina (Patrono, 2003; Mason et al., 2005). Este fenómeno, denominado de “Resistência à Aspirina”, afecta 5 a 45% dos doentes com doença coronária estável, suge-rindo estes estudos que um número elevado de doentes com esta patologia não beneficia do efeito profiláctico da aspirina nos eventos aterotrombóticos (Mason et al., 2005).

Também estudos laboratoriais de agregação plaquetar efectuados em doentes com antece-dentes trombóticos e submetidos regularmen-te a terapêutica profiláctica com aspirina (dose de 325 mg/dia), indiciam que 25% dos doentes apresentam inibição incompleta da agregação. Alguns doentes mostraram melhorias na inibi-ção plaquetar com doses mais elevadas, mas cerca de 8% continuaram resistentes mesmo tomando 1300 mg de aspirina diariamente (Helganson et al., 1994).

A “Resistência à Aspirina” pode ser definida

num contexto clínico (Resistência Clínica) e/ou laboratorial (Resistência Laboratorial) (Bhatt et Topo, 2003): “Resistência Clínica” refere-se à incapacidade do ácido acetilsalicí-lico para prevenir acidentes isquémicos trom-boembólicos em doentes a tomar aspirina; “Resistência Laboratorial” define-se como sendo a incapacidade demonstrada pelo ácido acetilsalicílico de inibir a produção de TXA

2 ou inibir os testes da função plaquetar depen-dentes da produção de tromboxano plaquetar (Bhatt et Topo, 2003). Alguns autores definem “Resistência à Aspirina” como um fenómeno bioquímico que poderá ter consequências clínicas (Sanderson et al., 2005).

O diagnóstico de “Resistência Clínica” apresenta certas limitações, nomeadamente a falta de especificidade, na medida que o ácido acetilsalicílico apenas evita 25% da totalidade dos episódios isquémicos vasculares (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002). Por outro lado, o diagnóstico só pode ser feito de um modo retrospectivo, sendo necessária a ocorrência de um evento isquémico para que se possa considerar o diagnóstico de “Resistência Clínica” à aspirina. Ao contrário desta, a “Resistência Laboratorial” à aspirina pode ser diagnosticada antes da ocorrência do evento, permitindo que os doentes em causa possam beneficiar de uma estratégia diferente em termos terapêuticos (Tran et al., 2007). No entanto, no geral, os diversos estudos efectua-dos referem que é prematuro catalogar doen-tes em “resistentes” ou “bons respondedores” (Hennekens et al., 2004).

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“Resistência à Aspirina” versus Tradução Clínica

A associação entre a “Resistência à Aspirina” e a recorrência de episódios trombóticos isqué-micos em doentes com antecedentes trombó-ticos e submetidos desde então a terapêutica antiagregante plaquetar com aspirina tem sido bastante investigada, tendo inclusivamente originado diversas publicações (Grotemeyer et al., 1993; Mueller et al., 1997; Andersen et al., 2002; Eilkeboom et al., 2002; Gum et al., 2003; Grundmann et al., 2003; Chen et al., 2004). Na generalidade os diferentes autores concluem que existe um aumento de recorrências trombóticas em doentes definidos como “Resistentes à Aspirina” (por testes da função plaquetar) (Sanderson et al., 2005; Dalen, 2007), embora alguns aspectos determinantes nem sempre tenham sido tidos em consi-deração, como acontece com a compliance (adesão à terapêutica) (Sanderson et al., 2005), a dose administrada (omitida nalguns casos) (Eilkelboom et al., 2002) e a dimensão da

amostra (relativamente pequena) (Andersen et al., 2002; Grotemeyer et al., 1993). Acresce que para a maioria dos trabalhos publicados é difícil proceder a uma avaliação da estabi-lidade terapêutica porque para cada doente apenas consta um único registo da avaliação da “Resistência Laboratorial” (Sanderson et al., 2005).

Pode assim concluir-se que existe uma associação entre “Resistência à Aspirina” e “Tradução Clínica”, existindo igualmente um longo caminho a percorrer no sentido da padronização dos testes da função plaquetar e da harmonização do conceito de “Resistência à Aspirina”.

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O principal papel dos fármacos antiagregantes plaquetares na prática clínica traduz-se, deste modo, na prevenção de episódios clínicos adversos de uma sequela de trombose em artérias ateroscleróticas para o coração (síndromes coronários agudos), cérebro (acidente isquémico) e membros (claudicação intermitente e dor em repouso).

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Factores biológicos

Activação plaquetar induzida pelos eritrócitos (Valles et al., 1995)

Estimulação de activadores plaquetares não dependentes do TXA2, tais como colagénio, ADP,

adrenalina e trombina (Hankey et Eikelboom, 2006)

Aumento da expressão da COX-2 em monócitos/macrófagos ou células endoteliais com elevação da síntese de TXA

2 (Cippolone et al., 2000).

Aumento da sensibilidade das plaquetas a agonistas como o colagénio e ADP (Mason et al., 2005; Sanderson et al., 2005).

Agregação plaquetar induzida por um aumento das catecolaminas (Mckee et al., 2002; Mason et al., 2005)

Formação de isoprostanos (compostos semelhantes às prostaglandinas), por peroxidação lipí-dica, actuando como vasoconstritores (acção semelhante à do TXA

2), podendo desempenhar

um papel na amplificação da resposta plaquetar aos agonistas em doentes diabéticos, fumadores e hiperlipidémicos) (Sanderson et al., 2005)

Expressão de uma nova isoforma da COX-2 (COX-2a) (Schror et al., 2006)

Polimorfismos genéticos

Polimorfismos nas enzimas COX-1 (ex: 50T), COX-2 (-765C), TXA2 sintetase e outras

enzimas envolvidas no metabolismo do ácido araquidónico (Cambria-Kiely et Gandhi, 2002; Halusha et al., 2003)

Haplotipo da COX-1 pode estar relacionado com a agregação plaquetar na presença de aspi-rina (Maree et Fitzgerald., 2004)

Polimorfismos das glicoproteínas plaquetares principalmente a glicoproteína plaquetar IIb/IIIa: portadores do alelo PAI2 são menos susceptíveis ao efeito antitrombótico da aspirina in vivo (Undas et al., 2001; Szczeklik et al., 2000)

Polimorfismo do Factor XIII (Val34Leu), com inibição variável da activação deste factor da coagulação pela aspirina (Undas et al., 2003)

Polimorfismo do receptor plaquetar do ADP (P2Y1) (Jefferson et al., 2005)

Tabela 3 – Factores biológicos relacionados com o desenvolvimento de vias alternativas da activação plaquetar

Tabela 4 – Polimorfismos genéticos subjacentes a alterações na resposta à aspirina

Alterações farmacodinâmicas

Falta de adesão à terapêutica (Swartz et al., 2005)Dose inadequada de aspirina (Sanderson et al., 2005)

Redução na absorção ou aumento do metabolismo da aspirina (Sanderson et al., 2005)

Administração concomitante de determinados fármacos anti-inflamatórios não esteroídes (Catella-Lawson et al., 2001; MacDonald et Wei, 2003; Kurth et al., 2003)

Aumento transitório da expressão de COX-1/COX-2 em novas plaquetas (o turnover plaquetário é acelerado na resposta ao stress em determinadas situações) (Rocca et al., 2002; Cippolone et al., 2004).

Tabela 2 – Alterações farmacodinâmicas associadas a uma diminuição da actividade da aspirina

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Outros factores

Níveis elevados de noradrenalina, principalmente após excessivo exercício físico e stress mental (DeGaetano et Certelli, 2003)

Stress oxidativo e biossíntese de 8-iso-PGF2α (Cipollone et al., 2000; Zimmermann et al., 2001)

Taquifilaxia (Pulcinelli et al., 2004)

Aumento da função plaquetar como consequência de estados hipercoagulativos após enfarte do miocárdio (Szczeklik et al., 1992) e angina instável (Merlini et al., 1994)

Tabagismo: aumento da função plaquetária (Hung et al., 1995)

Hipercolesterolémia (Szczeklik et al., 1996)

Causas de Resistência à AspirinaApesar dos conhecimentos actuais sobre

o efeito antiagregante plaquetar da aspirina, os mecanismos pelos quais se desenvolve resistência à aspirina ainda não se encontram claramente estabelecidos. A resposta a esta questão encontra provavelmente sustentação na combinação de inúmeros factores, dos quais podemos salientar as características biológicas e genéticas de cada indivíduo e as caracterís-ticas inerentes à sua própria situação clínica. No que diz respeito a esta última, podemos referir como factores indutores de alterações na resposta à aspirina, a título de exemplo, os hábitos comportamentais, a adesão à terapêu-tica, a duração do tratamento e a terapêutica concomitante responsável pelo aparecimento de interacções. Nas Tabelas 2-5 podemos analisar os eventuais mecanismos que podem justificar a ineficácia terapêutica da aspirina como agente antiagregante plaquetar.

Tabela 5 – Outros factores que podem estar envolvidos na diminuição da actividade da aspirina

Em doentes de baixo risco, ao potencial efeito protector da aspirina pode sobrepor-se o aparecimento de complicações hemorrágicas e, no caso de doentes asmáticos, o próprio agravamento da doença, sendo necessária uma ponderação da relação risco/benefício associada ao seu uso profiláctico.

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ConclusãoPresentemente, a generalidade dos estudos

efectuados aponta para a necessidade de desenvolvimento de uma definição e

harmonização do conceito de “Resistência à Aspirina” tendo em conta a alta prevalência de doenças cardiovasculares a nível mundial e o uso de aspirina como um dos fármacos mais utilizados na prevenção destas doenças.

A identificação de indivíduos “resistentes à aspirina” requer um desenvolvimento e avaliação de testes da função plaquetar de fácil utilização, específicos, reprodutíveis, e devidamente padronizados/validados. Os valores medidos e a sua variação ao

longo do tempo devem correlacionar-se com a ocorrência de episódios isquémicos

subsequentes através da realização de estudos epidemiológicos. É, deste modo, crítica a inclusão, nos referidos estudos, de um

elevado número de doentes (diminuição do erro aleatório) e o ajuste dos dados a

diversas variáveis tais como o sexo, a raça, os hábitos tabágicos, a adesão à terapêutica,

o uso concomitante de outros AINEs, a contagem plaquetar, a hemoglobina e a ficha

lipídica. É também importante que os estudos efectuados sejam repetidos para obtenção de

um maior grau de consistência nos resultados. A realização destes estudos possibilitará a

atribuição de um determinado factor de risco na patologia cardiovascular de uma população

definida como “Resistente à Aspirina”. O estabelecimento destes factores tornará

possível o desenvolvimento de um intervalo clínico efectivo no sentido de prevenir

patologia isquémica (Hankey et Eikelboom, 2006; Tran et al., 2007).

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É igualmente importante o desenvolvimento paralelo de estudos para identificação e avaliação de outros marcadores não plaquetares de resistência à aspirina, nomeadamente os polimorfismos genéticos, permitindo que doentes que apresentem à partida um perfil pouco favorável e sem resposta efectiva à aspirina possam ser identificados antes de iniciar o tratamento antiagregante e não somente após a ocorrência de determinado episódio isquémico (Hankey et Eikelboom, 2006; Undas et al., 2007; Tran et al., 2007).

Há uma crescente evidência que o fenómeno de resistência possa ser dose-dependente, sendo certo que um estudo de revisão bastante recente sugere que uma dose diária de ácido acetilsalicílico inferior a 160 mg é menos efectiva na prevenção de enfarte do miocárdio e acidentes cerebrovasculares quando comparada com doses iguais ou superiores a 160 mg (Dalen, 2006).

A não adesão à terapêutica apresenta ser, segundo alguns investigadores, a principal causa de resistência à aspirina. A generalidade dos estudos efectuados não refere a adesão dos doentes à terapêutica com aspirina, embora se saiba que quando a adesão à terapêutica é assegurada pela observação da ingestão do fármaco, a prevalência da resistência é diminuta, sugerindo que se trata de um factor crítico cuja resolução poderá passar prospectivamente pela monitorização concomitante dos níveis séricos de salicilatos (Dalen, 2007).

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A Gastrenterologia engloba as doenças do tubo digestivo e do fígado e assenta a sua prática clínica na endoscopia; e por existir um prognóstico reservado para todas as doenças do tubo digestivo que cursam com inflama-ção crónica, todo o investimento é feito na prevenção e no tratamento de lesões percur-soras. Director do Serviço de Gastrenterologia do Hospital São Marcos, Braga, professor na Universidade do Minho, Guilherme Macedo, afirma que o cancro de cólon e recto mata, em média, por dia, dez pessoas no nosso país. Os comportamentos desregrados promovem algumas destas doenças. E não sendo doen-ças de prevalência variada com o sexo, os grupos etários mais altos têm maiores riscos. Com sintomas inespecíficos, as técnicas de diagnóstico para as doenças do tubo digestivo evoluem diariamente. Sendo a saúde um bem, é necessário que existam recursos. «Temos de ter uma enorme vontade de romper os limi-tes».

Num exíguo gabinete, num rés-do-chão de uma das alas descoloridas do Hospital São Marcos, Braga, com o som constante de berbequins, marteladas que entoavam nesse som repetido e cansativo no gabinete, Guilherme Macedo, sempre com expectativas na melhoria das condições e com entusiasmo optimista, deixa as suas ideias fluírem. Para além da gastrenterologia, tem no seu tempo o cinema como actividade cultural e de educa-ção para a saúde, tem as aulas na Universidade do Minho, tem o envolvimento nas sociedades científicas da Gastrenterologia e Hepatologia, tem, também, a permanente necessidade de actualização na área duma disciplina em rápi-da e constante mudança. Tem o hospital São Marcos e, para em tudo colocar dedicação e amor, tem três filhos.

As doenças do tubo digestivotêm prognóstico reservado

Entrevista a Guilherme Macedo

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A gastrenterologia engloba o

tubo digestivo e o fígado, a

designada hepatologia. É um

mundo bipolar, não por serem

antagónicas, mas por terem um

conjunto de conhecimentos e um

banco de dados e informação

em permanente actualização,

quer da gastrenterologia quer

da hepatologia, mundos muito

absorventes.

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O mundo da gastrenterologia é amplo, sempre em evolução. O que engloba?

A gastrenterologia engloba o tubo digestivo e o fígado, a designada hepatologia. É um mundo bipolar, não por serem antagónicas, mas por terem um conjunto de conhecimen-tos e um banco de dados e informação em permanente actualização, quer da gastrente-rologia quer da hepatologia, mundos muito absorventes.

Dentro das doenças do foro gástrico e do fígado quais as mais comuns?

Vamos dividir em duas partes: a parte do tubo digestivo e a parte da hepatologia, das doenças do fígado. Em relação ao tubo digesti-vo, a preocupação actual é a oncológica e quer o cancro do cólon e recto, uma prioridade nacional, quer outras formas de cancro, nome-adamente do estômago (Portugal é o país com maior incidência na Europa Ocidental) e do esófago, que está em crescimento, muito rela-cionado com hábitos civilizacionais (tabaco e obesidade), são três áreas oncológicas digestivas extraordinariamente importantes.

O tubo digestivo é longo, daí a possibilidade de várias doenças associadas.

O tubo digestivo é uma fronteira muito especial e diferenciada ao longo do seu trajec-to, é uma fronteira entre aquilo que é externo e aquilo que é o nosso meio interno, daí que isso levante problemas próprios em termos da imunidade e do confronto com agentes exter-nos. Como se não bastasse, o tubo digestivo varia ao longo do seu trajecto, tem especifi-cidades diferentes. Tudo isso cria doenças ou situações potencialmente muito diferentes, muito variadas. Daí que seja uma especiali-dade com um desenvolvimento espantoso nos últimos 25 anos, relacionado com um conjunto de técnicas de observação do tubo digestivo, as técnicas endoscópicas, que neste

momento não têm fronteiras e conseguimos ver mais longe, mais profundo, mais perto, para além da parede. Isto corresponde a avanços gigantescos em termos de medicina e cirur-gia. Antigos territórios sagrados da cirurgia são agora territórios comuns da nossa prática clínica. Tirar pólipos, partir pedras na via biliar, tirar pedras na via biliar, são gestos da apren-dizagem comum do gastrenterologista. Esse pêndulo da cirurgia mudou claramente para o lado da intervenção endoscópica médica.

É uma fronteira entre medicina e cirurgia?

A gastrenterologia é o território de fronteira entre a medicina e a cirurgia por excelência. Temos horror às cicatrizes. A gastrenterologia assenta muito da sua prática clínica na valência da endoscopia, sobretudo a gastrenterologia prática, activa. A gastrenterologia mais cogniti-va, os conhecimentos técnicos, são territórios que estão em permanente evolução. Se há 25 anos as úlceras eram explicas à custa do ácido, anos depois passou a ser doença infecciosa. Sabemos que não é só uma doença infecciosa, mas está relacionada com os agentes externos, nomeadamente os anti-inflamatórios. De dois em dois anos muda todo o edifício de conhe-cimento nesta especialidade.

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Isto em relação à parte digestiva. E em relação ao fígado?

O crescimento ainda é mais exponencial por várias razões.

Quais?O fígado é um órgão central do metabo-

lismo, é responsável por toda a economia do organismo. O fígado faz de casal numa casa. Faz de mulher porque gere toda a economia do edifício mas, ao mesmo tempo, é responsá-vel pela articulação das diferentes capacidades económicas, aqui no seu papel de homem. O fígado é o gestor do equilíbrio interno. As doenças do fígado, nomeadamente as infecções por vírus da hepatite, por seu turno relaciona-das com os comportamentos sociais, afectam essa gestão. Sem dúvida que as hepatites víricas são um factor extremamente comum, bem como os tóxicos que ingerimos. O álcool, o mais comum, e a obesidade também tem um efeito perverso sobre o fígado.

O excesso de gordura?Nalgumas pessoas pode ser responsável por

lesões tão graves como as hepatites víricas ou como o álcool. Neste momento, o tripé nas doenças do fígado são as hepatites víricas, obesidade e álcool.

E que tratamentos nestes casos?Têm sido outra revolução. Temos os medi-

camentos, os antivíricos, que implicam um envolvimento da indústria farmacêutica à escala universal com gastos que nem sempre as próprias estruturas sanitárias dos países

compreendem, mas que se tratam de inves-timentos de extraordinária importância, pois é preciso tratar as hepatites víricas. É preciso acabar com o problema mal ele surja. E temos a transplantação hepática.

A transplantação hepática em Portugal é realizada onde?

No Hospital de Santo António, Porto, Hospitais da Universidade de Coimbra e Curry Cabral, Lisboa. Penso que faria todo o sentido existir mais um centro no Norte e outro no Sul, por exemplo, Braga e Faro. Aqui, em Braga, somos capazes de responder a todos os passos de um doente hepático terminal candidato a transplante. Falta o transplante. Temos uma área de influência que pode atingir um milhão de pessoas. Faz todo o sentido existir uma unidade de transplantação hepática.

Quantos transplantes são feitos por ano em Portugal?

Já se fizeram, no total, cerca de 1500. Em breve não será irrealista dizer que podemos regularmente chegar aos 300 transplantes hepáticos por ano. E será um número tenden-cialmente crescente. Em Portugal, temos um problema específico, a Paramiloidose, a doença de Corino, que tem contribuído para o incre-mento da transplantação. As doenças primárias do fígado são indicação prioritária para a transplantação e ainda perdemos doentes que deveriam ter uma chance na transplantação, mas dada a limitação de números de centros e de órgãos disponíveis não são possíveis realizar

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todos os que será preciso. Nem sempre opti-mizar os recursos significa centralizar, é uma visão redutora. Tudo tem de ser bem ponde-rado.

Das doenças do tubo digestivo quais as mais comuns e as de pior prognóstico?

A oncologia do tubo digestivo tem um prognóstico sempre reservado. Estamos a falar do cancro de cólon e recto, estômago, esófago e pâncreas que têm uma agressividade enorme. O grande investimento que estamos a fazer em termos de gastrenterologia é na prevenção, uma palavra gasta, mas o nosso grande empe-nho é na prevenção do aparecimento das lesões percursoras. Não queremos detectar cancros precocemente, queremos apanhar a lesão que iria dar cancro. Essa é a razão do nosso inves-timento e empenho na gastrenterologia e nas técnicas endoscópicas.

Porquê?No tubo digestivo uma lesão oncológico

surge, quase sempre, na dependência de lesões ditas precursores que podem ser resolvidas endoscopicamente. Existir uma observação específica, cuidadosa, profissional do aparelho digestivo pelas técnicas de que dispomos é fundamental. Não significa fazer endoscopia a toda a gente, sem critério. Não. Mas nas famílias, nas pessoas, nos grupos etários que identificamos como de maior risco, esses devem disponibilizar-se para fazerem esses exames.

O tubo digestivo é uma fronteira muito especial e diferenciada ao longo do seu trajecto, é uma fronteira entre aquilo que é externo e aquilo que é o nosso meio interno, daí que isso levante problemas próprios em termos da imunidade e do confronto com agentes externos. Como se não bastasse, o tubo digestivo varia ao longo do seu trajecto, tem especificidades diferentes. Tudo isso cria doenças ou situações potencialmente muito diferentes, muito variadas.

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Existem números?Não podemos olhar para os números cega-

mente. A interpretação depende de muitos factores. Quando dizemos que estamos a diminuir a incidência de cancro do cólon não significa que a doença diminuiu de gravidade. O que detectamos é lesões precursoras mais cedo e evitamos que evoluam para cancro. É natural que isso tenha repercussão na dimi-nuição da incidência. Quando dizemos que o cancro de cólon e recto mata, em média, dez pessoas por dia em Portugal…

…É um número real?Sim, mas não traduz toda a realidade. Para

haver dez pessoas que morrem, vejamos quan-tas fazem tratamentos de quimioterapia caros para a sociedade e para a pessoa, quantas estão a fazer diagnósticos atempadamente e que não chegam a estar nestes números. Ter dez portu-gueses que morrem todos os dias por cancro do cólon significa que há centenas de milhar que precisam de ter o diagnóstico a tempo útil, daí as campanhas de prevenção de cancro de cólon e recto. Com gestos simples consegue-se prever, evitar e diminuir a incidência do cancro do cólon e recto. É preciso espreitar o intestino nas pessoas que tem 50 anos. Tão simples como isso.

Não há outras maneiras?Claro, mas a mais adaptada à nossa realidade,

aquela que permite no mesmo exame resolver problemas, é a endoscopia. O nosso objectivo é tornar o serviço uma referência para a comu-nidade. É um objectivo totalmente realista e depende das vontades do hospital. Para tudo

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é preciso dinheiro. O raciocínio empresarial não se adapta à saúde, pois a saúde obriga a consumir muitos recursos. Temos de saber que pessoas servimos e as pessoas têm de saber quais os melhores serviços. Pretendemos que saibam instintivamente qual o local onde gostariam de ser tratadas. Desagrada-me que um ministro tenha um problema qualquer e, como primei-ro reflexo, o desejo de ir para Londres, Paris ou Berlim. Em Portugal, e se há áreas em que isso é verdade é em gastrenterologia, temos serviços tão bons como os melhores europeus. Não há dúvida nenhuma de que há coisas que ainda não estão bem. Temos de limar arestas, criar condições, promover as pessoas e os serviços. Valemos por aquilo que oferecemos e fazemos, não somente pelo que dizemos.

Que números para hepatites?Teremos cerca de 150 mil pessoas infectadas

com o vírus da hepatite C e perto de 100 mil com o vírus da hepatite B. São números que têm enorme peso sócio-económico. Toda a cadeia normal da vida passa a estar compro-metida.

A actual vida das pessoas, o stress, afecta directamente as doenças do tubo digestivo e do foro hepático?

Evidentemente que sim, não será a causa principal mas é um co-factor. Se a nossa vida da civilização actual é favorecedora de muitas coisas, dentro da nossa individualidade temos de saber temperar os nossos comportamen-tos. Não é razoável dizer que é proibido beber álcool, mas é perfeitamente razoável mostrar às pessoas que o álcool em pequena

A oncologia do tubo digestivo tem um prognóstico sempre reservado. Estamos a falar do cancro de cólon e recto, estô-mago, esófago e pâncreas que têm uma agressividade enorme. O grande investimento que estamos a fazer em termos de gastrenterologia é na prevenção, uma palavra gasta, mas o nosso grande empenho é na preven-ção do aparecimento das lesões percursoras. Não queremos detectar cancros precocemente, queremos apanhar a lesão que iria dar cancro. Essa é a razão do nosso investimento e empenho na gastrenterologia e nas técni-cas endoscópicas.

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quantidade não prejudica como bebido em grande quantidade. As pessoas sabem que não é comportamento saudável o uso de drogas injectáveis, pois causa riscos graves para a saúde. O nosso comportamento desregrado acaba por promover a doença. A nossa luta tem sido na política de educação.

Uma sociedade bem informada é capaz de se cuidar?

Não queremos uma sociedade asséptica, pois apareceria, por assim dizer, um bicho novo para o qual não há defesa nenhuma. Tem de existir um meio-termo, as pessoas têm de compre-ender que há riscos que são estúpidos de ser corridos, há riscos que ainda não sabemos que o são. É necessário ter cuidado.

E o stress cria estas doenças?No alcoolismo e toxicodependência há uma

decisão voluntária, o indivíduo assume que procede mal. No stress não é assim, há uma imposição externa sobre algumas fragilidades individuais. O stress não causa úlceras, mas leva a mudanças de comportamento, mudanças de atitude, e essas são favorecedoras de doença.

Há idades de risco? Afecta mais homens ou mulheres?

O cancro de cólon e recto não é uma doen-ça sexista, afecta homens e mulheres da mesma maneira como, de forma geral, os cancros do aparelho digestivo. É claro que os grupos etários altos são aqueles que têm maior risco. Mas temos cancros de estômago de pessoas com 30/40 anos. Em relação às doenças do fígado,

Para haver dez pessoas que morrem, vejamos quantas fazem tratamentos de quimioterapia caros para a sociedade e para a pessoa, quantas estão a fazer diagnósticos atempadamente e que não chegam a estar nestes números. Ter dez portugueses que morrem todos os dias por cancro do cólon significa que há centenas de milhar que precisam de ter o diagnóstico a tempo útil, daí as campanhas de prevenção de cancro de cólon e recto. Com gestos simples consegue-se prever, evitar e diminuir a incidência do cancro do cólon e recto. É preciso espreitar o intestino nas pessoas que tem 50 anos. Tão simples como isso.

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nomeadamente ao cancro do fígado, que é outro dos tumores que está a crescer expo-nencialmente, relacionados com as infecções de 20 ou 30 anos do vírus da hepatite B e C, infecções não tratadas, não curadas, complica-das, também acontece em homens e mulheres de grupos etários elevados, mas nada disso é exclusivo. Existem situações mais precoces e outras mais particulares, por exemplo, into-xicações por fármacos, que podem levar a hepatites fulminantes em grupos etários mais novos, há várias modalidades diferentes. De uma maneira geral o tubo digestivo a partir dos 50 anos obriga a uma atenção especial.

A nível de tratamentos?Falei da transplantação, dos antivíricos. A

vídeo cápsula é uma técnica de diagnóstico e não de terapêutica para uma fronteira que há alguns anos atrás não era acessível. Podemos ver todo o tubo digestivo sem excepção. Tem a simplicidade de ser uma coisa que se engole, mas há aparelhos próprios para ver todo o aparelho digestivo. Se a gastrenterologia tem procedimentos terapêuticos farmacológicos, também tem instrumentais. E a terapêutica endoscópica é a terapêutica instrumental para muitas doenças.

Há sintomas que nos levem a definir uma possível doença?

Depende. Os sintomas digestivos são inespecíficos, as manifestações clínicas são variadas. Pode não haver sintomas e ter lesões oncológicas graves, pode existir múltiplos sintomas e não haver nenhum problema específico, inflamatório, infeccioso ou onco-

lógico no aparelho digestivo. Pode ser apenas uma perturbação funcional, que actualmente ocupa uma significativa percentagem dos problemas de gastrenterologia. Por funcional entenda-se não infeccioso, não inflamatório, não oncológico.

Então o que é?São manifestações digestivas com sintomas,

que não estão associadas a nenhuma lesão orgânica.

Os serviços de gastrenterologia que existem em Portugal respondem às necessidades das pessoas?

Respondem. O grande problema da gastrenterologia é o crescimento permanente e consumista de recursos, e nem sempre os hospitais são capazes de responder às novas solicitações. Os serviços querem responder às populações. Os gastrenterologistas identificam os problemas e a partir desse momento querem fazer coisas para a população. Os recursos para saber e fazer são caros, esse é um dos grandes problemas. É preciso haver uma rede nacional de articulação entre os diferentes serviços para que nem todos façam o mesmo. Deve haver um escalonamento das funções. Os recursos consumidos actualmente são para um bem futuro.

Existem fundos para os recursos que se consomem?

Preocupa-me este lapidar das capacidades formativas dos serviços hospitalares. Quando os hospitais estão a ser esvaziados do seu conteúdo humano, de gente extremamente

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competente, quem dará formação aos novos médicos? Estamos a criar um problema, não agora, mas estamos a criar uma fissura tremen-da que pode não ser possível colmatar para as gerações vindouras.

Não há uma continuidade na qualidade?

Muitos hospitais estão preocupados em mandar os médicos especialistas para fora porque consomem recursos, porque são caros…

… A saúde é um bem…Mas é preciso que a tutela perceba que é

um bem. Não podemos fazer exames sem consumir recursos.

Vamos ter uma saúde bipolar?Essa é uma das preocupações. Sou respon-

sável de uma unidade privada e não vejo incompatibilidade. Não tiro horas a este hospital para trabalhar no hospital privado. O hospital tem determinadas características e a clínica tem outras. Não há razão nenhuma para que se empurrem as pessoas a tomarem opções dicotómicas, pois isso é potencialmente grave para a população. As estruturas de saúde não entendem o bem que estão a lapidar. O sistema não estava bem, mas as melhorias têm de ser reais, concretas, optimizar. Parece que estamos a limpar a poeira com pouco cuidado, e há pequenas coisas caídas com muito valor que vão com o pó.

Os médicos têm um compromisso com a sociedade que nos dá obrigação e autoridade moral para aceitarmos com muita dificuldade as coisas que vemos actualmente. Essa formação humana e ética é o molde sobre o qual se formam os médicos e não os administradores hospitalares.

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Daqui a vinte anos esta conversa seria idêntica?

Esta alteração não se verificará em vinte anos, verificar-se-á num período mais curto de tempo. Uma coisa é a especialidade, as virtualidades, as dificuldades, o crescimento, o próprio edifício da especialidade, outra coisa é o que é possível fazer no país. Se houver restrições sobre restrições, limitações sobre limitações, não há crescimento que aguente, é como podar uma videira antes do tempo. O crescimento tem de ser controlado, com toda a certeza, mas esta especialidade tem crescimen-to organizado em todo o mundo e os recursos económicos do país têm de se adaptar. Daqui a cinco anos esta conversa é diferente.

Tudo muda, o que resta saber é como muda…

Não tenho uma visão negativista do futuro. Tenho uma visão de mudança organizada, profissional, categorizada; a questão é os hospi-tais assumirem essa tarefa como a sua tarefa. Se quiserem que esta tarefa seja assumida pelos profissionais fora do contexto hospitalar, será muito grave para as populações. Os médicos têm um compromisso com a sociedade que nos dá obrigação e autoridade moral para aceitarmos com muita dificuldade as coisas que vemos actualmente. Essa formação huma-na e ética é o molde sobre o qual se formam os médicos e não os administradores hospi-talares.

A nível de crescimento de incidências de doenças há perspectivas?

As do cancro do fígado bem como as do esófago seguramente serão maiores, as do cancro de estômago, de cólon e recto meno-res. Em termos de capacidade de diagnóstico antevejo que a endoscopia esteja cada vez mais virada para o tratamento, haverá outros recursos e não será precisa tanta invasão instrumental.

Que palavras para profissionais de saúde?

Uma enorme vontade de romper os limites; o futuro mais próximo é de constrição, restri-ção, aperto, limitação. Temos de ter a confiança, a visão, a tenacidade de perseguir aquilo que queremos. E o que queremos é muito simples-mente oferecer melhor. Oferecer o melhor é o genuíno acto médico nas condições que temos. A saúde não é gratuita. O direito de ser bem tratado é de toda a gente. Custa dinheiro e para isso é que existem as estruturas para suportar estas fábricas de saúde, não são empresas de saúde. Nos serviços hospitalares há empenho, motivação, dinamismo. Temos de manter a nossa nobreza dos gestos.

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Licenciaturas em Enfermagem

Albertina de Lurdes Dinis Cruz,Cristina Isabel Pereira Duarte,Filipa Daniela Cruz Barbosa,Isabel Maria Fernandes Costa, Maria Adelaide Cunha Ferreira

Para além do ninho:Continuidade de

Cuidados

Para

alé

m d

o ninho:

Palavras-chave: Recém-nascido; Cuidadores/Prestadores; Continuidade de Cuidados; Articulação de Cuidados

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Este trabalho desenvolve uma reflexão em

torno da Continuidade de Cuidados e traduz

a necessidade de promover uma articulação

eficaz entre os Cuidados de Saúde Primários

e os Cuidados de Saúde Diferenciados. Deste

modo, pretendemos analisar qual a percepção

dos cuidadores face à articulação acima

referida. Esta investigação tem por base as

experiências relatadas pelas famílias em volta

da problemática da Continuidade de Cuidados

ao recém-nascido de termo.

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IntroduçãoA Enfermagem tem procurado nas últimas

décadas afirmar-se e desenvolver-se como profissão, procurando construir e enriquecer um corpo de conhecimentos próprio que constitua fundamento científico para o seu exercício nas suas diferentes vertentes.

As reestruturações sociais a que temos assistido nos últimos tempos têm implicado alterações na orgânica familiar e, consequen-temente, no Cuidar em Enfermagem. Isto deve-se ao facto de centramos «o cuidado» nas necessidades daquele que «cuidamos», assim, e na mesma perspectiva, também o conceito de família se tem adaptado numa sociedade em constante mudança. (Caseiro, 2002)

No seio familiar a criança assume um papel de extrema importância.

Face à recente problemática da Continuidade de Cuidados, e sendo parte activa desta temá-tica, consideramos que há ainda muito para fazer, tanto a nível profissional como social. Existe já bastante legislação referente ao tema, no entanto, relativamente à área de Saúde Infantil e Pediátrica, a referida legislação não é aplicada na sua plenitude.

O serviço de Neonatologia é um dos vértices da arte de cuidar. Os pais aparecem, na actual filosofia de prestação de cuidados às crianças hospitalizadas, como parceiros ou sócios no cuidar e não apenas como visitantes ou acompanhantes dos filhos, apresentando-se

O serviço de Neonatologia é um dos vértices da arte de cuidar. Os pais aparecem, na actual filosofia de prestação de cuidados às crianças hospitalizadas, como parceiros ou sócios no cuidar e não apenas como visitantes ou acompanhantes dos filhos, apresentando-se como um contributo valioso na Continuidade de Cuidados aquando da alta hospitalar.

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como um contributo valioso na Continuidade de Cuidados aquando da alta hospitalar.

A aplicação do modelo de parceria de cuida-dos requer uma mudança de comportamento por parte dos profissionais e um conhecimen-to individualizado de cada tríade no processo de cuidados.

O enfermeiro deve prestar cuidados de enfermagem quando os familiares não tiverem capacidades ou conhecimentos para os reali-zarem. A abordagem de cuidados é flexível na parceria e tem como objectivo estabelecer relações de igualdade entre os profissionais e os pais.

Deve, igualmente, permitir que as pessoas mais próximas da família se envolvam nos cuidados prestados à criança doente, sempre que possível, com o apoio do enfermeiro.

Assim, deverão ser dados conhecimentos e feitos ensinos no sentido de tornar a família o mais independente possível em relação à equipa de saúde.

Através de um maior reconhecimento do papel-chave dos pais na promoção da saúde e do desenvolvimento dos recém-nascidos, os profissionais que desenvolvem actividades nesta área devem melhorar a coordenação entre o hospital e os serviços comunitários, pois a saúde das crianças representa um papel central na saúde dos indivíduos, respectiva família e consequentemente na saúde do país.

Sendo a prestação de cuidados continuados um direito fundamental do utente e a assistên-cia domiciliária uma alternativa à hospitalização tradicional, urge tomar medidas que permitam uma resposta coordenada, pronta e atempada dos diversos níveis de prestação de cuidados, como garante da eficácia do atendimento ao utente.

O reconhecimento legal de uma das prin-cipais prioridades para a saúde infantil através da Lei de Bases da Saúde (nº48/90-Base XIII), é a interligação entre os cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares, o que não se tem mostrado suficiente para alterar a actual situação caracterizada por contactos pontuais e esporádicos, por vezes de quase descrença entre estes dois níveis de cuidados.

Esta falta de articulação, nomeadamen-te entre os serviços de Neonatologia e os Centros de Saúde, não serve os interesses do bem-estar da criança e da sua família nem dos próprios profissionais. Assim, é necessá-rio uma mudança de comportamentos e de práticas no relacionamento entre os serviços e profissionais que prestam atendimento à criança. Também a participação da família na vigilância e na prestação de cuidados de saúde à criança é um dever e um direito a respeitar e a promover pelos serviços de saúde. A infor-mação sistemática aos pais, como protagonistas e responsáveis na Continuidade de Cuidados, é uma atitude universalmente aceite traduzindo de igual modo respeito pela família, segurança e confiança mútuas.

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FundamentaçãoQuando a doença prescreve a hospitalização

da criança, toda a estrutura familiar é abalada. É esperado que a hospitalização rompa com a organização da família e dificulte a gestão do quotidiano dos seus membros. São vários os factores que contribuem para as reacções da família à hospitalização da criança: a gravidade da doença, a experiência prévia da família com situações de doença ou hospitalização, a inten-sidade dos procedimentos técnicos envolvidos no diagnóstico e tratamento da criança, os sistemas de suporte familiar disponíveis e as crenças culturais e religiosas. Esta nova filosofia de entender a criança e a família modificou significativamente o modo de cuidar as crian-ças hospitalizadas.

Anne Casey, em 1988, criou o modelo de parceria de cuidados na área pediátrica defen-dendo que ninguém melhor do que os pais para prestar cuidados à criança, no sentido de proporcionar o seu crescimento e desenvolvi-mento, protegendo e estimulando com amor.

O modelo de Anne Casey descreve enfer-magem pediátrica como uma negociação partilhada com a criança/família, respeitando a família nas suas competências, desejos e neces-sidades.

Conforme Honoré (2002), as práticas não devem ser questionadas por pensadores, mas sim pelos próprios actores comprometidos na acção, reconhecidos na sua dignidade de participar lá onde está a sua experiência, nas

concepções, nas avaliações e nas inovações, revelando o que é uma intervenção/acção e o seu contributo para o desenvolvimento da saúde.

A implementação do processo de apoio à família passa por um modelo psico-educativo que deverá integrar uma transmissão de infor-mação, reflexão e discussão aberta sobre a verdadeira situação de doença e respectivas reacções emocionais e, concomitantemente, facilitar o envolvimento da família no proces-so de cuidados, ajudando-a a estabelecer um adequado equilíbrio.

Na opinião de Conceição e Ramos (2004) a integração dos «novos prestadores» não é tarefa fácil. Fazer deste relacionamento um verda-deiro encontro, estabelecendo com os pais/família uma relação de confiança através duma comunicação terapêutica, é por vezes a origem de muitos conflitos e queixas mútuas. Esta relação exige dos profissionais disponibilidade e sensibilidade, devendo estes encarar todo o processo como um esforço compensatório no que diz respeito a uma maior humanização e melhoria dos cuidados. A humanização dos serviços só pode ser conseguida com a huma-nização das relações de trabalho.

«São identificados dois papéis distintos, mas simultâneos dos prestadores de cuidados. Eles são receptores de cuidados e, ao mesmo tempo, parceiros no cuidar. Como parceiros, os familiares poderão ter um papel activo na prestação de cuidados e na tomada de decisões; como receptores de cuidados, eles

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requerem informação e acompanhamento por parte dos profissionais, de forma a reunir as melhores condições para lidarem com a situação/problema». (Conceição e Ramos, 2004)

É neste contexto que urge prestar atenção à articulação entre os serviços hospitalares e os serviços de apoio após a alta hospitalar.

Partindo da questão: Qual a percepção dos cuidadores do recém-nascido de termo face à Continuidade de Cuidados entre um serviço de Neonatologia e o Centro de Saúde de referência?, pretendemos alcançar os seguintes objectivos específicos:

1. Identificar as estratégias de parceria entre os enfermeiros para implementação dos Cuidados Continuados na área de Saúde Infantil;

2. Identificar a percepção dos ensinos efec-tuados aos cuidadores do recém-nascido de termo na preparação para a alta;

3. Identificar as dificuldades dos cuidadores do recém-nascido de termo após alta hospi-talar;

4. Descrever as expectativas dos cuidadores do recém-nascido de termo face à continui-dade de cuidados.

Para alcançar os objectivos anteriores, elabo-ramos as seguintes questões orientadoras:

1. Qual a preparação para a alta feita num serviço de Neonatologia, no sentido de instruir devidamente a família para cuidar do recém-nascido de termo no domicílio?

2. Que competências possuem os cuidado-res do recém-nascido de termo para cuidar dele após a alta hospitalar?

3. Quais as expectativas dos cuidadores do recém-nascido de termo face à continuidade de cuidados?

4. Qual a visão que os cuidadores do recém-nascido de termo têm da articulação de cuidados?

Quando a doença prescreve a hospitalização da criança, toda a estrutura familiar é abalada. É esperado que a hospitalização rompa com a organização da família e dificulte a gestão do quotidiano dos seus membros.

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Material e MétodosO presente trabalho traduz-se num estudo

qualitativo de índole fenomenológica, ao longo do qual pretendemos descrever o que sentem os cuidadores/prestadores de cuidados do recém-nascido de termo face à articulação de cuidados. Os participantes do estudo foram seleccionados intencionalmente, de acordo com a sua experiência, o fenómeno de interes-se, a facilidade com que se exprimem e a sua disponibilidade de tempo. A colheita de dados foi realizada por meio de entrevistas semi-estru-turadas com questões abertas relacionadas com a problemática da Continuidade de Cuidados, envolvendo seis cuidadores/prestadores de cuidados que aceitaram participar no estudo. A pertinência deste instrumento para este tipo de estudo é confirmada por Fortin (2003), «(…) se um investigador quer explorar os sentimen-tos e percepções dos sujeitos no que se refere a situações particulares, estes podem sentir-se mais à vontade em falar do que em organizar os seus pensamentos e transmitir os seus senti-mentos por escrito».

Quanto à selecção da amostra, optámos por uma selecção intencional da mesma constituí-da por cuidadores de recém-nascidos de termo com alta para o domicílio, internados entre os meses de Setembro e Novembro numa unidade de Neonatologia de um hospital da região norte do país. Como fonte de recolha de informação foi elaborada uma entrevista semi-estruturada que aplicámos nos referidos meses. A marcação das entrevistas foi efectuada telefonicamente após a alta, de acordo com a disponibilidade de ambas as partes.

Foi elaborado um guião da entrevista, com o objectivo de validar o instrumento de colheita de dados utilizado, sendo que as duas entre-vistadas que colaboraram no pré-teste foram excluídas da amostra.

O guião de entrevista apresentado constitui-se por quatro blocos temáticos, elaborados a partir da pesquisa bibliográfica efectuada sobre a temática e tendo por base os conhecimentos adquiridos ao longo de todo o percurso acadé-mico. Os referidos blocos temáticos podem subdividir-se em dois grupos; os de carácter formal e os referentes ao conteúdo.

No que respeita ao carácter formal, foram abordadas as formalidades inerentes a qualquer entrevista, nomeadamente a apresentação dos intervenientes, agradecimentos e outros (Blocos I e IV).

No que diz respeito aos conteúdos e ao corpo da entrevista propriamente dito, foram abordados temas como as relações emocionais, o projecto familiar e as expectativas dos pres-tadores de cuidados, face às intervenções de enfermagem (Blocos II e III).

Bloco II – Reacções emocionais e alte-rações à estrutura familiar

Procuramos saber junto dos prestadores de cuidados qual o impacto do nascimento do seu filho no contexto familiar, solicitando-lhes a descrição das alterações surgidas com o nascimento e quais as que lhes exigiram maior adaptação.

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Bloco III – Intervenções de Enferma-gem

Neste bloco temático, as questões coloca-das foram no sentido de percepcionar qual a importância dada pelos prestadores de cuida-dos aos ensinos efectuados numa unidade de Neonatologia, quais as suas principais dificul-dades e qual a sua opinião acerca da articulação de cuidados entre os cuidados de saúde primá-rios e diferenciados.

Foi feita a gravação das entrevistas, a trans-crição global das mesmas e posterior análise do conteúdo. Para tal, elaboramos um pedido escrito de consentimento para gravação das mesmas.

Ao solicitarmos a colaboração dos partici pantes, tivemos em consideração o esclarecimen-to do objectivo do estudo e a obtenção do consentimento para a gravação das entrevistas, referenciando a possibilidade de interromper as mesmas sempre que necessário. No final de cada entrevista, perguntamos aos entrevistados se consideram as questões claras e explícitas, ou seja, não enviesadas. Tivemos também a preocupação de saber junto dos mesmos, se alguma questão fere a sua sensibilidade ou invade a privacidade, originando desconforto ou embaraço.

Após a colheita de dados através da gravação e posterior transcrição das entrevistas, iniciamos o processo de tratamento de dados através da análise de conteúdo. Inicialmente realizamos

uma pré-análise, isto é, fizemos uma leitura flutuante, na diagonal de todo o material de análise; de seguida procedemos à exploração do material propriamente dito do qual resultaram a definição de categorias e unidades de signi-ficação, reagrupando todo este material, assim como o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação dos mesmos.

Dada a natureza qualitativa deste estudo, foi feita uma análise por categorias, o que signi-fica que segmentamos o texto expresso pelos sujeitos das entrevistas em unidades, tendo em conta os agrupamentos analógicos, de acordo com a especificidade das respostas dadas. Essas unidades foram classificadas por categorias (Bardin, 1995).

Com esta metodologia, passamos de imedia-to à análise prevista, segundo cada uma das categorias definidas, com base no guião das entrevistas já apresentado. Essas categorias são: o impacto do nascimento, alterações familiares, adaptação ao internamento, preparação para a alta, dificuldades sentidas após a alta e articulação dos cuidados.

Considerámos que algumas temáticas parcelares podiam ser agrupadas nas categorias indicadas mais pertinentes, se bem que admi-tamos ser possível acrescentar outras categorias, no caso de termos mais informação e/ou sujeitos participantes neste estudo.

63

Matriz de Redução de Dados

Categoria Subcategoria

Impacto do nascimento

Planeamento

Multiplicidade de papéis

Alteração dos horários

Alterações familiares

Reajustamento na dinâmica pessoal/fami-liar/social

Alteração do projecto de vida

Adaptação ao internamentoDependência pessoal, social e económica

Redistribuição de papéis

Preparação para a altaEnsinos

Apoio

Dificuldades sentidas após a altaInsegurança/inexperiência

Medo da doença

Articulação de cuidadosCuidados continuados

Informação

ResultadosNo quadro 1 apresentamos as categorias e

subcategorias resultante da análise das entre-vistas.

Quadro 1 – Categorias e subcategorias resultante da análise das entrevistas.

64

Impacto do nascimentoNo que diz respeito a esta categoria, dum

modo geral, todas as entrevistadas referiram alterações na vida familiar relacionadas com a obrigatoriedade de rotinas e horários, passan-do a ser o bebé o centro das atenções.

Alterações familiaresAlteração de projectos e desenvolvimento

de rotinas em volta das necessidades da crian-ça, procurando o melhor para ela.

Dificuldade em conciliar a vida familiar com o tempo passado no hospital e o papel de esposa com o de mãe de outras crianças.

Necessidade de organizar os horários, passando o bebé a ser o centro das atenções.

Ter deixado de ter tempo para estar com a família, com os amigos, sendo todas as horas do dia dedicadas à criança.

Alteração de planos para o futuro em função da criança.

Necessidade de autonomia económica por causa da criança.

Adaptação ao internamentoNa adaptação ao internamento todas as

entrevistadas referiram o seguinte: conjugar as necessidades pessoais e do casal com o elevado tempo passado no hospital.

Fazer um esforço suplementar para adaptar as necessidades pessoais e estar disponível para responder aos outros sobre a evolução do internamento.

Ter deixado de estudar e dedicar-se a tempo inteiro à criança.

Conciliar a permanência no hospital com a vida familiar (apoio aos outros filhos).

Preparação para a altaDe um modo geral, todas as entrevistadas

manifestaram agrado perante o desempenho dos enfermeiros, considerando ter recebido «uma preparação boa» referindo os ensina-mentos acerca da amamentação, do banho, do vestuário, da mudança da fralda, da cadeirinha de transporte, do pegar ao colo, da ginástica no banho.

65

Dificuldades sentidas após a altaNo que toca às dificuldades sentidas após a

alta, tanto a primeira como a segunda entre-vistada referem ter sentido muita dificuldade em responder às necessidades e exigências dos bebés. Duas outras entrevistadas relataram sentir dificuldades nomeadamente ao nível da eliminação intestinal do bebé, com a presença de cólicas e a irritabilidade inerente. As restan-tes referem nunca ter sentido dificuldade.

Articulação dos cuidadosUma das inquiridas considera importante

a articulação dos cuidados, pois vivenciou a referida articulação.

As restantes entrevistadas, apesar de referirem a inexistência de continuidade de cuidados, reconhecem a importância da transmissão de informação sentindo necessidade de uma maior articulação dos serviços.

Sugerem ainda a criação de uma enfermeira de referência nas diferentes áreas de prestação de cuidados, quer nos hospitais, quer nos centros de saúde.

A implementação do processo de apoio à família passa por um modelo psico-educativo que deverá integrar uma transmissão de informação, reflexão e discussão aberta sobre a verdadeira situação de doença e respectivas reacções emocionais e, concomitantemente, facilitar o envolvimento da família no processo de cuidados, ajudando-a a estabelecer um adequado equilíbrio.

66

DiscussãoNa análise das respostas das entrevistas

verificou-se a existência de parcerias escassas. A Lei de Bases da Saúde (nº48/90 – Base XIII) afirma:

«Deve ser promovida a intensa articulação entre os vários níveis de cuidados de saúde, reservando a inter-venção dos mais diferenciados para as situações deles carecidas e garantindo permanentemente a circulação recíproca e confidencial da informação clínica relevante sobre os utentes».

O reconhecimento legal de uma das principais prioridades para a saúde infantil, a interligação entre os cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares, não se tem mostrado suficiente para alterar a actual situ-ação caracterizada por contactos pontuais e esporádicos, por vezes de quase descrença entre estes dois níveis de cuidados.

No sentido de reforçar toda esta filosofia dos cuidados a Declaração de Munique abriu perspectivas no sentido de que os enfermeiros passassem a ser elementos chave do desenvol-vimento e da coordenação das intervenções na comunidade, sendo a família o núcleo central dessa intervenção, dando uma maior importância ao grupo das crianças devido à sua vulnerabilidade. A manutenção e promoção de saúde das crianças são um imperativo para os profissionais e para os serviços de saúde, sendo que os enfermeiros influenciam todos os seus campos de acção na promoção da saúde. Estas acções são o pilar de sustentação das demais esferas e complementaridade de todas as inter-venções dos vários sectores de saúde.

Esta afirmação teórica é constatada pelos cuidadores/prestadores de cuidados entrevis-tados, identificando estas aprendizagens dos cuidados como uma mais-valia no cuidar do recém-nascido de termo, porém perante situa-ção de crise ou anomalias, têm dificuldades em agir de acordo com a aprendizagem adquirida.

No que diz respeito às acções que competem ao enfermeiro destacam-se as mencionadas no Programa – Tipo de Actuação da Saúde Infantil e Juvenil, da responsabilidade da Direcção Geral de Saúde (DGS): «O enfermeiro acompanha o crescimento e desenvolvimento, o qual detecta precocemente e encaminha situações que possam afectar negativamente a vida ou quali-dade da criança, sinalizando e proporcionando um apoio continuado».

Após a alta, e se todas estas actividades preco-nizadas forem realizadas pelos enfermeiros, os cuidadores sentem-se confiantes e capazes de prestar todos os cuidados inerentes às neces-sidades da criança. No entanto, na realidade, os entrevistados sentem que o apoio não é o desejado aquando a alta hospitalar. Isto acon-tece sempre que têm que recorrer aos serviços de saúde e deparam-se com dificuldades na articulação de informação e continuidade de cuidados.

Na actual carreira de enfermagem, o enfer-meiro é responsável pela prestação de cuidados à família, sendo ele um dos elos de ligação do indivíduo/família/comunidade ao sistema de saúde.

67

ConclusãoConfrontadas com a realidade recolhida da

análise e discussão dos resultados apresentamos algumas ideias-chave:

1.A aprendizagem dos cuidadores é consi-derada fundamental no acompanhamento dos cuidados após a alta hospitalar e principalmen-te para a continuidade de cuidados;

2.Existem algumas contradições nas atitudes dos profissionais, sendo portanto necessário implementar um plano educação permanente uniformizado;

3.Há necessidade de ampliar a compreensão da preparação para a alta do recém-nascido de termo, visando o seu crescimento e desenvol-vimento adequado e saudável;

4.A articulação entre os serviços de saúde revelou-se escassa perante a necessidade dos cuidadores/prestadores;

5.Deverá haver uma melhor e mais eficaz articulação de conhecimentos e saberes entre a Unidade de Neonatologia e o Centro de Saúde.

Os enfermeiros podem, através de atitudes criativas, novas abordagens de velhos pressupostos e algum atrevimento, efectuar uma profunda diferença na saúde das populações e nas suas experiências relacionadas com a saúde.

68

A parceria dos cuidados cria-se com o objectivo de servir de ponte entre os enfer-meiros e os pais/família na preocupação de melhor cuidar do recém-nascido face à agres-são da doença e hospitalização. Ser mãe/pai é uma etapa da vida crucial para a estabilidade emocional e, como tal, quando surge neces-sidade de internamento do recém-nascido os pais encontram-se fragilizados.

Se o acompanhamento não for eficaz, pode influenciar negativamente a percepção do internamento e toda a sua evolução.

Perante estas conclusões a questão inicial que conduziu o nosso trabalho leva-nos a reflectir e repensar quer na necessidade de uma maior articulação de cuidados entre os serviços de saúde quer na necessidade de existir um enfermeiro especializado em Saúde Infantil e Pediatria no acompanhamento dos cuidados continuados do recém-nascido.

Torna-se fundamental implementar estra-tégias visando uma maior articulação entre o serviço de Neonatologia e o Centro de Saúde de referência, rumo à assistência integral e humanizada.

Inicialmente pensámos na elaboração de um instrumento que fosse prático, fácil de utilizar e que garantisse a comunicação entre as várias estruturas de saúde. Depois, reflectindo mais atentamente, concluímos que esse instrumen-to já existe mas é subaproveitado – O Boletim de Saúde Infantil e Juvenil.

Perante os resultados obtidos sugerimos algumas propostas de intervenção:

1.Uniformização de ensinos efectuados;

2.Rentabilização do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil;

3.Questionar os profissionais sobre a mesma temática, e contrapor com o verbalizado pelas entrevistadas.

Os enfermeiros podem, através de atitudes criativas, novas abordagens de velhos pressu-postos e algum atrevimento, efectuar uma profunda diferença na saúde das populações e nas suas experiências relacionadas com a saúde.

Muitas outras questões em torno poderiam ser analisadas, porém, fica a certeza de que este trabalho não termina aqui.

69

BibliografiaABECASSIS, Manuel – Um filho nas vossas mãos. Oficina

do livro, 2ª edição, Maio de 2003. ISBN 972-8579-89-6.

BARDIN, Laurence – Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições

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CONCEIÇAO, Maria de Fátima; RAMOS Paula Cristina

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FORTIN, Marie-Fabienne – O Processo de Investigação: da

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HONORÉ, Bernard – A Saúde em Projecto. Loures:

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para todos – Convenção dos direitos da criança. Lisboa:

PEPT, 2000. ISBN 972-97200-0-2.

RELVAS, Ana Paula – O ciclo Vital da família: Perpectiva

sistémica. Porto: Edições Afrontamento, 2004.

70

no diagnóstico virológico

Assistente principal da carreira dos Técnicos Superiores de Saúde. Centro de Virologia, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa

Técnica de 1ª classe de carreira dos Técnicos Diagnóstico e Terapêutica. Centro de Virologia, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa

Investigadora coordenadora da carreira de investigação. Centro de Virologia, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa

Alcina Costa

Konstantina Sarioglou

M. Teresa Paixão

A importância da

cultura celular72

ResumoObjectivo: Analisar a contribuição da

cultura celular no diagnóstico laboratorial para isolamento e identificação viral. Quantificação da cultura celular.

Metodologia: Estudo da correlação entre a contagem de crescimento celular em hemato-citómetro versus crescimento celular estimado por fórmula de crescimento exponencial, com base nas células usadas para preparação de tubos e placas, por linha celular.

Resultados: Nas linhas celulares estuda-das, verificou-se uma forte correlação entre a contagem de células em hematocitómetro e a estimada por modelo matemático. A correlação observada foi superior a 95% nas diferentes linhas celulares.

Comentários: Dos estudos de correlação efectuados verificou-se que se as condições de cultura ideal forem mantidas, não existindo limitações ao crescimento celular, é aplicável a fórmula de crescimento exponencial.

A quantificação do crescimento celular permite a monitorização da cultura celular, estabelecendo o melhor período para fazer subculturas, assim como saber a quantidade de células a usar por área, ou volume, para obten-ção da concentração desejada de células para fins diagnósticos.

A cultura celular é considerada como méto-do Gold Standard com o qual outros métodos laboratoriais são comparados.

73

IntroduçãoVírus são microorganismos intracelulares

obrigatórios, pelo que necessitam sempre de células vivas para se replicar. Utilizam o siste-ma metabólico das células e induzem a síntese de proteínas capazes de transferir o genoma viral para outras células. Um dos métodos mais utilizados para o isolamento dos vírus é a cultura de células in vitro.

O isolamento viral em cultura de células tem sido a técnica tradicional de diagnóstico da infecção viral, seguido pela identificação do vírus isolado. Estes métodos envolvem cultura em células hospedeiras susceptíveis. A suscep-tibilidade de uma célula é determinada pela presença ou ausência de receptores virais na sua superfície, determinando a possibilidade de ser infectada ou não. A replicação dos vírus nas células ocorre como resultado de interacções entre factores associados ao virião e factores associados à célula hospedeira1. Os vírus, para infectar uma célula hospedeira, necessitam que essa célula seja susceptível.

Para o vírus penetrar na célula, esta neces-sita de possuir receptores específicos, devendo dispor, igualmente, no seu interior de sites ou “locais”onde a multiplicação possa ocorrer, isto é, devem existir componentes celulares adequados à biossintese que irá ter lugar. Se

a célula tem de possuir receptores específicos, aos quais os vírus se ligam, por seu lado, estes têm, igualmente de apresentar, à sua superfície, determinadas zonas propícias à sua ligação às células. Uma vez penetrado na célula, o vírus torna-se totalmente dependente dela, necessitando que aquela lhe forneça fontes de energia, intermediários metabólicos e, em grande número de casos, enzimas celulares, a fim de formar ou completar os seus próprios materiais, requeridos para a replicação.

Em 1935 iniciaram-se os primeiros trabalhos, utilizando linhas celulares para o isolamento viral.

Os vírus, quando inoculados em culturas celulares, iniciam a sua replicação logo após a penetração. Esta multiplicação irá provocar uma série de alterações fisiológicas e morfo-lógicas na célula infectada (efeito citopático), alterações que são visualizadas por microsco-pia óptica. Quando não há efeito citopático visível são evidenciados por métodos comple-mentares, designadamente hemoadsorção, hemaglutinação, imunoflurescência, imuno-enzimáticos e métodos de biologia molecular.

O substrato para o crescimento dos vírus é, assim, uma célula hospedeira.

74

As culturas celulares apresentam grande variação na sua susceptibilidade aos diferen-tes vírus, por exemplo, para o isolamento de Poliovirus usa-se a linha celular L20B, que tem um receptor específico para este vírus, CD1551,2.

Os métodos de biologia molecular permi-tem conhecer com rapidez se uma infecção é de etiologia viral. Realizar um diagnóstico adequado permite conhecer a etiologia da infecção viral e determinar as suas implicações a nível de intervenção clínica e da saúde públi-ca. Uma das grandes vantagens da tecnologia da Polymerase Chain Reaction (PCR) é a de poder evidenciar uma infecção mesmo quan-do o doente se encontra na fase de “janela imunológica” o que permitirá, eventualmente, diminuir a transmissão destas infecções.

Vírus são microorganismos intracelulares obrigatórios, pelo que necessitam sempre de células vivas para se replicar. Utilizam o sistema metabólico das células e induzem a síntese de proteínas capazes de transferir o genoma viral para outras células. Um dos métodos mais utilizados para o isolamento dos vírus é a cultura de células in vitro.

75

Se existem métodos mais rápidos e sensíveis porque continuar a usar a cultura celular em laboratórios de virologia?

A experiência internacional mostra que vírus patogénicos para o homem têm sido tradicionalmente detectados por métodos de cultura celular.

Em estudos internacionais verifica-se que o isolamento de vírus em cultura celular é muitas vezes usado em associação a técnicas de biologia molecular, nomeadamente no estudo de vírus emergentes e outros em constante mutação3,4,7.

Para o isolamento e identificação de Metapneumovirus (HMPV) usou-se a combinação do isolamento em cultura celular e identificação do isolado por técnica PCR. Os resultados indicam que a combinação dos dois métodos foram aplicados ao isolamento do HMPV com sucesso3,8.

A cultura celular é o método standard para a detecção de vírus humanos viáveis, perante a qual todas as novas metodologias são avalia-das5.

A cultura celular é um método de isola-mento e produção de quantidade suficiente de vírus que poderão ser posteriormente usados na produção de vacinas1,5,9, de antigénios e anticorpos monoclonais, usados nas técnicas laboratoriais. A cultura celular deve ser usada

quando outros métodos de detecção não demonstram resultados ou quando se tenta isolar vírus de doenças desconhecidas9.

Geralmente, e citando como exemplo o diagnóstico do vírus da febre-amarela, este é feito por cultura em células susceptíveis, seguido por detecção por Imunoflurescência, técnica Imunoenzimática (ELISA) ou PCR. Do ponto de vista biológico a detecção exclu-siva da partícula viral não dá informação sobre a capacidade infecciosa do virião. As partículas infecciosas só podem ser demonstradas por multiplicação do vírus usando a cultura celu-lar6.

Nos laboratórios de virologia, o sector da cultura de tecidos constitui uma estrutura de apoio ao diagnóstico laboratorial. Tem como função a preparação e manutenção das dife-rentes linhas celulares em uso, de sensibilidade conhecida para diferentes vírus.

Na preparação de tubos e placas para isolamento e identificação viral é importante conhecer a concentração de células onde os vírus são inoculados, e usar as células meta-bolicamente activas. Para isso é necessário conhecer as características de crescimento de cada linha celular e saber a melhor altura para a sua subcultura, assim como a melhor concen-tração a usar consoante o estudo pretendido.

76

Linhas celulares em uso e suas características

Consideram-se, geralmente, 3 tipos de cultura celular:

Culturas primárias – células obtidas directamente de órgãos ou tecidos animais.

Cultura constituída por células diploides (as células contêm o mesmo número de cromossomas da espécie que deu origem à cultura). São muito sensíveis para o isolamento viral e podem ser usadas para a multiplicação viral destinada à produção de vacinas. Têm a desvantagem de serem de difícil obtenção, poderem ser contaminadas por vírus latentes e terem vida limitada in vitro.

Linha celular – no decorrer de subcultivos das culturas primárias, pode haver selecção de clones, capazes de sobreviver e de se multi-plicar, por 50 ou mais passagens. Estes clones dão origem às chamadas linhas celulares, que podem ser de dois tipos:

Linhas diploides – mais de 75% das célu-las conservam o seu carácter diploide, resistem de 30 a 50 subcultivos. Têm a vantagem de serem sensíveis para o isolamento de vírus, são de obtenção relativamente fácil, podem ser usadas para a preparação de vacinas e não existe a possibilidade de serem contaminadas por vírus latentes. A sensibilidade das células diploides diminui consoante o número de passagens aumenta.

Nos laboratórios de virologia, o sector da cultura de tecidos constitui uma estrutura de apoio ao diagnóstico laboratorial. Tem como função a preparação e manutenção das diferentes linhas celulares em uso, de sensibilidade conhecida para diferentes vírus. Na preparação de tubos e placas para isolamento e identificação viral é importante conhecer a concentração de células onde os vírus são inoculados, e usar as células metabolicamente activas. Para isso é necessário conhecer as características de crescimento de cada linha celular e saber a melhor altura para a sua subcultura, assim como a melhor concentração a usar consoante o estudo pretendido.

77

Quadro I – Caracterização das células em uso

Células Origem Morfologia Subcultura Susceptibilidade

MDCK

(Madin Darbin Canine Kidney)

Rim de fêmea adulta de cocker spaniel

Epitelial

Células Heteroploides

Split ratio de 1:3 a 1:10

Devem ser passadas até ao 5º dia. Em manutenção duram até cerca de 14 dias

Influenza A e B

Coxsackie B-5

Adenovirus 4 e 5

MRC5

Tecido de pulmão de feto humano masculino de 14 semanas

Fibroblástica

Células diploide

Split ratio de 1:2 a 1:6

Devem ser passadas até ao 12º dia. Em manutenção duram cerca de 20 a 25 dias

Herpesvirus

Poliovirus

Adenovirus

Sarampo

Rubéola

RD

Rhabdomyosarcoma embrional humano

Forma de eixo alongado e multinucleadas

Célula diploide

Split ratio de 1:2 a 1:5

Devem ser passadas até ao 4-5º dia. Em manutenção duram cerca de 7-8 dias.

Poliovirus 1

Herpes simples Enterovirus

VERO

(Variante VERO E6)

Rim normal de macaco verde africano

Epitelial

Células heteroploides

Split ratio 1:2 a 1:4

Devem ser passadas até ao 7-8 dias. Em manutenção duram cerca de 15 dias

Adenovirus

Poliovirus

Sarampo

Rubéola

L20B

Células de rato transforma-das geneticamente

Fibroblástica

Célula heteroploide

Linha contínua

Split ratio 1:2 a 1:4

Devem ser passadas até ao 7º dia. Em manutenção duram cerca de 10 dias

Poliovirus

HEP2

Carcinoma epidermóide da laringe humana

Epitelial

Célula heteroploide

Linha continua

Split ratio 1:2 a 1:8

Devem ser passadas até ao 5º dia. Em Manutenção duram cerca de 7-8 dias

Sarampo

Adenovirus 3

Poliovirus

Coxsackie vírus

RSV

Adaptado de: http://www.logpromochen.com/atcc/ e http://www.ecacc.org.uk/

78

Linhas celulares estabelecidas – São heteroploides (número de cromossomas diferente de 2n). São consideradas linhagens a partir da passagem 70, podem ser derivadas de tecidos com carácter neoplásico ou de células normais que sofrem mutações. Têm a vanta-gem de serem extremamente úteis para fins diagnósticos, para isolamento e propagação de vírus e para produção de reagentes. Não pode ser utilizada na preparação de vacinas, em virtude do carácter maligno das células. Têm a desvantagem de menor sensibilidade ao cultivo dos vírus, em relação às culturas primárias e linhas diploides. Podem ser passa-das continuamente.

A selecção da célula para isolamento viral está dependente do tipo de vírus a isolar e do tipo de estudo pretendido.

ObjectivoAnalisar a contribuição da cultura celular

no diagnóstico laboratorial para isolamento e identificação viral de acordo com os proce-dimentos em vigor no Centro de Virologia do Instituto Nacional de Saúde – Lisboa. Caracterização das linhas celulares em uso e quantificação do seu crescimento celular.

MetodologiaProcedimentos de preparação de tubos e

placas com células para isolamento, identi-ficação viral e serologia, de acordo com os métodos descritos para cada linha celular.

Nas células usadas para a preparação dos tubos e placas fez-se um estudo de correla-ção entre a contagem de crescimento em hematocitómetro versus crescimento celular estimado por fórmula de crescimento expo-nencial, fazendo a diferenciação entre célula viável e não viável.

As linhas celulares usadas foram impor-tadas de American Type Culture Collection (ATCC), European Collection of Animal Cell Culture (ECACC) e linhas celulares existentes no banco de células no Centro de Virologia (Quadro I).

Quadro I – Caracterização das células em uso

Células Origem Morfologia Subcultura Susceptibilidade

MDCK

(Madin Darbin Canine Kidney)

Rim de fêmea adulta de cocker spaniel

Epitelial

Células Heteroploides

Split ratio de 1:3 a 1:10

Devem ser passadas até ao 5º dia. Em manutenção duram até cerca de 14 dias

Influenza A e B

Coxsackie B-5

Adenovirus 4 e 5

MRC5

Tecido de pulmão de feto humano masculino de 14 semanas

Fibroblástica

Células diploide

Split ratio de 1:2 a 1:6

Devem ser passadas até ao 12º dia. Em manutenção duram cerca de 20 a 25 dias

Herpesvirus

Poliovirus

Adenovirus

Sarampo

Rubéola

RD

Rhabdomyosarcoma embrional humano

Forma de eixo alongado e multinucleadas

Célula diploide

Split ratio de 1:2 a 1:5

Devem ser passadas até ao 4-5º dia. Em manutenção duram cerca de 7-8 dias.

Poliovirus 1

Herpes simples Enterovirus

VERO

(Variante VERO E6)

Rim normal de macaco verde africano

Epitelial

Células heteroploides

Split ratio 1:2 a 1:4

Devem ser passadas até ao 7-8 dias. Em manutenção duram cerca de 15 dias

Adenovirus

Poliovirus

Sarampo

Rubéola

L20B

Células de rato transforma-das geneticamente

Fibroblástica

Célula heteroploide

Linha contínua

Split ratio 1:2 a 1:4

Devem ser passadas até ao 7º dia. Em manutenção duram cerca de 10 dias

Poliovirus

HEP2

Carcinoma epidermóide da laringe humana

Epitelial

Célula heteroploide

Linha continua

Split ratio 1:2 a 1:8

Devem ser passadas até ao 5º dia. Em Manutenção duram cerca de 7-8 dias

Sarampo

Adenovirus 3

Poliovirus

Coxsackie vírus

RSV

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Preparação e manutenção de culturas celularesUtilizaram-se frascos de células em monocamada aderentes, seguindo as condições de cresci-

mento e manutenção recomendados pelos fornecedores de células e procedimentos em uso no Centro de Virologia.

As linhas celulares podem ser mantidas em laboratório por dissociação das células, as quais são depois distribuídas em novos frascos (suportes). As células são subcultivadas por desagregação da monocamada celular usando enzimas proteoliticas, tais como tripsina, associada a um agente quelante, EDTA.

Para iniciar o crescimento, usa-se normal-mente 10% de soro fetal bovino. Para manutenção das células em monocamada, após as células terem atingido a confluência, usa-se 2%. Para reduzir as contaminações inclui-se no meio de cultura antibióticos: Penicilina (200ug/ml), Estreptomicina (200ug/ml), Neomicina (50ug/ml) e para inibir o desenvolvimento de fungos usa-se Fungizone (1,25ug/ml).

Na preparação de tubos para isolamento viral e placas para identificação e serotipagem, é necessário usar uma concentração de células adequada ao estudo pretendido.

O procedimento é:

A monocamada é lavada com tampão fosfa-to salino (PBS) pH 7,5;

Adiciona-se suspensão de Tripsina/EDTA;

Retira-se excesso de Tripsina/EDTA e deixa-se actuar até as células se desprenderem da monocamada.

Uma vez as células desagregadas da super-fície do frasco, suspendem-se em meio de cultura, a partir da qual se fazem subculturas em novos frascos, tubos ou placas.

Consoante a natureza das linhas celulares e a necessidade diária dos laboratórios, estas são passadas 2 a 3 vezes por semana.

80

Cinética do crescimentoTempo de duplicação ou geração – é

usado como o período de tempo que leva uma população de células a duplicar. O tempo de geração é específico de cada tipo de célula.

Considerando um meio de cultura líquido, com os nutrientes necessários, condições químicas e físicas favoráveis e nele se inocular uma população de células viáveis, após uma fase de latência inicial, durante a qual a célula se ajusta ao meio, segue-se um curto período de aceleração e a população entra na fase de crescimento exponencial. O valor da taxa específica de crescimento (K) mantém-se invariável no tempo, atingindo o seu máximo. A população continuará a crescer até que os nutrientes se esgotem. O esgotamento dos nutrientes leva a que as células deixem de se dividir (fase estacionária). Nesta fase as células não estão metabolicamente activas, podendo sobreviver algum tempo usando as reservas endógenas, outras entram em senescência (morrem).

Muitas células em cultura aderentes, param o seu crescimento, quando se tornam confluentes, isto é, quando cobrem totalmente a superfície do frasco de cultura, e algumas morrem se estiverem neste estado algum tempo, pelo que é necessário a sua subcultura para mantermos a linha celular.

Na fase de crescimento exponencial o cres-cimento diz-se equilibrado, ou seja, todos os constituintes da biomassa presente aumentam com a mesma taxa específica. A taxa específica constante de crescimento relaciona-se com o tempo médio de duplicação para a população que é específica de cada tipo de célula. A taxa específica de crescimento de uma cultura

é um parâmetro importante, não só porque o seu uso permite prever como evoluirá a concentração de células ao longo do tempo, mas também porque é um indicador de resposta de uma cultura às condições e ao meio de crescimento.

Analisando o crescimento ao longo do tempo pode-se dizer que o número de células no tempo t será dado por: N

t = N

0 ekt, onde

Nt é o número de células que temos ao fim

de t dias; N0 – nº de células de que se partiu,

e – Nº de Nepper, cujo valor é 2,7182…, k – constante que depende do tipo de célula e t – nº de dias.

A constante k é específica de cada tipo de célula:

k=t

{--}In NtN0

Sabendo k e aplicando a fórmula da lei de crescimento pode saber-se quantas células se têm ao fim de t dias; quantos dias temos de esperar para ter um determinado número de células ou a quantidade de células que é necessário semear para ter o número de célu-las pretendidas ao fim de t dias.

Para quantificar as células, dos frascos, em monocamada confluente, usados para a preparação de tubos e placas, fez-se a conta-gem de células em hematocitómetro, usando microscópio óptico e fez-se uma estimativa do crescimento celular por fórmula de cresci-mento exponencial.

81

Contagem em Câmara de Newbauer (hematocitómetro)

A contagem faz-se a partir da suspensão das células, obtidas após a tripsinização.

Faz-se uma diluição a 1/10 em azul de tripano a 0,1%. Este corante penetra nas células que têm a membrana danificada (não viáveis), corando-as de azul. Contam-se só as células não coradas, as viáveis (figura I).

Contam-se os quadrantes 1, 3, 7 e 9, faz-se a média – N

Entrando com a diluição inicial o nº de células será dado por – N x 105 células / ml.

Usa-se o volume necessário da suspensão inicial para obter a concentração de células pretendidas.

Estimativa do nº de células por fórmula de crescimento exponencial

É um modelo ideal, onde não existem quaisquer limitações ao crescimento das célu-las, ou seja, devem ser mantidas as condições ideais de cultura, nomeadamente a nível de temperatura, pH, e nutrientes essenciais.

As células têm de ser passadas na fase de crescimento exponencial.

Calculou-se a taxa de crescimento espe-cífico (K) para cada tipo de célula estudada. Aplicando esta constante na fórmula de cres-cimento exponencial, obtivemos o valor estimado de células.

Figura 1

Visualização das células contáveis no hematocitómetro.

82

ResultadosCorrelação entre a contagem de células em

hematocitómetro e estimadas pela fórmula de crescimento exponencial.

Verificou-se uma boa correlação entre a contagem celular em hematocitómetro e a estimada pelo modelo de crescimento expo-nencial, sendo em todas as situações analisadas superior a 95% (gráfico I, II, III, IV e V).

esti

mad

a

contadas

40x10’

HEP 2

estimada = -15867.00 + 1.07’ contadasR.Square =0,97

30x10’

20x10’

20x10’ 25x10’ 30x10’ 35x10’ 40x10’

Gráfico I – O coeficiente de correlação para células HEP2, foi de 98,3%.

83

esti

mad

a

contadas

32x10’

VERO E6

estimada = -7620.76 + 0.97’ contadasR.Square =0,98

28x10’

24x10’

20x10’

16x10’

16x10’ 20x10’ 24x10’ 28x10’ 32x10’

esti

mad

a

contadas

40x10’

35x10’

25x10’

30x10’

20x10’

20x10’ 25x10’ 30x10’ 35x10’ 40x10’

RD

estimada = 272.98 + 1.02’ contadasR.Square =0,96

Gráfico II – O coeficiente de correlação para células VERO E6, foi de 99%.

Gráfico III – Coeficiente de correlação para células RD, foi de 97,8%.

84

esti

mad

a

contadas

30x10’

MDCK

estimada = -0.43 + 1.01’ contadasR.Square =0,93

25x10’

20x10’

15x10’

16x10’ 20x10’ 24x10’ 28x10’

esti

mad

a

contadas

45x10’

20B

estimada = -1.95 + 0.96’ contadasR.Square =0,98

40x10’

35x10’

30x10’

25x10’ 30x10’ 35x10’ 40x10’ 45x10’

Gráfico IV – O coeficiente de correlação para células MDCK, foi de 96,4%.

Gráfico V – O coeficiente de correlação para células L20B, foi de 98,9%.

85

Bibliografia1. Paul D. Olivo. Transgenic Cell Lines for Detection of

Animal Viruses. Clinical Microbiology Reviews, July 1996,

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2. Polio Lab Network. Quarterly Update, volume VIII, Issue

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3. Paul K.S. Chan, John. S: Tam, Ching-Wan Lam, Edward

Chan, Alan Wu, Chi-Kong Li, Thomas A. Buckley, King-

Cheung Ng, Gavin M. Joynt, Frankie W. t. Cheng, Ka-Fai To,

Nelson Lee, David S.C. Hui, Sydney S.C. Chung, and Joseph

J.Y. Sung. Human Metapneumovirus Detection in Patients

with Severe Acute Respiratory Syndrome. Emerging

Infectious Diseases – vol. 9, nº 9, September 2003.

4. Acedido em www.nejm.org at Infarmed Biblioteca –

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5. Marie Ogilvie. Molecular techniques should not now

replace cell culture in diagnostic virology laboratories. Rev.

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6. Hi-Gung Bae, Andreas Nitsche, Anette Teichmann, Stefan

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grated cell culture-PCR (C-PCR) for virological analysis

of environmental samples. Journal of Applied Microbiology

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8. Acedido: SARS reference.com

9. Acedido: http://www.vetmed.iastate.edu/departments/

vdpam/vdl/userguide/virology

A quantificação do crescimento celular permite a monitorização da cultura, permitindo conhecer a melhor altura para fazer subculturas, assim como saber o inóculo a usar em tubos e placas para obter as concentrações celulares adequadas ao estudo pretendido. As técnicas modernas de biologia molecular, associadas a métodos clássicos de ensaio bioquímico, titulação e microscopia electrónica, permitem hoje que o estudo dos vírus seja uma pedra angular na no diagnóstico clínico e em Saúde Pública.86

ComentáriosDos estudos de correlação feitos verificou-

se que se as condições de cultura ideal forem mantidas pode usar-se a fórmula de cresci-mento exponencial para a quantificação da cultura celular. Esta metodologia é mais rápida e permite saber a concentração celular em qualquer altura do crescimento exponencial e a quantidade de inóculo de células a semear para obter a quantidade de células pretendidas no tempo desejado.

Células diferentes têm diferentes capacida-des de se multiplicarem, ou seja o seu ritmo de crescimento é diferente.

A contagem em hematocitómetro permite a diferenciação entre célula viável e não viável, usando um corante vital.

As células para serem usadas para isolamento viral devem ser passadas na fase de crescimen-

to exponencial. Nesta fase o crescimento é constante e as células estão metabolicamente activas.

A quantificação do crescimento celular permite a monitorização da cultura, permi-tindo conhecer a melhor altura para fazer subculturas, assim como saber o inóculo a usar em tubos e placas para obter as concentrações celulares adequadas ao estudo pretendido.

As técnicas modernas de biologia molecu-lar, associadas a métodos clássicos de ensaio bioquímico, titulação e microscopia electróni-ca, permitem hoje que o estudo dos vírus seja uma pedra angular na no diagnóstico clínico e em Saúde Pública.

A cultura celular é ainda considerada como método Gold Standard com o qual todos os métodos são comparados5, 7.

87

Marta Moreira

Consumo crónico de psicofármacosem utentes adultos nos cuidados de saúde primários

Interna Complementar de Medicina Geral e Familiar, Centro de Saúde Ermesinde

8888

89

IntroduçãoRevisão bibliográfica e enquadra-

mento teórico

O impacto da doença mental tem sido subestimado1. A prevalência de psicopatologias é cada vez maior2,3, sendo a depressão clínica uma das psicopatologias mais comuns4, com impacto no desempenho cognitivo, funcional e físico5, e repercussão na produtividade labo-ral6. Verifica-se que a prevenção e o tratamento das doenças mentais não estão a ser usados com eficácia3.

O consumo de psicofármacos tem aumentado7. Em Portugal os antidepressivos e psicotónicos constituem o 6º lugar dos subgrupos terapêuticos com maior encar-go financeiro para o Serviço Nacional de Saúde8.

Relativamente à situação profissional, estudos referem que o emprego leva a bene-fícios substanciais em diferentes áreas (como a auto-estima, esperança, relações interpessoais e controlo de abuso de substâncias)12 e que o desemprego está associado a um maior risco de suicídio13. Por outro lado, a actividade

profissional pode contribuir para o desenvol-vimento de psicopatologias, dependendo de factores de susceptibilidade individuais5,14.

O exercício físico e a manutenção de uma actividade física diária têm sido apontados como uma boa estratégia preventiva para múltiplas patologias incluindo a doença mental9; mas, avaliando a efectividade do exercício físico como intervenção terapêutica na depressão, não se chegou a dados conclu-sivos10. Os níveis de exercício recomendados não são atingidos9. Em Portugal, as actividades sedentárias predominam na maioria da popu-lação adulta11.

Este estudo teve como objectivo contri-buir para a caracterização da realidade dos Cuidados de Saúde Primários relativamente ao consumo crónico de psicofármacos, avaliando se a situação profissional, a activida-de física e a depressão estão associados a este consumo (como factores de risco ou factores protectores). A sua utilidade reside no facto de poder ajudar a detectar erros (de diagnóstico e prescrição) e a planear estratégias (preventivas e terapêuticas) adequadas.

89

Perguntas de investigaçãoQual a prevalência e quais os factores asso-•

ciados ao consumo crónico de psicofármacos nos utentes adultos dos cuidados de saúde primários?

Qual a relevância de factores como activida-• de física, situação profissional e depressão no consumo crónico de psicofármacos?

Objectivos Caracterizar o consumo crónico de psico-•

fármacos numa população de adultos utentes dos cuidados de saúde primários (avaliando relação do consumo crónico de psicofármacos e sexo, idade e estado civil);

Avaliar a relação entre consumo crónico de • psicofármacos e situação profissional;

Avaliar a relação entre o consumo crónico • de psicofármacos e a actividade física15;

Avaliar a relação entre consumo crónico de • psicofármacos e a repetitividade da actividade desempenhada;

Avaliar a relação entre consumo crónico • de psicofármacos e os períodos de descanso/pausa;

Determinar a prevalência de positividade a • um teste de rastreio de depressão16 e avaliar a sua relação com o consumo crónico de psico-fármacos;

Determinar a prevalência do uso crónico de • benzodiazepinas.

Hipóteses de investigaçãoO consumo crónico de psicofármacos não •

se associa à situação profissional;

O consumo crónico de psicofármacos não • se associa à actividade física diária;

O consumo crónico de psicofármacos não • se associa com a repetitividade da actividade desempenhada;

O consumo crónico de psicofármacos não • se associa a ter períodos de descanso / pausa (excepto almoço/jantar) durante a actividade diária;

O consumo crónico de psicofármacos não • se relaciona com a depressão;

O consumo crónico de benzodiazepinas não • excede a indicação posológica;

90

O impacto da doença mental tem

sido subestimado. A prevalência de

psicopatologias é cada vez maior,

sendo a depressão clínica uma das

psicopatologias mais comuns, com

impacto no desempenho cognitivo,

funcional e físico, e repercussão na

produtividade laboral. Verifica-se

que a prevenção e o tratamento das

doenças mentais não estão a ser

usados com eficácia.

9191

Metodologia• Tipo de estudo Estudo transversal, descritivo com compo-nente analítico.

• Duração e período do estudo 12 meses, ano de 2004.

• Local do estudoCentro de Saúde de Ermesinde, Sub-região de Saúde do Norte, Portugal.

• População de estudoAdultos, utentes inscritos no Centro de Saúde de Ermesinde.

Critérios de inclusão: utentes acti-vos, inscritos no Centro de Saúde de Ermesinde, com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos.

Critérios de exclusão: utentes confina-dos à cama, casa ou cadeira, com deficiência mental ou malformação congénita, grávi-das, puérparas e doentes terminais.

• Tipo e técnica de amostragem Amostra não aleatória, amostragem de conve-niência.

• Dimensão da amostraO tamanho mínimo da amostra para um inter-valo de confiança de 95% com uma precisão desejada de 5%, para uma percentagem espe-rada de consumo crónico de psicofármacos de 20%, é de 323. Tamanho da amostra adoptado: 400.

• Variáveis do estudo1 - Sexo (Masculino / Feminino);

2 – Idade (classes etárias: 1 – 18 a 30 anos / 2 – 31 a 50 anos / 3 – 51 a 64 anos);

3 - Estado civil (Solteiro / Casado – União de facto / Viúvo / Divorciado - Separado / Outro);

4 - Situação profissional (Activo (incluin-do empregado, estudante, voluntário) / Desempregado / Reformado - Incapacitado / Domestico / Outro);

5 - Actividade física diária (Categorias 1 / 2 / 3 segundo classificação do IPAQ15);

6 - Repetitividade da actividade desempe-nhada (Considera-se repetitiva se a actividade laboral ou extra-laboral que é desempenhada é a mesma em mais de 50% do horário total dispendido para essa actividade);

7 - Períodos de pausa/descanso durante a actividade (Consideram-se períodos de descanso/pausa os intervalos superiores a 5 minutos, durante um turno de trabalho, excepto período de almoço/jantar);

8 - Depressão (Teste de rastreio de 2 pergun-tas16: positivo – resposta afirmativa às duas questões / duvidoso – resposta afirmativa apenas a uma das questões / negativo – respos-ta negativa a ambas as questões);

9 - Consumo crónico de psicofármacos (Definindo-se consumo crónico como consu-mo diário por um período igual ou superior a 4 semanas);

10 - Grupo de psicofármacos consumidos17,18

(Grupos farmacológicos 1 – ansiolíticos seda-tivos e hipnóticos / 2 – Psicodepressores e antipsicóticos / 3 – Antidepressivos e psicotó-nicos / 4 – Associação 1 + 2 / 5 – Associação 1 + 3 / 6 – Associação 2 + 3 / 7 – Associação 1 + 2 + 3);

11 - Consumo crónico de benzodiazepinas (Definindo-se consumo crónico como consu-mo diário por um período igual ou superior a 4 semanas);

92

Colheita e análise dos dadosFoi efectuado um estudo piloto. Os dados

foram recolhidos através da aplicação de questionários, em entrevista directa, e com preenchimento pelo autor ou médico assis-tente com formação específica para tal. Os dados colhidos foram devidamente codifi-cados e registados numa folha de colheita de dados. Os dados foram posteriormente introduzidos e analisados com o SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.5. O teste de qui-quadrado foi utilizado na comparação de proporções. O nível de significância adoptado foi de 0,05.

Resultados De uma amostra seleccionada de 400 ques-

tionários, foi obtida uma taxa de resposta de 100%, todos eles válidos.

n %

Sexo

Masculino

Feminino

119

281

29,8

70,3

Idade – classes

18-30 anos

31-50 anos

51-64 anos

125

152

123

31,3

38,0

30,8

Estado Civil

Solteiro

Casado/união de facto Viúvo

Separado/divorciado

Outro

93

270

13

24

23,3

67,5

3,3

6,0

Quadro 1. Caracterização da amostra (variáveis: sexo, idade

e estado civil)

A amostra é constituída por 400 indiví-duos, a maioria (70,3%) do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos, com idade média de 40,90 anos e desvio padrão de 13,634. A amostra tem uma distribuição uniforme relativamente ás classes etárias consideradas.

A maioria da amostra estudada é casada ou vive em união de facto (67,5%).

n %

Activo

Desempregado

Reformado/incapacitado

Doméstica

Outro

225

71

55

49

0

56,2

17,7

13,8

12,3

0,0

Quadro 2. Estatística descritiva da situação profissional

Da amostra analisada, a maioria (56,2%) é profissionalmente activa, e 26,1% não desem-penham qualquer actividade profissional (desempregado e reformado / incapacitado).

n %

Categoria 1 – insuficiente

Categoria 2 – suficiente

Categoria 3 – alta

265

101

34

66,3

25,3

8,5

Com actividade repetitiva

Sem actividade repetitiva

84

316

21,0

79,0

Com períodos de descanso

Sem períodos de descanso

323

77

80,8

19,3

Quadro 3. Estatística descritiva da actividade física diária

93

Relativamente à actividade física diária predomina a categoria insuficiente (66,3%). Desempenham actividades repetitivas 21% da amostra estudada e 19,3% não têm durante a sua actividade diária períodos de descanso para além dos períodos destinados ao almoço/jantar.

n %

Positivo 140 35,0

Duvidoso 27 6,8

Negativo 233 58,3

Quadro 4. Rastreio de depressão

Considerando o teste de rastreio de depres-são, verifica-se uma maioria com rastreio negativo (58,3%). A positividade a este teste ocorre em 35% da amostra.

perfazendo um total de 83,8%). A categoria dos antidepressivos e psicotónicos correspon-de a 16,1% de consumo isolado e a um total de 49,1% em associação. As outras categorias consideradas apresentam um consumo cróni-co de 0%.

1-Anseolíticos sedativos e hipnóticos

2-Psicodepressores e antipsicóticos

3-Antidepressivos e psicotónicos

4-Associação 1+2

5-Associação 1+3

6-Associação 2+3

7-Associação 1+2+3

100

80

60

40

20

0

%

1 2 3 4 5 6 7

Anseolíticos sedativos e Hipnóticos-benzodiazepinas

Anseolíticos sedativos e Hipnóticos-não benzodiazepinas

100

80

60

40

20

0

%

Sim

Não

100

80

60

40

20

0

%

Gráfico 1. Consumo crónico de psicofármacos

Verifica-se o consumo crónico de psicofár-macos em 31,0% da amostra.

Gráfico 2. Categoria de Psicofármacos consumida

A categoria de psicofármacos mais consu-mida é a dos ansiolíticos sedativos e hipnóticos (consumo isolado em 50,8% e em associação com antidepressivos e psicotónicos em 33,0%,

Gráfico 3. Prevalência do consumo de benzodiazepinas

As benzodiazepinas predominam na cate-goria de ansiolíticos sedativos e hipnóticos (91,3%), sendo o seu consumo crónico o mais frequente dentro dos vários tipos de psicofár-macos (76,61% de todo o consumo crónico de psicofármacos).

Os resultados da análise efectuada para as diferentes variáveis relativamente ao consumo crónico de psicofármacos encontram-se resu-midos nos quadros seguintes (Quadros 5.; 6.; 7.; 8.).

94

Sem

consumo

Com

consumo

p<0,001

Sexo

Masculino

Feminino

n

%

n

%

98

82,4%

178

63,3%

21

17,6%

103

36,7%

Idade

18 – 30 anos

31 – 50 anos

51 – 54 anos

n

%

n

%

n

%

90

72,0%

106

69,7%

80

65,0%

35

28,0%

46

30,3%

43

35,0%

p=0,480

Estado civil

Solteiro

Casado/união de

facto

Viúvo

Separado/divorciado

n

%

n

%

n

%

n

%

70

75,3%

186

68,9%

5

38,5%

15

62,5%

23

24,7%

84

31,1%

9

61,5%

9

37,5%

p=0,049

Quadro 5. Consumo crónico de psicofármacos e variáveis

sociodemográficas (Teste estatístico: Qui-quadrado)

95

Relativamente ao consumo crónico de psicofármacos foi encontrada associação esta-tisticamente significativa para o sexo (p<0,001) e estado civil (p=0,049), mas não para a idade (p=0,480).

Sem

consumo

Com

consumo

p=0,003

Activo n

%

170

75,9%

54

24,1%

Desempregado n

%

41

58,6%

29

41,4%

Reformado/

incapacitado

n

%

30

54,5%

25

45,5%

Doméstica n

%

34

69,4%

15

30,6%

Quadro 6. Consumo crónico de psicofármacos e situação

profissional (Teste estatístico: Qui-quadrado)

A situação profissional também se relaciona, com significância estatística, com o consumo crónico de psicofármacos (p=0,003).

Sem

consumo

Com

consumo

p=0,025

Categoria

1 (insuficiente)

2 (suficiente)

3 (alta)

n

%

n

%

n

%

171

64,5%

78

77,2%

27

79,4%

94

35,5%

23

22,8%

7

20,6%

Actividade repetitiva

Com actividade

repetitiva

Sem actividade

repetitiva

n

%

n

%

50

59,5%

226

71,5%

34

40,5%

90

28,5%

p=0,035

Períodos de

descanso

Com períodos de

descanso

Sem períodos de

descanso

n

%

n

%

226

70,0%

50

64,9%

97

30,0%

27

35,1%

p=0,391

Quadro 7. Consumo crónico de psicofármacos e actividade

física diária (Teste estatístico: Qui-quadrado)

96

Este estudo contribui para aumentar

o conhecimento relativo ao consu-

mo crónico de psicofármacos, sua

prevalência e factores associados,

permitindo uma melhor caracterização

da realidade dos cuidados de saúde

primários acerca de um problema que

tem sido crescente a nível nacional e

internacional.

Analisando as variáveis relacionadas com a actividade física diária evidencia-se uma associação com o consumo crónico de psico-fármacos quer com a categoria de actividade física diária (p=0,025), quer com a repetitivi-dade dessa mesma actividade (p=0,035). Esta associação não se verifica relativamente à existência ou não de períodos de descanso (p=0,391).

Sem

consumo

Com

consumo

p<0,001

Positivo n

%

62

44,3%

78

55,7%

Duvidoso n

%

16

59,3%

11

40,7%

Negativo n

%

198

85,0%

35

15,0%

Quadro 8. Consumo crónico de psicofármacos e teste de

rastreio de depressão Quadro 7. Consumo crónico de

psicofármacos e actividade física diária (Teste estatístico:

Qui-quadrado)

A associação entre o consumo crónico de psicofármacos e o teste de rastreio também é estatisticamente significativa (p<0,001).

97

DiscussãoEste estudo contribui para aumentar o

conhecimento relativo ao consumo crónico de psicofármacos, sua prevalência e factores associados, permitindo uma melhor caracte-rização da realidade dos cuidados de saúde primários acerca de um problema que tem sido crescente a nível nacional e internacional2,3,7,8. Numa amostra de 400 utentes, do Centro de Saúde de Ermesinde, a prevalência do consu-mo crónico de psicofármacos encontrada foi de 31%. Provou-se associação estatisticamente significativa deste consumo ao sexo, estado civil, situação profissional, actividade física, repetitividade da actividade diária, e depressão. A categoria de psicofármacos mais consumida (83,8%) foi a dos ansiolíticos sedativos e hipnó-ticos dos quais 91,3% são benzodiazepinas.

A análise dos dados deve ter em conta que os participantes não foram seleccionados de forma aleatória, podendo a amostra não ser representativa de toda a população de uten-tes, e assim não permitir a extrapolação dos resultados. Para minimizar possíveis vieses de selecção os dados foram colhidos na sala de espera comum, em diferentes dias da semana e em diferentes horários de modo a não serem abordados os utentes de apenas um médico assistente.

Por outro lado, poderão existir vieses de informação relacionados com a colheita dos dados, embora os dados tenham sido colhidos exclusivamente por três clínicos com forma-ção e esclarecimento específicos para tal.

De referir ainda o facto da população estu-dada ser na sua maioria feminina, o que, dado a depressão e o consumo crónico de psicofár-macos ser mais prevalente neste sexo4, pode contribuir para um factor de erro na análise efectuada.

Dado o questionário ser original, não se encontrava validado, pelo que foi efectuado um estudo piloto antes da colheita de dados.

Os dados obtidos foram codificados e intro-duzidos na base de dados por duas pessoas diferentes.

Foram estudadas as variáveis sociodemográ-ficas, assim como a repetitividade e períodos de descanso de modo a evitar possíveis erros de confundimento na análise da associação do consumo crónico de psicofármacos à activi-dade física diária.

Um outro possível factor de confundi-mento relativamente ao consumo crónico

Atestam a pertinência deste estudo: a prevalência significativa do consumo

crónico de psicofármacos encontrada (31%); e o facto de, apesar dos estudos e

literatura existentes serem concordantes com os resultados encontrados, apenas

existirem dados nacionais de prevalência e não uma investigação que caracterize

a realidade dos utentes dos cuidados de saúde primários a este nível, definindo

os factores que a ele se associam.98

de psicofármacos a ter em consideração é a periodicidade da vigilância clínica, se esta é efectuada pelo médico assistente, se foi este que prescreveu inicialmente o tratamento e/ou o mantém (o que poderia motivar um outro estudo).

Atestam a pertinência deste estudo: a preva-lência significativa do consumo crónico de psicofármacos encontrada (31%); e o facto de, apesar dos estudos e literatura existentes serem concordantes com os resultados encontrados, apenas existirem dados nacionais de prevalên-cia e não uma investigação que caracterize a realidade dos utentes dos cuidados de saúde primários a este nível, definindo os factores que a ele se associam.

Dos resultados encontrados salienta-se a associação estatisticamente significativa deste consumo crónico ao sexo, estado civil, situação profissional, actividade física, e, prevalência de depressão. Este facto pode permitir a identi-ficação de grupos de maior susceptibilidade5 (sexo feminino, viúvos, inactivos, sem activida-de profissional e deprimidos), para os quais se poderão planear uma maior vigilância e estra-tégias alternativas3,5. De referir que em relação à idade esta associação não se verifica.

Evidencia-se que, assim como em outros estudos, a situação profissional5,12,13,14 desem-penha um papel relevante na saúde do indivíduo e se associa ao consumo crónico de psicofármacos.

Por outro lado, os resultados relativos à acti-vidade física, que também estão de acordo com a literatura9, constatam na maioria (66,3%) uma actividade física insuficiente (apesar da amostra estudada se encontrar em idade profissionalmente activa), apontando no senti-do da necessidade de um maior investimento em estratégias preventivas e de educação, de modo a promover a modificação de estilos de vida (o que trará vantagens não só na área da psicopatologia)9,11.

Ainda relativamente à actividade física desempenhada é de salientar a associação do consumo crónico de psicofármacos à repetiti-vidade dessa mesma actividade, podendo este facto justificar um novo estudo, no sentido de perceber o porquê e quais as estratégias preventivas a adoptar. De referir ainda que os psicofármacos têm como efeito lateral a inter-ferência na capacidade de concentração17,18, e, consequentemente, no desempenho/aciden-tes profissionais, podendo este estudo servir de ponto de partida para uma avaliação mais detalhada e específica na área da medicina do trabalho. Relativamente aos períodos de descanso, embora não se tenha encontrado uma associação estatisticamente significativa (p=0,391), será importante salientar o facto de 19,3% da amostra estudada não ter perí-odos de pausa excepto almoço/jantar o que poderá ser reflexo de um estilo de vida pouco saudável, podendo contribuir para outras comorbilidades5.

Pela análise cruzada do teste de rastreio de depressão com o consumo crónico de psico-fármacos identificam-se dois possíveis tipos de erro clínico (terapêutico): uma percentagem de 44,3% deprimida (com rastreio positivo) que não consome psicofármacos, e uma percen-tagem de 15% que consome psicofármacos e tem rastreio negativo. No entanto, a negativi-dade do teste de rastreio da depressão associada ao consumo crónico de psicofármacos pode estar relacionada com um sucesso terapêutico (a medicação anti-depressiva deve ser mantida por um período mínimo de 6 meses mesmo com alívio ou resolução sintomática de modo a evitar posteriores recorrências17,18).

De salientar ainda a prevalência do consumo crónico de benzodiazepinas, cuja indicação terapêutica se limita a um período máximo de utilização contínua de 4 semanas17,18, pelo que se pode concluir (dado a classificação de consumo crónico adoptada) que, pelo menos, 76,61% da população que consome cronica-mente psicofármacos está sobremedicada.

99

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4. Set 2003

18. Indice Nacional Terapêutico – www.indice.pt

100

ConclusãoFace aos resultados obtidos (e de acor-

do com outros estudos3,6,9) evidencia-se a necessidade de investir em estratégias adequadas no sentido de diminuir o consu-mo crónico de psicofármacos (optimizando a terapêutica, limitando-a a uma adequação clínica específica, evitando a dependência); e modificar estilos de vida (particularmente com o objectivo de aumentar a actividade física diária). Posteriores estudos poderão permitir uma melhor caracterização de alguns dos problemas identificados nos resultados obtidos, no sentido de adequar estratégias preventivas (nomeadamente nas áreas de psicoterapia não farmacológica e medicina do trabalho).

101

102102102

Licenciatura em Ciências Farmacêuticas e mestre em Tecnologia e Controlo do Medicamento, Universidade de Havana, Cuba; docente do ISAVE, Instituto Superior de Saúde do Alto Ave

Orelbe Jesus Medina Lorenzo

comprimidos vaginaisDesenho de uma formulação de

cetoconazol 400 mg

103

IntroduçãoAs patologias vaginais nos últimos anos

aumentaram a sua incidência de forma alarmante, sendo uma das mais frequentes a candidíases vulvovaginal; devemos destacar que esta patologia é muito frequente em zonas desenvolvidas como Europa e Estados Unidos de América.

Na indústria farmacêutica é frequente a fabri-cação de comprimidos vaginais de clotrimazol com diferentes denominações comerciais para o tratamento da candidíases vulvovaginal, mas com o objectivo de obter uma alternativa para o tratamento local desta patologia determi-nou-se a realização do estudo do desenho de uma formulação de comprimidos vaginais de cetoconazol, o qual aumentará e diversificará o arsenal terapêutico.

Neste artigo as referências serão centradas no desenho das formulações e no desenvol-vimento da parte tecnológica até à obtenção da formulação com melhores propriedades tecnológicas; serão indicados os estudos da validação do método analítico, estudos de estabilidade e, por último, um pequeno estu-do clínico indicativo para a continuação do mesmo num futuro.

Estes estudos foram realizados no laborató-rio farmacêutico Reinaldo Gutierrez, Havana, com a colaboração do instituto de farmácia e alimentos da universidade de Havana, Cuba.

103103

Capítulo I1.1 Cetoconazol

Em 1944, Woolley foi o primeiro a demons-trar com claridade que a família de imidazoes possuíam propriedade anti-microbianas. Durante o seguinte quarto de século foram sintetizados um número elevado de imida-zoes substituídos e comprovaram-se as suas propriedades antimicóticas; os derivados de azol diferenciam-se de outros azoles por seu amplo espectro de actividade.

Em 1977, começou a ser sintetizado e desenvolvido pela firma Jassen Pharmaceutical o cetoconazol, começando a sua comercializa-ção em 1981, reportando-se como o primeiro anti-fúngico oral activo da classe dos imida-zois.1

O cetoconazol apresenta-se como um pó cristalino branco, ou quase branco, inodoro e ligeiramente amargo, praticamente insolúvel em água; deve ser armazenado em recipientes hermeticamente fechados e protegidos do ar e a luz.2

O cetoconazol é usado no tratamento de candidíases mucocotânea crónica, de candid-íases do tubo digestivo e vaginal.9

Por via vaginal, o cetoconazol utiliza-se em forma de óvulos de 400mg cada 24 horas, durante 3/5 dias, no tratamento da candidíases vulvovaginal.

Os principais efeitos secundários por esta via de administração são as vaginites, prurido vaginal, dermatites de contacto e cefaleia, sendo recomendável abandonar a terapêutica se são observados sintomas intensos destas características.

A aplicação via vaginal deve realizar-se de preferência ao deitar, com o objectivo de favo-recer a sua acção local e a absorção vaginal.2-13

1.2 Ecologia da flora vaginalA flora vaginal normal pode alterar-se

com facilidade, as secreções vaginais têm uma composição que inclui monco cervical e secreções translúcidas através da parede vagi-nal, variando a quantidade com a idade, a fase do ciclo menstrual, a excitação, a actividade sexual, os contraceptivos, a gravidez e o estado emocional.

As secreções vaginais normais caracterizam-se por ser inodoras, claras e brancas, pH ácido menor de 4,5 e não flúem durante o exame do especulo; algumas investigações referem que a maior parte das infecções vaginais são produzidas por vaginoses bacteriana, candi-díases vulvovaginal, cervicites, vírus herpes simples e vaginites por trichomonas.7

Na candidíase vulvovaginal o microrga-nismo leveduriforme infecta as mucosas da vagina.6

104

1.3 Candidíases vulvovaginalA candidíase vulvovaginal é um proces-

so infeccioso e/ou inflamatório do trato geniturinário inferior feminino relevante na medicina devido ao acentuado número de atendimentos em consultórios de ginecologia. Prurido, leucorréia, placas esbranquiçadas, edema e eritema na vulva e vagina têm sido as manifestações clínicas mais comuns nesse tipo de infecção. A sintomatologia das vulvovagini-tes fúngicas deve ser confirmada por testes que evidenciam a natureza do agente etiológico. Por essa razão, os exames laboratoriais devem ser realizados para o diagnóstico diferencial de outras vaginites infecciosas, resultando em benefícios aos pacientes pelos tratamentos específicos que evitam o agravamento da infecção, procedimentos médicos e custos.4-11

A candidíase é um tipo de micose origi-nada por leveduras do género candida cuja espécie mais frequente é a candida albicans, localizando-se entre 85 a 90% das pacientes com esta patologia.

A candidíase superficial e, em especial, a vulvovaginite candidiásica, são frequentes, calculando-se que 75% das mulheres com actividade sexual sofram, ao longo da vida, pelo menos uma crise de candidíase genital, com recorrências posteriores em mais de metade.

O clotrimazol via vaginal em dosagens de 100mg e 500mg, o itraconazol 400mg via oral em duas tomas de 200 mg e o fluconazol 150mg via oral em dose única são os deriva-dos azólicos mais utilizados para o tratamento desta patologia, mas nos últimos anos tem-se verificado o aparecimento de resistências aos fármacos activos na candidíase.3-5

1.4 Comprimidos vaginaisOs comprimidos vaginais são formas

farmacêuticas sólidas obtidas por compressão, precedida de uma granulação, a sua forma é variada e orientada a facilitar a sua aplicação: ovóide, esférica, amendoado; na actualidade, são as formas farmacêuticas vaginais de uso mais estendido, a sua massa é entre 0,5-3 gramas, pelo que o arraste do fármaco ao exterior é muito menor e maior a duração dos efeitos terapêuticos; também a sua administração é mais cómoda e higiénica, factores que contri-buem para a sua maior aceitação.

Na sua formulação são utilizados excipien-tes clássicos empregados nos comprimidos convencionais; a selecção dos mais adequados e a proporção em que devem ser utilizados deve sempre ajustar-se para que a cessão do princípio activo se adapte à acção que se persegue.

Os excipientes mais utilizados são os diluen-tes, aglutinantes, lubrificantes; é conveniente utilizar um regulador do pH, e nalgumas ocasi-ões incorporam-se tensioactivos, mas só é recomendável para fármacos pouco absorvíveis a nível da mucosa vaginal. No caso contrário pode produzir-se uma elevada absorção do princípio activo que pode derivar em efeitos sistémicos tóxicos.16

Estes comprimidos são destinados a promoverem uma acção local, geralmente microbicida ou regeneradora dos epitélios.8

105

Capítulo II2.1 Matérias-primas

Cetoconazol• Amido de milho• Lactose• Polivinilpirrolidona (PVP)• Croscarmelosa sódica (Acdisol)• Metilcelulose M-450 (Celacol)• Metilhidroxietilcelulose (Tylosa)• Talco• Estearato de magnésio• Metabissulfito de sódio•

2.2 ReagentesCloreto de sódio e potássio• Dicromato de potássio• Acido clorídrico 0,1M• Acido clorídrico 1M• Hidróxido de potássio 1M• Peróxido de hidrogénio a 10%• N-hexano• Acetato de etilo• Ácido acético • Clorofórmio• Iodo• Etanol 96%• Solução salina fisiológica• Meio de Sabouraud•

2.3 EquipamentosBalança de luz infarvermelhos Sartorius• Balança técnica Sartorius de sensibilidade •

± 0,1gBalança analítica Sartorius de sensibilidade •

± 0,001gEstufa eléctrica Memmert• Câmara hidrostática• Vibrador Fritsch• Friabilómetro Erweka • Micrómetro de sensibilidade ± 0,01mm •

MitutoyoDurómetro Monsanto• Desintegrador de comprimidos Manesty • Moinho micropulverizador Fitzpatrick• Diosna Manesty• Máquina compressora de impacto simples •

ManestyMáquina compressora de 16 punções •

ManestyEspectrofotómetro UV-160 Shimadzu• Especulo• Zaragatoa• Tubos de ensaio • Microscópio óptico•

106

2.4 Métodos2.4.1 Métodos físico e tecnológicos

Densidade aparente• Densidade aparente de assentamento• Índice de Carr (I.C)• Velocidade de escoamento• Ângulo de repouso• Humidade residual• Análises granulométrico (tamanho médio •

das partículas)

2.4.2 Métodos físico-mecânicos e tecnológicos

Uniformidade de massa• Altura• Dureza• Friabilidade• Tempo de desagregação•

2.4.3 Métodos químicosUniformidade teor• Desenvolvimento do processo de •

degradação dos comprimidos em cromatografia de camada fina (C.C.F)

2.4.3.1 Validação do método analíticoPrecisão• Exactidão• Linearidade• Selectividade•

2.5 Estudos de estabilidadeEstudos de pré-estabilidade• Estabilidade acelerada• Estabilidade a longo prazo•

2.6 Métodos clínicosExame directo• Exame de cultivo•

As patologias vaginais nos últimos anos aumentaram a sua incidência de forma alarmante, sendo uma das mais frequentes a candidíases vulvovaginal; devemos destacar que esta patologia é muito frequente em zonas desenvolvidas como Europa e Estados Unidos de América.

107

Capítulo III3.1 Desenho e desenvolvimento da formulação

Este trabalho está encaminhado à utilização do cetoconazol como tratamento alternativo por via vaginal, principalmente na candidíase vulvovaginal recorrente, sabendo que o clotri-mazol 100mg e 500 mg em comprimidos vaginais e os comprimidos de itraconazol 400mg via oral em duas tomas de 200mg e o fluconazol 150mg também via oral, sendo este último em dose única, são os anti-fúngicos mais utilizados para tratamento desta patolo-gia, mas nos últimos anos tem-se verificado o aparecimento de resistências a estes fármacos na candidíase.

É importante dizer que a candidíase vulvo-vaginal é padecida, pelo menos, uma vez nos 75% das mulheres com actividade sexual e, pelo menos, a metade sofre uma crise de recorrências posteriores.

Inicialmente, foram analisadas as proprie-dades de escoamento e compressibilidade do cetoconazol como se apresenta na tabela 1.

Analisando as más propriedades de compres-sibilidade, coesão e fluidez do cetoconazol, descartou-se a utilização da via seca de fabri-cação; por esta razão utilizou-se a via húmida de fabricação, tendo-se desenhado quatro formulações e utilizado três agentes agluti-nantes diferentes e a diferentes concentrações, como se representa na tabela 2.

Tabela 1 – Parâmetros físico e tecnológicos do cetoconazol

Parâmetros Unidade de medida Resultados

Densidade aparente g/cm3 0,7812Densidade vertida g/cm3 0,5617Velocidade de escoamento g/cm2.s NulaÂngulo de repouso º Não se pode determinarHumidade residual % 0,2Compressibilidade -- Pouco compressívelCoesão Kgf Não se pode determinarAnálise granulométrico tamanho médio (µm) 311,3

Tabela 2 – Formulações de Cetoconazol

Formulação I Formulação II Formulação III Formulação IV

Cetoconazol Cetoconazol Cetoconazol Cetoconazol

Amido de milho Amido de milho Amido de milho Amido de milho

Lactose Lactose Lactose Lactose

PVP 10% solução alcoólica PVP 15% solução alcoólica Celacol 5% solução

hidro-alcoólicaTylosa 5% solução hidro-alcoólica

Acdisol Acdisol Acdisol Acdisol

Talco Talco Talco Talco

Estearato de magnésio Estearato de magnésio Estearato de magnésio Estearato de magnésio

Metabisulfito de sódio Metabisulfito de sódio Metabisulfito de sódio Metabisulfito de sódio

Tabela 3 – Parâmetros físico e tecnológicos

dos granulados de cetoconazol

Form

ulaç

ão Tamanho Médio da Partícula (µm)

Velocidade de escoamento (g/cm2.s)

Ângulo de

Repouso (º)

Densidade Aparente (g/cm3)

Densidade de Assentamento (g/cm3)

Humidade Residual (%)

Índice de Carr (%)

I 514,22 10,47 26,30 0,578 0,691 0,8 16,35

II 520,22 12,04 20,30 0,581 0,675 0,7 13,92

III 517,34 12,04 23,50 0,580 0,680 0,8 14,70

IV 516,00 12,04 25,00 0,579 0,681 0,8 14,97

Limites >500 >7 <30 0,4 - 0,7 0,4 - 0,7 0,5 - 0,8 <15

108

3.2 Parâmetros físicos e tecnológicos avaliados nos granulados

Para a elaboração destes lotes utilizou-se a via húmida de fabricação com o objectivo de obter um granulado com a qualidade neces-sária, boa compressibilidade, coesão adequada e uma fluidez correcta. Na tabela 3, descre-vem-se os resultados obtidos nos granulados elaborados.

A formulação I apresenta valores de flui-dez inferiores às restantes formulações, o que é corroborado pelo índice de Carr (IC), superior a 15%, bem como uma velocidade de fluxo de 10,47g/cm2.s, a mais baixa veri-ficada, não obstante estar acima de 7g/cm2.s, que é o limite permitido. Já as formulações III e IV, apresentam uma boa velocidade de escoamento, contudo, os seus valores de IC aproximam-se de 15%, que é o limite de garantia de excelência de fluidez do granulado, alem disto, estes granulados tendiam a tornar-se de uma cor ligeiramente rosada, isto pode ter sido influenciado pela presença de água na solução aglutinante, produzindo-se um ligeiro processo oxidativo favorecido pela hidrólise.

Na formulação II obtiveram-se excelentes resultados, que se comprovam através dos valores de IC que é o parâmetro que indica a capacidade de assentamento dos granula-dos. Portanto, esta estreitamente relacionado à capacidade de fluxo do granulado, o valor obtido apresenta um valor de IC abaixo das restantes formulações, o que garante um correcto acomodamento inter-partículas e um bom escoamento do granulado, confirmando-se com o valor de ângulo de repouso.

Tabela 1 – Parâmetros físico e tecnológicos do cetoconazol

Parâmetros Unidade de medida Resultados

Densidade aparente g/cm3 0,7812Densidade vertida g/cm3 0,5617Velocidade de escoamento g/cm2.s NulaÂngulo de repouso º Não se pode determinarHumidade residual % 0,2Compressibilidade -- Pouco compressívelCoesão Kgf Não se pode determinarAnálise granulométrico tamanho médio (µm) 311,3

Tabela 2 – Formulações de Cetoconazol

Formulação I Formulação II Formulação III Formulação IV

Cetoconazol Cetoconazol Cetoconazol Cetoconazol

Amido de milho Amido de milho Amido de milho Amido de milho

Lactose Lactose Lactose Lactose

PVP 10% solução alcoólica PVP 15% solução alcoólica Celacol 5% solução

hidro-alcoólicaTylosa 5% solução hidro-alcoólica

Acdisol Acdisol Acdisol Acdisol

Talco Talco Talco Talco

Estearato de magnésio Estearato de magnésio Estearato de magnésio Estearato de magnésio

Metabisulfito de sódio Metabisulfito de sódio Metabisulfito de sódio Metabisulfito de sódio

Tabela 3 – Parâmetros físico e tecnológicos

dos granulados de cetoconazol

Form

ulaç

ão Tamanho Médio da Partícula (µm)

Velocidade de escoamento (g/cm2.s)

Ângulo de

Repouso (º)

Densidade Aparente (g/cm3)

Densidade de Assentamento (g/cm3)

Humidade Residual (%)

Índice de Carr (%)

I 514,22 10,47 26,30 0,578 0,691 0,8 16,35

II 520,22 12,04 20,30 0,581 0,675 0,7 13,92

III 517,34 12,04 23,50 0,580 0,680 0,8 14,70

IV 516,00 12,04 25,00 0,579 0,681 0,8 14,97

Limites >500 >7 <30 0,4 - 0,7 0,4 - 0,7 0,5 - 0,8 <15

109

3.3 Parâmetros físico-mecânicos e tecnológicos avaliados aos comprimidos

Uma vez concluído o processo de elabo-ração e avaliação dos granulados procedeu-se à compressão dos mesmos, numa máquina de comprimir MANESTY, de 16 punções, obtendo-se comprimidos com as característi-cas detalhadas na tabela 4.

Nos resultados tecnológicos obtidos no processo de compressão deve-se destacar a alta percentagem de friabilidade da formulação I, um valor muito perto do limite; devemos destacar que a friabilidade é um parâmetro relacionado com a resistência do comprimido, sendo importante dizer que os comprimidos que tendem a libertar pó, lascas ou se frag-mentam quando manuseados, ficam com um mau aspecto deixando de ser atractivos para os doentes. Esta formulação, além da alta friabilidade, apresenta uma dureza no limite inferior permissível, pelo que esta formulação é a menos qualificada tecnologicamente.

Nas formulações III e IV obtiveram-se bons comprimidos vaginais, o único inconvenien-te era o tempo de desintegração ser elevado comparativamente às restantes formulações. Para a maioria dos comprimidos, antes do fármaco se dissolver, terá que ocorrer o colap-

Tabela 4 – Parâmetros físico-mecânicos e tecnológicos dos comprimidos de cetoconazol

Formulação Peso médio (mg) Altura (mm) Dureza (Kgf)

Tempo de desagregação (min.)

Friabilidade (%)

I 1203 5,26 9,0 4,4 0,92

II 1206 5,31 10,0 5,0 0,32

III 1198 5,23 10,0 12,8 0,32

IV 1208 5,30 11,5 14,2 0,32

Limites 1200±5% 5,4±5% 9±1 <15 < 1

so do comprimido em pequenas partículas ou grânulos; este processo, conhecido por desin-tegração, é um parâmetro tecnológico de extrema importância. Ainda devemos destacar que estes comprimidos apresentaram uma ligeira tendência para a coloração rosa pálida, corroborando o observado nos granulados.

Tecnologicamente, a formulação II foi a que melhores resultados apresentou, com um bom valor de dureza, tempo de desagregação baixo, conjugado com uma baixa friabilida-de, obtendo-se comprimidos de excelente qualidade. Devemos destacar que em todos os casos o peso dos comprimidos se manteve estável, o que confirma as boas propriedades de escoamento dos granulados, garantindo-se uma correcta alimentação da tremonha ao distribuidor, um bom enchimento da matriz e um peso correcto nos comprimidos; a altura não variou significativamente relativamente ao limite permitido.

Uma vez concluída a análise aos granula-dos e comprimidos, decidiu-se optar pela formulação II, como a formulação de eleição para elaborar os comprimidos de cetoconazol vaginal.

110

3.4 Análises químicas dos comprimidos3.4.1 Uniformidade teor

O ensaio de uniformidade teor é uma análise química utilizada para quantificar a substância activa presente no comprimido. Os ensaios indicados que continuaram a realizar-se neste trabalho são indicativos da formulação II de cetoconazol como formulação de eleição pelos excelentes resultados tecnológicos obtidos. Neste caso realizou-se a uniformidade de teor, baseando-nos no referido na USPXXIII15 e os resultados são representados na tabela 5.

Analisando os resultados conclui-se que todos os valores individuais se encontravam dentro do limite estipulado na literatura e muito próximo de 100%, com um coeficiente de variabilidade de 1,6%, muito abaixo do limite estabelecido que é de 2%, o que garante também uma boa precisão nos resultados.

Pode concluir-se que os comprimidos vagi-nais de cetoconazol possuem um doseamento adequado para o objectivo pretendido.

Tabela 5 – Uniformidade teor da formulação de eleição

Amostra Uniformidade teor (%) Limite

1 99,8

85-115%

2 99,83 98,94 100,45 103,36 101,47 102,58 103,19 103,310 100,4X 101,30% 85-115%CV 1,60% <2%

O cetoconazol apresenta-se como um pó cristalino branco, ou quase branco, inodoro e ligeiramente amargo, praticamente insolúvel em água; deve ser armazenado em recipientes hermeticamente fechados e protegidos do ar e a luz.

111

3.5 Validação do método analíticoA validação analítica é a obtenção de

provas adequadamente documentadas que demonstram que o método de análises é suficientemente fiável para assegurar que o resultado obtido corresponde à realidade.

Neste trabalho, a validação do método analí-tico realizou-se com o objectivo de quantificar o princípio activo nos comprimidos vaginais recém-fabricados e com a intenção posterior de ser utilizado como um método de controlo da qualidade.

3.5.1 PrecisãoA precisão expressa o grau de concordância

entre uma série de medidas a partir de uma amostra homogénea nas condições prescritas. Este parâmetro em validação analítica é consi-derado em três níveis diferentes: repetitividade; precisão intermediária; reprodutibilidade.12

3.5.1.1 Repetibilidade instrumentalEste parâmetro estuda a variabilidade (C.V

%) de um instrumento e determina-se anali-sando repetidamente uma mesma amostra de forma consecutiva de 6 a 10 vezes. Como neste caso deseja-se analisar a substância activa nos comprimidos de cetoconazol, prepara-se a amostra à concentração nominal. Os resultados deste estudo são indicados na tabela 6.

Antes de analisar os resultados devemos consultar a tabela 7 onde são indicados os limites de aceitação para que o instrumento utilizado se considere preciso.

Os resultados obtidos indicam a precisão instrumental, obtendo-se valores de recupe-ração muito próximos do valor verdadeiro. A diferença entre a quantidade de fármaco adicionado e a massa recuperada é muito seme-lhante, obtendo-se uma alta percentagem de recuperação, próximo de 100%, enquanto o coeficiente de variação se encontra abaixo do limite estabelecido, demonstrando a boa precisão instrumental.

Tabela 6 – Resultados da repetibilidade instrumental

Quantidade adicionada (mg) Quantidade recuperada (mg) % Recuperação

20 20,00 100,0020 20,08 100,4020 19,83 99,1520 19,95 99,7520 19,75 98,7520 20,32 101,60Critério Recomendado ObtidoCV (%) < 2,74% 1,004% Recuperação 90-110% 99,94

Tabela 7 – Limites de aceitação para a repetibilidade analítica

Intervalo de aceitação (%)

Coeficiente de variabilidade do método (%) Coeficiente de variabilidade instrumental (%)

98,5-101,5 0,58 0,41

97-103 1,16 0,82

95-105 1,94 1,37

90-110 3,88 2,74

85-115 5,81 4,11

Tabela 8 – Resultados da precisão intermédia do método analítico

Aparelho Analista 1 Analista 2 Dias CV (%) Limite

A

100,3 99,89

I

0,206 < 7,76

100,12 99,77

99,92 100,21

B

100,09 100,17

II100,21 99,79

99,66 99,92

Tabela 9 – Resultados da exactidão do método analítico

Quantidade adicionada (mg)Quantidade recuperada (mg)

% Recuperação

16 15,93 99,56

16 15,97 99,81

16 16,05 100,31

20 19,95 99,75

20 19,95 99,75

20 19,87 99,35

24 24,10 100,41

24 24,02 100,08

24 24,06 100,25

t tabulada t. experimental

1.860 0,6618

112

Tabela 6 – Resultados da repetibilidade instrumental

Quantidade adicionada (mg) Quantidade recuperada (mg) % Recuperação

20 20,00 100,0020 20,08 100,4020 19,83 99,1520 19,95 99,7520 19,75 98,7520 20,32 101,60Critério Recomendado ObtidoCV (%) < 2,74% 1,004% Recuperação 90-110% 99,94

3.5.1.2 Precisão intermédiaO objectivo da validação da precisão inter-

mediária é determinar a variabilidade do método efectuando uma série de análises sobre a mesma amostra, num mesmo laboratório, mas em condições operativas diferentes. São aceites valores de coeficiente de variabilidade da precisão intermédia inferiores ao dobro do coeficiente de variabilidade da repetibilidade do método12, os resultados deste estudo de precisão estão indicados na tabela 8.

A precisão intermediária é reconhecida como a mais representativa da variabilidade dos resultados num único laboratório e, como tal, mais aconselhável de ser adoptada; como se pode observar, a concordância existente entre os resultados, mostra-nos que o método é perfeitamente preciso sob condições normais de trabalho, confirmando-se com o valor de coeficiente de variabilidade que é muito infe-rior a valor limite.

3.5.2 ExactidãoRecomenda-se para a realização da exac-

tidão um mínimo de 9 determinações sobre 3 níveis de concentração da substância activa que cubram o intervalo especificado12; neste trabalho utilizou-se o método do placebo carregado; na tabela 9 indicam-se os resultados deste ensaio.

A exactidão é uma medida de rigor do método analítico e reflecte os possíveis erros sistemáticos do método; não devem criar confusão a exactidão e a precisão. A precisão relaciona-se com a dispersão de uma série de medições, podem-se ter medições precisas mas com pouca exactidão, embora, para que o método seja exacto, precisa de certa preci-são, analisando os resultados obtidos para as diferentes concentrações ensaiadas e tendo em conta a % de recuperação que é muito próximo dos 100% em todos os casos. Pode afirmar-se que a exactidão dos resultados é como o esperado, o que se confirma com o valor do t. experimental que é muito inferior à t

. tabulada, o que nos transmite com total

certeza que o método é exacto.

Tabela 7 – Limites de aceitação para a repetibilidade analítica

Intervalo de aceitação (%)

Coeficiente de variabilidade do método (%) Coeficiente de variabilidade instrumental (%)

98,5-101,5 0,58 0,41

97-103 1,16 0,82

95-105 1,94 1,37

90-110 3,88 2,74

85-115 5,81 4,11

Tabela 8 – Resultados da precisão intermédia do método analítico

Aparelho Analista 1 Analista 2 Dias CV (%) Limite

A

100,3 99,89

I

0,206 < 7,76

100,12 99,77

99,92 100,21

B

100,09 100,17

II100,21 99,79

99,66 99,92

Tabela 9 – Resultados da exactidão do método analítico

Quantidade adicionada (mg)Quantidade recuperada (mg)

% Recuperação

16 15,93 99,56

16 15,97 99,81

16 16,05 100,31

20 19,95 99,75

20 19,95 99,75

20 19,87 99,35

24 24,10 100,41

24 24,02 100,08

24 24,06 100,25

t tabulada t. experimental

1.860 0,6618

113

Tabela 10 – Resultados da linearidade do método analítico

Quantidade adicionada (mg)

Quantidade recuperada (mg)

% RecuperaçãoMédia de recuperação

CV

10 10,02 10,06 10,10 100,20 100,60 101,00 100,60 0,4217

16 15,99 15,87 16,03 99,93 99,18 100,18 99,76 0,1772

20 20,16 20,12 20,32 100,80 100,60 101,60 101,00 0,7001

24 24,04 24,08 23,93 100,16 100,33 99,70 100,06 0,0294

30 29,85 29,97 30,06 99,53 99,90 100,20 99,87 0,0944

Critério Recomendado Obtido

Declive m ≈1 0,9970

Coeficiente de correlação r ≥0,99 0,9999

Ordenada na origem b ≈0 0,1070

% Recuperação R 90-110 100,25

Coeficiente de variação (%) CV ≤ 2 0,5242

114

3.5.3 LinearidadeA linearidade é a capacidade de um méto-

do analítico para dar resultados directamente proporcionais à concentração da substância activa da amostra dentro de um intervalo determinado.12 O intervalo de análises é o compreendido entre a concentração mais baixa e a concentração mais alta em que se pode demonstrar que a substância activa pode ser determinada com precisão, exactidão e line-aridade. Na tabela 10 são representados os valores obtidos na linearidade do método.

Analisando os resultados, a alta percentagem de recuperação (%R) obtida nas concen-trações ensaiadas, mostram-nos a excelente relação entre a massa de fármaco adicionada e a massa recuperada. O valor comportou-se de acordo com o recomendado, o coeficiente de variação tem um valor de 0,5242, muito abaixo do limite estabelecido, o qual indica a adequada estabilidade das respostas e a precisão das mesmas, já que valores de coeficiente de variabilidade superiores a 5% são indicativos de uma possível falta de linearidade, sendo recomendáveis valores não superiores a 2%; o valor do declive encontra-se muito próximo de um, indicando uma correcta resposta do método diante das trocas de concentrações.

Relativamente à intercepção, encontra-se dentro dos limites de confiança, o que reflecte uma baixa probabilidade de erros sistemáticos do método utilizado.

3.5.4 SelectividadeA selectividade de um método instrumental

é a capacidade de avaliar as substâncias em estudo na presença de componentes que podem interferir com a sua determinação.12

Para as análises da selectividade do método realizou-se a determinação espectrofotomé-trica do placebo no comprimento de onda de 270nm, não sendo detectado absorvência a esse comprimento de onda, pelo que se demonstra a ausência de interferência dos excipientes na zona de máxima absorção do princípio activo.

Por último, de realçar, que esta validação do método analítico por espectrofotometria UV, mostra-se eficaz como método de controlo da qualidade para o produto recém-fabricado, sendo recomendável a utilização de um méto-do analítico mais exacto, sensível e especifico para a realização de uma validação mais rigo-rosa.

115

3.6 Estudos de pré-estabilidade3.6.1 Influência da humidade no aumento do peso dos comprimidos

Realizou-se um estudo da influência da humidade no aumento do peso dos comprimi-dos vaginais de cetoconazol, para observar-se o comportamento destes em condições drásticas de humidade. Deve observar-se a tabela 11.

Analisando os resultados da influência da humidade a 55, 75 e 85%, observa-se um incre-mento progressivo do peso dos comprimidos nos cinco primeiros dias, até estabelecer-se uma fase de equilíbrio, nas diferentes humi-dades, à volta de 2% a partir do sexto dia, não existindo uma diferença significativa entre as distintas percentagens de humidade analisada, sendo em todos os casos menores a 5%, deter-minando-se que a humidade não influencia significativamente no incremento de peso nos comprimidos.

3.6.2 Influência da humidade na estabilidade física dos comprimidos

Para está análise foram determinados como índices de estabilidade física dos comprimidos os indicadores: peso; altura; dureza e tempo de desintegração, aplicando-se a expressão proposta por Shirakura.14 Os resultados são indicados na tabela 12.

Segundo Shirakura14, a estabilidade do sistema está em função de que o valor dos indicadores não se afastem de zero, pelo que pode-se inferir que os parâmetros peso e altura tendem para a estabilidade por a sua aproxi-mação a zero. No caso do peso corrobora-se o afirmado anteriormente demonstrando que a humidade não tem influência sobre o aumen-to de peso nos comprimidos. Porém, no caso da dureza, o valor do índice de estabilidade afasta-se muito de zero, concluindo que a humidade afecta a dureza dos comprimidos de cetoconazol vaginal, enquanto que o tempo de desintegração é afectado mas de forma positiva, já que ao diminuir o tempo de desintegração, favorece-se a libertação do principio activo.

Tabela 11 – Influência da humidade na estabilidade física dos comprimidos

Tempo (dias) K2CrO4 (55%) NaCl (75%) KCl (85%)

0 0,00 0,00 0,00

1 0,96 1,01 1,06

2 1,24 1,29 1,35

3 1,48 1,61 1,67

4 1,98 2,12 2,18

5 2,12 2,19 2,25

6 2,24 2,28 2,32

7 2,24 2,28 2,32

8 2,24 2,28 2,32

9 2,24 2,28 2,32

10 2,24 2,28 2,32

116

Quanto às características organolépticas, passados dez dias não sofreram nenhuma alte-ração, mantendo-se os comprimidos brancos com tendência ao bege claro, como se descreve na farmacopeia consultada e descrito na tabela 13, além das características organolépticas, mostram-se os resultados da dureza, tempo de desintegração e quantificação do principio activo, passados dez dias.

Quanto à dureza, esta vê-se afectada seve-ramente, obtendo-se valores abaixo do limite estabelecido que favorecem a fragilidade dos comprimidos, o qual se fracciona com facili-dade, especificamente os que se encontravam a

Tabela 12 – Resultados dos parâmetros tecnológicos e de quantificação no estudo de pré-estabilidade

Indicadores Índice de estabilidade

Peso 0,0039

Altura 0,0108

Dureza 0,8068

Desintegração 0,248

Tabela 13 – Resultados dos parâmetros tecnológicos e de quatificação no estudo de pré-estabilidade

ParâmetrosHumidade relativa

K2CrO4 (55%)

NaCl (75%)

KCl (85%) Limites

Características organolépticas Cumpre Cumpre Cumpre Comprimidos brancos com

tendência para o bege

Dureza (Kgf) 4,5 3,8 3 9±1

Desintegração (min.) 6 5 4 <15

Quantificação (%) 100,4 100,25 100,15 90-110

85% de humidade, daí a importância de evitar o armazenamento deste produto em condi-ções de alta humidade e tratar de garantir a hermeticidade do recipiente a utilizar.

A desintegração é afectada, mas de forma positiva, já que ao diminuir a dureza, diminui a resistência do comprimido no meio de desin-tegração, o que implica um menor tempo de desintegração. Por último, analisando a quan-tificação do princípio activo, observam-se percentagens excelentes muito próximas dos 100%, pelo que este parâmetro é cumprido na perfeição.

117

3.6.3 Desenvolvimento do processo de degradação dos comprimidos em cromatografia de camada fina (C.C.F).

Para este estudo, prepararam-se diferentes meios de degradação possíveis para a matéria-prima e para os comprimidos vaginais de cetoconazol, como se descreve a continuação.

1 – Solução HCl 1M, após 5 dias à temperatura ambiente (25ºC)2 – Solução KOH 1M, após 5 dias à temperatura ambiente3 – Solução H

2O

2 a 10%, após 7 horas à

temperatura ambiente4 – 30 dias exposto à luzSR – padrão de referencia

Analisando os resultados anteriores, no caso da hidrólise ácida não se observam manchas adicionais de degradação; contudo, enquanto na hidrólise alcalina e em condições extremas de oxidação apareceram manchas adicionais de forma alargada entre o ponto de aplicação e a mancha principal, ao serem comparadas com o padrão de referência, o que demonstra a capacidade do sistema cromatográfico de separar produtos de degradação e, por outro lado, a capacidade potencial do fármaco de sofrer roturas de degradação. A mancha de oxidação é mais intensa que a da hidrólise alcalina, enquanto que à exposição da luz não se observam manchas de degradação; este comportamento foi similar para a matéria-prima e para os comprimidos, pelo que se deve insistir na necessidade da hermeticidade dos recipientes para garantia da qualidade do produto.

A candidíase vulvovaginal é um processo infeccioso e/ou inflamatório do trato geniturinário inferior feminino relevante na medicina devido ao acentuado número de atendimentos em consultórios de ginecologia. Prurido, leucorréia, placas esbranquiçadas, edema e eritema na vulva e vagina têm sido as manifestações clínicas mais comuns nesse tipo de infecção.

118

3.7 Estudos de estabilidade3.7.1 Comportamento tecnológico dos comprimidos em condições aceleradas

Para a realização deste estudo, os comprimi-dos foram colocados em condições extremas de temperatura e humidade; neste caso utilizou-se 40ºC de temperatura e 75% de humidade, durante um período de seis meses.

O estudo em condições aceleradas realizou-se para dois tipos de envases, que são os frascos de vidro âmbar e os frascos de plástico, para observar o comportamento destes recipientes nas condições descritas, pelo que devemos observar a tabela 14, na que oferece os resulta-dos dos parâmetros avaliados nos comprimidos após dos seis meses.

Os resultados confirmam o referido nos estudos de pré-estabilidade enquanto ao peso médio e à altura dos comprimidos onde se mantiveram estáveis em ambos os recipientes; porém, a dureza dos comprimidos viu-se afectada devido à humidade, sendo mais afec-tados nos comprimidos contidos nos frascos de plástico; da mesma forma, viu-se afectada a friabilidade dos comprimidos, chegando a ser superior a 1% nos comprimidos guardados nestes frascos. Relativamente ao tempo de desintegração, este diminui em ambos reci-pientes.

Tabela 14 – Comportamento tecnológico dos comprimidos em condições aceleradas

Parâmetros Inicial 6 Meses (vidro) 6 Meses (plástico) Limites

Peso médio (mg) 1205 1210 1208 1200±5%

Altura (mm) 5,41 5,46 5,45 5,4±5%

Dureza (Kgf) 9 7 6 9±1

Desagregação (min.) 5 4 3 <15

Friabilidade (%) 0,32 0,71 1,08 <1

119

3.7.2 Comportamento tecnológico dos comprimidos em condições normais

Sempre que se realiza um estudo em condi-ções aceleradas, este tem que ser acompanhado por um estudo em condições normais; neste caso utilizou-se 25ºC de temperatura e 60% de humidade, durante um período de doze meses.

Na tabela 15 indicam-se os resultados da análise comparativa dos parâmetros avaliados nos comprimidos nos dois tipos de frascos estudados durante a análise do comportamen-to em condições normais.

Como se pode verificar, nos dois casos são cumpridos perfeitamente os parâmetros analisados, ainda que se deva destacar a maior dureza e menor percentagem de friabilidade nos envases de vidro âmbar, o que garante uma maior resistência dos comprimidos; no caso do ensaio de desintegração, este é ligeiramen-te superior ao estudo anterior, mas cumpre perfeitamente. Por todas as análises efectuadas decidiu-se optar pelo envase de vidro âmbar como o envase de eleição.

É necessário destacar que nesta formulação, foi importante a utilização do antioxidante metabissulfito de sódio, isto porque, em estudos prévios realizados, onde não se utilizava este antioxidante, nos dois envases, aos três meses de fabricação dos comprimidos em condições normais, observou-se que os mesmos se torna-vam de coloração rosada devido à oxidação do princípio activo.

3.8 Parâmetros físicos e tecnológicos nos granulados dos lotes pilotos

Uma vez concluídos os estudos de esta-bilidade em condições aceleradas e normais, procedeu-se à elaboração de três lotes piloto onde se introduziram alguns equipamentos industriais, os quais poderiam afectar alguns dos parâmetros tecnológicos, tais como a maior percentagem de pó fino, variação no consumo de aglutinante, etc.; de igual forma, poderiam incidir na desintegração e libertação do princípio activo. Os resultados da caracte-rização dos granulados mostram-se na tabela 16.

As secreções vaginais normais caracterizam-se por ser inodoras, claras e brancas, pH ácido menor de 4,5 e não flúem durante o exame do especulo; algumas investigações referem que a maior parte das infecções vaginais são produzidas por vaginoses bacteriana, candidíases vulvovaginal, cervicites, vírus herpes simples e vaginites por trichomonas.

120

Tabela 15 – Comportamento tecnológico dos comprimidos em condições normais

Parâmetros Inicial 12 Meses (vidro) 12 Meses (plástico) Limites

Peso médio (mg) 1209 1214 1212 1200±5%

Altura (mm) 5,41 5,48 5,45 5,4±5%

Dureza (Kgf) 9 9,5 8,6 9±1

Desagregação (min.) 5 6 5 <15

Friabilidade (%) 0,32 0,31 0,48 <1

Tabela 16 – Parâmetros físicos e tecnológicos nos granulados dos lotes pilotos

Lotes pilotos

Tamanho médio de partícula (µm)

Velocidade de escoamento

(g/cm2.s)

Ângulo de repouso (º)

Densidade aparente (g/cm3)

Densidade de assentamento (g/cm3)

Humidade residual (%)

Índice de Carr (%)

I 580,6 12,04 23,1 0,6097 0,7142 0,6 14,63

II 579,6 12,04 23,4 0,6097 0,7142 0,6 14,63

III 577,6 12,04 23,3 0,6097 0,7142 0,6 14,63

Limites >500 >7 <30º 0,4-0,7 0,4-0,7 0,5-0,8 <15

Os resultados obtidos são os ideais relativa-mente à qualidade da formulação de eleição, como se pode verificar através da velocidade de escoamento e do ângulo de repouso. Os valores obtidos comportam-se de forma simi-lar nos três lotes, com valores de 12,04g/cm2.s e 23º respectivamente, se compararmos estes valores com os limites especificados (>7g/cm2.s; <30º), é possível verificar que estes cumprem na perfeição, garantindo uma exce-lente fluidez e correcto enchimento da matriz, o que corresponde também com o valor do IC, que é inferior a 15%, confirmando a exce-lente fluidez do granulado; relativamente à humidade residual, esta manteve-se estável em todos os lotes.

O comportamento do tamanho das partí-culas é muito importante nos granulados já que confere a garantia de um correcto enchimento da matriz, uma boa coesão inter-partículas e uma correcta fluidez que permite a obtenção de comprimidos de qualidade. Nos resultados obtidos existe um comportamento homogéneo no tamanho das partículas dos três lotes piloto, com valores acima de 500µm, o que se corresponde ao diâmetro do punção utilizado.

A candidíase superficial e, em especial, a vulvovaginite candidiásica, são frequentes, calculando-se que 75% das mulheres com actividade sexual sofram, ao longo da vida, pelo menos uma crise de candidíase genital, com recorrências posteriores em mais de metade. 121

Tabela 19 – Uniformidade teor dos lotes pilotos

Amostra Uniformidade teor I (%)

Uniformidade teor II (%)

Uniformidade teor III (%) Limite

1 103,1 100,5 101,8

85-115%

2 99,8 102,4 99,63 102,3 98,9 102,64 100,9 101,2 103,15 102,8 102,1 98,76 101,8 99,4 100,27 98,8 102,8 99,58 99,9 98,8 101,29 102,3 100,8 99,810 100,2 101,1 100,5X 101,19 100,8 100,7 85-115%C.V 1,50 1,35 1,32 < 2

Tabela 17 – Parâmetros físico-mecânicos e tecnológicos nos comprimidos dos lotes pilotos

Lotes pilotosPeso médio (mg)

Altura (mm) Dureza (Kgf)Tempo de desintegração (min.)

Friabilidade (%)

I 1205 5,44 8,5 5 0,4II 1202 5,41 8,8 5 0,38III 1198 5,4 9 5 0,36Limites 1200±5% 5,4±5% 9±1 <15 <1

Tabela 18 – Análise química dos comprimidos dos lotes pilotos

Parâmetros Resultados Limites

Descrição

Comprimidos amendoados de cor branca com tendência a begeI RespondeII RespondeIII RespondeIdentificação

Espectrofotómetro UV absorve a λ = 270nmI RespondeII RespondeIII RespondePeso Médio

1200mg±5%I 1205II 1208III 1203Quantificação

90-110%I 100,50%II 100,70%III 100,20%

122

3.9 Parâmetros físico-mecânicos e tecnológicos nos comprimidos dos lotes pilotos

Finalizada a elaboração dos granulados, procedeu-se a compressão dos mesmos numa máquina de comprimir MANESTY de 16 punções. Na tabela 17 mostram-se os resul-tados obtidos.

Os resultados reafirmam a qualidade do granulado obtido, já que garante uma uniformidade na estabilidade do peso dos comprimidos; os parâmetros de altura e dure-za mantêm-se sem variações e com excelentes resultados, enquanto a friabilidade é menor a 1% em todos os casos a desintegração é muito rápida, o que permite uma maior disponibili-dade do princípio activo para dissolver-se.

3.10 Análise química dos comprimidos dos lotes pilotos3.10.1 Identificação e quantificação

As análises químicas realizadas aos lotes pilotos foram a identificação e quantificação dos comprimidos pelo método de espectrofo-metria UV-VIS, num comprimento de onda de 270nm; tomaram-se como dados comple-mentares as características organolépticas dos comprimidos uma vez finalizado o processo de compressão, assim como o seu peso médio. Todos estes resultados são detalhados na tabela 18, segundo os limites estabelecidos na USPXXIII.

Enquanto a descrição organoléptica dos comprimidos se assemelham ao comporta-mento da formulação inicial, onde se obtiveram comprimidos de forma amendoada, cor bran-ca com tendência para o bege de acordo com o referido na literatura para a matéria-prima, a identificação está de acordo com o esperado porque a substância activa absorve no espec-trofotómetro UV num comprimento de onda de 270nm, o que corresponde com a estrutura química do cetoconazol. Além disto, devemos destacar que o peso médio dos comprimi-dos se manteve estável oscilando à volta de 1200mg, garantindo um doseamento correcto de cetoconazol, comprovando-se este aspec-to no ensaio de quantificação que foi muito próximo de 100% em todos os casos.

123

3.10.2 Uniformidade teor dos lotes pilotos

Com o objectivo de assegurar a exactidão no doseamento dos comprimidos de cetoconazol vaginal, realizou-se o ensaio de uniformidade de teor, baseando-nos no estabelecido na USPXXIII, obtendo-se os resultados expostos na tabela 19.

Analisaram-se todos os resultados, poden-do-se dizer categoricamente que os valores individuais se encontram dentro do limite estipulado na literatura e muito próximos de 100%, com um desvio padrão relativo ou coeficiente de variabilidade, em todos os casos, muito inferior ao limite estabelecido de 2%. Pelo anteriormente referido, podemos afirmar que os comprimidos vaginais de cetoconazol possuem um valor estável no seu doseamento nos lotes piloto fabricados.

3.11 Estudos clínicos iniciaisÉ importante relembrar que na actualidade

o clotrimazol 100mg e 500mg via vaginal, o itraconazol 400mg via oral em duas tomas de 200mg e o fluconazol 150mg via oral em doses únicas são os antifúngicos mais utilizados para o tratamento da candidíases vulvovaginal. Contudo, é importante destacar também que nos últimos anos tem-se verificado o apare-cimento de resistência aos fármacos activos na candidíases, pelo que se decidiu realizar um pequeno estudo clínico comparando os imidazólicos; ou seja, o clotrimazol vaginal com o cetoconazol vaginal elaborado no nosso estudo com intenção de demonstrar a eficácia terapêutica deste último e, também, como uma possibilidade de terapêutica alternativa via local contra a candidíases vulvovaginal.

O em dosagens de 100mg e 500mg, o itraconazol 400mg via oral em duas tomas de 200mg e o fluconazol 150mg via oral em dose única são os derivados azólicos mais utilizados para o tratamento desta patologia, mas nos últimos anos tem-se verificado o aparecimento de resistências aos fármacos activos na candidíase.

124

No estudo clínico determinou-se o efeito dos comprimidos vaginais de cetoconazol 400mg em pacientes tratados por apresentar candidíases vulvovaginal. A cada paciente foi-lhe realizado um exsudado vaginal inicial e ao concluir o tratamento. Este estudo foi reali-zado nos hospitais Enrique Cabrera e 10 de Octubre de Havana, Cuba e com a colabora-ção dos doutores especialistas em ginecologia Francisco Montero e Raul Bermudez.

Os exames utilizados para identificar a Cândida nos exsudados são o exame directo e o exame de cultivo, sendo positivo em cada caso quando se observam fungos em forma levaduriforme ovoidal.

Neste estudo foram tratadas pacientes que apresentavam candidíases vulvovaginal tanto normal como recorrente detectada no ensaio microbiológico. Este estudo inicial incluiu 78 pacientes, cujas idades oscilaram entre os 12 e 40 anos. Das pacientes que apresentavam candidíases vulvovaginal recorrente, 42% volta-vam à consulta após um segundo tratamento com clotrimazol sem efectividade terapêutica; no caso das pacientes que apresentavam a doença pela primeira vez o tratamento foi de 5 dias, e nas que apresentavam recorrência foi de 7 dias, sempre um comprimido vaginal de cetoconazol 400mg diário.

Ao fim do tratamento, todas as pacientes regressaram à consulta onde lhes foi repetido o ensaio microbiológico, sendo o resultado negativo em todas as pacientes incluindo as que apresentavam candidíases recorrente, obtendo-se um 100% de efectividade no tratamento com o cetoconazol vaginal.

ConclusãoNo desenvolvimento de uma forma farma-

cêutica, existem inúmeros passos a seguir de forma rigorosa. Este estudo foi desenvolvido a partir da necessidade real de obter uma forma farmacêutica de aplicação local no tratamento da candidíase vulvovaginal, como uma forma alternativa, já que, como é sabido, nos últimos anos tem-se verificado o aparecimento de resistências aos fármacos activos na candidíase, e esta doença está presente numa alta percen-tagem da população feminina.

Partindo do anteriormente exposto, e tendo em conta a pouca comercialização do ceto-conazol em forma de comprimidos vaginais, o primeiro passo foi a análises da substância activa pura, onde ficou demonstrada a pouca compressibilidade e fluidez da mesma, recorrendo-se à via húmida de fabricação; a seguir, foram desenhadas quatro formulações de comprimidos vaginais de cetoconazol, sendo a formulação II a de melhores resulta-dos tecnológicos, dando origem a granulados com excelentes propriedades compressivas e de fluidez, sem descartar a qualidade dos comprimidos obtidos.

125

ao longo do tempo até aos doze meses em ambos os envases.

Quanto ao estudo realizado nos lotes pilo-tos, após a introdução de alguns equipamentos industriais que poderiam afectar alguns dos parâmetros tecnológicos, não foram detectadas alterações tanto tecnológicas como químicas em nenhum dos lotes, demonstrando-se a excelente qualidade dos comprimidos elabo-rados.

Por último, em relação aos estudos clíni-cos iniciais, estes demonstraram uma total efectividade terapêutica dos comprimidos de cetoconazol vaginal desenvolvidos, tanto no tratamento da candidíase vulvovaginal normal como na recorrente, sendo esta forma farmacêutica uma alternativa excelente para o tratamento local da candidíase vulvovaginal.

A validação do método analítico para os estudos de controlo da qualidade foi efectuada com sucesso; o método analítico utilizado foi a espectrofotometria UV-VIS, num compri-mento de onda de 270nm, demonstrando o método em estudo ser suficientemente preci-so, exacto, linear e selectivo.

Os resultados dos estudos de pré-estabilidade demonstram que os comprimidos, em condi-ções drásticas de humidade, vêm os diferentes parâmetros avaliados, afectados de diferente forma: a dureza é severamente afectada, também é importante sublinhar a susceptibi-lidade de degradação em meio alcalino e em presença de oxidantes destes comprimidos, comprovando-se no método de cromatografia de camada fina; em relação aos outros parâme-tros, não foram alterados significativamente.

O estudo de estabilidade, em condições aceleradas, revelou uma alteração na dureza, tanto no envase de vidro como no plástico, sendo mais acentuada no envase de plástico onde também a friabilidade se afectou conside-ravelmente; em condições normais revelou-se um comportamento tecnológico satisfatório

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No desenvolvimento de uma forma farmacêutica, existem inúmeros passos a seguir de forma rigorosa. Este estudo foi desenvolvido a partir da necessidade real de obter uma forma farmacêutica de aplicação local no tratamento da candidíase vulvovaginal, como uma forma alternativa, já que, como é sabido, nos últimos anos tem-se verificado o aparecimento de resistências aos fármacos activos na candidíase, e esta doença está presente numa alta percentagem da população feminina.

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