ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Componentes:

Dápine Neves da Silva

Laura Rocha França

Rogério Gonçalves

Pelotas, Maio de 2015

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro registro dos cuidados prestadosdos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

Para uma assistência de qualidade,o profissional de saúde precisa deacesso a informações: Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponíveis.

ROGÉRIO

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Objetivos:• Atender às

Legislações vigentes;• Garantir a

continuidade da assistência;

• Segurança do paciente;

• Segurança dos profissionais;

• Ensino e Pesquisa;• Auditoria.

ROGÉRIO

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEMFINALIDADES

Fornecer informações sobre a assistência prestada, Assegurar comunicaçãocomunicação entre os membros da equipe

de saúde, Garantir continuidade das informações nas 24 horas, Condição indispensável para compreensão do paciente

de modo global.

ROGÉRIO

FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:

Documento legal de defesa dos profissionais Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)

Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

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Responsabilidades e deveres

(...)

Art. 25 - Registrar no Prontuário Registrar no Prontuário do Paciente as informações do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.processo de cuidar.

(...)

Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

(...)

Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.ROGÉRIO

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Responsabilidades e deveres (...)Art. 72 - Registrar as Registrar as informações inerentes e informações inerentes e indispensáveis ao processo de indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, cuidar de forma clara, objetiva e completa.objetiva e completa.

Proibições( ...)Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.

ROGÉRIO

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

LAURA

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMENFERMAGEM

LAURA

EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:

Todos os cuidados prestados incluem as prescrições de enfermagem e médicas

cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;

Sinais e sintomas incluem os identificados através da simples

observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;

Intercorrências incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas

adotadas; Respostas dos pacientes às ações realizadas.

LAURA

Relatam que as anotações expressam, principalmente,

o cumprimento das prescrições médicas e a

execução das atividades de rotina do serviço, com

conteúdos simples, incompletos, fragmentados

e repetitivos

LAURA

ATENÇÃO:ATENÇÃO:

O enfermeiro deve adotar estratégias para O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de garantam excelência das Anotações de

Enfermagem, assegurando uma assistência Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.

DÁPINE

A anotação de enfermagem deve servir como instrumento no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a

partir da análise das condições do paciente.

IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO

DÁPINE

ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

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EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

DÁPINE

ADMISSÃO: Admitido no setor, as 11:00, deambulando,

acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------------- DÁPINE

RELATÓRIO DE FINAL DE PLANTÃO

7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

OCHOA-VIGO Kattia et al. Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem embaseadas no processo de enfermagem. Rev Esc Enferm USP, v.35, n.04, p. 390 – 398, 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/v35n4a11>

SILVA, Nilton Pereira da; AREIAS, Marco Aurélio. Questões das Anotações de enfermagem: Revisão de Literatura. Rev. Científica Semana Acadêmica, v. 01, n. 01, 2013. Disponível em: <http://semanacademica.org.br/system/files/artigos/questoeseticasdasanotacoesdeenfermagem2011.pdf>

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

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OBRIGADA!OBRIGADA!